Análisis de la evidencia disponible respecto las recomendaciones de soporte nutricional y metabólico a los pacientes con Enfermedad por COVID-19.

COMITÉ DE SOPORTE NUTRICIONAL Y METABOLISMO (COSONUME) y CAPITULO

LICENCIADAS EN NUTRICIÓN (CALINU). GRUPO DE TRABAJO ENFERMEDAD POR COVID-19

SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA.

Miembros: Lic. Nazarena Asus, Dra. Laura Cabana, Dra. Claudia Kecskes, Dr. Fernando

Lipovestky, Lic. Victoria Rebagliati, Dr. Oscar Fernández Rostello, Dr. Andrés L. N. Martinuzzi1 y

Lic. Lorena Magnifico2 1 Director COSONUME. 2 Directora CALINU.

INTRODUCCIÓN:

En vista de la situación de emergencia en la cual la pandemia de enfermedad por COVID-19 ha

puesto a la población mundial, a la falta de evidencia de peso para la toma de decisiones

médicas, a la excesiva información inexacta difundida, y a la necesidad perentoria de dar

lineamientos claros basados en la evidencia, COSONUME como equipo multidisciplinario de

trabajo decidió conformar un grupo de trabajo para el análisis de la evidencia científica

disponible respecto a intervenciones metabólicas, nutricionales y tendientes a la necesaria

conservación y/o recuperación de la masa muscular y prevención de complicaciones

relacionadas a la internación prolongada y las desnutrición en esta patología y con mayor

énfasis en su población más vulnerable.

Recomendaciones respecto a la evaluación del riesgo nutricional:

Esta debe realizarse de forma precoz, priorizando a los adultos mayores y a los pacientes con patologías crónicas o agudas preexistentes. También se debe evaluar por riesgo nutricional a aquellos pacientes con peor pronóstico y mayor mortalidad por infección de SARS-COV-2, específicamente adultos mayores e individuos poli-mórbidos (2 o más comorbilidades)1. La evaluación debe comprender los criterios del MUST o NRS 2002 para pacientes

hospitalizados, los pacientes obesos deben ser tamizados con el mismo criterio.

Alternativamente se puede utilizar la herramienta MNA validada para adultos mayores.

También, recientemente se propuso el abordaje en 2 pasos propuesto por GLIM para el

diagnóstico de desnutrición. En el primer paso se realiza el tamizaje nutricional con las

herramientas previamente mencionadas. Y para el diagnóstico de desnutrición se requiere un

criterio de fenotipo y un criterio etiológico2 (véase tabla 1).

Se ha reportado mal pronóstico en pacientes desnutridos. Preservar el estado nutricional y prevenir o tratar la desnutrición puede reducir las complicaciones de pacientes en riesgo nutricional con COVID-19. Particularmente, la infección por COVID-19 puede acompañarse de nauseas, vómitos y diarrea afectando la ingesta y absorción de nutrientes, por lo que un correcto estado nutricional es una ventaja para personas con alto riesgo de infección severa por COVID-191. Se recomienda que la evaluación nutricional se realice previa al inicio de los tratamientos.

Se ha observado en múltiples publicaciones previas que en pacientes con infecciones por influenza la desnutrición se identificó como predictor de mortalidad y malos resultados3–5.

TABLA 1.

Traducida de Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. J Parenter Enter Nutr. 2019;43(1):32-40

Recomendación respecto a los sujetos con desnutrición:

Se debe tratar de optimizar su estado nutricional, idealmente con el asesoramiento de

profesionales experimentados (licenciados en nutrición, científicos experimentados en

nutrición y médicos especializados en nutrición)

En la pandemia de influenza, la desnutrición y hambruna se asociaron con mayor severidad en la enfermedad e incluso mortalidad en la población más joven4,5. Los adultos mayores presentan mayor riesgo por sarcopenia, dificultad para la masticación y deglución, factores psicosociales, económicos y deterioro cognitivo. Los pacientes obesos con enfermedades crónicas también presentan riesgo por el déficit de masa muscular (obeso sarcopenico). Tanto la desnutrición como la obesidad aumentan la severidad de la enfermedad6,7.

Recomendaciones respecto a los requerimientos calóricos y proteicos en

pacientes no en ventilación mecánica:

Requerimientos calóricos Los requerimientos calóricos pueden estimarse por calorimetría indirecta (CI) cuando esta se encuentre disponible y se pueda realizar en un sistema cerrado que garantice la no propagación del virus. En caso de que eso no sea posible en pacientes no ventilados se recomienda el uso de ecuaciones predictivas o por fórmulas basadas en peso tales como:

27 kcal/kg/día para pacientes polimórbidos mayores de 65 años

30 kcal/kg/día para pacientes polimórbidos severamente desnutridos*

1 RE: Requerimientos energéticos.

Criterios Fenotípicos Criterios Etiológicos

Pérdida de peso

(%)

Índice masa

corporal bajo

(kg/m2)

Reducción de

masa muscular

Reducción de la

ingesta de

alimentos o de su

asimilación

Inflamación

>5% dentro de los

últimos 6 meses, o

>10% en más de 6

meses.

<20 si es <70

años, o

<22 si es >70 años

Asia:

<18.5 si <70 años,

o

<20 si >70 años.

Reducción

validada o

determinada

por técnicas de

medición de la

composición de

masa corporal.

≤50% of RE1 > a 1

semana, o cualquier

reducción > a 2

semanas, o

cualquier condición

GI que impacte

negativamente la

asimilación o

absorción de

comida.

Injuria/Enfermedad

aguda o enfermedad

crónica relacionada.

30 kcal/kg/día para adultos mayores e individualizar el aporte según el estado

nutricional, actividad física, condición de la enfermedad y tolerancia digestiva. *La meta de 30kcal/kg/día para pacientes severamente desnutridos debe alcanzarse en forma lenta y cautelosa, por riesgo de síndrome de realimentación en este grupo.

Requerimientos proteicos Usualmente se estiman por medio de fórmulas como:

1 g/kg/día en adultos mayores e individualizar el aporte según el estado nutricional, actividad física, condición de la enfermedad y tolerancia digestiva.

≥1 g/kg/día en pacientes polimórbidos hospitalizados, en función de prevenir la prevenir la pérdida de peso corporal, reducir el riesgo de complicaciones y las reinternaciones y mejorar el resultado funcional

Requerimiento de lípidos e hidratos de carbono

Se adaptan a las necesidades energéticas considerando una proporción de grasa y

carbohidratos de 30:70 (en sujetos sin insuficiencia respiratoria) y de 50:50 (para pacientes

ventilados)

Recomendaciones respecto a los pacientes con desnutrición y déficit de

oligoelementos y/o micronutrientes:

Respeto a los pacientes con desnutrición: Se les debería asegurar una suplementación

suficiente con vitaminas y minerales.

