ANTECEDENTES HISTRICOS Y DEFINICiN El estado de delirium es quiza uno de los sintomas de pre- sentacion mas frecuentesde enfermedad aguda en el paciente anciano, y puede ser la unica manifestacion clinica de un padecimiento grave. Es tambien una de las complicaciones mas observadas en el posoperatorio o durante el curso de una hospitalizacion en general. A pesar de esto, es una afec- cion subvaluada y no diagnosticada en gran numero de casos. Se asocia a una mayor mortalidad a corto y largo plazo, a una mayor morbilidad, al incremento en e! numero de elias de estancia hospitalaria ya un mayor riesgo. de de' :ioro funcional o cognitivo,ademas de aumentar la probabilidad de institucionalizacion posterior al evento. Es un problema conocido y bien identificado; ya desde la epoca clasica Hipocrates le habia designado con e! termino frenitis y Celso, en el primer siglo de nuestra era, fue el primero enllamarle delirium. En la actualidad se conocen mas de 30 sinonimos utilizados para nombrar a este padecimiento; terminos como sindrome organico cerebral, estado confusional agudo, encefalopatia senil, sindrome cerebral agudo, falla cerebral aguda, etc., aumentando la confusion que rodea a este tema, y afectando e! diagnostico, e! manejo, la adecuada comuni- cacion y la educacion sobre el mismo. El delirium es un sindrome caracterizado por alteracio- nes en la conciencia, atencion y percepcion, acompanados de un cambio en las funciones cognitivas, que se desarrolla en forma aguda, fluctua a lo largo deldia y no es atribuible a un estado demenciaL En la mayoria de los casos es conse- cuencia de los efectos directos de una enfermedad, del consumo, sobredosis o ilbstinencia de ciertos medicamen- tos, de la exposicion a toxicos o de UlJ.a combinacion de estos factores. . EPIDEMIOLOGiAEl deliriun es una de las manifestaciones clinicas ,as frecuentes que se observan en los individuos de edad avanzada. Se ha reportado en la literatura mundian que entre 10 Y30% de los pacientes anosos hospitalizados se encuentran en de lirium; en nuestro medio identificamos una incidencia dI: 12%. Y a su llegada al hospital, uno de cada 10 ancianos esti en delirium. Sin embargo, esta incidencia tiene un rango muy amplio que va desde 8% a 60%, debido en parte a que lo, adultos mayores son un grupo muy heterogeneo, tanto pOI sus caractefIsticas demograficas como por el tipo de pa- decimientos comorbidos que presentan; la gravedad de la enfermedad que motivo su ingreso, su tratamiento y la coexistencia de multiples factores de riesgo. Por ejemplo, se ha determinado que hasta 50% de los anCianos desarrollaran delirium en el posoperatorio, cifra que puede variar de 10 a 14% en cirugias electivas hasta 63% en cirugias ortopedicas de urgencia. La incidencia en los pacientes queviven en comunidad es aun mas dificil de determinar; se estima que la incidencia en ancianos sanos es de 1%, mientras que en aquellos enfermos manejados en stidomicilio es de alrede- dor de 34%. En lo que respecta a los pacientes de edad avanzada que viven en asilos, se ha reportado una prevalen- cia de hasta 60%. FISIOPATOLOGA Es poco lo que se conoce sobre la fisiopatologia del delirium con respecto a otros aspectos de esta entidad. De manera traelicional se consideraba que el: delirium representaba un disfuncionamiento generalizado e inespecifico de las funciones corticales superiores. Esta idea se encontraba apoyada por los hallazgos electroencefalograficos de pacientes, caracterizados por una lentificacion generalizaday difusa del ritmo dominante posterior. Ya desde 1959 Engel sugirio que el delirium era la consecuencia de una afeccion global, difusa y reversible de la neurotransmision y del metabolismo oxidativocerebral: En 1982 Geshwind propuso que e! delirium era mas bien consecuencia de la disfuncion limitada de algun componente de los sistemas atendonales del cerebro, mas que una afeccion global de todo el sistema nervioso central. En la