Annals 97 1 - academia.cat · blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc.,...

VOLUM 97 ı NÚMERO 1 ı GENER/FEBRER/MARÇ 2014

PUBLICACIÓ DE L’ACADÈMIA DE CIÈNCIES MÈDIQUES I DE LA SALUT DE CATALUNYA I DE BALEARS

EDITORIALInnovar i gestionar, una associació que hauria de ser indefugible. X. Bonfi ll . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

VIDRE I MIRALL: EXPERIÈNCIES INNOVADORES EN GESTIÓAliança estratègica ICS Girona – IAS. Projecte CIMS. V. Martínez Ibáñez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2Reorganització del servei d’urgències al Consorci Sanitari del Garraf. Incrementar el valor del procés. R. M. Simón, F. Flores, J. Donaire i col·ls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Nous reptes i noves oportunitats de gestió dels medicaments a l’Institut Català d’Oncologia (ICO): la cerca de la col·laboració pública-privada en l’entorn del medicament. C. Calle, A. Clopés, R. Salazar i col·ls. . . . . . . 10

RODA CONTÍNUA DE FORMACIÓ I CONSENSSEGURETAT DEL PACIENT. La mesura de la cultura de la seguretat dels pacients. Canvis en una organització amb 3 hospitals de Catalunya. L. Ferrús, L. Garcia, M. Martín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Més enllà dels límits: créixer personalment i professional. Societat Catalano-Balear d’Infermeria . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

SOLIDARITATPremi Ramon de Teserach 2013: Insolàfrica. N. Pagespetit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Sierra Leone: cooperació, emocions i amistat. Programa de prevenció i atenció bucodental al St. John of God Hospital. A. Cabestany. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

PROVES I EVIDÈNCIESTransparència i benchmarking: la Central de Resultats del sistema sanitari català. Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

SENSE AMNÈSIAEponímia Mèdica Catalana. Els epònims de Miquel Bernades i Mainader. El gènere Barnadesia i altres epònims. E. Guardiola, J.-E. Baños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES. Pronosticació i bioètica. N. A. Christakis . . . . . . . . . . 39

FENT DE PACIENTJosep Pla i el seu infart. E. Guardiola, J.-E. Baños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Annals de Medicina Publicació de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Raó d’ésser: Annals de Medicina pretén ser, principalment, un vehicle de formació i comunicació entre els socis de l’Aca-dèmia, i entre aquests i l’entorn social i sanitari més proper. Per això, posarà un èmfasi especial en els aspectes de formació continuada, de divulgació, de debat, de síntesi, d’ètica, d’interdisciplinarietat i de sensibilitat sanitàries que més i millor poden ajudar a assolir aquells objectius. Annals ha de reflectir l’esperit plural, obert i independent de l’Acadèmia i alhora ha de con-tribuir a impulsar els objectius històrics pels quals aquesta institució es va crear i que la justifiquen.

Director: Xavier Bonfill

Coordinació editorial Marta GorguesCentre Cochrane IberoamericàHospital de la Santa Creu i Sant PauPavelló 18, planta baixa, despatx 14 Sant Antoni M. Claret, 167 – 08025 BarcelonaTel. 93 556 55 71 – Fax 93 553 78 09Adreça electrònica: [email protected]

Consultora lingüística i d’estil Elena Guardiola

Secretaria i correspondència Annals de MedicinaMajor de Can Caralleu, 1-7 – 08017 BarcelonaTel. 93 203 10 50 – Fax 93 418 87 29 Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.academia.cat

Distribució Annals es distribueix gratuïtament als socis de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. A més, es pot consultar íntegrament a la seva pàgina web: http://www.academia.cat

Publicitat Aquelles empreses o institucions que vulguin insertar al-gun anunci a Annals poden contactar directament amb la Secretaria de l’Acadèmia.

Informació editorial Annals publicarà bàsicament els treballs que hagi encar-regat als autors corresponents. Tot i això, valorarà la per-tinença dels manuscrits que li facin arribar sempre i quan s’ajustin a les característiques i necessitats de cada secció. La secció Epistolari està oberta a rebre, per correu ordi-nari o electrònic, qualsevol comentari, suggeriment o ob-servació relacionats amb el tema tractat de manera directa o indirecta a la revista. Els Suplements dels Annals estan oberts a les societats i filials de l’Acadèmia que vulguin pu-blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc., respectant els criteris establerts.

Publicació autoritzada pel Ministeri de Sanitat com a Suport VàlidReg. Gral. 16-3-78, núm. 6.986Dipòsit legal: B.1514-1958ISSN-2013-7109Disseny i maquetació: Josep Maria Vallbona

Consell DirectiuÀlvar Net Castel Cristina Roure Nuez Joan Bargay LleonartDiego J. Palao Vidal Carmen Gomar Sancho Xavier de Balanzó Fernández

Jorge Andreu SorianoRoser Anglès CollAlbert Agut Busquet Josep Arimany Manso Salvador Armengol Sáez Glòria Bassets Pagès Antoni Bayés Genís M. Carme Bertral López Joan Birbe ForasterJordi Blanch AndreuEsther Calbo Sebastián Jordi Camarasa GarcíaJosep Maria Campistol Plana Rafael Campo Fernández de los Ríos Carles Camps Planas Josep A. Capdevila Morell Maria Elena Carreras Moratonas Montserrat Casamitjana Abella Elena Català Puigbó Pere Clavé Cívit Ramon Cristòfol Allué Ramon Dalmau Alcalde Oriol de Fàbregues-Boixar Nebot Julio de la Cámara Hermoso Joan Manuel Díaz Gómez Miquel Domènech Mestre Montse Domènech Santasusana Montserrat Estorch Cabrera María Ferrándiz Mach Ramón Fitó Morató Maria Dolors Forés García Karin Freitag Perez Francesca Fullana Sastre Antoni Furriols Solà José Mª Fusté Alis María Magdalena García Bonafé Juan N. García-Nieto Portabella Pere Genaró Jornet M. Àngels Gil Bernabé Sala Antonio Giménez Gaibar Antonino José Ginel Iglesias Joan Anton Ginestà Armengol Joan Giros Torres Núria Guañabens Gay Lluís Antoni Guerrero Sala Manel Honrado Eguren Clara Izard Gavarro Cándido Juárez Rubio Antoni Llovet Brugué

Pedro E. López de Castro Alojes Alfonso López Soto Anna María Lucas Martín Àngels Mach Buch Sonia Magán Muñoz Josep Maria Malet Carreras Pere Marco Aznar Luís Manuel Marco Estarreado Lluís Marquès Amat Julio Martínez Cutillas Javier Martínez Osorio Àngela Martínez Picó Hildegard Mausbach Reisen Llorenç Miralles Serrano Xavier Molero Richard Rafael Molina Porto Salvador Molist Fondevilla Ferran Alfons Moraga Llop Xavier Muñoz Gall Alfons Nadal Serra Salvador Navarro Soto Sílvia Nogareda Cuixart Montse Nuevo Gayoso Bartomeu Oliver Abadal Jorge Juan Olsina Kissler Francisco Javier Ortega Allué Guillem Paluzie Ávila Montserrat Pàmias Massana Joan Manuel Peña Roca Isabel Pera Fàbregas Artur Pereira Saavedra Mónica Povedano Panadés Ramon Pujol Vallverdú Miquel Quer Agustí Magí Raich BrufauSílvia Ramón Rona Jordi Recasens Robert Josep Reig Vilallonga Josep M. Ribera Santasusana Wifredo Ricart Engel José Mª Sánchez Colom Miquel Sánchez Sánchez Jordi Saus Sarrias Joan Solà Aznar Joaquim Torné Cachot Pere Vallribera Rodríguez Àngel Vidal Milla Miquel Vilardell Tarrés Ernest Vinyoles Bargalló

Consell Editorial

1

Editorial

En el marc de la Jornada de l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya celebrada recentment es varen presentar algunes de les experiències considerades més reeixides en aquest camp. Innovar suposa cercar no-ves formes i vies d’aplicar el coneixement i obtenir més rendiment assistencial dels recursos disponibles i això, en uns moments d’acusada crisi econòmica, és més necessari que mai. Es tracta de fer realitat allò que malgrat ser tant repetit no deixa de ser cert: cal convertir les amenaces en oportunitats. Per això volem donar veu sempre que pu-guem a aquestes experiències que per un motiu o un altre s’han considerat pioneres o s’han convertit en referència del seu àmbit. Així, estem contents de començar amb la descripció de com s’ha fet i enfocat el projecte CIMS (Créixer, Innovar i Millorar en Salut) que ha materialit-zat l’aliança estratègica entre l’ICS Girona i l’IAS (Institut d’Assistència Sanitària) o la reorganització del servei d’ur-gències del Consorci Sanitari del Garraf, amb uns resul-tats realment molt notables pel que fa a la reducció del temps d’espera dels pacients de traumatologia i cirurgia i pel que fa a la satisfacció dels seus usuaris. Finalment, es resumeix la justificació i els acords pioners que l’Institut Català d’Oncologia (ICO) ha signat amb diverses indús-tries farmacèutiques per establir un marc de col·laboració estable en l’entorn del medicament.

A Roda contínua... i dins la sèrie específica que anem publicant des de fa temps, un equip del Consorci Sanitari Integral ens explica l’estudi que van realitzar per mesurar la cultura sobre seguretat dels pacients existent a tres dels seus hospitals, evidenciant una vegada més la dificultat de modificar les cultures imperants.

En l’article preparat per la Societat d’Infermeria, Ester Busquets ens apunta els límits del creixement personal i professional des de la mirada infermera. Tanmateix, de ve-

gades la voluntat humana sembla capacitada per superar la gran majoria dels límits que se li posen per davant. I si no, només cal llegir l’experiència de la darrera guanyadora del Premi Ramon de Teserach 2013, Núria Pagespetit, pel seu projecte Insolàfrica de creació d’una escola de forma-ció sanitària al Camerun. I si parlem de creixement per-sonal i professional no ens deixarà indiferents l’article de l’Albert Cabestany qui ha desenvolupat un meritori pro-jecte d’odontologia solidària a Sierra Leone.

A Proves i evidències des de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS) ens donen a conèixer la Central de Resultats posada en marxa fa poc. Indiscutiblement es tracta d’un pas de gegant per estimu-lar la transparència i la comparació entre les institucions sanitàries catalanes, tant en l’àmbit hospitalari com en l’atenció primària i salut mental. La informació divulgada es converteix així en un referent ineludible per tots aquells que es vulguin aproximar amb rigor i objectivitat al fun-cionament del nostre sistema d’atenció sanitària i cercar solucions per tal de millorar la salut dels nostres pacients. Més amunt parlàvem d’innovació en la gestió, aquí cele-brem la transparència com un altre dels ingredients im-prescindibles i lloables.

A Sense amnèsia descobrim un altre metge i botànic, Miquel Bernades i Mainader, qui com altres col·legues i coetanis desenvolupà la seva carrera a Madrid. I així mateix J. V. Pons i G. Permanyer ens han traduït l’article Pronosticació i bioètica, dins de la sèrie Clàssics del pen-sament... que en aquest cas ens endinsa en el complex i intrincat món de la pronosticació clínica i la seva relació amb la bioètica.

A Fent de..., novament de la mà d’E. Guardiola i J.-E. Baños, trobem el relat d’un il·lustre pacient com va ser Josep Pla, no tant per patir un mal per altra banda molt freqüent i que afecta a milers de persones com és l’infart de miocardi sinó per la seva capacitat de descriure en de-tall la simptomatologia i tot el procés derivat de la malaltia i l’atenció mèdica subsegüent.

Innovar i gestionar, una associació que hauria de ser indefugible

Xavier Bonfill

DirectorAnnals de Medicina

Correspondència: Dr. Xavier BonfillServei d’Epidemiologia Clínica i Salut PúblicaHospital de la Santa Creu i Sant PauC/ Sant Antoni M. Claret, 16708025 BarcelonaTel. 935 537 810Fax 935 537 809Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2014;97: 1.

2

Vidre i mirall: experiències innovadores en gestió

L’aliança estratègica ICS Girona - IAS forma part del Pla de Salut de Catalunya 2012-2015. És un projecte ideat per potenciar les sinergies i evitar les redundàncies de dues institucions que estaven a prop quant a ubicació però lluny d’orientació comuna. L’objectiu d’aquest article és mostrar com ha estat l’inici i el desplegament d’aquest repte que es va presentar el novembre de 2012 i, per tant, té una mica més d’un any de durada.

La innovació és més fruit de la transpiració que de la inspiració

IntroduccióEl maig de 2012 se’m va encarregar el projecte de fer una aliança estratègica entre dues institucions fermament ar-relades a la Regió Sanitària de Girona (RSG) (Figura 1), l’Institut Català de la Salut a Girona (ICS Girona) i l’Ins-titut d’Assistència Sanitària (IAS), amb una població de referència de 845.142 habitants, segons dades del Registre Central d’Assegurats del CatSalut de 2012.

L’IAS és una empresa pública de la Generalitat de Ca-talunya que integra les 5 línies de salut: atenció hospita-lària —amb l’Hospital Santa Caterina (HSC) amb més de 800 anys d’història a Girona—, atenció primària amb tres equips d’atenció primària (EAP) a Cassà de la Selva, Anglès i Hostalric-Breda, Xarxa de Salut Mental (XSM) distribuïda per tota la província i atenció sociosanitària i social. Està ubicat al Parc Hospitalari Martí i Julià (Figu-ra 1), a banda dels tres EAP i l’XSM comunitària que es desplega per tota la regió sanitària de Girona. Cal desta-car que a finals de novembre de 2013 l’XSM ha estat no-menada el servei més eficient d’Europa segons el projecte Refinement1.

El nombre de professionals a l’IAS en aquest moment és de 1.279. L’empresa pública compta amb un consell d’administració, presidit pel Dr. Joan Profitós.

L’ICS Girona gestiona 26 EAP, amb 34 centres d’aten-ció primària i 115 consultoris locals distribuïts per tot el territori, un servei de diagnosi per la imatge (IDI) de refe-rència terciària, 4 unitats d’atenció continuada i urgències territorials (ACUT), un centre d’especialitats extrahospi-talàries, un servei ASSIR, una unitat de PADES, un servei de salut laboral, un de rehabilitació i l’Hospital Universita-ri de Girona Dr. Josep Trueta (HUJT).

L’hospital és de referència de l’RSG i de la comunitat per a set àrees bàsiques de salut (Banyoles, Celrà, Girona 1, Girona 2, Girona 3, Girona 4 i Sarrià de Ter) i compta amb 403 llits. En recerca es desplega una notable activitat investigadora mitjançant l’Institut d’Investigació Biomè-dica de Girona (IDIBGi) i l’Institut d’Investigació Biomè-dica d’Atenció Primària Jordi Gol i Gorina, amb 9 grups de recerca que han produït 107 articles publicats en revis-tes indexades el 2012 amb un factor d’impacte total (suma de primària + hospitals) de 528,759.

En docència, l’ICS Girona està formant a l’any més de 1.200 persones, que corresponen als pregraus de medici-na, infermeria, odontologia i altres, juntament amb 126 residents (MIR i Llir) de 23 especialitats, 63 especialistes de medicina familiar i comunitària i 7 infermeres.

Tot aquest volum de dispositius enumerats, conver-teixen l’ICS en la principal empresa proveïdora de serveis sanitaris a Girona.

Correspondència: Vicenç Martínez IbáñezInstitut Català de la SalutInstitut d’Assistència SanitàriaC/ del Doctor Castany, s/n17190 SaltTel. 972 18 25 00Fax 972 18 25 12Adreça electrònica: [email protected]

Annals de Medicina 2014;97: 2-5.

Aliança estratègica ICS Girona – IAS. Projecte CIMS

Vicenç Martínez Ibáñez

Institut Català de la Salut. Girona; Institut d’Assistència Sanitària. Girona.

FIGURA 1. Ubicació de l’Institut Català de la Salut (Girona) i l’Institut d’Assistència Sanitària (Salt)

Girona

Sarrià de Ter

Salt

Vilablareix

Fornells de la Selva

33

VICEnç MArTínEz IBáñEz - AlIAnçA ESTrATègICA ICS gIronA – IAS. ProjECTE CIMS

L’ICS Girona, el 2012 té una plantilla de 3.179 professi-onals. Està integrat a l’Empresa Pública ICS amb un con-sell d’administració presidit pel Dr. Carles Constante.

Primeres passesAmbdues institucions, IAS i ICS Girona, tenien la seva pròpia inèrcia, que provenia d’anys d’orientació diferent.

Una vegada assolides la gerència de l’IAS i de l’ICS Girona, vaig realitzar la primera anàlisi de la situació, orientada a definir una línia d’actuació comuna per a les dues institucions. L’aliança estratègica ICS-IAS havia de basar-se en un projecte compartit, que passava per una gerència comuna (aprovada per acord del Govern el maig de 2012) per tal de crear sinergies entre les institucions i gestionar els recursos en clau local, evitant redundàncies i tot allò que no aportés valor i, a la vegada, donant una visió de gestió territorial clara.

Aquest projecte comú necessitava de la voluntat dels professionals i, per això, era imprescindible que els di-rectius creguessin en aquest projecte. El model organit-zatiu del projecte hauria de comptar amb directius que tinguessin el perfil adequat per impulsar-lo: entusiastes amb aquest projecte, honestos i amb talent. Entusiastes, perquè hi havia tant a fer amb un nou tipus d’organització que la iniciativa dels directius era clau per endegar i tirar endavant el projecte. Honestos, perquè és fonamental, al meu entendre, confiar en el teu equip encara que tingui opinions contràries. I talent, imprescindible en qualsevol projecte complex com el que ens ocupava.

Entenia que els professionals que haurien de dirigir les dues institucions de forma comuna havien de ser escollits de forma equilibrada en relació al seu origen (ICS-IAS) per evitar lectures incorrectes des del primer moment. Era, a la vegada, delicat i important mantenir l’equilibri especialment en els primers passos del projecte.

L’anàlisi de la situació i la formació de l’equip directiu va durar 6 mesos i llavors vàrem iniciar el projecte. El nom que vàrem escollir pel projecte va ser CIMS (Créixer, In-novar i Millorar en Salut, tot utilitzant el Coneixement, la Implicació de les persones i el Mètode adient, cercant les Sinergies).

Projecte CIMSInnovar també és fer les coses

d’una nova manera, per millorar

Aquest projecte havia de tenir el valor d’implementar tot allò que fa temps que es comenta en els diferents àmbits de gestió, però és tan difícil d’aplicar.

El Projecte CIMS ha d’estar: 1) centrat en el pacient, 2) participat pel professional, 3) participat pel ciutadà, 4) transparent i amb la informació adequada i 5) amb meto-dologia de processos.

El Projecte CIMS es va presentar el 29 de novembre de 2012. Durant una setmana es van portar a terme sessi-ons informatives a les juntes facultatives, comandaments (metges, infermeres i suport) i agents socials i d’altres obertes a tots els professionals, tant en l’HUJT (ICS Giro-na) com en l’HSC (IAS).

En aquesta presentació ja es mostrava l’organigrama, la metodologia i les dates de les primeres reunions partici-patives que estaven formades per processos organitzatius (verticals), processos d’unificació de serveis (horitzontals) i grups de treball de temes prioritaris. Totes les activitats requerien consens entre els professionals que hi partici-paven, multicèntrics i multidisciplinaris, per establir les accions de millora que els directius del projecte haurien d’executar.

Els processos organitzatius verticals estaven rela-cionats amb l’hospitalització, el bloc quirúrgic, les al-ternatives a l’hospitalització (crònics, hospital de dia i gabinets), les urgències i els serveis de crítics. Aquests processos es feien en cada institució, coordinats pel ma-teix directiu. Els processos de crònics, urgències i crí-tics van ser un procés únic per a les dues institucions. La formació dels grups era representativa dels professi-onals que participen diàriament en cada àrea i de forma interprofessional (auxiliar de clínica, zelador, metge, infermera i administrativa).

Els processos horitzontals estaven relacionats amb la unificació dels serveis assistencials. El mètode consisteix en definir un sol lideratge i consensuar un sol protocol per a tots els professionals, de manera que un pacient vist en una institució ha de tenir el mateix grau d’excel·lència que si és vist en l’altre centre. Hi ha un important efecte cola-teral com és evitar les redundàncies d’unitats d’un centre i de l’altre i augmentar l’experiència dels professionals en incrementar el volum de pacients d’una patologia deter-minada. Aquests processos, que es van iniciar des de bon començament en uns pocs serveis, han de ser implemen-tats completament els primers mesos de 2014.

I, finalment, es van presentar 10 grups de participació en temes prioritaris, que varen ser definits d’entrada com fonamentals per al desplegament del Projecte CIMS (els dos darrers grups s’iniciaran el 2014):

– Participació en el contínuum assistencial – Acció del ciutadà – Visibilitat de l’excel·lència – Participació del ciutadà – Innovació, recerca i transferència – Aprenentatge del treball en procés – Mesures de sostenibilitat – Passar de pensar en el pacient a pensar com a pacient – La docència i la formació contínua – Treballar en equip – Cultures organitzatives

44

ANNALS DE MEDICINA - VOL. 97, NÚM. 1 2014

El coordinador de cada grup és un professional no directiu. Hi ha presència de directius distribuïts entre els grups, però participen com un més. Són els professionals els qui es fan càrrec de la reunió i de l’eficàcia dels grups. La participació als 8 primers grups prioritaris va ser de 177 professionals i es varen formular 86 accions de mi-llora. Aquestes accions de millora van enriquint el pla estratègic (PE 2012-2015) realitzat a partir del quadre de comandament integral (balance scorecard) (Figura 2).

Un any després de la implantació del Projecte CIMS hi han participat més de 1.100 persones de totes les cate-gories professionals, d’ambdues institucions i de totes les línies de salut. S’ha fet un PE 2012-2015 que finalitzarà juntament amb el Pla de Salut de Catalunya 2011-2015, base de la nostra proposta.

En finalitzar cadascun dels grups de participació verti-cal es nomena un propietari del procés (que no és directiu) i un petit grup de millora, amb l’objectiu de fer el segui-ment dels indicadors i aportar accions de millora de forma continuada (roda de Deming)2. Per tant, els propietaris entren a formar part de la nova governança del Projecte CIMS en aquell sector concret.

Aquests propietaris tenen l’auctoritas emanada del consens dels companys per anar implementant circuits que han escollit com els més indicats en el moment de revisar cada procés, mi-llorant de forma continuada. El respecte i la persistència, jun-tament amb la seguretat que tenen la confiança i l’autoritat de la direcció-gerència, són els instruments bàsics per a l’execució de les accions consensuades i defineixen la nova manera de fer en la forma d’organitzar-se en el Projecte CIMS.

La innovació no és una edat, és una actitudSaul Singer

Consolidació del projecteLes institucions de salut són sempre organitzacions com-plexes perquè hi ha una constant relació entre persones en diferents nivells jeràrquics, interdisciplinaris, professi-onal-pacient i en moments molt sensibles de la vida de les persones (dels professionals i, sobretot, dels malalts). Aquests tipus d’organitzacions, perquè tinguin una orien-tació clara i de durada adequada, necessiten d’una meto-dologia sòlida i, per tant, una estratègia adient al model escollit. En la meva opinió, si no hi ha estratègia no podem considerar l’inici d’un projecte que ha d’anar transformant una organització complexa. La rutina i els incidents diaris consumeixen el temps i l’energia. Cal tenir una visió prè-via, cal tenir una mirada global i fer un full de ruta que amb tota seguretat s’ha d’anar modificant (esperem que millorant). Hem optat per una metodologia participativa: els processos centrats en el malalt i amb la participació del professional i del ciutadà.

L’estratègia sense execució és una al·lucinació P. Parnevick

Hi ha un perill: quedar-se en el disseny, no implemen-tar les accions. Ha estat una de les raons de la difícil dis-seminació dels models d’organització industrials en les institucions de salut. La complexitat i la resistència han trencat el disseny. Cal persistència, paciència i auctoritas,

FIGURA 2. Quadre de comandament integral (balance scorecard) al projecte CIMS

55

VICEnç MArTínEz IBáñEz - AlIAnçA ESTrATègICA ICS gIronA – IAS. ProjECTE CIMS

d’aprendre. Per tant, hem de comptar amb tots, d’una for-ma representativa i eficient. No podem fer processos des d’una taula de gestors, perquè és impossible que es portin a terme, perquè l’eficàcia i l’eficiència del procés ve dona-da per l’experiència del professional en el lloc de treball, pel consens del protocol a seguir entre les persones de forma interprofessional i per la millora contínua. Aquests fonaments estan demostrats com la base de l’eficiència en diferents institucions formades per persones. En salut, no podem pensar que no és possible. Ja hi ha exemples amb molt bons resultats3.

La participació dels professionals afavoreix el seu apo-derament i la seva reubicació funcional per dur a terme el procés.

L’organització ha d’afavorir l’actuació bona i eficient dels professionals, reforçant el rol que els pertoca i tenint el pacient com a centre.

Cal estar centrats en el pacient. S’ha guanyat molt des de fa uns anys fins ara, però encara hi ha molt camp de millora; en molts aspectes encara no hem fet net. Hi ha si-tuacions en què el pacient no és el centre del nostre treball; encara estem ordenats i centrats en el professional.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Refinement Project. Disponible a: www.refinementproject.eu/. Ac-

cés el desembre de 2013. 2. Costa JM. Gestió de la qualitat en un món de serveis. Barcelona:

Gestió 2000; 1998. 3. NHS Systems and processes. Disponible a: www.leadership.london-

deanery.ac.uk. Accés el desembre de 2013.

basada en la participació. Per tant, aquest any 2014 és l’any de consolidar, d’implementar, de recollir els primers resul-tats en salut del Projecte CIMS.

La nostra vocació també és la d’innovar; cal tenir una estratègia per innovar. La innovació avui, amb una dinà-mica tan accelerada en tots els camps de la vida, no asse-gura l’èxit, però la seva falta assegura el fracàs. Hem d’es-tar amatents a la innovació i tenir clar que innovar amb la mateixa vella organització és molt més costós. Cal reorga-nitzar per innovar.

ReflexionsHi ha diverses reflexions d’aquest projecte que tot just (fa un any) acabem d’iniciar i que voldria compartir.

És un projecte jove, que hem dissenyat entre tots amb una metodologia. Sempre he pensat que no hi pot haver projectes ambiciosos sense mètode. I els projectes en salut sempre han de ser ambiciosos perquè sempre són projec-tes complexos i destinats als nostres pacients i ciutadans, en clau de millora. Sempre ens estem relacionant d’una manera o d’una altra entre persones de diferents conno-tacions i des de mirades diferents: interprofessionals, in-terdisciplinàries i professional-malalt o ciutadà (potencial malalt).