Parte del tratamiento en las infecciones virales es la suplementación vitamínica para mejorar

el resultado de la enfermedad4.

Vitamina D: La deficiencia de vitamina-D se ha asociado a gran cantidad de enfermedades virales, incluyendo influenza8,9 y hepatitis C10, mientras que otros estudios han cuestionado dicha relación11,12. La COVID-19 se diagnosticó inicialmente en invierno de 2019 y afectó principalmente a personas de mediana edad y ancianos. La población infectada por el virus puede tener déficit de vitamina D. Además, se ha reportado que la deficiencia de vitamina-D en el ganado causa infección por coronavirus bovino13. Por lo tanto, la vitamina-D podría ser una opción terapéutica de este nuevo virus4. Vitamina C: La importancia de la vitamina C, radica en que los seres humanos hemos perdido la habilidad de sintetizarla y además las reservas corporales son limitadas. Esta vitamina es antioxidante y antiinflamatoria, además de ser un cofactor necesario en la mayoría de las rutas bioquímicas para sintetizar colágeno, catecolaminas, y hormonas peptídicas. El efecto antioxidante de la vitamina C, está basado en la donación de un electrón a las especies oxidantes reactivas. Cuando lo hace se desarrollan los radicales de ascorbato, con potencial pro-oxidante, pero por lo general ha reemplazado a un radical más dañino. Además, el radical de ascorbato es relativamente estable y no reacciona con otras moléculas. La depleción ocurre mucho más rápidamente si el estrés oxidativo es alto, como sucede habitualmente en los pacientes críticos14. Debido a sus acciones pleiotrópicas, su depleción puede aumentar la gravedad de la enfermedad crítica y retrasar la recuperación de la enfermedad. Además, las concentraciones supra-fisiológicas de vitamina C podrían tener un papel adyuvante en el tratamiento de la sepsis grave. En el meta-análisis realizado por Manzanares W et al (2018), publicado en Critical Care15. Los autores luego de analizar un total de 10 ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso de vitamina C en críticos, observaron que esta se asociaba a un ODD RATIO respecto a la mortalidad de 0,85 con IC95%, 0,54 a 1,34, por lo cual afirmaron que la

vitamina C no se asociaba a una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad en los pacientes críticos. Vitamina A: Esta vitamina ha sido llamada “anti-infecciosa” porque muchas de las defensas del

cuerpo dependen de su adecuado suministro. Por ejemplo, la deficiencia de vitamina-A esta

fuertemente ligada al sarampión, pudiendo transformarse en una forma grave de sarampión

en niños con deficiencia de vitamina-A. Adicionalmente, se ha reportado que la

suplementación con vitamina-A redujo la morbimortalidad en diferentes enfermedades

infecciosas, como ser sarampión, diarrea infecciosa, neumonía asociada a sarampión, infección

por VIH y malaria. La suplementación con vitamina A también da algún tipo de protección

frente a las complicaciones de otros tipos de infecciones que amenazan la vida, incluyendo

malaria, enfermedades pulmonares y VIH. El efecto de la infección por virus de la bronquitis

infecciosa (IBV), un tipo de coronavirus, fue más pronunciado en pollos alimentados con dieta

ligeramente deficiente en vitamina A que en aquellos alimentados con una dieta adecuada en

vitamina-A16. Por lo tanto, la suplementación de vitamina-A y de β-caroteno, su precursor

derivado de vegetales, podría ser una opción prometedora para el tratamiento de COVID-19 y

para la prevención de la infección respiratoria4. Fuentes ricas en β-caroteno son por ejemplo la

ensalada de zanahoria con aceite, el jugo de zanahoria, la calabaza, batata y la espinaca.

El mecanismo por el que la vitamina A y los retinoides inhiben la replicación del virus del

sarampión es aumentando ciertos elementos de la inmunidad innata en células no infectadas,

impidiendo la replicación del virus en estas células y cortando la cadena de replicación4. Queda

aún por ver si este efecto se demuestra efectivo en los pacientes con SARS-Cov2.

Otras vitaminas: Se han asociado a resultados clínicos adversos la presencia de bajos niveles

plasmáticos de los siguientes micronutrientes: vitamina-E, B6 y B12, Zinc y Selenio. Sobre todo

cuando se asocian a infecciones virales como VIH y otros virus. Se han publicado estudios que

sugieren que la suplementación con micronutrientes podría ayudar a reducir la

morbimortalidad en la infección por VIH17. Este concepto fue confirmado en una revisión

reciente de Lei Zhang y Yunhui Liu4 que propuso que se debería considerar en la evaluación de

micronutrientes (además de vitamina A y D), vitaminas B, C, ácidos grasos poliinsaturados

omega-3, así como también selenio, zinc y hierro.

La combinación de zinc y piritiona (un ionoforo de zinc) a bajas concentraciones inhibe la

replicación de SARS-CoV18.

Recomendaciones respecto a los pacientes en cuarentena y/o en

aislamiento por enfermedad leve-moderada:

Respecto a los pacientes en cuarentena: Estos deberán continuar con actividad física de

forma regular, tomando las precauciones necesarias del caso.

La reducción del riesgo infectológico se logra mejor con la cuarentena domiciliaria, que se

recomienda fuertemente para toda la población en riesgo de COVID-19 y para aquellos

infectados cursando enfermedad leve a moderada. Sin embargo, la estancia prolongada en

casa puede conducir a aumento de conductas sedentarias, como pasar gran cantidad de

tiempo sentado, reclinado o acostado realizando actividades de pantalla (jugando videojuegos,

mirando televisión, usando dispositivos móviles); lo cual reduce la actividad física cotidiana y

por lo tanto, el gasto energético. Esta cuarentena puede llevar a un aumento del riesgo o al

potencial empeoramiento de enfermedades crónicas, como aumento de peso y posiblemente

también, pérdida de inmunocompetencia. En una publicación reciente, Chen19 et al concluyen:

“…hay una fuerte razón para continuar la actividad física en casa para mantenerse saludable y

conservar las funciones del sistema inmune en el actual precario ambiente”.

Ejercitarse en casa usando varios ejercicios seguros, simples y fácilmente implementables, es

conveniente para evitar el coronavirus y para mantener el nivel de aptitud física. Estos

ejercicios pueden incluir (aunque no se limitan a eso) ejercicios de fuerza, actividades de

equilibrio y control corporal, estiramiento, o una combinación de éstos. Ejemplos de ejercicios

caseros son caminar dentro de la casa y a los negocios si es necesario, levantar y llevar la

compra, alternar estocadas de piernas, subir escaleras, pasar de sentado a parado y viceversa

usando una silla o desde el piso, sentadillas en la silla, abdominales y flexiones de brazos.

