Annals 99 2Santiago Aguade Bruix Andreu Aloy Duch Antònia Andreu Domingo Jorge Andreu Soriano...

VOLUM 99 ı NÚMERO 2 ı ABRIL/MAIG/JUNY 2016

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALLes vacunes en perspectiva X. Bon� ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

VIDRE I MIRALL: SELECCIÓ D’INICIATIVES PRESENTADES A LA 5a JORNADA DEL PLA DE SALUT DE CATALUNYA (8)Experiències del Pla de salut 2011-2015. C. Oliete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50El programa INDI per al maneig de la depressió en atenció primària. Anàlisi de la seva efi càcia per disminuir la ideació suïcida. E. Aragonès, A. Caballero, G. López-Cortacans i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Programa pilot d’atenció al pacient crònic complex en salut mental. Parc Sanitari Sant Joan de Déu. J. L. Argudo, V. Soto, A. Serrano i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Implantació de les rondes de seguretat dels pacients (walkrounds) com estratègia de millora de la seguretat del pacient oncològic. I. Brao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

deBAT a deBAT: LES VACUNES EN PERSPECTIVAActualitat dels programes de vacunacions. J. Vaqué . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Alguns aspectes discutibles de les vacunes i les vacunacions. A. Segura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSSEGURETAT DEL PACIENT. Implantació d’un procediment de traçabilitat i transfusió segura de components sanguinis en un hospital comarcal. X. Arrebola, A. Blanco, J. Fuentes i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

PROVES I EVIDÈNCIESLes decisions sobre la salut són cosa de dos. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

SENSE AMNÈSIAEponímia mèdica Catalana. Els criteris de l’Hospital del Mar per a l’avaluació clínica de la laxitud articular. J.-E. Baños, E. Guardiola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. El zen i l’art del manteniment de l’autonomia del metge. J. L. Reinertsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

FENT D’ESCRIPTORNecessito escriure. A. Corominas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis de l’Aca-dèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes de formació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més i millor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia i alhora ha de con-tribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Director: Xavier Bonfill

Coordinació editorial Marta GorguesCentre Cochrane IberoamericàHospital de la Santa Creu i Sant PauPavelló 18, planta baixa, despatx 14 Sant Antoni M. Claret, 167 – 08025 BarcelonaTel. 935 565 578 – Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil Elena Guardiola

Secretaria i correspondència Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 – 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 – Fax 93 418 87 29 Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

Distribució Annals es distribueix gratuïtament als socis de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. A més, es pot consultar íntegrament a la seva pàgina web: http://www.academia.cat

Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin insertar al-gun anunci a Annals poden contactar directament amb la Secretaria de l’Acadèmia.

Informació editorial Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encar-regat als autors corresponents. Tot i això, valorarà la per-tinença dels manuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a les característiques i necessitats de cada secció. La secció Epistolari està oberta a rebre, per correu ordi-nari o electrònic, qualsevol comentari, suggeriment o ob-servació relacionats amb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista. Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats i filials de l’Acadèmia que vulguin pu-blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc., respectant els criteris establerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Disseny i maquetació: Josep Maria Vallbona

Consell DirectiuÀlvar Net Castel Cristina Roure Nuez Jordi Reina PrietoDiego J. Palao Vidal Carmen Gomar Sancho Xavier de Balanzó Fernández

Consell Editorial Santiago Aguade BruixAndreu Aloy DuchAntònia Andreu DomingoJorge Andreu SorianoLluís Anglada TortMontserrat Antonín Martín Josep Arimany Manso Nancy Babio Sánchez Ferran Barranco Peña Glòria Bassets Pagès Manuel Bernal Sprekelsen Jordi Blanch Andreu Juli Busquets Barenys Josep M. Busquets Font Carles Camps Planas Josep A. Capdevila Morell Maria Elena Carreras Moratonas Cati Chamorro Moreno Pere Clavé Civit Joan Costa Pagès Ramon Dalmau Alcalde Joan Manuel Díaz Gómez Rosa Dinarès Solà Miquel Domènech Mestre Maria Esteve Comas Maria Dolors Forés García Antoni Furriols Solà José Mª Fusté Alís Juan N. García-Nieto Portabella Maite Garolera Freixa Pau Garro Martínez Pere Genaró Jornet M. Àngels Gil de Bernabé Sala Alberto Goday Arno Núria Guañabens Gay Lluís Antoni Guerrero Sala Manel Honrado Eguren Carmela Iglesias Felip Clara Izard Gavarro Cándido Juárez Rubio Jerzy Krupinski Antoni Llovet Brugué Pedro E. López de Castro Alojes Enric Macarulla Sanz Àngels Mach Buch Jordi Maeso Lebrun

Sonia Magán Muñoz Lourdes Manent Larroya Alex Marcas Vila Pere Marco Aznar Luís Manuel Marco Estarreado Josep M. Marcos Bruguera Javier Mareque Bueno Lluís Marquès Amat Júlio Martínez Cutillas Javier Martínez Osorio Ángela Martínez Picó Hildegard Mausbach Reisen Llorenç Miralles Serrano Óscar Miró Andreu Rafael Molina Porto Ferran Alfons Moraga Llop Isshak Mrabet Deraoui Xavier Muñoz Gall Salvador Navarro Soto Montse Nuevo Gayoso Anna Oliveras Serrano Francisco Javier Ortega Allué Javier Osorio Aguilar Montserrat Pàmias Massana Joan Manuel Peña Roca Artur Pereira Saavedra Josep Planell Piqueras Mónica Povedano Panadés Lluís Puig Verdié Ramon Pujol Vallverdú Sílvia Ramón Rona Santiago Ramón y Cajal Agueras Jordi Recasens Robert Josep Reig Vilallonga Jordi Reina Prieto M. Victoria Ribera Canudas Josep M. Ribera Santasusana Jordi Manuel Rimbau Muñoz Rafael Rodriguez Lecoq Antonio Roman Broto Manuel Romaní Olivé Maria Rovira Barbera Domingo Ruiz Hidalgo José Mª Sánchez Colom Jordi Saus Sarrias Jordi-Carles Schlaghecke i Gras Josep Lluís Seoane Reboredo Catalina Serra Carbonell Antoni Serra Peñaranda Joan Solà Aznar Roser Solans Laque Ferran Tognetta Arena Pere Vallribera Rodríguez César Vargas Blasco Lluis Vila Ballester Victor Manuel Zurriaga Bertolin

49

Editorial

Nova tongada de presentacions del Pla de salut, en aquest cas inaugurant les corresponents a la jornada de desembre de 2015 celebrada com sempre a Sitges. Expliquen inici-atives tan interessants com un assaig clínic per avaluar l’eficàcia d’un programa per al maneig de la depressió en l’atenció primària; un programa pilot d’atenció al pacient crònic complex en salut mental, i la implantació de les rondes de seguretat de pacients per millorar la seva segu-retat. Una gran varietat, doncs, de propostes i projectes innovadors.

Teniu disponible un deBAT a deBAT d’altura sobre un tema tan atractiu i complex com el de les vacunes i les seves perspectives, siguin científiques, socials o ètiques. Per fer-lo hem comptat amb dues persones que han estat referents de la salut pública de casa nostra com Josep Va-qué i Andreu Segura, els quals ens ofereixen unes visions majoritàriament coincidents sobre el tema però alhora amb uns matisos diferenciats que són molt estimulants i enriquidors.

Un dels criteris a implantar i monitorar en qualsevol programa de seguretat és el de la traçabilitat dels compo-nents sanguinis per intentar garantir l’error zero en l’ad-ministració de qualsevol component a qualsevol pacient

i en qualsevol circumstància. Aquest és el tema de Segu-retat del Pacient que es revisa avui a Roda contínua... a partir de l’experiència de l’Hospital de Palamós.

A Proves i evidències se’ns explica la iniciativa recent-ment endegada per l’AQuAS per afavorir la participació dels pacients en les decisions sobre la seva salut. Es tracta d’una qüestió sobre la qual en el nostre país portem un retard considerable en relació amb altres indrets i, per tant, benvinguda sigui. El web ‘Decisions compartides’ esdevindrà sens dubte un instrument molt valuós per fer possible els objectius establerts.

L’Eponímia d’aquest número està dedicada als criteris de l’Hospital del Mar per a l’avaluació clínica de la laxitud articular i a l’associació d’aquest signe clínic amb algunes alteracions psiquiàtriques. A Clàssics, J. Reinertsen, amb traducció de J. V. Pons i G. Permanyer, denuncia una vega-da més la distància progressiva entre el coneixement clínic disponible i generat per la recerca i la seva utilització pràc-tica. I a Fent d’escriptor, Antoni Corominas ens traça una magnífica mostra dels seus assajos al voltant, entre altres temes, de l’aprenentatge de l’ofici/professió de psiquiatre.

Les vacunes en perspectiva

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2016;99: 49.

50

Vidre i mirall: selecció d’iniciatives presentades a la 5a Jornada del Pla de salut de Catalunya (8)

IntroduccióDurant el període de vigència del Pla de salut de Cata-lunya 2011-2015 es van organitzar unes jornades anuals en les quals els professionals del sistema podien presentar, en forma de pòster, les seves experiències de treball rela-cionades amb els projectes del Pla de salut. La participa-ció va anar augmentant any rere any, fins arribar a més de tres mil experiències presentades al final del període. En anteriors números de la revista Annals de Medicina1,2 i també en el Quadern del Pla de salut número 23 ja es va fer una anàlisi de les experiències presentades fins aquell moment. Recentment, s’ha publicat el número 4 de la col-lecció Quaderns del Pla de salut4 que presenta els resultats del període complet.

Línies d’actuació i temàtiques destacadesL’abordatge de les malalties cròniques, la promoció de la salut i la prevenció de les malalties i la millora de la reso-lució, tant de l’atenció primària com de l’atenció especia-litzada, destaquen com les línies d’actuació del Pla de salut més tractades en els pòsters. En general, són experiències que busquen avenços en l’atenció a les persones mitjan-çant, fonamentalment, la millora dels aspectes organitza-tius en la prestació de serveis.

Tot i que les temàtiques dels cartells són molt variades quant a la població a qui es dirigeixen, les patologies que tracten i els professionals que intervenen, podríem classi-ficar els seus continguts en quatre àrees: 1) reorganització dels recursos, 2) noves formes de prestació de serveis, 3) millora de la qualitat assistencial, 4) experiències més en-llà de la pràctica clínica com, per exemple, l’atenció comu-nitària o actuacions intersectorials i 5) avaluacions i mi-llora del coneixement. Totes elles es poden consultar a la web del Departament de Salut5 i algunes també es poden trobar avaluades a l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya6.

Experiències del Pla de salut 2011-2015

Carles Oliete, en nom de l’Oficina Tècnica del Pla de Salut

Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona.

Valoració del Pla i nous reptesLes més de tres mil experiències presentades són un reflex de les activitats que s’han fet durant un període de planifi-cació que ha finalitzat. La seva anàlisi global ha contribuït a definir quins són els principals reptes que ha d’afrontar el nou Pla de salut de Catalunya 2016-2020, un Pla que es preveu aprovar a mitjan aquest any.

L’alta participació és indicadora del nivell de dina-misme del sistema i, a la vegada, suposa un desafiament pel Departament de Salut per mirar d’alinear les seves estratègies amb la realitat assistencial. El Pla de salut, com a marc de referència de totes les actuacions públi-ques en matèria de salut de Catalunya7, ha de ser entès com una eina de treball oberta i viva, susceptible d’in-corporar canvis i millores que afavoreixin el desenvolu-pament del sistema.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Oliete C. Pla de salut de Catalunya 2011-2015: les iniciatives dels pro-

fessionals del sistema sanitari. Annals de Medicina. 2014;97(2):50-2. Consultable a: http://www.academia.cat/files/499-256-FITXER/vi-dre1.pdf. Accés el 10 d’abril de 2016.

2. Oliete C. La participació dels professionals a les jornades anuals del Pla de salut de Catalunya. Annals de Medicina. 2015;98(2):50-2. Consultable a: http://www.academia.cat/files/499-308-FITXER/vim1.pdf. Accés el 10 d’abril de 2016.

3. Departament de Salut. Participació dels professionals. Avaluació de les experiències presentades a les jornades del Pla de salut. Quaderns Pla de Salut. 2015;2. Consultable a: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/pla_de_salut_2011_2015/Quaderns/. Accés el 10 d’abril de 2016.

4. Departament de Salut. El Pla de salut en acció. Quaderns del Pla de Salut. 2016;4. Consultable a: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_ departament/pla_de_salut_2011_2015/Quaderns/. Accés el 10 d’abril de 2016.

5. Departament de Salut. Experiències del Pla de salut 2011-2015. Consultable a: http://experienciespladesalut.gencat.cat/Paginas/Experiencies-PdS.aspx. Accés el 10 d’abril de 2016.

6. Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya (OIGS), Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries. Departament de Salut. Consultable a: http://oigs.gencat.cat/. Accés el 10 d’abril de 2016.

7. Generalitat de Catalunya. Llei d’ordenació sanitària de Catalunya (LOSC). Llei 15/1990, de 9 de juliol. Consultable a: http://por-taljuridic.gencat.cat/ca/pjur_ocults/pjur_resultats_fitxa/?action=fitxa&documentId=48426&language=ca_ES&searchId=5042510&mode=single. Accés el 10 d’abril de 2016.

Correspondència: Carles Oliete GuillénOficina Tècnica del Pla de SalutDirecció General de Planificació en SalutDepartament de Salut. Generalitat de CatalunyaTravessera de les Corts, 131-15908028 BarcelonaTel. 935 566 173Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2016;99: 50.

51


IntroduccióEl suïcidi constitueix un important problema de salut pú-blica i és una de les principals causes de mort i d’anys po-tencials de vida perduts1. L’impacte del suïcidi no es limita a l’individu que el comet sinó que s’estén i afecta l’entorn de la persona amb importants repercussions psicològi-ques, socials i econòmiques en la família i en la comunitat.

Malgrat les taxes de suïcidi a Catalunya i altres països mediterranis són significativament més baixes que les que es reporten en altres països del nord i centre d’Europa2, en el nostre país aquesta és la causa més freqüent de mort en la franja d’edat entre 25 i 45 anys3. L’abordatge del risc de suïcidi i les intervencions per reduir els actes suïcides esdevenen una prioritat per al sistema de salut4.

La depressió és molt freqüent en la població general i, particularment, entre els pacients d’atenció primària5, i els pensaments suïcides estan presents en una proporció molt important dels pacients amb depressió6. D’altra banda, la major part dels actes suïcides s’associen a la presència de trastorns afectius, particularment depressió major7,8.

Com que l’atenció primària és el principal àmbit as-sistencial on s’aborda la depressió9,10 és important que els metges de família estiguem capacitats i tinguem recursos per manejar adequadament els pensaments suïcides i el risc associat en els nostres pacients. En analitzar sèries de suïcidis consumats es constata que el 83% dels pacients havia contactat amb un metge d’atenció primària en l’any anterior i el 66% en el mes anterior11,12; per tant, aquests contactes constitueixen valuoses oportunitats per a even-tuals intervencions preventives. Tanmateix, sovint la ide-ació suïcida no s’aborda i el risc de suïcidi no es maneja adequadament per part del metge de família13. La detecció de la ideació suïcida és un primer pas que hauria de con-duir a una avaluació acurada del risc i, després, a iniciar

El programa INDI per al maneig de la depressió en atenció primària. Anàlisi de la seva eficàcia per disminuir la ideació suïcida

Enric Aragonès1,2, Antònia Caballero1,2, Germán López-Cortacans1,2, Josep Lluís Piñol2,3

1Atenció Primària Camp de Tarragona. Institut Català de la Salut. Tarragona; 2Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol. Barcelona; 3Atenció Primària Terres de l’Ebre. Institut Català de la Salut. Tortosa.

les intervencions oportunes d’acord a la situació clínica i al risc detectat14.

En els darrers anys s’han desenvolupat models de co-llaborative care per millorar el maneig de la depressió que han demostrat eficàcia en la millora dels resultats clínics de la depressió15; és raonable esperar que aquestes inter-vencions també han de tenir un efecte positiu en el risc de suïcidi16.

INDI (INterventions for Depression Improvement) és un programa de collaborative care dissenyat per a millorar l’atenció a la depressió en atenció primària en el sistema de salut català17-19. En els pacients atesos amb el progra-ma INDI la simptomatologia depressiva va evolucionar de forma més favorable i es van assolir taxes de resposta al tractament i de remissió significativament més altes res-pecte als pacients atesos segons els criteris habituals17.

L’objectiu d’aquest article és avaluar l’eficàcia del pro-grama INDI en la millora d’un aspecte concret de la sín-drome depressiva, la ideació suïcida, enfront el maneig habitual.

MètodesEs tracta d’una anàlisi addicional emmarcada en un as-saig comparatiu aleatoritzat per avaluar l’eficàcia clínica d’un programa de collaborative care per al maneig de la depressió en atenció primària. En aquest assaig, els centres d’atenció primària eren assignats per un procediment ale-atori al grup intervenció —on s’aplicava un programa per millorar el maneig de la depressió— o al grup control —on la depressió es tractava segons els criteris habituals—.

L’assaig està registrat com ISRCTN16384353 i els de-talls del seu disseny i metodologia han estat publicats prèviament17,20. El protocol de l’estudi va ser aprovat pel Comitè d’Ètica d’Investigació Clínica de l’IDIAP Jordi Gol (ref. P06/16).

Lloc i pacientsL’estudi es va dur a terme en 20 centres d’atenció primària del Camp de Tarragona, assignats aleatòriament al grup d’intervenció o al grup control.

Els criteris d’inclusió per als pacients van ser: edat ≥ 18 anys, amb un episodi depressiu major moderat o greu (Patient Health Questionnaire [PHQ-9] > 14 punts) o un

Correspondència: Dr. Enric AragonèsCentre d’Atenció Primària de ConstantíC/ dels Horts, 643120 Constantí (Tarragona)Tel. 977 524 109Fax 977 521 873Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2016;99: 51-54.

5252

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 99, NÚM. 2 2016

episodi depressiu lleu (puntuació PHQ-9 de 10 a 14) per-sistent durant més d’un mes, i no haver rebut tractament antidepressiu almenys en els tres mesos anteriors. Van ser exclosos els pacients amb trastorns psicòtics o bipolars, els pacients amb dependència d’alcohol o drogues, les dones embarassades o en període de lactància, i els pacients amb limitacions físiques, mentals o idiomàtiques o amb una malaltia concurrent que els impedís participar en l’estudi.

El programa INDIEs tracta d’un programa de collaborative care per a la de-pressió que inclou diversos components. Es basa en el mo-del d’atenció a la cronicitat amb elements de millora en l’organització de l’atenció de la depressió dins de l’equip d’atenció primària (gestió de casos, rols professionals, cir-cuits assistencials) i en la interfase atenció primària-psi-quiatria, formació mèdica continuada dels professionals, sistemes de suport a la presa de decisions en el maneig clínic de la depressió (guies clíniques, algoritmes, sistemes de registre, etc.) i un programa psicoeducatiu per ajudar els pacients i les seves famílies a afrontar la depressió i les dificultats relacionades. Els detalls d’aquest programa han estat publicats en articles anteriors17,20,21.

El programa INDI conté directrius per a l’abordatge del risc de suïcidi que inclouen el cribratge sistemàtic i el seguiment de la ideació suïcida en tots els pacients amb depressió. Si s’observa la presència d’aquests pensaments cal aprofundir en la investigació i avaluar acuradament el risc tenint en compte la presència de plans de suïcidi més o menys definits, les temptatives prèvies i la presència d’altres factors de risc com ara manca de suport famili-ar o social, abús de substàncies, desesperança o ansietat comòrbida important. La qualificació del risc dóna lloc a una sèrie d’intervencions esglaonades en funció d’aquesta valoració, des del seguiment clínic en casos de risc baix a una derivació urgent a un servei d’urgències psiquiàtri-ques quan es constata un risc alt.

Tractament habitualEls pacients amb depressió en el grup de control van ser tractats d’acord amb els criteris estàndard utilitzant tots els recursos disponibles que el metge considerés adients.

Mesures i emmascaramentEls resultats van ser monitorats per un entrevistador, amb cegament, als 0 (basal), 3, 6 i 12 mesos, utilitzant qüesti-onaris validats aplicats a través d’entrevistes telefòniques.

La gravetat de la depressió es va quantificar amb el PHQ-9. La ideació suïcida es va mesurar mitjançant l’ítem 9 del PHQ-9 que indaga sobre la presència de pensaments referents a estar millor mort o a desitjar fer-se mal un ma-teix, amb quatre respostes possibles que van des de 0 (“no, en absolut”) a 3 (“gairebé sempre”). D’acord amb la nor-mativa de puntuació del qüestionari, les respostes en rela-

ció amb la ideació suïcida es van classificar en “absència de pensaments suïcides” (0 punts) i “presència de pensa-ments suïcides” (1-3 punts).

AnàlisiEs va dur a terme una anàlisi de l’efecte del programa INDI sobre la ideació suïcida al llarg d’un any, comparant-ho amb l’atenció habitual. Es van seleccionar els pacients amb ideació suïcida a nivell basal i es van comparar les propor-cions de pacients amb idees de suïcidi entre ambdós grups d’estudi en cada punt d’avaluació al llarg del període de seguiment, calculant les diferències entre les proporcions de pacients amb idees de suïcidi i l’interval de confiança al 95%. Per a les anàlisis estadístiques es van usar els pro-grames SPSS v. 15.0 i G-Stat 2.0. El nivell de significació estadística es va establir en una p de 0,05.

ResultatsA l’inici de l’estudi es van avaluar 338 pacients, 189 en el grup d’intervenció i 149 en el grup de control, dels quals 96 (51%) en el grup d’intervenció i 66 (44%) en el grup de control referien experimentar pensaments suïcides (Figu-ra 1). Els pacients amb idees suïcides tenien una mitjana d’edat al voltant de 46,5 anys i 8 de cada 10 eren dones. La gravetat basal de la depressió se situava en el llindar entre la depressió moderada i la greu (PHQ-9 al voltant de 20 punts) i per a la meitat dels pacients es tractava d’un episodi recurrent.

En l’anàlisi de l’efectivitat es van observar taxes sig-nificativament menors d’ideació suïcida i pensaments de mort en els subjectes del grup intervenció que en els atesos segons criteris habituals als 3 mesos (59% vs. 35%; diferèn-cia ± IC 95% = 24% ± 15; p = 0,003), als 6 mesos (52% vs. 28%; diferència ± IC 95% = 23% ± 15; p = 0,003) i als 12 mesos (50% vs. 33%; diferència ± IC 95% = 17% ± 15; p = 0,033) (Figura 2).

DiscussióHem trobat que la ideació suïcida en la nostra mostra està present en el 47,9% dels pacients deprimits. Aquesta alta freqüència està en el rang que es reporta en la literatura científica6. Respecte a l’eficàcia de la intervenció en la mi-llora de la ideació suïcida, hem observat que, al llarg de tot el període de seguiment, els pacients atesos segons les directrius i gaudint dels recursos del programa INDI han presentat taxes significativament menors d’ideació suïcida i pensaments de mort que els pacients atesos segons crite-ris habituals. Aquest resultat és consistent amb altres estu-dis sobre l’efecte de programes de collaborative care per a la depressió sobre l’evolució de la ideació suïcida, on s’ha demostrat eficàcia en la millora clínica de la depressió i, paral·lelament, una reducció en la ideació suïcida23.

5353

ENRIC ARAGONÈS i col·ls. - El PROGRAmA INDI PER Al mANEIG DE lA DEPRESSIó EN ATENCIó PRImàRIA. ANàlISI DE lA SEvA EFICàCIA PER DISmINuIR lA IDEACIó SuïCIDA

Aquest estudi té vàries limitacions que s’han de tenir en compte en el moment d’interpretar els resultats. Prime-ra, per determinar la presència d’ideació suïcida no hem utilitzat un instrument específic sinó l’ítem que avalua aquest símptoma en el PHQ-9, un qüestionari validat per a l’avaluació de la simptomatologia depressiva en atenció primària. La simplicitat d’aquesta mesura podria afectar la validesa de la variable; tanmateix aquest procediment està acceptat per la comunitat científica i s’ha usat en altres estudis amb objectius similars23-25.

Segona, en aquest article analitzem el símptoma —dins el quadre clínic de la depressió— que es defineix per la pre-sència d’idees de mort o de suïcidi, però no tenim dades per analitzar estrictament el risc de suïcidi. Assumim que la ideació suïcida és un primer indicador del risc de suïcidi, però l’evidència sobre aquesta connexió és heterogènia26,27. Ara bé, com assenyalen Gensichen i col·ls.25, la presència d’ideació suïcida comporta en si mateixa l’existència de pa-timent emocional important i, per tant, la pròpia rellevància clínica del símptoma justifica suficientment la seva detecció i el seu maneig clínic acurat, a més de considerar la seva importància com a indicador d’un eventual risc de suïcidi.

Tercera, tot i que hem observat un efecte significatiu i rellevant de la intervenció en la disminució de la ideació suïcida, el disseny de l’estudi no ens permet determinar quina és la contribució particular dels diversos compo-nents del programa INDI a l’eficàcia global o bé si obser-vem un efecte inespecífic concomitant a la millora global de la simptomatologia depressiva.

ConclusionsEn aquest estudi hem corroborat la hipòtesi inicial: millorant el maneig clínic de la depressió es poden obtenir millors resultats i, particularment, reduccions significatives de la proporció de pacients que presen-ten idees de suïcidi. Aquestes dades s’incorporen al cos d’evidència científica que justifica la recomanació sobre la implementació i generalització dels models de collaborative care per a la depressió (i el programa INDI en particular) en els sistemes sanitaris28-30, amb beneficis sobre l’evolució de la depressió en termes ge-nerals i sobre aquest problema tan rellevant en termes de sofriment individual com de salut pública com és la idea de suïcidi.

Agraïments: L’estudi ha estat possible gràcies a la ge-nerosa col·laboració dels metges i infermeres dels centres d’atenció primària participants, que formen el grup de re-cerca INDI.

Finançament: Aquest projecte ha estat finançat per ajuts a la recerca de l’Instituto de Salud Carlos III (FIS Exp. PI060176) i l’IDIAP Jordi Gol (2007), i va rebre el 18è Premi Ferran Salsas i Roig - Salut Mental i Comunitat (Ajuntament de Rubí).

NOTAAquest estudi va ser presentat en el 2nd CORE Seminar in Mental Health: Etiology, Intervention and Prevention of Suicide, a Barcelona, el 4 de novembre de 2015, i ha estat guardonat amb un dels Premis a les Millors Experiències, atorgats en la 5a Jornada del Pla de salut de Catalunya, a Sitges, 26-27 de novembre de 2015.

FIGURA 1. Algoritme: disseny i desenvolupament de l’assaig clínic

20 centres d’atenció primària

Programa INDI

N=189 pacients deprimits

Ideació suïcida

N=96 (51%)

Entrevistes de seguiment:

3 mesos

6 mesos

12 mesos

Tractament habitual

N=149 pacients deprimits

Ideació suïcida

N=66 (44%)

Entrevistes de seguiment:

3 mesos

6 mesos

12 mesos

Aleatoritzacióper centres10 centres 10 centres

FIGURA 2. Proporcions de pacients deprimits amb ideació suïcida en el grup d’intervenció (programa INDI) comparades amb les del grup control (tractament habitual) en el seguiment a 3, 6 i 12 mesos

Basal 3 mesos 6 mesos 12 mesos

59%52%

35%

Dif: 24%; p=0,003

Dif: 23%; p=0,003

Dif: 17%; p=0,033

28%33%

50%

100

80

60

40

20

0

% Tractament habitualPrograma INDI

5454


REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. World Health Organization. Preventing suicide: A global imperative.

Ginebra: WHO; 2014.2. Eurostat Statistics Explained. Causes of death. Suicide. Consult-

able a: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php/Causes_of_death_statistics. Accés el 10 d’abril de 2016.

3. Instituto de Salud Carlos III. Epidemiologia. Mortalidad por causa, sexo y grupo de edad (2012). Consultable a: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilan-cias-alertas/mortalidad-cne.shtml. Accés el 10 d’abril de 2016.

4. Pla de Salut per Catalunya 2011-2015, Generalitat de Catalunya. De-partament de salut. Consultable a: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/pla_de_salut_2011_2015. Accés el 10 d’abril de 2016.

5. Aragonès E, Piñol JL, Labad A, Masdéu RM, Pino M, Cervera J. Prevalence and determinants of depressive disorders in primary care practice in Spain. Int J Psychiatry Med. 2004;34:21-35.

6. Vuorilehto M, Valtonen HM, Melartin T, Sokero P, Suominen K, Isometsä ET. Method of assessment determines prevalence of sui-cidal ideation among patients with depression. Eur Psychiatry. 2014;29:338-44.

7. Arsenault-Lapierre G, Kim C, Turecki G. Psychiatric diagnoses in 3275 suicides: a meta-analysis. BMC Psychiatry. 2004;4(1):37.

8. Bertolote JM, Fleischmann A, De Leo D, Wasserman D. Sui-cide and mental disorders: do we know enough? Br J Psychiatry. 2003;183:382-3.

9. Bower P, Gilbody S. Managing common mental health disor-ders in primary care: conceptual models and evidence base. BMJ. 2005;330:839.

10. Dezetter A, Briffault X, Bruffaerts R, De Graaf R, Alonso J, König HH, et al. Use of general practitioners versus mental health profes-sionals in six European countries: the decisive role of the organiza-tion of mental health-care systems. Soc Psychiatry Psychiatr Epide-miol. 2013;48:137-49.

