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Antecedentes historicos 1 de la ProDlocion de la Salud

Helena E. Restrepo

"Nada mas dificil que un comienzo" Lord Byron

E l interes creciellte en eL area tematica de la Promoci6n de La Salud -PS-, hace indispensable que se revisen los antecedentes hist6ricos

que dieron origen a la actual disciplina, teniendo como marco hist6rico el desarrollo de La salud publica en fa cullura occidental. En La extellsa histo­ria de La salud pltblica, se sefzalan los hechos mas relevantes con relaci6n a . .jos elementos esenciales de la PS, aceptados en fa actualidad. No se kace referencia particular a fa cultura oriental por descollocimiento de su evo­luci6n, aunque se sabe COil certeza que tambien ella, ha tenido importan­tes injluencias en La teoria y practica de 10 que cOllstituye hoy el vasto campo de La PS. El valor dado a la sa Iud en cada sociedad, es fundamental para compren­der la historia de fa salud publica y de fa medicina. Dicko valor esta ill­jluenciado a su vez, por las ideologias y corrientes de pensamiento que han dominado en el mundo a 10 largo del tiempo con relaci6n a la concepci6n de la saIud. En este articulo se revisan en forma muy sucinta, algunas de estas cOlTientes y las implicaciones que han tenido sobre el desarrollo de nuevos paradigmas, que promulgan acciones positivas de caracter mas integral para alcanzar un nivel de salud 6ptimo y mejor calidad de vida de las pobfaciones. Por esta raz6n, no se incluyen muchos hechos y nombres importantes en la historia de la medicina clinica y la epidemiologia, que dieron reconoc:dos triunfos a la humanidad sobre la enfermedad.

1. Creencias primitivas sobre como mantener la salud

Las creencias y practicas para evitar enfer­marse -amuletos, talismanes, hechizos,

etc.-, han existido desde los tiempos mas primitivos, y persisten aun en muchas cul­turas -usa de pulseras magneticas, amu­letos obsequiados por indigenas, semillas en las muiiecas de los nmos, el usa de colo­

16 II Promoci6n de la Salud: Como construir vida saludable

res\ etc.-, que son prueba del interes de siempre por conservar la salud como un bien preciado, y por 10 tanto, este tipo de intervenciones se pueden asimilar a medi­das promocionales y preventivas.

La Biblia contiene una gran cantidad de informacion sobre pra.cticas preventivas tanto individuales como sociales, en espe­cial el Antiguo Testamento, que esta lleno de alusiones a medidas para proteger la salud colectiva. Un ejemplo es la siguiente recomendacion para los soldados: "Y lIeva­ras tambien una estaca entre tus mmas; y sera que cuando salgas alii fuera, cavaras con ella y luego te volveras y cubriras con la tielTa tu

excremento"2. De igual modo, se puede con­siderar como practica sabia de la PS la re­glamentacion del dia de repos03. Muchas de estas recomendaciones se transforma­ron en normas religiosas hebreas, que per­miten hoy reconocer a los judios como precursores de la proteccion de la salud de la poblacion.

2. Conceptos de salud de los griegos

Esculapio (Asklepios) que debio ser huma­no hacia 1250 a. c., era el dios de la sa Iud y su cuI to persistio por mucho tiempo. Tuvo dos hijas, Panacea conocida como la diosa de la curacion e Hygea, de la "salud", quien dio origen a la palabra "Higiene". En los tiempos de los griegos la higiene tenia una connotacion mas amplia, a Hygea se Ie re­conoda como diosa del arte de estar sano, entendido este, como la moderacion en el vivir, 0 "el orden natural de las casas"; Pa­nacea por el contrario, era la diosa de las medicinas y de los procedimientos terapeu­ticos. Ambas estan reconocidas en la obra Corpus Hippocraticum de Hipocrates (Gu­thrie 1947, pp. 63-66) .

EI balance entre Panacea e Hygea se h~ roto en los tiempos modernos con la exa· gerada supremacfa de 10 curativo, y el grar desarrollo de la biotecnologia, que a su ve2 esta convirtiendose en un determinante de inequidades en salud, al hacer la atencior medica cada vez mas costosa e inalcanza· ble. Para los fines de la PS, "lo importantl para el futuro es restablecer el equilibrio en· tre Hygea y Panacea" (Renaud 1996, pp 347-366).