Además se puede considerar el yoga y ejercicios similares, ya que no requieren de

equipamiento, así como tampoco es necesario mucho espacio y se pueden realizar en

cualquier momento. El uso de eHealth y ejercicios en video, que se enfocan en alentar y

entregar actividad física a través de internet, tecnologías móviles y televisión, son otras vías

para mantener la función física y la salud mental durante este crítico período. Teniendo

especial precaución, hasta las actividades de exterior pueden considerarse, como ejercitarse

en el patio (si se tiene), ejercicios de jardín (jardinería).

Se recomienda ejercitarse todos los días más de 30 minutos o más de 1 hora día de por medio

para mantener el estado físico, la salud mental y masa muscular, y así el gasto energético y la

composición corporal.

Recomendaciones respecto a los suplementos nutricionales orales:

Respecto a los suplementos nutricionales orales (SNO): Estos deben usarse siempre que sea

posible para satisfacer las necesidades del paciente. Es importante considerarlos luego de la

evaluación nutricional y habiendo fortificado adecuadamente los alimentos, y estos no son

suficientes para aumentar la ingesta dietética y alcanzar los objetivos nutricionales

recomendados1.

Los SNO proporcionarán al menos 400 Kcal/día, incluidos 30 gr o más de proteínas/día y se

deben continuar por al menos un mes. La eficacia y el beneficio esperado de SNO se

evaluaran una vez al mes1.

Sugerimos que las posturas generales sobre prevención y tratamiento de la desnutrición

mediante el uso de SNO es totalmente aplicable al contexto de la infección por COVID-19. Por

lo tanto, las personas infectadas con SARS-Cov2 fuera de la UCI deben recibir tratamiento para

prevenir o revertir la desnutrición.

La vía oral se prefiere siempre que sea posible. El tratamiento nutricional debe comenzar

temprano en el curso de la hospitalización (dentro de las 24-48 hs). Especialmente para

pacientes mayores y con comorbilidades, cuyas condiciones nutricionales pueden estar

comprometidas. El tratamiento nutricional y los objetivos deben cumplirse gradualmente para

prevenir el síndrome de realimentación1.

Los SNO proporcionan alternativas energéticamente más densas a las comidas regulares y

pueden enriquecerse específicamente para cumplir los objetivos en términos de proteínas y

micronutrientes (vitaminas y oligoelementos).

El tratamiento nutricional debe continuar incluso después del alta hospitalaria con SNO y

ofrecerles a los pacientes planes nutricionales individualizados. Esto es particularmente

importante ya que los factores de riesgo nutricional pre-existentes continúan aplicándose y es

probable que la enfermedad aguda y la hospitalización empeoren el riesgo o la condición de

desnutrición al alta120.

Recomendaciones respecto a la indicación de Nutrición Enteral y

Parenteral

La nutrición enteral (NE) se debe administrar en pacientes hospitalizados con múltiples

comorbilidades y en personas mayores con un pronóstico razonable, cuyos requisitos

nutricionales no pueden cumplirse por vía oral121.

La nutrición parenteral (NP) debe considerarse cuando la NE no está indicada o no se pueden

alcanzar los objetivos122,23.

La NE debe implementarse cuando las necesidades nutricionales no pueden satisfacerse por

vía oral. Se debe realizar un seguimiento de las posibles complicaciones de la NE. No existen

limitaciones para el uso de la NE o de la NP según la edad o el diagnóstico del paciente, en

presencia de un paciente que pueda mejorar su estado clínico nutricional.

RECOMENDACIONES RESPECTO AL MANEJO NUTRICIONAL DE

PACIENTES EN UCI INFECTADOS CON SARS-COV-2 Proporcionamos estas recomendaciones basadas en las recientes guías ESPEN de terapia

nutricional en UCI, en la etapa de la terapia respiratoria según la condición del paciente. Las

recomendaciones nutricionales deberían ser tenidas en cuenta según el soporte respiratorio

indicado en el paciente de UCI como lo muestra la tabla 2.

Periodo pre intubación:

Los pacientes con COVID-19 con signos tempranos de síndrome de distrés respiratorio agudo

(SDRA) pueden ser tratados con Cánula Nasal de Bajo Flujo (FCN), Cánula Nasal de Alto Flujo

(HFNC) o Ventilación Mecánica no Invasiva (VNI) utilizando una máscara o Helmet, o el

dispositivo disponible en las respectivas unidades. Los primeros dos métodos incrementan

considerablemente el riesgo de diseminación ambiental del virus, aunque son recomendados

con algunas precauciones tales como el aislamiento o habitaciones cerradas.

Periodo post extubación: También necesita ser considerado como el final de la ventilación

mecánica y será abordado por separado.

RECOMENDACIÓN:

Respecto a pacientes con COVID-19 NO INTUBADOS que no alcanzan el objetivo energético

con la ingesta oral, la suplementación oral (SNO) debería ser considerada primero y luego el

tratamiento nutricional enteral. Si hay limitaciones para la vía enteral se podría aconsejar la

nutrición parenteral suplementaria en la población que no alcance los objetivos calórico-

proteicos por vía oral o enteral.

VNI: Por lo general solo una minoría (25-45%) de los pacientes admitidos a la UCI para

monitoreo, VNI y para observación post-extubación recibieron nutrición oral, tal como se

observó en el estudio “NUTRITION DAY ICU SURVEY”24. Reeves25 et al también reporto que el

aporte energético y proteico a los pacientes con VNI era inadecuado a los requerimientos.

Debe señalarse que las complicaciones de la vía aérea en pacientes con VNI prolongada

tratados con alimentación enteral pueden ocurrir de todas formas26. Las recomendaciones

para iniciar alimentación enteral podrían afectarse por la dificultad para la colocación de la

sonda nasogástrica, así como también debido a la fuga de aire que compromete la efectividad

de la VNI y por la dilatación gástrica con disfunción diafragmática que condiciona la

aerofagia27. Esto puede explicar en parte la alta incidencia de una inadecuada implementación

de la nutrición enteral en pacientes durante las primeras 48 horas de estadía en UCI y el alto

riesgo de desnutrición y las complicaciones relacionadas. La nutrición parenteral

suplementaria podría ser considerada en estas situaciones28.

FNC y HFNC: los pacientes oxigenados con cánula nasal pueden reanudar la ingesta oral. Pocos

estudios describieron la implementación del soporte nutricional cuando esta técnica es

utilizada. Sin embargo, la limitada evidencia indica que la ingesta calórica proteica podría ser

baja e inadecuada para prevenir o tratar la desnutrición en pacientes con HFNC. Si se pasa por

alto una adecuada administración calórica-proteica, el deterioro del estado nutricional con

malnutrición y sus complicaciones pueden aparecer. Se recomienda la valoración nutricional y

la indicación de suplementación oral o nutrición enteral si la vía oral es insuficiente.