11. Luoma JB, Martin CE, Pearson JL. Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence. Am J Psychiatry. 2002;159:909-16.

12. Andersen UA, Andersen M, Rosholm JU, Gram LF. Contacts to the health care system prior to suicide: a comprehensive analysis using registers for general and psychiatric hospital admissions, contacts to general practitioners and practicing specialists and drug prescrip-tions. Acta Psychiatr Scand. 2000;102:126-34.

13. Feldman MD, Franks P, Duberstein PR, Vannoy S, Epstein R, Kravitz RL. Let’s not talk about it: suicide inquiry in primary care. Ann Fam Med. 2007;5:412-8.

14. Schulberg HC, Bruce ML, Lee PW, Williams JW, Dietrich AJ. Pre-venting suicide in primary care patients: the primary care physician’s role. Gen Hosp Psychiatry. 2004;26:337-45.

15. Thota AB, Sipe TA, Byard GJ, Zometa CS, Hahn RA, McKnight-Eily LR, et al. Collaborative care to improve the management of depres-sive disorders: a community guide systematic review and meta-anal-ysis. Am J Prev Med. 2012;42:525-38.

16. Gaynes BN, West SL, Ford CA, Frame P, Klein J, Lohr KN. Screening for suicide risk in adults: a summary of the evidence for the US Pre-ventive Services Task Force. Ann Int Med. 2004;140: 822-35.

17. Aragonès E, Piñol JL, Caballero A, López-Cortacans G, Casaus P, Hernandez JM, et al. Effectiveness of a multi-component programme for managing depression in primary care: a cluster randomized trial. The INDI project. J Affect Dis. 2012;142:297-305.

18. Aragonès E, López-Cortacans G, Sánchez-Iriso E, Piñol JL, Cabal-lero A, Salvador-Carulla L, et al. Cost-effectiveness analysis of a col-laborative care programme for depression in primary care. J Affect Dis. 2014;159:85-93.

19. Aragonès E, Caballero A, Piñol JL, López-Cortacans G. Persistence in the long term of the effects of a collaborative care programme for depression in primary care. J Affect Dis. 2014;166:36-40.

20. Aragonès E, Caballero A, Piñol JL, López-Cortacans G, Badia W, Hernández JM, et al. Assessment of an enhanced program for de-pression management in primary care: a cluster randomized con-trolled trial. The INDI project. BMC Public Health. 2007;7:253.

21. Aragonès E, López-Cortacans G, Badia W, Hernández JM, Caballero A, Labad A; INDI Research Group. Improving the role of nursing in the treatment of depression in primary care in Spain. Perspect Psychiatr Care. 2008;44:248-58.

22. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW. The PHQ-9: Validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. 2001;16:606-13.

23. Unutzer J, Tang L, Oishi S, KatonW, Williams JW, Hunkeler E, et al. Reducing suicidal ideation in depressed older primary care patients. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1550-6.

24. Schulberg HC, Lee PW, Bruce ML, Raue PJ, Lefever JJ, Williams JW, et al. Suicidal ideation and risk levels among primary care patients with uncomplicated depression. Ann Fam Med. 2005;3:523-8.

25. Gensichen J, Teising A, König J, Gerlach FM, Petersen JJ. Predictors of suicidal ideation in depressive primary care patients. J Affect Dis-ord. 2010;125:124-7.

26. Nutting PA, Dickinson LM, Rubenstein LV, Keeley RD, Smith JL, El-liott CE. Improving detection of suicidal ideation among depressed patients in primary care. Ann Fam Med. 2005;3:529–36.

27. Gladstone GL, Mitchell PB, Parker G, Wilhelm K, Austin MP, Eyers K. Indicators of suicide over 10 years in a specialist mood disorders unit sample. J Clin Psychiatry. 2001;62:945-51.

28. Sighinolfi C, Nespeca C, Menchetti M, Levantesi P, Belvederi Murri M, Berardi D. Collaborative care for depression in European coun-tries: a systematic review and meta-analysis. J Psychosom Res. 2014;77:247-63.

29. Grochtdreis T, Brettschneider C, Wegener A, Watzke B, Riedel-Heller S, Härter M, et al. Cost-effectiveness of collaborative care for the treatment of depressive disorders in primary care: a systematic review. PLoS One. 2015 May 19;10(5):e0123078.

30. Archer J, Bower P, Gilbody S, Lovell K, Richards D, Gask L, et al. Collaborative care for depression and anxiety problems. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD006525.

55


El Parc Sanitari Sant Joan de Déu (PSSJD), seguint les ori-entacions del Pla de salut pel que fa a l’atenció a les perso-nes amb patologies cròniques i complexes, ha donat un pas endavant i ha fet una aposta innovadora al posar en marxa el desenvolupament del model d’atenció a la cronicitat a l’àmbit de la salut mental, mitjançant el Programa pilot “Pacient Crònic Complex en Salut Mental” (PCC_SM).

Amb aquest programa es pretén aconseguir gestionar les necessitats de les persones afectades per trastorns men-tals greus i crònics amb una perspectiva global i integral, amb l’objectiu final de millorar la seva qualitat de vida, millorant la coordinació entre nivells assistencials, reduint la fragmentació del procés d’atenció i optimitzant les tran-sicions entre els diferents nivells, potenciant d’aquesta ma-nera un sistema més integrat.

IntroduccióLa nova orientació del Pla de salut en relació al model d’atenció a la cronicitat dinamitza el viratge del conjunt del sistema sanitari cap a una atenció a les persones amb malalties cròniques millor i més eficient. Aquest fet ha su-posat una oportunitat per revisar els punts febles del mo-del d’atenció a les persones amb trastorns mentals.

L’atenció a les persones amb trastorns mentals greus que cursen crònicament i generen discapacitat forma part del model d’atenció a la salut mental al nostre país des de fa molts anys, a través de programes diversos que han assolit la millora de la situació clínica i el funcionament social dels pacients. Tot i així, per motius diversos, s’han generat dificultats relacionades amb una excessiva frag-mentació de l’atenció a aquests pacients des del punt de vista de les seves necessitats i de les seves famílies i una coordinació poc funcional entre els dispositius d’hospita-lització i els d’atenció comunitària, així com una gestió del cas més basada en la derivació que en la cooperació. Les

Programa pilot d’atenció al pacient crònic complex en salut mental. Parc Sanitari Sant Joan de Déu

José Luis Argudo, Víctor Soto, Antoni Serrano, Hilari Andrés, Vanessa Salgado, Santiago Jiménez, José Luis Bogas, Victòria Saura

Parc Sanitari Sant Joan de Déu. Sant Boi de Llobregat.

dificultats en l’atenció als pacients amb malaltia mental de molts anys d’evolució i amb reiterades descompensacions han generat sovint abundoses visites als serveis d’urgènci-es i, a la vegada, han estat l’origen d’ingressos hospitalaris que potser es podien haver evitat.

En aquest document es presenta un programa innova-dor que pot marcar el futur model d’atenció a la cronicitat en l’àmbit de la salut mental. Amb aquest programa s’ha volgut avançar en el desenvolupament d’una nova forma de gestionar l’atenció al pacient i a la família. Constatem que es tracta d’un programa alineat amb el Pla de salut 2011-2015.

El disseny del programa pilotEls inicis del programa daten de la segona meitat de l’any 2012, quan la Direcció General del PSSJD impulsa la cre-ació d’un grup de treball per tal de dissenyar un programa assistencial dins l’àmbit de la salut mental que s’orientés a donar un pas endavant en l’atenció a la cronicitat en salut mental, en línia amb les orientacions del Pla de salut. Per a la realització d’aquest disseny van treballar més de 20 experts de l’àmbit de la gestió i la planificació i de l’àm-bit assistencial, tant d’hospitalització com dels serveis co-munitaris, professionals tots ells del PSSJD, amb el suport de sistemes d’informació, qualitat i seguretat del pacient, i amb el lideratge de la Direcció de Programes Assisten-cials. A través de reunions quinzenals, i durant 7 mesos, es va dissenyar el contingut del programa pilot que va ser aprovat pel Comitè de Direcció el mes de març de 2013. Posteriorment es va elaborar un pla de difusió i es va dur a terme en tots els equips i serveis implicats en el desenvo-lupament del programa.

Població diana i principals objectiusEl programa pilot es va posar definitivament en marxa el 2 de maig de 2013 i es va implantar en quatre territoris del Baix Llobregat: Cornellà, Esplugues, Gavà i El Prat.

Concretament, vam definir la població objectiu prin-cipal del programa de la següent manera: pacient crònic complex (PCC), que es caracteritzava per residir als ter-ritoris de Cornellà, Esplugues, Gavà o El Prat i realitzar 2 o més ingressos en hospitalització convencional per via

Correspondència: José Luis ArgudoC/ Antoni Pujades, 4208830 Sant Boi de LlobregatMòbil 662 126 511Adreça electrònica: [email protected]


5656


no programada durant l’any en curs, a qualsevol clínica de la Unitat d’Aguts del PSSJD. A més, com a mínim, un d’aquests ingressos havia de ser igual o superior a 20 dies d’estada i haver-hi un diagnòstic de patologia mental i/o discapacitat intel·lectual.

També es van identificar dues tipologies de pacients complementàries, com a mètode preventiu per anticipar pacients que fossin candidats a entrar en el programa en un futur. Van quedar inclosos d’aquesta manera al progra-ma pilot:

– Pacient crònic de risc 1: usuari dels territoris de Cor-nellà, Esplugues, Gavà o El Prat que durant l’any en curs havia fet 2 ingressos no programats en qualsevol clínica de la Unitat d’Aguts del PSSJD.

– Pacient crònic de risc 2: PCC de l’any anterior que seguia rebent tractament i/o fent seguiment dins l’abast territorial inclòs al programa.

Els objectius principals del programa pilot van ser: – Gestionar les necessitats del PCC amb una perspec-

tiva global i integral, amb l’objectiu final de millorar la seva qualitat de vida.

– Potenciar l’estada del PCC al seu àmbit natural, centrant el nucli d’atenció en els recursos domiciliaris i ambulatoris amb el recolzament de les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC).

– Optimitzar l’ús dels dispositius assistencials per tal d’evitar les hospitalitzacions no programades inadequades i les visites innecessàries als serveis d’urgències.

– Disminuir la variabilitat de l’atenció als PCC, amb el desenvolupament d’eines compartides.

– Millorar la coordinació entre nivells assistencials, reduint la fragmentació del procés d’atenció i optimit-zant les transicions entre els diferents nivells, potenciant d’aquesta manera un sistema més integrat.

Aspectes clau del programaUna de les peces clau del programa ha estat “el gestor de cas en salut mental”, una figura professional que ja existia, però a la qual es va dotar de majors competències i apo-derament. Sobre aquest professional ha pivotat el progra-ma i és qui ha hagut de garantir el seguiment de l’evolució dels usuaris i la coordinació entre els diferents dispositius assistencials. Igualment, la creació d’una nova plataforma territorial, on han estat representats tots els serveis que atenen un mateix pacient, liderada pel gestor de cas i amb representació dels àmbits comunitari i d’hospitalització, ha esdevingut un factor innovador i imprescindible en aquest nou model d’intervenció.

Aquesta plataforma, batejada amb el nom d’UFIGEC (Unitat Funcional Interdisciplinària de Gestió de Casos), està formada per professionals assistencials d’àmbit hospi-talari i comunitari d’un mateix sector territorial. L’objectiu de la UFIGEC és definir de forma consensuada el full de

ruta dels usuaris abans de l’alta hospitalària, així com defi-nir el seguiment previst i les actualitzacions pertinents du-rant el seu desenvolupament. Aquest full de ruta és una de les eines més importants del programa i es concreta en el disseny d’un pla terapèutic interdisciplinari (PTI) d’abast territorial que inclou diferents aspectes com, per exemple, una exhaustiva avaluació dels riscos i el disseny de la in-tervenció en situació de crisi, una valoració de la pauta apropiada segons l’anàlisi de riscos (efectes adversos de les medicacions que comprometin l’acompliment de la pauta, automedicació i abusos de fàrmacs, abús de tòxics, etc.), la valoració de la situació familiar i els possibles desenca-denants dels ingressos així com la indicació d’intervenció familiar en els casos necessaris. Destaquem la importàn-cia que aquest és un document personalitzat, construït i consensuat entre el mateix usuari i els representants dels professionals experts de cada nivell assistencial que inter-venen en el seu procés.

La cartera de serveis és també un dels punts innova-dors del programa i suposa una millora en dos aspectes: primer, en l’accessibilitat de tots els dispositius en general, i particularment dels hospitals de dia i dels centres de salut mental d’adults (CSMA), i en segon lloc, pel desenvolupa-ment d’un nou dispositiu adaptat a l’atenció dels PCC com és l’atenció telefònica 7 x 24 h.

Una altra novetat important és la incorporació d’eines tecnològiques com les videoconferències entre professi-onals, i entre professionals i usuaris, la millora i la infor-matització dels registres com el PTI, la creació d’alarmes automàtiques en el sistema informàtic que faciliten la in-clusió automàtica dels pacients a la prova pilot i informen els gestors de cas de les incidències més rellevants en relació a cada pacient: inclusió en el programa, visites a urgències, visites programades, etc., així com la creació de taules de se-guiment periòdic dels indicadors d’avaluació del programa.

Avaluació del programa pilotEn el context del desenvolupament del programa pilot vam desenvolupar una avaluació on es van plantejar tres objectius fonamentals:

– Avaluar si el programa pilot PCC_SM aconseguia reduir la taxa d’ingressos urgents en pacients PCC dels CSMA inclosos en la prova pilot en un 10% respecte als CSMA que no tenien el programa implantat.

– Avaluar la qualitat de vida dels pacients inclosos en el programa.

– Avaluar l’ús de serveis sanitaris i els seus costos, dels pacients inclosos al PCC_SM respecte un grup control no inclòs al programa.

MètodeEstudi no aleatoritzat de cohorts prospectives on es va com-parar l’ús de serveis i costos dels pacients inclosos a l’estudi

5757

JOSÉ LUIS ARGUDO i col·ls. - PROGRAMA PILOt D’AtenCIó AL PACIent CRònIC COMPLex en SALUt MentAL. PARC SAnItARI SAnt JOAn De DÉU

amb un grup control. Com a grup control s’inclogueren els pacients dels territoris no adscrits al programa PCC_SM que tenien com a referència la mateixa unitat d’aguts del PSSJD durant el temps de duració de la prova pilot. Els pa-cients del grup control compartien els criteris d’inclusió al programa PCC_SM, però només van ser avaluats en el seu ús de serveis mitjançant els registres de la història clínica.

A l’anàlisi principal s’analitzaren les dades dels paci-ents que van ser inclosos al programa PCC_SM abans del 31 de març de 2014 (pacients amb un any de seguiment). Degut a la corba d’aprenentatge del propi programa, es va decidir realitzar una anàlisi de sensibilitat amb aquells pacients que van entrar al programa a partir de gener de 2014 i que tenien com a mínim 6 mesos de seguiment.

Qualitat de vida i problemes associats a la patologiaMitjançant regressions lineals ajustades per gènere i edat es va comprovar si els pacients PCC mostraven una millo-ra en la qualitat de vida relacionada amb la salut (mesura-da amb SF-12 i EuroQoL-5D) i una disminució dels pro-blemes associats a la patologia (mesurats amb HoNOS), a la finalització del programa pilot, en comparació a quan van ingressar en el programa.

Reingressos hospitalarisPer a cada tipus d’ingrés es va avaluar si la probabilitat de reingressar durant l’any posterior a l’entrada en el programa era menor en el grup PCC_SM que en el grup control mitjan-çant una regressió logística ordinal ajustada per gènere, edat i nombre d’ingressos en l’any previ a l’entrada al programa.

Estades hospitalàries i en centres de rehabilitació am-bulatòriaPer a cada tipus d’ingrés es va avaluar la diferència mitjana en el nombre d’estades entre el grup PCC_SM i el grup control mitjançant regressions lineals ajustades per gène-re, edat i estades en l’any previ a l’entrada al programa.

CostosEl cost total dels pacients es va calcular multiplicant el nombre d’estades i/o visites a cada servei hospitalari i/o ambulatori pel preu unitari de cada tipus de servei. La diferència en costos entre grups es va calcular mitjançant regressió lineal ajustada per gènere, edat i costos totals en l’any previ a l’entrada al programa.

Satisfacció del pacientEls pacients inclosos al programa van ser avaluats mitjan-çant l’entrevista de Verona sobre satisfacció amb el tracta-ment rebut.

Satisfacció del professionalAl finalitzar el programa es van realitzar entrevistes indi-viduals amb diferents professionals que havien participat al programa sobre el seu funcionament.

ResultatsEs van analitzar 78 pacients PCC_SM i 76 pacients del grup control. El 55,1% de la mostra eren dones i la mit-jana d’edat era de 44,2 anys (SE 1,6). No hi havia dife-rències entre grups en la proporció de dones ni en la mitjana d’edat.

– Hem pogut observar que els pacients inclosos en el programa presentaren una millora en la qualitat de vida mental i física a la sortida del programa respecte a quan hi van entrar.

– Els pacients PCC presentaren una disminució dels problemes associats a la malaltia a la sortida del progra-ma respecte l’entrada de forma estadísticament significa-tiva (reducció de 6,6 punts a l’escala HoNOS, p < 0,001) (Taula 1).

– L’anàlisi principal va detectar un augment d’estades a l’hospital de dia de forma estadísticament significativa (mitjana d’augment de 18 dies), mentre que van disminuir les estades a la unitat d’aguts en 8 dies (però aquesta últi-ma no arribà a la significació estadística).

– L’anàlisi de sensibilitat va tenir en compte que el període d’aprenentatge del programa representava una disminució de l’efectivitat. Així, si s’exclou els pacients inclosos durant els 6 primers mesos, l’anàlisi mostra que els pacients PCC_SM estaven de mitjana 8 dies menys ingressats a la unitat d’aguts i estaven 10 dies més en règim d’hospital de dia que els pacients del grup control, diferència estadísticament significa-tiva (Taula 2).

– Es va detectar una elevada satisfacció dels pacients inclosos en la prova pilot (mesurada amb l’escala de Ve-rona).

– Malgrat les dificultats tècniques i els problemes ini-cials de coordinació, els professionals valoraren positiva-ment el programa, remarcant la proactivitat del gestor de casos, la millora en la coordinació de casos especialment difícils i la millora d’atenció de necessitats socials dels pa-cients, així com la millora de gestió dels casos en moments d’urgència.

TAULA 1. Diferències de mitjanes post-pre en qualitat de vida i problemes associats a la patologia en el grup intervenció

EscalaDiferència de

mitjanapost-pre

SE p

PCS12 6,28 2,46 0,012

MCS12 8,74 2,88 0,003

EQ-5D 0,15 0,05 0,005

HoNOS -6,60 1,24 0,000

5858


ConclusionsEls resultats obtinguts permeten afirmar que el programa millora notablement la qualitat de vida física i mental dels pacients, a la vegada que genera una important satisfac-ció dels pacients. Igualment, considerem que el progra-ma pot afavorir un descens de les estades dels pacients a l’hospitalització d’aguts i augmentar l’ús de l’hospital de dia, situant el nivell d’atenció en un àmbit més natural per al pacient (domicili/comunitat). Aquests resultats podri-en encara millorar amb una experiència i una avaluació a més llarg termini.

Aquest programa ha estat possible gràcies a l’aposta i el suport de la Direcció General i de la Direcció de l’àmbit de Salut Mental, així com dels comandaments i professionals assistencials del PSSJD. També hem de destacar el paper important que han jugat departaments com el de Qualitat i Seguretat del pacient, Comunicació, Sistemes d’Informa-ció i Recerca així com el lideratge de la Direcció de Pro-grames Assistencials en el desenvolupament del programa i la seva avaluació. Tots ells han permès fer un seguiment acurat del programa i una avaluació objectiva, que ens ha donat finalment uns resultats amb els quals poder validar l’eficiència i l’eficàcia del programa en l’assoliment dels seus objectius.

Considerem un èxit la mobilització i l’esforç dels pro-fessionals assistencials dels diferents territoris implicats en dur a terme el programa amb motivació i interès per con-tinuar millorant l’atenció als pacients en situació de més vulnerabilitat.

Agraïments: Agraïm la col·laboració en el disseny, així com en la posada en marxa i el desenvolupament d’aquest programa a: Enric Sentís, Enric Vicens, Francesca Asensio, Joan Alvarós, José Pérez, Josep Ramos, Josep Maria Haro, Josep Maria Otín, José Miguel Ortiz, Marta Coromina, Yolanda Osorio, Silvia Angel, Maria Luisa de la Puente, Àngels Fumàs, Marc Planella, Ivette Climent, David Ur-bano, Manel Montserrat, Carme Thomas, Alicia Iglesias, Gemma Santed, Cristina Marqueta, Elisabeth Calamar-do, Irene Llop, Almudena Guerra, Jordi Cañada, Isabel Siles, Rosa M. Tebar, Aitor Miñambres, Enric Falo, Jordi Ramón, Anna López, Gemma Pascual, Eugenia Julià, Ele-na García del Moral, Carlos Solís, Montserrat Bañuelos, Tomás Guillén i Cristina López.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Artal J, Vázquez-Barquero JL, Rodríguez-Pulido F, Gane L, García

Usieto E, Ramírez N, et al. Evaluación de la satisfacción con los ser-vicios de salud mental: la escala de Verona (VSSS-54). Arch Neuro-biol. 1997;60(2):185-200.

2. Badia X. EuroQol; un instrumento para valorar la salud EQ-5D. Guía del usuario, versión española. Med Clin (Barc). 1999;114:6-14.

3. Orrell M, Yard P, Handysides J, Schapira R. Validity and reliability of the Health of the Nation Outcome Scales in psychiatric patients in the community. Br J Psychiatry. 1999 May;174:409-12.

4. Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Permanyer-Miralda G, Quintana JM, et al. The Spanish version of the Short Form 36 Health Survey: a decade of experience and new developments. Gaceta Sanit. 2005;19(2):135-50.

5. Ware JE Jr, Kosinki M, Keller SD. A 12-Item Short Form Health Sur-vey: construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care. 1996 Mar; 34(3):220-33.

TAULA 2. Anàlisi de sensibilitat

ServeiDiferència en la mitjana en

les estadesSE P

Unitat d’aguts -7,57 3,17 0,02

Hospital de dia 9,77 4,10 0,02

59


ResumLes rondes de seguretat de pacients (RS) o walkrounds són reunions periòdiques entre la direcció de l’hospital i els professionals per tractar temes de seguretat del pacient (SP); aquestes reunions potencien la implicació dels pro-pis directius, identifiquen oportunitats de millora i pro-mouen un canvi en la cultura d’SP.

L’objectiu de la implantació de les rondes de seguretat és millorar la percepció d’SP dels professionals i dels pa-cients, identificar situacions de risc en l’SP i implementar noves estratègies de millora en l’SP.

El procés d’implementació es realitza mitjançant reu-nions semestrals en tots els torns de treball per a la de-tecció de dificultats i l’establiment d’estratègies en l’SP. La cultura d’SP ha estat avaluada amb el qüestionari Hospital Survey on Patient Safety de l’Agency for Care Research and Quality (AHRQ); també s’han avaluat indicadors de seguretat a través de l’aplicatiu TPSC Cloud®.

IntroduccióL’any 1999, l’Institut of Medicine (IOM) dels EUA va pu-blicar l’informe To err is human1. Aquest informe indi-cava que almenys entre 44.000 i fins a 98.000 pacients moren a l’any als hospitals americans com a conseqüèn-cia dels errors mèdics previsibles. Arrel d’aquest informe es va planificar la reducció fins al 50% dels errors en 5 anys, tot focalitzant les mesures de seguretat del pacient (SP) en la prevenció de l’error. De fet, molts sostenen que el modern camp de l’SP va començar amb la publicació

Implantació de les rondes de seguretat de pacients (walkrounds) com estratègia de millora de la seguretat del pacient oncològic

Imma Brao

Institut Català d’Oncologia Girona.

Col·laboradors: Candela Calle Rodríguez. Direcció General. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat; Tarsila Ferro García. Direcció de Cures i Innovació. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat; Sandra Cabrera Jaime. Recerca en Cures. Institut Català d’Oncologia. Badalona-Girona; Ángel Vidal Milla. Direcció de Persones i Qualitat. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat; Jordi Trelis Navarro. Direcció Assistencial. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat; Francesc Soler Rotllant. Direcció Assistencial. Institut Català d’Oncologia. Girona; Clara Pujol Ribó. Direcció Assistencial. Institut Català d’Oncologia. Badalona; Rosa Comabella Pobes. Direcció de Cures. Institut Català d’Oncologia. Badalona.

d’aquest informe, ja que a continuació es va generar una resposta immediata.

L’Aliança Mundial per a la Seguretat del Pacient va ser creada amb el propòsit de coordinar, difondre i accelerar les millores en SP a tot el món2. Va ser l’any 2000 quan l’Insti-tut for Healthcare Improvement va reunir diferents experts de diferents organitzacions per tal d’avançar en estratègies de millora per reduir els riscos. Durant aquestes reunions es van conceptualitzar les rondes de seguretat de pacients o walkrounds com una eina estratègica per millorar la segu-retat dels pacients basada en un cercle d’informació, anàlisi, acció i reacció. L’autor inicial que les va introduir va ser Allan Frankel, al Brigham and Women’s Hospital de Massachusetts.

Les RS són instruments per a la millora de la cultura de la seguretat. Durant aquestes, els directius parlen amb el perso-nal i amb els pacients sobre seguretat, recalçant la notificació real o potencial de successos adversos a través d’una cultura no punitiva3. Concretament, les RS es realitzen a través de reunions periòdiques programades entre la direcció de l’hos-pital i els professionals d’un determinat servei per a tractar temes d’SP, cuidant en tot moment de mantenir una actitud educativa. El seu objectiu principal és potenciar la implica-ció dels propis directius, així com identificar oportunitats de millora i promoure un canvi cultural. La seva utilitat ha estat àmpliament demostrada en els últims anys i s’han obtingut resultats positius en termes de millora de la cultura de segu-retat i identificació i en la notificació d’incidents.

Les RS poden ser utilitzades en el desenvolupament d’una cultura oberta i de canvi, on la seguretat dels pa-cients és vista com a prioritat de l’organització. Són una manera de garantir que els directius disposin d’informa-ció directa vers els problemes de seguretat del personal en primera línia, i que aquests puguin identificar i discutir les seves preocupacions de seguretat, així com fomentar la comunicació d’errors o incidents i establir solucions per a minimitzar el risc, mostrant compromís, escolta i recolza-ment al personal quan es planteja qüestions de seguretat4,5.

El procés d’implementació de les RS, descrit per A. Frankel, inclou tres etapes: una primera fase de preparació, una segona

Correspondència: Imma Brao PérezDirecció de CuresInstitut Català d’Oncologia GironaAv. França s/n17007 GironaTel. 972 225 158Fax 972 225 842 Adreça electrònica: [email protected]


6060


de desenvolupament de l’RS i una tercera de seguiment. En la fase de preparació s’identifiquen els líders que hi participaran, s’estableix el calendari de reunions i el lloc on es realitzaran, així com la comunicació i la informació als professionals.

Durant el desenvolupament de la ronda de seguretat, que és mitjançant una reunió que té un temps de durada prede-terminat, es comença amb una introducció de la reunió. A continuació s’inicia la reunió que es dirigeix mitjançant pre-guntes guia vers els temes en SP i es realitza també una visu-alització activa de la unitat. Per finalitzar la reunió, se’n fa un resum destacant-ne 3 aspectes com a mínim a executar.

La fase final contempla les accions immediates a rea-litzar en els dies posteriors al desenvolupament de l’RS: revisió per part dels líders del funcionament de la reunió, enviament d’agraïment i registre en una base de dades; posteriorment, el feedback dels aspectes destacats en la reunió als participants de l’RS, i el procés de planificació, execució i avaluació d’accions de millora6.

Les walkrounds es troben implementades en múltiples hospitals a nivell internacional, però malgrat l’existència de documentació d’experiències, hi ha pocs estudis publi-cats que puguin demostrar el seu efecte positiu en l’SP7,8,9.

Donada la complexitat del procés d’atenció del pacient oncològic, i seguint l’Estratègia de Seguretat del Pacient del Sistema Nacional de Salud (SNS) i les línies estratègiques del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya de promoció i millora de l’SP, l’Institut Català d’Oncologia (ICO) va desenvolupar un Pla de Seguretat de Pacients. Una de les línies de treball en seguretat fou fomentar la cultura de l’SP, potenciant la formació, la informació i l’educació a pacients, mitjançant la implementació de les RS.

ObjectiusL’objectiu del present article és donar a conèixer la cultura d’SP de professionals de la salut durant la primera fase d’im-plementació d’un programa de walkrounds a l’Institut Català d’Oncologia, així com descriure les categories de seguretat sorgides durant la primera RS i les notificacions d’incidents de seguretat produïts durant els anys 2014 i 2015.

MètodeEstudi pre i postintervenció, multicèntric, en tres institu-cions assistencials oncològiques; mètode de recollida de dades mixt. El projecte es desenvolupà a l’Institut Català d’Oncologia (ICO) en les unitats d’hospitalització onco-lògiques de tres centres que integren la Institució: ICO Girona (1.298 altes), ICO Badalona (1.735 altes) i ICO Hospitalet (3.202 altes), totes elles amb especialitats d’on-cologia mèdica, hematologia clínica, radioteràpia i cures pal·liatives.

Prèviament a la posada en marxa es realitzà formació adreçada als directius i comandaments intermedis sobre walkrounds i la metodologia a utilitzar en les reunions.