En los tiempos de Homero se pedia c los dioses una larga vida y si era posible um muerte sin dolor, es decir un envejecimien­to sano. En los siglos VI y V a. c. (Sigh··'E Oro), abundaron los valores dados a la sa· Iud y a estar "saludable". Los filosofos grie· gos consideraron que ser saludable era ur altisimo don de los dioses. Platon decia qil( era mejor tener poco dinero y estar sane que estar enfermo y ser rico. Hipocrates fu( el representante maximo del pensamientc griego sobre la vida sana como fuente dE riqueza, hoy fundamental en la concepcior de PS. Los seguidores de Pit agoras fueron mas que medicos, una orden religiosa qyt recomendaba una vida pura, adquirida c traves de dietas y practicas especiales dan­do un gran valor a la musica como terapic para restaurar el equilibrio. Dentro rle rescate de los aspectos que influyen en- e bienestar, no se puede desconocer al fila. sofo Epicuro, defensor de todas aquella~ cosas que proporcionan el verdadero goze por la vida.

De otra parte, los griegos fueron elitis tas en sus practicas de salud porque las re comendaciones de vida sana eran posible: solo para los aristocratas ricos que se po dian dedicar al cultivo del cuerpo y al pIa cer, pero no para los que tenian qU( trabajar y conseguir con su sudor el susten to; los esc1avos no recibfan la informacioI -como sucede hoy tambien- que ies ase

I El color rojo pOI ejemplo, en la cultura china se asocia con «vida» desde la antigiiedad y hasta nuestros dfas . 2 Deuteronomio, XXIII, 13. 3 Exodo, xxxv, 2.

17 . Antecedentes historicos de la Promocion de la Salud

se ha uurara una vida saludable (Diodes de Ka­exa­ ~istos, Siglo IVa. C., En: Sigerist 1941). gran Ai parecer, ademas de ser la "higiene" u vez para una minoria, los griegos exageraron te de las recomendaciones para tener una vida lcion sana, 10 que ocasiono multiples criticas en­illza­ tre ellas la de Platon, quien incluso llego a '[ante I calificar de "enfermedad" 0 enfermiza esta o en- preocupacion, afirmando que "el cuidado " pp. pelpetuo de la salud parece olm enfermedad"

(Sigerist 1941). Esta crftica se encuentra dfa a tambien hoy en los que se refieren a los ~ una "promotores de la salud" como "fascistas de nren- la salud" (Downie, Tannahill y Tannahill

de 1996, pp. 144-145). la sa­gne­ra un 3. La salud 3 que en el Imperio Romano sano ~s fue Con los romanos se tuvo una vision mas rea­iento lista de la sa Iud, menos contemplativa, pero te de se conservaron principios higienicos torna­Jcion dos de los griegos y egipcios. Medicos como

Plutarco exaltaban el trabajo como fuente 1 Clue de salud, "el hombre en buena salud no pue­ida a de tener un objeto mejor que dedicarse a las dan­ numerosas actividades humanas... La pere­rapia za no es saludable... y no es verdad que la ) riel gente inactiva es mas sana" (Sigerist 1941). L, el Para los romanos el excesivo cuidado del filo­ cuerpo era inutil y "afeminado" y aparecio

tellas una concepcion mas amplia de salud que gozo incorpora la mente, consagrada en el cele­

bre aforismo "mente sana en cuerpo sano". ~li tis­ El filosofo Ateneo consagro en un her­is re­ moso pasaje 10 que seria el ideal de desa­;ibles rrollo de los ninos, integrando el :. po­ desarrollo fisico, mental y social: "A los l pla- niiios pequeiios que han sufrido fa Ita de ali­que mentos, debe permitirseles vivir confortable­

sten­ mente y jugar... deben dejarlos en paz... lcion darles alimento en modemda cantidad. .. y ; ase- a los seis 0 siete aiios de edad, niiios y ni­

iias4 deben encargafse a maestros gentiles y humanos" (Sigerist 1941).

~ron,

dfas.

Galeno, el mas famoso de los medicos romanos fue el primero que hablo de los ''pre-requisitos'' para la salud, "libertad de pasi6n e independencia econ6mica" fueron los principales; considerados mas importan­tes que la buena constitucion fisica, por­que "no es posible !legar a una vida saludable

' sin independencia completa" (Sigerist 1941). Es muy desafortunado que este prerequi­sito haya sido tan desatendido en la histo­ria del mundo, posteriormente.