La metodologia per processos sempre ha de ser par-ticipativa. No puc entendre el procés sense l’actuació dels professionals que treballen en el lloc que es pretén millorar. La immensa majoria dels professionals en sa-lut sempre té l’anhel de millorar en el seu lloc de treball,

6


ResumEl canvi en l’organització del servei d’urgències de l’Hos-pital Residència Sant Camil del Consorci Sanitari del Gar-raf, orientant-lo a les necessitats dels pacients, ha permès deixar de banda el paradigma “sempre ho hem fet així” per introduir canvis que han fet possible minimitzar l’acumu-lació de pacients, sobretot en hores de màxima afluència.

Entendre els circuits de l’àrea d’urgències en funció del que el pacient necessita facilita establir fluxos diferenciats de pacients. Organitzar les necessitats d’atenció dels pa-cients només basant-se en el nivell de triatge suposa una dificultat ja que alguns pacients, als quals es pot resoldre el seu problema de salut amb certa rapidesa, en moltes ocasi-ons han d’esperar llargs períodes de temps.

Orientar l’organització a partir de les necessitats del pa-cient inclou prioritzar i classificar el motiu de la urgència i, a més, el flux del pacient per a rebre l’atenció. D’aquesta manera determinem també si un pacient és “ràpid”, és a dir, necessita actuacions puntuals per resoldre el seu pro-blema de salut, o “lent”, com els pacients que necessiten proves diagnòstiques que consumeixen més temps o que necessiten períodes d’observació després de la instauració del tractament.

Amb aquesta mesura hem disminuït notablement el temps d’espera i el temps d’estada, i s’ha incrementat la satisfacció dels usuaris.

IntroduccióLa saturació dels serveis d’urgències és un problema re-current i generalitzat que afecta la majoria de les orga-nitzacions hospitalàries. La situació de sobrecàrrega en urgències és un problema de tot l’hospital i no és exclusiu de l’àrea d’urgències; aquest és un aspecte que dificulta l’atenció sanitària correcta del pacient ja que pot pro-vocar retards diagnòstics, afavorir l’error humà i incre-

mentar la mitjana d’estada hospitalària. D’altra banda, la saturació dels serveis d’urgències redueix la satisfacció de l’usuari, de manera que s’incrementa el nombre de queixes i eleva el percentatge de pacients que abandona el servei sense ser atès.

Producció ajustada (lean management)La producció ajustada (lean management) és un model de gestió inspirat en el sistema de Toyota dissenyat per millo-rar l’eficiència, basat en aconseguir processos fluids a tra-vés de fer només allò que genera valor des del punt de vista del client i eliminar el malbaratament. Per a això, compta amb una àmplia metodologia i unes eines que es carac-teritzen per la seva gran simplicitat i caràcter visual. El treball en equip i la iniciativa de les persones són aspectes clau en una organització lean. Per aquest motiu, donat el context actual en què es troba el sector salut és interessant anar més enllà i deixar pas a noves formes de gestió i or-ganització que aporten grans beneficis. Així, la producció ajustada és un model de gestió aplicable a les organitzaci-ons sanitàries amb efectes positius demostrats i tangibles, que permet augmentar la flexibilitat davant variacions en la demanda i suposa una optimització dels recursos, un increment de la flexibilitat i de la capacitat del sistema i, en definitiva, un augment de l’eficiència.

L’àrea d’urgències de l’Hospital Residència Sant Camil del Consorci Sanitari del Garraf disposa de 20 boxs i atén al voltant de 50.840 urgències anuals, amb una mitjana diària de 139 urgències. El temps d’espera per accedir al servei se situa al voltant dels 46 minuts de mitjana.

ObjectiusEls objectius principals són reduir el temps d’espera per accedir al servei i disminuir el temps d’estada dels pacients atesos en el servei d’urgències.

Metodologia

Cicle de millora globalEs creà un equip de treball amb la supervisora , el cap de servei d’urgències i diferents professionals (un metge i una infermera de cada especialitat) implicats en el procés.

Correspondència: rosa M. Simón PérezConsorci Sanitari del garrafronda Sant Camil, s/n08810 Sant Pere de ribesTel. 938 960 025Adreça electrònica: [email protected]


Reorganització del servei d’urgències al Consorci Sanitari del Garraf. Incrementar el valor del procés

Rosa M. Simón1, Francisca Flores2, Javier Donaire2, Jaume Prat3, Margarita Chárlez3, Josep Lluís Ibáñez4

1Direcció de Qualitat, 2Àrea d’Urgències, 3Direcció Assistencial, 4Gerència. Consorci Sanitari del Garraf. Sant Pere de Ribes.

77

roSA M. SIMÓn i col·ls. - rEorgAnITzACIÓ DEl SErVEI D’UrgènCIES Al ConSorCI SAnITArI DEl gArrAF. InCrEMEnTAr EL VALOR DEl ProCÉS

Per a entendre què succeïa, s’efectuà una observació per fer un seguiment de tots els processos que es realitzen en el servei. Les dades recollides van servir per fer una anàlisi de la situació real sota l’enfocament del cicle de millora de Deming (PDCA, sigla de l’anglès Plan, Do, Check, Act).

Es realitzà un mapa del flux de valor (value stream map, VSM) inicial i un diagrama d’espagueti de totes les especialitats (cirurgia, traumatologia i medicina interna).

S’analitzà la demanda d’urgències per especialitat i hora, l’ocupació horària del servei i el ritme d’entrada dels pacients (takt time) per hora.

De l’anàlisi global es prioritzà l’abordatge de les espe-cialitats de cirurgia i traumatologia; per aquest motiu es realitzà un cicle de millora (PDCA) específic per a cada especialitat.

Cicle de millora de traumatologiaA partir de l’anàlisi s’obtingué que el ritme d’entrada dels pacients de traumatologia era d’un pacient cada 12 minuts en el 98% dels dies, essent les hores d’afluència màxima de 9 h a 13 h i de 16 h a 19 h, hores en què entraven, de mitjana, 5 pacients cada hora.

Al VSM s’observà que el temps d’atenció des que el pa-cient sol·licitava l’atenció urgent fins que marxava d’alta era de 76 minuts. D’aquests, 24 minuts eren temps real de procés (és a dir, temps amb valor afegit), mentre que els 52 minuts restants eren un temps de no valor afegit produït per esperes i accions innecessàries.

En el diagrama d’espagueti realitzat per aquesta espe-cialitat s’observà que un metge es desplaçava 33 metres per a cada pacient, mentre que la infermera es desplaçava 52 metres. El motiu principal observat fou que el lloc de treball del metge estava situat a la sala de metges, espai distant del punt d’atenció. Pel que fa a les infermeres, s’ob-servà que la major part dels desplaçaments es devien a què anaven a buscar el material i la medicació necessaris per a l’aplicació del tractament.

Un cop identificats els problemes, es plantejà una situ-ació basada en:

– Un dels problemes detectats era que els pacients van ocupant els boxs d’atenció a mesura que ingressen en el servei d’urgències. Una de les mesures adoptades és l’adju-dicació de boxs específics a traumatologia i un disseny de la seva distribució i relacions amb diagnòstic per la imat-ge. Definició del layout per especialitats.

– Realització del VSM futur per a aquests pacients eliminant totes les accions innecessàries i simplificant les necessàries. D’aquesta manera, els pacients, un cop realit-zat el triatge, en lloc d’esperar l’atenció a la sala d’espera general situada fora del servei, passen a una sala d’espera interior annexa als boxs d’atenció. Aquesta sala serveix tant per als pacients que esperen rebre atenció com per als que estan pendents de resultat de proves diagnòstiques de traumatologia.

– Per minimitzar els desplaçaments del metge es dota cada box amb un lloc de treball (ordinador i documen-tació necessària per al desenvolupament de l’assistència).

– Per minimitzar els desplaçaments de la infermera es dota cada box del material sanitari necessari per a 24 h per a l’atenció d’aquest tipus de pacients.

– El ritme d’entrada d’aquests pacients és d’un cada 12 minuts i el temps de procés és relativament curt, 24 minuts. Aquest fet implica que tant el metge com la in-fermera han d’estar molt coordinats. Així, s’estableixen els estàndards per organitzar l’atenció. Es destina un box d’entrada (valoració del pacient) i un box de sortida (apli-cació de tractament i informació a l’alta).

– Es defineix la nova organització d’aquesta àrea defi-nint els estàndards de treball.

Cicle de millora de cirurgiaEl ritme d’entrada dels pacients de cirurgia era d’un pa-cient cada 20 minuts en el 98% dels dies, essent les hores d’afluència màxima de 9 h a 13 h i de 16 h a 19 h, hores en què entraven, de mitjana, 3 pacients a l’hora.

Al VSM s’observà que el temps d’atenció des que el pa-cient sol·licitava l’atenció urgent fins que marxava d’alta era de 158 minuts. D’aquests, 99 minuts eren temps real de procés (és a dir, temps amb valor afegit), mentre que els 59 minuts restants eren un temps de no valor afegit produït per esperes i accions innecessàries.

En el diagrama d’espagueti realitzat per aquesta espe-cialitat s’observà que el metge es desplaçava 117 metres per a cada pacient, mentre que la infermera es desplaçava 416 metres. Igual que en l’anàlisi de l’especialitat de trau-matologia, el motiu principal observat era que el lloc de treball del metge està situat a la sala de metges, espai dis-tant del punt d’atenció. Pel que fa a les infermeres, s’obser-và que la major part dels desplaçaments es devien a què anaven a buscar el material i la medicació necessaris per a l’aplicació del tractament.

Un cop identificats els problemes, es plantejà una situ-ació basada en:

– Un dels problemes detectats era que els pacients de cirurgia, igual que els de traumatologia, van ocupant els boxs d’atenció a mesura que ingressen en el servei d’ur-gències. Una de les mesures adoptades és l’adjudicació de boxs específics a cirurgia i un disseny de la seva distribu-ció. Definició del layout per especialitats.

– Realització del VSM futur per a aquests pacients eliminant totes les accions innecessàries i simplificant les necessàries. D’aquesta manera, els pacients, un cop realit-zat el triatge, en lloc d’esperar l’atenció a la sala d’espera general situada fora del servei passen a una sala d’espera interior més propera als boxs d’atenció.

– Per minimitzar els desplaçaments del metge es dota cada box amb un lloc de treball (ordinador i documen-tació necessària per al desenvolupament de l’assistència).

88


– Per minimitzar els desplaçaments de la infermera es dota cada box del material sanitari necessari per a 24 h per a l’atenció d’aquest tipus de pacients.

– El ritme d’entrada d’aquests pacients és d’un cada 20 minuts i el temps de procés és de 99 minuts. Aquest fet implica que tant el metge com la infermera han d’actuar coordinats, però alhora es necessita disposar d’espais on ubicar els pacients en observació. Així, s’estableixen els es-tàndards per organitzar l’atenció. Es destina un box d’en-trada (valoració del pacient) i un box de sortida (aplicació de tractament i/o informació a l’alta) i boxs per a pacients en observació.

– Es defineix la nova organització d’aquesta àrea defi-nint els estàndards de treball.

ResultatsLes accions es van implantar en l’últim trimestre de l’any, obtenint resultats de millora importants (Taula 1).

El pacient que acudeix al servei d’urgències, i un cop prioritzada la seva atenció es classifica com a pacient de traumatologia, ha disminuït el 70% el temps d’espera des que demanda l’atenció i el 45% el temps d’estada en el servei.

El pacient de cirurgia ha disminuït el 30% el temps d’espera i el 24% el temps d’estada en el servei.

També s’ha obtingut un impacte directe en la percep-ció que s’ha reflectit en l’enquesta de satisfacció realitzada en el segon semestre de 2013 (Taula 2) en què s’observa

TAULA 1. Resultats de les accions que es van implantar en l’últim trimestre de l’any 2012

Inicial (2011) Previst

Implantació(octubre

2012)

Novembre- desembre

2012

1er semestre 2013

COT*

Temps d’espera des del triatge fins a l’atenció (min) 84 20 42 19 26

Estada del pacient a urgències (min) 104 52 76 57 55

Distància recorreguda pel metge fins al pacient (m) 33 4 4 4 4

Distància recorreguda per la infermera fins al pacient (m) 52 24 20 30 30

CIRURGIA

Temps d’espera des del triatge fins a l’atenció (min) 49 30 33 20 34

Estada del pacient a urgències (min) 158 112 137 115 122

Distància recorreguda pel metge fins al pacient (m) 117 3 3 3 3

Distància recorreguda per la infermera fins al pacient (m) 416 40 48 39 42

*COT: Cirurgia ortopèdica i traumatologia

TAULA 2. Resultats de l’enquesta de satisfacció als usuaris del servei d’urgències (2010-2013)

Afirmació 2010 2011 2012 2013

Vaig esperar massa temps a la sala d’espera per a ser visitat (% d’acord) 70,5 70,2 39,3 28,9

Vaig estar molt de temps en el Servei d’Urgències per a resoldre el meu problema de salut (% d’acord) 74,3 76,3 39,9 27,8

99

roSA M. SIMÓn i col·ls. - rEorgAnITzACIÓ DEl SErVEI D’UrgènCIES Al ConSorCI SAnITArI DEl gArrAF. InCrEMEnTAr EL VALOR DEl ProCÉS

una millora del 40%, aproximadament, en la percepció que tenen els usuaris en relació al temps que van haver d’esperar per a ser atesos i del 35% de millora en relació a la percepció del temps que varen estar en el servei per a resoldre el problema de salut.

Conclusions: les principals dificultats La implantació de la nova organització ha estat laborio-sa i ha significat una pressió afegida ja que modificar les dinàmiques instaurades durant molts anys requereix d’un gran esforç per part de tots. Per aquest motiu, el canvi en la manera de treballar dels professionals del servei es va convertir en un repte. La gestió d’aquest canvi es va dur a terme mitjançant la implicació i participació de tots en la implantació de cadascuna de les activitats proposades, fet que va representar una oportunitat per a la posada en marxa i el manteniment de les millores organitzatives.

Un dels aspectes a tenir en compte i perfeccionar és la sostenibilitat del sistema organitzatiu implantat. En aquest sentit, s’ha realitzat un procediment que s’inclourà en el pla d’acollida dels nous professionals al servei d’urgènci-es, amb l’objectiu de transmetre la informació necessària per dur a terme les tasques segons el procediment acordat. També s’han establert reunions periòdiques de seguiment dels indicadors i revisió de l’organització implantada.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Cuatrecasas L. Lean management: la gestión competitiva por ex-

celencia. Barcelona: Profit Editorial; 2010.2. Flynn, BB, Sakakibara S, Schroeder RG. Relationship between

JIT and TQM: Practices and performance. Acad Manage J. 1995; 38(5):1325-60.

3. Jones D, Mitchell A. Lean thinking for the NHS. Londres: NHS Con-federation; 2006.

4. Graban M. Lean hospitals. Improving quality, patient safety, and em-ployee satisfaction. Nova York: Taylor & Francis Group, CRC Press; 2009.

5. Leu J, Huang Y. An application of business process method to the clinical efficiency of hospital. J Med Syst. 2011;35(3):409-21.

6. Stonemetz J, Pham JC, Necochea AJ, McGready J, Hody RE, Martinez EA. Reduction of regulated medical waste using lean sigma results in financial gains for hospital. Anesthesiol Clin. 2011;29:145-52.

7. Cima RR, Brown MJ, Hebl JR, Moore R, Rogers JC, Kollengode A et al. Use of lean and six sigma methodology to improve operating room efficiency in a high-volume tertiary-care academic medical center. J Am Coll Surg. 2011;213:83-92.

8. Baker M, Taylor I, Mitchell A. Make hospitals work: How to improve patient care while saving everyone’s time and hospitals’ resources. Herefordshire: The Lean Enterprise Academy Ltd.; 2009.

10


IntroduccióA Catalunya es diagnostiquen cada any 33.700 nous casos de càncer (20.000 homes i 13.600 dones). Un de cada dos homes i una de cada tres dones desenvoluparan càncer al llarg de la seva vida. La mortalitat per càncer disminueix a Catalunya significativament des de 1993. En els homes, la mortalitat ha disminuït anualment l’1,3% des de 1993 i en les dones, el 2,1%. Només està augmentant significativament la mortalitat per càncer de pulmó en les dones (3,6% anual). A partir de l’any 2000, la mortalitat dels tumors més incidents ha seguit disminuint, a excepció de la mortalitat per càncer de pulmó que s’ha incrementat significativament. El 60,9% de les dones i el 50,3% dels homes diagnosticats de càncer en el període 2000-2004 han sobreviscut al cap de 5 anys del diagnòstic. Els homes diagnosticats en aquest mateix període han sobreviscut un 10,4% més que els que varen ser diagnosticats en el període 1990-1994; aquest augment ha estat del 5,7% en les dones.

El càncer és una malaltia que clínicament té una tipo-logia de més d’un centenar de variants, totes de diferents formes d’evolució, pronòstic i possibilitats de tractament. Per combatre’l s’han de considerar els seus aspectes biolò-gics, els seus efectes sobre les persones que el pateixen i les repercussions que té en la gestió assistencial.

Els medicaments tenen en l’actualitat un paper fona-mental en l’assistència sanitària, especialment en el camp de l’oncologia. La provisió d’assistència de qualitat als malalts oncològics i la presa de decisions vers els medi-caments estan sotmeses actualment a una sèrie de factors com ara el desenvolupament de fàrmacs nous i noves dia-nes terapèutiques, l’increment en la utilització de fàrmacs, l’existència de literatura contradictòria en els seus resul-tats, l’augment del cost dels medicaments i l’increment de les expectatives dels malalts.

L’Institut Català d’Oncologia (ICO) és un institut mo-nogràfic sobre el càncer que realitza un abordatge integral de la malaltia i recull, en la mateixa organització, la pre-venció, l’assistència, la formació especialitzada i la recerca (epidemiologia, clínica i translacional) amb la missió de treballar per reduir l’impacte del càncer a Catalunya.

Els objectius estratègics de l’ICO, per donar resposta a aquesta missió se centren en garantir la sostenibilitat: in-tensifica la transparència en la gestió, promou el model assistencial ICO basat en l’excel·lència, fomenta la partici-pació i el compromís dels professionals i potencia el conei-xement, la recerca i la innovació.

En línia amb aquests objectius es desenvolupen me-canismes d’aliances per raons d’optimització de recursos i per raons basades en criteris científics i de resultats en salut. L’ICO ha posat en relleu sistemàticament un paper actiu a l’hora de dissenyar aliances estratègiques, ja que forma part dels principis i valors que inspiren la voca-ció de ser un centre integral de càncer i de treballar per optimitzar els recursos en l’organització. L’ICO potencia marcs de col·laboració entre institucions, entitats socials i empreses, per millorar la qualitat dels serveis amb l’objec-tiu fixat en la sostenibilitat econòmica i dintre de la línia de responsabilitat social corporativa.

La vinculació de l’ICO amb altres entitats es du a ter-me des del naixement de l’Institut. Desenvolupa la seva presència al territori mitjançant un model d’atenció en xarxa, amb tres centres —a l’Hospitalet de Llobregat (la seu), a Badalona i a Girona— que treballen conjuntament amb tres hospitals universitaris: l’Hospital de Bellvitge, l’Hospital Germans Trias i Pujol i l’Hospital Doctor Josep Trueta. Així mateix, treballa amb una xarxa de 17 hospi-tals comarcals dels territoris de Barcelona i Girona. Com a resultat, l’ICO és el centre de referència en càncer per a més de 3 milions de persones (més del 40% de la població adulta de Catalunya). També té establertes aliances amb instituts d’investigació i centres docents.

En aquest escenari, dins dels processos estratègics de l’ICO s’estableix la definició i l’impuls d’una política del medicament basada en l’ús racional. L’execució d’aquesta política es realitza a través de l’elaboració de directrius que parteixen de criteris d’evidència i eficiència, principalment

Correspondència: Dra. Candela CalleInstitut Català d’oncologiaAv. de la granvia de l’Hospitalet, 199-20308907 l’Hospitalet de llobregatTel. 932 607 810Adreça electrònica: [email protected]


Nous reptes i noves oportunitats de gestió dels medicaments a l’Institut Català d’Oncologia (ICO): la cerca de la col·laboració pública-privada en l’entorn del medicament

Candela Calle, Ana Clopés, Ramón Salazar, Ana Rodríguez, Marga Nadal, Josep Ramon Germà, Ricard Crespo

Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat.

1111

CANDELA CALLE i col·ls. - NOUS REPTES I NOVES OPORTUNITATS DE GESTIÓ DELS MEDICAMENTS A L’INSTITUT CATALÀ D’ONCOLOGIA (ICO): LA CERCA DE LA COL·LABORACIÓ PÚBLICA-PRIVADA EN L’ENTORN DEL MEDICAMENT

a través de les actuacions de la Comissió Farmacoterapèu-tica i del disseny de guies de pràctica clínica (ICOPraxi), la implantació d’aquestes directrius, l’orientació a resultats en salut i el treball en xarxa i cooperació. Els pilars sobre els quals es realitzen aquests objectius són la participació dels professionals i les unitats de farmàcia.

Des de fa dos anys l’ICO, juntament amb el CatSalut, està innovant en formes de gestió, estenent les aliances no només a altres proveïdors sanitaris sinó també a la indús-tria farmacèutica i tecnològica, cap a un model de col·la-boració pública-privada i de coresponsabilització de les parts en els resultats en salut, en els tractaments contra el càncer i en la sostenibilitat del sistema. Es tracta de cercar el canvi des d’una relació client-proveïdor a una relació de partners per a la realització de l’atenció oncològica, aline-ant els objectius de les dues parts.

Aquesta col·laboració dóna resposta als objectius es-tratègics del Pla de Salut de Catalunya, que és el marc de referència per a totes les actuacions en matèria de salut en l’àmbit de la Generalitat de Catalunya. El Pla de Salut dóna coherència i integra les polítiques de salut i de ser-veis sanitaris, sociosanitàries i de salut pública, i incorpora elements clau de caràcter assistencial i de forma de gover-nar. És un document estratègic que articula la forma del sistema sanitari català sobre 3 eixos d’acció per poder do-nar resposta a les noves necessitats socials: l’abordatge de les malalties més comunes, l’atenció integral als pacients crònics i la modernització organitzativa. En aquest darrer eix, l’ICO inclou la visió de la col·laboració pública-priva-da amb la indústria farmacèutica. És un moment clau per al nostre sistema sanitari si volem que sigui pioner en els bons resultats de salut, en què, a la vegada, ha de fer front a les noves demandes, que requereixen canvis estructurals i nous models de gestió.

De client-proveïdor a partner: com fer el canvi culturalPer arribar a la visió de partner i de col·laboració integral s’ha de fer un camí de canvi cultural i eliminar tant les bar-reres que poden tenir les empreses farmacèutiques com les que podem tenir els agents del sistema sanitari. Des de l’ICO s’ha treballat tant el canvi de cultura interna de la institució com el de cultura externa, és a dir, el de la relació i les formes d’interaccionar amb la indústria farmacèutica.

Estratègia interna a l’ICOL’estratègia interna es basa en la gestió del coneixement i en la definició d’una política del medicament basada en la cerca del consens en les indicacions —des d’una visió de medicina basada en l’evidència i en l’eficiència— junt amb la definició d’un codi de relació amb la indústria farma-cèutica i tecnològica (CIRIFT).

En l’àmbit de la gestió del coneixement, els elements determinants han estat la Comissió Farmacoterapèutica i els diferents grups de treball interdisciplinaris que han elaborat guies clíniques terapèutiques consensuades pels clínics responsables de l’assistència de les patologies espe-cífiques als diferents centres assistencials de la institució. En aquestes reunions s’ha establert un debat intern per definir el benefici clínic i s’ha establert una anàlisi de l’evi-dència mèdica publicada d’una manera sistemàtica (infor-mes Gènesis) i una dinàmica de discussió posterior entre els professionals, basada sempre en criteris objectivables o explicables. Paral·lelament, també s’han implementat sessions de formació a tots els centres, en les quals s’ha presentat a tots els professionals les bases metodològiques i la literatura mèdica més recent i contrastada que analitza científicament la interpretació de l’evidencia mèdica.

En el si de la Comissió Farmacoterapèutica va sorgir la necessitat d’integrar en un document totes les situacions d’interacció entre els professionals de l’ICO i la indústria farmacèutica. Aquest document havia d’establir el marc dels principis en els quals s’ha de desenvolupar aquesta re-lació. També havia de definir els procediments a seguir en cadascuna de les situacions. Per aquest motiu, es va optar per elaborar un document amb el format de codi instituci-onal. Aquest document, el Codi Institucional de Relacions amb la Indústria Farmacèutica i Tecnològica (CIRIFT), és el resultat d’un treball intens i participatiu realitzat per professionals que desenvolupen la seva tasca diària als tres centres de la institució i a la xarxa comarcal. L’objectiu d’aquest codi és descriure el marc de valors i els proce-diments que han de seguir tots els professionals de l’ICO en les diferents modalitats d’interacció amb la indústria farmacèutica i tecnològica. Aquesta relació ha d’estar re-gida pels principis ètics, el sentit humanista del servei als pacients, la independència professional, la transparència i la responsabilitat social. A la vegada, es converteix en un instrument adreçat a la indústria farmacèutica i tecnològi-ca a través del qual es fan transparents i s’homogeneïtzen els procediments d’interacció. L’ICO es converteix així en una institució sanitària pionera a l’Estat espanyol en do-tar-se d’un codi que regula la interacció amb la indústria farmacèutica i tecnològica.

Estratègia externa amb el partnerPer poder realitzar el canvi cultural de la indústria farma-cèutica es requeria una estratègia de fons que definís un marc de relació, basat en la cerca dels objectius comuns i l’anàlisi de l’escenari de manera conjunta, per la cerca de solucions vers la sostenibilitat. El Comitè de Direcció de l’ICO, amb el suport del Consell d’Administració, va decidir fer un canvi d’interlocució entre la institució i la indústria farmacèutica, promovent que la interrelació es produís a nivell de les direccions generals. Aquest canvi, a la vegada, té sentit i és coherent amb el desenvolupament

1212


—prèviament explicat— del CIRIFT. En aquesta negocia-ció hi ha estat present, en tot moment, el Departament de Salut i el CatSalut.

Desenvolupament de la col·laboració pública-privada La instrumentalització de la col·laboració es realitza a tra-vés d’acords estratègics que estableixen un marc de col·la-boració que es basa en tres eixos d’actuació:

1) Situar la innovació a l’abast dels pacientsEs fa difícil l’equilibri en un escenari en el qual es com-binen aparicions constants de nous fàrmacs i indicacions en el tractament del càncer i, a la vegada, la crisi financera i econòmica.