actualidad se considera que el delirium es la expresion clinica comun de una gran variedad de alteradones a nivel neuroariatomico y neurofisiologico, que no todas las regiones corticales se encuentran afectadas de igual manera y que no existe una sola region o via final comun a nivel cerebral a la cual pueda atribuirse a la presencia de cambios por este padecimiento. Al parecer existen distintas vias neuronales y sistemas de neurotransmisores que pue- den estar involucrados en la genesis de esta entidad Acetilcolina Un gran numero de estudios sugieren que este neurotrans- misor es de primordial importancia en la fisiopatogenia del delirium. En efecto la deficiencia de acetilcolina, ya sea por aumento en la actividad anticolinergica serica o por una menor produccion a nivel central, es la anomalia mas cita- da y mejor caracterizada. Se han evidenciado alteraciones de la neurotransmision colinergica en modelos animales por hipoxia, hipoglucemia, deficiencia de tiamina e intoxicacion por monoxido de carbono, entre otros. Los medica- mentos anticolinergicos con frecuencia estan involucrados en su aparicion; se han asociado por igual a una reduccion del ritmo electroencefalografico, a unadisminucion en las capacidades de memorizacion, a una hiperactividad, a alteraciones en el estado de alerta e incluso a un deficit atencional, todo esto visto tambien en el. Se ha demostrado mediante radioinmunoensayo que los niveles sericos de actividad anticolinergica pueden encontrarse significativamente mas elevados en pacientes con delirium que en aquellos sindelirium, que los niveles se correlacionan con la severidad del cuadro, y que estos bajan una vez que este se ha resuelto. Ademas, se ha mostrado que el usode inhibidores de la acetilcolinesterasa pueden reducir la sintomatologia o incluso revertir el cuadro provocado por anticolinergicos. Existe una reduccion de la reserva colinergica asociada a la edad, una menor liberacion sinaptica de acetilcolina y una menor densidad y plasticidad de los receptores muscarinicos a nivel cortical. Esto podria explicar en parte el por que los adultos mayores son mas susceptibles a desarrollar delirium, al igual que los pacientes con enfermedad de Alzheimer, en los que se observa una perdida neuronal importante a nivel del nucleo basal de Meynert. Sin embargo, existen tambien reportes de que el uso de agentes anticolinesterasicos se asocia a su aparicion, por lo que no solo la deficiencia, sino tambien el exceso de dicho neurotransmisor puede contribuir a su fisiopatogenia. Dopamina Es otro neurotransmisor frecuentemente implicado. A nivel del sistema nervioso central, los niveles de dopamina suelen tener una relacion reciproca con los de acetilcolina, por lo que cifras elevadas de dopamina pueden acompanarse de niveles reducidos de acetilcolina. Un incremento subito en la actividad dopaminergica, como puede observarse en la intoxicacion con medicamentos dopaminergicos, el Cuadro 34-1. Sistemas involucrados a nivel de neutransmisores en el deJirium uso de opiaceos o drogas como la cocaina, se ha asociado con la aparicion de delirium. Los agonistas dopaminergicos pueden provocar tambien estados de excitacion e hiperactividad, deficit atencionales y una lenifcacion electroencefalografica similar a la vista con el uso de medicamentos anticolinergicos y en este padecimiento. Ademas, los neurolepticos como el haloperidol, que actuan mediante el bloqueo postsinaptico de receptores dopaminergicos, son el tratamiento farmacologico mas utilizado para controlarel deliriunt. . Serotonina Su deficiencia o exceso a nivel central se han asociado tambien con la aparicion de delirium. Existe una reduccion de los niveles de serotonina cerebral asociada a la edad, situacion que podria explicar en parte la mayor vulnerabilidad de los pacientes anosos a desarrollarlo. El delirium posoperatorio se ha relacionado, entre otras cosas, con una reduccion en el transporte de triptofano, precursor