La gran contribucion del imperio roma­no es sin duda, el sistema sanitario y las con­ducciones de agua, no igualados en la historia de la sa Iud publica. Desde el siglo III se empezo la construccion de los famo­sos acueductos que incorporaron caudal de agua de fuentes lejanas diferentes al Tiber, unica fuente que tenia Roma. Las casas ro­manas fueron construidas con canerfas y desagues y magnificos banos publicos con cuartos para vestirse, roperos, agua calien­te y fria, y piscinas de natacion. Se conside­ra este aporte pertinente a la PS, por la importancia que tiene el con tar con agua para que una comunidad sea saludable.

Otra contribucion de los romanos, no menos importante para las politicas pub li­cas en salud, fue la institucionalizacion de hospitales y clfnicas dentro del sector pu­blico (Guthrie 1947, pp. 99-100). Pese a todo 10 bueno, el imperio romano cayo por la corrupcion moral y polftica, problemas que siguen atentando contra la equidad hoy en dfa.

4. Del Cristianismo y los arabes

Durante el cristianismo se reacciono con­tra el cuidado del cuerpo, y se exalto al es­piritu como principal elemento de la salud; "la higiene pagana no puede preservar la sa­Iud" y no son necesarias dietas ni ejerci­cios, sino bautismos. Pero el cuerpo era el

4 El subrayado es de la autora para resaltar la especificaci6n de genero de los romanos.

18 II Promoci6n de la Salud: Como construir vida sa/udab/e

vehfculo para llegar al alma, as! que en la Edad Media, hubo espacio para la higiene colectiva; el banG jugo un papel importan­te, era necesario en la conmemoracion de la Resurreccion y en los monasterios exis­tian banos de vapor (turcos) para los pere­grinos. Se aceptaron las ideas de Galeno porque crefa que el alma era mas importan­te y duradera que el cuerpo y fueron aban­don ados los principios Hipocnlticos; no obstante en la Edad Media, se difundieron tanto los principios de Hipocrates como las ideas de Galeno, en pequenos tratados que resumian como debia vivirse y que reglas habia que guardar.

Las condiciones cambiaron en el siglo XII, con las traducciones de los antiguos tratados de medicina y de higiene de los :habes. Un ejemplo es el tratado escrito por Juan de Toledo, judio converso y presentado en arabe como una carta de Aristoteles a Alejandro Magno. El mas popular de estos tratados fue eillamado "Regimen Sanitatis Salernitatum)) escrito probablemente en el siglo XIII por la Es­cuela de Salerno, dirigido a personas de alto rango aunque, siendo bueno para re­yes, 10 era tambien para los de abajo; pre­sentado en verso como un manual de medicina domestica donde el regimen ali­menticio ocupaba un lugar prominente, y exaltaba el valor de la leche, los quesos y las nueces; posteriormente Ie fueron ana­diendo nuevos versos en las dis tint as edi­ciones, la ultima de las cuales data del siglo XIX, 1880 (Sigerist 1941).

La contribucion de los arabes fue muy im­portante para 1a medicina y hubo nombres famosos de medicos cirujanos y terapeutas con gran conocimiento sobre medicamen­tos. Con relacion a la PS, es digno de men­ci6n el fi16sofo judfo Maim6nides, nacido en C6rdoba-Espana, quien escribi6 una gufa de la salud personaillamada Libra del Con­sejo, que exalta la importancia del caracter sobre las viles riquezas, y en su obra -So­bre las causas y naturaleza de la Enfenne­dad-, hace enfasis en la prescripci6n del aire libre para conservar la salud y en la re­

lacion entre la salud ffsica y mental. De los musulmanes tambien es digno mencionar, la concepcion de sus hospitales, que conta­ban con bibliotecas, jardines, patios para la lectura, narradares de cuentos para distrac­cion de los enfermos, y par la noche "se to­caban suaves mu.sicas para adOlmecer a los que sufrian de insomnios"; pero 10 mas rele­vante desde el punto de vista de la PS fue la politica de subsidios a los enfermos hospi­talizados, a quienes se dab a una cantidad de dinero suficiente para sostenerse hasta que estuvieran listos a reanudar su trabajo (Guthrie 1947, pp. 104-133).