Per tal d’ajudar a trobar aquest equilibri s’han desen-volupat i dissenyat eines d’acord de risc compartit (ARC). Aquests acords han estat definits en la 6a secció del Pla de Salut i s’ha recolzat el seu desenvolupament des del CatSa-lut. L’objectiu dels ARC és coresponsabilitzar la indústria en la sostenibilitat del sistema sanitari i l’avaluació dels resultats en salut. És a dir, avançar en el coneixement del cost-efectivitat i seguretat del medicament en el context de la pràctica clínica i orientar la gestió clínica posant a l’abast dels pacients solucions terapèutiques innovadores basades en els resultats clínics obtinguts. L’acord permet monito-rar i garantir que els pacients de l’ICO reben el tractament adequat, de manera que s’optimitzin els recursos dispo-nibles. Es pretén avançar en l’avaluació de resultats en sa-lut i en explorar nous models de finançament alternatius, basats en la resposta dels pacients als tractaments. L’acord comporta el compromís de les dues parts per incrementar el nombre d’assaigs clínics en fases inicials i potenciar pla-taformes de diagnòstic molecular orientades a la medicina personalitzada.

2) Potenciar la recercaL’acord preveu continuar potenciant la inversió en I+D, el desenvolupament d’assaigs clínics de fases inicials de les molècules i l’impuls de la medicina personalitzada. L’ano-menada medicina personalitzada (aquella que converteix en fàrmacs específics les dianes identificades molecular-ment en les vies de la carcinogènesi) ocupa actualment més del 90% de la recerca clínica mundial.

Paral·lelament, i des de fa uns anys, s’està treballant en l’ac-ció de nous fàrmacs antidiana en tumors trasplantats en rato-lins resistents a la quimioteràpia convencional per poder-los utilitzar posteriorment en els malalts. L’ICO, en aquest sentit, és un dels líders de l’Estat ja que disposa d’un ampli catàleg de tumors perpetuats en ratolí on s’assagen ja noves teràpies i s’estudien, alhora, els mecanismes de carcinogènesi.

El programa de l’ICO contra la resistència tumoral consisteix en una plataforma global que permet l’aplicació d’un tractament individualitzat del càncer. Es tracta d’un

projecte de recerca de frontera que intenta generar evi-dència que sostingui que l’estratègia terapèutica del càncer metastàtic basada en patrons de comportament molecular i, en última instància, en patrons de comportament i de resposta tumoral de tumors de pacients implantats en el mateix òrgan d’origen en ratolins, hauria de millorar de forma significativa el resultat en termes de guany de vida dels pacients; en altres paraules, ens proposem aplicar els tractaments als tumors de malalts implantats als ratolins per tal d’aconseguir saber a priori quin serà el tractament més eficaç per a cadascú i anticipar quins tractaments ge-neraran resistència i quins no. Aquest coneixement serà la base per desenvolupar estratègies combinatòries de di-ferents substàncies antineoplàstiques que permetin l’apli-cació d’un tractament individualitzat del càncer dirigit a vèncer els diferents tipus de resistències adquirides. En conseqüència, l’estratègia del projecte no és la terapèutica a aplicar en cada cas, sinó la determinació del tractament sobre la base de criteris moleculars. Es buscarà l’aplicació de fàrmacs en combinacions que hagin resultat òptimes en els ratolins en els quals s’hagin implantat tumors amb per-fil molecular idèntic o similar. En aquest context, l’aliança amb la indústria farmacèutica representa una gran opor-tunitat per col·laborar en el desenvolupament de nous fàr-macs de les companyies i en l’optimització de la utilització dels fàrmacs que ja estan arribant a la pràctica clínica.

3) Col·laboració amb projectes institucionalsEn la cerca per alinear objectius entre l’ICO i la indústria farmacèutica també s’han de compartir visions i estratègi-es. I, conseqüentment, es pot cercar la coresponsabilització amb el sistema de salut a través de projectes de caràcter ins-titucional que suposen un canvi de paradigma. A la vegada, contribueixen al desenvolupament d’una relació transpa-rent i faciliten la independència en la presa de decisions.

ConclusionsCatalunya és pionera en l’aplicació d’aquest model amb la indústria farmacèutica per facilitar l’accés a nous medica-ments. L’any 2011 es va iniciar el primer programa pilot d’ARC a l’Estat espanyol, desenvolupat pel Departament de Salut, l’ICO i AstraZeneca, basat en resultats amb un fàrmac citostàtic per al tractament de càncer de pulmó. Per continuar avançant en aquesta línia, l’ICO i Roche van signar un acord marc de col·laboració estratègic l’any 2013, el primer d’aquest tipus entre un centre públic i la indústria farmacèutica realitzat a Espanya. El conveni fa-cilitarà l’accés de pacients a tractaments innovadors a la vegada que promourà assaigs clínics amb fàrmacs experi-mentals.

A vegades s’interpreta erròniament que les companyies farmacèutiques tinguin uns interessos diferents, i fins i tot contradictoris, amb els objectius dels proveïdors de serveis

1313

CANDELA CALLE i col·ls. - NOUS REPTES I NOVES OPORTUNITATS DE GESTIÓ DELS MEDICAMENTS A L’INSTITUT CATALÀ D’ONCOLOGIA (ICO): LA CERCA DE LA COL·LABORACIÓ PÚBLICA-PRIVADA EN L’ENTORN DEL MEDICAMENT

assistencials de salut. Al sistema de salut també li interessa que les companyies farmacèutiques no tinguin dificultats, tant per raons assistencials de disponibilitat i distribució eficient dels medicaments com pel que comporta llur ac-tivitat sobre l’impuls econòmic del país. Igualment, a la indústria farmacèutica li convé un sistema d’assistència sanitària estable i sostenible, amb unes normes de joc ben definides, per poder desenvolupar el seu objectiu d’inno-var, produir i distribuir medicaments que generin bons resultats de salut que siguin interpretats com una inver-sió social més que no pas com una despesa. Aquest és el punt crucial de l’acord entre l’ICO i la indústria, una col-laboració que implica una sèrie d’accions conjuntes que es dirigeixen a millorar els resultats en salut i estimular la seva mesura d’una manera estandarditzada i compartida entre tots els agents implicats. És a dir, el pas d’una relació client-proveïdor a una relació de partners.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Amir E, Seruga B, Martinez-Lopez J, Kwong R, Pandiella A, Tannock

IF, et al. Oncogenic targets, magnitude of benefit, and market pricing of antineoplastic drugs. J Clin Oncol. 2011:29(18):2543-9.

2. Clèries R, Esteban L, Borràs JM, Marcos-Gragea R, Freitas A, Ca-rulla M, et al. Time trends of cancer incidence and mortality in Cata-lonia during 1993-2007. Clin Transl Oncol. 2014 Jan;16(1):18-28.

3. Camilleri M, Cortese D. Managing conflict of interest in clinical practice. Mayo Clin Proc. 2007;82(5):607-14.

4. Hunter Craig A, Glasspool J, Singer R, Keskinaslan A. A literature review of risk sharing agreements. J Kor Acad Man Care Pharm. 2010;2(1):1-9.

5. Morris SA, Rosenblatt M, Orloff JJ, Lewis-Hall F, Waldstreicher J. The PCAST report: impact and implications for the pharmaceutical industry. Clin Pharmacol Ther. 2013 Sep;94(3):300-2.

6. Niraula S, Seruga B, Ocana A, Shao T, Goldstein R, Tannock IF, et al. The price we pay for progress: a meta-analysis of harms of newly approved anticancer drugs. J Clin Oncol. 2012:30(24):3012-9.

7. Ocana, A, Amir E, Seruga B. Clinical research: show us the data. J Clin Oncol. 2011;29(9):1099-100.

8. Ocana A, Amir E, Vera-Badillo F, Seruga B, Tannock IF. Phase III trials of targeted anticancer therapies: redesigning the concept. Clin Cancer Res. 2013;19(18):4931-40.

9. Ocana A, Tannock IF. When are “positive” clinical trials in oncology truly positive? J Natl Cancer Inst. 2011;103(1):16-20.

10. Policy for interaction with industry. Business functions. Compliance program manual. Nova York: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center; 2007. p. 1-4.

11. Puig Junoy J, Meneu R. Aplicación de los contratos de riesgo com-partido a la financiación de nuevos medicamentos. Gestión Clínica y Sanitaria. 2005;7(3):88-94.

12. Saad ED, Katz A, Hoff PM, M. Buyse M. Progression-free survival as surrogate and as true end point: insights from the breast and colorectal cancer literature. Ann Oncol. 2010;21(1):7-12.

13. Vera-Badillo FE, Shapiro R, Ocana A, Amir E, Tannock IF. Bias in re-porting of end points of efficacy and toxicity in randomized clinical trials for women with breast cancer. Ann Oncol. 2013;24(5):1238-44.

14

Roda contínua de formació i consens. SEGURETAT DEL PACIENT

IntroduccióL’any 2000, l’informe de l’Institute of Medicine (IOM) To err is human: Building a safer health system posava en evidència la magnitud dels esdeveniments adversos que es produïen en els hospitals dels Estats Units d’Amèrica (EUA): entre 44.000 i 98.000 morts anuals. Diferents es-tudis desenvolupats arreu varen confirmar les dimensions del problema.

Davant d’aquestes xifres, l’OMS, el 2004, va pro-moure l’Aliança per a la Seguretat dels Pacients a ni-vell mundial amb la finalitat d’unificar els esforços per fer front a aquesta “epidèmia”. Una de les recomanaci-ons formulades per l’IOM dels EUA i la Unió Europea va ser el desenvolupament d’una cultura de seguretat del pacient, amb la perspectiva que una millor cultura redundaria en uns millors resultats, en termes de se-guretat dels pacients.

Segons Hellings et al.1, la cultura de seguretat del pa-cient és un patró integrat de comportaments individuals i organitzacionals, basats en les creences compartides i els valors que, contínuament, intenten reduir al mínim el dany que es pot produir al pacient en el procés de presta-ció de l’assistència.

Aquests comportaments de seguretat són únics per a cada grup i conformen el patró cultural del grup. Així mateix, en una mateixa organització en el seu conjunt, poden diferir d’un grup a l’altre. Aquests comportaments de seguretat i les normes de l’organització s’integren en la cultura general i el canvi es produeix a través de l’or-ganització, del grup o a nivell individual. De la mateixa manera, quan s’incorpora personal nou, aquest introdueix elements culturals nous dins de l’organització i és així com es va configurant la cultura de seguretat dels pacients dins d’una organització o grup.

Un altre aspecte a destacar és que, en el nostre entorn, aquesta cultura de la seguretat del pacient topa amb la cultura de les organitzacions sanitàries que, en els darrers anys, han estat influenciades per l’èmfasi en la producció, l’eficiència i el control dels costos. Aquesta tendència pot posar en risc la seguretat del pacient si no s’opta, a més de per l’eficiència i l’anàlisi dels processos, per la transfor-mació des d’una perspectiva cultural de seguretat. També l’anàlisi dels costos de la no-seguretat aporta dades impor-tants per a enfocar l’eficiència des de la perspectiva de la seguretat dels pacients.

Eines de mesura de la cultura de seguretat del pacientL’interès per caracteritzar la cultura de la seguretat dels pacients i poder fer un seguiment de la seva evolució per recolzar la gestió clínica que s’està desenvolupant i millo-rar la governabilitat de l’organització centrada en la segu-retat del pacient, ha promogut la cerca d’eines de mesura del clima de seguretat del pacient en els hospitals. Hi ha múltiples publicacions sobre l’ús d’instruments de mesura de la cultura de seguretat del pacient. En particular, hi ha dos qüestionaris que són els més utilitzats i han estat tra-duïts i/o adaptats en diferents països: el Safety Attitudes Questionnaire (SAQ)2 i l’Hospital Survey on Patient Safety Culture3 (HSPSC) de l’Agency for Healthcare Research and Quality.

El SAQ contempla les característiques sociodemogrà-fiques de l’enquestat, avalua sis factors, que es descriuen a la Taula 1. Està composat per seixanta ítems, alguns dels quals estan formulats negativament i es respon mitjançant una escala Likert de cinc punts (molt en desacord, molt poc en desacord, neutre, poc d’acord, molt d’acord). És un qüestionari que ha estat àmpliament utilitzat en diferents tipus d’unitats d’hospitalització, especialment en les uni-tats de cures intensives; ha estat traduït a diversos idiomes, presenta bones qualitats psicomètriques i té diferents ver-sions segons l’àmbit d’aplicació.

L’HSPSC és un qüestionari del qual s’han demostrat bons criteris psicomètrics, entre els quals s’inclou l’anàlisi de temes, l’anàlisi factorial exploratòria, l’anàlisi factori-al confirmatòria i la correlació entre l’anàlisi i la fiabilitat. També ha estat traduït a diversos idiomes; s’està utilitzant

Correspondència: lena FerrúsConsorci Sanitari Integral Av. josep Molins, 4408906 l’Hospitalet de llobregatTel. 935 531 201Fax. 935 520 527Adreça electrònica: [email protected]


La mesura de la cultura de la seguretat dels pacients. Canvis en una organització amb 3 hospitals de Catalunya

Lena Ferrús1, Lourdes Garcia2, Montse Martín3

1Àrea de Seguretat del Pacient. Consorci Sanitari Integral. L’Hospitalet de Llobregat; 2Departament de Salut Pública, Salut Mental i Maternoinfantil. Universitat de Barcelona; 3Direcció de Recerca. Consorci Sanitari Integral. L’Hospitalet de Llobregat.

1515

LENA FERRÚS, LOURDES GARCIA, MONTSE MARTÍN - LA MESURA DE LA CULTURA DE LA SEGURETAT DELS PACIENTS. CANVIS EN UNA ORGANITZACIÓ AMB 3 HOSPITALS DE CATALUNYA

anualment de forma sistemàtica als EUA (620 hospitals el 2012) i s’ha utilitzat a diferents països d’Europa, al Líban, l’Aràbia Saudita, la Xina, Corea i el Japó.

A Espanya també s’ha utilitzat a partir d’un estudi en-comanat per l’Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud que s’ha realitzat des de la Universitat de Múrcia4.

El qüestionari explora:a) Set dimensions dels aspectes de la cultura de la segu-

retat a nivell d’unitat organitzativa: expectatives i accions de la direcció/supervisió de la unitat/servei per promoure la seguretat (4 ítems), aprenentatge organitzacional i millora contínua (3 ítems), treball en equip dins de les unitats/ser-veis (4 ítems), franquesa en la comunicació (3 ítems), feed-back i comunicació sobre els errors (3 ítems), resposta no punitiva als errors (3 ítems) i dotació de personal (4 ítems).

b) Tres dimensions de cultura de seguretat del pacient a nivell hospitalari: suport per part de la gerència de l’hospital en la seguretat del pacient (3 ítems), treball en equip entre les unitats de l’hospital (4 ítems) i problemes en els canvis de torn i les transicions entre serveis/unitats (4 ítems).

c) Finalment inclou dues dimensions de resultat: per-cepció general de seguretat del pacient (4 ítems) i freqüèn-cia de la notificació d’esdeveniments adversos (3 ítems).

Addicionalment inclou dues variables quantitatives de resultat: grau de seguretat del pacient (de la unitat/servei de l’hospital) (1 ítem) i nombre d’esdeveniments reportats (1 ítem).

Sorra i Nieva3, autors de l’HSPSC, defineixen cultura de seguretat del pacient com “el producte dels valors de la persona i del grup, les actituds, percepcions, competències i patrons de comportament que determinen el compromís d’una organització i l’estil de la gestió de la seguretat”.

Els dos qüestionaris citats s’utilitzen per conèixer quina és la percepció dels professionals sobre els aspec-tes relacionats amb la cultura de seguretat del pacient o conèixer de forma prospectiva l’evolució del clima amb l’ús de l’eina de forma sistemàtica i periòdica dins de l’or-ganització. La seva utilització és en l’àmbit d’una tipologia d’unitats (UCI, urgències de cirurgia, pediatria, etc.), de grups professionals o en l’àmbit de tot un hospital o d’una mostra de centres d’un país. Sigui quin sigui el grup d’anà-lisi, la finalitat que persegueixen és valorar quines poden ser les estratègies a seguir i quines són les àrees de millora.

Les organitzacions sanitàries es poden plantejar fer avaluacions de la cultura per diverses raons no excloents5:

1) Fer un diagnòstic de la situació de la cultura de la se-guretat del pacient, per identificar àrees de millora i incre-mentar la consciència i la sensibilització dels professionals vers la seguretat del pacient.

2) Avaluar les intervencions o els programes i fer un seguiment dels canvis en el temps.

3) Fer una avaluació comparativa entre els diferents dispositius assistencials de l’organització o amb organit-zacions externes.

TAULA 1. Descripció d’alguns dels ítems per a cada factor o dimensió del Safety Attitudes Questionnaire

Definició del factor Descripció d’algun ítem

Clima de treball en equip: la qualitat percebuda de la col·laboració entre el personal

– Els desacords es resolen adequadament (és a dir, no qui té la raó, sinó el que és millor per al pacient)

– Els nostres metges i infermeres treballen junts com un bon equip coordinat

Satisfacció en el treball: la positivitat de l’experiència laboral

– M’agrada la meva feina – Aquesta unitat de vigilància intensiva és un bon lloc per treballar

Les percepcions de la gestió: l’aprovació de les mesures de gestió

– La direcció dóna suport als meus esforços diaris en aquesta unitat – La gerència està fent una bona feina

El clima de seguretat: visió d’una estructura organitzativa forta i un compromís proactiu amb la seguretat

– Em sento perfectament segur del que s’està tractant aquí – Personal de la UCI amb freqüència fa cas omís de les normes o di-

rectrius

Les condicions de treball: la qualitat percebuda de l’entorn de treball i el suport logístic (personal, equip, etc.)

– Els nostres nivells de dotació de personal són suficients per manejar el nombre de pacients que hi ha

– En aquesta unitat l’equipament és adequat

Reconeixement de l’estrès: reconeixement de com el rendiment es veu influenciat per factors d’estrès

– En condicions de fatiga jo sóc menys eficaç en el treball – Quan la meva càrrega de treball és excessiva, el meu rendiment es

deteriora

Font: Sexton JB, Helmreich RL, Neilands TB, Rowan K, Vella K, Boyden J, et al. The Safety Attitudes Questionnaire: psychometric properties, benchmarking data, and emerging research. BMC Health Serv Res. 2006 Apr 3;6:44.

1616


4) Complir amb les directives o normatives de l’Admi-nistració.

Les tres primeres raons esmentades són les que van moure el Consorci Sanitari Integral (CSI) a avaluar la cul-tura de la seguretat del pacient després de la creació de l’Àrea de Seguretat del Pacient dins de la Direcció de Pla-nificació i Seguretat del Pacient (febrer de 2009).

El contingut d’aquest article forma part d’una tesi doc-toral que tracta sobre els canvis en la cultura en tres cen-tres del CSI, entre el 2009 i el 20126.

Materials i mètodesEina de mesura. Es va utilitzar la versió en castellà del qüesti-onari d’HSPSC adaptada per Gascón, traduïda al català (do-ble traducció i retrotraducció). El qüestionari conté 42 vari-ables en forma d’afirmació que té cinc opcions de valoració tipus Likert (molt en desacord, poc en desacord, neutre, poc d’acord, molt d’acord). Algunes afirmacions estan formula-des en sentit positiu (24) i altres en sentit negatiu (18). Les 42 variables s’agrupen en 12 dimensions de cultura de seguretat.

La variable 43 conté una valoració de l’1 al 10 del grau de seguretat del pacient en el servei/unitat. Les altres 9 variables caracteritzen els professionals que participen en l’enquesta.

Recollida de dades. La fase preintervencióa (PRE) te-nia dos moments: juny de 2009 per a l’Hospital General de l’Hospitalet (HGH) i l’Hospital Sociosanitari de l’Hospita-let (HSH) i juny de 2010 per a l’Hospital de Sant Joan Des-pí (HSJD)b. La fase postintervenció (POST) es va realitzar el març de 2012 en els tres centres. El termini de resposta va ser de 4 setmanes en les dues fases. Es va promoure la participació amb cartells que convidaven a participar i es recollien els qüestionaris en unes bústies habilitades en llocs de fàcil accés per als professionals.

Participants en l’enquesta. Els qüestionaris es van dis-tribuir, a través dels comandaments intermedis, a tots els professionals sanitaris o relacionats amb l’assistència que estaven treballant al CSI des de feia més de 3 mesos. No es pot, doncs, assegurar que les mostres PRE i POST estiguin formades pels mateixos individus. Es van analitzar les mos-tres com si fossin grups independents, encara que hi pot ha-ver persones que van contestar en la fase PRE i en la POST.

Anàlisi de les dades. Les respostes a les 42 afirmacions es van recodificar en respostes positives, respostes neutres i respostes negatives. Es va considerar respostes positives les respostes “molt d’acord” i “d’acord” a les afirmacions que es feien en sentit positiu i les respostes “molt en des-acord” i “desacord” a les afirmacions fetes en sentit nega-tiu. Es va procedir a la inversa per a les respostes negatives.

En l’anàlisi de les variables categòriques es va aplicar la prova de khi quadrat a la comparació de les distribucions de freqüències en funció del moment de l’enquesta (PRE i POST). Per a la comparació de les variables quantitatives

entre ambdós moments es va aplicar la prova t de Student o bé la U de Mann-Whitney si no es complien els supòsits de normalitat de les distribucions.

ResultatsEs presenten els resultats globals de participació, percep-ció de seguretat del pacient i opinió en relació a les 12 di-mensions.

ParticipacióEn el moment PRE es van distribuir 1.664 qüestionaris i se’n van recollir 393 i en el moment POST se’n van distri-buir 1.917 i se’n van recollir 561. La taxa de resposta global va ser del 26,6%, essent més alta en la fase POST (29,3%) que en la PRE (23,6%).

Efectivitat de la intervenció combinada sobre la percep-ció dels professionalsLa mitjana del grau de seguretat dels pacients percebuda pels participants, segons el moment de l’enquesta, va pre-sentar un increment significatiu en tot el CSI (p < 0,01) en-tre PRE (6,48; DE 1,85) i POST (7,04: DE 1,87) (Taula 2).

Per altra banda, les respostes positives a les 12 dimen-sions van passar del 47,2% en el PRE al 45,3% en el POST (ns); també es van reduir (p < 0,05) les respostes negatives del 30,1% al 25,3% i es van incrementar les respostes neu-tres (p < 0,05) del 22,1% al 29,4%.

Els grups que van incrementar les respostes positives globals foren el grup de metges (48,6%; 51,8%), el grup dels qui feia més de 5 anys que treballaven en el centre (44,4%; 47,5%) i el grup de l’HGH (45,2%; 48,9%).

Les respostes positives més altes foren el treball en equip a la unitat/servei (70,7% en el POST) i expectatives/accions de la direcció/supervisió que afavoreixen la segu-retat (62,2% en el POST). Les afirmacions amb respostes negatives més altes foren la dotació de personal (59,3% en el POST) i el suport de la gerència a la seguretat del paci-ent (40,9% en el POST) (Taula 3).

DiscussióEn els dos moments de l’enquesta hi ha una taxa de res-posta baixa (PRE: 26,6%; POST: 29,3%). La incipient cul-tura de seguretat en el moment PRE i l’ambient en què es va produir la segona enquesta (per motius interns de l’organització i pels efectes de la crisi econòmica sobre els professionals) eren poc propicis a afavorir la participació.

Hi ha referències de participació baixes (22%) en hos-pitals d’Escòcia, del Regne Unit i de Nova Zelanda que se situen al voltant del 35%, així com en alguns dels hospitals de l’Informe 2012 de l’AHRQ als EUA.

El cost d’oportunitat d’aquests estudis és bàsic; per això és clau que, per tal que els resultats siguin representatius del conjunt de l’organització, el nivell de participació sigui alt. Haver obtingut xifres baixes podria posar en qüestió l’opor-

1717


tunitat de fer una enquesta si no es valora d’antuvi quina és la sensibilització que hi ha entre els professionals, amb altres mitjans menys costosos econòmicament i socialment.

No obstant això, també es pot prendre en consideració que la mateixa enquesta és una acció de sensibilització en-torn a la cultura de seguretat del pacient (des de la difusió al passi de l’enquesta i la difusió dels resultats) i es con-verteix en una intervenció per al desenvolupament de la cultura de seguretat.

Malgrat la baixa participació, aquests resultats ens do-nen pistes de quina és la percepció dels professionals i so-bre com s’aborden els temes culturals de la seguretat i ens permet identificar alguns factors latents que interfereixen en la cultura de seguretat del pacient.

En general, els resultats suggereixen que hi ha un gran po-tencial de millora i que després d’ajustar els resultats per grup professional, antiguitat en el centre, centre de treball i mo-ment de l’enquesta, s’observa que els resultats obtinguts estan molt poc condicionats pel moment de l’enquesta i que el grup professional condiciona i té major influència que el moment.

Les respostes positives globals entre PRE i POST, con-tràriament al que s’esperava, han experimentat una dismi-nució no significativa del 47,2% al 45,3%. Estem, doncs, davant d’uns resultats baixos en els dos moments de l’en-questa. Cal destacar però la disminució significativa de les respostes negatives i l’increment de les respostes neutres.

Les respostes neutres, que moltes vegades sobrepassen el terç de les respostes, denoten que no es té un posici-onament clar, que es podria traduir com una manca de cultura de seguretat del pacient.

No obstant això, hi ha cinc dimensions que van incre-mentar el nombre de respostes positives, encara que de forma no significativa. Tres d’aquestes dimensions han estat “Aprenentatge de l’organització” (51,2% vs. 55,7%), “Percepció de la seguretat dels pacients” (37,0% vs. 40,9%) i “Resposta no punitiva als errors” (47,6% vs. 50,7%). Són les tres dimensions que contenen un ítem que està influ-enciat pel moment en què es contesta l’enquesta.

D’acord als criteris proposats per l’AHRQ es conside-ren bons resultats o fortaleses de l’organització quan hi ha respostes positives superiors al 75%. Quan les respostes estan entre el 50% i el 75% es consideren resultats mode-rats i per sota del 50% baixos.

Donat que la mostra de l’estudi dels EUA és tan gran, la diferència que hi ha entre les nostres xifres i les de l’AHRQ no es poden atribuir a fluctuacions estadístiques aleatòries; podem concloure, per tant, que la cultura de la seguretat del pacient en el CSI està molt per sota dels resultats globals dels hospitals dels EUA que l’AHRQ publica. Sobre això, cal remarcar que l’AHRQ fa aquesta enquesta a centenars d’hospitals dels EUA, cada any des del 2004, i globalment l’avenç que s’observa d’un any a l’altre és mínim.