de la serotonina, a nivel de la barrera hematoencefalica. Esto se debe a un mayor catabolismo muscular como respuesta al estres fisico importante, aumentando asi la competencia de otros aminoacidos neutros de gran tamano, como la fenilalanina, por dicho transporte. El hipercortisolismo asociado a dicho estres induce un mayor catabolismo del triptofano por induccion de la enzima triptofano-pirrolasa, disminuyendo la sintesis de serotonina a nivel central. Valores bajos de triptofano se han relacionado por igual con el delirium por supresion etilica. Un aumento en laactividad serotoninergica puede tambien llevar a delirium, siendo este uno de los sintomas principales del sindrome serotoninergico inducido por farmacos. En algunos casos particulares se encontraron en el liquido cefalorraquideo niveles elevados de acido 5- hidroxiindolacetico, metabolito de la serotonina, mismos que disminuyeron a niveles normales con la resolucion del cuadro. Es posible entonces considerar que la relacion entre las concentraciones de serotonina y esta entidad tiene forma de una U invertida, como es tambien el caso de la acetilcolina, pues tanto su exceso como su deficiencia se han relacionado con la aparicion del mismo. La serotonina puede tambien estimular la liberacion de dopamina y, con base en el subtipo de receptor serotoninergico que sea estimulado, puede aumentar o reducir la liberacion de acetilcolina a nivel central. Cortisol La respuesta metabolica al trauma lleva, entre otras cosas, a un estado de hipercortisolismo. En ciertos casos, como en el delirium posoperatorio, esta mayor secrecion de cortisol puede contribuir a su aparicion al afectar el metabolismo y la funcion de distintos neurotransmisores como la dopamina, laacetilcolina y en especial la serotonina. Citocinas La liberacion de citocinas en respuesta a diversas situacio- nes de estres fisico agudo, infecciones o procesos inflamatorios que pueden tambien contrihuir al delirium, influenciando la regulacion de hormonas atraves del eje hipotalamo-hipofisis suprarrenal. Ademas, las citocinas modifican la permeabilidad de b narrera hcmatoencefalica e influyen sobre la neu rotransmision cereb ral al fa vo recer el recambio de la serotonina, incrementar la actividad dopaminergica y re- ducir la actividad coli nergica. GASA Y glutamato Un incremento en los niveles de GASA o de glutamato a nivel del sistema nervioso central ha sido tambien propuesto como posible causal de delirium en casos particulares, como el asociado a la falla hepatica y a supresion de benzodiacepinas o de alcohol. Aunque en casos particulares puede considerarse que una de las alteraciones antes mencionadas se encuentra predominantemente involucrada en el desarrollo del delirium, con frecuencia se ven involucrados mas de un solo meca- nismo. La reduccion extensa del metabolismo oxidativo cerebral es un factor importante que se ha relacionado con alteraciones en la disponibilidad de los neurotransmisores y su funcion en general. ALTERACIONES ESTRUCTURALES En lo que respecta a las vias neuronales relacionadas con el delirium, la evidencia es mas escasa aun. Estudios lesionales, de imagenologia estructural y funcional sugieren que ciertas regiones cerebrales estan mas involucradas enel delirium que otras. Se reportan alteraciones corticales difusas del flujo sanguineo cerebral durante el delirium; otros muestran un mayor hipometabolismo en la corteza prefrontal o temporoparietal mesial, o un mayor involucro del hemisferio derecho. Con respecto a las estructuras subcorticales, se ha observado un hiper o hipometabolismo, ya sea bilateral o derecho, a nivel de los ganglios basales, el talamo anterior o el nucleo caudado. En la actualidad la informacion publicada en la literatura es demasiado fragmentada e inconsistente para involucrar con certeza a una region cerebral particular en lagenesis de esta entidad clinica. CUADRO CLNICO Se caracteriza por la aparicion aguda, en