De la Edad Media se puede decir q'- ~

fueron muy pocos los avances en higieIf~ y salud publica. Durante este periodo ocu­rrio la gran epidemia de la "Peste 0 Muerte Negra" que devasto al mundo en el siglo XIVy de la que surgi6 el concepto de cua­rentena, unica medid a valida de protec­cion de la salud comunitaria, que se aplico y se sigue aplicando hasta nuestros dfas, para evitar la expansion de epidemias par los viajeros.

5. EI Renacimiento

El Renacimiento contrario a 10 esperado, no se caracterizo par gran des avances en la cr-­ceptualizacion de la salud, ni par innovaclo­nes en salud publica. Los siglos XV y XVI se caracterizaron par la lenta aplicacion de los principios acumulados desde la antigua Grecia, con pocas excepciones. Sin embar­go, para efectos de la PS, es muy positivo el movimiento renovadar en el arte y la litera­tura y la reaccion contra los dogmatismos de la Edad Media, sobretodo, la actitud abierta hacia todo 10 creativo que se apode­ro de la humanidad. El cuerpo humano con Leonardo da Vinci dejo de ser solamente un "instrumento de pecado". En Medicina se destaca el humanismo de Paracelso. En la historia de la salud publica se registra un nombre impartante, Fracastoro, considera­do como el primer epidemiologo por su in­teres en las enfermedades epidernicas y los

Antecedentes hist6ricos de la Promoci6n de la Salud II 19

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roecanismos de transrnisi6n de elias, en su obra -De Contagione- publicada en 1546 (Guthrie 1947, pp. 192-195).

La expansi6n del mundo con el descu­brimiento de America produce el choque entre los conocimientos y practicas de las culturas del nuevo mundo y los de los eu­ropeos, que tuvo grandes repercusiones para la salud. Seguramente., no s6l~ inter­cambiaron enfermedades smo medldas de prevenci6n y promoci6n, pero es lamenta­ble la escasa informaci6n que se tiene al res­pecto. Parece que algunas culturas indfgenas estaban bastante mas adelantadas que los espanoles en la concepci6n de la salud y la enfermedad. Es importante anotar, que uno de los hechos mas negativos en la historia de la salud publica y de la PS, despues de la conquista de America, es sin duda, el gus­to que despert6 el tabaco y el aumento enorme de su consumo hasta nuestros dfas .

6. Siglos XVII Y XVIII

EI siglo XVII registra importantes avances en la Medicina, no asf en la salud publica, siendo quizas el descubrimiento mas tras­cendental el del microscopio y con este, el reconocimiento de seres vivos como cau­santes de las enfermedades. En este perio­do se cimientan las bases de la bacteriologfa y la microbiologfa que domina ron por mu­cho tiempo los enfoques de la medicina.

El siglo XVIII por el contrario, sf marc6 gran des cambios. En primer lugar, porque se volvi6 a realzar la importancia tanto de la salud fisica como de la mental, para el in­dividuo y la sociedad. En segundo lugar, porque este reconocimiento determin6 el que se hicieran grandes esfuerzos para pro­moverlas; pero los movimientos que se die­ron fueron muy diferentes, de un lado, se impuso una corriente absolutista, autorita­ria, que consideraba que la protecci6n de la

salud debia ser hecha por el Estado auto­craticamente, por medio de leyes y regula­ciones polidacas. Un exponente de este movimiento es Johann Peter Frank en Ale­mania, a el se Ie deben excelentes aportes a la salud publica, "trat6 pacientes, reorganiz6 hospitales, enseno a estudiantes, e instruy6 a monarcas en como proteger la salud de sus subditos" ; denunci6 que la pobreza en Pavia era la principal causa de enfermedades y aunque fue un defensor del autoritarismo del Estado, en materia de salud publica sus enfoques son amplios y sociales; escribi6 una obra en seis volumenes (System einer volls­tandingen m edicinischen Polizey -Sistemas de una Politica de la medicina integral-), en ella discuti6 con erudici6n las causas sociales de la enfermedad, incluso la influencia del "tea­tro" en la salud del puebloS.

Otra corriente totalmente diferente de este siglo XVIII, se inspir6 en la filosoffa de la Iluminaci6n propia de este periodo y cen­trada en el individuo: el hombre es bueno, racional y es el unico que puede cambiar su situaci6n pero es ignorante porque no se Ie da el conocimiento necesario; en cambio el Estado es "COI7Upto", instrumento de tira­nia y opresi6n; Jean Jacques Rousseau fue su inspirador. La educaci6n era entonces la panacea y uno de sus mejores exponentes en el campo de la salud publica fue John Locke, quien formul6 un programa de salud fisica y mental a traves de la educaci6n. El nifio tuvo el mayor interes como objeto para las accio­nes de salud en esta epoca, debido al enfasis que se Ie di6 a la educaci6n.