L’estudi es va dividir en dues etapes. Inicialment, du-rant 2014 es va realitzar l’avaluació de les notificacions vo-luntàries realitzades en els centres d’estudi mitjançant el sistema de notificació voluntària TPSC CloudTM, i es va re-petir a finals de 2015. Així mateix, durant el 2014 es va rea-litzar l’avaluació de la percepció d’SP en professionals dels centres, i el mes de juny de 2015 s’implementà la primera RS (de periodicitat semestral). L’avaluació de la imple-mentació de les RS finalitzarà el 2016, un cop completades dues RS i reavaluada la percepció d’SP en els professionals.

Els participants van ser 272 professionals de la salut (metges, infermeres, auxiliars d’infermeria i zeladors de la unitat d’hospitalització, caps de servei i d’infermeria, directors assistencials, direcció de cures, responsables del servei de gestió, director de qualitat i persones, referents de qualitat i d’SP) i 18 pacients hospitalitzats en la unitat d’oncohematologia, mitjançant un mostreig intencionat de casos típics. Les variables avaluades van ser la cultura d’SP, mitjançant qüestionari validat en espanyol de l’Agen-cy for Healt Care Research and Quality, i les notificacions d’incidents relacionats amb l’SP (TPSC CloudTM), les àrees de millora de seguretat detectades en les RS i les caracte-rístiques sociolaborals dels professionals.

ResultatsParticiparen en l’avaluació de la percepció d’SP 153 pro-fessionals (56,25% de la població accessible). El 15% (23) dels professionals participants foren persones amb càrrec gestor i el 85% (133) foren assistencials, amb contacte di-recte amb els pacients en el 94,1% (144) dels casos. La par-ticipació per serveis corresponia a oncologia mèdica en el 76,4% (107) dels casos, hematologia mèdica 14,3% (20), cures pal·liatives 2,9% (4) i altres serveis 6,4% (9). Segons categoria professional, el 42,3% (63) eren infermeres, el 22,1% (33) auxiliars d’infermeria, el 21,5% (32) metges, el 6% (9) directius, el 2% (3) zeladors i el 6,1% (9) altres professionals. La mitjana d’hores de jornada laboral dels participants se situava en 36,5 (DE: 6,7) hores.

La percepció global d’SP percebuda pels professionals es va situar en 7,6 (DE: 1,22) punts (escala 0 a 10), essent superior la puntuació a menor nombre d’hores de con-tacte laboral amb el pacient; malgrat tot no s’apreciaren diferències estadísticament significatives (F(6,100) = 0,945; p = 0,466).

Quan s’avaluaren les 12 dimensions de seguretat del qüestionari de percepció de seguretat AHRQ es van obtenir en el 9,5% (4) dels ítems fortalesa (≥ 75% res-posta positiva), en el 64,3% (27) oportunitat de millora (51-74% resposta positiva) i en el 26,2% (11) debilitat (≤ 50% resposta positiva). Es van trobar com fortaleses institucionals la implementació de mesures correctores a l’error apropiades (80,1%), el treball en col·laboració en moments de sobrecàrrega (77,4%) i el respecte professi-

6161

ImmA BrAO - ImPLANTACIÓ DE LES rONDES DE SEGUrETAT DE PACIENTS (WALKROUNDS) COm ESTrATÈGIA DE mILLOrA DE LA SEGUrETAT DEL PACIENT ONCOLÒGIC

TAULA 1. Dimensions i ítems de percepció de seguretat avaluats

Ítem % Valoració Ítem % Valoració

D.1 Freqüència de notificació d’incident D.7. Feedback i comunicació dels errors

P.40 57,9 Oportunitat de millora P.34 41,5 Debilitat

P.41 56,3 Oportunitat de millora P.36 57,8 Oportunitat de millora


D.2 Percepció de seguretat D.8. Resposta no punitiva dels errors

P.15 32,3 Debilitat P.8 74,5 Oportunitat de millora


P.10 38,3 Debilitat P.16 35,5 Debilitat


D.3 Expectatives i accions de la direcció/supervisió de la unitat/servei que afavoreixen la seguretat D.9. Dotació de personal


P.20 69,2 Oportunitat de millora P.5 18 Debilitat


P.22 84,6 Fortalesa P.14 21,1 Debilitat

D.4. Aprenentatge organitzacional/millora contínua D.10. Recolzament de la gerència del centre en la seguretat del pacient


P.9 80,1 Fortalesa P.30 58,5 Oportunitat de millora


D.5. Treball en equip en la unitat i servei D.11. Treball en equip entre unitats



P.4 82,6 Fortalesa P.24 45,1 Debilitat

P.11 77,4 Fortalesa P.28 72,3 Oportunitat de millora

D.6. Franquesa de la comunicació D.12. Problemes durant canvis de torn i transicions entre serveis/unitats

P.35 65,8 Oportunitat de millora P.25 62 Oportunitat de millora

P.37 36,8 Debilitat P.27 60 Oportunitat de millora


Accés al qüestionari: http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/CuestionarioSeguridadPacientes1.pdf

Debilitat Fortalesa

onal en les unitats (82,6%). S’identifica una baixa visió positiva en la dotació de recursos professionals (21,1%) i en la percepció punitiva de l’error (35,5%) (Taula 1). En la Figura 1 es representen les dimensions i ítems de percepció de seguretat avaluats en comparació amb la mitjana d’Espanya publicada pel Ministeri de Sanitat i Consum el 200810.

Es van realitzar 23 rondes en 6 unitats d’hospitalització a l’ICO Corporatiu, a L’Hospitalet de Llobregat (DIR), Badalo-na (BDN) i Girona (GIR) durant el mes de juny de 2015. Van ser 23 hores d’RS en quatre dies. Globalment, s’identificaren 138 punts de millora en 10 àrees de treball: entorn/infraes-tructura (30), comunicació (16), dispositius (15), medicació (13), processos (13), accidents i comportament del pacient

6262


(13), lideratge (13), prevenció i control de la infecció (11), re-gistres/documentació (7) i treball en equip (7).

Finalment, cal destacar que la mitjana de notificacions d’incidents en seguretat pels professionals en l’últim any (2014) fou de 2,4 (rang: 0 a 15). Hi va haver 404 incidents de seguretat entre els 3 centres l’any 2014 i 756 el 2015. Hi va haver un incre-ment de les notificacions el 2015 del 87%. Els esdeveniments més notificats durant l’any 2015 van ser, en primer lloc els re-lacionats amb la medicació (383), seguits de les caigudes (104).

ConclusionsEl desenvolupament de les RS s’ha mantingut com una prio-ritat institucional i s’han incorporat als calendaris dels direc-tius i als contractes de gestió dels diferents serveis. La direcció s’ha implicat des del primer moment i hi ha una molt bona participació i col·laboració dels professionals assistencials.

La metodologia emprada per desenvolupar les RS ha estat efectiva però es requereix d’una reorientació de les preguntes guia, passant a una focalització dels àmbits d’in-terès o crítics en seguretat.

Malgrat els bons resultats obtinguts en l’anàlisi de la cultura de seguretat de pacients, hi ha algunes àrees que requereixen millora com ara la percepció de seguretat, la dotació de personal, el feedback i la comunicació dels er-rors, la resposta no punitiva als errors i el recolzament per part de la direcció. Les pròpies RS poden ajudar a fomen-tar i millorar la percepció d’alguns d’aquests aspectes.

S’observa una tendència a l’increment de les notifica-cions d’esdeveniments respecte el 2014. Les RS han influït en la millora, però altres factors organitzatius en alguns dels centres hi han repercutit positivament. Durant el desenvolupament de les reunions també s’ha detectat la presència d’altres incidències amb potencial d’error.

Malgrat cada centre presenta un comportament dife-rent, de les àrees avaluades durant les RS destaca amb major repercussió en la seguretat l’entorn/la infraestructura i les instal·lacions, en les diferents reunions i torns de treball, coincidint en els tres centres. Els aspectes més destacats en aquest sentit fan referència al mobiliari, el seu excés, els pals de sèrum, la infraestructura dels lavabos, les interrupcions i disturbis a l’entorn i l’excés de persones. A destacar també, com a incidència repetitiva, principalment en dos dels cen-tres, la baixa dotació de personal donada la complexitat dels pacients atesos. Les accions de millora s’han centrat princi-palment en resoldre aquests problemes detectats.

Podem concloure que les walkrounds són una bona eina per implicar la direcció i per analitzar i fomentar la cultura de seguretat de pacients.

Agraïments: A tots els professionals i pacients que han participat en les rondes de seguretat.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human. Washing-

ton: Committee on Quality of Health Care in America; Institute of Medicine; 2000.

2. The Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient Safety. Summary of the Evidence on Patient Safety: Implications for Research. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2008.

3. Pozo F, Padilla V. Evaluación de la cultura de seguridad del paciente en el ámbito de un área sanitaria. Rev Calid Asist. 2013;28(6):329-36.

4. Frankel A, Pratt Grillo S, Graydon-Baker E, Neppl C, Abookire S, Grenham M, et al. Patient safety leadership walkrounds at partners healthcare: learning from implantation. Jt Comm J Qual Saf. 2005 August;31(8):423-37.

5. Graham S, Brookey J, Steadman C. Patient safety executive walkarounds. A: Advances in patient safety: from research to im-plementation [monografia a Internet]. Rockdale (MD): Agency for Healthcare Research and Quality; 2005. Consultable a: http://www.ahrq.gov/qual/advances/www.ahrq.gov/qual/advances/. Accés el 8 d’agost de 2014.

6. Ferrús L, López A, Vernet A, Roigé, T. Les rondes de seguretat (walk-rounds): una eina de millora de la cultura de la seguretat del pacient. Ann Med. [Internet]. 2015; 98(2):69-74. Consultable a: http://www.acmcb.es/files/499-314-FITXER/roda1.pdf. Accés el 10 d’abril de 2016.

7. Frankel A. Patient safety leadership walkrounds. Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2004. Consultable a: https://www2.aap.org/visit/WalkRounds.pdf. Accés el 8 d’agost de 2014.

8. Health Service Executive. Quality and safety walk-rounds. Qual-ity and Patient Safety Directorate. Dublin: Quality and Patient Safety Directorate. Health Service Executive. Dr Steevens’ Hos-pital; 2013. Consultable a: http://www.hse.ie/eng/about/Who/qualityandpatientsafety/Clinical_Governance/CG_docs/QP-Swalkarounds240513.pdf. Accés el 8 d’agost de 2014.

9. Safety walkrounds. Leadership for safety: Supplement 1. Ver-sión 1.2 2009.03.28. Consultable a: https://www.evidence.nhs.uk/search?q=Safety%20Walkrounds. Accés el 8 d’agost de 2014.

10. Análisis de la cultura sobre seguridad del paciente en el ámbito hos-pitalario del Sistema Nacional de Salud Español. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.

FIGURA 1. Comparació de la percepció de seguretat de pacients: dades d’Espanya (nacional) versus dades de l’Institut Català d’Oncologia (ICO)

D-1 D-2 D-3 D-4 D-5 D-6 D-7 D-8 D-9 D-10 D-11 D-12

D: dimensions de seguretat

100

80

60

40

20

0

% ICONacional

63

deBAT a deBAT: LES VACUNES EN PERSPECTIVA

IntroduccióLes vacunacions són una de les mesures preventives més efectives de què disposa la salut pública. Des de finals del segle XIX, quan es començaren a aplicar de forma regular, han salvat un nombre incomptable d’infants de la mort o de greus discapacitats i han permès assolir grans objectius de la salut pública, com l’eradicació global de la verola, l’any 1979. En aquesta línia, hom preveu a curt termini l’eradicació de la poliomielitis, atès que el virus salvatge del tipus 2 ja ha estat eradicat, i des d’agost de 2014 no s’ha detectat cap poliovirus salvatge al món, a excepció del virus de tipus 1, observat a l’Afganistan i el Pakistan1.

Existeix un gran cos acumulat d’evidències científiques que sustenta el programa global de vacunacions promogut per l’Organització Mundial de la Salut (OMS), els Cen-ters for Disease Control and Prevention (CDC) dels EUA, l’European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) i les autoritats sanitàries dels països. La intensa recerca en vacunacions desenvolupada des dels anys 50 del segle passat, amb l’objectiu d’aconseguir la màxima efectivitat protectora i seguretat de les vacunacions, ha permès conèixer els efectes, el moment d’administració, la dosi, les pautes i les combinacions més idònies de cada antigen immunitari recomanat.

De forma similar a altres intervencions i mesures de la salut pública, com la potabilització de l’aigua de con-sum, la regulació dels aliments i les indústries alimentàries i els controls mediambientals, les vacunes es recomanen o requereixen als individus per decisions adoptades per les autoritats sanitàries per tal de protegir la salut individual i la col·lectiva, i no per la responsable decisió de l’indivi-du. En aquest sentit, recentment, Funk i col·ls.2 han revisat diverses recerques en què s’ha aplicat la teoria de jocs i models de simulació i han calculat l’efecte de la vacunació quan és una mesura decidida racionalment pels individus, en funció dels nivells habituals de percepció dels riscos en

Actualitat dels programes de vacunacions

Josep Vaqué

Servei de Medicina Preventiva i Epidemiologia. Universitat Autònoma de Barcelona. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.

la població. Els resultats mostren que en cap dels estudis la vacunació voluntària faria possible el control i l’eliminació d’una malaltia infecciosa.

En aquest moment, les vacunacions arriben a més infants que mai i s’estima que eviten entre 2 i 3 milions de defuncions cada any. L’any 2014, 115 milions de nens menors d’un any (el 86%) van rebre tres dosis de la vacu-na combinada contra la diftèria, el tètanus i la tos ferina (DTP3). També, el 86% dels infants van rebre tres dosis de la vacuna contra la poliomielitis, el 85% una dosi contra el xarampió, el 82% tres dosis contra l’hepatitis B i el 42% tres dosis contra la infecció per Haemophilus influenzae de tipus b. Actualment, més d’un milió de lactants i infants moren cada any a causa de la malaltia pneumocòccica o de la diarrea per rotavirus, per això l’OMS ha intensificat els programes vacunals contra aquestes infeccions, ja que l’any 2014 la cobertura global arribava només al 31% i al 19%, respectivament3.

Malgrat aquests grans assoliments, actualment són fre-qüents les reticències i recels davant les vacunacions, i fins i tot hi ha pares que refusen vacunar els fills. També hi ha persones amb problemes crònics, així com professionals sanitaris, que per diverses raons no accepten ser vacunats a pesar que formen part de grups de risc de patir o de transmetre determinades infeccions. Aquesta paradoxal situació es deu, en gran part, al fet que a mesura que les malalties prevenibles amb les vacunes han esdevingut poc freqüents, els pares i la població tenen una escassa familia-ritat amb els devastadors efectes de les malalties evitades i això els genera la falsa percepció que els beneficis propor-cionats per les vacunes són menys rellevants que els seus possibles efectes adversos.

Les conductes individuals, familiars i de grups en rela-ció a les vacunacions, que difereixen de les recomanacions aconsellades per les autoritats sanitàries, representen un notable canvi cultural que no deixa de tenir un impacte sobre la salut pública, ja que genera una vacunació subòp-tima de la qual en resulten brots i morts epidèmics, produ-eix bosses territorials d’individus susceptibles i redueix el percentatge de població vacunada; tot això repercuteix en la persistència d’infeccions que ja haurien d’estar contro-lades, com per exemple el xarampió i la rubèola. Per im-pedir la transmissió d’aquestes dues infeccions és essen-cial una elevada cobertura de vacunació; si aquesta no es

Correspondència: Josep Vaqué RafartServei de Medicina Preventiva i EpidemiologiaUniversitat Autònoma de BarcelonaHospital Universitari Vall d’HebronPasseig de la Vall d’Hebron, 119-12908035 BarcelonaAdreça electrònica: [email protected]


6464


manté de forma estable és inevitable la presència de casos i brots. Al Regne Unit, la cobertura dels infants amb la va-cunació triple vírica (TV: xarampió, parotiditis i rubèola) passà del 92% el 1995 al 79% el 2003 i el xarampió, que ha-via estat eliminat el 1995, el 2008 tornava a ser endèmic4. Aquests canvis es produïren a conseqüència de la gran re-percussió que tingué en els mitjans de comunicació i a In-ternet un article publicat a la revista The Lancet en què es relacionava la vacunació TV amb 12 casos d’autisme5. Més endavant, el 2010 l’article fou retractat pels autors i el 2011 declarat fraudulent per la revista, però el dany ja estava fet. Per aquests i altres motius, actualment la cobertura enfront aquestes malalties és baixa a molts països i, davant les dificultats immediates per a redreçar la situació, l’OMS, el 2015, va desistir de fixar una data per a la seva elimi-nació global, si bé les seves 6 Regions estan d’acord que hauria de ser abans del 20201. L’any 2004, Ciro de Quadros (1940-2014), líder de les campanyes vacunals per eliminar la verola, la poliomielitis i el xarampió, va escriure: “No és cap somni imaginar un món lliure de xarampió el 2015”6. Ben segur que estaria sorprès amb la situació actual. Crida l’atenció que un medicament com la vacuna del xarampió, que és de les més eficaces de la medicina, una sola dosi de la qual genera immunitat duradora en el 95% dels in-fants, que la seva introducció va fer disminuir els casos en més del 99,9% i que es molt segura7, sigui menystinguda per una part de la població. Indica l’existència d’una forta disfunció entre les evidències científiques, amb les conse-güents recomanacions des de la salut pública, i l’accepta-ció final per part de la població.

Una repercussió de la manca de vacunació d’un infant davant una malaltia ja eliminada fou el diagnòstic d’un cas de diftèria a Olot (Girona), el juny de 2015. Es tractava d’un nen de 6 anys que no havia estat vacunat per decisió dels seus pares. Era el primer cas diagnosticat a Espanya des de 1987, any en què la diftèria fou declarada eliminada mercès a la continuada vacunació sistemàtica del infants. El nen morí per les greus complicacions de la malaltia. El cas commogué l’opinió pública catalana.

Inici i expansió de les vacunacionsEl metge rural i poeta anglès Edward Jenner (1749-1823) és considerat l’iniciador de les modernes pràctiques de vacunació. L’any 1796 va comunicar que la “vacunació” o inoculació a persones sanes de limfa de lesions de les mans de munyidores que havien contret la verola bovina les protegia del risc d’adquirir la verola humana. Amb la nova vacunació, l’antiga “variolització”, o pràctica ances-tral d’inocular limfa de malalts amb lesions de verola, que protegia d’adquirir la malaltia però alhora tenia un risc no gens negligible de produir-la, deixà d’usar-se. Espanya fou un dels primers països en reconèixer la notable aportació de Jenner en organitzar l’any 1803 la Real Expedición Fi-

lantrópica de la Vacuna, per tal de fer arribar la vacunació a les colònies d’ultramar.

Cal recordar que el 1777 el general G. Washington havia ordenat la variolització de les tropes americanes insurgents, en les quals era freqüent la verola, malaltia debilitant i a vegades mortal, en especial quan s’adquiria transcorreguda la joventut. En canvi, en l’exèrcit anglès era rara, ja que amb gran probabilitat els soldats l’havien patit i superat en la infància. La vulnerabilitat de les tro-pes americanes a la verola era una feblesa que Washington intentà superar amb la variolització. En un altre entorn i moment, vist l’èxit de la innovació de Jenner, el 1805 el ge-neral Napoleó Bonaparte ordenà la vacunació de l’exèrcit francès8. Aquestes disposicions d’àmbit militar constitu-eixen les primeres accions de vacunació massiva de grups poblacionals.

El mèrit de Jenner en introduir la vacunació contra la verola humana ha estat universalment reconegut. Malgrat això, Wootton, en el seu llibre Bad Medicine9, afirma que la medicina no comptà amb mesures realment efectives o curatives de base científica fins l’any 1865, en què Joseph Lister (1827-1912), professor de cirurgia, intentà evitar la infecció de les fractures obertes aplicant els principis de l’anomenada “teoria de la putrefacció per gèrmens”. Lister coneixia molt bé els treballs de Louis Pasteur i establí un mètode pràctic per actuar contra les causes immediates de les infeccions. En canvi, segons Wootton, la vacunació no fou una mesura introduïda a partir de criteris científics, ja que Jenner no intuïa el seu mecanisme d’acció, no dispo-sava de cap hipòtesi de partida i no generà cap grup d’in-vestigació, al contrari de Lister, que tingué molts seguidors que experimentaren successives millores de l’antisèpsia. De fet, la vacunació contra la verola fou una mesura alta-ment efectiva i, com sabem ara, la seva base biològica és incontrovertible, però l’any 1796 era del tot desconeguda.

Després de Jenner s’inicià una gran fase de desenvo-lupament de les vacunes mercès a la destacada labor de Louis Pasteur (1822-1895), que sustentà la teoria germinal de les malalties infeccioses i refutà la generació espontània dels microorganismes i, entre altres importants aportaci-ons, introduí les vacunes del carboncle animal (1881) i de la ràbia humana (1885).

La intensa epidèmia de poliomielitis dels anys 50 del segle passat, que afectà especialment els EUA, amb més de 40.000 casos anuals, i també el Canadà i els països de Cen-tre i Sud-amèrica, Europa i Àsia, motivà el desenvolupa-ment de les vacunes antipoliomielítiques. Primer s’obtin-gué la injectable (Salk, 1955) i després l’oral (Sabin, 1962), que resultaren molt protectores i passaren a aplicar-se de forma massiva. Aquestes vacunes tingueren gran impor-tància per a l’expansió i consolidació dels programes de vacunació sistemàtica dels infants7. A Espanya, l’adminis-tració puntual i massiva, en pocs mesos, de la vacunació

6565

JoSEP VAqUé - ACtUAlitAt dElS PRogRAMES dE VACUnACionS

oral a tots els infants de 2 mesos a 7 anys, els anys 1963 i 1964, aconseguí una cobertura superior al 95% i una cai-guda dràstica dels casos10. Tot seguit, la vacunació oral s’inclogué en el calendari vacunal, però no es repetiren polsos massius de vacunació anual. En canvi, els països que ho feren, com Cuba i altres, eliminaren la malaltia en pocs anys, cosa que a Espanya no es produí fins el 1988.

Calendaris i programes S’entén per calendari de vacunacions la seqüència tempo-ral d’immunitzacions que s’administra de forma sistemà-tica en un país o territori. Inclou les vacunacions de la in-fància i les de l’edat adulta11. Totes les vacunes compreses en aquest calendari són de caràcter preventiu davant algu-na malaltia infecciosa i actuen transcorregut un determi-nat període de temps, si bé algunes, com la de la ràbia i la de l’hepatitis B, poden actuar de forma immediata.

A Espanya hom disposa d’un calendari comú de va-cunació infantil, establert pel Consell Interterritorial del Sistema Nacional de Salut12, que actualment consta de les següents vacunes: diftèria, tètanus i tos ferina; poliomieli-tis; Haemophilus influenzae de tipus b; xarampió, rubèola i parotiditis; hepatitis B; antimeningocòccica C conjugada; varicel·la; virus del papil·loma humà; i antipneumocòccica conjugada. És aplicat, amb petites variacions, per les 17 comunitats autònomes i les 2 ciutats autònomes. A part del calendari infantil, existeix el de les vacunes recomana-des per a les embarassades (tos ferina i grip), per a adults (dosi de recordatori davant tètanus i diftèria) i per a la gent gran (grip, antipneumocòccica 23-valent). Les variacions referides depenen de particularitats epidemiològiques lo-cals, de criteris de política sanitària —als quals s’ha donat especial rellevància en algun territori— i d’eventuals de-mores en els temps d’introducció dels canvis aprovats amb caràcter general.

L’any 2011 es va establir un protocol on es fonamenta la introducció i modificació de vacunes en els calendari de vacunacions d’Espanya13; comprèn la càrrega de la malal-tia, l’efectivitat i la seguretat, els aspectes ètics i l’avaluació econòmica. A nivell europeu existeixen notables variaci-ons entre els calendaris dels països, que també responen a particularitats epidemiològiques i a diferents criteris sani-taris, però que en cap cas no es troben relacionades amb l’eficàcia i la seguretat. Cada calendari és el més adaptat a les particularitats epidemiològiques i sanitàries del país.

Un programa de vacunacions comprèn el conjunt de dispositius i de mitjans, humans, tècnics i de tot tipus, que permeten fer efectiu el calendari vacunal en un territori. Són competència del programa la implantació i el desple-gament del calendari, actuar com a centre de logística i subministrament de les vacunes i del material comple-mentari, mantenir un dipòsit suficient de vacunes, contro-lar l’execució del calendari en tots els àmbits (centres espe-

cífics de vacunacions, centres d’atenció primària, escoles, hospitals i clíniques, etc.), conèixer, registrar i seguir els efectes adversos, avaluar els resultats i elaborar documen-tació tècnica per als professionals sanitaris així com mate-rial educatiu i informatiu per a la població. Els objectius bàsics són assolir el nivell crític de vacunació definit per a cada vacuna per tal de protegir els immunitzats i, alhora, generar immunitat col·lectiva o de grup, millorar i mante-nir les cobertures, no deixar persones desprotegides, pres-tar una atenció de qualitat i assegurar la comunicació i la informació veraç i continuada als professionals, als pares i a la població. El programa vacunal és un component des-tacat de les comeses de salut pública d’un país o territori; la seva plena operativitat i eficàcia són essencials per pre-servar la salut dels individus i per protegir la col·lectivitat davant perills que poden amenaçar-la.

Els calendaris i programes es troben subjectes a fre-qüents canvis, ja sigui per introduir noves vacunes o com-binacions d’antígens com per a la seva adaptació davant els resultats aconseguits; per tant, han de disposar de mecanismes per a la seva revisió i modificació. Walton i col·ls.14 han explicat les lliçons apreses en implantar les vacunacions recomanades als Estats Units per l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) dels CDC. Després d’afegir noves vacunes van ocórrer diversos fets: a) es va haver de canviar les recomanacions en aparèixer efectes adversos no detectats en els assajos clínics previs; per exemple, els 15 casos d’intussuscepció associats a la vacuna contra el rotavirus de la firma Wyeth; b) l’intent de minimitzar reaccions vacunals pot impactar en la du-rada de la protecció; va succeir després de substituir la vacuna DTP (diftèria, tètanus, parotiditis), per la DTPa, amb el component de pertussis acel·lular (Pa), que prete-nia evitar alguns efectes atribuïts a la DTP com eritema, crisis epilèptiques i reaccions febrils: el resultat fou que la immunitat enfront a pertussis generada per la nova pauta s’atenuava amb el temps; c) en diverses vacunes s’ha ob-servat una remarcable protecció indirecta o immunitat de grup, com en les vacunes antipneumocòcciques conjuga-des de 13 i 23 antígens, i les noves vacunes antirotavirus, no prevista inicialment; d) manca de subministrament de vacunes, que implica haver de canviar les recomanacions per al seu ús; e) confusió en les recomanacions a seguir; va succeir quan algunes societats professionals expressa-ren criteris diferents dels de l’ACIP respecte al moment d’administrar la segona dosi de la vacuna contra el xaram-pió; d) la percepció del públic; així, la cobertura de vacu-nació contra el papil·lomavirus és baixa perquè, malgrat que segons els pares el consell del professional sanitari és un factor cabdal per adoptar la seva decisió, s’ha vist que en general els metges prefereixen no iniciar una conversa amb els pares sobre la vacuna, per no haver de discutir sobre les infeccions de transmissió sexual, que consideren

6666


un tema poc rellevant en el moment de la preadolescència; un altre factor implicat en la baixa cobertura és que els pares tenen por de la desinhibició sexual que pugui propi-ciar la vacunació. Aquesta sèrie de punts permet apreciar que les recomanacions vacunals s’han d’adaptar de forma continuada als efectes que es produeixin i a les percepci-ons dels professionals i de la societat.

Un repte destacat dels programes de vacunacions és l’existència d’heterogeneïtat immunològica dins la pobla-ció, que genera bosses de susceptibles, és a dir, de persones no protegides i, per tant, dificulta els esforços per controlar una infecció15. Una petita fracció de l’heterogeneïtat té per origen la reduïda immunocompetència d’alguns indivi-dus; però la major part procedeix de la baixa cobertura del programa en determinades zones amb dificultats d’accés al sistema de salut o mal proveïdes, així com en poblacions de recent emigració o desplaçades. Les persones, famílies i grups que refusen les vacunacions conformen una part creixent de l’heterogeneïtat. Pot tractar-se de gent con-nectada socialment, per exemple, en les escoles i llocs de reunió de veïns, o bé amb connexió a través dels mitjans socials i Internet. Aquestes distincions són importants de cara a les estratègies d’informació que ha de desplegar el programa. Diversos treballs han assenyalat importants disparitats en la cobertura vacunal als EUA16 i en molts països en desenvolupament17, que representen una verita-ble iniquitat davant les malalties infeccioses. Recentment, el Pla d’acció Mundial sobre les Vacunacions ha establert un objectiu estratègic referent al fet que els beneficis de les vacunacions han de distribuir-se de forma equitativa a totes les persones; l’Organització Panamericana de la Salut s’ha compromès a compartir aquesta finalitat18.

Característiques de les vacunesPer ser aplicada a una població, una vacuna ha de reunir una sèrie de característiques essencials: seguretat, immu-nogenicitat, capacitat protectora i eficiència19.

Seguretat Les vacunes han de ser segures; ara bé, cap vacuna no està exempta de produir efectes secundaris. El grau de segure-tat exigible està en relació amb la gravetat de la malaltia a prevenir i el seu impacte social. L’aprovació d’una vacuna ha de complir uns criteris rigorosos d’avaluació de la se-guretat. En tot moment, cal proporcionar informació ci-entífica contrastada als professionals i a la població sobre la seguretat de les vacunes.