Periodo de Ventilación Mecánica:

Cuando fracasa la terapia no invasiva, luego de más de dos horas sin éxito en la mejoría de la

oxigenación, la ventilación mecánica está recomendada. Las recomendaciones de ESPEN

201829son completamente aplicables con el mismo objetivo para prevenir el deterioro del

estado nutricional y malnutrición con las complicaciones asociadas. A continuación resumimos

sugerencias para COVID-19 en pacientes intubados y con asistencia ventilatoria mecánica

invasiva.

Recomendación:

Respecto a pacientes COVID-19 INTUBADOS Y VENTILADOS: La NE debería ser iniciada

mediante una sonda nasogástrica; la alimentación post pilórica se deberá realizar en

pacientes con intolerancia gástrica demostrada luego del tratamiento con pro-quinéticos o

en pacientes con alto riesgo de aspiración, la posición prono no representa una limitación o

contraindicación para la NE en sí misma.

Requerimientos calóricos: el gasto energético del paciente (GE) debería ser determinado

evaluando las necesidades utilizando la calorimetría cuando esté disponible. La nutrición

isocalórica puede implementase en vez de la nutrición hipocalórica, progresivamente luego de

la fase temprana en la enfermedad aguda. Si la calorimetría no está disponible, se puede

obtener el VO2 (consumo de oxígeno) de un catéter de arteria pulmonar o la MVCO2

(producción de dióxido carbono) derivado del respirador, puede resultar ser una mejor

evaluación del GE que las ecuaciones predictivas. Siempre y cuando el paciente no presente un

SDRA severo con altos requerimientos de PEEP o esté bajo la estrategia de hipercapnia

permisiva3031. Las recomendaciones para la selección de la formula predictiva para el GE

estimado de las guías ESPEN 2018 son totalmente aplicables al escenario presente23.

Aporte Calórico: La nutrición hipocalórica (no exceder el 70% del GE medido o estimado) debe

administrarse en la fase temprana de enfermedad aguda con incremento al 80-100% luego del

TERCER DÍA. Si las formulas predictivas son utilizadas para estimar el GE, la nutrición

hipocalórica (menor al 70% de las necesidades estimadas) debería ser elegida sobre la

nutrición isocalórica en la PRIMERA SEMANA DE ESTADIA EN LA UCI, ya que sobreestiman las

necesidades calóricas.

Requerimientos Proteicos: 1,3g/kg de proteínas día pueden ser administrados

progresivamente. Este objetivo mostro la mejoría principalmente en la sobrevida de pacientes

con fragilidad. Considerando la importancia de preservar la masa muscular y su funcionalidad;

debido al hipercatabolismo relacionado a la enfermedad grave y a la estadía prolongada en

ICU, y su impacto en el consumo de la proteína muscular como fuente o sustrato energético.

Considerar además estrategias para mejorar el anabolismo del musculo esquelético.

Particularmente la actividad física controlada y la movilización mejoran los efectos benéficos

de la terapia nutricional1,23,31.

TABLA 2. SOPORTE NUTRICIONAL DEPENDIENDO DEL SOPORTE RESPIRATORIO APLICADO EN

EL PACIENTE EN UCI.

AJUSTE SALA ICU DÍA 1-2

ICU DÍA 2 o +

SALA DE REHABILITACIÓN

OXIGENOTERAPIA Y VENTILACION

MECANICA

NO O OXIGENOTERAPIA CON CÁNULA DE

ALTO FLUJO

FNC SEGUIDA DE VENTILACION

MECÁNICA

VENTILACION MECÁNICA

EXTUBACION POSIBLE Y

TRANSFERENCIA A SALA

FALLA ORGÁNICA NEUMONÍA BILATERAL,

TROMBOCITOPENIA

DETERIORO RESPIRATORIO; SDRA;

POSIBLE SHOCK

FOM RECUPERACION PROGRESIVA LUEGO DE LA EXTUBACIÓN

SOPORTE NUTRICIONAL

SCREENING DE MALNUTRICION; ALIMENTACION

ORAL/SNO; ENTERAL O NUTRICION PARENTERAL

PERIFÉRICA SI ES NECESARIA

DEFINIR EL OBJETIVO CALÓRICO-PROTEÍCO.

EN FNC O INV, ADMINISTRAR LAS

CALORÍAS/PROTEÍNAS VÍA ORAL O VÍA

ENTERAL Y SI NO ES POSIBLE NUTRICION

PARENTERAL.

NUTRICIÓN ENTERAL

TEMPRANA, APORTE

PROTEICO Y MOVILIZACIÓN

EVALUAR DISFAGIA; VÍA ORAL SI ES POSIBLE; SI NO,

NUTRICIÓN ENTERAL O

PARENTERAL CON INCREMENTO DE LA INGESTA PROTEICA

Y EJERCITACIÓN

De acuerdo a la progresión de la infección, la terapia nutricional es propuesta en conjunto con

el soporte respiratorio en UCI1.

Recomendaciones en el caso que el paciente en VM no tolere la NE

En el caso que el paciente de UCI en VM no tolere la dosis total de NUTRICIÓN ENTERAL (NE) durante la primera semana en la unidad, el inicio de NUTRICIÓN PARENTERAL (NP) se definirá realizando un análisis caso por caso. No debiera iniciarse NP hasta que no se hayan intentado todas las estrategias disponibles para maximizar la tolerancia a la NE1. Limitaciones y precauciones: La progresión del SN hasta la cobertura total de los requerimientos nutricionales debe realizarse cautelosamente en pacientes que requieren ventilación mecánica y estabilización. Contraindicaciones: el inicio de la NE debería demorarse ante:

• La presencia de un shock no controlado, y en los casos en los que no se logran los objetivos hemodinámicos y de perfusión tisular.

• En caso de una hipoxemia, o hipercapnia o acidosis refractaria que pone en riesgo la vida.

Precauciones durante la estabilización inicial: Bajas dosis de NE se pueden iniciar en las siguientes situaciones: • Tan pronto como el shock se ha controlado con fluidos y vasopresores o inotrópicos. Mantenerse vigilantes ante la potencial aparición de signos de isquemia intestinal no oclusiva.

