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AnálisisEpidemiológicodelpacienteneuroquirúrgicoenla UnidaddeCuidadosIntensivos

Dr.Rozaso. Efraín;Dr~ChipanaS.Marco;.Lic.SandovalC.Harrison;Dr.BasurcoC.AlfonsoClínicaRi.cardoPalma- Especialidadde Neurocirugia- Estudiode Investigación

RESUMENla atenciónde pacientesneuroquirúrgicosen lasunidadesde cuidadosintensivosha demostradoserbeneficiosonosoloparalospacientessinotambiénparalas institucioneshospitalarias.Sin embargo losbeneficiosdelaatenciónqueestasunidadesbrindanalpacienteneurocñtico,dependende múltiplesfactoresintrínsecosal paciente,queconvieneestudiarcon lafinalidaddehacerunmejorusodelos recursosen laatencióndelosmismos.Elpresentetrabajodescriptivo,muestraun análisisde las caracteristicasde lospacientesingresadosporlaespecialidaddeNeurocirugíaa laUnidaddeCuidadosIntensivosdelaClínicaRicardoPalmaduranteelaño2007,estudiándoseuntotalde115pacientes.los resultadosson: la mayoriade pacientesfueronvarones(61%)y mayoresde 60 años (59%),laspatologíasde ingresomas comunesfueron:ACVisquémico(37%), HemorragiaIntracerebral(17%) yTumorCerebral(13%).EltiempopromediodeestadíaenlaUCIfuede4.7días+/- DS6.6,fluctuandoentre4.3díasparaunACVy11.0díasparaunpolilraumatizado.lamortalidadgeneral encontradapara el pacienteneuroquirúrgicofuede13porcada100,siendomayorenlospacientesconhemorragiaintracraneal(25porcada100). los reingresasy complicacionesde estospacientesfueronmínimos.

INTRODUCCiÓNMúltiplespatologíasneuroquirúrgicasrequierende unadecuadomanejoperioperatorioen una unidaddecuidadosintensivos,loquesehaasociadoaunamayortasa de sobreviday un mejor pronósticode estospacientes.Elpacienteneurocñticoresultamásbeneficiadocuandorecibeatenciónenunaunidaddecuidadosintensivos(UCI);ya quesu internamientoen la UCIimplicauncuidadocontinuoy sistematizadoquecomienza,segúnseaelcaso,deacuerdoalapatología,unpocodespuésdelaadmisiónhospitalaria,alsalirelpacientedeSaladeoperacioneso el establecimientodesu estadocñtico

intrahospitalarioeinvolucranosoloelmanejoasistencialen la etapamédicaagudasino tambiénlas etapasinicialesde rehabilítación.Los resultadosde algunosestudiosdeinvestigaciónymetaanálisisindicanquelosíndicesdemortalidada cortoplazoy a largoplazosoninferiores,la hospitalizaciónes mas corta y laprobabilidadde alta a casa es mayoren pacientestratadosenestasunidadesqueentreaquellosquesetrataronenunidadesmédícasgenerales.

la ClínicaRicardoPalmaes unainstituciónde saludhospitalariade capitalprivado,que cuentacon unaUnidaddeCuidadosIntensivosde15camasenelqueingresan pacientescon patologíasrespiratorias,cardiológicas, gástricas, neurológicas yneuroquirúgicas.A pesardeserunaunidadpolivalente,los resultadosclínicosobtenidoscon los pacientesingresadoshansidosatisfactoriosyhalagüeños. ..Sin embargo,el incrementoanual de pacientesneuroquirúrgicosy el uso de procedimientoscontemporáneosde elevado costo y avanzadatecnología, hace necesario el estudio de lascaracterísticasdelospacientesingresadosenlaUCIyvalorarsubeneficio,permitiendoconelloelmejorusodelosrecursostécnicos,organizativosy deenfermeria.Elpresentetrabajopresentaunarevisiónsistemáticadelascaracterísticasdeestospacientesduranteelaño2007,contríbuyendoconelloenlamejortomadedecisiones.