Immunogenicitat És la capacitat per induir una resposta immunitària especí-fica. Depèn de la resposta dels limfòcits que, en activar-se, mostren especificitat i memòria. La resposta immunitària ha de ser del tipus adequat (humoral, cel·lular), en el lloc adequat i de llarga durada.

Efecte protector És la capacitat per evitar la infecció i la malaltia en la per-sona vacunada. Igual que per a la seguretat, l’avaluació de l’efecte protector ha de complir uns criteris rigorosos. S’anomena eficàcia protectora quan l’avaluació es fa en condicions ideals i efectivitat quan té lloc en les condicions habituals de la pràctica assistencial.

Les vacunes contra les malalties infeccioses conferei-xen una protecció immunitària específica als individus va-cunats, que s’anomena efecte directe. Però també protegei-xen als no vacunats, propietat que s’anomena immunitat col·lectiva o de grup o, simplement, efecte indirecte. Es deu al fet que la presència de subjectes immunitzats dificulta la transmissió del patogen en la població.

La protecció específica de la vacuna actua en tres fases diferents del procés infectiu: la infecció, la malaltia i l’estat de portador. És fonamental que la vacuna confereixi pro-tecció contra la infecció i no només contra la malaltia; si la vacuna no protegís contra la infecció, llavors no actuaria contra la transmissibilitat del microorganisme i no es ge-neraria immunitat col·lectiva.

Per immunitat col·lectiva s’entén la resistència d’una comunitat a la infecció, degut al fet que la presència d’in-dividus immunes en aquesta produeix una notable dismi-nució de la probabilitat que un individu infectat contacti amb un de susceptible. Aquest efecte indirecte és primor-dial en els resultats de l’aplicació de les vacunes en la po-blació. Ha estat descrit en nombroses malalties transmis-sibles, com la verola, el xarampió, la rubèola, la parotiditis, la diftèria, la tos ferina, la poliomielitis, la grip, la infecció per Haemophilus influenzae de tipus b, l’hepatitis B, la va-ricel·la, el papil·lomavirus humà, el còlera, en la vacuna antipneumocòccica conjugada i altres. Com a mínim el 50% de l’efectivitat de la vacuna conjugada davant el me-ningococ del serogrup C és deguda a l’efecte indirecte, que persisteix durant anys. Es produeix sobretot en les infecci-ons que es transmeten directament de persona a persona; en les de transmissió indirecta, la intensitat és menor20.

La immunitat col·lectiva no és de tipus immunitari, sinó un efecte epidemiològic de disminució i bloqueig de la transmissió de la infecció, en què els individus que no han estat vacunats romanen en estat de susceptibilitat da-vant l’agent infecciós. Aquest efecte pot ocasionar que els individus protegits per la immunitat col·lectiva deixin de ser-ho si es desplacen a territoris on no existeixi aquesta protecció. També pot originar el desplaçament del mo-ment de la infecció vers edats més tardanes, en les quals el quadre clínic sol ser més greu, com succeeix en la rubèola.

Eficiència Significa que els beneficis de la vacunació sempre han de ser superiors als costos. S’avalua amb anàlisis cost-efecti-vitat i cost-benefici. En les vacunes sistemàtiques clàssi-

6767


ques de la infància s’han fet pocs estudis cost-efectivitat, ja que en totes elles la intervenció estalvia diners, a excepció de la vacuna de la varicel·la. Els estudis cost-benefici han donat quocients per damunt de la unitat en totes les va-cunes sistemàtiques, a excepció de les de l’hepatitis A i la febre tifoide19.

Reaccions secundàries a les vacunesTenen una creixent importància, ja que són molt més vi-sibles per la població que no la simptomatologia de les malalties evitades.

Els efectes adversos menors són els més freqüents. Consisteixen en una reacció local, amb induració, dolor i tumefacció en la zona de la injecció, i a vegades en una reacció general amb febre, malestar general, exantema, artràlgies, miàlgies, cefalees, erupcions cutànies i vòmits. Apareixen a les 12-24 hores i no solen durar més de 24 hores. Les reaccions al·lèrgiques es manifesten en forma d’urticària, espasme bronquial, rinitis i fenòmens d’anafi-laxi. Poden ser produïdes tant per l’antigen vacunal com per qualsevol altre component de la vacuna (adjuvant, conservant). Cal fer una bona història prevacunal per evitar-les. Poden constituir reaccions adverses majors. En molt rares ocasions són letals.

Existeixen reaccions adverses majors, com encefalitis, encefalopatia, invaginació intestinal, malaltia autoimmu-nitària o mort sobtada, que tenen una molt baixa incidèn-cia. Aquestes reaccions poden tenir una associació causal amb la vacunació o purament de coincidència en el temps amb ella. La causalitat pot ser atribuïble a l’antigen vacu-nal o bé a una interacció o potenciació per la vacuna o a errades en el procés de fabricació.

Qualsevol programa de vacunacions ha de comptar amb un sistema de vigilància epidemiològica dels efectes adversos associats a les vacunacions. Per altra banda, els organismes responsables de l’autorització de vacunes han de monitorar les dades de farmacovigilància per tal de de-tectar les reaccions greus i establir les oportunes mesures de regulació.

Existeix un bon coneixement de la tipologia i incidèn-cia de les reaccions adverses associades a les vacunes que s’usen des de fa molts anys, com les vacunes de la diftè-ria, tètanus i parotiditis, i la del xarampió. Així, Galatza i col·ls.21 van descriure per a aquestes malalties una sèrie de quadres clínics que podien observar-se de forma asso-ciada a la vacunació amb una baixa incidència, però que eren típics i de molt més elevada incidència en la malaltia evitada.

Actualment, als EUA la vacuna contra el papil·loma-virus humà és la que genera un major nombre d’informes d’efectes adversos22. Les taxes de reaccions són similars a les de les altres vacunes, excepte per a dues categories d’es-deveniments: síncope i tromboembolisme venós. Quant al primer, s’ha observat que en aquell país la franja d’edat

en què es recomana la vacuna (11 a 26 anys) té un excés de risc de síncope associat a totes les vacunacions en ge-neral23. En relació al tromboembolisme venós, un estudi europeu no ha detectat diferències respecte a dones joves que tenien altres factors de risc (tabaquisme, hospitalit-zació prolongada)24. Recentment, l’Agencia Europea per a l’Avaluació de Medicaments ha examinat dos nous tipus d’esdeveniments possiblement associats a la vacuna del papil·loma humà: la síndrome de dolor regional complex i la síndrome de taquicàrdia postural ortostàtica; en el seu informe final l’Agència no ha donat suport a cap relació25. Diversos casos de malaltia greu apareguts al Regne Unit i França, inicialment vinculats a aquesta vacuna, van rebre una àmplia atenció en els mitjans de comunicació. L’any 2009 va morir una noia anglesa poques hores després de rebre la vacuna; l’autòpsia va mostrar que havia mort a causa d’un tumor toràcic no diagnosticat26. A Espanya també s’han produït casos greus, possiblement relacionats amb la vacuna, però l’autoritat sanitària no ha reconegut cap vinculació causal.

Reticències i refús de les vacunacionsSón la principal dificultat a la qual actualment han de fer front els programes de vacunacions i, de fet, constitueixen un veritable problema de salut pública a escala internaci-onal, ja que impedeixen i retarden el control i l’eliminació de les malalties prevenibles amb la vacunació.

L’any 2015 es va fer la següent definició de reticència a la vacunació: “Es refereix a endarreriments i refús de la va-cunació malgrat la disponibilitat de serveis de vacunació. Les reticències a les vacunes són complexes i de context específic i varien segons el temps, el lloc i les vacunes”27.

Com que les vacunes s’administren a persones sa-nes, que molt previsiblement no adquiriran la malaltia encara que no siguin vacunades, és difícil que la gent en comprengui la seva necessitat, que podria ser evident en malalties d’elevada mortalitat i impacte social. Segons Ada i Ramsay28, per als països desenvolupats, el llindar d’accep-tació d’una vacuna per part de la població se situa per sota d’una complicació vacunal mortal per 106 vacunats, en el cas d’una malaltia d’impacte sanitari elevat. Per a malalti-es de baix impacte, el llindar seria reduït o nul. A part de la limitada percepció de la importància de la malaltia a prevenir, les vacunacions comporten de forma immedia-ta cert dolor i molèsties, a més a més de possibles efectes adversos. Per tot això, la decisió de vacunar un fill ha esde-vingut un problema emocional per a molts pares.

Els mitjans de comunicació i Internet sovint mostren opinions, discussions i anècdotes sobre el perill de les va-cunes, en lloc d’una informació pertinent sobre la seva seguretat i efectivitat. Internet és un mitjà molt poderós, que s’ha transformat en el recurs de referència per obtenir informació sobre vacunes per a moltes persones i famílies;

6868


en general, quant a les vacunes, és un conglomerat d’apor-tacions poc consistents des del punt de vista científic. És indispensable que les institucions de salut aprofitin aquest mitjà per disposar una extensa informació, adreçada als pares, joves, embarassades, gent gran, viatgers, treballa-dors, etc., amb missatges seleccionats i informes de base científica ben acurada.

La prevalença de refús és baixa, si bé s’incrementa progressivament. Segons una enquesta americana, més del 87% dels pares consideraven les vacunes com extre-madament importants, el 84% manifestaven que no de-clinarien cap immunització i el 20% que tenien dubtes sobre alguna29. Als EUA existeixen importants diferències racials/ètniques i socioeconòmiques entre els infants que han rebut menys vacunacions de les que els pertocaven i els que no n’han rebut cap. Amb gran probabilitat, els primers eren de raça negra i vivien en la pobresa en el cen-tre d’una ciutat, i els segons de raça blanca, la seva mare posseïa una graduació acadèmica i els ingressos familiars eren elevats30.

Els que s’oposen a les vacunes demanen no haver de vacunar els fills per ingressar a les escoles, tenen poca confiança en el govern i en els professionals de la salut i expressen que les vacunes que no són necessàries, ja que les malalties no són perilloses i, en tot cas, és més protec-tora la infecció natural que la vacunal31. És freqüent el cri-teri que el fill no es troba davant riscos infecciosos, ja que aquests han desaparegut. Per altra banda, pocs pares són conscients del que realment representa per als fills el refús de les vacunacions. S’ha senyalat que les objeccions actuals a les vacunes no difereixen de les que es postulaven davant la vacunació enfront de la verola al segle XVIII: temor als efectes adversos i objeccions religioses (“les immunitzaci-ons són una violació de la voluntat de Déu”) i filosòfiques (la immunització “no és natural”)32.

Marés ha senyalat, en el nostre entorn, les principal raons de les famílies per refusar les vacunes33: temor als efectes adversos, temor al fet que tantes vacunes sobrecar-reguin el sistema immunitari del bebè, considerar que és millor patir la malaltia que prevenir-la amb vacunes i cre-ença que actualment no hi ha risc d’adquirir les malalties que les vacunes intenten evitar. També ha assenyalat els ar-guments dels grups antivacunes: no es respecten els drets individuals, les vacunacions són insegures i perilloses, les malalties que eviten són poc importants, les vacunes no són eficaces, les vacunes poden produir malaltia, hi ha mi-llors alternatives que la vacunació, falsedat dels governs i professionals i interessos comercials dels fabricants.

La vacuna contra el papil·lomavirus humà és la que ha generat més controvèrsia en pacients i professionals. Exis-teix preocupació sobre si aquesta vacuna pot encoratjar l’activitat sexual, sobre l’excessiva influència que han tin-gut els laboratoris farmacèutics i sobre la seva seguretat.

La vacuna contra la grip és de les més discutides degut a la seva baixa efectivitat, en què cal tenir present la dificultat dels canvis anuals dels virus, la morbiditat associada i, en especial, la població a la qual va dirigida (persones grans, pacients amb malalties cròniques), per a la qual és fona-mental poder disposar anualment d’un grau de protecció bàsic.

El professional sanitari és un dels factors més impor-tants en la decisió dels pares de vacunar un fill. Davant uns pares que mostrin reticències a les vacunacions, s’acon-sella que el metge segueixi les següents recomanacions34:

1) Aproximis a cada pacient emprant un diàleg que presumeixi que el pare/mare vacunarà el fill en darrer ter-me.

2) Estableixi un diàleg obert, progressiu i no confron-tacional per identificar els temors.

3) Enfoqui l’educació vers els temors específics dels pares.4) Mantingui en tot moment la relació professional

amb el pares.5) Usi canvis en el calendari de vacunacions, segons les

pautes recomanades, només en el cas que la família refusi de forma completa les vacunacions.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. WHO. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on Im-

munization, October 2015. Conclusions and recommendations. Weekly Epidemiol Record. 2015;90;681-700.

2. Funk S, Salathé M, Jansen VAA. Modelling the influence of human behavior on the spread of infectious disease: a review. J R Soc Inter-face. 2010;7:1247-56.

3. WHO. Immunization coverage. Fact sheet N°378. Updated Septem-ber 2015.

4. Measles once again endemic in the United Kingdom. Euro Surveill. 2008;13(27). pii: 18919.

5. Wakefield AJ, Murch SH, Anthony A, Linnell J, Casson DM, Ma-lik M et al. Ileal-lymphoid-nodular hyperplasia, non-specific coli-tis, and pervasive developmental disorder in children. Lancet. 1998;351:637-41.

6. De Quadros CA. Is global measles eradication feasible? A: de Quad-ros, CA, editor. Vaccines: Preventing disease, protecting health. Washington, D.C: Pan American Health Organization; 2004. p. 35-42.

7. Ada G. Overview of vaccines and vaccination. Molecul Biotechnol. 2005;29:255-71.

8. Jana LA, Osborn JE. The history of vaccine challenges: conquering diseases, plaged by controversy. A: Chatterjee A, editor. Vaccinopho-bia and vaccine controversies of the 21st century. New York: Spring-er; 2013. p. 1-14.

9. Wootton D. Bad medicine. Doctors doing harm since Hippocrates. Oxford: Oxford University Press; 2007.

10. Pérez Gallardo F, Valenciano L, Gabriel y Galán J. Resultados de la campaña de vacunación antipoliomelítica por vía oral en Es-paña (estudio virológico y eidemiológico). Rev Esp Salud Pública. 2013;87:523-40.

11. Rodrigo C. Calendario vacunal. Med Clin (Barc). 2014;144:209-11.12. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Calendario

de vacunaciones recomendado. Consultable a: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones/docs/Calendar-ioVacunacion2015_ActualizJulio2015.pdf. Accés el 12 de desembre de 2015.

6969


13. Grupo de Trabajo Criterios 2011 de la Ponencia de Programa y Reg-istro de Vacunaciones. Criterios de evaluación para fundamentar modificaciones en el Programa de Vacunación en España. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. 2011. Consultable a: https://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/docs/Criterios_ProgramaVacunas.pdf. Accés el 12 de desembre de 2015.

14. Walton LR, Orenstein WA, Pickering LK. Lessons learned from making and implementing vaccine recomendations in the U. S. Am J Prev Med. 2015;49(Supl. 4):S406-11.

15. Metcalf CJE, Andreasen V, Bjørnstad ON, Eames K, Edmunds WJ, Funk S et al. Seven challenges in modelling vaccine preventable dis-eases. Epidemics. 2015;10:11-5.

16. Lu P, O’Halloran A, Williams WW, Lindley MC, Farrall S, Bridges CB. Racial and ethnic disparities in vaccination coverage among adult populations in th U. S. Am J Prev Med. 2015;49(Supl. 4):S412-25.

17. Hinman AR, McKinlay MA. Immunization equity. Am J Prev Med. 2015;49(Supl. 4):S303-6.

18. Organización Panamericana de la Salud. Oportunidades perdidas de vacunación. Bol de Inmunización. 2015;XXXVII:6.

19. Domínguez García A, Torner N, Salleras L. Inmunización activa y passiva. A: Fernández-Crehuet J, Gestal JJ, Delgado M, Bolumar F, Herruzo R, Serra L, eds. Piédrola Gil. Medicina Preventiva y Salud Pública. 12ª ed., 2016. Barcelona: Elsevier España SLU. p. 553-66.

20. Vaqué J. Immunitat col·lectiva. A: Bayas JM, Domínguez A, Marés J, Pumarola T, Salleras L, Vaqué J, editors. Vacunacions i Salut Pública. Barcelona: Reial Acadèmia de Farmàcia; 2015. p. 50-61.

21. Galatza AM, Lauer BA, Henderson RH, Keja J. Indications and con-traindications for vaccines used in the Expanded Programme on Im-munization. Bull WHO. 1984;62:257-366.

22. Slade BA1, Leidel L, Vellozzi C, Woo EJ, Hua W, Sutherland A et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papilloma-virus recombinant vaccine. JAMA. 2009;302:750-7.

23. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Syncope after vaccination--United States, January 2005-July 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(17):457-60.

24. Arnheim-Dahlström L, Pasternak B, Svanström H, Sparén P, Hviid A. Autoimmune, neurological, and venous thromboembolic adverse events after immunisation of adolescent girls with quadrivalent hu-man papillomavirus vaccine in Denmark and Sweden: cohort study. BMJ. 2013; 347:f5906.

25. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Vacu-nas frente al virus del papiloma humano: los datos no apoyan su re-lación con los síndromes CRPS y POTS. Consultable a: http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHuma-no/seguridad/2015/NI-MUH_FV_10-vacuna-papiloma-humano.htm. Accés el 22 de febrer de 2016.

26. O’Dowd A. Teenager who died after having HPV vaccine had a ma-lignant chest tumour. BMJ. 2009;339:b4032.

27. MacDonald NE, SAGE Working Group on vaccine hesitancy. Vaccine hesitancy: definition, scope and determinants. Vaccine. 2015;33:4161-4.

28. Ada GL, Ramsay A. Vaccines, vaccination and the immune response. Philadelphia: Lippincot; 1997.

29. Gellin BG, Maibach EW, Marcuse EK. Do parents understand immu-nizations? A national telephone survey. Pediatrics. 2000;106:1097-103.

30. Smith PJ, Chu SY, Barker LE. Children who have received no vac-cines: who are they and where do they live? Pediatrics. 2004;114:187-95.

31. Wei F, Mullooly JP, Goodman M, McCarty MC, Hanson AM, Crane B, et al. Identification and characteristics of vaccine refusers. BMC Pediatr. 2009;9:18.

32. Wolfe RM, Sharp LK. Anti-vaccinationists past and present. BMJ. 2002;325:430-2.

33. Marès J. Doctor, no queremos vacunar a nuestro hijo. A: Moraga F, Campins M, editors. Vacunas 2012. Barcelona: Gráficas Campás; 2012. p. 89-108.

34. Diekema DS, American Academy of Pediatrics Committee on Bio-ethics. Responding to parental refusals of immunization of children. Pediatrics. 2005;115:1428-31.

70

deBAT a deBAT: LES VACUNES EN PERSPECTIVA

“... i serà llavors / que haurem tornat a aprendre de mirar / les coses amb ulls clars i fer-les nostres / per transparència”

Tot és ara i res.

Joan Vinyoli

Vacunes sí, vacunes noLa polèmica vacunes sí, vacunes no, té poc sentit o, per dir-ho a la moderna, poc recorregut. Negar la utilitat o el benefici de les vacunes en conjunt és com negar el valor de la Medicina. De la mateixa manera que hi ha intervenci-ons mèdiques profitoses i d’altres que són perjudicials, el mateix és d’aplicació a les vacunes. I això no vol dir donar el mateix valor als efectes positius que als negatius, sinó, simplement, que no és lògic ignorar les eventuals conse-qüències negatives que poden provocar. Entre altres coses perquè menystenir-les incrementa la desconfiança dels que en dubten, que és a l’origen dels moviments en contra de les vacunes, almenys en part.

És cert que hi ha qui no accepta per principi les va-cunes. Una actitud dogmàtica que sovint té bases religi-oses o místiques i, en qualsevol cas, pertoca a l’àmbit de les creences. Com també hi ha qui valora acríticament la medicina, els medicaments o les vacunes mateixes. Qui més qui menys combina les seves creences i coneixements a l’hora de prendre decisions i molts mirem de mantenir un equilibri —que voldríem assenyat— entre els nostres perjudicis i el que la ciència ens diu —o més precisament el que interpretem que la ciència ens diu— com a base de les nostres actituds.

Posar en dubte sistemàticament els coneixements cien-tífics (que per la seva naturalesa no són mai definitius i so-bretot que han de referir-se a explicacions potencialment refusables, altrament no ho són de científics) és, des del punt de vista filosòfic, un plantejament lògic; però més en-

Alguns aspectes discutibles de les vacunes i les vacunacions

Andreu Segura

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona; Projecte COMSalut. Generalitat de Catalunya. Barcelona.

llà de l’escepticisme raonable ens pot menar a un nihilis-me inconvenient. És clar que tampoc sembla assenyat em-badalir-nos acríticament amb el progrés de la medicina, perquè a més de procurar-nos molts beneficis ens ocasi-ona perjudicis notables1, dels quals no estan exemptes les activitats preventives2-4.

A propòsit d’un malaurat casLa recent i dissortada mort del nen d’Olot a causa de la diftèria ha posat de nou sobre la taula les conseqüències del boicot a les vacunes que, per a molts, és temerari quan no directament criminal. Un refús que encara crida més l’atenció en saber que la professió de la mare del nen és la de fisioterapeuta i que, per tant, li haurien d’haver estat més comprensibles encara les recomanacions sanitàries. Això ens enfronta amb la qüestió de les creences i actituds contra les vacunes d’alguns sanitaris i metges que es con-siderarà més endavant.

Però, què hauria passat si el nen hagués estat vacunat i malgrat això hagués patit la malaltia? Es tracta d’una situ-ació improbable però no impossible. L’eficàcia de la vacu-na s’ha demostrat molt elevada però no arriba al 100%5. Bé per una limitació directa de la mateixa vacuna o atribuï-ble a les particularitats immunològiques del nen, o el que seria encara més versemblant, per una deficiència de con-servació o per un error d’administració, el cas és que un nen vacunat podria quedar desprotegit. Com que l’acció protectora de la vacuna s’adreça a evitar les conseqüències de la toxina generada pel bacil, hom pot ser portador del microbi malgrat estar vacunat. Òbviament, el nen no ho estava de vacunat, per la qual cosa aquesta consideració és una especulació, amb la pretensió però de fer palès que res no és perfecte i, per tant, que més que tot o res la qüestió es més aviat què és el millor o el menys dolent.

Una constatació que pot servir com argument davant d’aquells que no volen exposar-se als potencials efectes indesitjables d’algunes intervencions sanitàries, fins i tot encara que llurs beneficis globals siguin molt superiors. Una actitud aparentment contraposada a la dels que opten per menystenir-los, i fins i tot banalitzar-los, potser amb la bona intenció que la majoria se’n beneficiï, cosa que no passaria si davant la recança d’un risc que no és zero molta gent hi renunciés. Una manera de pensar pròpia del des-potisme il·lustrat segons la qual són els que tenen més co-neixements els que saben millor què és el que ens convé a

Correspondència: Andreu SeguraProjecte COMSalut. Secretaria de Salut PúblicaGeneralitat de CatalunyaRoc Boronat, 81-95, 4a planta08005 BarcelonaTel. 935 513 860Adreça electrònica: [email protected]


7171

AndReu SeGuRA - AlGunS ASPeCTeS diSCuTiBleS de leS vACuneS i leS vACunACiOnS

tothom. El problema pràctic és quan hi ha més despotisme que il·lustració i la preocupació ètica és si el paternalisme amb adults és acceptable o fins a quin punt ho és.

No solament perquè valorar els pros i els contres sigui una actitud més reflexiva i autònoma i en certa manera més saludable (sobretot si atenem a la definició de salut del X Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, segons la qual la salut és aquella manera de viure que és autònoma, solidària i joiosa) que no pas acatar passiva-ment qualsevol recomanació, sinó també perquè la vida comporta inexorablement exposar-se contínuament a tota mena de riscos i imaginar —o encara pitjor potser fins i tot desitjar—, malgrat ens pesi, no córrer cap risc davant qualsevol circumstància ens col·loca fora de joc. I encara més perquè totes les decisions tenen pros i contres. Sembla més convenient doncs valorar la magnitud del risc associ-at a fer una cosa davant del que comporta no fer-la.

Mirant enrereEl despotisme il·lustrat va tenir molta influència en el mo-viment higienista i en el naixement de la moderna salut pública. Una de les seves justificacions és l’utilitarisme, la doctrina moral que valora les intervencions pels seus re-sultats, de forma que considera bo allò que produeix bene-ficis, en aquest cas de salut, al màxim nombre de persones. I d’aquí que per a la salut pública una millora global de la salut justifica qualsevol intervenció. Però l’utilitarisme té la limitació òbvia que no protegeix les minories, els seus interessos i els seus drets. Una mancança que està en l’ori-gen del desenvolupament de la bioètica, un dels propòsits principals de la qual és la protecció dels individus davant els eventuals excessos dels poders públics.

Així, per exemple, l’informe Belmont neix com a con-seqüència de l’escàndol que provoca el conegut com a epi-sodi Tuskegge, una investigació del Servei de Salut Pública dels Estats Units per esbrinar si la història natural de la sí-filis era diferent entre els negres. Des del 1932 al 1972 més de quatre-centes persones infectades van ser objecte de seguiment amb la prohibició expressa de subministrar-los tractament específic —la penicil·lina— que, d’ençà de fi-nals dels anys quaranta fou obligatòria per a la resta de la població6. La bioètica en canvi acostuma a recórrer als principis —d’autonomia, de justícia, etc.— independent-ment dels resultats.

Valorar els efectes adversos de les vacunesAixò bé a tomb dels potencials efectes adversos de les va-cunes, que tampoc en aquest cas no es poden posar tots en el mateix sac. Per exemple, davant d’un contacte sospitós amb el virus de la ràbia és raonable exposar-se a potenci-als efectes adversos greus atesa la patogenicitat i letalitat d’aquesta malaltia —sense oblidar que el propòsit d’aques-ta vacunació no és la prevenció del contagi—; això ens ser-

veix per remarcar que davant d’altres infeccions amb una letalitat elevada com ara la febre groga és racional assumir més riscos de patir efectes indesitjables que enfront a in-feccions menys patogèniques. Naturalment, si no hi ha hagut sospita (fundada) d’exposició a un vector de la rà-bia o no hem d’anar a un territori on la febre groga sigui endèmica, no té massa sentit vacunar-se. Els perjudicis potencials ultrapassen els beneficis, que en aquests casos serien nuls.

És una lògica que també apliquem en el cas de la vacu-nació antipoliomielítica. En efecte, una vegada que el risc de contagi pels poliovirus silvestres és mínim, la vacuna que es recomana ja no és la vacuna d’administració oral Sabin (amb virus “atenuats”) sinó la Salk que és inactivada i encara que ofereix una protecció menor no pot provocar (si està ben fabricada) casos de poliomielitis com la vacu-na oral, tot i que es produeixi en una molt petita propor-ció. Precisament fa pocs mesos es va confirmar un cas de poliomielitis vacunal amb resultat de mort en un nen de 8 anys de Laos7.

Són segures les vacunes?La seguretat és una de les característiques dels medica-ments —i també de qualsevol mesura sanitària— que cal tenir en compte sempre perquè no hi ha cap producte ni activitat sanitària que pugui garantir una absoluta innocu-ïtat. I en el cas de les vacunes, particularment aquelles que s’adrecen a prevenir malalties en poblacions sanes, la se-guretat és un dels requisits que cal respectar amb més di-ligència. Perquè, malgrat que la freqüència de reaccions adverses sigui baixa, a l’hora de valorar la relació entre els beneficis i els perjudicis potencials, hem de ser molt més exigents quan duem a terme intervencions preventives que quan el que fem és intentar curar o, si més no, pal·li-ar el patiment o d’altres manifestacions de les malalties. Com és natural, el desenvolupament de les vacunes pre-ventives té molt en compte aquest requisit. Tot i que això no és particularment fàcil, atès que la determinació de les conseqüències de les intervencions mèdiques i dels me-dicaments és més convincent si disposem d’experiments controlats que, ni que sigui provisionalment, contrastin el rebuig de la hipòtesi nul·la que en la majoria dels assajos controlats és la manca d’efecte positiu d’una intervenció. Però detectar els efectes adversos de poca freqüència —que no vol dir que no puguin ser greus ni, atès el consum massiu de les vacunes, que no tinguin un impacte relle-vant en la població— requereix estudis amb molta gent. De manera que cal una vigilància molt intensa durant els primers anys de la seva comercialització.

A la pràctica, doncs, és gairebé impossible garantir que no hi haurà efectes adversos, encara que, en la majoria dels casos, tinguin un impacte notòriament menor que els que provocarien les malalties previngudes. Però les perso-

7272


nes afectades per aquests efectes adversos no s’acostumen a acontentar amb aquest argument, ni que sigui d’una lò-gica impecable. Perquè es tracta de la lògica poblacional i no de la personal. Entre les poblacions, la reducció d’un percentatge de la prevalença d’una malaltia és tangible, mentre que una persona individual patirà o no patirà la malaltia, no és que la pugui patir en un 10% o un 20%. I llavors entren en joc d’altres aspectes que, sense que siguin determinants, influeixen les actituds de les persones de manera notòria. Entre ells, per exemple, la desconfiança, una recança que va més enllà del que té de bo l’escepticis-me mínim que ens cal per no ser babaus.

L’escepticisme caracteritza la manera de raonar cientí-fica —si se’m permet la llicència retòrica— amb la qual els investigadors posem a prova les explicacions que com a hipòtesis mirarem de contrastar adequadament, intentant rebutjar-les, encara que siguin versemblants, perquè so-vint podem trobar moltes explicacions versemblants que no són certes.