Entre las obras mas destacadas y repre­sentativas de esta epoca se encuentra el Ca­tecismo de la Sa Iud, joya hist6rica6 publicada en 1794, escrita por Bernhard Christoph Faust, medico general de un pueblo peque­no aleman, quien dedic6 su vida a promover la salud y el bienestar general de su pueblo7

.

EI Catecismo fue escrito para maestros, pa­dres y nmos. Sus mensajes son de una sim- .

.1 Se puede conside rar este como un ant ecedente del uso de la comunicaci6n y de los medios en sa lud. 6 Tuve Ja opo rtunidad de leerlo completo en Ja Biblio teca de la Universidad de North Carolin a, Chapel Hill. 7 Subrayado por la autora.

20 II Promoci6n de la Salud: Como construir vida sa/udab/e

pleza y claridad sobresalientes tan aplicables en su tiempo como en la actualidad, res al­tando aspectos de la PS y del bienestar; al­gunos ejemplos son:

"P 9. ~Pueden Uds. niiws estar contentos, reir y bromear y estar Listos para comer, to­mar y dormir, cuando estan enfermos?

R. No. SoLamente podemos hacerLo cuan­do tenemos buena sa Lud.

PIS . ~Es suficiente preocupamos por nuestra propia saLud?

R. No. Es nuestro deber tambien preocupar­nos por La vida y La saLud de otras cnatu­ras semejantes)).

P26. ~Que epfteto se aplica a un hombre que sufre solamente a intervalos inconve­niencias y enfermedades cortas?

R. El epfteto es '·saludable". P44. ~Por que medios particulares puede un

cuerpo fue~te y saludable ser afectado o deteriorado?

R. Por una mala educaci6n; por una co­nupta forma de vida; por intemperan­cia en el comer y beber; por alimentos nocivos, y licores espirituosos; por res­pirar aire danino; por molestias ocasio­nadas por excesivo ejercicio 0 por inactividad; por calores y frios excesi­vos; por aflicci6n, penas, sufrimientos y miseria, y por muchas otras condicio­nes el cuerpo puede ser danado y car­garse de enfermedad8.

Junto a Faust hubo otros humanistas e idea­listas en materia de salud, a los cuales se les critic6 que sus mensajes fueran s610 para los de las clases que podfan leer. En aquel entonces como ahora, los mensajes saluda­bles no llegaban a los analfabetos y por con­siguiente, a los sectores mas pobres.

7. Siglo XIX: la medicina social

El siglo XIX fue de una gran riqueza en adelantos cientfficos tanto en medicina c1f­nica como en microbiologia, patologfa, fi­

siologia, y medicina preventiva; son muchos los nombres ilustres de esta epoca como Bernard, Pasteur, Jenner, Finlay, Snow, etc.; aquf se mencionaran solamente aque­110s que contribuyeron mas al campo de la PS, es decir a las relaciones entre salud y condiciones de vida detenninantes de en­fermedad. En este perfodo se relaciona la filosoffa con la salud, a traves de los pen­samientos del estudiante de leyes Jeremy Bentham (1748-1832), qui en con su doc­trina de "la mayor felicidad para el mayor numero", enfatiz6 la necesidad de la exis­tencia de una legislaci6n sanitaria (Gu­thrie 1947, p. 472). -.

Es a mediados de este siglo cuando sut.:­gen con fuerza los conceptos de medicina social y la toma de conciencia sobre las rela­ciones entre el estado de salud de una po­blaci6n y sus condiciones de vida. La revoluci6n industrial de Inglaterra puso en evidencia las terribles condiciones de vida de los trabajadores inc1uyendo mujeres y ninos, que trajo como consecuencia una gran mortalidad prematura y por consiguiente perdidas grandes en capital humano.

Varios nombres ilustres de esta epoca fi­guran en la historia del tema que se viene tratando. Entre ellos, Edwin Chadwick, que jug6 un papel preponderante en la revisi6n de las Leyes de Pobres y se coloc6 entre lr pioneros de la salud publica inglesa. La pu::­blicaci6n que mas se Ie conoce es el Infor­me de las Condiciones Sanitarias de la Clase Trabajadora "Report on the Sanitary Condition of Labouring Class-)}(Chadwick 1842). Hoy en dia se Ie considera tambien como un visionario de las ciudades saluda­bles por su enorme contribuci6n al mejo­ramiento de las condiciones sanitarias de las ciudades (Ashton 1993).