TAULA 2. Grau de seguretat del pacient percebuda per grup de professionals, centre, temps de treball en el centre i contacte directe amb el pacient segons el moment de l’enquesta6 (PRE: preintervenvió; POST: postintervenció)

Enquesta

pb

PRE POST

Tot el CSI 6,48 (1,85) 7,04 (1,87) < 0,01

Grup professional

Metges/farmacèutics 6,38 (1,77) 7,01 (1,87) < 0,05

Infermeres/llevadores/auxiliars 6,39 (1,94) 7,00 (1,90) < 0,01

Altres professionals sanitaris 6,94 (1,55) 7,40 (1,63) nsc

Centre

Hospital de Sant Joan Despí 6,62 (1,85) 6,87 (2,00) ns

Hospital General de l’Hospitalet 6,52 (1,81) 7,47 (1,55) < 0,01

Hospital Sociosanitari de l’Hospitalet 5,79 (1,98) 6,67 (1,79) < 0,05

Anys de treball en el centre ≤ 5 anys 6,47 (1,90) 7,04 (1,93) < 0,01

> 5 anys 6,44 (1,76) 7,25 (1,65) < 0,01

Segons contacte amb el pacientManté contacte amb el pacient 6,45 (1,89) 7,05 (1,87) < 0,01

No manté contacte amb el pacient 6,78 (1,43) 7,30 (1,75) ns

a Els resultats es presenten com mitjana del grau de seguretat del pacient percebuda. DE: desviació estàndardb p: significació estadística corresponent a la comparació PRE vs. POST aplicant la prova t de Studentc ns: no significativa

1818


Per altra banda, en l’anàlisi dels resultats globals s’ob-serva que en les dimensions “Percepció de seguretat del pacient”, “Expectatives/accions de la direcció/supervisió per la seguretat del pacient” i “Treball en equip dins de la unitat/servei” les respostes positives estan a la vora de les xifres de l’AHRQ i que la resta de les dimensions està sensiblement per sota.

A partir dels resultats obtinguts i de la revisió biblio-gràfica realitzada, es constata que aquest moviment per a la seguretat dels pacients, que afecta a tots (directius, comandaments, professionals de suport i professionals de primera línia), encara té molt recorregut a fer.

L’objectiu d’incrementar la cultura de seguretat del pa-cient i disminuir significativament els riscos i els esdeveni-ments adversos segueix essent motiu de preocupació.

Potser l’enfocament encara és massa fragmentat i no s’ha tingut prou en compte tots els factors organitzacionals que afecten la seguretat del pacient. Les decisions de gestió, els canvis estructurals físics i organitzatius s’han planificat de manera insuficient i s’han implantat —algunes vega-des— de forma precipitada. Els problemes de comunicació

i informació endèmics i la resistència al canvi en un entorn intern i extern de grans canvis agreugen la implantació de-sigual entre els professionals (de tots els nivells jeràrquics i grups professionals) d’una cultura centrada en el pacient i, conseqüentment, centrada en la seva seguretat.

Una de les limitacions que es pot atribuir a aquest es-tudi és que en el moment de fer-lo encara no s’havia fina-litzat la validació complerta del qüestionari.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Hellings J, Schrooten W, Klazinga N, Vleugels A. Challeng-

ing patient safety culture: survey results. Int J Health Care Qual Assur. 2007;20(7):620-32. Disponible a: http://dx.doi.org/10.1108/09526860710822752. Accés el 29 de març de 2013.

2. Sexton JB, Helmreich RL, Neilands TB, Rowan K, Vella K, Boyden J, et al. The Safety Attitudes Questionnaire: psychometric properties, benchmarking data, and emerging research. BMC Health Serv Res. 2006 Apr 3;6:44.

3. Sorra JS, Nieva VF. Hospital Survey on Patient Safety Culture. (Pre-pared by Westat, under Contract No. 290-96-0004). AHRQ Publica-tion No. 04-0041. [Monografia en línia]. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2004. Disponible a: http://www.ahrq.gov/legacy/qual/patientsafetyculture/hospcult.pdf. Accés l’11 d’abril de 2013.

TAULA 3. Comparació entre les respostes positives en els dos moments de l’enquesta [preintervenció (PRE) i postintervenció(POST)] per les 12 dimensions6 (resultats expressats en %)

CSI

Moment de l’enquesta

paPRE POST

Negatiu Neutral Positiu Negatiu Neutral Positiu

1. Freqüència dels esdeveniments notificats 23,2 28,3 48,5 17,6 33,0 49,3 nsb

2. Percepció de seguretat 42,6 20,3 37,0 38,4 20,7 40,9 ns

3. Expectatives/accions de la direcció/supervisió que afavoreixen la seguretat 14,1 20,8 65,1 16,2 21,6 62,2 p < 0,05

4. Aprenentatge de l’organització 21,7 27,1 51,2 17,7 26,6 55,7 ns

5. Treball en equip a la unitat/servei 13,5 12,7 73,8 12,7 16,6 70,7 ns

6. Franquesa en la comunicació 25,8 21,6 52,6 18,1 32,8 49,1 p < 0,05

7. Feed-back i comunicació sobre els errors 26,0 17,8 56,2 15,3 31,1 53,6 p < 0,05

8. Resposta no punitiva als errors 29,9 22,5 47,6 27,2 22,1 50,7 ns

9. Dotació de personal 64,7 13,1 22,2 59,3 16,4 24,2 ns

10. Recolzament de la gerència a la seguretat del pacient 44,3 29,1 26,7 40,9 31,1 28,0 ns

11. Treball en equip entre unitats/serveis 27,6 28,3 44,2 28,1 27,5 44,4 ns

12. Problemes, canvis de torn/transicions entre serveis/unitats 33,4 24,0 42,5 32,4% 26,4 41,2 ns

ap: significació estadística corresponent a la comparació PRE vs. POST aplicant la prova de khi quadratbns: no significativa

1919


4. Ministerio de Salud y Consumo. Análisis de la cultura sobre seguri-dad del paciente en el ámbito hospitalario del Sistema Nacional de Salud español. [Monografia en línia]. Madrid: Ministerio de Salud y Consumo; 2008. Disponible a: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Analisis_cultura_SP_ambito_hospitalario.pdf. Accés l’11 d’abril de 2013.

5. Nieva VF, Sorra J. Safety culture assessment: a tool for improving patient safety in healthcare organizations. Qual Saf Health Care. 2003;12(Suppl II):ii17-23.

6. Ferrús L. Canvis en la cultura de seguretat dels pacients després d’una intervenció combinada en tres hospitals. Tesi doctoral. Barcelona: Universitat de Barcelona; 2013. http://hdl.handle.net/2445/48247.

NOTESa. Intervenció combinada: sessions formatives, implantació de pràc-

tiques segures i formació en temes de seguretat del pacient.b. L’Hospital de Sant Joan Despí es va obrir el mes de febrer de 2010.

20

Roda contínua de formació i consens

Més enllà dels límits: créixer personalment i professional

Ester Busquets

Institut Borja de Bioètica - Universitat Ramon Llull. Esplugues de Llobregat; Universitat de Vic; Comissió Deontològica del Col·legi Oficial d’Infermeria de Barcelona; Societat Catalano-Balear d’Infermeria. Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears. Barcelona.

“Això és el que l’home té de meravellós: mai no es descoratja o s’enutja prou per no tornar a fer el que està fent, perquè sap

molt bé que allò que fa és important i s’ho val”. Ray Bradbury, “Fahrenheit 451”

Aquest article recull les principals idees de la conferència pronunciada el 18 de juliol de 2013 a Puigcerdà, en el marc de la IV Jornada d’Estiu de la Professió Inferme-ra, organitzada per la Universitat d’Estiu Ramon Llull i l’Associació Universitària de Cerdanya. Tant l’esquema com el contingut de l’article responen a l’enunciat de la conferència: “Més enllà dels límits: créixer personalment i professional”. En primer lloc ens centrarem en l’anàlisi del concepte de límit, aplicat al creixement de la persona/professió, seguidament desenvoluparem la qüestió del creixement personal i professional des de la perspectiva de l’ètica, i clourem amb unes conclusions sobre el paper de la raó i la passió en el desenvolupament personal i professional.

Concepte de límit“Límit” és una paraula que ve del llatí limes, que signi-fica “frontera”, “vorada” o “cantell”. La vida, la persona, la professió infermera estan plenes de límits, de fronte-res que no es poden traspassar. Per això, quan parlem de límits, hem de tenir clar quins són aquells límits que podem superar i els que no podem travessar, perquè per ells mateixos són insuperables. La clara identificació del límit és la clau tant del desenvolupament personal com professional. No es pot demanar a les persones o a les in-fermeres que vagin més enllà dels límits que són inasso-libles, utòpics (que no són enlloc!), però tampoc no hem de permetre que no s’assoleixin aquells objectius que són totalment abastables. Tornant als límits inassolibles, cal tenir present que no podem exigir a les persones o a les infermeres que traspassin fronteres que no es poden

traspassar —o no convé traspassar— perquè el límit no és només personal, sinó també social, econòmic, institu-cional... La demanda exagerada d’esforç —de treball al límit— pot generar estrès emocional, culpabilitat i tensi-ons en la persona/professional.

El coreà Byung-Chul Han, una de les veus filosòfiques més innovadores d’Alemanya, en el seu best-seller La soci-etat del cansament1, defineix la societat com a “subjectes de rendiment”. I diu: “la societat de rendiment es caracteritza pel verb ‘poder’ (können), sense límits”. És el fenomen del “Yes, we can”. Aquest “poder”, aquest “res no és impossi-ble” es pot convertir en autoexplotació per aconseguir-ho tot. Aquesta “autoexplotació” –segons l’autor– pot generar malalties relacionades amb la interioritat (depressió, tras-torn límit de la personalitat, síndrome del desgast ocupa-cional). També a casa nostra ha fet fortuna el “tot està per fer i tot és possible”, del poema “Ara mateix” de Miquel Martí i Pol.

El fenomen de l’autoajuda també ha contribuït mol-tíssim en aquesta idea que tots els límits són superables i que aconseguir quelcom (prestigi social i/o professional, felicitat en abstracte, diners...) només depèn de la força de la persona. Naturalment, si la persona no aconsegueix els seus propòsits la culpa és seva, i només sevaa. En aquesta mateixa línia, el “pensament positiu” davant del límit, molt lligat també a l’autoajuda, té aspectes interes-sants, però esdevé un gran problema si no s’acompanya del pensament crític, ja que en nom de l’optimisme i el “tot és possible” es podrien normalitzar situacions total-ment anòmales.

La cultura del “tot és possible” o del “Yes, we can” ens ha portat a oblidar la idea de límit inabastable. Per això, és urgent retrobar l’equilibri entre límits abastables i inabastables; així, quan diem que hem d’anar més enllà dels límits, volem dir que hem de saber identificar el què com a persones/professionals no estem fent i hauríem de fer, perquè és possible de fer-ho. No es tracta en cap cas d’arribar allà on no és possible d’arribar. Aquesta identi-ficació del què cal fer, perquè és possible fer-ho, també té una dimensió corporativa: la professió infermera —com qualsevol altra professió que es prengui seriosament el seu futur— hauria de fer un debat a fons, molt a fons, sobre els límits de la professió.

Correspondència: Ester Busquets i AlibésInstitut Borja de BioèticaC/ Santa rosa 39-57, 3a planta08950 Esplugues de llobregatTel. 936 006 106Fax 936 006 110Adreça electrònica: [email protected]


2121

ESTEr BUSqUETS - MÉS Enllà DElS líMITS: CrÉIXEr PErSonAlMEnT I ProFESSIonAl

Creixement personal i professional: una mirada des de l’èticaÉs especialment interessant que s’estableixi aquest vincle entre persona i professió, perquè qui exerceix una profes-sió és sempre una persona; tot fa pensar que no es pot ser una mala persona i un bon professional o, a l’inrevés, no es pot ser un mal professional i una bona persona, perquè el caràcter moral és quelcom que afecta la persona en la seva totalitat. Per tant, el creixement-desenvolupament personal i professional, des d’aquesta visió integradora i de coherència, són sempre inseparables.

Quan parlem d’ètica hem de distingir els seus àmbits d’actuació: individual, cívica, professional i organitzati-va2. L’ètica individual és la reflexió crítica sobre els valors que orienten la pròpia vida (ètica de la felicitat), l’ètica cívica és la reflexió filosòfica sobre els criteris que pos-sibiliten la convivència pacífica entre els ciutadans amb morals diferents (ètica de la justícia), l’ètica professional reflexiona sobre el bé intern de la professió i estableix uns mínims comuns (codi d’ètica) per a l’exercici de la professió (ètica de la responsabilitat individual) i l’ètica organitzativa reflexiona sobre quins són els valors que han d’orientar la tasca de l’organització (ètica de la res-ponsabilitat corporativa).

Si ens centrem en els àmbits de l’ètica personal i l’ètica professional i ens preguntem com s’aconsegueix el crei-xement d’aquestes dimensions trobarem la resposta en allò que anomenem caràcter, i concretament en l’educació del caràcter, que és la tasca fonamental de l’ètica. L’ésser humà, a diferència de l’animal, es fa les preguntes: què he de fer? com he d’actuar? La resposta a aquestes preguntes té una dimensió individual i una dimensió social, tot i que la dimensió individual està condicionada, naturalment, per la dimensió social.

a) Dimensió individual. Podem donar una resposta a aquestes preguntes perquè no som màquines, robots pro-gramats per executar una acció sense reflexionar prèvia-ment. Tampoc no som animals que únicament estem pro-gramats per a la supervivència (especialització animal). Les persones hem d’escriure l’argument de la nostra vida i per escriure’l cal reflexionar sobre què farem i per què ho farem3. Decidir el què farem i per què ho farem depèn de l’exercici de la llibertat-racionalitat. L’ésser humà és un ésser que s’ha de construir i és l’únic que pot triar com es construeix. En aquest sentit, Aristòtil, en la seva Ètica a Nicòmac, escrivia: “No podem triar si som de marbre o d’argila, però sí que podem triar la forma que donem a aquest marbre o a aquesta argila”. El marbre o l’argila, segons l’autor, correspon a la matèria primera —és el que ell anomenava “pathos” (primera naturalesa)— i la forma que es dóna a la matèria primera ell l’anomenava “ethos” (segona naturalesa). Pathos és allò que rebem dels nostres progenitors, el que avui designem com “loteria genètica”.

És innat; a partir del nostre pathos edifiquem el nostre et-hos, el nostre caràcter. El caràcter o la personalitat moral, que és fruit de la raó i la voluntat, s’adquireix per repeti-ció d’actes que esdevenen hàbits. D’hàbits n’hi ha de bons (virtuts) i de dolents (vicis). De la mateixa manera que tothom ha d’assumir la responsabilitat d’anar construint la seva vida, també les infermeres han de construir el seu ethos professional.

b) Dimensió social. Donar resposta a les preguntes: què he de fer? com he d’actuar? està totalment condicionat per la nostra dimensió social. Som éssers que vivim –som amb els altres. Els altres s’han de tenir presents en la presa de decisions; no podem fer el que ens sembli amb ells, per-què tenen una dignitat que cal respectar. Cal tenir cura dels altres, especialment en les situacions de vulnerabilitat (física, psicològica, social, espiritual, econòmica...). La raó per la qual hem de tenir cura dels altres és molt transcen-dent: una societat sensible a la vulnerabilitat de la persona humana fa que la convivència i la vida siguin millors. L’in-dicador moral d’una societat rau, precisament, en com té cura de les persones més vulnerables i fràgils. Igualment, l’indicador moral de la professió infermera es mesura per la manera com té cura de les persones vulnerables.

ConclusionsEn la construcció del caràcter intervenen tant la raó com la passió i és a través de la raó i la passió que fem camí cap al límit. El posicionament tradicional a Occident entorn de la relació entre la raó i la passió ha estat que les passions s’havien de dominar a través de la raó4. En general, s’ha donat un pes més valuós a la raó i un pes pejoratiu a les passions. Contràriament a aquest posicionament trobem el pensament del filòsof David Hume (1711-1776) que considera que és una fal·làcia contraposar la passió a la raó i suposar que la missió de la raó és controlar la passió. Atenent a aquesta aportació de Hume, en aquestes con-clusions finals partirem de la idea de complementarietat entre raó i passió.

Passió per créixerSi els valors no van acompanyats de passió/emoció, no s’incorporen en la personalitat moral. L’apassionament —en sentit positiu— va lligat a l’emotivitat, al fet de sentir el que s’està fent. Si una cosa se sent, si el “tenir cura” se sent, s’actua diferent de si no se sent. Per això, cal apassionar-se pel que estem fent. Quan parlem d’apassionament s’ha de distingir entre aquella passió que encega i l’apassionament que motiva. El que ens cal és aquest apassionament moti-vador.

Byung-Chul Han parla de la societat del cansament, Zygmunt Bauman de la societat líquida, Gilles Lipovetsky de la societat de la decepció. La professió infermera es desenvolupa en aquesta societat cansada, líquida i decebu-

2222


da. És fàcil que els seus professionals es contagiïn d’aquest ambient, motivat sobretot per la crisi econòmica, les reta-llades en l’estat del benestar... Davant d’aquesta situació, i més enllà d’aquesta situació, cal retrobar la “passió” per la professió; sense aquesta passió no es pot transformar la realitat. Una bona manera de retrobar la passió és prendre consciència, com diria Ray Bradbury, que el que fan les infermeres és “important i s’ho val”. Malgrat tot, malgrat la situació de penúria actual, la professió infermera manté —més que mai— el seu sentit i aquest sentit essencial és, per si mateix, apassionant.

Raó per créixerLa passió i la raó es complementen. Ja hem dit que tra-dicionalment s’ha considerat que una passió raonada no és una passió, però també hi ha qui sosté que si la raó no és apassionada no raona. La humanitat, en allò que ano-menem el “miracle grec”, es va posar a pensar perquè es va apassionar-admirar per la naturalesa, l’ésser humà, la divinitat...

La raó en la professió infermera és un instrument im-prescindible per enfortir el col·lectiu, per ajudar a donar consistència a la professió. A través de la raó s’ha de gene-rar coneixement i evidència científica sobre el tenir cura. En aquesta àrea de la recerca infermera s’ha d’anar al límit, en el sentit d’anar més enllà del que hem fet i del que estem fent. La raó també és diàleg, diàleg amb la pròpia discipli-na i amb altres disciplines. Aquest diàleg intern i extern ha de servir sobretot per a desacomplexar les infermeres i promoure l’autonomia professional, per situar la professió en el mateix nivell que les altres professions. Finalment, la raó també és qüestionament, autoanàlisi de la pròpia pro-fessió; per això, mai no podrem deixar de preguntar-nos què és el que fem bé —per mantenir-ho— i què és el que hauríem de fer millor —per incorporar-ho.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Han BC. La sociedad del cansancio. Barcelona: Herder; 2012. 2. Román Maestre B. Ètica en els serveis socials. Professions i orga-

nitzacions. Col·lecció: Papers d’Acció Social. Núm. 7. Barcelona: Departament d’Acció Social i Ciutadania. Generalitat de Catalunya; 2009.

3. Savater F. Ética de urgencia. Barcelona: Ariel; 2012. p. 15-22.4. Ferreter Mora J. Diccionario de filosofía. Vol 3. Barcelona: Círculo

de Lectores; 1991. p. 2508-10.

NOTAa. El best-seller de B. Stamateas, Gent tòxica. Les persones que ens com-

pliquen la vida, i com evitar que continuïn fent-ho (Barcelona: Edicio-nes B; 2011), és un clar exemple d’aquesta trampa. L’autor anomena gent tòxica les persones problemàtiques que ens perjudiquen i són un obstacle per a la nostra felicitat: el busca-raons, l’envejós, el fals, el xafarder, l’autoritari, el queixós... Es tracta d’identificar bé la gent tòxica a fi de poder-nos-en allunyar. Tanmateix, l’autor acaba cre-ant un model que també és “tòxic”. Per endinsar-se en una crítica interessant i rigorosa sobre l’autoajuda és recomanable la lectura de: Viñas D. Erótica de la autoayuda. Barcelona: Ariel; 2012.

23

Solidaritat

IntroduccióQuan exposo aquest projecte, la reacció que veig a la cara de qui m’escolta és de sorpresa. Preguntes com: què se t’ha perdut al Camerun? com se t’ha acudit? i com és?, o frases com: aquí també hi ha gent malalta que necessita molt... mentre altres diuen: és una cosa que tinc pendent però no sóc valenta... Reaccions de tot tipus! Però la vida em va fer caure un dia a Kribi a fer cooperació en un hospital com a infermera i vaig quedar presa de com treballava el personal sanitari. Més de la meitat no eren ni auxiliars d’infermeria; se’m feia estrany veure una noia que no tenia cap estudi com operava hèrnies inguinals o una altra fent de llevadora... No critico absolutament res, al contrari, les admiro! I per això vaig decidir, d’un dia per l’altre, crear una escola per formar infermers/es i ajudar qui no té cap estudi sanitari i treballa en aquest món a tenir una mínima formació.

Conscient que no es pot anar a un país com el Camerun així per la cara i apa!, per fer una escola vaig implicar el meu marit, els meus fills i amics per crear una ONG per poder fer-ho legalment. D’aquí en va sortir Insolàfrica.

Després de superar durant gairebé dos anys molts in-convenients, tant financers com administratius, l’escola és ja una realitat (Figura 1). El dia 16 d’octubre de 2013 es va començar a impartir el primer curs d’auxiliar d’infermeria, amb 45 alumnes, i un curs de preparació per a l’examen ofi-cial del ministeri de salut del Camerun per accedir a fer els estudis d’IDE (infermeria amb el diploma de l’Estat).

Història Feia temps que tenia ganes d’anar a fer cooperació com a infermera. Va ser al 2009 que vaig començar ja a mirar seriosament com ho podria fer i em vaig posar en contacte amb en Manel Tomás, infermer i responsable de l’àrea de cooperació del COIB, qui em va assessorar i em va donar informació d’un hospital espanyol a Kribi, al Camerun. Vaig anar-hi el juliol del mateix any i mai més he pogut

desvincular-me’n. Treballant a Ebomé, on es troba aquest hospital, vaig conèixer una noia camerunesa de 17 anys que venia a treballar a l’hospital com a traductora de fran-cès-espanyol i que volia estudiar medicina; li vaig propo-sar de venir a Catalunya i ara, després de convalidar-li els estudis, fer la selectivitat i tot el que comporta l’adaptació a un país del “primer món”, ha fet el cicle superior en ra-dioteràpia i espera poder entrar a medicina. La pregunta que em vaig fer després va ser: perquè no fer una escola allà? El problema és que molts joves no poden accedir a una formació sanitària.

Insolàfrica neix el maig de 2011Aconsegueixo que en Manel Tomás m’acompanyi al Ca-merun el setembre del mateix any per fer un estudi i una valoració de la situació educativa en l’àmbit de la infer-meria i dels auxiliars d’infermeria al Camerun, particu-larment al sud, per poder redactar el projecte (no tenia ni idea de com fer-ho). Ens posem en contacte amb en M. Ngali Jacques, infermer i professor retirat, qui volia fer una escola d’auxiliars però no tenia mitjans per fer-ho, i ens ajuda a obtenir totes les dades i a posar-nos al dia del funcionament de les escoles d’infermeria al Ca-merun. Pel novembre hi torno —aquesta vegada ja amb el meu marit—, per registrar-nos com a ONG estrangera, per presentar el dossier al Ministère de la Santé Publique (Ministeri de la Salut Pública) del Camerun i comen-çar-nos a situar en un país molt diferent al nostre, on te-níem molt per aprendre abans de poder ensenyar. És pel març de 2012 que ja ens instal·lem a Kribi i comencem

Correspondència: núria PagespetitInsolàfrica. Infermeria Solidària per l’àfrica.C/ roureda 4, apartat 63 08519 Tavèrnoles Tel. 688 897 664Adreça electrònica: [email protected]àgina web: www.insolafrica.org


Premi Ramon de Teserach 2013: Insolàfrica

Núria Pagespetit

Insolàfrica. Infermeria Solidària per l’Àfrica. Tavèrnoles.

FIGURA 1. L’escola Insolàfrica

2424


ReflexióNo puc explicar aquestes vivències sense fer esment als alumnes que tenim a l’escola; per nosaltres són el més important i mereixen tota la nostra admiració i respecte: mares de família que han vingut de l’extrem nord del Camerun (tres dies de viatge), de les quals dues han parit fa poc i vénen amb els nadons a classe; nois i noies que surten de casa seva a les cinc del matí per arribar a l’escola a dos quarts de vuit del matí; al-guns alumnes que treballen de nit com a guardians i vénen al matí amb cara somrient i amb molta il·lusió; i d’altres que s’han traslladat de la capital Yaoundé i viuen al costat de l’escola. Nosaltres podem ensenyar a desenvolupar-se en el món sanitari però el que estem aprenent no té preu!

Són tantes les experiències viscudes durant aquest temps que, a part que se’m fa difícil explicar-les, no podria acabar mai d’escriure-les.

L’escola Insolàfrica tot just ha començat. Som ja un punt de referència a la regió de l’Ocean, al sud del Ca-merun; continuarem lluitant per acabar les aules, per fer una residència per als alumnes i una casa per als coope-rants... En fi, un no parar per un projecte en el qual creiem, que ja no és un somni, que ens omple i, sobretot, ens ha fet créixer com a persones.

FIGURA 3. Els i les alumnes

junts aquesta aventura recolzats per la Teia, qui ha viatjat en diverses ocasions amb nosaltres.

Lloguem un terreny al costat de l’hospital espanyol d’Ebomé, que havia estat la maternitat, i aprofitem l’es-tructura construïda per habilitar-la com a oficines, bi-blioteca, despatxos i sala de professors i, amb el suport de l’empresa Wartsila, que ens fa la donació de sis con-tenidors, comencem a construir les aules. De dos conte-nidors en surt una aula de 55 m2 (Figura 2); en tenim ja dues d’acabades, el gener de 2014 començarem a prepa-rar la tercera i a construir-ne dues més per poder acollir als alumnes que ens enviï l’Estat per al curs 2014-2015.

Tot això, escrit amb quatre ratlles, ens ha suposat gairebé un any i mig d’entrebancs, d’espera, de sa-tisfaccions i d’alegries. El permís del Ministeri de la Salut Pública del Camerun, el més important per po-der obrir l’escola d’infermeria i ser oficials, ha tardat molts mesos; més ben dit, ens el van donar quinze dies abans del dia que teníem previst fer la inauguració de l’escola (27 de setembre de 2013), tot i que el dossier era correcte i no hi faltava res. Això ens ha condicio-nat que aquest any no hem pogut començar el primer curs d’infermeria, ja que l’examen estatal per accedir a les escoles d’infermeria va ser l’agost i encara no estàvem reconeguts com a escola oficial, però sí que hem començat amb el curs d’auxiliar d’infermeria del Ministère de Formation et Emploi i amb un curs de preparació per a l’examen estatal. En total tenim 51 alumnes (Figures 3 i 4).

El 2014, l’Estat ens enviarà un mínim de 200 alumnes d’infermeria i continuarem també amb la formació d’au-xiliars d’infermeria.

He de dir que els alumnes paguen el mínim del mínim per matriculació i curs; la nostra intenció és que l’escola s’autofinanci d’aquí a quatre anys.

FIGURA 2. Construint la primera aula de l’escola Insolàfrica

FIGURA 4. La classe d’informàtica

25

Solidaritat

Molt més enllà de la consecució d’un projecte i de l’obten-ció d’uns resultats, hi ha uns valors adquirits, unes per-sones i uns sentiments que fan que aquest sigui especial i acabi formant part d’un mateix.