Més enllà d’aquesta prudència quant a les limitacions de la nostra capacitat d’entendre la realitat, la desconfi-ança a la qual em refereixo té a veure amb la por que ens manipulin o ens enredin, una por que òbviament ens per-judica en immobilitzar-nos però que, una vegada present, costa molt de neutralitzar. Com recorda la dita popular “costa molt de fer —en algú o en alguna cosa— confiança però no costa gaire perdre-la”.

Mentre que molts dels efectes adversos associats a les vacunes que es notifiquen per part dels metges o dels pa-cients són finalment descartats, uns pocs d’ells s’atribuei-xen a l’administració de la vacuna i, en alguns casos, jus-tifiquen l’adopció de restriccions específiques, encara que no sempre s’esbrini si són o no conseqüència directa de la vacunació.

Podríem optar llavors per aplicar estrictament el prin-cipi de precaució8 i suspendre l’administració d’aquestes vacunes fins que no fos garantida definitivament la seva seguretat. Llavors es renunciaria als beneficis que la seva administració eventualment procura. D’aquí que convé cert equilibri a l’hora de valorar els pros i contres de cada decisió. Aquesta actitud s’hauria de prendre sense ombres de sospita però aquí apareix un dels problemes importants: la majoria dels investigadors, científics i metges compe-tents treballen sovint amb la indústria farmacèutica que fabrica les vacunes. No és que això pressuposi òbviament cap deshonestedat, però sí que comporta un eventual biaix que podria distorsionar involuntàriament les valoracions.

Una mica d’històriaEncara que alguns dels episodis més desgraciats de ia-trogènia vacunal puguin ser considerats com anecdòtics —com ara el lot de vacuna antipoliomielítica Salk que, fabricat pels laboratoris Cutter9,10, no va ser objecte d’in-

activació i va contagiar la poliomielitis a uns dos-cents mil infants amb el resultat d’unes deu morts—, ens mostren que no és impossible que esdevinguin. Dic anecdòtics en el sentit que es va tractar d’un accident que òbviament no té perquè repetir-se però que tampoc no podem assegurar que no torni a passar ni que sigui d’una altra manera. La reacció de les autoritats sanitàries i de la població mateixa davant l’episodi és també interessant perquè la por a la po-liomielitis fou molt més important que la que va provocar l’accident. Érem als inicis de la vacunació antipoliomielí-tica, l’any 1955, i tot just s’havia acabat de procedir a una de les proves d’eficàcia d’un medicament més ambicioses, ni més ni menys que mig milió de nens foren sotmesos a un assaig comparatiu aleatoritzat amb vacuna (Salk) i placebo.

Això no obstant, les crítiques no foren poques i fins i tot molts metges s’hi van oposar, actitud afavorida potser perquè Salk no era metge.

L’oposició mèdica a l’inici de les vacunes no fou pe-tita, particularment durant els primers anys de la vacu-na de la verola i no cal dir davant la variolització que és l’antecedent històric més antic. La inoculació del pus de les lesions de la verola a persones sanes, principalment als infants, era una pràctica popular ancestral en algunes poblacions de l’Àfrica i d’Àsia. Sovint eren les àvies que sucaven una agulla amb matèria fresca presa d’una pústu-la madura d’una persona amb verola i punxaven sota la pell dels que volien protegir. La primera publicació a Eu-ropa sobre la variolització va ser un breu document del Dr. Emanuel Timonius (1669-1720) “Historia variolarum quae per instionem excitantur” publicat a “Acta Erudito-rum, Anno MDCCXLV” a Londres. Ell fou testimoni de la gran epidèmia de verola d’Istanbul l’any 1701 i de com s’aplicava la tècnica en la població. El 1713 va enviar un comunicat a la Royal Society de Londres explicant el mè-tode i com el feien servir. Dos anys després, el 1715, va ser publicat un altre tractat, per un metge grec, Jacob Pylarini (1659-1718), que havia inoculat el virus a més de 40.000 persones. Tampoc les avaluacions de Zabdiel Boylston a Boston i de James Jurin a Londres, l’any 172611, varen canviar l’opinió dels metges anglesos, cautelosos a l’hora d’arriscar la seva reputació mitjançant l’ús d’aquesta tèc-nica poc convencional, tot i que amb les dades aportades, la mortalitat dels afectats per la verola epidèmica era entre 7 i 8 vegades més elevada que la que es produïa entre les persones variolitzades. Naturalment, alguns dels variolit-zats morien de verola i d’altres segur que experimentaven altres infeccions inoculades amb la punxada amb el pus.

Jenner, uns anys més tard, inoculava també un virus que no era però tan patogen com el de la verola humana (small pox), tot i que de la verola es coneixien dues mo-dalitats amb letalitat molt diferent. En aquest cas era el virus de la verola de les vaques (cow pox) que, tot i que

7373


pot provocar efectes indesitjables greus, no ho feia amb tanta freqüència com la verola epidèmica ni com la verola inoculada. Així i tot, a finals del segle XVIII les condici-ons amb les quals s’obtenia la limfa de les lesions de les vaques i s’injectava amb la llanceta a les persones que es volien vacunar no eren les més higièniques, de manera que algunes reticències semblen fins i tot comprensibles. La demostració gairebé experimental de la protecció que oferia la vacuna, conjuntament amb una estimació del seu espectacular impacte protector, justificaren però la seva adopció per part de les autoritats sanitàries i governatives.

L’obligatorietat de la vacunació fou percebuda en algu-nes ocasions com una arma política en les lluites socials de l’època. I va generar rebuig tant per part de la burgesia liberal com també del proletariat. Un dels episodis més tristament cèlebres contra la vacunació obligatòria fou el conegut com a la batalla de la vacuna a Rio de Janeiro l’any 1904, on fins i tot va haver-hi un alçament militar a fa-vor dels pescadors expropiats de les seves cases en la lluita contra la febre groga. S’havien revoltat contra les mesures sanitàries, l’obligació de la vacuna inclosa. El balanç fou de 30 morts, 111 ferits i prop d’un miler de detinguts. Final-ment el govern revocà l’obligatorietat12.

Hi ha diferències entre vacunesNo totes les vacunes són iguals i no fa de ben comparar vacunes com la del xarampió —que forma part de la triple vírica— amb la del papil·loma o la de la grip, per senyalar tres exemples de situacions ben distintes. I encara menys la del tètan. Ni que totes quatre estiguin incloses al calendari oficial, perquè aquest fet per ell mateix solament indica que les autoritats sanitàries han pres una decisió. I, encara que és lògic assumir que no l’han pres frívolament —tot i que hi ha prou exemples a la història de precipitació i d’al-tres motius que fan inadequada la presa de decisions—, això no descarta la pertinença o l’interès de les eventuals crítiques que es puguin fer a aquesta decisió.

La vacuna del xarampióLa del xarampió és una vacuna que ofereix protecció de llarga durada, s’adreça a una malaltia que s’encomana fà-cilment i de forma involuntària i disposem d’una informa-ció quant a la seva efectivitat, eficiència i seguretat —que són molt altes— contrastada de molts anys i sense massa problemes de factibilitat, a més no en el nostre àmbit. Per això són de lamentar les situacions en les quals el descens de la cobertura vacunal traspassa el llindar de la deno-minada immunitat col·lectiva, de forma que facilita que s’esdevinguin brots epidèmics que altrament no hagueren tingut lloc. Aquestes situacions poden ser degudes bé al rebuig de la vacunació o també a la manca d’accessibili-tat a la vacuna. I encara que els mitjans de comunicació se’n fan més ressò de la primera causa, no es pot descartar

la influència de la segona, sobretot en circumstàncies que abonen l’exclusió social i que afecten grups marginals.

En tractar d’aquesta vacuna cal recordar però l’episodi tristament cèlebre de la suposada relació de la vacuna tri-ple vírica amb l’autisme. Una relació que va suggerir com a hipòtesi Andrew Wakefield i el seu grup de col·laboradors en un article publicat a The Lancet que finalment ha estat retirat per les seves falsedats i el seu autor expulsat del col-legi de metges anglès13.

La vacuna del papil·lomaLa del papil·loma és una vacuna més nova que, tot i que es desconeix la seva efectivitat real —per raons no impu-tables a la vacuna, sinó a la història natural de la malaltia, ja que des de la infecció fins a les manifestacions clíniques del càncer poden passar uns vint anys—, és molt raonable assumir que és parcialment eficaç —perquè les que hi ha al mercat espanyol només afecten dues de la dotzena de variants oncogèniques del virus, malgrat que segurament són les més freqüents i perquè una vegada experimentada la infecció l’efecte és, si n’hi ha, molt menor— per a la in-dicació principal mentre que hi ha moltes incerteses per estimar adequadament el grau d’eficiència, com mostren les grans variacions en els indicadors de cost/efectivitat publicats. Encara que la seva seguretat sembla acceptable, el fet que s’hagi introduït més recentment aconsella una vigilància més intensa de l’aparició d’eventuals efectes ad-versos i més prudència en la prescripció.

Si bé és cert que s’han notificat més efectes indesit-jables relacionats amb aquesta vacuna que amb d’altres, això no és prova fefaent que siguin deguts a la seva admi-nistració, entre altres coses perquè la reacció en contra de la seva introducció als calendaris vacunals ha estat molt intensa, la qual cosa incrementa la sensibilitat de la gent davant eventuals trastorns i alteracions que potser no hi tinguin a veure. És una reacció que potser s’hagi incentivat com a conseqüència d’una propaganda molt agressiva per part dels laboratoris fabricants i que té també molt a veure amb la informació que els mitjans de comunicació social difonen14. Tant l’informe de l’IOM15 com la valoració dels CDC16 no han trobat prou raons per desaconsellar la vacu-nació, tot i que segons aquestes fonts hi ha alguns trastorns molt poc freqüents que poden atribuir-se raonablement a la vacuna. En aquest sentit, també hi ha un anunci recent de l’Agència Europea del Medicament sobre una investi-gació en curs pel que fa a la síndrome de dolor regional complex i a la síndrome de taquicàrdia postural ortostàti-ca17. A Espanya hi ha oberta una investigació sobre la mort d’una nena asturiana en rebre la segona dosi de la vacuna. Es tractava d’una nena asmàtica que ja va tenir una reac-ció adversa davant la primera dosi; això ens fa pensar que, en tot cas, l’incident és conseqüència d’una mala pràctica en vacunar-la, tal vegada perquè tots plegats menystenim excessivament la innocuïtat d’aquests fàrmacs.

7474


En qualsevol cas, la seva inclusió al calendari oficial pot criticar-se per raons de pertinença, en ser discutible la seva prioritat, sobretot perquè no és una alternativa absoluta a la prevenció secundària mitjançant la detecció i el tracta-ment precoç, una intervenció que a Catalunya el sistema públic no l’ofereix al si d’un programa poblacional (com la de càncer de mama) sinó oportunista, amb el que compor-ta d’inequitativa i, atesa la manca de control de qualitat, d’ineficient i de perillosa. El que tingui com a principal objectiu sanitari la reducció de la incidència del càncer de coll d’úter i que, a més, s’encomani exclusivament mitjan-çant les relacions sexuals accentua la conveniència de con-siderar-la com un element més dels programes de preven-ció del càncer i de les infeccions de transmissió sexual, per tal d’evitar solapaments i eventuals interferències com ara la falsa sensació de seguretat d’algunes adolescents que, fins i tot, es pensen que en vacunar-se no solament s’estal-vien infeccions sinó també embarassos. Òbviament aques-ta no és una responsabilitat atribuïble a la vacuna, però sí a la salut pública que, per cert, i ben sorprenentment, a Catalunya no té competència en els cribratges finançats públicament. Ni la té ni l’ha volguda18.

Per què hi ha rebuig entre els professionals de la salut?Concloure que les actituds crítiques i el rebuig són exclu-sivament degudes a la ignorància, a la mala fe o a ambdues pot satisfer alguns, però rarament servirà per convèncer ningú que pagui la pena convèncer. I fins i tot es pot inter-pretar que reflecteix ocultació o desconeixement i, en cap cas, incrementa la credibilitat19. Per altra banda, esmenar els errors, i fins i tot desmentir les falsedats, és una cosa i menystenir o reprovar la crítica, una altra ben diferent i més aviat contraposada. Són actituds que convé destriar ben nítidament.

Una altra qüestió és la de la suposada incompetència d’alguns professionals sanitaris quant a les vacunes; igno-rància que explicaria que alguns d’ells no valoressin prou positivament les vacunes o, fins i tot, que les critiquessin. Aquest desconeixement, d’acord amb el document del Consell Assessor de Salut Pública de Catalunya20, vindria explicat pels grans progressos que hauria experimentat en pocs anys la “vacunologia” i pel poc interès dels pro-fessionals mateixos i dels seus ocupadors en la formació continuada i en l’actualització dels seus coneixements i destreses professionals: una hipòtesi que resulta inquie-tant i, si és certa, reclama l’assumpció de responsabilitats, en primer lloc per part dels proveïdors, en segon lloc de les corporacions col·legials, en tercer lloc de les escoles i facultats i, last but not least, dels professionals mateixos.

Això no obstant, cal distingir entre els pocs metges i sanitaris globalment crítics amb les vacunacions per raons ideològiques o d’altres —alguns fins i tot membres actius

de les corporacions col·legials amb els dilemes ètics i de-ontològics que això pugui comportar— i aquells que cri-tiquen alguna vacuna determinada o la seva aplicació en contextos determinats.

En aquest sentit un cas molt il·lustratiu és el de la va-cunació contra la grip estacional —i encara més sobre la pandèmica— que rebutgen activament molts professi-onals en l’actualitat i que tampoc no els seduïa especial-ment en èpoques anteriors, si descomptem el breu període de por a una eventual pandèmia de grip aviària A(H5 N1), que afortunadament no s’ha esdevingut. És tradicional el poc èxit de les recomanacions de les autoritats sanitàries —aquí i en molts d’altres llocs— perquè el personal sani-tari es vacuni, com ja s’ha comentat abans. Un rebuig que no és aliè —almenys del tot— al debat científic sobre el grau d’eficàcia de la vacuna que, com totes les intervenci-ons sanitàries, no és absolutament innòcua, però a la qual s’ha de demanar un grau de seguretat incomparablement més elevat que l’exigible a les intervencions curatives o pal·liatives.

Si bé la infecció pels virus de la grip és la més enco-manadissa de totes, amb una capacitat de difusió extraor-dinària, la protecció que ofereix la vacuna és tan limitada que cada any s’ha de repetir, la qual cosa minva notable-ment un dels avantatges generals de la vacunació que és l’augment de l’autonomia quant al sistema sanitari deguda a la durada de la protecció (prova concloent que no es po-den ficar totes al mateix sac) i les proves de la seva eficàcia han estat objecte d’una nova anàlisi ben recentment que suggereix que havien estat sobrevalorades21. La metanàlisi conclou que “les vacunes antigripals poden proporcionar una protecció moderada contra la grip —amb diagnòstic virològic— però que en algunes estacions aquesta protec-ció és molt o fins i tot absent” que (...) “no tenim proves de la seva eficàcia en adults de més de 65 anys” i que (...) “ca-len noves vacunes de provada eficàcia clínica i efectivitat per disminuir addicionalment la morbiditat i la mortalitat associada a la grip.” Una conclusió encara més crítica que la de la revisió Cochrane22.

L’acceptació de la vacuna per part dels professionals sanitaris és un altre aspecte rellevant. Perquè ja abans de la decepció o fiasco de la resposta a la pandèmia recent, la cobertura era molt baixa. Sembla que durant la pandè-mia aquesta passivitat va esdevenir rebuig actiu, potser per desconfiança a les autoritats sanitàries, la qual cosa és almenys d’entrada alarmant per tal com suggereix una dissociació que no només pot desorientar, sinó atemorir, els usuaris i els ciutadans. I també perquè els sanitaris po-drien esdevenir font de contagi i vehicle de transmissió de la grip als pacients, entre els quals alguns serien particu-larment susceptibles a les complicacions. Doncs bé, encara que no hi ha proves que la vacunació sigui eficaç per a prevenir el contagi en aquestes situacions, és versemblant

7575


que ho pogués ser com suggereixen alguns episodis docu-mentats a la literatura (que no són proves concloents, de la mateixa manera que tampoc no ho són molts episodis documentats d’efectes adversos de les vacunes) per la qual cosa no vacunar-se podria comportar algun risc de trans-missió. Això no obstant, tampoc és acceptable considerar la vacunació com una garantia per als malalts si els pro-fessionals no observen les normes higièniques elementals, com ara rentar-se les mans, etc.

El paper dels professionals sanitaris —tant dels crítics com dels entusiastes— s’ha de plantejar amb prou cura i habilitat com per obstaculitzar la difusió de mentides o de missatges desorientadors però també per evitar incórrer en censures inacceptables. El paper de les corporacions professionals, amb els seus codis deontològics, i dels co-mitès de bioètica pot ser aquí cabdal.

I la gent?També cal tenir en compte la reacció de la gent, que sovint les autoritats sanitàries tracta més com a potencials prosè-lits —als quals és imperatiu seduir— que com a persones capaces de tenir criteri propi i de prendre les seves pròpies decisions i, per tant, a les quals cal sobretot informar de forma no tendenciosa, retre comptes amb transparència de les activitats sanitàries i proporcionar-los-hi recoma-nacions avalades per arguments comprensibles i veraces. Perquè una cosa és que s’expliquin de forma comprensible els avantatges de les vacunes i les possibles conseqüències d’unes cobertures baixes i l’altra que se’ls digui que no han de fer cas a les crítiques, siguin de la mena que siguin, les quals en algunes ocasions provenen de professionals sa-nitaris que, fins i tot en alguns casos, treballen a la sanitat pública.

En aquest sentit, no es pot oblidar una explicació a la limitació de l’adhesió a les recomanacions (que també pot explicar l’actitud dels metges suara esmentada) que és conseqüència d’una percepció molt individualista de la relació entre beneficis i perjudicis o almenys molèsties personals: un fenomen ja descrit per Geoffrey Rose com la paradoxa de la prevenció23. Òbviament, la majoria de les persones exposades o sotmeses a una intervenció preven-tiva no traurà cap benefici personal directe perquè no hi ha —en el nostre cas— cap malaltia encomanadissa que perjudiqui ni de bon tros la meitat de la població exposada (potser l’única excepció hagin estat les poblacions aïllades o no exposades als gèrmens o a les vacunes respectives —com la de les illes Fèroe en l’epidèmia de xarampió estudi-ada per Panum el 1846 o la de Groenlàndia de 1942 i, na-turalment, les de la població indígena americana exposada als gèrmens importats per espanyols i anglesos— mentre que rebre la vacunació implica dedicar-hi temps —i sovint una punxada que de vegades pot causar molèsties—, sense oblidar els rars però reals efectes adversos greus.

En canvi, els beneficis tangibles ho són per a les pobla-cions i comunitats que amb baixes proporcions de suscep-tibles esdevenen pràcticament invulnerables. Aquesta di-mensió col·lectiva és sovint menystinguda, de manera que la majoria de la gent que decideix dur a terme una mesura preventiva, inclosa la vacunació, ho fa amb el propòsit de protegir-se personalment, sense adonar-nos que el bene-fici és sobretot col·lectiu. Això no implica que es tracti ex-clusivament d’una decisió altruista, perquè viure en una comunitat o en una societat saludable té una influència benèfica sobre la nostra salut individual. Per això, la con-veniència de promoure aquesta responsabilitat col·lectiva de les persones de forma constructiva i també de forma reactiva, evitant penalitzar els comportaments preventius, la qual cosa pot passar si comporten efectes adversos ja sigui mitjançant indemnitzacions24 o, si més no, facilitats i el reconeixement d’una conducta solidària.

El paper de la indústria i les autoritats sanitàriesCol·locar sistemàticament la indústria farmacèutica i les autoritats sanitàries sota sospita és, en el millor dels casos, una actitud defensiva que, per ella mateixa implica incon-venients notoris per a mantenir i millorar la nostra pròpia salut, tot i que alguns episodis hagin estat prou escanda-losos com perquè la desconfiança sigui sinó justificable almenys comprensible.

Uns i altres haurien de treballar per mantenir un grau acceptable de credibilitat. Aquesta aspiració es veu molt dificultada pel fet que la immensa majoria de la recerca relacionada amb les vacunes —almenys d’aquelles que tenen perspectives comercials— i amb la seva seguretat sigui patrocinada per la indústria, la qual cosa implica potencials biaixos que convindria molt neutralitzar. I cal tenir ben present que biaix no és sinònim de manipula-ció interessada o de falsedat. Això no obstant, el rebuig a les vacunes no ha estat, almenys fins ara, a casa nostra una actitud molt generalitzada. En canvi, l’augment de les desigualtats econòmiques i socials de la crisi fa témer que l’exclusió social pugui tenir encara pitjors conseqüències sobre la salut comunitària.

Unes consideracions finalsPer acabar, no es tracta de triar entre vacunar o no vacu-nar sinó de veure quines vacunes són pertinents i quins són els seus avantatges i inconvenients respectius, que en cap cas es limiten a les conseqüències individuals sinó que afecten també la salut del conjunt de la població. Cal re-conèixer també que ni el coneixement científic és definitiu —que no vol dir que s’hagi d’ignorar sinó simplement de no dogmatitzar— ni les circumstàncies ambientals, cultu-rals i epidemiològiques romanen immutables. Això vol dir que les decisions, tant personals com col·lectives, quant a les vacunes i la vacunació han de tenir-les en compte.

7676


NOTES I REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. No es tracta de posar en dubte els beneficis de la Medicina sinó de

tractar de disminuir els efectes adversos que la seva pràctica com-porta i que han estat empíricament valorats com un dels problemes principals de la salut pública contemporània. L’informe de l’Institut de Medicina dels EUA To err is human (Kohn LT, Corrigan JM, Don-aldson MS. To err is human: building a safer health system. Wash-ington, DC: National Academy Press; 2000) estima que els errors mèdics provoquen als EUA més morts que la sida, els accidents de trànsit o el càncer de mama. Bàrbara Starfield afirma que si afegim les defuncions originades per tots els efectes indesitjables, la iatrogè-nia és la tercera causa de mort als EUA (Starfield B. Is the US health really the best in the world? JAMA. 2000; 284:483-5) i provoquen pel cap baix unes 225.000 morts anuals. Aquesta xifra no solament no ha estat desmentida sinó que encara hauria empitjorat (James JT. A new, evidence-based estimate of patient harms associated with hos-pital care. J Patient Saf. 2013;9:122-8).

2. Segura A. Presentación. A: Maleficencia en los programas de pre-vención. Cuadernos de la Fundación 24. Barcelona: Fundació Victor Grífols i Lucas, 2010. Consultable a: https://www.fundaciogrifols.org/documents/4662337/4689281/cuaderno24.pdf/0a44b4a5-a363-4fb9-8153-824598d015ee. Accés el 10 d’abril de 2016.

3. Segura A. Escrutinio de la prevención. Med Clin (Barc). 2008;131:581-2.

4. Segura A. Prevención, iatrogenia y salud pública. Gac Sanit. 2014;28:181-2.

5. Vacuna de la difteria. Documento de posición de la OMS. Consult-able a: http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=6&ved=0ahUKEwiGy4nIs73MAhWLthoKHVOVBaUQFghQMAU&url=http%3A%2F%2Fwww.who.int%2Fimmunization%2Fwer8103Diphtheria_Jan06_position_paper_SP.pdf&usg=AFQjCNEDbM32m6_8jKTaMGCeALyH0XdVWA&bvm=bv.121070826,d.d2s. Accés el 3 de maig de 2016.

6. Katz R, Kegeles S, Kressin NR, Green B, James SA, Wang M, et al. Awareness of the Tuskegee syphilis study and the US Presidential apology and their influence on minority participation in biomedical research. Am J Public Health. 2008;98:1137-42.

7. WHO. Circulating vaccine-derived poliovirus. Lao’s People Dem-ocratic Republic. 2015. Consultable a: http://www.who.int/csr/don/12-october-2015-polio/en/. Accés el 10 d’abril de 2016.

8. Jordan A, O’Riordan T. The precautionary principle: a legal and policy history. A: Martuzzi M, Tickner JA. (eds). The precautionary principle: protecting public health, the environment and the future of our children. Ginebra: World Health Organization; 2004.

9. Nathanson N, Langmuir AD. The Cutter incident: Poliomyelitis fol-lowing formaldehyde-inactivated poliovirus vaccination in the Unit-ed States during the spring of 1955. II. Relationship of poliomyelitis to Cutter vaccine. Am J Hyg. 1963;78:29-60.

10. Offit PA. The Cutter incident, 50 years later. N Engl J Med. 2005;352:1411-2.

11. Boylston AW, Williams AE. Zabdiel Boylston’s evaluation of inocula-tion against smallpox. JLL Bulletin: Commentaries on the history of treatment evaluation; 2008. Consultable a: http://www.jameslindli-brary.org/articles/zabdiel-boylstons-evaluation-of-inoculation-against-smallpox/. Accés el 3 de maig de 2016.

12. Cronologia da revolta da vacina. Ministerio de Saude. Centro cul-tural de Saude. Consultable a: http://www.ccms.saude.gov.br/revol-ta/revolta2.html

13. Segura A. La supuesta asociación entre la vacuna triple vírica y el autismo y el rechazo a la vacunación. Gac Sanit. 2012;26:366-71.

14. Bodemer N, Müller S, Okan Y, Garcia-Retamero R, Neumeyer-Gromen A. Do the media provide transparent healt information? A cross-cultural comparison of public information about the HPV vaccine. Vaccine. 2012;30:3747-56.

15. Stratton K, Ford A, Rusch E, Wright Clayton EW, editors. Adverse effects of vaccines. Evidence and causality. Washington: Institute of Medicine; 2012.

16. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations and Reports. Vol. 63. No. 5. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2014 August 29. Consult-able a: http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr6305.pdf

17. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios AEMPS. Vacuna frente al virus del papiloma humano: inicio de una revisión europea de aspectos específicos de seguridad. 13 de julio de 2015. Consultable a: www.aemps.gob.es

18. Segura A. Pertinencia y oportunidad de la vacunación oficial contra el virus del papiloma humano. FMC. 2012;19(8):461-2.

19. Segura A. La immunitat de les vacunes –i de les vacunacions– a l’anàlisi crítica: una reacció adversa? Annals de Medicina. 2010;93:2-4.

20. Consell Assessor de Salut Pública. Informe: Les vacunacions, una mesura preventiva fonamental per a la salut de la població. Rellevàn-cia actual de les vacunacions. Barcelona: Departament de Salut; 2012. Consultable a: http://www.comb.cat/Upload/Documents/4396.PDF

21. Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2012;12:36-44.

22. Vacunas para la prevención de la gripe en adultos sanos. Revisión Cochrane. 13 de marzo de 2014. Consultable a: http://www.co-chrane.org/es/CD001269/vacunas-para-la-prevencion-de-la-gripe-en-adultos-sanos

23. Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford: Oxford Uni-versity Press; 1992.

24. Tuells J. Razones para un programa de compensación de daños por acontecimientos adversos relacionados con vacunas en España. Med Clin (Barc). 2013;120:554-7.

77

Roda contínua de formació i consens. SEGURETAT DEL PACIENT

ResumAbans de l’administració de qualsevol component san-guini a un pacient hi ha tot un procés de traçabilitat al-tament complex, amb la intervenció de diferents serveis, professionals i factors tecnològics, que fa que es minimit-zi l’error i es garanteixi la màxima seguretat, ja que un error pot tenir un impacte molt greu en la seguretat del pacient, en l’estat emocional i psicològic del professional i en la imatge de la institució. Es presenta la implantació d’un procediment de traçabilitat dels components san-guinis per administrar a qualsevol pacient des del mo-ment en què el facultatiu realitza una ordre d’extracció de proves creuades fins al moment en què s’administra un component sanguini a un pacient.

IntroduccióL’Organització Mundial de la Salut (OMS) defineix la transfusió sanguínia com una intervenció essencial que salva vides en l’assistència sanitària. Tots els pacients que necessiten una transfusió haurien de tenir un accés als productes sanguinis segurs, en particular a sang sencera, components sanguinis làbils i derivats plasmàtics d’ús me-dicinal. La transfusió ha d’estar d’acord amb les necessitats clíniques dels pacients, s’ha de proporcionar a temps i s’ha d’administrar correctament.

Segons el Sistema d’Hemovigilància de Catalunya, en una anàlisi feta els anys 2002 i 2013 de les notificacions registrades, hi va haver a Catalunya 381 incidents on es va arribar a administrar algun component sanguini a un pa-cient erroni, 1.268 notificacions on hi va haver errors en el procés, però no es va arribar a administrar el component sanguini (algú va detectar l’error a temps i el component finalment no es va transfondre) i en aquest període es van registrar 9 èxitus, 3 dels quals van ser relacionats amb er-rors en el procés de la transfusió de sang.

Implantació d’un procediment de traçabilitat i transfusió segura de components sanguinis en un hospital comarcal

Xavier Arrebola1, Antonio Blanco2, Jordi Fuentes3, Núria Viader1, Josep M. Prat4, M. Teresa Aliu1

1Infermeria. Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà (SSIBE). Palamós; 2Servei d’Hematologia. Institut Català d’Oncologia (ICO). Girona; 3Departament d’Informàtica. EMPORSIS. Palamós; 4Servei de Laboratori. SSIBE. Palamós.

Seguint el registre de notificacions d’esdeveniments adversos (SiNASP) de l’any 2013, al nostre centre hi va haver 13 notificacions d’errors en el procés del circuit de sang. Això ens va fer plantejar el propi circuit de sang tal com estava funcionant fins aquell moment: tenia una sèrie de punts febles que podrien fàcilment provocar un error al professional sanitari administrant el component sanguini.