OBJETIVOSGeneralDescribir las características de los pacientesneuroquirúrgicosingresadosen la UCIde la ClínicaRicardoPalmaduranteelaño2007.

Específicos1. Describiral pacienteneuroquirúrgicoqueingresaa

laUCIporsexo,grupodeedadyprocedencia..2. Describirlaspatologíasdeingresomáscomunesde

estospacientes.

~tu

..

AnálisisEpldemlOlóglcodelpacienteneuroquirúrglcoen la Unidadde CuidadosIntensivos

3. Determinareltiempopromediodeestadia,tasademortalidadycomplicacionesdeestospacientesporpatologia.

MATERIALESY MÉTODOSSe ha realizadoun estudiodescriptivode cortelongitudinal,paraloquesepidióelcuadernodeingresosdelaunidaddecuidadosintensivosdelaclínica,cuyosdatosdelañodel2007serefrendaronconlashistoriasclínicasdigitalesenelsistemavisualdelaclínica.

Se analizaronla totalidadde historiasclínicasdepacientesdeneurocirugíaadmitidosenlaUCIdeadultos,depurandolasqueteníancomodiagnósticodeingresounapatologianoneuroquirúrgica(n= 115).

Losdatossetabularonenunahojadecálculopreparadaparael efectoy luegofueronexportadosal paqueteestadísticoSPSS(versión11.0)efectuándoseconellolaestadísticadescríptiva.Losdatossepresentanentablasdeunay dosentradas,ademásdegráficosdebarras,cajasypestañasparalapresentacióndelosmismos.

RESULTADOSDuranteelaño2007,seinternaronenlaUCIdeAdultosdelaClínica730pacientesdeloscuales115(15.7%)fueroningresadosporlaespecialidaddeneurocirugía.

El61%delospacientesneuroquirúrgicosadmitidosenUCIson varonesen tantoque el 39%restantesonmujeres.Encuantoa laedad,lagranmayoríadeestospacientessonmayoresde60años(57%),mientrasqueunimportante20%sonpacientesmenoresde40años.La procedenciadeestospacientesensumayoríafuedelserviciodeemergencia(59%)y luegodesuintervenciónquirúrgica(31%).VerTablaN°1

TablaN°1.PacientesdeUCIingresadosporNeurocírugía,porsexo,grupodeedady procedencia.CRP2007.

ITEMPorSexo:MasculinoFemenino

N° %

7045

60.9%39.1%

PorGrupodeEdad:00-19años20-39años40-59años60-79años80-masañosPorProcedencia:DeEmergencia 68DeSaladeOperaciones36DePíso 11

0221264224

01.7%18.3%22.6%36.5%20.9%

59.1%31.3%09.6%

Total 115 100.0%

Losdiagnósticosmáscomunesdeestospacientesson:AccidentesCerebroVascularesIsquémicos42 (36.5%),las HemorragiasIntracerebrales20 (17.4%), losTumoresCerebrales15 (13.0%),los TraumatismosEncéfaloCraneanos14 (12.2%), los AneurismasCerebralesRotos7 (6.1%),losTraumatismosVertebroMedularesyPolitraumatizados3(2.6%)cadauno.Debe notarseque en el grupo de HemorragiasIntracerebralessólose incluyeronaquellossangradosintraparenquimalesmasnolasHSA.EstasseagruparonenelgrupoAneurismasCerebralesRotos

Gráfico N°1. Diagnósticosde PacientesNeuro-quirúrgicosinternadosenUCI.CRP2007.

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Acontinuaciónsepresentanlosdatospordiagnósticodeingreso,edadysexo.VerTablaN°2.

TablaN°2.NúmerodepacientesNeuroquirúrgicospordiagnósticodeingresoa laUCI,poredady sexo.CRP-2007

PATOLOGIA F M Total

ACVIsquémico 18 24 4200-09años --- 01 0130-39años 01 --- 0140-49años 02 03 0550-59años --- 04 0460-69años 01 02 0370-79años 06 07 1380-89años 06 05 1190-masaños 02 02 04

HemorragiaIntracerebral 10 10 2030-39años --- 03 0340-49años 01 01 0260-69años 03 --- 0370-79años 05 02 0780-89años 01 04 05

GráficoN°2. Dispersiónde los días promediodepermanenciadepacientesneuroquirúrgicosenal UCI.CRP2007.