• En pacientes con hipoxemia estable, e hipercapnia o acidosis permisiva, es recomendable intentar NE a bajas dosis. Este apartado respeta las recomendaciones de la guía ESICM 2017 sobre NE temprana, donde dice claramente: “En caso de una hipoxemia e hipercapnia incontrolable, que pone en riesgo la vida, debería retrasarse el inicio de la NE. Pero en casos de pacientes con hipoxemia crónica, o subaguda, compensada o en casos de hipercapnia permisiva, no hay motivo para no iniciar la NE”21. Comentarios Generales: Cuando se logre la estabilidad en los pacientes, e incluso estando en posición de prono, la NE puede ser iniciada después de haber medido el objetivo de calorías, idealmente mediante calorimetría indirecta o la formula basada en la MVCO2. En caso de no contar con ninguna de estas opciones más adecuadas, se recomienda que durante la emergencia utilicen la ecuación predictiva “20 kcal/kg/día”. La progresión debería realizarse de esta forma: 1) Llegar al 50-70% del valor predictivo al 2° día, y 2) alcanzar al 80-100% al día 4. El objetivo proteico mínimo de 1.3 gr/kg/día, debería alcanzarse entre el 3°-5° día1. La guía ESPEN para el soporte nutricional de la enfermedad por COVID-19 recomienda como acceso nutricional el uso de sonda nasogástrica (SNG), y en caso de que durante los controles se observen grandes volúmenes de residuos gástricos (mayor a 500 ml), debería considerarse colocar una sonda nasoduodenal1. En este aspecto cabe destacar que la guía ASPEN 2016 de soporte nutricional en críticos, no recomienda tomar el punto de corte de 500 ml determinado en el estudio “REGANE”, si no buscar signos claros de intolerancia con distensión y vómitos. Múltiples estudios han demostrado que no hay correlación directa entre el residuo gástrico aumentado medido rutinariamente y el desarrollo de neumonía bronco-aspirativa y/u otras complicaciones. También dicha guía recomienda que si algunos centros prefieren seguir utilizando dicho punto de corte de 500 ml, no lo hagan como única medida, sino que lo pongan en relación a datos clínicos de la semiología abdominal32.

El uso de ácidos grasos omega-3, pueden mejorar la oxigenación, pero no hay evidencia “Dura” que lo avale. Las revisiones sistemáticas disponibles respecto al uso de lípidos que contienen este tipo de ácido graso no son concluyentes en su beneficio para el SDRA. Se puede afirmar de estos que podrían disminuir significativamente la incidencia de complicaciones infecciosas, y también se podría asociar a una tendencia en la reducción de la duración de la ventilación mecánica y la duración de la internación. Sin modificar los resultados de supervivencia33,34. En caso de intolerancia demostrada a la NE no demorar el inicio de NP23. Periodo Post-ventilación mecánica y Disfagia Pacientes desvinculados de la ventilación mecánica tienen una alta incidencia de problemas deglutorios, y consecuente disfagia, lo que condiciona una gran limitación de la ingesta oral, incluso en un momento en el que se observa una mejora general de las condiciones clínicas. Por lo tanto, las siguientes recomendaciones se pueden aplicar también a la población de pacientes con COVID-19 después de la extubación1.

Recomendación respecto a los pacientes de UCI con disfagia

Respecto a los pacientes de UCI con disfagia, la alimentación con textura adaptada puede ser considerada después de la extubación. Si la deglución es insegura, se debe administrar NE. En casos de un riesgo elevado de broncoaspiración, se recomienda la NE post-pilórica, y si no es posible, se puede realizar NP temporaria durante el entrenamiento deglutorio removiendo la sonda naso-enteral135. Los trastornos de la deglución post-extubación se pueden prolongar hasta 21 días, sobre todo en pacientes añosos y en intubaciones prolongadas 36, lo cual hace esta complicación particularmente relevante en los pacientes con COVID-19. En este grupo se reportó una incidencia de hasta 24% de pacientes dependientes de NE por sonda hasta 3 semanas después de la extubación7. La presencia de disfagia severa post-extubación se asoció a peores resultados, desarrollo de neumonía, re-intubación y mortalidad hospitalaria. Un trabajo reciente reporta que el 29% de 446 pacientes de UCI tienen una prolongada alteración de la deglución luego de la extubación que puede durar inclusive hasta 4 meses posterior al alta37. Los autores refieren remitir los pacientes con sospecha de alteración de la deglución para realizar una evaluación adecuada para prevenir dificultades para la nutrición oral7,38,39. Respecto a la traqueotomía, la mayoría de los pacientes van a poder volver a la dieta oral después de este procedimiento, aunque el uso prolongado de la cánula traqueal puede demorar el inicio de una dieta oral adecuada y suficiente40. La nutrición parenteral complementaria no ha sido estudia extensivamente en esta población pero debería considerarse en caso de que no se alcancen los objetivos proteicos23. Debilidad adquirida en la UCI (ICUAW) El pronóstico a largo plazo de los pacientes que sobrevivan a los cuidados intensivos estará marcado por las disfunciones físicas, mentales y cognitivas que se desarrollaran durante la internación en la UCI41. La pérdida de masa muscular y de función muscular puede llegar a ser masiva y una problema increíble para los sobrevivientes de la UCI42. Esto puede aplicar particularmente para los pacientes añosos y con comorbilidad que están más predispuestos para presentar condiciones catabólicas pre-existentes y una función muscular previamente alterada. Más aun, este grupo de pacientes es presumible que tenga mayor tendencia a desarrollar respuestas catabólicas más intensas debido a la enfermedad por COVID-19 y la internación en la UCI.

Por lo que una adecuada entrega de energía, evitando la sobrealimentación, una adecuada administración de proteínas los puntos críticos para prevenir la pérdida de masa muscular y su función (véase RECOMENDACIÓN 2 y los comentarios relacionados). Aunque no se pueden brindar recomendaciones muy fuertes respecto a tratamientos adicionales o adyuvantes debido a la falta de estudios de alta calidad, hay evidencia reciente que muestra un potencial efecto positivo de la actividad física con aminoácidos suplementarios43 y nutrientes específicos como β-Hidroxi-β-metilbutirato (HMB)44, es el producto de la desaminación oxidativa de la leucina: un aminoácido de cadena ramificada que es consumido en cantidades significativas por el músculo esquelético durante la fase de recuperación del ejercicio físico. En sujetos involucrados en programas de resistencia para el incremento de la masa muscular, la suplementación con HMB ha incrementado tanto la acreción muscular como la fuerza de contracción. La suplementación con HMB del paciente críticamente enfermo puede conducir a una mejoría de la actividad del sistema inmune. Igualmente, la suplementación con HMB puede reducir la proteólisis muscular inducida por el cáncer y otros estresores, y mejorar así el balance nitrogenado45.

CONCLUSIONES: Todos los pacientes con COVID-19 internados en áreas críticas se consideran en “Riesgo

Nutricional”. Los requerimientos nutricionales son mayores y a menudo la ingesta es baja o

nula secundaria al motivo de su internación, es decir, la insuficiencia respiratoria. Todos ellos

requieren de algún tipo de intervención guiada por profesionales especializados en soporte

nutricional; desde la adecuación de la dieta por vía oral, la adicción de suplementos

nutricionales cuando los objetivos calórico-proteicos no son alcanzados o el uso de una vía

alternativa (nutrición enteral o parenteral) cuando la vía oral no se ajusta a las necesidades

nutricionales.