La nostra entitat està alineada amb els objectius que proposa el Sistema d’Hemovigilància de Catalunya entre els quals hi consta “introduir les accions correctores i pre-ventives pertinents”, tot això a fi d’augmentar la qualitat i la seguretat transfusional.

Materials i mètodesL’any 2013 es creà un grup de treball format per diferents professionals de diversos serveis del centre per a la revi-sió dels errors i dels incidents registrats, per detectar nous errors no notificats i, alhora, buscar accions de millora es-pontànies per a tenir en compte com a possibles solucions. Tota aquesta informació va ser utilitzada per a la planifi-cació d’un nou circuit que garanteixi una traçabilitat de la informació clínica i de la pròpia mostra de sang (tant de l’extracció per a proves creuades com del component sanguini que posteriorment s’administrarà) i es va repor-tar a un grup de treball on hi havia representats el Servei d’Hematologia, el Servei de Laboratori, el Departament d’Informàtica, el Departament de Qualitat i Direcció d’In-fermeria, que han de ser els encarregats del disseny, plani-ficació, implantació, execució i seguiment d’un circuit tan-cat i segur per garantir l’error zero en l’administració de qualsevol component sanguini a qualsevol pacient assistit tant a l’Hospital de Palamós com al Centre Sociosanitari Palamós Gent Gran. Aquest procediment es fonamenta, entre altres coses, en una lectura de codis de barres a tra-vés d’un lector d’infrarojos vinculat directament a la histò-ria clínica informatitzada (HCI) del pacient. És per aquest motiu que, des de la primera reunió de detecció i anàlisi dels incidents notificats fins al dia de la implantació del nou circuit de traçabilitat, van transcórrer 2 anys distribu-ïts en les següents fases (Taula 1):

– Anàlisi dels incidents i errors registrats durant l’any 2013 al SiNASP.

Correspondència: Xavier Arrebola TriasC/ Hospital, 3617230 PalamósTel. 972 609 219Adreça electrònica: [email protected]


7878


– Reunions del grup de treball per analitzar les inci-dències i recollir propostes per a un nou sistema de traça-bilitat (primera reunió, febrer de 2013).

– Reportar tota la informació del grup anterior a un grup expert que tindria l’encàrrec de dissenyar un nou cir-cuit de traçabilitat (hematologia, laboratori, informàtica, qualitat, assistencial) (gener de 2014).

– Presentació d’un primer esborrany per part del De-partament d’Informàtica i esmenes a fer en aquest nou disseny (juny de 2014).

– Presentació d’una primera versió del programa in-formàtic on pivotarà tot el sistema de traçabilitat (setem-bre de 2014).

– Planificació de recursos materials necessaris per a portar-lo a terme i disseny de les noves polseres vermelles i de les etiquetes identificatives dels tubs de mostra de sang (setembre de 2014 - maig de 2015).

– Elaboració d’un protocol, revisat i consensuat per vàries comissions relacionades amb el component sangui-ni (maig de 2015).

– Aprovació del protocol per part de la Direcció Assis-tencial del centre (maig de 2015).

– Formació sobre el nou circuit de traçabilitat a tot el col·lectiu d’infermeria i al personal mèdic abans de la seva posada en marxa (juny de 2015).

– Difusió per diferents canals de comunicació, tant interns com externs, de la posada en marxa i de la seva magnitud (juny de 2015).

– Posada en marxa del nou circuit de traçabilitat i transfusió segura de components sanguinis (18 de juny 2015).

Aquest circuit, a diferència d’altres sistemes també amb lectura de codi de barres, en el nostre centre s’inicia ja amb garanties de màxima seguretat, ja que en el moment de demanar la mostra de sang per fer les proves creuades, el facultatiu responsable de demanar-les ja està obligat a generar un tipus d’ordre informatitzada dins de l’HCI del pacient a qui li demana la prova, independentment de si aquest pacient està en un box d’urgències, en un llit d’hos-pitalització, a reanimació, etc.

Així doncs, aquest procediment té dues parts clara-ment diferenciades. Per tal que al final sigui segura l’ad-ministració del component sanguini és indispensable la realització correcta de la primera part.

La primera part del procediment consisteix en la cre-ació d’una ordre del facultatiu per a la realització de pro-ves creuades i reserva de components sanguinis. Aquest actualment fa una petició informatitzada en l’HCI del pacient a qui vol realitzar les proves creuades. En aquest moment la infermera responsable, per poder-ho fer, ha d’imprimir un paper, en el qual hi ha les dades clíniques del pacient i les dades del facultatiu ordenant, unes eti-quetes adhesives i un braçalet vermell amb les dades del

pacient. En aquestes tres parts hi consta un codi de bar-res únic per a aquest pacient; quan la infermera a peu de llit realitza l’extracció de la mostra s’aconsegueix que en un mateix moment la mostra de sang quedi correcta-ment identificada amb un codi de barres, que és el mateix que hi ha a la petició de laboratori i el mateix que hi ha al braçalet de color vermell que, a partir d’aquell mo-ment, es col·loca al pacient (Figura 1). D’aquesta manera s’aconsegueix tenir pacients susceptibles de transfusió de sang i amb reserva de component sanguini identificats amb una polsera vermella.

La segona part del procediment comença en el mo-ment en què qualsevol facultatiu decideix que el pacient requereix de l’administració d’un component sanguini. La infermera sol·licita el component al banc de sang del ma-teix centre; en haver-se fet correctament la fase anterior, el banc de sang ja disposa de reserves compatibles per a aquest pacient, amb les bosses identificades amb les dades del pacient, el grup sanguini i un codi de barres que està

TAULA 1. Cronograma de les fases de detecció d’errors, disseny, planificació i execució del procediment de traçabilitat de components sanguinis

2013Reunions grup de treball:

– Anàlisi dels registres al SiNASP – Propostes nou sistema

2014

Febrer

Reunions grup expert: – Traspàs informació – Propostes pel disseny nou

circuit

Juny

Reunió grup expert: – Presentació estructura del

nou programa informàtic de traça-bilitat

– Anàlisi i propostes

Setembre

Planificació: – Presentació primera versió

del programa – Disseny circuit assistencial – Planificació recursos materials – Elaboració protocol

2015

Maig

Aprovació i formació: – Aprovació Direcció – Formació al personal (250 h) – Comunicació interna/externa

18 juny

Implantació del Procediment de traçabilitat i transfusió segura de components sanguinis:

– Suport i seguiment

7979

XAVIER ARREBOLA i col·ls. - IMPLANTACIÓ D’UN PROCEDIMENT DE TRAÇABILITAT I TRANSFUSIÓ SEGURA DE COMPONENTS SANGUINIS EN UN HOSPITAL COMARCAL

vinculat directament amb el codi de barres de les proves creuades que es van fer en el seu moment al pacient.

La infermera, un cop rep el component sanguini, veri-fi ca que les dades de la bossa corresponguin amb les dades del pacient a qui s’ha d’administrar; però, en qualsevol cas és en aquest moment que la infermera ha de seguir un pro-cediment informàtic el qual li donarà garanties que aquell component sanguini correspon al pacient. Així, si es donés algun error en algun dels moments de l’extracció de mos-tres sanguínies o bé al mateix laboratori a l’hora de creuar i identifi car la sang; en aquest moment, just abans de l’admi-nistració, el propi sistema ho detectaria com a erroni.

Si no es produeix cap incidència, la infermera anirà al peu de llit on hi ha el pacient a qui s’ha d’administrar el component sanguini, amb la bossa a administrar i amb una tauleta (en la qual es podrà visualitzar l’HCI del paci-ent i el lector de codi de barres), seleccionarà el pacient a transfondre en el cens hospitalari i ja apareixerà la bossa del component sanguini que li ha d’administrar dins de la seva HCI (acció feta des del banc de sang). Així, farà una primera lectura amb infrarojos de la polsera identifi cativa de color blanc que qualsevol pacient hospitalitzat porta col·locada. En aquest moment s’està verifi cant que aquell pacient seleccionat a l’HCI és el pacient a qui s’està llegint el seu braçalet identifi catiu. El següent pas és la lectura del codi de barres de la polsera vermella, que si és correcte ens està dient que són unes proves creuades que es corres-ponen amb aquell pacient seleccionat prèviament. L’últim pas és el de la lectura del codi de barres del component sanguini, que diu si es correspon amb les proves creuades extretes fa unes hores o uns dies del pacient a qui s’admi-nistrarà el component sanguini (Figura 2). Així doncs, si

en el circuit hi ha hagut algun error, s’ha identifi cat incor-rectament una bossa per una altra o ens estem equivocant de pacient, algun d’aquests sistemes ens alertarà que la traçabilitat es trenca i, per tant, l’obligació de la infermera serà revisar pacient, polseres i component sanguini, ja que en algun lloc hi ha un error. Tot aquest sistema electrònic d’identifi cació s’ha de fer sempre acompanyat per la iden-tifi cació activa entre infermera i pacient (Figura 3).

El que s’aconsegueix amb aquest sistema és lligar que el component sanguini es correspon amb les proves cre-uades, aquestes es corresponen amb un pacient i aquest pacient es correspon amb un component sanguini expe-dit pel Banc de Sang, el qual consta en l’HCI del pacient seleccionat del cens hospitalari, d’urgències, de l’hospital de dia o de quiròfan. Un procés queda lligat amb un altre, de tal forma que no hi pugui haver marge d’error o de mala interpretació, de tal manera que si tot és correcte el sistema et deixi seguir i, en cas contrari, actuï de sistema barrera, alerti la infermera que algun dels passos ante-riorment descrits no és correcte i condueixi a una revisió de tot el circuit perquè possiblement s’estigui detectant algun error.

ResultatsEl dia 18 de juny de 2015 es va implantar el nou procedi-ment a tots els serveis de l’Hospital de Palamós i al Centre Sociosanitari Palamós Gent Gran. Durant els primers dies es va fer un seguiment estricte de cada component sangui-ni a administrar per garantir que tant el sistema informà-tic com la tecnologia aplicada funcionessin correctament. Es va anar solucionant sobre la marxa alguns incidents i

FIGURA 1. Algoritme a seguir en l’extracció i identifi cació de les mostres de sang per a proves creuades

FIGURA 2. Lectura dels codis de barres de la polsera identifi cativa, la polsera de proves creuades i el codi de barres del concentrat a administrar, vinculat directament amb la història clínica informatitzada del pacient

OM informatitzada

Petició de sang

Impressió OM Petició al dipòsit de sang

Extracció de mostra (tub

EDTA) Proves creuades

Foto de com col·locar paper impressora Revisar impressores si totes iguales

Enganxar codi de barres al tub

Identificar pacient amb polsera vermella

Enviar tub + petició impressa signada al

laboratori

Foto tub + petició

CI transfusió

OM informatitzada

Petició de sang








laboratori

Foto tub + petició

CI transfusió

OM informatitzada

Petició de sang








laboratori

Foto tub + petició

CI transfusió

OM informatitzada

Petició de sang








laboratori

Foto tub + petició

CI transfusió

8080


al cap de dues setmanes, i fi ns a l’actualitat, el sistema ha funcionat perfectament, sense cap incidència i sense cap incident ni error en la traçabilitat inicialment dissenyada.

A dia de la redacció d’aquesta publicació podem dir que estem per sobre de les 1.000 administracions de com-ponents sanguinis amb error zero en el sistema de traça-bilitat. Tenim previst extreure dades i avaluar de nou, si cal, el circuit de traçabilitat quan faci un any de la posada en funcionament per millorar, si cal, el sistema i detectar possibles punts cecs, si n’hi ha.

ConclusionsLa implantació d’aquest circuit de traçabilitat ha permès garantir el risc d’error en la transfusió del component san-guini al pacient pràcticament a zero. Aquest sistema és un exemple de treball conjunt de diferents departaments per aconseguir un objectiu comú, que benefi cia el pacient i in-tegra la tecnologia i la informatització en el propi sistema

sanitari, de manera que aquest sigui el fi l conductor en els diferents departaments hospitalaris i pels diferents profes-sionals implicats en la traçabilitat del component sangui-ni. És un procediment que visualitza clarament les dife-rents barreres que es posen en el propi sistema i fa que es paralitzi davant de qualsevol error, de manera que aquest error, al fi nal, no arribi al pacient i s’eviti una conseqüèn-cia fatal per al pacient, per al propi professional sanitari i per a la imatge de la institució.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Organización Mundial de la Salud. El proceso de transfusión clínica

y la seguridad de los pacientes. Ginebra: Departamento de Tec-nologías Sanitarias Esenciales. Organización Mundial de la Salud; 2010. Consultable a: http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/who_eht_10_05_sp.pdf. Accés el 10 d’abril de 2016.

2. McClelland DBL, Pirie E, Franklin IM, en nombre de los partici-pantes en el proyecto de la UE sobre uso óptimo de componentes. Manual de uso óptimo de componentes sanguíneos. Por un uso efi -ciente y clínicamente efi caz de la sangre en Europa. Informes, estu-dios e investigación 2011. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Secretaría General Técnica. Servicio de Publica-ciones; 2011. Consultable a: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/congresos/JornadaUsoOpti-moComponentesSanguineos/docs/Manual_Uso_Optimos.pdf. Ac-cés el 10 d’abril de 2016.

3. Muñiz-Díaz E. 10 anys d’hemovigilància a Catalunya. Mapa de ris-cos. IV Jornada de Seguretat dels Pacients a Catalunya; 30 de maig de 2013. Consultable a: http://seguretatdelspacients.gencat.cat/web/.content/minisite/seguretatpacients/professionals/documents/arxius/arx_iv_jornada_sp_sang/1_10__anys_d_hv__mapa_de_ris-cos_dr._muniz_30maig2013_.pdf. Accés el 10 d’abril de 2016.

4. Transfusión sanguínea y de hemoderivados. A: Farnós Brosa G, Ruiz Ruiz D, coordinadores. Manual de protocolos y procedimientos ge-nerales de enfermería. Córdoba: Dirección de Enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Junta de Andalucía; 2010. p. 369-71. Con-sultable a: http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitar-ia/observatorioseguridadpaciente/gestor/sites/PortalObservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/procedimientos_gene-rales_enfermeria_HUVR.pdf. Accés el 10 d’abril de 2016.

NOTAEl Grup de treball inicial de deteccions d’errors i proposta de millores en la transfusió de components sanguinis està format pels següents professionals: Mercè Roldós, Dolo-res Lario, Sònia Bardera, Anna Ferriol, Sílvia Sagué, Crina Ciocan, Mireia Darnaculleta, Xavier Garcia, Sílvia Ibáñez, Martí Pàmies, Xavier Arrebola, M. Teresa Aliu, Núria Vi-ader, Antonio Blanco, Jordi Fuentes i Josep M. Prat i Cris-tina Fernández.

FIGURA 3. Algoritme a seguir en el moment d’administrar el component sanguini

81

Proves i evidències

La cançó Takes two to tango d’Al Hoffman i Dick Manning és un bon punt de partida per saber que en la presa de decisions sobre la salut sempre fan falta com a mínim dos protagonistes: el metge i el pacient; ambdues parts com-parteixen informació. Els professionals aporten l’evidèn-cia científica sobre el diagnòstic, l’etiologia, el pronòstic o les diferents opcions de tractament, inclosa la de no fer res seguint una conducta vigilant, mentre que el pacient aporta les seves circumstàncies socials, preocupacions, preferències i valors. Finalment, en aquest procés les dues parts arriben a un acord sobre la millor opció a seguir1.

Els diferents canvis socials i tecnològics, l’accés a una quantitat inabastable d’informació —no sempre fiable— disponible a Internet i a les xarxes socials, el dret d’au-tonomia de l’individu competent i informat per decidir sobre allò que l’afecta, com la seva salut, ha coincidit tam-bé amb el declivi de l’anomenat model paternalista de la relació metge-malalt, donant lloc a un model relacional més centrat en el pacient. El model deliberatiu proporci-ona una atenció respectuosa i sensible a les preferències individuals dels pacients, a les seves necessitats i als seus valors, assegurant així també que aquests valors guiïn les decisions clíniques2.

Es podria dir que, deixant al marge el model paterna-lista de temps pretèrits, conviuen actualment dos models relacionals entre els professionals de la salut i les persones. Un és el model informatiu o tècnic, on el professional ac-tua al servei del consumidor que sap o creu que sap allò que vol. La salut passa a ser un bé de consum com qual-sevol altre i el professional o tècnic proveeix allò que el client demana, sense qüestionar raons ni oportunitat; sols importa la contraprestació econòmica i, això sí, un servei de qualitat3. L’altre model és el deliberatiu en què ambdu-es persones, professional i persona, participen activament en el procés de presa de decisions sobre el tractament o una altra actuació assistencial i que és el que es correspon amb el model de decisions compartides. Passa a constituir un imperatiu ètic per als professionals —ben conegut en

Les decisions sobre la salut són cosa de dos

Montse Moharra, Joan M. V. Pons

Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). Barcelona.

l’àmbit de la psicoteràpia— on s’estableix un partenariat o aliança i on ambdues parts s’impliquen per obtenir aquell resultat que més interessa.

La participació ciutadanaLa participació de les persones (sanes i malaltes) en la sa-lut és un fet assenyalat pel Departament de Salut com a necessari per garantir els drets de la ciutadania4 a una in-formació completa, adequada, comprensible i de fàcil ac-cés sobre la seva salut, els tractaments, riscos individuals i col·lectius importants que els afecten, de manera que sigui possible la coparticipació en les decisions que els afecten directament.

En el procés de les decisions compartides, les persones aporten les seves preferències, objectius i valors i el profes-sional clínic aporta informació contrastada sobre les opci-ons diagnòstiques i terapèutiques. Dels models relacionals metge-pacient, la iniciativa “Decisions Compartides” va més enllà dels models coneguts com el model paternalis-ta o purament informatiu i avança cap a un model en el qual el professional de la salut i la persona (sana i malalta) participen activament en el procés de decisió sobre el ma-neig de la seva malaltia per tal d’escollir aquelles proves o tractaments que, a partir de l’evidència científica, s’alineen millor amb les seves preferències i valors5.

Les millors decisions seran aquelles que, sobre una base científica suficient d’efectivitat i seguretat, estiguin el més a prop possible dels valors, objectius i preferències de la persona. Les persones que s’impliquen en les decisions relacionades amb la seva salut perceben una millor qua-litat en l’atenció rebuda, millorant també l’adherència al tractament pel fet que se senten partícips de la decisió.

Eines d’ajuda a la presa de decisions conjuntaLes eines d’ajuda a la presa de decisions compartides són instruments que ajuden el pacient a obtenir informació i respostes a les preguntes clau sobre què ha de fer o què ha de saber per acabar prenent una decisió. Aquestes eines garanteixen que tota la informació és rellevant, necessària i actualitzada i, a més, es presenta de forma equilibrada, entenedora i útil per al pacient. El format és el de qual-sevol eina que ajudi el pacient a prendre una decisió in-formada sobre el seu maneig i poden ser tríptics o fulls informatius, aplicacions en línia, DVD o webs interactius, entre d’altres.

Correspondència: Montse MoharraAgència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS)C/ Roc Boronat, 81-95, 2a planta08005 BarcelonaTel. 935 513 905Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2016; 99: 81-84.

8282


Els principals desenvolupadors d’aquestes eines, i on l’ús és més comú, són a Canadà, als Estats Units i al Regne Unit (Taula 1). En el nostre context hem d’afegir la inici-ativa de Canàries6 i la que Catalunya7 ha posat en marxa. Recentment, l’interès en el desenvolupament d’aquest ti-pus d’eines ha augmentat i actualment trobem molts re-cursos per Internet però amb una gran variabilitat pel que fa a la qualitat del contingut o a l’ús de l’evidència cientí-fica. Això ha provocat la creació d’un grup internacional que ha elaborat uns estàndards qualitatius8 amb la finalitat d’assegurar la qualitat i l’efectivitat del contingut d’aques-tes eines i que consisteixen en una llista de control (check-list) sobre la valoració del contingut de l’eina (presentació de forma entenedora i clara), el procés de desenvolupa-ment de l’eina (revisió del contingut, actualització de la informació, conflicte d’interessos) i l’efectivitat (claredat sobre les opcions que preocupen més o ajuden els pacients a conèixer les diferents opcions) (Taula 2).

L’eina web Decisions CompartidesEl projecte "Decisions Compartides" neix de la iniciativa conjunta de l’AQuAS i del Consell Consultiu de Pacients i ha comptat amb la col·laboració de les societats científi-ques implicades en cadascuna de les malalties, així com també de les diferents associacions de malalts i familiars afectats.

L’objectiu d’aquesta iniciativa és proveir les persones (sanes o malaltes) d’eines d’informació per decidir, con-juntament amb el professional sanitari, quins tractaments o opcions terapèutiques són millors segons les seves pre-ferències i valors. Aquestes decisions compartides estan especialment indicades en situacions on hi ha més d’una

alternativa, davant d’un diagnòstic o cribratge, procedi-ment mèdic o quirúrgic, tractament farmacològic o canvis en l’estil de vida. Són especialment útils quan són decisi-ons sensibles a les preferències dels pacients o bé quan hi ha una incertesa sobre l’efectivitat del tractament. Abans, però, de prendre una decisió, el pacient ha d’estar infor-mat per saber quines són les preguntes clau que ha de fer i quina informació ha de conèixer per poder prendre una decisió compartida.

El web de Decisions Compartides6 (http://canalsalut.gencat.cat/ca/tematics/decisions-compartides/) es va presentar el juliol de 2015 amb dues primeres malalties: el càncer de pròstata localitzat i la insuficiència renal crò-nica avançada. El contingut es prepara amb l’evidència científica més actualitzada disponible i es revisa amb els professionals sanitaris de les societats científiques impli-cades amb l’objectiu d’incloure dades del propi context, ja que està clar que en el fet de ponderar beneficis i riscos és necessari considerar les condicions de la pràctica clí-nica habitual i pròxima. Al mateix temps es presenta i es debat amb pacients o representants d’associacions per tal d’assegurar no només la comprensió del contingut sinó també el fet d’incloure aquells punts que preocupen més. Cal destacar que el web no és només informatiu sinó que integra continguts com el test de preferències, les experi-ències dels pacients o vídeos didàctics per ajudar les per-sones a reflexionar i a mostrar també les seves preferèn-cies i voluntats.

L’estructura del web inclou un apartat general sobre la participació ciutadana, les raons per compartir la decisió i el procés de compartir la decisió pas a pas (informar-se bé sobre el diagnòstic i compartir les preferències). Un

TAULA 1. Principals desenvolupadors internacionals d’eines d’ajuda a la presa de decisions conjunta

OrganitzacióPrograma País

Ottawa Hospital Research Institute (OHRI)Patient Decision Aids Canadà

Informed Medical Decisions Foundation Shared Decision Making Program EUA

Agency for Healthcare Research and Quality Effective Healthcare Program EUA

Mayo ClinicShared Decision Making National Resource Center EUA

Dartmouth Center for Health Care Delivery ScienceOption Grid EUA

The Health FoundationPerson-centred Care Resource Center UK

8383

MonTSe MohARRA, JoAn M. V. PonS - LeS deCiSionS SoBRe LA SALuT Són CoSA de doS

segon apartat “Decidir sobre” inclou informació exhaus-tiva de cada malaltia (descripció, símptomes i diagnòs-tic), les diferents opcions diagnòstiques o terapèutiques disponibles i els efectes secundaris de cada tractament, així com també els pros i contres. A més, aquest apartat aporta també dades de context sobre els efectes secun-daris dels tractaments que s’han descrit. En el cas, per exemple, del càncer de pròstata localitzat es van incloure dades sobre un estudi multicèntric dels efectes secunda-ris del tractament sobre la funció urinària i sexual en pa-cients afectats de carcinoma de pròstata d’òrgan confinat sotmesos a prostatectomia radical, radioteràpia externa i braquiteràpia intersticial9,10. En el cas de la insuficièn-cia renal crònica avançada, l’apartat inclou taules com-paratives dels pros i contres de les diferents opcions de tractament: trasplantament, diàlisi peritoneal i hemodi-àlisi. Finalment, el test de preferències per als pacients és l’espai que permet a la persona fer una reflexió sobre la informació consultada i descarregar també el material per ser utilitzat en la trobada metge-pacient.

Limitacions del model deliberatiuUna de les barreres, i per tant un repte, que s’haurà de supe-rar seran les dificultats implícites d’implementació que com-porta, ja que no és ni serà d’aplicació immediata i requerirà

que els professionals sanitaris també siguin conscients que els canvis socials comporten cada vegada més que els pacients puguin tenir el poder i la força per controlar la seva malaltia. En aquest sentit, alguns dels factors que actuaran en contra de la seva implementació seran la manca de temps a la con-sulta4, la manca de recursos, la sobrecàrrega de treball o el desconeixement de les eines, entre d’altres. Caldrà, però, anar una mica més enllà perquè ni tots els metges estan preparats per atendre pacients capacitats ni tampoc es pot demanar que tots els ciutadans s’impliquin de manera activa i informada. Per tant, serà necessari equilibrar aquests factors amb inter-vencions de difusió de les eines, formació als professionals i, en definitiva, accions a escala política.

ConclusionsAquesta iniciativa és l’inici d’un procés que posa a dispo-sició del pacient la informació rellevant, necessària i actu-alitzada però que haurà d’anar evolucionant constantment en el futur. Alguns estudis11 ja apunten que les decisions compartides milloren la qualitat de l’atenció, especial-ment la qualitat de la comunicació entre el professional i el pacient, i alhora fan que els pacients siguin menys pas-sius en les decisions. A més, són eines que poden tenir un potencial per reduir l’ús excessiu d’intervencions i també ajuden a millorar l’adherència del tractament pel fet que

TAULA 2. Estàndards mínims en el contingut, el desenvolupament i l’efectivitat de les eines de suport a les decisions6

Estàndards mínims sobre el contingut de l’eina

L’eina de suport a la decisió inclou: – Informació sobre la condició clínica, les opcions (diagnòstiques o terapèutiques) existents, el curs natural sense intervenci-

ons, els beneficis i riscos de les diferents alternatives amb suficient detall. – Les probabilitats de resultats positius i negatius en cas de tractament i de verdaders positius, verdaders negatius, falsos posi-

tius i falsos negatius en cas de proves diagnòstiques. Descriure passos subsegüents segons resultats de les proves. – Elements que permetin als pacients clarificar i expressar els seus valors i preferències. Descriure procediments i resultats que

ajudin el pacient a imaginar els efectes físics, emocionals i socials que pugui experimentar. – Els diferents passos en la decisió de manera estructurada, així com d’eines que permetin llistar les qüestions o temes que es

vulguin discutir amb els professionals.

Estàndards mínims sobre el desenvolupament de l’eina

L’eina de suport a la decisió inclou: – Informació sobre les diferents opcions de manera equilibrada (aspectes positius i negatius) i sense biaixos. – Sistematització del procés (atendre necessitats d’usuaris i provar la seva utilitat per altres professionals i pacients). – Proves científiques més actualitzades i de major qualitat sobre els efectes (beneficiosos i adversos) de les intervencions ava-

luades, així com els resultats del propi context que es disposin. – Declaració de conflictes d’interès (si autors o institucions es veuen afectats per les decisions dels individus) i fonts de finan-

çament, si és el cas. – Un llenguatge planer i presentació de riscos o probabilitats de manera entenedora. Inclusió de gràfics i figures que facilitin la

comprensió del contingut narratiu i numèric, així com d’altres materials de suport (àudio, vídeo, etc.) que ho complementin.

Estàndards mínims sobre l’efectivitat de l’eina

L’eina de suport a la decisió es basa: – En la presa de decisió informada, tenint en compte les preferències del pacient.

8484


el pacient té l’opció de triar el tractament o cura que li sembla més adient tot tenint en compte els seus valors i principis12.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Charles C, Gafni A, Whelan T. Shared-decision making in the medi-

cal encounter: what does it mean? (or it takes at least two to Tango?). Soc Sci Med. 1997;44(5):681-92.

2. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st Century. Washing-ton, D.C.: Institute of Medicine; 2001.

3. Emanuel EJ, Emanuel LL. Four models of the physician-patient rela-tionship. JAMA. 1992;267(16):2221-6.

4. Carta de drets i deures dels ciutadans en relació amb la salut i l’atenció sanitària a Catalunya. Barcelona: Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2015 [consultat el mes de desembre de 2015]. Disponible a: http://canalsalut.gencat.cat/ca/home_ciutada-nia/drets_i_deures

5. Gravel K, Légaré F, Graham ID. Barriers and facilitators to imple-menting shared decision-making in clinical practice: a systematic re-view of health professionals’ perceptions. Implement Sci. 2006;1:16.

6. Decisions Compartides. Barcelona: Departament de Salut. Generali-tat de Catalunya; [consultat el mes de desembre de 2015]. Disponible a: http://decisionscompartides.gencat.cat

7. PyDeSalud. Participa y decide sobre tu salud. Santa Cruz de Tener-ife: Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud (SESCS). Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS). Red de In-vestigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas (RE-DISSEC) y Proyecciones y Estudios Transnacionales (PROYEC-TRAN); [consultat el mes de desembre de 2015]. Disponible a: www.pydesalud.com

8. Perestelo-Pérez L, Pérez-Ramos J, Rivero Santana A, Carballo-González D, Serrano-Aguilar P i Grupo de Trabajo del Manual Metodológico para Evaluar la Calidad de la HATD. Manual con criterios de evaluación y validación de las Herramientas de Ayuda para la Toma de Decisiones. Santa Cruz de Tenerife: Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013.

9. Ferrer M, Guedea F, Suárez JF, de Paula B, Macías V, Mariño A, et al. Quality of life impact of treatments for localized prostate cancer: cohort study with a 5 year follow-up. Radiother Oncol. 2013;108(2):306-13.