Del mismo perfodo es el frances Louis­Rene Villarme, autor tambien de denun­cias sobre la salud de obreros de la industria textil de Francia. Otro nombre citado me­nos en la literatura especializada, es el de Federico Engels, quien no siendo del area

8 Traducci6n libre par la autora , de las citas del Catecismo.

21 Antecedentes hist6ricos de la Promoci6n de la Salud

I muchos de la salud, escribio varias obras sobre las ca como enfermedades y sufrimientos de los traba­y, Snow, Ite aque­IpO de la ~ salud y :s de en- I lciona la . los pen- I

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Pero el mas grande representante de esta epoca, consider ado el padre de la medici­na social y que no es posible desconocer en

,la historia de la PS, es Rudolf Virchow, pa­tologo aleman muy conocido por sus ha­llazgos cientfficos sobre los cambios patologicos en las celulas humanas, y que para asombro de muchos, se convirti6 en uno de los mas celebres "salubristas-polfti­cos" de la historia. Por esos fascinantes aza­res de la vida, fue Virchow el elegido por el gobierno de Prusia para estudiar la terrible epidemia de tifo que azotaba la provincia de Silesia en el invierno de 1847-1848, cu­yos resultados son clasicos en la historia de la sa Iud publica. El estudio, contenia "los hallazgos mas finos clinicos y patol6gi­cos inmersos en un analisis asombrosamente competente "antropol6gico", sociol6gico y epidemiol6gico" (Ackerknecht 1953). Las re­comendaciones de dicho informe se dirigie­ron a proponer que medio mi1l6n de pauperrimos de la Silesia Alta, tuvieran "completa e ilimitada democracia, 0 educa­ci6n, libertad, y prosperidad ". Exactas reco­

mendaciones se pueden hacer hoy para al­canzar la equidad, dentro de una verda de­ra PS.

En terminos practicos 10 que Virchow re­comendaba era 10 que la PS reconoce hoy como pre-requisitos para ser saludables: que la gente oprimida de Silesia tuviera de­recho a comunicarse en su propia lengua polaca, a tener un gobierno autonomo ele­gido por ellos, ademas de la separaci6n 19lesia/Estado, que los impuestos se tras­ladaran de los pobres a los ricos, que se mejorara la agricultura y las vias de acce­so, y que se crearan asociaciones (coope­rativas); es decir que se "empoderaran" esos grupos de excluidos, para usar los termi­nos de hoy. La importancia de este trabajo radica en que Virchow se atrevi6 a decla­rar abiertamente que las causas 0 determi­nantes de las enfermedades y epidemias se encontraban en las condiciones de vida in­adecuadas de la gente pobre.

Posteriormente, este prestigioso medico, polltico, antrop610go y sanitarista, se en­volvi6 en un movimiento de reform a de la Medicina criticando duramente la practica medica inhumana basada en el "amor por el dinero". Por est a causa, desarro1l6 un ac­tivismo polftico y fund6 un peri6dico 11a­rna do "Reforma Medica" en el que se debatfan los temas de una necesaria refor­rna de la medicina, y la necesidad de una verdadera salud publica ejercida por el Es­tado para garantizar la correccion de las condiciones que afectaban la salud de los mas desfavorecidos. Su movimiento fraca­s6 y tuvo que retirarse de la poHtica y vol­ver amargado a la vida academica. Sigerist hace una anotaci6n muy interesante sobre las razones del fracaso del movimiento de Virchow y de otros de sus seguidores en Alemania; dice que se debi6 al hecho de ser un movimiento proyectado desde los medicos para la gente, pero sin la gente como su protagonista mas importante.

No puede faltar en este breve recuento de la revoluci6n que se inici6 en la salud publica del siglo XIX, un nombre que hizo una trascendental contribuci6n a los enfo­

22 II Promoci6n de la Salud: Como construir vida saludable

ques maS integrales e intersectoriales, que se buscan hoy en propuestas de ciudades y municipios saludables, y es el de William H . Duncan, primer jefe local de salud de Liverpool, considerado el verdadero pre­cursor de los proyectos de ciudades sanas en Europa (Ashton y Seymour 1988). Dun­can lider6 un movimiento de mejora de estandares de vida, centrado en un cambio ambiental en su sentido mas amplio.