IntroduccióJa fa anys vaig prendre la ferma decisió que volia viatjar i ajudar, i així ho he fet durant els últims anys, realitzant un somni i, al mateix temps, marcant el meu estil de vida.

És així com el voluntariat ha passat a formar part del meu dia a dia, col·laborant tant en projectes aquí com en projectes a països subdesenvolupats. Dins d’aquests darrers, Sierra Leone m’ha robat el cor, tant per la meva implicació com pel propi país en si però, especialment i sobretot, per la seva gent.

Sierra Leone és un país extrem en tots els sentits. La duresa de la vida és palpable diàriament però, a la vegada, la seva població sap fer de les petites alegries grans mo-ments.

Des del punt de vista estadístic, Sierra Leone és un país petit (71.740 km2) amb 6.126.500 habitants i una po-blació majoritàriament jove, ja que l’esperança de vida és de 48,1 anys. Aquesta xifra és tan baixa per l’eleva-da mortalitat infantil, amb taxes de 174 morts per cada 1.000 nens de 0 a 5 anys. La taxa d’alfabetització és del 42,1% en majors de 15 anys i més del 70% de la pobla-ció viu amb menys d’un dòlar al dia. Segons la PNUD es troba en la posició 177 de 187 en l’índex de desenvolu-pament humà1.

Sierra Leone fa poc més de 10 anys va patir una de les guerres civils més llargues i cruels de la història moderna (1991-2001), que només va ajudar a deprimir més el país.

Tot i això, Sierra Leone actualment és un país en fase de recuperació econòmica, on la inversió estrangera és tan necessària com perillosa, pel possible espoli de la

immensa quantitat de recursos naturals del país que el podria fer tornar a caure en errors del passat. És aquí on el govern té un paper clau en el negoci dels convenis comercials.

El que jo m’he trobat a Sierra Leone és la realitat d’un país pobre, molt pobre. Un país subdesenvolupat, sense infraestructures, que lluita per sortir de la situació on es troba i que té el seu màxim potencial en la seva gent, per-sones que coneixen la seva realitat, amb molta empenta i ganes de créixer.

El projecteFa més de quatre anys, el germà superior de l’Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, Fernando Aguiló, es va posar en contacte amb la Fundació Odontologia Solidària per valorar la possibilitat de realitzar un projecte de for-mació, prevenció i assistència en salut bucodental a l’Hos-pital Sant Joan de Déu (St. John of God Hospital) a Lunsar, Mabesseneh, Sierra Leone.

Es va valorar la possibilitat de realitzar-lo ja que ja hi havia instal·lada una cadira dental i instrumental, encara que no en perfectes condicions. Al ser la contrapart local un hospital, la realització del projecte era més viable pel flux constant de pacients.

Aleshores va ser quan l’Adriana Casá, responsable del projecte de Sierra Leone i de la clínica d’Odontologia Soli-dària en el centre SPOTT per a toxicomanies a Barcelona —on jo col·laborava com a voluntari—, em va proposar de formar-ne part i, per descomptat, vaig acceptar.

Correspondència: Albert Cabestany PérezFundació odontologia SolidàriaAv. del Parc, 908402 granollersTel. 678 815 273Adreça electrònica: [email protected]àgina web: http://www.odsolidaria.org/


Sierra Leone: cooperació, emocions i amistat. Programa de prevenció i atenció bucodental al St. John of God Hospital

Albert Cabestany

Fundació Odontologia Solidària.

FIGURA 1. Promoció de la salut oral a les escoles de Sierra Leone

2626


El projecte va ser finançat per l’Agencia Extremeña de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AEXCID).

L’objectiu principal del projecte era millorar la salut bucodental de la comunitat de Lunsar, i de la població de Sierra Leone en general, ja que en tot el país només hi ha dos odontòlegs oficials, fet que comporta una gran neces-sitat d’atenció en el camp de la salut oral.

Per tal d’intentar cobrir mínimament aquesta grandís-sima necessitat, vam proveir la clínica amb el material ne-cessari i vam formar tres infermers en tècniques d’odonto-logia i promoció de la salut oral. Es va aportar a l’hospital tot el necessari per a obtenir una clínica dental autosufici-ent i sostenible, encara que sempre es depèn d’enviaments de material de l’exterior ja que a Sierra Leone no hi ha cap distribuïdora de material dental.

Durant la formació aprenien els conceptes bàsics de l’anatomia oral, la cadena bàsica d’esterilització per a evi-tar infeccions creuades, el diagnòstic de patologies buco-dentals (càries, malaltia periodontal i infeccions orals) i el seu posterior tractament (extraccions dentàries, higiene bucodental, curetatges i tècnica de restauració atraumàti-ca per tractar dents cariades). Amb aquests tractaments aconseguíem oferir la possibilitat de sanejar la boca dels pacients. D’altra banda, es realitzaven xerrades de preven-ció en salut oral a la població local, sobretot a les escoles.

A la vegada que impartíem els aspectes teòrics, aquests es posaven en pràctica a la clínica dental sota la instrucció i guia d’un odontòleg voluntari d’Odontologia Solidària. Els infermers varen ser avaluats diàriament a la clínica dental sobre els aspectes pràctics i també sobre els aspec-tes teòrics.

Després del període de formació, els infermers conti-nuaven amb l’atenció als pacients fins al pròxim període de formació, on s’avaluava el treball realitzat i es continu-ava amb la capacitació.

Actualment, els infermers estan perfectament capaci-tats i són autosuficients per a realitzar tots els tractaments ensenyats.

El que m’emportoEl primer que em ve al cap és l’arribada per primera vega-da a l’aeroport caòtic de Lungi, on quasi t’has de barallar per a recollir les maletes. I després, les carreteres sense as-faltar, plenes de sots, que fan patir tant els cotxes com els seus ocupants.

També recordo com l’Adriana Casá i en Federico Ge-rona em van introduir a Sierra Leone, i en concret a l’Hos-pital Sant Joan de Déu de Lunsar, presentant-me tots el germans, treballadors i voluntaris amb qui compartiria tants moments. Però el que guardo d’una manera molt especial és l’amor que ells dos em van transmetre cap a aquell país, amor que jo ara també comparteixo.

Tampoc puc oblidar els viatges llampec de dissabte a la tarda a diumenge, amb la Maura i el Rai, dos cooperants que ho porten a la sang, quan aprofitàvem per conèixer país i desconnectar de l’hospital, ja que passar-te les 24 hores del dia treballant-hi i vivint-hi es pot fer molt pesat.

També recordo amb especial tendresa les passejades vespertines amb el germà Manuel, un missioner pur, tot bondat i saviesa: una persona que no deixa indiferent nin-gú i, sobretot, un gran company.

Els moments de desconnexió més especials, però, eren les tardes a casa d’en Foday, alumne meu i també amic. Allà ens ajuntàvem amb la colla i passàvem la tarda sota una palmera, conversant sempre acompanyats d’un got de poyo (vi de palma) acabat d’extreure de la palmera; les hores passaven gairebé sense adonar-nos-en. Grans con-verses, plenes d’onomatopeies, tan característiques de la seva manera d’expressar-se; converses disteses i profun-des, amb molts riures, on es produïa l’autèntic intercanvi cultural entre el meu món i el seu, tan diferents. I és que és aquest el gran atractiu de viatjar com a voluntari: el lligam que estableixes amb els companys del dia a dia, lligam que cap operador turístic et pot oferir.

De Sierra Leone també m’enduc una altra idea del que és la religió. I és que tot i no ser una persona religi-osa, he arribat a entendre’n el veritable sentit. He entès que on no hi ha res, la fe és l’única cosa on et pots aga-far. I el millor de tot és que les diverses religions del país s’accepten entre elles, es toleren i fins i tot comparteixen espais i ofrenes. Clarament, tot un exemple a seguir per a molts altres països.

I és que Sierra Leone ha estat un seguit de lliçons d’una altra realitat. Un exemple clar d’això va ser veure en pri-mera persona com la meva auxiliar quasi es desmaiava a la consulta degut a la gana que passava. Perquè a Sierra Leone es menja per pura subsistència i hi ha molts dies en els quals al plat no hi tenen res. Això explica perquè un

FIGURA 2. Instruint en Joshua (infermer) al St. John of God Hospital a Lunsar, Sierra Leone

2727

AlBErT CABESTAny - SIErrA lEonE: CooPErACIÓ, EMoCIonS I AMISTAT. ProgrAMA DE PrEVEnCIÓ I ATEnCIÓ BUCoDEnTAl Al ST. joHn oF goD HoSPITAl

dia en Joshua, l’infermer que jo formava, s’estava cruspint un entrepà de rostit a les 9:30 del matí. Impressionat com estava jo, li vaig dir: “Com et pots menjar això a aques-tes hores del matí?” Ell se’m va quedar mirant encara més impressionat que jo, degut a la pregunta que li acabava de fer, i em va contestar: “Has de pensar que tu menges quan vols, però que aquí ho fem quan podem. Així doncs, quan hi ha menjar mengem fins a la sacietat, perquè no sabem quan serà el pròxim cop que n’hi haurà”.

A Sierra Leone tot va a un altre ritme i no té sentit desesperar-se. Recordo un dia que, quan tot just estàvem a punt de començar una cirurgia oral —amb tot el camp estèril a punt—, de sobte es va fondre el llum de l’equip. Es va perdre una hora de rellotge per solucionar el proble-ma, mentre el tècnic i els infermers xerraven i reien com si res, i jo m’armava de paciència intentant no enfilar-me per les parets. I és que al cap i a la fi ets a Sierra Leone i allà les coses van amb calma, o com diuen ells “small small”, o sigui, xino-xano.

Recordo haver ingressat pacients a l’hospital amb abs-cessos i patologies arribades a tal extrem que no les he vist ni als llibres. Molts cops m’he vist obligat a posar-me límits ja que no estava preparat per tractar tot el que m’arribava, tot i que mai podré oblidar la frase que deia el germà Jesús i que molt sovint em ve a la ment: “Pensa que el que tu no facis no ho farà ningú”. I és que un ha de ser conscient dels seus límits, tot i que el dilema ètic sobre on es troben realment aquests límits és molt gran quan al davant tens un pacient que pot morir si no li fas res.

És clar que molts cops el no tractament del pacient, tot i córrer un risc greu, era degut a la seva pròpia negació perquè no tenia diners, quelcom que em resulta increïble i intolerable, i encara més en casos com els que acabo de descriure. A Sierra Leone la sanitat és privada i bona part de la població no la pot pagar. I a causa d’aquesta falta de

recursos tan econòmics com mèdics, la gent mor d’un mal de queixal, d’unes diarrees, d’un constipat... i ja no par-lo de la malària o d’altres malalties greus. Mentrestant, jo escric aquest article amb un ordinador que podria pagar molts tractaments.

Tot això fa que a Sierra Leone es tingui un altre valor de la vida i de la mort, ja que aquesta última hi és molt més present.

Els retorns a Sierra Leone també es mereixerien un article sencer. La rebuda a l’hospital per part dels meus companys, l’últim cop que hi vaig anar, va ser molt emoci-onant; l’alegria amb què em van rebre va fer que realment em sentís estimat i apreciat, tant com jo els estimo i els aprecio. I és que realment ells són la meva segona casa.

Una altra de les coses que també he descobert a Sierra Leone és que viatjant una vegada a un país no n’hi ha prou per arribar-lo a conèixer del tot. Això és el que jo pensava abans de trepitjar-lo. M’equivocava de bon tros, Sierra Leone m’ha ensenyat que pots anar tants cops com vulguis a un mateix país, ciutat, hospital, o fins i tot ha-bitació, i cada cop serà diferent; hi trobaràs unes altres persones, unes situacions noves. I, evidentment, tu tam-poc seràs el mateix.

Quan penso en Sierra Leone sento l’olor tan caracterís-tica d’Àfrica, veig el color vermell de la seva terra, les seves palmeres, puc sentir la seva calor... Però el que més recor-do són els amics que he fet, aquells que m’han fet sentir com a casa i m’han acompanyat en els moments fantàstics, però també en els moments difícils. Per a tots ells escric aquest article.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Malik K, director. Informe sobre desarrollo humano 2013. El

ascenso del Sur: progreso humano en un mundo diverso. Nova York: Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD); 2013.

FIGURA 3. Amb l’Isatu, en Joshua i en Foday, alumnes i amics, al St. John of God Hospital, a Lunsar, Sierra Leone

FIGURA 4. Promoció de la salut oral a l’escola d’infermeria

28

Proves i evidències

ResumLa millora de la qualitat i la transparència del govern sani-tari té un impacte en la salut de la població a través de les polítiques, de la gestió de les organitzacions i de la pràc-tica clínica. La rendició de comptes suposa fer visible el procés de presa de decisions, així com el mètode aplicat i els resultats obtinguts. En el sector públic, tenir accés a les dades de l’administració garanteix la transparència, l’efici-ència i la igualtat d’oportunitats, alhora que es crea valor. A més, la comparació entre centres sanitaris i la retroali-mentació dels resultats de forma transparent als professio-nals i a la ciutadania contribueix directament a la millora dels resultats. La Central de Resultats del sistema sanita-ri català mesura i difon els resultats assolits en l’àmbit de l’assistència sanitària pels diferents proveïdors per tal de facilitar una presa de decisions corresponsable al servei de la qualitat de l’atenció sanitària prestada a la població de Catalunya. A més de ser un instrument de referència en l’avaluació de polítiques públiques, la Central de Resultats és un instrument de millora contínua de tots els agents per arribar a una sanitat pública sostenible i d’excel·lèn-cia. Aquesta és una iniciativa pionera a l’Estat espanyol, i està alineada amb els països més avançats en polítiques de transparència i retiment de comptes.

Transparència i benchmarkingL’èxit d’un país ve determinat, en part, per les seves ins-titucions polítiques. Els països que prosperen són aquells que marquen unes “regles del joc” (drets democràtics, sistema judicial, drets de propietat) clares i estables, i afa-voreixen la participació lliure de tots els agents1. Les reco-manacions del Consell d’Europa sobre bona governança destaquen els valors d’universalitat, solidaritat i equitat

com particularment importants en els sistemes sanitaris públics, i els principis de transparència, participació, reti-ment de comptes, efectivitat, eficiència i qualitat en tots els sistemes sanitaris2. El Banc Mundial compara periòdica-ment la governança de tots els països del món mitjançant sis indicadors, entre els quals està la rendició de comptes3.

La millora de la qualitat i la transparència del govern sanitari té un impacte també en la salut de la població a través de les polítiques (de salut i intersectorials), de la gestió de les organitzacions i de la pràctica clínica, ja que augmenta la productivitat i millora els resultats en salut. Que la inversió pública sigui encertada, que els recursos humans siguin els més qualificats (formació, investigació, mobilitat, meritocràcia), que els costos de provisió dels serveis siguin menors (amb reguladors independents), i que s’estimuli la competència per comparació en resul-tats són factors clau. La transparència en les decisions po-lítiques i la rendició de comptes en la gestió de recursos públics és una exigència de la ciutadania i una obligació democràtica i ètica de les administracions públiques.

La rendició de comptes suposa fer visible el procés de presa de decisions, així com el mètode aplicat i els resultats obtinguts4. Un exemple clar en política sanitària són les decisions sobre la utilització o distribució de recursos, i el catàleg de prestacions i cartera de serveis. Les decisions que es prenen, la manera en què es prenen i els seus par-tícips determinen el seu grau de justícia i equitat5. No hi ha dubte que aquesta rendició pública de comptes té im-plicacions a diferents nivells: macro (govern, parlament, altres institucions), meso (centres sanitaris i assegurado-res públiques i privades, diferents serveis i unitats dins de la institució) i micro (professionals sanitaris i pacients). No obstant això, mentre a nivell micro els elements estan força establerts (consentiment informat, decisions infor-mades i compartides, protecció de la privacitat, integritat professional), menys clar està en els altres nivells. Queda per veure el redactat final de la Ley de Transparencia y Buen Gobierno, actualment en desenvolupament, que bus-ca establir normes de bona governança a les institucions i de transparència en l’administració pública.

En el sector públic, tenir accés a les dades de l’adminis-tració garanteix la transparència, l’eficiència i la igualtat d’oportunitats, alhora que es crea valor. La transparència

Correspondència: Anna garcía-Altésobservatori del Sistema de Salut de CatalunyaAgència de qualitat i Avaluació Sanitàries (AquAS)C/ roc Boronat, 81-95, segona planta08005 BarcelonaTel. 935 513 949Fax 935 517 510Adreça electrònica: [email protected]


Transparència i benchmarking: la Central de Resultats del sistema sanitari català

Anna García-Altés1,2,3, Genoveva Barba1, Montse Mias1, Sílvia López-Aguilà1,2

1Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS). Barcelona; 2CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP); 3Institut d’Investigació Biomèdica (IIB Sant Pau). Barcelona.

2929

AQuAS - TRANSPARÈNCIA I BENCHMARKING: LA CENTRAL DE RESULTATS DEL SISTEMA SANITARI CATALÀ

perquè es poden consultar i tractar dades que venen direc-tament de les fonts oficials; l’eficiència perquè ciutadans i organitzacions poden crear serveis més enllà del que la pròpia administració és capaç, i la igualtat d’oportunitats ja que l’accés és el mateix per tots els interessats, al mateix temps i al mateix lloc a través d’un únic portal que agrupa el catàleg de dades de cada organització, tal com marquen les recomanacions del World Wide Web Consortium. En el cas del govern de Catalunya el portal és: http://dadeso-bertes.gencat.cat. La Comissió Europea també considera que les dades de l’administració han de ser reutilitzades, ja que, a més de transparència, aquest alliberament suposa un motor al desenvolupament de la societat de la infor-mació, sobretot en el sector dels continguts i dels serveis digitals (Llei 37/2007, de 16 de novembre que transposa la Directiva 2003/98/CE del Parlament Europeu i del Con-sell de la Unió Europea).

Addicionalment, s’ha demostrat que la comparació en-tre centres sanitaris —benchmarking— i la retroalimenta-ció dels resultats de forma transparent als professionals i, quan les mètriques estan suficientment validades, al públic general, contribueix directament no només a una millora dels resultats, sinó també a un important estalvi en millo-rar l’adequació dels procediments6. També és un element cabdal per a tots els sistemes sanitaris que persegueixin la millora del seu acompliment, la correcció de les desigualtats i la redirecció dels esforços cap a les necessitats de salut de la població amb uns serveis accessibles i assequibles7. Al-guns països de dins i fora d’Europa fa anys que utilitzen la comparació de centres sanitaris, i fins i tot de professionals a nivell individual, per estimular la millora dels resultats.

La Central de ResultatsLa Central de Resultats del sistema sanitari català té la missió de mesurar, avaluar i difondre els resultats assolits en l’àmbit de l’assistència sanitària pels diferents centres sanitaris per tal de facilitar una presa de decisions corres-ponsable al servei de la qualitat de l’atenció sanitària pres-tada a la població de Catalunya. Els informes de la Central de Resultats es realitzen per encàrrec del Servei Català de la Salut que, en el seu paper d’asseguradora pública, vol conèixer els resultats dels diferents centres.

La Central de Resultats vol ser l’instrument de referèn-cia per a la ciutadania, els centres sanitaris i l’administra-ció que ofereixi, de forma integrada i global, un sistema transparent de mesura i avaluació dels resultats assolits pels diferents agents que integren el sistema sanitari per retre comptes, afavorir la comparació entre centres sanita-ris (benchmarking) i compartir les millors pràctiques.

Per a la ciutadania, promou un més ampli i millor co-neixement en l’àmbit de la salut, i permet interactuar amb el sistema sanitari i participar en les decisions que afecten la seva salut. Per als centres sanitaris, permet comparar els

resultats assolits, identificar i compartir les millors pràcti-ques, i buscar oportunitats de millora i cooperació entre institucions. Per a l’administració sanitària, els informes de la Central de Resultats responen a la demanda de trans-parència en les decisions de política sanitària, així com de retiment de comptes en l’ús dels recursos.

A Catalunya, des de 2008 i anualment, es publiquen els informes de la Central de Resultats. En aquests anys, els informes generals s’han complementat amb informes es-pecífics per àmbits (atenció hospitalària, atenció primària, atenció sociosanitària i salut mental) (Figura 1). Per a ca-dascun d’ells, s’inclouen indicadors d’atenció centrada en el pacient, efectivitat, adequació, seguretat, eficiència, soste-nibilitat, i investigació i docència. Més recentment, es mos-tra el valor de cada indicador per cada unitat proveïdora de serveis (és a dir, s’identifiquen cadascun dels centres)8. També s’incorporen les experiències d’alguns dels centres amb millors resultats i s’elabora una versió per a la ciutada-nia. Tots els resultats detallats es poden consultar en forma de taula, amb fitxes tècniques explicatives (Taula 1).

A més, l’experiència adquirida en l’elaboració dels in-formes realitzats fins a l’actualitat ha constituït una base molt útil per dissenyar i posar en marxa una aplicació in-formàtica que permet automatitzar càlculs i consultar les dades d’aquests informes de manera amigable per part dels agents del sector. A més, els resultats també es posen a disposició de la ciutadania en format de dades obertes; d’aquesta manera es dóna resposta a l’objectiu de la Ge-neralitat de Catalunya de transparència i proximitat a la ciutadania mitjançant l’establiment dels mecanismes més idonis i simples per a l’accés, en igualtat de condicions, a la informació pública.

Aquestes anàlisis són possibles avui gràcies al treball de tots els professionals del sistema sanitari que, des de fa molts anys, han generat i alimentat els sistemes d’infor-mació adequats per poder oferir els seus propis resultats amb fiabilitat. El fet que el model sanitari català inclogui una multiplicitat de centres sanitaris de diferents titula-ritats obliga a treballar amb estàndards compartits per poder homogeneïtzar els sistemes d’informació. Alhora, el desenvolupament, interoperabilitat i encreuament dels diferents sistemes d’informació facilita l’obtenció d’un gran nombre de dades que, sens dubte, contribueixen a una millor caracterització de la població, dels pacients i dels resultats dels centres. Les dades provinents del pla d’enquestes de satisfacció (PLAENSA), dels registres d’activitat dels proveïdors (hospitalaris, atenció primària, sociosanitaris, salut mental), del programa de vigilància de les infeccions nosocomials (VINCat), dels registres de farmàcia i de la Central de Balanços del Servei Català de la Salut, entre d’altres, fan possible l’elaboració d’aquests informes.

3030

AnnAlS DE MEDICInA - Vol. 97, nÚM. 1 2014

2012 2010-2011 2013

!  Indicadors generals d’estils de vida, utilització de serveis i qualitat de l’atenció

!  Indicadors de: Atenció hospitalària  ـ Atenció primària  ـ!  Resultats

nominalitzats centre a centre

!  Versió per a la ciutadania

!  Indicadors de: Atenció hospitalària  ـ Atenció primària  ـ Atenció en salut mental  ـ

Atenció sociosanitària  ـ!  Resultats nominalitzats !  Benchmarking i

identificació de millors pràctiques

!  Opinió de l’expert !  Versió per a la ciutadania !  Eina interactiva web oberta

a la ciutadania per veure els resultats a nivell de centre

Primera comunitat autònoma de l’Estat espanyol en fer transparents, de forma nominalitzada

centre a centre, els resultats del sistema de salut

+ Transparència

+ Benchmarking

+ Millors

pràctiques

+ Interacció

amb el ciutadà

Si bé el projecte està impulsat pel Departament de Sa-lut de la Generalitat de Catalunya, la Central de Resultats és un instrument del sector i per al sector. La participació de persones independents del sistema (amb perfi l clínic, gestor, acadèmic, etc.) es canalitza a través d’un consell d’experts, que garanteix la qualitat dels productes, abast, disseminació i imbricació.

Aquesta és una iniciativa pionera a l’Estat espanyol tot i que, en canvi, aquest tipus d’informes sí que es publiquen des de fa temps al Regne Unit, Holanda, Alemanya, Austràlia, Es-tats Units i Canadà, entre altres països, de manera que la Cen-tral de Resultats està alineada amb els països més avançats en polítiques de transparència i retiment de comptes.

La publicació dels informes de la Central de Resultats contribueix també a la millora de la qualitat de les dades que s’hi publiquen. El retorn d’informació als professionals que recullen les dades és fonamental per garantir la qualitat dels sistemes d’informació. En general, la qualitat de les da-des millora notablement si qui les proporciona obté benefi -cis directes i immediats de la seva contribució. La utilització d’aquestes dades i, sobretot, la publicació dels resultats dels centres de manera transparent ajuda a posar de manifest les mancances en la notifi cació de la informació i estimula els centres a fer una notifi cació exhaustiva i de qualitat així com a treure més profi t de la informació que recullen.

La Central de Resultats és un dels productes més des-tacats de l’Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. L’Observatori vol afavorir el coneixement del sector salut a Catalunya posant la informació sanitària a disposició de la ciutadania per avaluar el sistema sanitari, donar suport a la presa de decisions i afavorir la transparència i el retiment de comptes. Amb aquests objectius, l’Observatori també pu-

blica al seu web (http://observatorisalut.gencat.cat) un con-junt d’indicadors de salut i d’activitat sanitària, amb una ex-plicació textual, imatges gràfi ques i arxius de dades obertes, i és el lloc web on es poden trobar fàcilment els informes publicats pel Departament de Salut i altres organitzacions sanitàries, nacionals i internacionals, relacionades. Tota la informació està disponible en català, castellà i anglès.

ConclusionsAquest és l’inici d’un procés que, des de la ferma convicció de la necessitat i bondat de la transparència i el retiment de comptes, haurà d’anar evolucionant constantment en el futur, tractant de millorar la selecció i accessibilitat d’aquells indicadors que permetin a la ciutadania aproximar-se millor a la complexa re-alitat del procés assistencial i dels resultats en salut.

Addicionalment, l’objectiu comú de fer cada vegada mi-llor la feina diària estimularà, fi ns i tot més, els professionals sanitaris, els gestors i els òrgans de govern dels centres per continuar buscant oportunitats de millora. Per aconseguir aquesta millora s’ha de passar de la competència per com-paració i la transparència en els resultats a la seva utilització efectiva com a palanca de canvi. La implicació dels pro-fessionals sanitaris és bàsica per fer aquest salt, mitjançant la identifi cació i compartició de les millors pràctiques, la identifi cació d’aquelles inefectives o inefi cients, l’orientació dels recursos cap a aquelles organitzacions i intervencions específi ques que obtenen millors resultats, i l’aplicació d’es-tratègies organitzatives innovadores. Així com la Central de Resultats permet tenir un marc de referència per fer bench-marking, l’Observatori d’Innovació en Gestió de la Sanitat a Catalunya (http://oigs.gencat.cat) és la plataforma on poder compartir aquelles experiències que donin millors resultats.