Si hacemos un recorrido imaginario por la guía, la primera recomendación es evaluar desde el

punto de vista nutricional a todos los pacientes, con la meta de diagnosticar malnutrición

previa, es decir, desnutrición u obesidad. A partir de consensos y guías recientes, estas

entidades se encuentran claramente definidas. Factores como la pérdida de peso (teniendo en

cuenta magnitud y tiempo), la ingesta de alimentos, la presencia de comorbilidades, la edad

avanzada son tenidos en cuenta para cuantificar, incluso para ser utilizados dentro de scores

específicos. Sin embargo, la mayor dificultad encontrada en esta población es el interrogatorio

para confeccionar una adecuada historia nutricional (investigando cambios en el peso y de la

ingesta) debido a que el paciente no puede hablar y sus allegados se encuentran en

aislamiento social.

Detectar desnutrición pre-existente nos obliga a reformular los objetivos nutricionales

(precisamente los aportes calórico-proteicos); la cantidad de calorías aportadas será menor

durante la primera semana para evitar el Síndrome de realimentación y luego se incrementará

en el período de recuperación e inicio de la rehabilitación, para lograr repleción nutricional,

apuntando principalmente a la recuperación de la masa muscular.

Los requerimientos nutricionales no difieren de lo recomendado para la población de

pacientes críticos de otra etiología; seguiremos quizás discutiendo el porcentaje de grasas e

hidratos de carbono como aporte de calorías no proteicas en ventilados y en no ventilados.

Con el objetivo de disminuir la producción de CO2, algunos expertos son más proclives a

modificar esta relación en los pacientes ventilados a 50%/50% mientras que otros mantienen

el tradicional 70%/30%, el más comúnmente utilizado. El uso de calorimetría indirecta quedará

restringida para unidades que cuenten con dicha aparatología y lo ideal sería contar con

respiradores que incluyan la medición del gasto energético de reposo (GER) dentro de los

parámetros monitorizados. Lamentablemente son muy pocos los centros que cuentan con

dicha aparatología en nuestro país. Los calorímetros portátiles tienen la dificultad de la

aerolización cuando sus conexiones presentan fuga de aire y la desinfección entre estudios.

Respecto a cuál será la intervención nutricional más utilizada en áreas críticas, sin duda, la

nutrición enteral. Sin embargo, el logro de adecuados aportes según los requerimientos

calculados se pueden ver dificultados por la presencia de disfunción gastrointestinal asociada a

fármacos sedantes y analgésicos, ventilación mecánica con PEEP, hiperglucemia y la respuesta

inflamatoria exacerbada, entre otros. Esos casos necesitaran nutrición parenteral

complementaria si durante las primeras 72-96 hs no es posible administrar lo necesario por la

vía enteral. En lo que respecta a la elección de la fórmula enteral, las guías coinciden en

recomendar las de mayor porcentaje de proteínas (denominadas “hiperproteicas), ya

disponibles en nuestro medio.

Por último, tener presente la importancia de continuar con una terapéutica nutricional

ajustada a las necesidades luego del alta del área crítica; seguramente, al alta, los pacientes

presentaran déficits nutricionales de distinta magnitud de acuerdo al estado nutricional previo

y las enfermedades crónicas subyacentes, la edad, la severidad de la enfermedad y las

complicaciones asociadas, el tiempo de internación, la duración de la ventilación mecánica, y

principalmente el adecuado soporte nutricional en la etapa aguda. Recordar que esto

impactara en la función muscular, tanto esquelética como respiratoria, en la prevalencia de

infecciones intrahospitalarias, en la rehabilitación motora, en la calidad de vida y en la

mortalidad.

Quedan varios interrogantes aún por contestar: ¿micronutrientes? ¿Cuáles, cuanto, por

dónde? ¿Algún otro nutriente específico?, ¿Otras estrategias para mejorar la masa muscular?

¿La rehabilitación precoz es posible? Y muchas otras preguntas que surgieran desde nuestra

experiencia en el tratamiento nutricional de estos pacientes.

Sera un desafío que debemos afrontar los que trabajamos intensamente en esta área;

participando activamente en estudios científicos ayudaremos a esclarecer aun mas los

conocimientos y de esta manera, contribuiremos a la realización de estas prácticas

nutricionales bajo la mejor evidencia disponible.

ANEXO 1- Resumen de las recomendaciones:

Respecto a la evaluación del riesgo nutricional: o Esta debe realizarse de forma precoz, priorizando a los adultos mayores y a los

pacientes con patologías crónicas o agudas preexistentes. También se debe evaluar por riesgo nutricional a aquellos pacientes con peor pronóstico y mayor mortalidad por infección de SARS-COV-2, específicamente adultos mayores e individuos poli-mórbidos (2 o más comorbilidades).

o La evaluación debe comprender los criterios del MUST o NRS 2002 para pacientes hospitalizados, los pacientes obesos deben ser tamizados con el mismo criterio.

Recomendación respecto a los sujetos con desnutrición: o Se debe tratar de optimizar su estado nutricional, idealmente con el

asesoramiento de profesionales experimentados (licenciados en nutrición, científicos experimentados en nutrición y médicos especializados en nutrición)

Recomendaciones respecto a los requerimientos calóricos y proteicos pacientes no en ventilación mecánica:

o Requerimientos calóricos 27 kcal/kg/día para pacientes polimórbidos mayores de 65 años 30 kcal/kg/día para pacientes polimórbidos severamente desnutridos* 30 kcal/kg/día para adultos mayores e individualizar el aporte según el

estado nutricional, actividad física, condición de la enfermedad y tolerancia digestiva.

o Requerimientos proteicos 1 gr/kg/día en adultos mayores e individualizar el aporte según el

estado nutricional, actividad física, condición de la enfermedad y tolerancia digestiva.

≥1 gr/kg/día en pacientes polimórbidos hospitalizados, en función de prevenir la prevenir la pérdida de peso corporal, reducir el riesgo de complicaciones y las re-internaciones y mejorar el resultado funcional

Recomendaciones respecto a los pacientes con desnutrición y déficit de oligoelementos y/o micronutrientes:

o Se recomienda suplementar y reponer déficits de vitamina-D, vitamina-C, vitamina-A, vitamina-E, vitaminas del complejo B, y zinc y selenio.

Recomendaciones respecto a los pacientes en cuarentena y/o en aislamiento por enfermedad leve-moderada:

o Respecto a los pacientes en cuarentena: Estos deberán continuar con actividad física de forma regular, tomando las precauciones necesarias del caso.

o Se recomienda ejercitarse todos los días más de 30 minutos o más de 1 hora día de por medio para mantener el estado físico, la salud mental y masa muscular, y así el gasto energético y la composición corporal.

Recomendaciones respecto a los suplementos nutricionales orales: o Estos deben usarse siempre que sea posible para satisfacer las necesidades del

paciente. o Los SNO proporcionarán al menos 400 Kcal/día, incluidos 30 gr o más de

proteínas/día y se deben continuar por al menos un mes.