general en horas o dias, de un cortejosintomatico variable y relativamente inespecifico que tiende a fluctuar a lb largo del dia. Es importante resaltar el caracter fluctuante de la sintomatologia,cuya intensidad se modifica varias veces a lo largo de un mismo dia; que con frecuencia se exac.erba durante las noches y que puede hacer dificil su identificacion. Por ello el medico, en las cortas visitas realizadas una o dos veces al dia, puede no percatarse de que su paciente se encuentra en delintlm. Por ello, la informacion obtenida del personal de enfermeria y los familiares del paciente es de gran utilidad.para identificar los sintomas orientadores a este diag- nostico (cuadro 34-2). Sntomas cardinales Ademas del inicio agudo y curso fluctuante, otros sintomas cardinales son: En relacion con el estado basal del paciente. Esta es una manifestacion central del cuadro e involucra principalmente la memoria reciente, la orientacion temporoespacial, en las funciones visuoconstructivas y las capacidades de orga- nizacion y planificaCion. Alteraciones atencionales Por lo que los pacientes con delirium son facilmente distrai- bIes, incluso por estimulos ambientales triviales. Dificilmente logran enfocar mantener o dirigirsu atencion de forma voluntaria, por lo que muestran problemas importantes de concentracion. Alteraciones en la vigilancia Que van desde un estado de "hiperalerta" hasta el estupor. Alteraciones precepruales Manifestaciones relativamente comunes que incluyen la presencia de ilusioneso alucinaciones simples o muy elaboradas y en forma caracteristica visuales, pero que pueden ser tambien tactiles y en menor frecuencia auditivas u olfatorias. Tambien pueden presentar ideas delirantes, que pueden ser de caracter persecutorio y de corta duracion. Otros hallazgos clinicos que pueden ser de utilidad para caracterizar mejor al cuadro de delirium son: Cambios en el contenido del pensamiento Que pueden evidenciarse en un discurso de contenido divagante, que cambia de manera inesperada de un tema a otro; es desorganizado, incoherente incomprensible, poco claro o ilogico. Alteraciones en el ciclo sueo-vigilia Que van desde una somnolencia diurna hasta una inversion completa del ciclo.Labilidad emocional y modifcaciones conductuales Que pueden ir desde la abulia hasta la agresividad y la euforia, asi como la aparicion abrupta de unaincontinencia urinaria y/o fecal. Se observan tambien alteraciones emocionales como ansiedad, depresion, miedo, irritabilidad O enojo. Cambios en la actividad psicomotriz De suerte que los pacientes puedan mostrarse hipo o hiperactivos. En algunos casos los pacientes presentan sintomas ines- pedneas entre uno y tres dias antes de la aparjcion del delirium, como una mayor distractibilidad, irritabilidad, ansiedad, inquietud o alteraciones del "sueno. Si bien el estado de actividad psicomotriz del paciente no es considerado como un sintoma cardinal, es de gran utilidad, pues permite clasificarle en tressubtipos clinicos: Delirium hiperactivo En estos casos, los pacientes presentan tanto un estado de "hiperalerta" como de hiperactividad. Pueden observarse inquietos, logorreicos, facilmente distraibles, irritables, agitados, euforicos, impulsivos, poco cooperadores, combativos o incluso agresivos. Ademas, presentan con mayor frecuencia alteraciones en el ciclo sueno-vigilia, alucinaciones, ilusiones e ideas delirantes. Se refiere que estos pacientes tienen cuadro clinico de menor duracion, una mayor supervivencia y una estancia hospitalaria mas corta que los aquellos con delirium mixto o hipoactivo, descritos a continuacion. Puesto que, en general, no existe una relacion entre la etiologia, la gravedad o el mecanismo fisiopatologico del delirium y su forma de presentacion, este mejor desenlace parece deberse a que los pacientes con un subtipo hiperactivo se reconocen con mayor facilidad y precocidad; por consecuencia, el manejo terapeutico se instala con mayor