FIGURA 1. Evolució de la Central de Resultats

3131

AQuAS - TRANSPARÈNCIA I BENCHMARKING: LA CENTRAL DE RESULTATS DEL SISTEMA SANITARI CATALÀ

TAULA 1. Resultats dels indicadors de seguretat

Centre Bacterièmia de catèter venós1

Bacterièmia de catèter venós central

associada a la nutrició parenteral2

Infecció de localització

quirúrgica d’òrgan-espai en la cirurgia electiva de còlon i

recte3

H. del Mar i H. de l’Esperança 0,3 4,6 7,4

H. U. Germans Trias i Pujol de Badalona 0,3 0,9 9,9

Hospital Mútua de Terrassa 0,2 1,0 11,7

Hospital Clínic de Barcelona 0,7 2,3 7,6

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau 0,2 2,3 12,1

Hospital de Sabadell 0,2 3,3 6,0

Hospital U. Doctor Josep Trueta de Girona 0,1 1,0 4,7

Hospital Universitari de Bellvitge 0,5 1,8 14,3

Hospital Universitari Vall d’Hebron 0,4 2,9 12,7

Centre Hospitalari (Althaia) 0,0 0,9 –

Hospital de Mataró 0,1 1,9 19,8

Hospital de Terrassa 0,1 1,8 8,9

Hospital General de Granollers 0,1 2,2 8,0

Hospital General de L’Hospitalet 0,2 2,4 7,1

Hospital General de Vic 0,1 1,2 5,8

Hospital General d’Igualada 0,2 1,4 4,2

Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi 0,1 0,0 4,0

Hospital Sant Rafael 0,0 11,8 19,0

Hospital U. Joan XXIII de Tarragona 0,3 2,0 10,0

Hospital U. Arnau de Vilanova de Lleida 0,1 1,9 15,8

Hospital U. de Sant Joan de Reus 0,1 1,4 19,8

Hospital Universitari Sagrat Cor 0,1 0,5 5,9

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa – – 12,7

Fundació Hospital de l’Esperit Sant 0,3 – 5,6

Fundació Hospital Residència Sant Camil 0,1 4,4 5,3

Fundació Privada Hospital de Mollet 0,1 4,5 7,5

Fundació Sant Hospital 0,1 38,5 5,6

H. C. St. Jaume Calella i H. C. de Blanes 0,1 0,0 6,1

H. G. Parc Sanitari S. Joan de Déu - S. Boi – – 4,8

Hospital Comarcal d’Amposta 0,0 0,0 –

3232


5. Daniels N. Accountability for reasonableness. BMJ. 2000;321(7272): 1300-1.

6. Larsson S, Lawyer P, Garellick G, Lindahl B, Lundström M. Use of 13 disease registries in 5 countries demonstrates the potential to use outcome data to improve health care’s value. Health Aff (Millwood). 2012;31(1):220-7.

7. McCarthy D, How SKH, Schoen C, Cantor JC, Belloff D. Aiming higher. Results from a state scorecard on Health System Perfor-mance, 2009. New York, NY (US): The Commonwealth Fund; Oc-tober 2009.

8. Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Central de Resultats. Àmbit hospitalari. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sani-tàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalu-nya; 2013.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Acemoglu D, Robinson J. Why nations fail: the origins of power, prosper-

ity, and poverty. New York, NY (US): Crown Business Publishers; 2012.2. Recommendation CM/Rec (2010)6 of the Committee of Ministers

to member states on good governance in health systems. Strasbourg (France): Council of Europe; 2010.

3. The Worldwide Governance Indicators (WGI) Project. Washington, DC (US): World Bank. Disponible a: http://info.worldbank.org/gov-ernance/wgi/

4. Meneu R, Ortún V. Transparencia y buen gobierno en sanidad. Tam-bién para salir de la crisis. Gac Sanit. 2011;25(4):333-8.

Centre Bacterièmia de catèter venós1

Bacterièmia de catèter venós central

associada a la nutrició parenteral2

Infecció de localització

quirúrgica d’òrgan-espai en la cirurgia electiva de còlon i

recte3

Hospital Comarcal de Blanes 0,2 5,0 14,3

Hospital Comarcal de l’Alt Penedès 0,0 0,0 6,1

Hospital Comarcal Móra d’Ebre 0,1 0,0 5,0

Hospital de Campdevànol 0,1 6,7 –

Hospital de Figueres – – 2,4

Hospital de Palamós 0,0 0,0 8,6

Hospital de Viladecans 0,1 0,0 5,8

Hospital del Vendrell – – 8,7

Hospital Dos de Maig (Barcelona) 0,1 0,0 17,4

Hospital Municipal de Badalona 0,1 0,0 4,4

Hospital Plató – – 25,9

Hospital Sant Jaume d’Olot 0,1 0,0 –

Hospital Sant Joan de Déu (Martorell) – – 8,6

Hospital Sant Pau i Santa Tecla 0,2 2,5 8,7

Hospital Santa Maria – – 6,6

Pius Hospital de Valls 0,1 5,6 5,0

ICO L’Hospitalet de Llobregat 1,5 0,0 –

1: Taxa d’episodis per 1.000 ajustada pel nombre d’estades hospitalàries durant el temps d’estudi. 2: Taxa d’episodis ajustada per 1.000 dies d’ús del catèter per a aquesta terapèutica. 3: Percentatge de pacients que desenvolupa aquesta infecció.Font: Observatori del Sistema de Salut de Catalunya. Central de Resultats. Àmbit hospitalari. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2013.

TAULA 1. Continuació

33

Sense amnèsia

L’epònim“Gènere Barnadesia. Gènere botànic descrit per José Ce-lestino Mutis, qui batejà aquestes plantes amb aquest nom en honor de Miquel Bernades i Mainader1”.

Miquel Bernades i Mainader, l’homeMiquel Bernades i Mainader (o, segons l’ortografia de l’època, Miquel Barnades i Mainader o Maynader) va néi-xer a Puigcerdà l’any 17082-4.

Estudià a Montpeller i es traslladà a Madrid, on fou metge del XIIè duc d’Alba, Fernando de Silva y Álvarez de Toledo, i metge de cambra del rei Carles III. Ocupà des-prés, per oposició, el càrrec de primer Catedràtic al Real Jardín Botánico de Madrid, que Josep Quer havia deixat vacant (1764). Amb Bernades continuà al Real Jardín Botánico la influència de l’anomenada “escola catalana de Madrid”, que havia comptat ja amb l’esmentat Josep Quer (nascut a Perpinyà) i amb Joan Minuart (natural de Barce-lona). Fou soci de l’Academia Médica Matritense2,4-6.

Metge, botànic i naturalista, sembla que Bernades her-boritzà al sud de França, a Mallorca, a Castella i també a Catalunya, al País Valencià i a Andalusia2,4,5, amb la in-tenció de confeccionar una flora espanyola, que malaura-dament —com veurem més endavant— deixà inacabada7.

Per a Bernades, la botànica era una ciència auxiliar de la medicina (“[la botànica]... sobre todo, es muy util à varios artes, y necesario para el uso de la medicina” /.../ “Las plantas constituyen la mayor parte y la mas principal de los remedios; por consiguiente su conocimiento ha de ser absolutamente necesario para la medicina, y se dexa pensar que este solo se logra con el estudio metodico de la Botanica”8); per això, en part, el seu gran interès en sis-tematitzar i conèixer la flora espanyola a fons (hi havia un buit molt important en aquest coneixement) i en fer-la entenedora, introduint el mètode de Linné i abandonant

els arcaismes de Tournefort, que el seu antecessor, Josep Quer, havia emprat en la seva obra Flora española ó His-toria de las plantas que se crian en España (1762) (“Su-cedióle Barnades, educado en Montpeller é iniciado en los principios reformadores de Linneo, cuyo sistema dió á conocer sin apartarse enteramente de las antiguas ideas, que todavía luchaban con las nuevas”)9,10. Amb Bernades, el Real Jardín Botánico s’orientà cap a la modernitat cien-tífica i la recerca, camí que seguirien els seus successors, Casimiro Gómez Ortega i Antoni Palau i Verdera11, que introduïren definitivament a Espanya els nous mètodes botànics així com altres aspectes institucionals, adminis-tratius i reformistes que Bernades no havia implementat. El seu fill, que succeiria més tard a Palau, seguiria les se-ves passes. Així, els Bernades, tot i que no van tenir tanta rellevància en el seu temps com altres botànics, que foren molt més reconeguts arreu, van ser, però, molt impor-tants en la formació de molts d’aquests botànics, alguns dels quals van explorar Amèrica (entre els seus deixebles trobem noms tan destacats com José Celestino Mutis, Hi-pólito Ruiz i José A. Pavón).

Bernades va mantenir correspondència freqüent amb alguns dels botànics més destacats de l’època, entre ells, Carl von Linné i Pehs Löfling (de la correspondència amb Löfling es conserven cartes als arxius del Real Jardín Botá-nico de Madrid)4. Sembla que amb Linné es cartejava amb freqüència. Tres d’aquestes cartes, datades el 14 d’agost de 1756 (Figura 1), el 15 de juny de 1758 i el 26 de març de 1759 es conserven a The Linnean Society of London12. Aquesta relació mantinguda queda patent en aquestes car-tes; així, en la que Bernades envià a Linné el 26 de març de 1759, esmenta correspondència prèvia amb Linné i es re-fereix a espècimens de plantes i d’ocells que li havia enviat amb anterioritat.

El 1767, Bernades publicà Principios de Botánica saca-dos de los mejores escritos, y puestos en lengua castellana8

(Figura 2), essent el primer en publicar en castellà una obra en què acceptà la nomenclatura binària linneana i intentà de fixar la terminologia botànica procurant de fer prevaler formes populars sobre els neologismes derivats directament del llatí2,13.En aquesta obra, dividida en cinc parts, tractà de la botànica en general, de les plantes i la seva divisió, d’observacions generals sobre les plantes i de

Correspondència: Dra. Elena guardiolaBarcelonaTel. 93 495 67 24Fax 93 495 68 75Adreça electrònica: [email protected]


Eponímia mèdica catalana. Els epònims de Miquel Bernades i Mainader. El gènere Barnadesia i altres epònims

Elena Guardiola, Josep-Eladi Baños

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

3434


les parts de les plantes en particular, entre altres aspectes. Inclogué també 13 làmines (“bastante bien grabadas para mejor inteligencia de la obra”). Sembla que Bernades hau-ria planificat una obra molt més extensa, però només es va publicar aquesta “primera parte”3 (“lástima es no diera á la prensa su autor el tomo segundo, como lo ofreció en el prefacio, donde dice que lo pensaba publicar un año des-pues que el primero”6).

Aquesta obra, emprada pels botànics contemporanis de Bernades i els de la generació posterior, fou, segons alguns autors, un tractat teòric poc útil per a la pràcti-ca; tot i això cal remarcar un aspecte molt rellevant: fou el primer tractat en què aparegueren termes de botànica en castellà. Bernades intentà adaptar multitud de termes vulgars al lèxic descriptiu de la botànica, intentant ator-gar al castellà la precisió i flexibilitat del llatí, que mica en mica s’estava abandonant14, de la mateixa manera que ho havien fet altres autors en llengua francesa o anglesa. Ber-nades justifica la creació del lèxic nou que inclou en la seva

obra i explica, dirigint-se al lector8: “El deseo de facilitar à la juventud Española el estudio metodico de la Botanica, me mueve, Lector, à presentarte la explicacion de los principios de esta ciencia natural en lengua castellana”; a continuació explica les fonts que ha consultat i, més endavant, expo-sa: ”quando en las referidas Fuentes no he hallado voces proprias para mi intento, ni han ocurrido á los Sabios en la llengua, y versados en la materia, que he consultado, he tomado el unico partido de formar nuevas, bien que con el animo de reformarlas siempre que halle mejores, ó me las comunique algun curioso. /.../ Esta licencia de formar nuevas voces ha sido siempre permitida en la Republica de las letras, pues lo fue à los Griegos, y à los Romanos, y lo ha sido en este siglo à los Autores de Botanica, assi en lengua Latina, como en Idiomas vulgares. Por qué no ha de serlo en el Castellano?”. Un estudi recent15, que analit-za 141 neologismes creats per Bernades, demostra el seu caràcter didàctic i descriptiu, en adaptar al lèxic de la bo-tànica molts termes vulgars.

Bernades participà, el 1769, en el projecte de crea-ció d’una acadèmia medicopràctica a Catalunya per promoure l’actualització dels coneixements mèdics (cal recordar que iniciatives anteriors ja el 1754 havien inten-tat restablir l’antic Col·legi de Doctors, suprimit —igual que la Universitat— el 1717, arran de la Guerra de Suc-cessió). Va ser ell, junt amb Jaume Bonells, que també vivia a la cort, qui es va encarregar de tramitar l’aprova-ció de la nova institució (els antecedents de l’Academia Médico-Práctica de Barcelona es remuntaven a 1754), que comptava amb el suport del tinent del Protomedicat i el vistiplau de la Real Audiencia de Barcelona. El 1770 s’aconseguí el reconeixement oficial, però no la protecció reial, que no arribà fins el 178616.

Miquel Bernades i Mainader va morir a Madrid el 17712,9.

Segons consta en un document manuscrit que es con-serva a la Universitat de Valladolid17, després de la seva mort es va inventariar les llavors que tenia i que havia dei-xat a la seva vídua. Donaren testimoni d’aquest inventari, com consta al final del manuscrit, Casimiro Ortega i Ju-lián de Milla el 15 de novembre de 1771.

En morir, Bernades va deixar algunes obres escrites que no havia arribat a publicar, entre elles, fruit del seu interès també per la zoologia, Historia de las aves más ra-ras que se encuentran en España (“Dejó además en poder de su hijo D. Miguel, una noticia de las plantas de España, que tuvo proporcion de examinar en sus Viajes, y en el jardin botánico; y una Historia de las aves más raras que se encuentran en España”18).

Bernades preparà també Specimen Florae Hispanicae, amb la descripció d’unes 2.000 plantes, moltes de les quals noves per a la ciència, que no arribà a publicar2 i que el seu fill augmentà considerablement després de la seva mort5.

FIGURA 1. Encapçalament de la carta enviada per Miquel Bernades a Carl von Linné el 14 d’agost de 175612

FIGURA 2. Portada de l’obra de Miquel Bernades i Mainader, Principios de Botánica, publicada el 17678

3535

ElEnA gUArDIolA, joSEP-ElADI BAñoS - EPoníMIA MèDICA CATAlAnA. ElS EPònIMS DE MIqUEl BErnADES I MAInADEr. El gènErE BArnADESIA I AlTrES EPònIMS

Contenia també més de 100 dibuixos, i incloïa els seus noms vulgars, usos i localitats on es feien les plantes4,19.

Actualment, l’Herbari Bernades és una de les col·lec-cions més antigues que conserva l’Institut Botànic de Bar-celona; aquest herbari conté una part de les recol·leccions de Miquel Bernades i del seu fill (817 plecs), entre les que destaquen algunes plantes ja extingides, o molt difícils de trobar, així com alguns dels primers testimonis d’algunes plantes introduïdes a Espanya4. Aquest herbari és un bon exemple de la transició entre l’època prelinneana i la lin-neana, ja que a molts plecs hi apareixen determinacions en els dos sistemes, a mans de Bernades pare i fill.

El 1775, pòstumament, fou publicada una obra de Ber-nades sobre les morts aparents que portà per títol: Instruc-cion sobre lo arriesgado que es, en ciertos casos, enterrar a las personas, sin constar su muerte por otras señales mas que las vulgares; y sobre los medios mas convenientes para que buelvan en sí los anegados, ahogados con lazo, sofoca-dos por humo de carbon, vaho de vino, vapor de pozos, ù otro semejante; pasmados de frio, tocados del rayo, y las criaturas que nacen amortecidas20. Fou el seu fill, Miquel Bernades i Claris, metge i botànic també, qui feu possible aquesta publicació. Després d’una part introductòria, en la qual fa un repàs històric als funerals de diverses cultures i al tractament que reben els cadàvers abans de l’enterra-ment, Bernades revisa minuciosament els casos en què pot semblar que una persona és morta i realment no ho és, així com tot el que s’ha de fer per assegurar-se que no s’en-terra una persona abans que s’hagi comprovat, fent servir els mètodes que ell explica, que realment és morta. Fou aquesta una obra molt citada durant molts anys en obres posteriors.

Els epònimsEl gènere BarnadesiaL’any 1781, José Celestino Mutis (1732-1808) (Figura 3), dedicà a Miquel Bernades i Mainader el gènere Barna-desia, un nou gènere descrit per ell en una expedició a Amèrica.

Mutis fou un dels deixebles de Bernades al Jardín Botá-nico (“[Mutis] se perfeccionó en el Jardín Botánico del Soto de Migas Calientes, en el estudio de las plantas, bajo la di-rección de Barnades, ya conocido como botánico, aunque todavía no era profesor del jardín. De este modo el celebre gaditano se instruyó en la nueva escuela linneana que más tarde había de divulgar con entusiasmo en la América es-pañola...”21) i va mantenir amb ell una estreta relació per-sonal i per carta, que esmentà repetidament en els seus escrits (per exemple, Mutis, escriu en una carta: “Entre-tanto, procuraba pulir mis conocimientos botánicos en compañía del celebre Dr. Barnades” i, quan relata el viatge des de Madrid a Santa Fe de Bogotà, fa constar aquesta relació personal diverses vegades, com quan diu: “Salí de

Madrid igualmente acompañado de Esteban Prado, cria-do de D. Miguel Barnades”21).

Mutis fou probablement el botànic més destacat dels que viatjaren a Amèrica en aquella època. Nascut a Cadis, estudià gramàtica i filosofia a la seva ciutat i medicina a Sevilla; es traslladà a Madrid, per examinar-se davant del tribunal del Real Protomedicato. A Madrid fou auxiliar a la càtedra d’Anatomia i estudià botànica amb J. Quer i després amb Bernades. La seva àmplia formació científica i mèdica feu que el virrei de Nueva Granada demanés a Mutis que l’acompanyés com a metge; fou així com viatjà a Colòmbia el 1760, país del qual ja no va tornar. Allà, entre moltes al-tres activitats fou comissionat per estudiar la flora de Nueva Granada, essent nomenat primer botànic de l’expedició7,22. Mutis fou qui introduí el sistema de Linné a Nueva Gra-nada, que havia après de la mà de Francisco Ruiz al Real Colegio de Cirugía de San Fernando i, posteriorment, de la de Miquel Bernades al Real Jardín Botánico de Madrid10.

El gènere Barnadesia (Asteraceae) pertany a la sub-família Barnadesioideae, tribu Barnadesieae. Barnadesia comprèn 18 espècies arbustives o arbòries dels Andes d’Amèrica del Sud; només una espècie creix també al Brasil. El 1999, E. Urtubey23 publicà una extensa revisió sobre aquest gènere en la qual també n’explicà molt de-talladament la història taxonòmica (recomanem la lectu-ra d’aquesta revisió a aquells que estiguin interessats en conèixer la història i les característiques d’aquest gènere).

Així, el gènere Barnadesia fou fundat per Mutis el 1781, sense mencionar un binomi. C. von Linné el va in-cloure a Supplementum plantarum1 (Figura 4), obra on se cita aquest gènere per primera vegada, i on fa constar: “In memoriam Botanici Hispanici Barnadez dixit Mutis” (Fi-gura 5). A la mateixa obra, Linné va desciure Barnadesia spinosa (Figura 6) basant-se en materials recollits per Mu-tis a Colòmbia.

FIGURA 3. Retrat de José Celestino Mutis, qui donà el nom al gènere Barnadesia, en honor a Miquel Bernades i Mainader

3636


Al Real Jardín Botánico de Madrid es conserven els dibuixos de Barnadesia i Barnadesia spinosa fets durant la Real Expedición Botánica del Nuevo Reino de Grana-da (1783-1816), dirigida per José Celestino Mutis22 (Fi-gures 7 i 8).

Mutis, recordava, després, quan dedicà una nova plan-ta a Hipólito Ruiz, com abans que a Ruiz n’havia dedicat una a Bernades: “En esta villa encontre una nueva planta reducida a genero nuevo y destinada a perpetuar la me-moria del difunto Ruiz. Debería tal vez haberlo ejecutado

antes con dos nuevos géneros que hallé en Matute, pero el amor propio y algunos motivos de preferencia a don Mi-guel Barnades y la otra a mi nombre...”24.

Altres epònimsEl cognom Bernades el trobem també en algunes altres plantes.

Marià de la Pau Graells i Agüera, metge i natura-lista, batejà una planta amb el nom Genista barnadesii (Genista barnadesii Graells). Graells25 fou professor de zoologia del Museo Nacional de Ciencias Naturales (1837), catedràtic d’anatomia i fisiologia a la Universitat de Madrid (1843) i un dels fundadors de la Société En-tomologique de France. Fou també un destacat botànic; estudià la fil·loxera i tingué un destacat paper en la lluita contra aquest flagell. Publicà moltes obres de zoologia i botànica. En una d’elles, titulada: Ramilletes de plantas españolas26, Graells analitza una planta, ja descrita ante-riorment per Bernades, i la bateja com Genista barna-desii en reconeixement a la feina d’aquell botànic. Diu Graells: “No cabe duda que Bernades vió y cogió esta hermosa planta en la Sierra de Guadalupe, pues aunque muy deteriorados los ejemplares que se conservan en el herbario de Cavanilles, la he podido reconocer bajo el nombre de Spartium radiatum, Linn., que tiene pues-to en su tarjeta”. Després de fer una anàlisi detallada d’aquest exemplar i dels que descriuen altres botànics, conclou: “Asegurado hoy dia de lo mismo por la com-probacion y estudios hechos por los célebres botánicos Webb, Gay y Spach, me he decidido á publicarla con el nombre de Gen. Barnadesii, en atención á haber recono-cido que Barnades la encontró antes que yo, y ser muy justo honrar la memoria de uno de nuestros botánicos mas laboriosos al par que modesto”. Al mateix volum, Graells publica una làmina il·lustrativa d’aquesta planta (Figura 9). Es tracta d’una planta del gènere Echinospar-tum, de la família Fabaceae, que es coneix també com Echinospartum barnadesii (Graells) Rothm.

FIGURA 4. Portada de l’obra Supplementum plantarum, de Carl von Linné, publicada el 1781, on s’inclou per primera vegada el gènere Barnadesia, anomenat així per J. C. Mutis, en honor a Miquel Bernades i Mainader1

FIGURA 5. Primera descripció de Barnadesia, descrita per J. C. Mutis, publicada a Supplementum plantarum, de Carl von Linné, el 1781 (pàgines 55 i 56)1

FIGURA 6. Primera descripció de Barnadesia spinosa, publicada a Supplementum plantarum, de Carl von Linné, el 1781 (pàgina 348)1

3737

ElEnA gUArDIolA, joSEP-ElADI BAñoS - EPoníMIA MèDICA CATAlAnA. ElS EPònIMS DE MIqUEl BErnADES I MAInADEr. El gènErE BArnADESIA I AlTrES EPònIMS

En botànica, el tàxon Barnades (o Barnadez) es fa servir per indicar a Miquel Bernades i Mainader com autoritat en la descripció i classificació de vegetals. Un exemple n’és la Sideritis spinulosa Barnades ex. Asso (Figura 10), de la família Lamia-ceae, coneguda com herba de la pulmonia o espinadella espi-nosa, que creix de la Noguera i la Segarra fins al Matarranya i el Montsià. Es pot consultar informació del tàxon Barnades i del gènere Barnadesia a The International Plant Names Index27.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Linné C. Supplementum plantarum systematis vegetabilium edi-

tionis decimaetertiae, Generum plantarum editionis sextae, et Specierum plantarum editionis secundae. Brunsvigae: Impensis Or-phanotrophei; 1781.

2. Miquel Bernades i Mainader. Gran enciclopèdia catalana. Barcelona: Enciclopèdia Catalana. http://www.enciclopedia.cat/. Accés el 2 de desembre de 2013.

3. Torres Amat F. Memorias para ayudar a formar un diccionario crítico de los escritores catalanes, y dar alguna idea de la antigua y moderna literatura de Cataluña. Barcelona: Imprenta de J. Verda-guer; 1836. p. 93-4.

4. Ibáñez N, Soriano I, Montserrat JM. L’herbari Bernades a l’Institut Botànic de Barcelona (BC). Collectanea Botanica (Barcelona). 2009;28:31-63.

5. Calbet i Camarasa JM, Corbella i Corbella J. Diccionari Biogràfic de Metges Catalans. Primer Volum. Barcelona: Fundació Salvador Vives Casajuana. Seminari Pere Mata. Universitat de Barcelona; 1981. p. 79.

6. Hernández Morejón A. Historia bibliográfica de la medicina espa-ñola. Tomo 7. (Obra pòstuma). Madrid; 1852. p. 303-5.

7. Casaseca Mena B. Panorama de los estudios florísticos en España hasta mediados del siglo XIX. Salamanca: Ediciones Universidad de Salamanca; 1978. p. 35-6.

8. Barnades M. Principios de Botánica sacados de los mejores escri-tores, y puestos en lengua castellana por el Doctor Don Miguel Barnades, primer Profesor de Botanica en el Real Jardin de Madrid, y Socio Honorario de la Real Academia Medica Matritense. Parte primera con las estampas necesarias. Madrid: Imprenta de Antonio Perez de Soto; 1767.

9. Colmeiro M. Bosquejo histórico y estadístico del Jardín Botánico de Madrid. Madrid: Imprenta de T. Fortanet; 1875.

10. González Bueno A. La difusión de las ideas linneanas en la España de la Ilustración. Actes d’Història de la Ciència i de la Tècnica. Nova època. 2008:1(2):183-203.

FIGURA 10. Sideritis spinulosa Barnades ex. Asso

FIGURA 7. Barnadesia. Dibuix (probablement) de José María Carbonell. Font: Dibujos de la Real Expedición Botánica del Nuevo Reino de Granada (1783-1816), dirigida por José Celestino Mutis22

FIGURA 8. Barnadesia spinosa. Dibuix de Manuel José Jironza. Font: Dibujos de la Real Expedición Botánica del Nuevo Reino de Granada (1783-1816), dirigida por José Celestino Mutis22

FIGURA 9. Genista barnadesii Graells. Làmina publicada a Ramilletes de plantas españolas, on Marià de la Pau Graells dedica el nom a Miquel Bernades26

3838


11. Guardiola E, Baños JE. Eponímia mèdica catalana. Els epònims d’Antoni Palau: el gènere Palaua i l’Aloysia citrodora Palau. Annals de Medicina. 2013;96:124-9.

12. The Linnean Society of London. The Linnean Collections. http://linnean-online.org/. Accés el 13 de desembre de 2013.

13. Pinar S, Puig-Samper MA. La botànica en el Jardín de Migas Calien-tes. Asclepio. 1996;48(1):71-100.

14. De Bolòs i Capdevila O. La formació del llenguatge botànic català. Estudis Romànics. 1963-1968. Estudis de lingüística i de filologia catalanes dedicats a la memòria de Pompeu Fabra: 2. 1970;13:209-24.

15. Nomdedeu Rull A. Los Principios de botánica (1767) de Miguel Bar-nades i Mainader y la creación de léxico botánico en español. Qua-derns de Filologia. Estudis lingüístics. 2012;17:225-42.