Recomendaciones respecto a la indicación Nutrición Enteral y Parenteral o La nutrición enteral (NE) se debe administrar en pacientes hospitalizados con

múltiples comorbilidades y en personas mayores con un pronóstico razonable,

cuyos requisitos nutricionales no pueden cumplirse por vía oral.

o La nutrición parenteral (NP) debe considerarse cuando la NE no está indicada o no se pueden alcanzar los objetivos.

RECOMENDACIONES RESPECTO AL MANEJO NUTRICIONAL DE PACIENTES EN UCI INFECTADOS CON SARS-COV-2:

o Periodo pre intubación: Respecto a pacientes con COVID-19 NO INTUBADOS que no alcanzan

el objetivo energético con la ingesta oral, la suplementación oral (SNO) debería ser considerada primero y luego el tratamiento nutricional enteral.

Si hay limitaciones para la vía enteral se podría aconsejar la nutrición parenteral suplementaria en la población que no alcance los objetivos calórico-proteicos por vía oral o enteral.

Tener en cuenta la dificulta del SN en pacientes en VNI, y maximizar las medidas de seguridad.

o Periodo de Ventilación Mecánica: Respecto a pacientes COVID-19 INTUBADOS Y VENTILADOS: La NE

debería ser iniciada mediante una sonda nasogástrica; la alimentación post pilórica se deberá realizar en pacientes con intolerancia gástrica demostrada luego del tratamiento con pro-quinéticos o en pacientes con alto riesgo de aspiración, la posición prono no representa una limitación o contraindicación para la NE en sí misma.

Requerimientos y aportes Calóricos:

Se recomienda CI, o MVCO2, en su defecto las ecuaciones basadas en 20-25 kcal/kg/día.

Llegar al 60-70% del objetivo calórico a las 72hs. En caso de CI llegar al 80-100% en el 5° día, si se realizaron ecuaciones predictivas tolerar durante la primera semana el objetivo de 60-70%.

Requerimientos proteicos:

Se recomienda un aporte igual o mayor 1.3 gr/kg/día Recomendaciones en el caso que el paciente en VM no tolere la NE

Los pacientes de UCI que no toleran la dosis total de NUTRICIÓN ENTERAL (NE) durante la primera semana en la unidad se recomienda el inicio de NUTRICIÓN PARENTERAL (NP). La cual se definirá realizando un análisis caso por caso.

No debiera iniciarse NP hasta que no se hayan intentado todas las estrategias disponibles para maximizar la tolerancia a la NE.

o Recomendación respecto a los pacientes de UCI con disfagia Respecto a los pacientes de UCI con disfagia, la alimentación con textura adaptada puede ser considerada después de la extubación. Si la deglución es insegura, se debe administrar NE. En casos de un riesgo elevado de broncoaspiración, se recomienda la NE post-pilórica, y si no es posible, se puede realizar NP temporaria durante el entrenamiento deglutorio removiendo la sonda naso-enteral.

ANEXO 2- Flujogramas de manejo propuestos en base a las recomendaciones:

Flujograma 1.

FLUJOGRAMA 2.

FLUJOGRAMA 3.

FLUJOGRAMA 4.

BIBLIOGRAFIA:

1. Barazzoni R, Bischoff SC, Breda J, et al. ESPEN PRACTICAL GUIDANCE FOR NUTRITIONAL MANAGEMENT OF INDIVIDUALS WITH SARS-CoV-2 INFECTION. ESPEN Pract Guidel. 2020;(IN PRESS):1-18.

2. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. J Parenter Enter Nutr. 2019;43(1):32-40. doi:10.1002/jcsm.12383

3. Rodríguez A, álvarez-Rocha L, Sirvent JM, et al. Recomendaciones del Grupo de Trabajo Enfermedades Infecciosas (GTEI) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y el Grupo de Estudio de Infecciones en el Paciente Crítico (GEIPC) de la Sociedad Espanola de Enf. Med Intensiva. 2012;36(2):103-137. doi:10.1016/j.medin.2011.11.020

4. Zhang L, Liu Y. Potential interventions for novel coronavirus in China: A systematic review. J Med Virol. 2020:0-2. doi:10.1002/jmv.25707

5. Lobo LJ, Reed KD, Wunderink RG. Expanded clinical presentation of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia. Chest. 2010;138(1):130-136. doi:10.1378/chest.09-1562

6. Martinuzzi A, Chapela S. Pérdida de masa muscular en el paciente críticamente enfermo: ¿caquexia, sarcopenia y/o atrofia? impacto en la respuesta terapéutica y la supervivencia. Rev Cuba Aliment y Nutr. 2018;28(2):1-24. https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=85620.

7. Zuercher P, Moret CS, Dziewas R, Schefold JC. Dysphagia in the intensive care unit: Epidemiology, mechanisms, and clinical management. Crit Care. 2019;23(1):1-11. doi:10.1186/s13054-019-2400-2

8. Cannell JJ, Vieth R, Umhau JC, et al. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect. 2006;134(6):1129-1140. doi:10.1017/S0950268806007175

9. Goncalves-Mendes N, Talvas J, Dualé C, et al. Impact of Vitamin D supplementation on influenza vaccine response and immune functions in deficient elderly persons: A randomized placebo-controlled trial. Front Immunol. 2019;10(FEB):1-12. doi:10.3389/fimmu.2019.00065

10. Villar LM, Del Campo JA, Ranchal I, Lampe E, Romero-Gomez M. Association between vitamin D and hepatitis C virus infection: A meta-analysis. World J Gastroenterol. 2013;19(35):5917-5924. doi:10.3748/wjg.v19.i35.5917

11. Nanri A, Nakamoto K, Sakamoto N, et al. Association of serum 25-hydroxyvitamin D with influenza in case-control study nested in a cohort of Japanese employees. Clin Nutr. 2017;36(5):1288-1293. doi:10.1016/j.clnu.2016.08.016

12. Lee MD, Lin CH, Lei W Te, et al. Does vitamin D deficiency affect the immunogenic responses to influenza vaccination? A systematic review and meta-analysis. Nutrients. 2018;10(4):1-12. doi:10.3390/nu10040409

13. Bendavid I, Singer P, Theilla M, et al. NutritionDay ICU: A 7 year worldwide prevalence study of nutrition practice in intensive care. Clin Nutr. 2017;36(4):1122-1129. doi:10.1016/j.clnu.2016.07.012

14. Leite HP, de Lima LFP. Metabolic resuscitation in sepsis: a necessary step beyond the hemodynamic? J Thorac Dis. 2016;8(7):E552-E557. doi:10.21037/jtd.2016.05.37

15. Langlois PL, Manzanares W, Adhikari NKJ, et al. Vitamin C Administration to the Critically Ill: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Parenter Enter Nutr. 2019;43(3):335-346. doi:10.1002/jpen.1471

16. West CE, Sijtsma SR, Kouwenhoven B, Rombout JHWM, Van der Zijpp AJ. Epithelia-

damaging virus infections affect vitamin A status in chickens. J Nutr. 1992;122(2):333-339. doi:10.1093/jn/122.2.333

17. Semba RD, Tang AM. Micronutrients and the pathogenesis of human immunodeficiency virus infection. Br J Nutr. 1999;81(3):181-189. doi:10.1017/S0007114599000379

18. te Velthuis AJW, van den Worml SHE, Sims AC, Baric RS, Snijder EJ, van Hemert MJ. Zn2+ inhibits coronavirus and arterivirus RNA polymerase activity in vitro and zinc ionophores block the replication of these viruses in cell culture. PLoS Pathog. 2010;6(11). doi:10.1371/journal.ppat.1001176

19. Chen P, Mao L, Nassis GP, Harmer P, Ainsworth BE, Li F. Coronavirus disease

(COVID-19): The need to maintain regular physical activity while taking precautions. J Sport Health Sci. 2020 Mar;9(2):103-104. doi:10.1016/j.jshs.2020.02.001.

20. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10-47. doi:10.1016/j.clnu.2018.05.024

21. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017;43(3):380-398. doi:10.1007/s00134-016-4665-0

22. Kumpf VJ, De Aguilar-Nascimento JE, Diaz-Pizarro Graf JI, et al. ASPEN-FELANPE Clinical Guidelines: Nutrition Support of Adult Patients With Enterocutaneous Fistula. J Parenter Enter Nutr. 2017;41(1):104-112. doi:10.1177/0148607116680792

23. Singer. P, Volkert D, Beck AM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2018;XXX:1-32. doi:10.1016/j.clnu.2018.05.024

24. Bendavid I, Singer P, Theilla M, et al. NutritionDay ICU: A 7 year worldwide prevalence study of nutrition practice in intensive care. Clin Nutr. 2017;36(4):1122-1129. doi:10.1016/j.clnu.2016.07.012

25. Reeves A, White H, Sosnowski K, Tran K, Jones M, Palmer M. Energy and protein intakes of hospitalised patients with acute respiratory failure receiving non-invasive ventilation. Clin Nutr. 2014;33(6):1068-1073. doi:10.1016/j.clnu.2013.11.012

26. Kogo M, Nagata K, Morimoto T, et al. Enteral nutrition is a risk factor for airway complications in subjects undergoing noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Respir Care. 2017;62(4):459-467. doi:10.4187/respcare.05003

27. Leder SB, Siner JM, Bizzarro MJ, McGinley BM, Lefton-Greif MA. Oral Alimentation in Neonatal and Adult Populations Requiring High-Flow Oxygen via Nasal Cannula. Dysphagia. 2016;31(2):154-159. doi:10.1007/s00455-015-9669-3

28. Terzi N, Darmon M, Reignier J, et al. Initial nutritional management during noninvasive ventilation and outcomes: A retrospective cohort study. Crit Care. 2017;21(1):1-9. doi:10.1186/s13054-017-1867-y

29. Singer P, Blaser AR, Berger MM, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1). doi:10.1016/j.clnu.2018.08.037

30. Kagan I, Zusman O, Bendavid I, Theilla M, Cohen J, Singer P. Validation of carbon dioxide production (VCO 2 ) as a tool to calculate resting energy expenditure (REE) in mechanically ventilated critically ill patients: A retrospective observational study. Crit Care. 2018. doi:10.1186/s13054-018-2108-8

31. Zusman O, Theilla M, Cohen J, Kagan I, Bendavid I, Singer P. Resting energy expenditure, calorie and protein consumption in critically ill patients: A retrospective cohort study. Crit Care. 2016;20(1). doi:10.1186/s13054-016-1538-4

32. Martinuzzi A. ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE LAS GUÍAS AANEP-SATI (2016) y LAS GUÍAS ASPEN-SCC (2016). Rev Cuba Aliment y Nutr. 2016;26(1 S):71-82.

33. Martinuzzi A, Kesckes CE. Emulsiones lipídicas de aceite de pescado por vía intravenosa en pacientes críticamente enfermos : una revisión sistemática actualizada y meta-análisis. Med Intensiva. 2016;33(3):154-157.

34. Abbasoglu O, Hardy G, Manzanares W, Pontes-Arruda A. Fish Oil–Containing Lipid

Emulsions in Adult Parenteral Nutrition: A Review of the Evidence. J Parenter Enter Nutr. 2019;43(4):458-470. doi:10.1177/0148607117721907

35. Weimann A, Braga M, Carli F, et al. ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr. 2017;37(1):354-396. doi:10.1016/j.clnu.2017.09.003

36. Peterson SJ, Tsai AA, Scala CM, Sowa DC, Sheean PM, Braunschweig CL. Adequacy of Oral Intake in Critically Ill Patients 1 Week after Extubation. J Am Diet Assoc. 2010;110(3):427-433. doi:10.1016/j.jada.2009.11.020

37. Kruser JM, Prescott HC. Dysphagia after acute respiratory distress syndrome another lasting legacy of critical illness. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(3):307-308. doi:10.1513/AnnalsATS.201612-1040ED

38. Singer P. Preserving the quality of life: Nutrition in the icu. Crit Care. 2019;23(S):139-144. doi:10.1186/s13054-019-2415-8

39. Macht M, King CJ, Wimbish T, et al. Post-extubation dysphagia is associated with longer hospitalization in survivors of critical illness with neurologic impairment. Dysphagia. 2014;29(1):118-119. doi:10.1007/s00455-013-9492-7

40. Pryor L, Ward E, Cornwell P, O’Connor S, Chapman M. Patterns of return to oral intake and decannulation post-tracheostomy across clinical populations in an acute inpatient setting. Int J Lang Commun Disord. 2016;51(5):556-567. doi:10.1111/1460-6984.12231

41. Inoue S, Hatakeyama J, Kondo Y, et al. Post‐intensive care syndrome: its pathophysiology, prevention, and future directions. Acute Med Surg. 2019:233-246. doi:10.1002/ams2.415

42. Cruz-Jentoft AJ, Bahat G, Bauer J, et al. Sarcopenia: Revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. doi:10.1093/ageing/afy169

43. Jones C, Eddleston J, McCairn A, et al. Improving rehabilitation after critical illness through outpatient physiotherapy classes and essential amino acid supplement: A randomized controlled trial. J Crit Care. 2015;30(5):901-907. doi:10.1016/j.jcrc.2015.05.002

44. Bear DE, Langan A, Dimidi E, et al. β-Hydroxy-β-methylbutyrate and its impact on skeletal muscle mass and physical function in clinical practice: A systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2019;109(4):1119-1132. doi:10.1093/ajcn/nqy373

45. Martinuzzi A, Chapela S. Pérdida de masa muscular en el paciente críticamente enfermo: ¿caquexia, sarcopenia y/o atrofia? impacto en la respuesta terapéutica y la supervivencia. Rev Cuba Aliment y Nutr. 2018;28(2):1-24.