8. Antecedentes de la Promocion de la Salud en el siglo pasado

La historia mas reciente que antecedi6 a la renovaci6n de principios y la construcci6n te6rico-practica de la PS, se inicia precisa­mente con Henry Sigerist, uno de los mas brill antes salubristas de todos los tiempos y que concibi6 las cuatro funciones de la medicina asi: $ la promoci6n de la salud, • la prevenci6n de la enfermedad, • la restauraci6n del enfermo, y • la rehabilitaci6n.

Fue el primero en usar el termino de PS para referirse a las acciones basadas en la educaci6n sanitaria, por un lado, y a las ac­ciones del Estado para mejorar las condi­ciones de vida, por el otro. El Programa de Salud propuesto por Sigerist consiste en: l. Educaci6n libre para toda la poblaci6n,

incluyendo educaci6n en salud. 2. Mejores condiciones posibles de traba­

jo y de vida para la gente. 3. Mejores medios de recreaci6n y des­

canso. 4. Un sistema de instituciones de salud y

de personal medico accesible para todo el mundo, responsable por la salud de la poblaci6n, listo y capaz de aconsejar y ayudar a mantener la salud y a su res­tauraci6n, cuando la prevenci6n ha fa­llado.

5. Centros medicos de investigaci6n y ca­pacitaci6n.

A Sigerist se Ie puede considerar tam bien como el precursor de las "Escuelas Saluda­bles" cuando dice: "la escuela es una de las instituciones mas imponantes de salud pu­blica ". Su influencia se mantiene aun en los circulos mas prestigiosos de formaci6n y discusi6n de la salud publica.

Otro nombre importante de este siglo es el de Thomas McKeown, quien documen­to cientificamente los hechos que prueban que la reduccion de la mortalidad en In­glaterra despues de 1840, se debio en mu­cho mayor proporcion al desarrollo economico, a una mejor nu tricion y a los cambios favorables en el nivel de vida dr los ingleses y no, a las intervenciones de tipo-· medico. En sus propias palabras: "El pro­greso de la salud en los tres ultimos siglos se debio esencialmente al suministro de alimen­tos, la pro tee cion contra los accidentes y la limitacion del numero de individuos; la cien­cia medica y los servicios aporlaron una im­porlante contribucion al control de los riesgos, pero un control limitado, por medio de la inmunizacion y el tratamiento... para reco­nocer que la mejolia de la salud probable­mente llegue en el futuro, como en el pasado, de la modifica cion de las condiciones que lle­van a la enfeJmedad mas que de la interven­cion en el mecanismo de la enfermedad despues que se ha presentado" (McKeow· 1982). "'-.1."

Los argumentos de McKeown se consi­deran fundamentales en el marco te6rico de la PS que centra sus intervenciones en los determinantes de la salud (Evans, Ba­rer y Marmor 1996, pp. 237-253) . En Ame­rica Latina, son dignas de menci6n las corrientes de medicina social y de "epide­miologia social" en las decadas 60 y 70, que hicieron importantes cuestionamientos criticos a la teoria y practica de la salud publica, y que contaron con grandes pen­sadores de la salud publica, especialmen­te en Ecuador, Mexico y Brasil (Nunes 1983).

Lo que ha surgido despues, pertenece a la construcci6n del marco de referencia de la nueva disciplina de la PS en las ultimas

23 Antecedentes hist6ricos de la Promoci6n de la Salud

ambien . dos decadas. En dicho marco, se destacan Este documento de la PS se considera como Safuda- . diversos documentos con planteamientos, el de maxima excelencia tanto en 10 con­a de las declaraciones, informes de conferencias in­ ceptual como en 10 instrumentaL Mas ade­dud pu- temacionales, etc., de los que se tomaron lante en este libro, se hace referencia a los .n en los los principios, estrategias y mecanismos que contenidos y aportes de algunos de los do­.aci6n y han hecho posible pasar de la ret6rica a la cumentos mencion ados, que forman parte

acci6n en la nueva salud publica, como se del marco de referencia de la PS, y que tam­. siglo es conoce a la PS, y que quedaron en gran par­ bien forman parte de la his tori a de la pro­Icumen­ te incluidos en la Carta de Ottawa de 1986. moci6n y de la salud publica moderna. )rueban l en 1n­en mu-

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