16. Martínez Vidal A. De les institucions forals a les acadèmies mèdiques. A: Catorzè congrés de metges i biòlegs de llengua catalana: Palma, 24-26 de setembre de 1992. Llibre d’actes. Vol 2. Palma de Mallorca: Universitat de les Illes Balears; 1995. p. 763-79.

17. Inventario de las semillas que se hallan y quedan en poder de la Sra. Viuda del Dr. D. Miguel Barnades, como primer Profesor de Botáni-ca que fue del Real Jardin Botánico. [Manuscrit]. 1771. (Biblioteca de Santa Cruz. Universidad de Valladolid).

18. Diccionario histórico, ó biografia universal compendiada. Tomo se-gundo. Barcelona: En la libreria de Narciso Oliva; 1830. p. 297-8.

19. Colmeiro M. La botánica y los botánicos de la Península Hispano-Lusitana. Estudios bibliográficos y biográficos. Madrid: Imprenta y Estereotipia de M. Rivadeneyra; 1858. p. 172-3, 208, 214.

20. Barnades A. Instruccion sobre lo arriesgado que es, en ciertos casos, enterrar a las personas, sin constar su muerte por otras señales mas que las vulgares; y sobre los medios mas convenientes para que buel-van en sí los anegados, ahogados con lazo, sofocados por humo de carbon, vaho de vino, vapor de pozos, ù otro semejante; pasmados de frio, tocados del rayo, y las criaturas que nacen amortecidas. Ma-drid: Imprenta de D. Antonio de Sancha; 1775.

21. Gredilla AF. Biografía de José Celestino Mutis con la relación de su viaje y estudios practicados en el Nuevo Reino de Granada. Madrid: Junta para Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas. Es-tablecimiento tipográfico de Fortanet; 1911.

22. Proyecto de digitalización de los dibujos de la Real Expedición Bo-tánica del Nuevo Reino de Granada (1783-1816), dirigida por José Celestino Mutis: www.rjb.csic.es/icones/mutis. Real Jardín Botáni-co-CSIC.

23. Urtubey E. Revisión del género Barnadesia (Asteraceae; Barnade-sioideae, Barnadesieae). Ann Missouri Bot Gard. 1999;86:57-117.

24. Bernal Villegas J, Gómez Gutiérrez A. A impulsos de una rara reso-lución: el viaje de José Celestino Mutis al Nuevo Reino de Granada, 1760-1763. Bogotá: Editorial Pontificia Universidad Javeriana. Uni-versidad del Rosario; 2010. p. 151.

25. Marià de la Pau Graells i Agüera. Gran enciclopèdia catalana. Barce-lona: Enciclopèdia Catalana. http://www.enciclopedia.cat/. Accés el 16 de desembre de 2013.

26. Graells MP. Ramilletes de plantas españolas escogidas por el doctor D. Mariano de la Paz Graells, académico de número de la Sección de Ciencias Naturales. Madrid: Imprenta y libreria de D. Eusebio Aguado; 1859.

27. Barnadez / Barnades. The International Plant Names Index. http://www.ipni.org/. Accés el 16 de desembre de 2013.

39

Sense amnèsia. CLÀSSICS DEL PENSAMENT I HUMANITATS MÈDIQUES

La crítica de les ciències socials al camp de la bioètica es dóna, si més no, a dos nivells. El primer suposa la utilit-zació de la teoria de la ciència social per a desestabilitzar algunes de les assumpcions subjacents en la bioètica com, per exemple, argumentant que la bioètica és socialment contingent i culturalment relativa. El segon és la utilització dels mètodes empírics i troballes de les ciències socials per mostrar de quina manera les preocupacions bioètiques ju-guen un paper en situacions reals o com les decisions èti-ques són configurades per conductes i creences reals, una mena de descripció densa del procés de presa de decisions ètiques. En aquest treball intento mostrar aquest segon ni-vell mitjançant els treballs conceptuals i empírics sobre el problema de pronosticar en medicina i un projecte meu de recerca de diversos anys en aquesta temàtica.

La meva recerca ha suposat nombrosos estudis com-plementaris que inclouen enquestes, experiments psicolò-gics, estudis de cohorts, entrevistes, anàlisi del contingut de textos i estudis observacionals, tots adreçats a entendre com i per què els metges realitzen o no pronòstics.

Els malalts esperen que els metges pronostiquin d’una manera que sigui simultàniament —tot i que és impossi-ble— honesta, exacta i optimista. Com a conseqüència, els metges es troben a si mateixos en una situació carrega-da d’“ambivalència sociològica”, és a dir, una situació que incorpora demandes contradictòries per als que duen a terme un rol social determinat. Aquesta ambivalència so-cioestructural pot resultar en una ambivalència intraper-sonal, psicològica. En part com a conseqüència d’aquesta ambivalència, els metges perceben el fet de pronosticar, especialment sobre el final de la vida, preocupant i estres-sant, i utilitzen diferents enfocaments per afrontar aquest estrès. Un és simplement evitar completament fer pronòs-tics. Els metges, tanmateix, adopten altres conductes i ac-tituds compensatòries —fins i tot preses de posició— quan han de realitzar pronòstics.

En medicina, l’evitació de fer pronòstics és un procés força elaborat. Malgrat constituir un aspecte fonamental i important de l’atenció mèdica, la pronosticació està virtual-ment absent de l’educació mèdica, dels textos, de la recerca i de l’atenció sanitària. L’absència relativa del pronòstic en el pensament i la pràctica mèdica moderna no s’explica per l’absència d’interès o necessitat per part del pacient. Al con-

trari, quan hom està malalt, el seu interès en el diagnòstic i el tractament és sovint secundari al que té pel pronòstic. L’evitació del pronòstic per part dels metges no resulta ni accidental ni incidental, sinó que hi ha normes poderoses en la professió mèdica que militen en contra tant del desen-volupament com de la comunicació del pronòstic. Els met-ges són socialitzats per evitar pronosticar.

Els metges, particularment, tendeixen a evitar dos ele-ments diferents del pronòstic: preveure i predir. La previ-sió és un exercici intern del metge, una estimació cogni-tiva sobre el curs futur de la malaltia del pacient; predir és l’expressió externa d’aquesta estimació al pacient. Hi ha diverses raons per les quals els metges eviten pronos-ticar; entre aquestes s’inclou la pròpia dificultat objectiva de realitzar un pronòstic, la seva incertesa i els errors in-herents, la conseqüència natural d’una errada en l’atenció al pacient i en la reputació professional, la dependència del pronòstic de factors socials que els metges consideren “tous” i les emocions molestes que el pronòstic pot des-pertar en els pacients i els metges. Els metges, finalment, eviten pronosticar per la relació complementària que hi ha entre tractament i pronòstic, tant en les consideracions te-òriques com pràctiques que es donen a la malaltia: quan hi ha tractaments disponibles —com és el cas habitual avui en dia— s’evita pronosticar.

El pronòstic en medicina aixeca qüestions que van bastant més enllà de com es desenvolupa o comunica el pronòstic. També provoca qüestions sobre aspectes ètics o morals de la pràctica mèdica. L’evitació del pronòstic i algunes actituds i pràctiques relacionades tenen impor-tants implicacions per a la teoria i la realitat d’una àmplia varietat de decisions bioètiques. Els metges responen al repte de pronosticar de maneres que tenen connotacions màgiques o religioses que no s’esperarien en contextos bi-omèdics. Examinaré aquí algunes d’aquestes implicacions en la presa de decisions bioètiques i el paper que juga el pronòstic en l’atenció sanitària. Consideraré amb detall un aspecte de les actituds mèdiques cap al pronòstic: la creença en la profecia autocomplerta. En fer-ho així, espe-ro il·lustrar de quina manera la recerca de la ciència soci-al en l’atenció mèdica pot, i ha de, informar l’anàlisi i les decisions bioètiques. Argumentaré, doncs, que una com-prensió clara del paper del pronòstic en medicina dóna, al seu torn, suport a la noció que pronosticar és, en si mateix, un aspecte profundament moral del rol social del metge.Annals de Medicina 2014;97: 39-45.

Pronosticació i bioètica

Nicholas A. Christakis

Traducció de Joan M. V. Pons i Gaietà Permanyer Miralda de l’article: Christakis NA. Prognostication and bioethics. Daedalus. 1999;128:197-214.

4040


Les creences dels metges sobre la profecia autocomplertaEls metges no sols troben que pronosticar és estressant i digne d’abandonament; els fa terror. Aquest terror sorgeix de dues fonts, ambdues amb implicacions ètiques i morals. La primera és que en l’atenció mèdica el pronòstic s’iden-tifica àmpliament com a mort. Quan els metges prediuen la mort estan lluitant en el seu paper d’impedir o accelerar la mort i, de manera inevitable, confronten la seva relació tant amb la mort individual del pacient com amb la mort en general. En la mesura que el pronòstic està lligat amb la mort, pronosticar passa a ser misteriós i perillós i, per tant, temut. En segon lloc, els metges creuen que les pre-diccions poden afectar els resultats a través d’una mena de “profecia autocomplerta”. La profecia que s’autocompleix és un fenomen complex i, entre d’altres coses, les anàli-sis de les actituds i conductes dels metges en aquesta àrea mostren una diferència entre una profecia autocomplerta positiva —en referència a una predicció favorable que do-narà lloc a resultats favorables— i una profecia autocom-plerta negativa —aquella en què la predicció desfavorable causarà el resultat perjudicial corresponent.

Les creences sobre la profecia autocomplerta il·lustren una classe més àmplia de creences irracionals que són evocades i reforçades per la necessitat de pronosticar, ja que la predicció desperta sentiments màgics i religiosos en els metges. No ha d’estranyar això; tant la màgia com la religió són maneres fonamentals de fer front a la tensió que plantegen els límits de la capacitat humana i de la ci-ència, especialment davant la mort. La combinació d’una gran incertesa, que hi hagi molt en joc i un alt interès emo-cional en la medicina en general, i en la pronosticació en particular, produeix una situació que condueix a maneres de pensar màgiques i religioses. Tanmateix, la creença dels metges en la profecia que s’autocompleix i les seves idees sobre la manera en què aquesta funciona són intrigants i tenen conseqüències en la presa de decisions bioètiques, ja que tenen lloc en una població de professionals que són ostensiblement immunes davant aquesta mena de pensa-ment irracional i que estan compromesos, entrenats, per a una perspectiva biomèdica positivista de la malaltia i de la medicina. Els resultats transcendents que preocupen a l’atenció mèdica, la mal·leabilitat, la importància i la signifi-cació d’aquests resultats, i la interrelació entre tècnica i afecte en medicina es combinen per proporcionar un terreny fèrtil per al sorgiment d’aquest tipus de pensament.

El sociòleg Robert K. Merton inicia el seu assaig clàssic sobre la profecia autocomplerta citant un teorema atribuït a W. Thomas: “Si els homes defineixen situacions com a reals, han d’interpretar com a reals les seves conseqüèn-cies”. Les prediccions sobre una situació determinada són no tan sols una part integral de la situació sinó que també, i encara més important, afecten el comportament actual i

els resultats subsegüents. En oferir una oportunitat a una profecia autocomplerta, els sistemes socials són únics. Les persones poden actuar en les seves prediccions sobre el fu-tur de manera que la predicció succeeixi. Aquesta efectivi-tat de les prediccions sobre el futur és una de les principals maneres en què els sistemes socials difereixen dels siste-mes físics; és a dir, tenen un propòsit més que no pas ser deterministes o estocàstics. I aquesta és una de les princi-pals raons que fa que el pronòstic en medicina tingui a la vegada una significació metafísica i implicacions ètiques: l’efectivitat de la predicció dóna als metges un major po-der clínic i majors obligacions ètiques.

La predicció és efectiva a dos nivells. Pot afectar la conducta actual com a conseqüència de la seva articula-ció i pot afectar futurs resultats a través del canvi en la conducta. A la vegada, aquests dos efectes són reforçats pel coneixement conscient entre els actors que la predic-ció comporta aquestes conseqüències. De fet, la gent pot utilitzar les prediccions com una forma deliberada d’alte-rar el futur. Dit d’una altra manera: és la creença que les prediccions poden alterar el futur (així com les creences sobre com les prediccions alteren el futur), més que no pas el contingut pròpiament de les prediccions, fet que és essencial en l’efectivitat de la predicció. Si la gent mantin-gués simplement impressions del que passarà en el futur, sigui exacte o inexacte, però no cregués que aquestes im-pressions han de o poden influir sobre el present o el futur, aleshores la predicció no tindria tanta influència com té. Encara més, la gent pot creure en la profecia autocompler-ta i actuar d’acord amb ella, independentment de si, de fet, la profecia que s’autocompleix “realment funciona”. Men-tre que, per exemple, hi ha algunes proves en medicina que les prediccions contribueixen realment als resultats, el punt clau és que fins i tot, si no fos així, la gran majoria de metges creuen que les prediccions donen lloc a resultats.

Els metges identifiquen tres mecanismes a través dels quals funciona la profecia que s’autocompleix. El primer és l’afectació de les actituds, conductes i psicologia dels pacients. Per exemple, els metges creuen que les predic-cions poden angoixar i deprimir els pacients i, de retruc, afectar els resultats; poden influir en el compliment dels pacients amb la terapèutica i, per tant, afectar els resultats; i poden modificar paràmetres immunològics o cardiovas-culars i, d’aquí, modificar els resultats. El segon mecanis-me és en l’afectació de les actituds i conductes dels metges. És el cas d’una predicció d’un resultat desfavorable, que pot fer tornar negligent el metge i llavors resulti en el re-sultat nociu que s’havia predit. La predicció que un malalt en estat crític morirà pot donar lloc a la retirada del suport vital i, així, donar lloc al resultat pronosticat. El tercer me-canisme, i el més provocatiu, és aquell en què els metges creuen que la profecia que s’autocompleix pot funcionar a través de mitjans directes, quasi màgics: es fa una predic-

4141

nICHolAS A. CHrISTAkIS - PronoSTICACIÓ I BIoèTICA

ció i, fins i tot, si no es comunica al malalt, pot donar lloc a un mena de “paraula feta carn”.

El fet que els metges creguin que les seves prediccions poden ser efectives realça el seu sentit de responsabilitat dels resultats en els malalts, es faci o no un pronòstic. La profecia negativa que s’autocompleix aixeca la perspectiva aterridora que els metges poden, mitjançant la formula-ció i articulació d’un pronòstic, sigui clínicament precís o probabilístic, danyar o fins i tot matar els seus pacients. Conseqüentment, la creença en la profecia negativa que s’autocompleix posa una poderosa restricció tant en la formulació com en la comunicació de prediccions desfa-vorables. La profecia positiva que s’autocompleix és sols lleugerament menys problemàtica. La creença en la profe-cia positiva que s’autocompleix aixeca la inquietant possi-bilitat que el metge pugui esperar causar qualsevol resultat favorable que pugui predir. En altres paraules, els malalts podrien, un cop més, fer responsables del resultat els met-ges. Les prediccions favorables, siguin ofertes pels metges o provocades pels pacients, augmenten considerablement la responsabilitat dels metges.

L’efectivitat del pronòstic i la responsabilitat en els resul-tats que genera fan que els metges creguin que és perillós fer pronòstics. El perill del pronòstic s’agreuja, tanmateix, per la natura quasi màgica de la possible acció directa de la pro-fecia que s’autocompleix. La perspectiva que les prediccions es puguin complir per si mateixes de manera quasi màgica les fa tant o més perilloses ja que, si són efectives d’una ma-nera no logicoracional, aleshores les fa molt més difícils de comprendre i controlar. El pronòstic pot “tenir vida pròpia”. Els metges se senten molt menys amenaçats per la possibili-tat que el pronòstic pugui donar lloc a canvis en la conducta del pacient que no pas que pugui donar lloc al compliment del mateix pronòstic —un mecanisme que té sentit lògic—; es veuen amenaçats per la possibilitat que el pronòstic per si mateix, directament i obscura, pugui donar lloc al seu compliment. De fet, els tres mecanismes de l’efectivitat de la profecia que s’autocompleix identificats anteriorment es poden ordenar des del menys al més perillós de la manera següent: l’efecte que les prediccions tenen en els malalts és menys amenaçant que l’efecte que les prediccions tenen en els metges, la qual cosa, a la vegada, és menys amenaçant que l’efecte quasi màgic de les prediccions. Aquest ordre re-flecteix un gradient en el qual la responsabilitat del metge sobre els resultats en els malalts augmenta constantment. Pels metges, una cosa és l’efecte del pronòstic en els malalts, i conseqüentment en els resultats; una altra és l’efecte del pronòstic en els mateixos metges i, per tant, sobre els resul-tats; i és encara una altra cosa molt diferent que el pronòstic afecti directament els mateixos resultats i els influenciï.

El fet que els metges creguin en la profecia que s’au-tocompleix, que aquesta creença estigui estesa i que la profecia autocomplerta funcioni de múltiples maneres té

conseqüències profundes. Els metges actuen amb l’espe-rança i el temor que les seves prediccions conformaran els resultats en els pacients. Aquest conjunt de creences afecta la manera en què els metges interactuen amb els malalts i en la manera com veuen el seu treball. Conseqüentment, pot afectar tant la manera com s’analitzen els problemes bioètics abstractes com, de manera real, la forma en què es prenen decisions èticament rellevants.

Els metges creuen que realitzar un pronòstic pot ser una manera deliberada de controlar la conducta dels ma-lalts. Aquesta és justament una de les principals maneres a través de les quals es creu que funciona la profecia que s’autocompleix. Així, els metges sovint escullen conscient-ment la realització d’un pronòstic per, per exemple, assolir els efectes beneficiosos percebuts de millor compliment del pacient o de millor resultat. Les creences en la profe-cia que s’autocompleix i les seves maneres d’actuar afecten el com i què comuniquen els metges als malalts. La raó clàssica dels metges per a no comunicar males notícies als malalts és el desig de “protegir” el pacient. Durant les dar-reres dècades, aquesta perspectiva ha estat objecte de crí-tiques demolidores, especialment en la literatura bioètica, que la tracten de paternalista i egoista. Però la prohibició de realitzar pronòstics desfavorables pot ser també resul-tat del temor, conscient o inconscient, que un pronòstic desfavorable pot tenir un efecte a través de la profecia que s’autocompleix. En efecte, l’aversió a realitzar pronòstics adversos a cau d’orella del pacient pot ser interpretada com una mena de “tabú simpàtic” o “màgia negativa”. Aquesta observació permet explicar tant la retenció d’in-formació als pacients com la pràctica estesa dels metges de donar informació diferent al malalt i a la seva família. Malgrat aquestes conductes comunicatives siguin en part un producte de les dificultats i del disgust que els metges troben quan han de compartir males notícies amb el paci-ent, també reflecteixen un desig d’evitar contribuir a una trajectòria cap avall, a través de la profecia que s’autocom-pleix, en la malaltia del pacient. Els metges no desitgen sentir-se responsables de la mort dels malalts. Pel que jo sé, la consideració ètica que es dóna a la comunicació en-tre metges i malalts rarament reconeix el fet que els metges temen que les seves declaracions donin lloc a resultats.

La creença en la profecia que s’autocompleix tam-bé contribueix de valent en allò que pot anomenar-se el “ritual de l’optimisme” en la pronosticació mèdica. En la mesura que els metges creuen que prediccions favorables poden donar resultats favorables, tracten naturalment de matisar el seu pronòstic cap al cantó optimista del con-tinu; afavoreixen maneres clarament positives de pensar sobre el pronòstic i el tractament i d’interaccionar amb els seus malalts i, si és possible, escullen no dir res abans que oferir un pronòstic desfavorable. Per altra banda, tenen menys reserves a l’hora de realitzar pronòstics favorables,

4242


si són idonis, no sols perquè això reforça el seu sentiment d’efectivitat professional i alleuja l’ansietat del malalt, sinó també perquè creuen que el fet de fer-ho així té un objec-tiu terapèutic i ajuda el malalt.

De manera més general, tanmateix, la creença en la profecia que s’autocompleix recolza la norma que el metge hauria d’evitar pronosticar totalment. Pel fet que la profe-cia que s’autocompleix fa “perillós” el pronosticar, sovint els metges tenen molt a perdre si realitzen prediccions. Si el metge no cregués en la profecia que s’autocompleix, estaria molt més disposat a realitzar i exposar les seves prediccions. La supressió de la informació pronòstica en l’atenció clínica, no obstant això, empobreix la interacció entre pacients i metges i, especialment perquè aquesta in-formació sovint és crítica per decisions amb aspectes ètics, compromet la capacitat del pacient (i del metge) per pren-dre la millor d’aquestes decisions. De fet, com així veurem, l’evitació del pronòstic pot ser configurada en si mateixa com un assumpte moral.

Algunes il·lustracions del paper del pronòstic en les decisions bioètiquesLes pràctiques i les creences dels metges respecte al pro-nòstic en general, i en particular pel que fa a la profecia que s’autocompleix, tenen implicacions importants per a l’anàlisi ètica de la presa de decisions clíniques i, també, en la postura moral dels metges. El pronòstic, de fet, sustenta moltes decisions bioètiques, cosa que no sol apreciar-se en la consideració teòrica (i sovint pràctica) que es dóna a aquestes decisions. Per exemple, el raonament bioètic so-bre la retirada de suport vital sovint es produeix d’aquesta manera: el malalt morirà, el suport vital no aporta benefi-ci addicional, el suport vital pot estar danyant el pacient. Hauríem de retirar el suport vital? Com sabem que el su-port vital ja no és beneficiós? Qui està autoritzat per fer aquestes prediccions? Què pot passar si són errònies? Què pot passar si factors aliens al cas influencien les predicci-ons? I si les prediccions contribueixen al resultat i canvien la “realitat” de la situació? De manera anàloga, molta part del debat actual sobre l’ètica del suïcidi assistit pel metge, en malalts que són irremeiablement terminals, està fo-calitzat en els aspectes ètics i legals del compromís dels metges en aquesta conducta i, de manera general i infor-tunada, es dóna per fet que els metges estan disposats i són capaços de predir quan morirà un malalt. El pronòstic és, doncs, la base essencial i fonamental per a la determinació de la “futilitat”, una doctrina relativament nova per la qual els metges no estan obligats a donar aquells serveis que els semblen fútils en malalts críticament malalts. Aquesta doctrina és invocada de manera creixent per justificar la suspensió o retirada del suport vital a malalts que estan essent perjudicats per aquest; en casos menys freqüents, s’invoca per retirar el suport vital per damunt de les ob-

jeccions dels familiars. La futilitat és una afirmació sobre el caràcter intractable de la malaltia del pacient o sobre la impotència del tractament mèdic per alterar el seu curs. Ambdues són declaracions pronòstiques. Tanmateix, els aspectes pronòstics —sigui en teoria o en pràctica— rara-ment són reconeguts de manera explícita. D’altra banda, qüestions clau sobre com es determina la futilitat i per part de qui, així com la seva natura inherent de profecia que s’autocompleix, són sovint descuidats.

El pronòstic no sols és un element central en les decisi-ons bioètiques al final de la vida sinó també en moltes al-tres àrees. En el trasplantament d’òrgans, per exemple, un component clau (però no l’únic) sobre les decisions d’as-signació és el “criteri del major benefici”, l’estàndard mit-jançant el qual els òrgans es distribueixen d’acord amb qui té més a guanyar amb el trasplantament i qui té la possibi-litat menor de refús immunològic, que són, essencialment, avaluacions pronòstiques. En la mesura que l’assignació d’òrgans depèn de la probabilitat d’èxit de la intervenció mèdica, el pronòstic és un element essencial en el procés de presa de decisions ètiques. De fet, l’assignació d’òrgans pel trasplantament tipifica una forma més àmplia de preo-cupació ètica informada pel pronòstic, a saber, l’assignació de recursos escassos, siguin llits de cures intensives, pro-ductes sanguinis o temps del metge.

Una altra àrea on el pronòstic és important, i probable-ment encara ho sigui més, és l’anàlisi ètica en la utilització de tests genètics. Fins ara, l’anàlisi ètica dels tests genètics s’ha focalitzat en la “propietat” d’aquesta informació, els problemes sorgits per la revelació d’aquesta informació confidencial (per exemple, a l’hora de fer-se una assegu-rança) o per les amenaces que aquestes proves plantegen a la nostra concepció de risc col·lectiu i comunitari. Tanma-teix, els aspectes pronòstics d’aquests tests aixequen qües-tions ètiques especials, donada la forta evocació de profe-cia que s’autocompleix que una prova genètica genera, la qual cosa pot temperar l’ardor dels metges per comunicar informació genètica. A un altre nivell, no obstant això, la utilització d’informació genètica amb intenció pronòstica serà segurament més agradable pels metges que l’actual pronòstic basat en la clínica. La raó és que la informació genètica apareixerà com a biològicament preordenada, fi-xada científicament, no susceptible d’influències individu-als o socials i immodificable pels metges. Probablement, aleshores els metges se sentin més confortables dient al malalt amb un gen associat al càncer de pulmó que té un risc augmentat de càncer de pulmó —o fins i tot que de-senvoluparà càncer— que no pas dient a un malalt que fuma que desenvoluparà un càncer de pulmó, fins i tot si els riscos són matemàticament iguals. Per una altra banda, els metges poden sentir que la informació genètica pro-nòstica és menys propensa a error. La percepció que la ge-nètica és una causa tan fonamental d’esdeveniments aju-

4343


darà els metges a sentir-se menys responsables tant de la predicció feta com del resultat observat. Aleshores, moltes de les raons que actuaven restringint la pronosticació mè-dica probablement seran menys prominents quan el pro-nòstic es basi en gens. La utilització d’informació genètica en el pronòstic, però, augmentarà les preocupacions sobre el rol del destí individual, preocupacions que poden as-sumir ràpidament connotacions existencials o religioses.

En referència al concepte ètic bàsic de l’autonomia del pacient, la noció que els malalts han de ser respectats com a persones i, per tant, autoritzats a determinar la seva prò-pia atenció, rarament s’examina la precisió i la qualitat de la informació que se’ls transmet per tal que ho puguin fer i la factibilitat de desenvolupar aquesta informació. La major part de vegades, les decisions dels pacients depenen especí-ficament d’avaluacions pronòstiques i sovint la qualitat de la informació pronòstica que se’ls dóna és pobra. Moltes de les decisions ètiques que sorgeixen de l’obligació de respec-tar l’autonomia del malalt —que van des de les “voluntats anticipades” fins al consentiment informat— impliquen una sèrie de “pronòstics hipotètics” en els quals els metges descriuen diversos escenaris possibles que els malalts poden experimentar en el futur. Les voluntats anticipades són do-cuments que els malalts completen i on expressen els seus desitjos respecte el suport vital en cas de quedar críticament malalts i incapaços de parlar per ells mateixos. Idealment, aquestes decisions són iniciades i guiades pels metges. Però, amb la finalitat d’obtenir les preferències del pacient, pri-merament el metge ha de predir diversos resultats possi-bles. El consentiment informat és l’expressió de la voluntat, sense coacció, del pacient o dels subjectes de recerca de ser sotmesos a una intervenció mèdica sobre la qual disposen de l’adequada informació, predominantment mitjançant la revelació per part del metge dels riscos i conseqüències. Durant el procés de consentiment informat, el metge ca-racteritza les intervencions proposades subministrant des-cripcions de possibles resultats, tant de la intervenció i les alternatives com dels possibles efectes secundaris de cadas-cuna. Llavors, cada cop que els metges o els investigadors obtenen el consentiment d’un pacient per administra-li un tractament o realitzar una recerca, estan utilitzant pronòs-tics. Aleshores, tant en les voluntats anticipades com en el consentiment informat és important la mesura en la qual el metge està disposat i és capaç de realitzar prediccions acu-rades; això constitueix un factor important tant en termes d’anàlisi ètica d’aquesta presa de decisions com en termes de les conductes que els metges mostren quan participen en aquestes decisions.