~~U

Dr.RozasO.Efraín;Dr.ChipanaS. Marco; Lic. SandovalC.Harrison; Dr.BasurcoC.Alfonso

TumorCerebral20-29años40-49años50-59años60-69años70-79años90-masaños

TraumatismoIntracraneal10-19años20-29años30-39años40-49años50-59años70-79años

AneurismaCerebralRoto20-29años40-49años50-59años60-69años70-79años

Politraumatizado30-39años50-59años

RestodeEnfermedades20-29años30-39años60-69años70-79años80-89años90-masaños

TOTAL

080202010201

01

01

0401010101

00

04

0301

45

07 15020203050201

02030101

13010303030201

14010303030301

030101

07020201010101

030201

030201

07020101

11020104010201

0201

70 115

Elpromediodedíasdepermanenciade los pacientesneuroquirúrgicosenlaUCIfuede4.7días+/- 6.6DS.Los promediosde permanenciade las diversaspatologíasse presentanen latablaN°3,entrelasquedestacan:el ACVisquémicocon4.3 +/- 4.1 DSconmenosdíaspromedioyelpOlitraumatizadocon11.0+/-9.5díasconmasdíaspromedio.VerGráficoN°2.

TablaN°3.DíasPromediodePermanenciadePacientesNeuroquirúgicosenUCI.CRP2007.

PATOLOGíAACVIsquémicoHemorragiaIntracerebralTumorCerebralTraumatismoIntracranealAneurismaCerebralRotoPolitraumatizadoRestodeEnfermedadesPromedio

PROM4.34.74.57.34.011.02.44.7

DS4.14.88.75.34.99.52.06.6

25

15

*26 017*42*4 Q;6

048

a9

*106

~*104

C["'. .

~ ': ~:::> -5

0s7

N= 42 20 11 14 15

ACV HEMORRAG POLlTRAU TUMOR CE

ANEURISM OTROS TEC TVM

VAROOOO1

Lastasasdemortalidadencontradasenestospacientesesenpromedio13%,siendolamásaltaenlaHemorragiaIntracerebral(25 de cada 100), no observándosemortalidadenpatologíascomoelaneurismacerebralolospolitraumatizados.VerTablaN°4.

TablaN°4.TasadeMortalidadporpatologíadepacientesneuroquirúrgicosdeUCI.CRP- 2007

PATOLOGIA -Fallc Ingr Tasa

ACVIsquémicoHemorragiaIntracerebralTumorCerebralTraumatismoIntracranealAneurismaCerebralRotoPolitraumatizadoRestodeEnfermedades

05040202000002

42201514070311

11.925.013.314.300.000.018.2

TOTAL 15 115 13.0

El tipo de egreso de la UCI de los pacientesneuroquirúrgicosseobservanenelGráficoN°3.El82%deellospasaapisodehospitalización,e113%falleceenlaUCI,e14%estrasladadoaotronosocomioy el1%fuedadodealtaasudomicilio.

Tabla N°5. Tipo de Egresode pacientesneuro-quirúrgicosdelaUCI.CRP2007.

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AnálisisEpidemjolégiGodel,Pacien~efl9t1roquit(irgicoenAaUuidadde Cuidadoslnteosivos

Sedebeé;lsimilarel hechodequeel manejodeestospacientesrequieredeprocedimientosnovedososy dealto costo, lo que vuelvecomplejoel dilemade laprovisióndeltratamiento,focalizándoseelesfuerzoenaquellospacientesque puedanser beneficiados,agrupadosenunidadesadecuadamenteespecializadasyespecialistasadecuadamenteentrenados.