rapidez, disminuyendose por igual el desarrollo de complicaciones. Delirium hipoactivo El cuadro clinico se encuentra dominado por una reduccion en la actividad y la vigilancia, y puede ir desde una menor interaccion espontanea con el medio que le rodea hasta un estado de letargo o estupor. Los pacientes se ha- llan retraidos, apaticos, somnolientos, lentos y callados. Por ello, este subtipo puede pasar desapercibido con facilidad, o ser mal diagnosticado como un estado depresivo o una simple falta de motivacion. Presentan alteraciones precep- tuales, inversion del ciclo sueno-vigilia y labilidad emocio- nal con menor frecuencia que los pacientes hiperactivos. Delirium mixto Estos enfermos alternan entre un estado hiperactivo y uno hipoactivo en formaimpredecible, ya sea en el transcurso de un mismo dia o a 10 largo de varios dias. Si bien la frecuencia de presentacion de cada una de estos tres subtipos varia de manera importante entre un estudio y otro, la mayoria concuerdan en que eldeliriu111 mixto es la variante de presentacion mas frecuente en los pacientes aiiosos, seguido por el hipoactivo. CURSO CLNICO, COMPLICACIONES Y DESENLACE La duracion del delirium es muy variahle Y. una vez identificado y controladosu factor desencJdenante, suele mejorar unos dias despues. En cambio, si la causa del mismo no es tratada, el paciente puede deteriorarse y desarrollar crisis convulsivas, coma o morir. A pesar de un manejo apropiado y oportuno, ciertos sintomas pueden persistir incluso vartas semanas mas. Entre 4 y 40% de los pacientes egresan del hospital presentando aun sintomas de delirium y algunos de estos pueden ser evidenciados incluso a seis meses del egreso (cuadro 34-3). Riesgos del deiirium La presencia de delirium se asocia a una mayor morbilidad. Ademas de las complicaciones posibles directamente atribuidas a la causa del mismo, existen otras directamente relacionadas con la presencia del mismo. Estas tienden a asociarse con el est ado psicomotriz del paciente. En pacien- tes hiperactivos predominan las caidas como complicacion mas frecuente, situacion exacerbada de manera importante cuando se emplean sujeciones fisicas intentando evitar agre- siones o que el enfermo "se haga dano a si mismo". En los pacientes hipoactivos, las complicaciones mas frecuentes son las ulceras por presion y las infecciones, principalmen- te respiratorias o urinarias. La recuperacion posoperatoria de los ancianos con delirium suele ser mas lenta y, tomando en cuenta la aparicion de complicaciones, se observa un incremento significativo en los dias de estancia hospitalaria de estos enfermos,con todos los riesgos que ello implica. El delirium afecta tambien la calidad de vida futura de quienes lo padecen. La reduccion en la funcionalidad de los pacientes durante el delirium es la norma. Sin embargo, una vez resuelto el delirium, la funci onalidad se recupera solo parcialmente en un buen numero de los casos. La posibili- dad de egresar del hospital con un estado funcional menor al premorbido es tres veces mayor despues de un delirium, y aun a tres meses del egreso este no logra recuperarse. Su aparicion se ha asociado tambien con un mayor ries- go de institucionalizacion.Alrededor de 33% de los pacientes con delirium hospitalario seran institucionalizados en los primeros seis meses de su egreso. No se sabe con certeza si dicha medida es temporal o definitiva, pero estas altas cifras hacen pensar que la reduccion post-delirium del estado basal del enfermo puede ser lo bastante importante como para impedirle el reintegrarse a una vida comunitaria. El riesgo de ser diagnosticado con una demencia poste- rior al delirium es tres veces mayor que en el resto de la poblacion aiiosa. Dicha situacion se ha tratado de explicar sugiriendo que el delirium pudo haber desenmascarado de manera transitoria a una demencia preexistente pero "compensada" o no evidente, a consecuencia de esta situacion de mayor labilidad