L’anàlisi de les preocupacions ètiques no es pot separar del context social específic en què emergeix la teoria i la realitat d’aquests dilemes. Nombrosos factors influeixen en com els metges desenvolupen i comuniquen el pronòs-tic; aquests factors s’han de tenir en compte a l’hora de

realitzar i analitzar els diferents tipus de decisions ètiques referides anteriorment. Què passaria si els metges fossin massa optimistes sistemàticament en les seves prediccions de benefici de les tecnologies de suport vital i, aleshores, sobreestimessin la seva utilitat en les seves discussions amb els malalts o en les seves accions en nom dels paci-ents? Què passaria si el biaix o la conducta dels metges durant el pronòstic fes dificultós, tant a ells com als seus malalts, prendre la decisió més ètica? I si la predicció afec-ta els resultats, i per tant modifica la base per a la decisió ètica, fins i tot a mesura que es va fent? Segurament no es pot ignorar el paper d’aquestes qüestions al considerar allò correcte que s’ha de fer en les decisions clíniques que tenen dimensions ètiques. La noció que els metges tenen fortes preferències i, fins i tot, creences irracionals (d’un ti-pus o d’un altre) quan es tracta de pronòstic fa dubtar que les decisions pronòstiques èticament pertinents es puguin fer o examinar sense considerar aquests factors “socials”.

El deure moral de pronosticarTot i que el paper del metge ha esdevingut progressivament més secular en la societat (americana), la mateixa mort, que encara persisteix com un focus prominent del ministeri dels metges, ha mantingut les seves propietats místiques i reli-gioses. En la mesura que el pronòstic es refereix a la mort, l’acció de pronosticar no pot evitar destacar el caràcter in-deleblement no secular de la curació. Aquest aspecte de la predicció en la medicina moderna sols es veu augmentat per les propietats perilloses, efectives i fins i tot quasi màgi-ques que el metge creu que aquesta té.

Una visió de la vida segons la qual els esdeveniments són o bé atzarosos o bé predeterminats fa el món incon-trolable, l’experiència sense sentit i el que succeeix amoral. Però en un món no determinat, aquell en el qual alguns elements del futur poden ser realitzats a propòsit, el futur i les declaracions sobre aquest poden ser controlables, amb significat i morals. En la seva capacitat per induir emoci-ons i modificar conductes, en el seu efecte sobre els resul-tats (de vegades autocomplert) i en la seva evocació de la màgia (i religió), el pronòstic sembla una profecia i, com aquesta, converteix el metge en profeta. En un altre lloc he invocat aquestes analogies per tres raons. Primera, per il·luminar aspectes del paper descuidat dels metges en el pronòstic. Segona, per clarificar un arquetip de relació so-cial —no limitat al context mèdic— entre un “profeta” i un “suplicant”. I tercera, la semblança entre el pronòstic i la profecia reflecteix la dimensió ètica i moral del pronòstic.

Com a profecia, el pronòstic és moralment, i no sols biològicament o fins i tot socialment, codificat. Pel fet que la predicció pot afectar tant les conductes dels malalts com les dels metges, i per poder afectar els resultats en els pacients, això suggereix que els metges tenen una impor-tant responsabilitat quan fan pronòstics. Els metges tenen

4444


l’obligació de ser conscients de la manera en què el pro-nòstic informa les seves decisions ètiques i tenen l’obliga-ció de pronosticar de la manera més acurada i empàtica possible. És a dir, no hi ha sols un deure moral en pronos-ticar, sinó també un deure moral de pronosticar. Alesho-res, l’evitació del pronòstic prevalent en l’atenció mèdica representa la fugida d’estudi no sols d’una responsabilitat clínica, sinó també ètica, per part dels metges, una res-ponsabilitat que pertany tant al metge individual com a la professió en el seu conjunt.

Una font important d’aquesta responsabilitat és que el pronòstic implica sovint preocupacions transcendents. La mort és un focus d’atenció ètica, religiosa, existencial i moral; no importa quan i com es doni. De la mateixa manera, l’existència i remissió del sofriment també és un focus d’examen moral. Fa el pacient alguna cosa per pro-vocar el sofriment? Quina mena de vida ha portat la per-sona que s’està morint? Quines són les implicacions d’una consciència de la mort? Quin significat li veu l’individu en la seva mort? La rellevància d’aquestes preguntes es veu augmentada pel fet que els metges poden influir sovint en el curs de la malaltia i en la manera de morir. Això aixeca encara més qüestions morals. Quin és el significat d’aques-ta influència i com es pot exercir de la millor manera? En quins tipus d’accions el pacient i el metge poden ser partí-cips per modificar el curs de la malaltia? En la mesura que el pronòstic està lligat amb el sofriment i la mort, i en la mesura que influencia aquests pensaments i accions, està inextricablement connectat a qüestions morals de màxim significat i possibles conseqüències.

L’obligació moral de pronosticar està recolzada en-cara més per l’existència d’una asimetria en el poder del coneixement entre el pacient i el metge. El pacient està malalt —potser amb una malaltia terminal— i el metge té un coneixement tècnic i un tractament que el malalt està buscant. La vulnerabilitat física i emocional d’un pacient com aquest, tan greument malalt, és extraordinària i, junt amb l’autoritat professional, impregna tot l’encontre clínic amb les obligacions més fortes possibles. Com a resultat d’aquesta asimetria, i de la confiança que els pacients po-sen en ells, els metges mantenen un poder sobre els malalts i, literalment i metafòrica, sobre el seu futur. El fet que els malalts siguin tan dependents dels seus metges crea una obligació pronòstica de la mateixa manera que crea una obligació diagnòstica i una de terapèutica. La càrrega de la predicció recau de manera més justa en aquell que està més capacitat, en virtut de la seva formació i experiència, no se sent vulnerable i reclama l’autoritat per exercir-la.

Per tal de millorar l’ús del pronòstic en la pràctica clínica, en el sentit de preveure i predir —és a dir per complir el deure de pronosticar—, s’ha de superar una sèrie d’obstacles. Els malalts no sempre volen informació pronòstica i els metges han de ser sensibles a això. La

informació pronòstica pot ser perjudicial per al malalt. Els metges són, en general, innecessàriament imprecisos en el pronòstic que desenvolupen i comuniquen. Actual-ment, la informació relacionada amb el pronòstic és mí-nima en les estructures i materials educatius. I els metges es resisteixen a generar informació pronòstica. Aquests obstacles pràctics al fet de pronosticar, tanmateix, no subverteix l’obligació moral de pronosticar.

A nivell del metge individual hi ha un conjunt d’opor-tunitats per a la millora. Els metges haurien de fer esforços per millorar tant la seva previsió com la seva predicció sobre el futur. S’haurien d’esforçar per incorporar de manera més formal i rutinària, interiorment, el pensament pronòstic en el maneig del malalts, de la mateixa manera que incorporen els símptomes dels pacients i els resultats de les proves. En aquest ordre d’idees, els metges han de mantenir un seguiment de la precisió dels seus pronòstics igual que fan un seguiment de les seves decisions diagnòstiques i terapèutiques. Si els metges comencessin un procés d’autocalibratge, milloraria la seva precisió i confiança pronòstica. Els metges poden esforçar-se també per fer ús dels recursos sobre el pronòstic que existei-xen, ja que creix la informació a l’abast sobre com formular i avaluar la informació pronòstica en moltes situacions clíni-ques. Cal també una major atenció a la predicció. Els metges tenen poc temps per comunicar pronòstics i ho passen molt malament. Tanmateix, hi ha bons recursos per millorar la co-municació i no s’hauria de tolerar un mal exercici en aquest sentit. En qualsevol cas, no importa com de difícil pot ser per als metges predir el futur, els metges poden esforçar-se més en la seva previsió. En la mesura que són capaços de superar la seva aversió a pronosticar o la seva propensió d’equivocar el pronòstic, els metges poden millorar el fonament objectiu en nombroses decisions ètiques, augmentant així la qualitat específicament ètica d’aquestes decisions.

Malgrat la simpatia que puguem tenir cap al metge individual que evita pronosticar o que fa errors pronòs-tics de manera inadvertida o accidental, no hem de ser tan indulgents amb el conjunt de la professió. Com Alvan Feinstein, una autoritat sobre la manera de millorar la ci-ència de l’atenció clínica, digué el 1983: “L’omissió de la predicció dins dels objectius majors de la ciència mèdica bàsica ha empobrit el contingut intel·lectual del treball clí-nic, ja que el principal repte del clínic modern en l’atenció als pacients és fer prediccions”. L’evitació de pronosticar a nivell professional és particularment deplorable ja que en aquest nivell no hi ha justificació interpersonal per a la seva absència. La recerca i l’educació pel que fa al pro-nòstic no pot perjudicar els pacients de cap manera, com tampoc la seva consideració en els llibres de text i revistes professionals. Des d’una perspectiva política o ètica, sigui quina sigui la indulgència que puguem donar al metge individual per l’evitació de pronosticar, no n’hi pot haver cap a nivell professional.

4545


Malgrat l’argumentació que el pronòstic és un deure moral, queda clar també, en analitzar les actituds i con-ductes dels metges respecte a pronosticar, que aquestes actituds i conductes estan profundament arrelades en la pràctica mèdica. Com a conseqüència, les preocupacions ètiques i pràctiques que el pronòstic aixeca no poden ser

abordades invocant tan sols principis ètics. No és possible ignorar la realitat fenomenològica de la difícil situació so-cial i moral del metge en el pronòstic. L’estudi per part de les ciències socials del paper del pronòstic en la medicina il·lumina la rica complexitat d’aquest fenomen, una com-plexitat que no és merament ètica.

46

Fent de pacient

Per començarPla va ser sempre un escriptor interessat pels metges i la medicina. Malgrat algunes insinuacions sobre el seu interès per estudiar medicina que apareixen en els seus escrits, el cert és que mai es va matricular a la Fa-cultat de Medicina tal com demostrà Vallribera1 des-prés d’una revisió de l’Arxiu Històric Universitari de la Universitat de Barcelona. L’obra de Pla conté nom-broses referències al món de la medicina i dels met-ges, als quals va dedicar dos homenots, Josep Trueta i Raspall i Francesc Duran i Reynals. En aquest article, però, volem recordar el Pla malalt, la seva vivència de la malaltia en primera persona.

Al llarg de la seva vida, i més enllà de la trombo-si cerebral que li va llevar la vida, Pla va patir quatre malalties greus. La primera fou un episodi febril, que va ser atribuït a una febre tifoide l’any 1942 i que Pla va atribuir a la ingesta d’ostres en mal estat2,3. Després va patir una trombosi arterial a la cama esquerra, l’any 1962, que explicà en una carta que va trametre al seu germà Pere4. Finalment, va ser víctima de dos infarts, un clarament documentat l’any 19725, i un altre, se-gons ell referí, mentre viatjava en un vaixell i del qual només es va realitzar un diagnòstic clínic, i es va resol-dre en pocs dies només fent repòs6. Tots aquests casos van ser comentats pel propi Pla en els seus escrits, però només el primer infart ho va ser de forma completa i detallada en un relat anomenat, sense massa imagina-ció tot sigui dit, Un infart de miocardi5. La descripció feta en aquest text és una petita joia literària que té un notable interès per entendre la personalitat de Pla i la seva actitud davant una malaltia que podia posar en risc la seva vida. En el present article analitzem els seus aspectes mèdics més rellevants, sense entrar en detall en consideracions literàries.

La malaltia: “Així, doncs, vaig fer un infart de miocardi”Amb aquesta frase, Pla comença el relat, l’escriptura del qual atribueix a la petició que li fan alguns metges que descrigui el que li ha passat (“em demanaren que descrivís el que m’havia passat amb aquest infart”). Amb el seu es-til habitual, però, es contradiu aparentment més endavant (“En realitat, ho vaig fer per tornar a entrenar-me en el meu ofici —després de gairebé un mes de no haver escrit gairebé res”).

Pla pateix (o, com ell diu, “vaig fer”) l’infart la matina-da del dijous 17 d’agost de 1972. Li esdevé al final d’un dia normal, després d’haver sopat amb uns amics. Quan se’n va al llit, es posa a llegir —com fa habitualment— i comen-ça a trobar-se malament (“... vaig sentir que a la part alta del pit se’m produïa com una barra molt dolorosa, a sobre l’espai del cor, i que, a la part posterior del tors, se m’hi feia una altra barra paral·lela i tan dolorosa com l’anterior”). Pla explica que, al principi, el dolor no és gaire fort, però ràpi-dament augmenta (“amb l’aparició, sobre l’estèrnum, d’una forma de dolor més opressiu, de límits triangulars: un trian-gle invertit amb la base a la nou del coll i la punta del vèrtex posada sobre la barra davantera del tòrax”). Refereix que en paral·lel li comencen a fer mal les articulacions dels braços i sent un “ofec inqüestionable”.

En les estones següents Pla se centra en les caracte-rístiques del dolor i cerca la manera d’alleujar-lo sense massa èxit. Després les coses s’emboliquen una mica més; comença a suar intensament i pensa que la suor és un me-canisme de defensa. Aquesta sensació li dura poc ja que: “observant que suar no feia minvar el dolor, vaig entrar en una situació de pànic creixent” i, mica a mica, a mesura que avança la nit comença a sentir més pànic, si bé no ar-riba a pensar en la mort.

Passa així la nit i, vist que el mal no s’alleuja, amb l’ar-ribada del nou dia demana que avisin el seu metge. Arriba el doctor Fuster i li pren la pressió, que li ha pujat fins a 22, i el punxa (“em donà una injecció considerable d’opi sintètic —jo tenia un aspecte devastat— que al cap de cinc minuts rebaixà el meu dolor de forma considerable”). El metge proposa que li facin una anàlisi de sang i un electro-cardiograma; li fa a mig matí el doctor Freixas, qui li con-firma el diagnòstic: “Ha fet un infart de miocardi. La lesió es troba a la part posterior de la víscera. Em comprèn?”.

Josep Pla i el seu infart

Elena Guardiola, Josep-Eladi Baños

Departament de Ciències Experimentals i de la Salut. Facultat de Ciències de la Salut i de la Vida. Universitat Pompeu Fabra. Barcelona.

Correspondència: Dr. josep-Eladi BañosDepartament de Ciències Experimentals i de la SalutFacultat de Ciències de la Salut i de la VidaUniversitat Pompeu FabraC/ Dr. Aiguader, 8808003 BarcelonaTel. 933 160 865Fax 933 160 901Adreça electrònica: [email protected]


4747

ElEnA gUArDIolA, joSEP-ElADI BAñoS - joSEP PlA I El SEU InFArT

Pla accepta el diagnòstic amb estoïcisme. Més tard arriba un altre metge, amic seu, el doctor Alsina i Bofill, que aconse-lla que Pla ingressi a la Clínica Corachán de Barcelona.

L’ingrés a la clínica: “Al cap de tres o quatre dies de disciplina el progrés havia estat notori. El cor havia reposat i el treball de desintoxicació havia estat molt visible... Cinc o sis dies després d’haver entrat a la clínica, les minifaldilles de les infermeres em sorprengueren agradablement. Hauria pogut gairebé afirmar que la meva curació anava endavant”El primer contacte de Pla amb el personal sanitari de la clínica és amb una infermera, que li dóna una sèrie d’in-dicacions, basades en el descans, la tranquil·litat i el repòs (“em semblà una espècie d’àngel del gènere femení; una persona de molt bon consell, extremadament agradable”).

I Pla comença una inactivitat a la qual no està gens acostumat. Potser, però, la pròpia debilitat o la medicació que li administren l’aboquen a una situació estranya per a ell i la millora que ja comença a percebre —tot i que està ingressat a la unitat de cures intensives— li permet co-mençar a pensar en el que li ha passat. Explica que durant aquells dies no es va adonar de res: ni de les injeccions, ni de les preses de mostres de sang, ni dels electrocardi-ogrames; no és conscient del que va menjar —a excepció d’una bona quantitat de préssecs— i només recorda que si es despertava l’envaïa el pànic ja que “El pitjor, potser, que produeix l’infart de miocardi és una por cerval. Tot el que pot passar en el cor pot ser la mort.”

Pla millora. Uns dies després surt de la unitat de vi-gilància intensiva i rep algunes visites, com la d’un jove químic empordanès que treballa a la clínica. Amb ell, Pla s’esplaia explicant les seves opinions sobre el dolor físic, el tifus que va passar ja fa anys, l’infart acabat de patir, el seu ofici de periodista, l’ambició, el treball, el descans i d’altres temes molt del gust de l’escriptor. És llavors que confessa que hi ha una cosa que ha enyorat durant tots aquells dies: “Sí senyor, fumar cigarrets”. I resumeix, en poques parau-les el que representa, al seu entendre, un infart de mio-cardi: “És l’entrada a la vellesa passant per la porta gran i sense gaires compliments. Com a cosa directa, no crec que es pugui demanar més.”

Molt recuperat, abans de sortir de la clínica, Pla rep les instruccions que ha de seguir en la seva convales-cència. Probablement encara espantat per l’infart, Pla mostra una acceptació resignada per seguir-les, tot i que aquesta voluntat durarà poc, com es veurà més en-davant. Han passat quinze dies i ja pot tornar a Palafru-gell: “Abans de marxar em donaren un paper: un cafè al dia; una mica de vi a les hores de repàs; unes gotes de whisky. Aquest alcohol ara té molt de prestigi. Fumar, ni parlar-ne; res. Setze hores al llit reposant i vuit alçat.

No tenir mai fred. Passats quinze dies, caminar una es-tona en terreny pla. Vaig dir que compliria tots aquests consells, i els vaig complir.”

La convalescència: “Durant algunes setmanes l’infart de miocardi fou una obsessió. També ho fou el repòs indispensable i obligat”Els bons propòsits en sortir de la clínica aviat entren en conflicte amb la manera de ser de l’escriptor. El compliment terapèutic i les ordres mèdiques no són fàcils; Pla ho explica com una mena de justificació on s’amaga una amenaça d’incompliment. Per començar, el repòs (“Reposar no és pas fàcil”). No és fàcil, per a qui està acostumat a treballar tota la vida, restar estès al llit sense altra feina que mirar al seu voltant. Això el fatiga i el neguiteja. S’hi esforça durant unes setmanes: “Hauré de reposar, perquè el repòs ha passat a ser el més important”.

Pla fa, a continuació, una anàlisi del que anomena ‘hà-bits’, en els quals inclou l’ús de tres ‘drogues’, en paraules seves. Comença amb el que el preocupa més, el tabac. Pla fa en el seu relat una llarga justificació de perquè ha con-sumit tabac des de fa tants anys i les conseqüències nega-tives que suprimir-lo pot tenir per a ell, ja que —segons explica— el tabac és un element imprescindible en la seva feina: ell escriu amb lentitud, amb moltes pauses. I durant les pauses, fuma i així troba les paraules, lliga les frases... Sembla que ho accepta (“Ara m’ordenen deixar de fumar: la decisió és difícil, però tractarem de deixar de fumar”). Però avisa de les conseqüències que pot tenir en la seva obra (“Ara, com quedarà la meva literatura sense pauses, més aviat meditada, tot i haver arribat a una certa facili-tat, que vostès es pensen que és espontània i no ho és?) i recorda la causa de tot això (“Però no hi ha més remei: l’arteriosclerosi no té entranyes”).

Després li toca el torn al cafè, beguda a la qual Pla és molt afeccionat. Reconeix que hi ha dies en què ha begut massa cafè; tant que fins i tot ha tingut taquicàrdies, con-trarestades però per “una vivacitat i una curiositat per les coses extremadament ràpida i comprensiva”. Deixar el cafè també li costarà “tot i que en els anys que tinc tot és igual”. Però es rebel·la i segueix: “Tot és igual, no! En el meu ofici no hi ha res indiferent”.

El següent és l’alcohol, el consum del qual també és uns dels plaers de Pla. També l’alcohol és important per a escriure, diu. Es confessa bevedor d’alcohol i recorda els temps de la guerra civil, en què bevia qualsevol cosa (“he hagut d’anar bevent el que m’anaren presentant”) i com, quan les coses van canviar, va començar a beure whisky —“escocès autèntic, que no m’ha fet cap mal”, especifica— i en segueix bevent; sempre, però, després de menjar.

4848


L’evolució: “L’infart em produí tota mena de preocupacions i d’històries —innombrables— i molt desagradables. L’obsessió de l’infart és real i permanent”A les darreres pàgines Pla inicia tota una reflexió sobre el que ha viscut des que va fer l’infart un any abans. És un text molt del gust de Pla. S’hi mesclen reflexions sobre el que ha pensat sobre el cor des d’aleshores, les repercus-sions que ha tingut en el seu estil d’escriptura i uns, ine-vitables, consells per “evitar la repetició de la catàstrofe”, dirigits als que, com ell, han superat un infart.

La llarga llista de consells abraça un gran nombre de temes i àrees de la vida. Comença per la situació econò-mica i recomana no tenir mai cap deute (“El cor no té res a veure amb els bancs ni amb els establiments de crèdit”) i mirar de tenir un mínim de riquesa, sense que això cap-fiqui gaire (“... però no us deixeu embogir per aquesta monstruositat. Si us embogiu, les vostres preocupacions augmentaran i la vostra vida serà miserable”). No s’ha de menjar gaire però “sense arribar a destruir les reserves na-turals” ni s’ha de visitar gaire la farmàcia (“Entreu-hi si no hi teniu més remei”). Recomana no tenir “cap tracte, ni físic ni mental, amb cap dona”, però puntualitza: “Em refereixo ara especialment a les persones que han entrat en el retour d’âge, que és l’època més perillosa de la vida” ja que “quan s’arriba a la vellesa, el cor vol ascetisme i calma, tot i que en aquesta edat l’erotisme mental és literalment escandalós”.

També aconsella no deprimir-se i no acovardir-se. Segons Pla, cal afaitar-se cada dia, vestir-se amb natu-ralitat i no malgastar. A més, cal dialogar amb la gent i tenir curiositat; fer una vida normal i, sobretot, reposar. I, com no, llegir (“Facin repòs. Allarguin-se sobre el llit, mirin al sostre, llegeixin algun llibre avorrit que els cai-gui a les mans”).

Però, en els darrers paràgrafs, Pla es guarda una espècie de petita venjança contra els metges que tant l’han alterat amb les seves instruccions i revela —de veritat— com les va interpretar i creure: “En sortir de la clínica, els metges em digueren: ‘Passegi pel camp, en terreny pla.’ No ho he fet. No he fet ni un pas. No he tingut temps ni de mirar el paisatge —que m’agrada tant. Em digueren: ‘No fumi!’ He fumat el meu tabac habitual: ideals. Amb el meu paper, de cada cigarret n’he fet dos, i un paquet m’ha durat dos o tres dies… Em digueren també: ‘Prengui una mica de whisky, però amb calma.’. És el que he fet”.

Per acabarUn infart de miocardi és un relat de gran interès per aquells que vulguin entendre la repercussió de la malaltia en el malalt. És també una típica obra de Pla, amb les seves anades i vingudes, els comentaris irònics i la interpreta-ció pròpia de la vida que sempre va fer l’escriptor. Alguns autors han comentat el relat com una interessant aporta-ció de la descripció de la malaltia per qui la pateix6,7 men-tre que altres han qualificat aquesta obra com “el millor autoreportatge de la periodística catalana”, afirmant que “aquesta peça mestra de Pla és un viatge prodigiós pels espais interns del cos i pels circuits inaprehensibles de la hiperestèsia”8 o, fent especial esment a la ironia que des-prèn, l’han inclòs en estudis sobre la relació entre metges i pacients9.

És difícil saber el que realment hi ha de veritat en el text de Pla i el que hi ha, diguem-ne, d’interpretació literà-ria. En qualsevol cas, en literatura el que és important so-vint és com es diu i no la certesa absoluta del que s’escriu.

I poc més. Pels interessats en conèixer la presència de la medicina en l’obra de Pla, recomanen l’obra de Vallri-bera1 ja esmentada, una revisió completa de l’obra de Pla amb nombroses cites de l’escriptor sobre la medicina, les malalties i la farmàcia. Per als qui ja s’han apropat a l’obra de Pla, el relat analitzat en aquest article serà sempre una delícia i, pels que encara no el coneguin, una forma de co-mençar-lo a conèixer de més a prop.

Agraïments: Els autors volen manifestar el seu profund agraï-ment a Silvia Losa pels seus consells en l’elaboració del manuscrit.

REFERÈNCIES BIBLIOGRÀFIQUES1. Vallribera i Puig P. Medicina i farmàcia en l’obra de Josep Pla. Barce-

lona: Societat Catalana d’Història de la Farmàcia; 2009.2. Pla J. Malalt. El tifus. Els somnis. A: Pla J (ed.). Articles amb cua.

Obres completes. Vol. 31. Barcelona: Edicions Destino; 1976. p. 84-9.3. Pla J. He estat un home de sort. A: Pla J (ed.). Darrers escrits. Obres

completes. Vol. 44. Barcelona: Edicions Destino; 1984. p. 43-54.4. Pla J. Cartes a Pere. Barcelona: Edicions Destino; 1996. p. 287-8. 5. Pla J. Un infart de miocardi. A: Pla J (ed). Notes per a Sílvia. Obres

completes. Vol. 26. Barcelona: Edicions Destino; 1974. p. 527-65.6. Pàmies T. Envejecer desde la literatura. Monografías Humanitas. Vol.

1. Barcelona: Fundación Medicina y Humanidades; 2004. p. 107-14.7. Mira JF. L’infart del senyor Pla. El Punt AVUI, 10 de maig de 2013;20.8. Casasús i Guri JM. Els orígens i l’evolució del periodisme científic a

Catalunya. Gazeta. 1994;1:109-17.9. Viana A. Joking with doctors. Playful interaction in illness contexts.

7th International Pragmatics Conference. Budapest. Juliol de 2000. [Accés el 30 de setembre de 2013]. Disponible a: web.udl.es/usuaris/s2430206/blog13/joking.pdf.

Annals 97 1 - academia.cat · blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc.,...

Documents

Transcript of Annals 97 1 - academia.cat · blicar el contingut de les seves jornades, diades, congres-sos, etc.,...