MúltiplessonlasGuíasdePrácticaClínicaquesehanrevisadoaefectosdelaelaboracióndeesteestudio,querecomiendanque el tratamientoagudo de estospacientesserealiceenunidadesdecuidadosintensivos,yaquelaintegracióndelequipodeprofesionalesenestasunidadesincrementael númerodepacientestratadosrápidamente,permite su monitoreo continuo ypotencialmenteincrementala seguridad de losprocedimientosquirúrgicosy terapéuticosque sepractican.

Las patologíastratadas por la especialidaddeneurocirugíaenla UCIsonlascomunesaparecidasenunidadessimilares.Al respecto,el informedel2007delInstitutode Neurocirugíade Chileinformóque laspatologíastratadasenla UCIdeesenosocomiofueronlostraumatismosencéfalocraneanos,losACV,lacefaleay lostumores(eneseorden),estasmismaspatologíasaparecenennuestroestudio(aunqueenordendiferente),probablementedebidoal caráctergubernamentalquetieneel InstitutodeChiley elprivadoquetienelaclínicaperuana;porlo quelosTECsonderivadosenprimerainstanciaalnosocomiogubernamentalelevándoseasísuincidencia.

El sexo masculinoes predominanteen el tipo depacientesneurocríticosdelaUCIasícomolaedadmayoralos60años.LatablaN°2permitevereldesagregadodeestasvariablesy se observacomoel ACVisquémicotieneunaincidenciaimportanteenpacientesdemasde60años,loquecoincideconlaliteraturamundial,yaqueenellase refiere,quela incidenciadelACVisquémicoaumentaexponencialmenteconformeaumentalaedad.

Porotrolado,tambiénse observaen la mismatabla,como el traumatismoencéfalocraneanoes casiexclusivodelosvarones,yaqueennuestropaíssonlosquemayorriesgotienendeaccidentesautomovilísticosentantoqueelrestodepatologíastienenunadistribuciónigualmenteproporcionalporsexoylaedad.

LosdíaspromediodepermanenciaenUCIy latasademortalidadporpatología,puedeserpormucho,untemacontroversial;yaqueestadependedemúltiplesfactoresentrelosquedestacanlaedaddelpaciente,laseveridaddelcuadro, la rapidezdela instalacióndeltratamientoinicialyeltipodetratamientoutilizado.

GráficoN°3. Dispersiónde los días promediodepermanenciadepacientesneuroquirúrgicosenal UCI.CRP2007.

OTRO EESS SU CASA4% 1%

Lascomplicacionesobservadasenestospacientesson:01 reingreso(0..9%);4 infeccionesintrahospitalarias(3.5%):neumonía(02),ITU(01)Ybacteriemia(1);Y2pacientestuvieronincidentescomoflebitis(1)yescaras(1). VerTablaN°6.

Tabla N°06. Complicaciones en PacientesNeuroquirúrgicosingresadosenlaUCI.CRP- 2007

DISCUSION:A nivelmundialse ha incrementadola incidenciadepacientesneuroquirúrgicosenestadocrítico;porloqueesconvenientequeloshospitalesy establecimientosdesaludesténadecuadamentepreparadosparaasumirestereto.

PATOLOGIA PROM OS

ACVIsquémico 4.3 4.1HemorragiaIntracerebral 4.7 4.8TumorCerebral 4.5 8.7TraumatismoIntracraneal 7.3 5.3AneurismaCerebralRoto 4.0 4.9Politraumatizado 11.0 9.5RestodeEnfermedades 2.4 2.0

Promedio 4.7 6.6

COMPLlCACION N° Tasa(%)

Reingresos«4 días) 01 0.9InfecciónIntrahospitalaria 04 3.5

- Neumonía 02 1.7- Bacteriemia 01 0.9-ITU 01 0.9

Incidentes 02 1.7- Escaras 01 0.9- Flebitis 01 0.9

I UPCH-BIBLIDT~Dr.RozasO.Efraín;Dr.ChipanaS. Marco; Lic. SandovalC.Harrison; Dr.BasurcoC.Alfonso

BIBLIOGRAFíA ~~U

Enelpresenteestudio,losdíasestanciapromedioenUCImostraronunagranvariabilidadinclusiveajustándolosporpatología.Enpromedio,unpacíenteneuroquirúrgicopermanece4.7díasenlaUCIy varíaentre4.3díasparaun ACV isquémicoy 11 días para un pacientepolitraumatizado.