10. Pardo Y, Guedea F, Aguiló F, Fernández P, Macías V, Mariño A, et al. Quality-of-life impact of primary treatments for localized pros-tate cancer in patients without hormonal treatment. J Clin Oncol. 2010;28(31):4687-96.

11. Stacey D, Légaré F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening deci-sions. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 28;1:CD001431. doi: 10.1002/14651858.CD001431.pub4.

12. Veroff D, Marr A, Wennberg DE. Enhanced support for shared deci-sion making reduced costs of care for patients with preference-sensi-tive conditions. Health Aff (Millwood). 2013;32(2):285-93.

85

Sense amnèsia

L’epònimCriteris de l’Hospital del Mar. Escala de 10 criteris per al diagnòstic de la laxitud articular que exploren la mobilitat de determinades articulacions de les extremitats superiors i inferiors (en posició prona i supina)1.

Els criteris de l’Hospital del MarHistòricament, la primera referència a la bibliografia mè-dica de la laxitud articular, ara coneguda com síndrome d’Ehlers-Danlos de tipus laxitud, pot trobar-se en un article de Finkelstein2 fa prop de cent anys. Però les consideraci-ons més modernes d’aquesta entitat clínica les trobem l’any 1956, quan Rotés i Argany van presentar una comunicació al primer congrés de la Sociedad Española de Reumatolo-gía on es descrivia per primera vegada la laxitud articular generalitzada de forma aïllada, com a possible factor d’al-teracions de l’aparell locomotor3. Els autors suggerien que la laxitud articular podria constituir un factor etiològic en diverses alteracions de l’aparell locomotor, com ara peu pla, genoll valg, meniscopaties del genoll, luxacions i subluxa-cions diverses, escoliosi, hiperlordosi o poliartràlgies. Van publicar els seus resultats l’any següent4 i en un altre article5 també descriviren un cert grau de tensió nerviosa en aquests pacients. No obstant l’interès, tant la comunicació com els articles van passar força desapercebuts3. Deu anys després, l’entitat va ser ‘redescoberta’ gràcies a la publicació de Kirk i col·ls.6, els quals passaren a denominar-la síndrome d’hiper-mobilitat articular. En els mateixos anys es desenvoluparen diversos instruments per mesurar-la i objectivar la seva in-tensitat. El primer fou el de Carter i Wilkinson7, seguit del de Beighton i col·ls.8 —que era una modificació de l’ante-rior— i del de Rotés i col·ls.9. Els estudis realitzats en els anys següents mostraren que els instruments eren útils per a es-tudiar el quadre clínic en les poblacions generals i en els pa-cients reumatològics. No obstant això, els criteris de Beigh-

Eponímia mèdica catalana. Els criteris de l’Hospital del Mar per a l’avaluació clínica de la laxitud articular

Josep-Eladi Baños, Elena Guardiola

Departament de Ciències Experimentals i de la Salud. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

ton van ser dissenyats per fer estudis epidemiològics i no per a l’avaluació clínica3. Tenen, a més, dos inconvenients: només miren una mostra d’articulacions específiques i no valoren les manifestacions extraarticulars. D’altra banda, el seu ús mostrava diversos problemes com, per exemple, l’elecció aleatòria d’un punt de tall per fer el diagnòstic, les dificultats per establir la seva utilitat en homes, l’absència d’estudis de fiabilitat adequats i el limitat nombre d’articu-lacions estudiades1.

Amb l’objectiu de resoldre aquestes limitacions, An-toni Bulbena (Figura 1), psiquiatra, i Joan Carles Duró (Figura 2), reumatòleg, iniciaren un estudi en què compa-raren la validesa de les tres escales esmentades per definir la síndrome de laxitud articular, així com la freqüència, la fiabilitat i les característiques clíniques de cadascun dels ítems inclosos en aquelles. Els seus resultats mostraren una elevada correlació entre les escales i suggeriren l’exis-tència d’una validesa concurrent i predictiva adequada. Excepte dos ítems, tots eren referits amb més freqüència en les dones. A més, els autors elaboraren un nou conjunt de criteris i analitzaren les seves propietats psicomètri-ques, que demostraren posseir una millor fiabilitat interna i homogeneïtat. Una important aportació de la nova eina era que s’havia aplicat l’anàlisi multivariant (l’anàlisi de “clusters”) al conjunt de criteris identificats pels experts, això va suposar l’aplicació d’un criteri objectiu a partir de la informació clínica. Els autors els batejaren com Criteris de l’Hospital del Mar1: eren el resultat de la conjunció de criteris que tradicionalment s’empraven per al diagnòstic de la laxitud articular i que tenien un cert grau de solapa-ment, com els criteris de Carter i Wilkinson, els de Beigh-ton i els de Rotés10. La Taula 1 recull aquests criteris en la seva versió original1.

En els anys següents, diversos autors empraren els cri-teris de l’Hospital del Mar per avaluar la hipermobilitat ar-ticular i els compararen positivament amb els instruments anteriors. A tall d’exemple, Öhman i col·ls.11 els utilitzaren en un estudi que comparava aquests criteris amb els de Beighton per estudiar la prevalença de la situació clínica en escolars suecs i Chahal i col·ls.12 els van emprar en un estudi per avaluar el risc de luxació d’espatlla en persones amb laxitud articular. Més recentment se n’ha publicat una versió actualitzada13 (Taula 2) i els criteris s’han incorporat a diverses obres de referència10,14.

Correspondència: Dr. Josep-Eladi BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la SalutUniversitat Pompeu FabraParc de Recerca Biomèdica de BarcelonaC/ Dr. Aiguader, 8808003 BarcelonaAdreça electrònica: [email protected]


8686


De la laxitud articular a les malalties psiquiàtriquesLa síndrome de laxitud articular va experimentar un tomb interessant quan la seva presència va començar a associ-ar-se amb malalties psiquiàtriques. Tot va començar quan s’observà l’associació entre el trastorn de pànic i el prolap-se de vàlvula mitral i una metanàlisi demostrà que aquesta associació era significativa15. Per la seva banda, el grup de l’Hospital del Mar ja havia observat una associació signifi-cativa entre la laxitud articular i el trastorn del pànic, en el sentit que els que patien la primera tenien una prevalença més elevada del segon16,17.

L’origen d’aquesta constatació prové de la pràctica clínica, quan Duró observà un elevat grau d’ansietat en els seus pacients diagnosticats de laxitud articular. De fet, per a ell aquesta observació no era nova perquè ja l’havia vist durant la seva formació amb Jaume Rotés i Querol a l’Hospital Clínic. A més, tenia el costum de trametre aquests pacients al Servei de Psiquiatria per a la seva avaluació i eventual tractament (conversa amb Joan Carles Duró, 15 de maig de 2015). Els psiquiatres de l’Hospital del Mar van començar a observar que un nombre important de pacients que diagnosticaven com afectes d’ansietat tenien un segell a la història clínica on posava ‘hiperlaxitud articular’. El responsable d’aquest diagnòstic era, naturalment, el propi Duró. Aviat, Bulbe-na es posà en contacte amb ell i decidiren iniciar un es-tudi per observar la relació que podia existir entre el qua-dre reumatològic i les manifestacions psiquiàtriques. Les primeres dades van ser publicades en una carta al direc-

tor a The Lancet l’any 198817, cosa que no va ser fàcil per la incredulitat dels revisors sobre aquesta associació18. Finalment, aquest estudi fou el tema de la tesi doctoral de Duró18 i va donar lloc a l’article en què descriviren els criteris motiu del present article1. Un estudi poste-rior observà que existia una intensa associació entre el trastorn de pànic i l’agorafòbia amb la síndrome d’hiper-mobilitat i suggeria l’interès de valorar la relació que po-dria haver-hi entre ambdues situacions clíniques19. Dues revisions recents20,21 han confirmat aquesta associació i suggereixen l’interès d’explorar els aspectes genètics de la seva vinculació així com les bases biològiques que poden tenir en comú. També s’ha observat la relació entre laxi-tud articular, lesions esportives i trastorns per angoixa13.

Quina és la situació actual quant a la relació entre els trastorns d’ansietat i la síndrome d’hipermobilitat articu-lar? Bulbena i Pailhez22 han revisat el tema en profunditat i han resumit les principals evidències i línies futures de treball. Per aquests autors, l’associació està ja clarament establerta: sembla que hi ha un elevat component genètic, especialment després de l’estudi que identificà una dupli-cació polimòrfica del cromosoma 15 com la base genètica d’aquest quadre clínic23. No obstant això, estudis poste-riors no han pogut replicar totalment la troballa i encara és un tema obert en el qual treballen intensament els inte-ressats en la genètica dels estats de pànic.

És possible que l’associació dels trastorns d’ansietat amb la síndrome de laxitud articular sigui només la punta d’un iceberg en què també s’hi trobin altres problemes mèdics

TAULA 1. Criteris de l’Hospital del Mar per a l’avaluació clínica de la laxitud articular segons la publicació original de Bulbena i col·ls.1 [traducció dels autors]

EXTREMITAT SUPERIOR

1) POLZE: aposició passiva del polze cap a la cara flexora de l’avantbraç a < 21 mm2) ARTICULACIÓ METACARPOFALÀNGICA: amb el palmell de la mà descansant sobre la taula, la dorsiflexió passiva del

cinquè dit és ≥ 90°3) HIPEREXTENSIÓ DEL COLZE: la hiperextensió passiva del colze és ≥ 10°4) ROTACIÓ EXTERNA DE L’ESPATLLA: amb el braç tocant el cos i amb el colze flexionat a 90°, l’avantbraç es porta a rota-

ció externa fins a > 85° del pla sagital (línia d’espatlla a espatlla)

EXTREMITAT INFERIOR EN POSICIÓ SUPINA

5) ABDUCCIÓ DEL MALUC: l’abducció passiva del maluc pot arribar a un angle ≥ 85°6) HIPERMOBILITAT ROTULIANA: si es fixa amb una mà l’extrem proximal de la tíbia, la ròtula pot moure’s fàcilment cap

als dos costats amb l’altra mà7) HIPERMOBILITAT DEL TURMELL I DELS PEUS: es pot produir un excés del rang de dorsiflexió passiva i eversió del peu8) ARTICULACIÓ METATARSOFALÀNGICA: la flexió dorsal del dit gros del peu sobre la diàfisi del primer metatarsià és ≥ 90°

EXTREMITAT INFERIOR EN POSICIÓ PRONA

9) HIPEREXTENSIÓ DEL GENOLL: la flexió del genoll permet que el taló contacti amb la natja

10) EQUIMOSI: aparició d’equimosi després de traumatismes mínims i inapreciats

8787

JoSEP-ElADi BAñoS, ElEnA GUARDiolA - EPonímiA mèDiCA CAtAlAnA. ElS CRitERiS DE l’HoSPitAl DEl mAR PER A l’AvAlUACió ClíniCA DE lA lAxitUD ARtiCUlAR

com la síndrome de còlon irritable, la migranya, l’asma o les alteracions tiroïdals. A més, els autors mantenen la hipòtesi que un important mecanisme fisiopatològic que pugui ex-plicar totes les manifestacions podria ser una desregulació del sistema nerviós autònom encara per identificar20. Una recent revisió sistemàtica dels estudis que han analitzat la presència de trastorns psicològics en pacients amb laxitud articular ha conclòs que les persones amb aquesta situació clínica presenten una probabilitat més elevada de patir ago-rafòbia, ansietat, depressió i trastorns de pànic24.

Tot plegat fa pensar una vegada més en les complexes relacions entre el sistema nerviós central i tot el funciona-ment de l’organisme, tant fisiològicament com patològi-cament. Serà interessant saber en aquest cas com pot re-lacionar-se una malaltia reumatològica amb una altra de psiquiàtrica. En aquest sentit no podem deixar de recor-dar la coneguda obra d’Antonio Damasio, L’error de Des-cartes, on critica el dualisme cartesià que portà a la separa-ció conceptual de cos i ment. Tot i que hi ha qui creu que el propi Descartes assenyalava aquesta separació només per no veure’s perseguit per la Inquisició de l’època...25

Agraïments: Els autors volen agrair als doctors Joan Carles Duró i Antoni Bulbena la revisió del present article, els consells en la seva redacció i l’autorització per repro-duir les Figures 1 i 2.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Bulbena A, Duró JC, Porta M, Faus S, Vallescar R, Martín-Santos R.

Clinical assessment of hypermobility of joints: assembling criteria. J Rheumatol. 1992;19:115-22.

2. Finkelstein H. Joint hypotonia. N Y Med J. 1916;104:942-3. 3. Duró JC. Síndrome de Ehlers–-Danlos tipo laxitud. A: Rozman C,

Cardellach F (eds.). Medicina Interna Farreras – Rozman. 18ª ed. Madrid: Elsevier; 2016. En premsa.

4. Rotés J, Argany A. La laxitud articular como factor de alteracio-nes del aparato locomotor. Rev Esp Reumatol Enf Osteo Articul. 1957;1:59-62.

5. Rotés-Querol J, Argany A. La laxité articulaire comme facteur des altérations de l’appareil locomoteur. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1957;24:535-9.

6. Kirk JH, Ansell B, Bywaters EGL. The hypermobility syndrome. Ann Rheum Dis. 1967;26:419-25.

7. Carter C, Wilkinson J. Persistent joint laxity and congenital disloca-tion of the hip. J Bone Joint Surg. 1964;46:40-5.

8. Beighton PH, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an Af-rican population. Ann Rheum Dis. 1973;32:413-8.

9. Rotés J, Granados J, Ribas R, Mitjà J, Muñoz-Gómez J. El síndrome de la laxitud articular. Med Clin (Barc). 1973;60:605-14.

10. Bobes García J, G.-Portilla MP, Bascarán Fernández MT, Sáiz Mar-tínez PA, Bousoño García M. Banco de instrumentos básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. Barcelona: Ars Medica; 2002. p. 75.

11. Öhman A, Westblom C, Henrikson M. Hypermobility among school children aged five to eight years: the Hospital del Mar criteria give higher prevalence for hypermobility than the Beighton score. Clin Expl Rheumatol. 2014;32:285-90.

12. Chahal J, Leiter J, McKee MD, Whelan DB. Generalized ligamentous laxity as a predisposing factor for primary traumatic anterior shoul-der dislocation. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19:1238-42.

13. Bulbena A, González JC, Drobnic F. La laxitud articular y su relación con la lesión deportiva y el trastorno por angustia. Arch Med De-porte. 2008;127:374-83.

14. Torres Cueco R. La columna cervical: evaluación clínica y aproxi-maciones terapéuticas. Vol. 1. Evaluación Clínica y Aproximaciones Terapéuticas. Buenos Aires, Madrid: Editorial Médica Panameri-cana; 2008.

15. Katerndahl DA. Panic and prolapse: meta-analysis. J Nerv Ment Dis. 1993;181:539-44.

TAULA 2. Criteris de l’Hospital del Mar en una versió recent més resumida11 [traducció dels autors]

– �Aposició�passiva�del�polze�a�la�cara�flexora�de�l’avantbraç�< 21 mm

– Articulació�metacarpofalàngica�de�90° – Hiperextensió activa del colze superior a 10° – Rotació�externa�de�l’espatlla�de�85° – Abducció�de�malucs�de�85° – Hipermobilitat�rotuliana – Hipermobilitat�dels�turmells – Angle�metatarsofalàngic�de�90° – Hiperflexió�del�genoll�(natja-taló) – Equimosi

FIGURA 1. Antoni Bulbena

FIGURA 2. Joan Carles Duró

8888


16. Bulbena A, Duró JC, Porta M, Martín-Santos R, Mateo A, Molina L et al. Anxiety disorder in the joint hypermobility syndrome. Psychia-try Res. 1993;43:59-68.

17. Bulbena A, Duró JC, Porta M, Vallejo J. Anxiety disorders in the joint hypermobility syndrome. Lancet. 1988;2(8612):694.

18. Duró JC. Laxitud articular. Aspectos clínicos y psicopatológicos. Tesi doctoral. Barcelona: Universitat de Barcelona; 1991.

19. Martín-Santos R, Bulbena A, Porta M, Gago J, Molina L, Duró JC. Association between joint hypermobility syndrome and panic disor-der. Am J Psychiatry. 1998;155:1578-83.

20. Bulbena A, Pailhez G, Bulbena-Cabré A, Mallorquí-Bagué N, Baeza-Velasco C. Joint hypermobility, anxiety and psychosomatics: two and a half decades of progress toward a new phenotype. Adv Psychosom Med. 2015;34:143-57.

21. García-Campayo J, Asso E, Alda M. Joint hypermobility and anxiety: the state of the art. Curr Psychiatry Rep. 2011;13:18-25.

22. Bulbena A, Pailhez G. Somatic condition intrinsic to anxiety disor-ders. A: Szirmai A (ed.). Anxiety and related disorders. Rijeka: In Tech; 2011. p. 103-16.

23. Gratacòs M, Nadal M, Martín-Santos R, Pujana MA, Gago J, Peral B, Armengol L, Ponsa I, Miró R, Bulbena A, Estivill X. A polymorphic genomic duplication on human chromosome 15 is a susceptibility factor for panic and phobic disorders. Cell. 2001;106:367-79.

24. Bianchi Sanches SH, de Lima Osório F, Udina M, Martín-Santos R, Crippa JAS. Anxiety and joint hypermobility association: a system-atic review. Rev Bras Psiquiatr. 2012;34(Supl 1): S53-68.

25. Benini A, DeLeo JA. René Descartes’ physiology of pain. Spine. 1976;24:1225-9.

89

Sense amnèsia. CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES

“Saber no és suficient. Hem d’aplicar-ho”Johann Wolfgang von Goethe

Entre les característiques més altament valorades de qual-sevol professió hi ha la seva autonomia: el privilegi d’au-toregulació atorgat per la societat. La medicina, durant el segle XX, es va aixecar a un nivell econòmic, polític i d’autonomia clínica sense precedents, degut a una sèrie de factors com, no pas entre els menors, l’extraordinari impacte de la ciència en l’efectivitat de la pràctica mèdica.

El nostre pacte amb la societat ha canviat durant les dues dècades últimes com així ho proven la revisió per part de les asseguradores dels plans assistencials, les crides a informar públicament dels errors dels metges i dels indi-cadors de qualitat, i un nivell cada cop major de supervisió administrativa pel que fa a la documentació, la facturació i el maneig clínic. Una raó d’aquestes activitats ha estat identificar i sancionar metges incompetents o deshones-tos. Una altra ha estat influir als metges perquè practiquin la medicina basada en l’evidència, és a dir, per utilitzar de manera efectiva la base científica en què es fonamenta la nostra professió i que va ser la primera cosa que ens va fer guanyar autonomia.

Essent incert l’equilibri òptim entre autonomia i regu-lació, seria necessària alguna mena d’autonomia fora que la societat cregués que pot dirigir d’alguna manera la pràc-tica del dia a dia de la medicina mitjançant la legislació, la regulació i els contractes comercials. Des del punt de vista dels metges, el pèndul de l’autonomia ha oscil·lat massa lluny en aquesta direcció, amb un dany considerable a la relació de privilegi que suposen els llaços entre metges i pacients. Mentre alguna part de la medicina és ciència que pot ser regulada, molta part és un art irregulable, un art que depèn de la nostra capacitat per construir relacions amb pacients i famílies, per respondre preguntes dels ma-lalts en el context de les seves vides i per, fins i tot, alleujar quan la nostra ciència no pot curar. L’afecció ferotge dels metges a l’autonomia clínica té la seva base en aquesta ve-ritat: no hi ha dos malalts, com tampoc dos metges, que siguin iguals; i resulta que l’art de la medicina es mostra, d’alguna manera, en la relació entre aquests individus.

Si alguna forma d’autonomia clínica és una cosa bona, i desitgem recuperar-la, una part de la nostra estratègia

El zen i l’art del manteniment de l’autonomia del metge

James L. Reinertsen

Traducció de Joan M. V. Pons i Gaietà Permanyer de l’article: Reinertsen JL. Zen and the art of physician autonomy maintenance. Ann Intern Med. 2003;138(12):992-5.

hauria de ser senzilla: hauríem de fer millor la feina de vigilar la nostra pròpia professió manegant amb fermesa i de manera efectiva aquells dels nostres col·legues que no compleixen amb les seves obligacions professionals de qualitat i integritat.

Netejar el nostre propi desordre és, sens dubte, neces-sari, però no seria suficient. Els nostres pacients, ben se-gur, afegirien altres tasques a la nostra llista a partir de les seves percepcions de la quantitat de temps que passem amb ells i de com escoltem les seves necessitats i prefe-rències. Ells volen de nosaltres que practiquem l’art de la medicina altruísticament.

Els pacients també esperen de nosaltres que practiquem la ciència de la medicina de manera consistent. Aquesta tasca pot ser expressada pel públic (si no pels nostres pa-cients, pels reguladors i legisladors que els representen) de la manera següent: “Vostè afirma que la seva professió es basa en la ciència. Nosaltres els hem donat molta llibertat com a professió pels miracles que la ciència ha fet per no-saltres. Si us plau, mostri’ns que poden utilitzar pel nostre bé tota aquesta ciència que dominen.”

No estem fent ús de tota la ciència que coneixem Aquesta etapa començà amb els estudis de Wennberg so-bre els patrons de pràctica mèdica i va acabar el 1999 amb la publicació de l’Institute of Medicine de l’informe To err is human; això va marcar dues dècades durant les quals el públic va saber de la nostra aparent incapacitat d’aplicar tota la ciència que dominem. L’evidència és clara: existei-xen variacions inexplicables entre metges i entre regions i hi ha problemes de qualitat i seguretat generalitzats per sobreutilització, infrautilització i mala utilització. Aquests no eren problemes provocats per uns pocs metges incom-petents, cobdiciosos o indiferents. Són problemes de tota una professió.

Per què, si afirmem que és una professió fonamentada en la ciència i disposem d’un coneixement científic sobre la millor manera de tractar l’asma, la diabetis, l’infart de miocardi o la pneumònia, no som capaços d’implementar aquest coneixement de manera fiable i consistent? Per què, si el 65% dels internistes creuen que les guies de pràctica clínica (GPC) milloren la qualitat de l’atenció, sols el 18% modifiquen les seves pràctiques per complir amb les GPC? Per què, si els especialistes en cures intensives de Canadà Annals de Medicina 2016;99: 89-92.

9090


i França s’enorgulleixen d’utilitzar la ciència clínica més efectiva a la capçalera del llit, no acaben d’aplicar el mi-llor coneixement? Entre les respostes que sovint se citen s’inclouen les incerteses de la ciència mèdica, la qualitat desigual de les GPC, la manca de coneixement científic, variables del context, manca d’incentius, factors dels pa-cients i manca de sistemes de suport informàtics. Tots aquests factors són influents i s’han d’encarar. Però, dins de la nostra mateixa cultura professional, hi ha una altra raó per a la bretxa vergonyosa entre el que sabem i el que fem: aquella visió profundament arrelada que l’autonomia clínica està ben determinada i ha de ser mantinguda a ni-vell del metge individual.

L’autonomia clínica individual i la torre de BabelPrenguem un típic “passi de visita” en un gran centre mè-dic. Després de veure els malalts, un especialista revisa l’evidència clínica disponible sobre una condició comuna com pot ser l’asma, o la malaltia coronària, i conclou amb una descripció de la millor manera de manegar la situació. Després d’un període de preguntes, els metges abandonen l’auditori amb el consens aclaparador que l'especialista té raó. Què passa després?

No hi ha, típicament, una translació formal d’aquest consens en una implementació fiable i consistent. Més avi-at passa que l’hospital confia en cada metge individual per tal que apliqui el nou coneixement. El resultat és un ampli rang d’accions individuals, des de cap canvi discernible a la pràctica fins a la revisió major de les recomanacions mèdiques rutinàries. A mesura que passa el temps, apareix nova evidència en la literatura i aquesta és “integrada” a la pràctica dels metges individuals d’una manera igual-ment variable. L’efecte acumulat d’aquest procés, repetit centenars de vegades per a centenars de condicions per centenars de metges, és que la pràctica clínica en l’hospital s’assembla més a una torre de Babel que a una activitat científicament fonamentada.

El control de la infecció ho pot il·lustrar també. Hem acceptat la prova que una tècnica estèril és important per a la prevenció de les infeccions en cirurgia, i així ho fem, conjuntament, com a professió. Seria inaudit que un cirur-già operés sense rentar-se les mans, posar-se la bata i en-guantar-se. El control de la infecció, però, ha avançat més enllà de la tècnica estèril. Per exemple, hi ha evidència re-cent que suggereix amb força que un control rigorós de la glucosa en sang redueix les infeccions postoperatòries en pacients quirúrgics greument malalts, però pocs metges d’hospital han sospesat l’evidència sobre el control estricte de la glucosa i han decidit quina és la manera d’intentar implementar qualsevol decisió relacionada, de manera ge-neral, a l’hospital com a grup professional. Donant per fet que l’evidència per a les dues recomanacions pel control de la infecció són raonablement sòlides, per què el mateix

pacient, que espera ser tractat en el quiròfan pel cirurgià amb la seva bata, mans ben netejades i dins de guants, no hauria d’esperar també rutinàriament un règim de control de glucosa estricte a la unitat de cures intensives?

Aquests exemples il·lustren un patró en la manera en què la nostra professió processa l’evidència. Sovint parti-cipem en converses enceses amb els nostres col·legues so-bre l’evidència clínica. Però rarament entrem en aquestes converses amb el clar enteniment que qualsevol conclusió a la qual arribem haurà de ser traslladada a un sistema de prescripcions rutinàries, recordatoris, mesures, circuits de retroalimentació i altres passos per implementar qualsevol consens que emergeixi del diàleg, ja que fer això seria in-fringir l’autonomia clínica individual.

La medicina, ha assenyalat Freidson, és més que una professió acadèmica. Sembla més una professió de consultoria. Els nostres clients són pacients i nosaltres els servim només en la mesura que utilitzem el nostre conei-xement per fer front a les seves preocupacions. Dit d’una altra manera, la societat no ens dóna crèdit per a discus-sions brillants amb els col·legues sobre el nostre coneixe-ment. Tenim valor professional i guanyem l’autonomia clínica solament quan apliquem de manera competent allò que sabem.

El nostre patró cultural, malauradament, pel qual dis-cutim sobre coneixement en grups petits i grans, però l’apliquem com a metges individuals, està perfectament dissenyat per produir els resultats que ara observem: re-tards en la implementació del nou coneixement i una àm-plia variació en la pràctica. Aquesta variació, al seu torn, afegeix complexitat —un brou de cultiu per als errors— en el treball de les infermeres, els farmacèutics i els metges que comparteixen la cura dels nostres pacients. El resultat és una àmplia bretxa entre la ciència que sabem i allò que indiquem així com una alta taxa d’errors entre allò que ordenem i el que es fa.

Practicant la ciència mèdica juntsHi ha metges a diferents llocs que estan començant a enca-rar aquests problemes i practiquen la ciència clínica com equips professionals. Així, per exemple, el desenvolupa-ment dels sistemes d’instruccions informàtiques ha por-tat el personal mèdic a considerar qüestions com “Qui-na hauria de ser la nostra recomanació per defecte per a condicions comunes? I quins recordatoris automàtics per monitorar tractament, proposar el cribratge, etc. s’haurien d’incloure en el sistema informàtic?”

Els sistemes informàtics són útils, però no necessaris perquè, com equips, practiquem la ciència clínica. Alguns hospitals han millorat el tractament de l’infart de miocardi i d’altres condicions fent que la medicina basada en l’evi-dència “fos la cosa més fàcil de fer”, utilitzant protocols aprovats pel personal. Altres metges encara han anat més

9191

James L. ReineRtsen - eL zen i L’aRt deL manteniment de L’autonomia deL metge

lluny i han establert la substitució automàtica d’aquelles ordres que van contra la millor evidència. En alguns hos-pitals, per exemple, un metge por indicar meperidina, però el pacient rebrà una medicina pel dolor menys tòxica i més efectiva. Per donar suport a aquesta mena d’activi-tats, el personal mèdic de l’hospital està establint estatuts, estructures i mètodes per governar l’atenció clínica de ma-nera conjunta, més que no pas com a metges individuals.

Una característica comuna d’aquests processos és l’existència d’un grup que revisa la base de l’evidència en l’intent d’aplicar-la a la pràctica. I una conseqüència comuna és la pèrdua d’algun grau d’autonomia clínica, almenys pel que fa a la ciència mèdica, en deferència al judici d’un grup més gran dels nostres propis col·legues.

Es pot proposar un conjunt d’arguments de per què els metges haurien d’assumir, més que resistir, aquest canvi en la nostra cultura professional. Un cos creixent de proves mostra que produeix uns millors resultats. Un procediment organitzat de considerar i implementar nova evidència seria com impulsar l’adopció més ràpida d’in-novacions, descartant les pràctiques velles i inefectives. En molts casos, crear una línia basal d’impuls per l’evidència en l’atenció a condicions comunes hauria d’alliberar temps per poder elaborar aquella atenció personalitzada (l’art) que tots els pacients necessiten. Les infermeres, els farma-cèutics i altres que treballen per derivació de les nostres recomanacions trobarien el seu treball considerablement simplificat i els errors de medicació o d’altres es donarien menys freqüentment. I pel que fa referència a l’autonomia professional, estaríem fent aquesta activitat per nosaltres mateixos, més que fent-nos-ho fer.