Alrespectodebemosindicarqueestamospordebajodelestándarencontradoenesteestudioqueesde5.3díasloque indicade algunamanerala buenarespuestaaltratamientoinstauradoporlosespecialistasdelaclínica.

Encuantoa la mortalidad,latasaencontradaenesteestudioes de 13%,siendomayoren pacientesconhemorragiaintracerebralcon 25%y de ningunaenpatologíascomo el aneurisma.Al respecto,otrosestudioshan mostradotasas de mortalidadparahemorragiasintracerebralesquefluctúan.entre25%y35%con unasignificativamorbilidadposterior,otrosestudiosmuestrantasasdemortalidadparaaneurismascerebralesrotosentre3.7%y 5.5%Ypublicacionesmasrecientesmuestrantasasmenoresal10%énpaísesendesarrolloparatraumatismosencéfalocraneanos.Todosestoshallazgosmuestranquelos resultadosclínicosobtenidosen los pacientesneuroquirúrgicosde esteestudiosonaceptables.

Finalmentelascomplicacionestalescomoreingresos,infeccionesintrahospitalariaseincidentescomoescarasy flebitismuestranun tasasrelativamentebajasenrelaciónalosesperadoparapacientesdeUCI.

CONCLUSIONES1. LospacientesneuroquirúrgicosingresadosalaUCI

delaClínicaRicardoPalmaduranteel2007ensumayoríahansidovarones(61%),mayoresde60años (57%) y provenientesdel servicio deemergencia(59%).

2. Laspatologíasmascomunesdeingresoson:ACVisquémicos(36.5%),HemorragiasIntracerebrales(17.4%)yTumoresCerebrales(13%).

3. EltiempopromediodeestadíaenUCIfuede4.7+/-6.6 días,fluctuandoentre4.3díasparapacientescon ACVisquémico y 11 díasparapacientespolitraumatizados.

4. Latasademortalidadobservadafuede13porcada100,siendolamasaltaenpacientesconhemorragiaintracerebral(25porcada100)noobservándosemortalidaden pacientescon aneurismaroto opolitraumatizados.

5. Lastasasde complicacionesenestospacientesfueronmínimas.

1. Rordorf G, Koroshetz W, Efird J, Cramer S. Predictors of mortality in strokepatients admitted to an intensive care unit. Crit Care Med 2000; 28(5): 13001-1305

Carouna JJ, Stubgen JP. Predicting mortality in intensive care unit patients withstrocke. CritCaremed2000; 28(5): 1656-1657.King IT, Ratcheson M. Cost and outcomes ana,Iysis itt tbe perioperativemanagement of subarachooid hemorraghe. Neurosurg Clin Notth Am 2003;9:629-41.

Indredavik B, Slordahl SA, Bakke F, Roksetb R, Haheim LL. Stroke unit

treatment: long-term effects. Stroke 1997;28: 1861-6:How do stroke units improve patient outcomes? A collaborative systematicreview of the randomized trials. Stroke 1997;28:2139-44.Ronning OM, Guldvog B. Stroke units versus general medical wards, 1: twelve-and eighteen-month survival: a randomized, controlled trial. Stroke1998;29:58-62.Bamford J, Sandercock P, Dennos M, Burn J, Warlow C. A prospective study ofacule ce(ebrovascul'IT disease inthe comunita: The Oxfordshire CommunityStroke Project-I981-86. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53: 16-22Nogales-Gaete J, Nuñez L, Arriagada C y col. Caracterizaci,\,on clinica de 450pacientes con enfermedad cerebrovascular ingresados a un hospital público.RevMed Chile 2000; 128: 1227-1236.BonitaR. EpidemiologyofStroke. Lancet 1992: 339: 342-344.

Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K: Rajakangas AM, Scbroll M. Strokeincidence, casefataliiy, and mortality in the WHO MONICA project. Stroke.)995; 26: 361-367.Telleria Diaz. Neurologialntensiva. Pasado, Presente y Futuro. REVNEUROL1998;27:830-832] PMID: -Editorial España. 2007.Thomas Brott MD, Julián Bogousslavsky MD. Treatrnent of Acute [schemic

.stroke. JAMASeptiembre 2000.Fanshawe M, Venkatesh B, Boots RJ. Outcome of stroke patients admitted tointensive care: experience from an Australian' teaching hospital. Anaesthintensive care 2002; 30: 628-632.

H. Bart van der Worp, M.D., Ph.D., and Jan van Gijn, F.R.C.P. Acute Stroke.NEJM.August2007.

Wong KS. Risk factors for early deatb in acute ischemic stioke and intracerebralhemorrhage. A prospective hospital nased in study Ítl Asia. Stroke 1999: 30:2326-2330.

Kistler JP, Furie KL. Hakan A. Definition and clinical manifestations úf stroke

and traMientcerebral ischemia. Up to date,Vol. 11 N°!. ~003.Rué M, Roqué M, Mestre J, ÁrtigáS A: Bonfill X. Mortalidad y estanciahospitalaria ~ustadas por gravedad como indicadores de efectividad y'eficiencia de la atención a pacientes en estado critico. Med Clin (Barc)1997;108:647-51.

WangY, L- y Lim L, Levi C, Heller RF, Fisher J. A prognostic index for 30.daymortality after stroke, J Clin Epidemiol2001; 54: 766-773. .[emolo F, Beghi E, Cavestro C, Micheli A, .Giordano A, Caggia E. lncidence,risk factors and short-term mortality of strocke in Vittoria, soutbern Italy.Neurol Sci 2002; 23: 15-21.

Appelros. p, .Nydevik 1, Viitanen M. Poor outcome after first-ever stroke:

predictors for death, dependency, and recurrent stroke within fue first year.Stroke2003;34(1): 122-126Henon H, Godefroy O, Leys D., Mounier- Vehier F, Lucás C, Rondpierre P,DuhamelA, Pruvo JP. Earlypredictors od death and disbility after acute cerebralischemicevent. Stroke.1195;26: 392-398.

Eric Bershad, Elihau Feen, Oiga Hernandez, M Suri, y José Suarez.lmpact of aSpecialized Neurointensive Care Team on Outcomes of Critically III AcuteIschemic Stroke Patients. Houston Texas. 2008.

Dr. Pedro Miguel Grille y otros. Hemorragia Sub Aracnoidea en la unidad de

cuidados intensivos: análisis de 97 casos clinicos. Rev Med Uruguay 2001; 17:114-118 .

Wouterl. Schievnik, M.D. [ntracraniaIAneurysms. NEJM.January 1997.ArboixA, Garcia-Eroles L, Massons J, Oliveres M, Targa C. predicitive clinicalof in hospital mortality in 231. consecutive patients with cardio emboliainfarction. Cerbrovasc Dis 1988; 8(1): 8-13GhajarJ. JournalotNeurotrauma. 2006; 23: 780 AbstrV 5 J Neurotrauma 2007;24 (SupplI)Wolfgang Mauersberger. Fisiopatologia y Manejo Médico del TraumatismoEncéfalocraneano grave. Santiago de Chile. 2002.Weir UN, Sandercock PA, Lewis SC, Signorini DF, Warlow CP. Variationsbetween countries in outcome alter stroke in tbe Internacional stroke Trial

(1ST). Stroke2001; 32: 1370-1377.Fullerton KF, Mackenzie G, Stout RW. Prognostic indices in stroke. Q J Med1988; 66:147-162.

Braga P, lbarra A, Rega 1, Servente L y col. Ataque cerebrovascular: un estudioepidemiológico prospectivo en el Hospital de Clinicas de Montevideo. RevMedUruguay2001; 17:42-54.

.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.. 10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.25.

26.

27.

28.

29.

30.