Les implicacions d’aquesta idea per a la nostra cultura professional i les nostres organitzacions són profundes. Les facultats de medicina i els programes de formació haurien de dissenyar plans d’estudi i experiències que ens ensenyin com aplicar la medicina científica com equip i, a la vega-da, com practicar l’art de la medicina com a individus. Els nostres hospitals universitaris no haurien d’estar satisfets simplement generant nou coneixement, sinó que haurien de prendre la iniciativa en l’ensenyament de com aplicar aquest coneixement. Els nostres equips assistencials i els col·legis professionals haurien d’adoptar procediments per governar la ciència de l’atenció clínica, mantenint i actualitzant les millors pràctiques, i haurien d’assumir la responsabilitat per al seu exercici. Les nostres societats ci-entífiques gastarien menys temps en defensar l’autonomia clínica i econòmica individual i ens guiarien en el procés de prendre responsabilitat per la nostra actuació com tota una professió. I més important, com a metges individuals reconeixeríem que compartir l’autonomia clínica amb els nostres col·legues, al menys pel que fa als aspectes cientí-fics de la medicina, seria un gran pas per a la recuperació de l’orgull i la satisfacció en el nostre treball diari.

Sí, però...Els metges han estat peculiarment resistents a les guies i protocols basats en l’evidencia, fins i tot quan la seva utilització milloraria l’atenció i els alliberaria d’un temps preciós per a l’art de la medicina. Algunes de les objecci-ons comunes es llisten seguidament amb els seus contra-arguments.

No podem estar d’acord amb tota la ciència. És clar que no podem i mai no podrem. L’evidència que sustenta molts procediments no és ferma i sempre està canviant. La qüestió és: “Amb quina ciència podem estar d’acord?” Do-nades les imperfeccions i incerteses de la base de les pro-ves, es pot fins i tot argumentar que, més que esperar una evidència perfecta, hauríem de fer bons judicis utilitzant l’evidència que tenim, implementant aquestes eleccions junts, monitorant els resultats i, d’aquesta manera, utilit-zant les nostres accions per ampliar el nostre coneixement sobre què funciona i què no.

Les especialitats faran judicis només en interès propi so-bre la ciència. La transparència i retre comptes pels resul-tats, junt amb la utilització de revisions sistemàtiques de l'evidència entre disciplines serien els millors antídots con-tra aquesta preocupació. Cada hospital, cada equip mèdic, cada societat científica i altres organitzacions que sospes-in/decideixin/implementin l’evidència podrien utilitzar revisions sistemàtiques nacionals com a punt de partida per a les seves deliberacions i publicar les seves decisions, plans d’implementació i resultats de forma permanent, de manera que els pacients, els metges i altres podrien veure per si mateixos l’extensió fins la qual l’evidència científica és veritablement considerada i efectivament implementa-da. Els judicis interessats i el rendiment subòptim es farien ràpidament aparents.

Els protocols ofeguen la innovació. Practicar junts la ciència clínica no ha d’ofegar necessàriament la innova-ció i, fins i tot, pot promoure l’aprenentatge a un ritme més ràpid. L’oncologia pediàtrica ja utilitza aquest sistema en gran manera. Pràcticament cada infant amb càncer es col·loca o bé en el millor tractament conegut d’acord amb l’evidència o en el potencial nou avenç en terapèutica. Els resultats dels dos protocols es comparen i comença un nou cicle d’aprenentatge i innovació amb excel·lents resultats amb el temps. Si l’atenció que oferim a condicions comu-nes com l’asma, l’osteoporosi o l’infart de miocardi fossin consistentment proveïdes a partir de la millor ciència a l’abast, la nostra pràctica del dia a dia seria molt semblant al braç control d’un assaig clínic, constituint un fons sòlid contra el qual comparar els resultats de noves idees.

Les guies ens exposen a riscos legals. Aquesta és una pre-ocupació important, però es difícil imaginar la situació de litigis per mala pràctica encara pitjor de com és, solament per un esforç professional concertat per implementar de manera consistent la millor ciència a l’abast. L’experiència

9292


amb guies fins ara suggereix que són, en el pitjor cas, un factor neutral en el risc d’una demanda judicial, i que el risc disminueix al millorar la implementació de les guies.

És una medicina de llibre de receptes de cuina. Sí, les guies són com un receptari de cuina. Els grans cuiners utilitzen llibres de cuina. Els pilots experts utilitzen llis-tes de verificació abans d’enlairar-se. Comensals i passat-gers de tot el món estan agraïts que la seva experiència no depengui de la memòria i no sigui creada del no-res cada vegada. Ajudaria, potser, si penséssim les guies com a partitures de jazz més que no receptaris de cuina. Com a facultatius treballaríem a partir d’una estructura d’acords bàsica i línies melòdiques (ciència clínica) amb un gran marge de discreció per a la improvisació (l’art de la me-dicina).

Les guies no són professionals. L’obligació d’actuar indi-vidualment en el millor interès de cada pacient està pro-fundament integrada en la nostra cultura professional. Però també ho està el nostre compromís amb la ciència. L’Annals of Internal Medicine ha elaborat recentment una excel·lent declaració sobre el professionalisme mèdic en la qual una de les nostres responsabilitats professionals es descriu com el “compromís amb el coneixement cien-

tífic”, que inclou “...el deure de... crear nou coneixement i assegurar el seu ús apropiat”. Sembla que hem tingut més èxit en generar nou coneixement que en la seva aplicació. Si l’autonomia clínica individual és un dels impediments per al compliment del “compromís amb el coneixement científic”, és potser el moment de debatre seriosament so-bre el valor d’aquesta creença professional profundament arrelada?

ConclusióEstem perdent la nostra autonomia clínica en part perquè el públic ha après que la seva base, que representa tot el poder del nostre coneixement científic, no s’aplica de ma-nera consistent pel seu benefici. No recuperarem l’autono-mia lamentant-nos de la seva pèrdua o fent esgarips per la seva preservació. L’enfocament més eficaç, l’aproximació professional, hauria de ser ajuntar-nos amb els nostres col·legues, en els nostres llocs petits o grans, per decidir i aplicar la millor ciència junts, com una professió. La para-doxa zen de l’autonomia clínica és que desprenent-nos-en cadascun de nosaltres i donant-la als nostres col·legues, la guanyem com a professió.

93

Fent d'escriptor

Teòricament no cal gran cosa: un tros de paper, un llapis... Però prou que ens costa de vegades traslladar les idees i els sentiments a aquest espai en blanc! I el cas és que, quan els veiem allà, ens sorprenen, ens confronten amb el que cre-iem que som, i s’organitzen de manera autònoma, sovint en un relat que ens supera i transcendeix la realitat limitada en què vivíem abans de destil·lar-la, descodificar-la: escriu-re-la. La idea socràtica que “una vida que no s’examina és indigna de l’home”, vaja, que la vida que no es reflexiona no té sentit viure-la, agafa amb l’escriptura tota la seva dimen-sió. Gosaria dir que precisament aquest exercici és el primer pas per desencallar-nos quan no sortim de l’angoixa o ens sentim buits. Consell de psiquiatre: explica allò que et fa por o no et deixa dormir o t’enrabia. Explica-ho i, si pots, es-criu-ho, perquè aleshores començaràs a tenir-ho coll avall, a resoldre-ho o, si més no, a desar-ho on no et faci tanta nosa. I ara, consell d’amic: posa una llibreta en blanc i un llapis a la tauleta de nit i agafa’t fort perquè començaràs a canviar, a viure d’una altra manera i a gaudir. Ja sabem que la realitat no és la que és, ni és invariable ni tampoc és igual per a tu o per a mi, ni tan sols per les diferents versions de mi mateix. Però si s’escriu se’n descobreix molt més. I és que quan di-buixes una idea amb paraules, acaba creixent sola.

L’escriptura ens aporta humilitat per entendre que no ho hem viscut tot, que hi ha encara molts horitzons, i també ens dóna el coratge i la llibertat de canviar el marc dins del qual ens movem. La paraula pot ser un recurs per alleujar la solitud i també pot ser una manera de comple-tar i transformar la nostra relació amb els altres. Aquell nen tímid i preocupadís que en complir els dotze anys va rebre un quadern de ralles folrat de plàstic verd, amb una inscripció a la tapa cosida amb fil daurat que anunciava “Mi diario” i amb una sivella que contenia un petit cadenat (que vés a saber quina privacitat resguardava...) va desco-brir una cita secreta quotidiana amb unes reflexions que l’ajudaven a suportar una incòmoda tendència a agafar-se les coses massa seriosament. I des de llavors no he deixat d’escriure. He de reconèixer que com a aspirant a escrip-

Necessito escriure

Antoni Corominas

Servei de Salut Mental i Addiccions. Hospital de Mollet. Mollet del Vallès.

tor he picotejat diversos gèneres. Tinc una novel·la eterna candidata a premi, la poesia l’han soferta sobretot les per-sones íntimes i del relat curt us en llisto algunes referències al final. Però l’assaig potser és l’àmbit que més bé integra aquesta idea de transcendència o d’ampliació de l’experi-ència vital que he intentat explicar. I és on m’he atrevit a fer més incursions en aquesta afició paral·lela a la feina de metge psiquiatre. Ja m’agradaria posar-les totes dues al mateix nivell! De moment no ha pogut ser, però d’alguna manera l’una ha alimentat l’altra. L’escriptura és un consol i és on viu i evoluciona un altre jo, molt menys real i molt menys viable o sostenible que el que es presenta cada dia al món, des de fa vint-i-vuit anys, que pretén millorar la salut mental dels altres. Especialment en l’assaig del que tot seguit us n’oferiré un tast (el pròleg i una part del pri-mer capítol de Els pecats capitals del psiquiatre), aquesta sinèrgia i complicitat entre els dos àmbits és ben palesa. Es tracta d’una anàlisi de la meva professió en un moment de balanç, d’equador, que em va permetre superar el desgast i continuar des d’una nova òptica quinze anys més. Aquell assaig va sorgir inicialment com a una necessitat personal, en un moment de la meva carrera en què sentia que havia de parar i reflexionar sobre què estava fent, des d’una pers-pectiva d’experiència clínica però també amb la voluntat de trobar-hi punts de motivació i d’oxigen per continuar exercint una feina que encara m’estimava, però que a vol-tes podia resultar aclaparadora.

I a partir d’ara, què? No sé si l’il·lús, volàtil i somiatrui-tes escriptor metge substituirà l’obedient, responsable i ri-gorós metge escriptor (em sembla que ho té difícil), però em conformaria amb què el fes tocar una mica menys de peus a terra. I, si més no, tots dos ja estan lligats per sem-pre i pel meu bé espero que s’entenguin.

Un tast de Els pecats capitals del psiquiatre

PròlegLes aspiracions que han motivat aquest assaig quedarien més que satisfetes si despertessin alguna reflexió en els professionals que d’una manera directa o indirecta es tro-ben implicats en els processos assistencials del camp de la salut i la malaltia i, encara més, entre aquells que in-corporen tasques docents. Però, més enllà de la docència estrictament entesa, hi hauria un element pedagògic i cívic en la seva accepció més àmplia ja que, en certa mesura, en

Correspondència: Dr. Antoni CorominasHospital de MolletRonda dels Pinetons, 808100 Mollet del VallèsAdreça electrònica: [email protected]


9494


aquest àmbit, el que dóna sentit a la feina i, a més, resul-ta inevitable és la trobada entre dues persones, una de les quals espera de l’altra un consell, una pauta, un ajut, un remei o una estona d’atenció.

Les fonts que nodreixen el contingut d’aquest treball procedeixen, en primer lloc, de la pròpia experiència as-sistencial i el corresponent aprenentatge continu en psi-quiatria, ininterromputs durant els darrers quinze anys i, per altra banda, de la incipient tasca docent teòrica i pràc-tica duta a terme durant els últims anys de forma paral·lela a l’assistencial. Des d’aquest punt de partida, el contingut d’aquest assaig podria semblar restringit a l’àmbit de la psiquiatria. No ha estat pas aquesta la idea que ha generat la major part del text, ja que s’ha pretès afrontar aspectes que són comuns a tot procés de formació, rodatge i rea-lització professional i que, en certa mesura, es mantenen incorporats (com a petits o grans vicis i virtuts) en la pràc-tica de les més diverses disciplines que giren entorn de la relació interpersonal.

El meu primer reconeixement és per als pacients “difícils”, aquells que mai en tenen prou d’explicacions i que no es con-formen amb una millora a mitges o amb “la pastilla”. Els que aconsegueixen que cada dia tinguem la sensació que en sabem menys i els que (per sort, no tant sovint) tenen la maleïda capa-citat de romandre al nostre pensament i als nostres somnis.

En segon lloc, he tingut la sort que alguns dels meus millors mestres no m’amaguessin del tot els seus defectes, per bé que sé per experiència que aquesta és una tasca difí-cil i incòmoda (i sovint inadvertida). Sense els seus errors m’hagués costat més temps adonar-me dels meus o potser m’hagués desanimat massa aviat d’intentar assemblar-me a ells.

També em sento deutor dels meus col·legues, especial-ment d’aquells que no han tingut pèls a la llengua i amb els qui he mantingut postures enfrontades i apassionades xer-rades entorn de l’adequació d’un determinat diagnòstic o procediment en cada cas clínic. La gent, a la nostra feina (com suposo que passa a les altres), s’ho sol agafar molt seriosament. Els psiquiatres no estem “sonats” (la majo-ria) ni tampoc anem pel carrer diagnosticant, analitzant o etiquetant la gent. El que sí que manca és una certa unitat de criteris o la definició d’uns mínims valors (bé, si això és massa agosarat, principis bàsics que guiïn la pràctica) que resultin generalitzables per afrontar adequadament el repte diari de veure-se-les amb la vida dels altres (sovint en la subtil frontera entre la vida poc desitjada i la mort com a solució) i sortir-se’n, preservant el propi equilibri i havent pogut fer alguna cosa per l’altre. Les idees que composen aquest treball pretenen fer pensar una mica en alguns d’aquests valors tot partint dels seus antitètics.

Ens dediquem poc en general a “pensar la feina”, i en psiquiatria potser encara menys, entestats com estem en contrastar l’eficàcia de determinats tractaments i abor-datges pel relativament reduït nombre de patologies amb les quals ens enfrontem. I encara resulta més sorprenent aquesta mancança si tenim en compte la gran profusió, especialment els darrers anys, de congressos i reunions científiques, on no hi sobrarien més fòrums dedicats a de-batre o analitzar què som, en què fallem i cap a on volem anar. Tal com es plany el professor González Monclús1, els índexs de les més conspícues revistes de l’especialitat ens mostren centenars de treballs d’investigació (benvinguts siguin) davant de comptadíssims articles epistemològics o, simplement, conceptuals, de manera que sembla que, al nostre temps i en tots els camps, els fets precedeixen les idees, la tècnica s’avança al pensament.

Potser manca un estudi a fons d’alguns dels aspectes que caracteritzen i donen cos o sentit a la nostra pro-fessionalitat. Segur que aquest treball no donarà la clau d’aquests aspectes, però, si més no, pretén aportar uns punts de reflexió des dels quals podria generar-se un debat en la línia apuntada, a partir de la identificació i anàlisi de set problemes en els quals troben l’origen molts d’altres.

Capítol I. L’enlluernament amb els primers mestres

“Two roads diverged in a wood,and I took the one less travelled by,

and that has made all the difference.”Robert Frost

L’enlluernament i l’escepticismeGairebé de la mateixa manera que els ànecs de Lorenz2,3, el fins aleshores embrió de professional (psiquiatre, psi-còleg, especialista) surt de la càlida i còmoda matriu de

FIGURA 1. Portada de Els pecats capitals del psiquiatre (2003)

9595

Antoni CoRoMinAs - neCessito esCRiuRe

la docència teòrica i, tan aviat com obre els ulls, es posa a caminar darrere del primer que es mou (la persona o institució encarregada de la seva introducció en l’exercici de la professió o en la formació pràctica). Aquest primer model determinarà la direcció que han de seguir les se-ves passes, i el nostre principiant o aprenent de guaridor de ments no es concedeix marge pel dubte, entre el pànic de quedar-se sol enmig del bosc si s’ho pensa massa i la fascinació i l’alleujament de la primera llum en l’encara negra nit en l’experiència de curar. Potser l’adscripció a determinades escoles o tendències es conforma a partir d’aquest imprinting (com a mecanisme de vinculació ins-tintiva durant les primeres fases de desenvolupament) o bé, amb permís dels etòlegs, incorpora també elements de la pròpia experiència i formació continuada que van mo-dificant i consolidant el cos de coneixement de la discipli-na que hom exerceix. Podem dir del cert, però, que alguna cosa d’aquest primer enlluernament deu haver-hi quan se sap que l’orientació dels psiquiatres (el model teòric que determina els procediments terapèutics que se segueixen) depèn fonamentalment del tipus de formació que realit-zen i del tipus de pràctica en la qual es troben immersos4.

En alguns casos, per desgràcia, aquesta immersió és sense flotador, ja que la influència del model sol limitar-se a aquestes primeres experiències: els aprenents, quan po-den espavilar-se mínimament, corren el perill de restar abandonats a la seva sort en un clar exercici del principi que “el moviment es demostra caminant”. Val a dir que sovint la mateixa supèrbia del que se sent avantatjat en l’aprenentatge accelera aquest procés i, perquè no?, serveix com a excusa al mestre, que no es veu amb cor de forçar una major tutela. Això no és el mateix que el desitjable fo-ment de la independència i esperit crític i pot tenir l’efecte contrari: el sentiment de desemparament que donarà lloc a un aferrissament encara més caricaturesc a una determi-nada forma de fer.

Per�bé�que�el�trencaclosques�dels�models�en�psiquiatria�incorpora�peces�provinents�de�tants�camps�com�límits�té�aquesta�especialitat,�el�dilema�cervell-ment5,�la�dicotomia�entre�explicacions�i�procediments�de�base�biològica�i�els�“psicològics”�ha�marcat� i� segueix�marcant�en�certa�me-sura�els�estira�i�arronses�de�la�salut�mental.�No�és�estrany�que�els�propis�docents,�immersos�en�la�confrontació�entre�abordatges�pretesament�excloents�(que�a�voltes�sí�que�ho�són),�transmetin�(bé�que�fan)�l’apassionament�per�unes�de-terminades�bases�que�fonamentin�la�seva�pràctica�i�sovint�(s’ho�podrien�pensar�millor)�la�desqualificació�sistemàtica�d’allò�que�no�entra�en�la�seva�òrbita.�Sense�entrar�a�analit-zar�en�aquest�capítol�els�pros o els contres�de�cada�tendèn-cia,�cal�advertir�que�la�fascinació�que�sentirà�l’alumne�per�tot�allò�que�no�surti�del�mètode�científic�serà�molt�menor�que�la�que�viurà�si�entra�en�contacte�amb�qualsevol�dels�plantejaments�en�els�quals�la�imaginació�n’és�la�mestressa.�

Els�qui�es�deixin�seduir�per�aquests�darrers,�però,�caldria�que�es�preguntessin�si�han�triat�aquesta�feina�per�evadir-se,�sentir-se�brillants�o�artistes,�trobar�emocions�fortes�o�per�alguna�altra�cosa.

Per començar, l’alumne no és mai una tabula rasa. Tant pel que fa a la preparació teòrica amb la qual aterra a la consulta, com per les lògiques diferències en aspectes de la personalitat, motivació, disposició a aprendre i vocació. El docent hauria d’estar molt més atent a aquestes caracte-rístiques específiques de cada alumne i explorar a fons les reaccions que generen els primers contactes amb els paci-ents, que no pas dedicar els primers esforços en reordenar el probable caos teòric que percep en l’aprenent. I menys si ho fa des de la perspectiva del model tancat que ell professa. En les primeres passes per a la formació pràctica, l’alumne té tendència a caure en el parany d’extremar el model mè-dic del que s’ha imbuït durant la carrera i “biologitzar-ho” tot, com a defensa davant l’amenaça d’uns pacients que se suposa que esperen solucions: s’aprendrà de memòria les dosis dels fàrmacs, els seus marges terapèutics i efectes se-cundaris, tendirà a buscar complicacions i/o causes orgàni-ques en cada cas, evitarà entrar a considerar aspectes de les peripècies vitals de l’individu que té al davant, ja que aquest sovint el supera en anys i en experiència de la vida. Però en realitat (la majoria de les vegades, si més no en etapes inicials del tractament), el pacient no espera precisament solucions: el que vol és una actitud acollidora, comprensiva i càlida vers els seus problemes, fins i tot encara que no es refiï prou de la competència tècnica d’un jovenet o joveneta amb una bata blanca acabada d’estrenar. És responsabilitat del mestre el començar per ensinistrar l’alumne en aques-ta “actitud psicoterapèutica bàsica”6, molt abans d’intentar convertir-lo a la seva doctrina (temptació a la qual, per al-tra banda, caldria resistir-se). Això no té res a veure amb com sovint es mal interpreta la tan invocada “qualitat en la relació metge-pacient”: el “copet a l’esquena” condescen-dent o compassiu, les actituds paternalistes o prepotents, l’emportar-se el subjecte a sopar, ni molt menys amb res que formi part de cap joc de seducció entre dues perso-nes, com tampoc amb les freqüents actituds repel·lents en què el metge pronuncia sentències o pronòstics de manera categòrica davant del pacient pensant-se que infon segu-retat. Aquesta darrera actitud, precisament, pot provocar efectes encisadors d’allò més cinematogràfics, però fàcil-ment es gira en contra del protagonista, de manera que el metge passa ràpidament de ser enaltit a la categoria de semidéu a la posició de cap de turc o víctima de la crítica destructiva més humiliant. A més, el qüestionament i revi-sió de tot “acte mèdic” a la caça de l’error és cada cop més freqüent i està perillosament fomentada pels interessos econòmics que envolten el món sanitari. El que sí impli-ca una adequada actitud terapèutica (que, per altra banda, resulta fonamental en tots els professionals de la salut i de

9696


l’àmbit social i impregnarà en gran mesura tot l’exercici i l’èxit de moltes de les actuacions del futur psiquiatre) és, tal com resumeix Strotzca, l’acceptació sense judici, l’empatia, l’aconsellament indirecte i la simpatia. Això no vol dir que els antipàtics hagin de plegar. Potser primer hauríem de revisar què entenem per simpatia o quina és la idea general que es desprèn d’aquesta actitud terapèu-tica: independentment dels propis sentiments, prejudicis, dubtes diagnòstics davant del cas, la primera condició que ens imposem per començar a treballar (abans de decidir la dosi de l’antidepressiu, d’obrir una panxa o de comprovar la pressió arterial diastòlica) és la d’apropar-nos a una altra persona amb interès, amb ganes autèntiques de saber què li passa i, sobretot, amb respecte. Si ens llevem de més bon humor, aquestes ganes autèntiques ho seran més que si ens acaba d’abandonar la parella, però no podem deixar que ho siguin ni gaire més ni gaire menys, i això, si es té clar, també s’aprèn i també es controla (si més no, val la pena fer l’es-forç: el pacient se n’adona). Si el que pretenem al llarg del tractament és intentar modificar percepcions, sentiments, cognicions i conductes del pacient, primer haurem de pro-porcionar-li un espai (“continent”), per tal que hi dipositi les seves preocupacions, desitjos i angoixes. L’individu que cerca ajut ha d’estar convençut que el terapeuta el respecta i que és capaç d’anteposar les necessitats emocionals del pa-cient a les seves durant les sessions de tractament. A més, l’ha de percebre lleial i honest, com a persona que intenta comprendre’l i que respecta el seu dret a ser l’últim jutge dels seus propis sentiments i experiències. Aquesta actitud, per altra banda, pot resultar per la mateixa raó modèlica, i no podem oblidar que el pacient ens demanarà sempre (directament o indirecta) que actuem com a model a se-guir. Això no vol dir que hagi de copiar el nostre estil de vida, les nostres aficions, les nostres preferències polítiques o l’opinió sobre temes religiosos, però sí que valorarà una actitud d’esforç per comprendre’l, de tolerància, de capaci-tat per crear una atmosfera càlida i confiada, de temprança i contenció a l’hora d’emetre judicis o valoracions. I això sol ja és terapèutic perquè s’encomana.

La tolerància a l’ambigüitat i a la frustració, la pacièn-cia i la contenció sí que hauran de ser eines que (estiguin ja incorporades o no en alguna mesura en el futur pro-fessional) s’hauran d’aprendre, desenvolupar o potenciar. I detectar les mancances de l’alumne en aquests aspectes és una responsabilitat fonamental del tutor. Perquè pot-ser mai més que en aquestes etapes inicials de la pràctica ningú s’atrevirà a dir-li (o ja serà massa tard per modifi-car-les).

El mal mestre, aquell que dissimula o amaga les seves insuficiències a base d’atacar els veïns o convertir en con-trincants els que defensen o professen un mètode diferent al d’ell, hauria de rescatar la seva vocació docent més au-tèntica i humil per evitar convertir-se en un emissor de

dogmes emparats en una mena de narcisisme paranoic. L’alumne, que sovint es creurà aviat en condicions d’anar “per lliure”, adoptarà més fàcilment el desitjable esperit crític si el fem partícip d’entrada d’algunes de les nostres vacil·lacions i el fem còmplice en revisar alguns dels con-ceptes escassament fonamentats de la nostra disciplina. No oblidem, per cert, que la denúncia que feia Jan Fou-draine7 fa un quart de segle en el sentit que “la psiquia-tria, la formació dels psiquiatres i tot el que ho envolta està infestat de plantejaments tradicionals erronis, per no dir lògicament insostenibles” encara té certa veracitat.

El necessari eclecticisme i escepticisme inicial hauria de donar lloc al desitjable esperit científic, la flexibilitat a l’hora d’abordar les diverses patologies i aspectes de la malaltia mental. Tal com adverteix Massana8: “... els ‘con-venciments’ clínics basats en la fe, l’experiència o la saviesa personal poden resultar erronis quan són sotmesos a la verificació de la metodologia científica”.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. González Monclús E. Quo vadis, psychiatria? Revista de Psiquiatría

de la Facultad de Medicina de Barcelona. 2000;27(2): 61.2. Lorenz KZ. The foundations of ethology. New York: Springer; 1981.3. Hess EH. Imprinting: An effect of early experience. Sci-

ence.1959;130:133.4. Guimón J. Ideología de los psiquiatras. A: Guimón J. Psiquiatras: de

brujos a burócratas. Barcelona: Salvat Editores; 1980.5. Bunge M. El problema mente-cerebro. Madrid: Tecnos; 1988.6. Strotzca H. A: Shepherd M, ed. Psychiatrists on psychiatry. Cam-

bridge: Cambridge University Press; 1982. p. 178-9.7. Foudraine J. Un psiquiatra en busca de su profesión. Barcelona:

Península; 1975. p. 15.8. Massana J. Clínia frente a ciencia. Psiquiatria biológica. 1998;5(2):55-6.

BIBLIOGRAFIA (NO CIENTÍFICA) DE L’AUTOR (PER ORDRE CRONOLÒGIC)• Corominas A. “L’amant virtual”. Relat breu seleccionat en el III Pre-

mi de Narrativa Curta per Internet “Tinet” (Premis Ciutat de Tar-ragona 1999). Publicat a “Biografia i altres contes”. Cossetània edi-cions. Valls, febrer de 2000. Consultable a: http://www.tinet.cat/sites/default/files/uploads/03_biografia_i_altres_contes.pdf

• Corominas A. “Els pecats capitals del psiquiatre”. Col·lecció Idees Assaig breu, nº 2. Angle editorial. Barcelona, Juliol de 2003. Premiat amb la Menció Especial del Jurat del Premi Revista Idees d’Assaig breu. (Figura 1).

• Corominas A. “El repte de la integració: narcisisme, paranoia, seduc-ció i diglòssia en la immigració del nou mil·lenni”. Col·lecció Tex-tures, nº 14. Edicions Bromera. Alzira, abril 2006. Guanyador del VII Premi d’assaig Mancomunitat de la Ribera Alta.

• Corominas A. “Calídice”. Relat hiperbreu premiat amb el 3er premi del XIV Concurso de relatos hiperbreves. Ajuntament de Bullas, 22 d’abril de 2009.

• Corominas A. “Diversidad funcional, integración, igualdad y salud mental”. Guanyador del Premi de microassaig “Solidaridad en la di-versidad”, convocat per l’Associació SOLCOM. Maig de 2011. Con-sultable a: http://www.asociacionsolcom.org/files/premio/microen-sayo2010.pdf

• Corominas A. “Premonición”. 4rt premi del Primer Certamen Na-cional de Microrrelatos “Revista Fábula-Planeta Ñ”. Logronyo, 23 de maig de 2014. Publicat a Fábula. Consultable a: http://www.revista-fabula.com/35/36/documents/Microrrelatos36.pdf

Assemblea General Ordinària de l’Acadèmiade Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunyai de Balears

Dimarts, 7 de juny de 2016

HORA20:00h en primera convocatòria i a les 20:30h en segona

LLOCSala 1 de l’Acadèmia – Major de Can Caralleu, 1-7, Barcelona

ORDRE DEL DIA

1. Lectura i aprovació, si escau, de l’acta anterior2. Informe de Presidència3. Informe de Secretaria 4. Informe de Tresoreria5. Torn obert de paraules

«L’Assemblea General és l’òrgan sobirà de l’entitat, i els seus membres en formen part per dret propi i irrenunciable. Els socis de l’Acadèmia, reunits en Assemblea General, decideixen per majoria els assumptes que són competència de l’Assemblea inclosos en l’ordre del dia».

Estatuts de l’Acadèmia (Article 10è)

Annals 99 2Santiago Aguade Bruix Andreu Aloy Duch Antònia Andreu Domingo Jorge Andreu Soriano...

Documents

Transcript of Annals 99 2Santiago Aguade Bruix Andreu Aloy Duch Antònia Andreu Domingo Jorge Andreu Soriano...