ANÁLISIS DE LA ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA DONACIÓN EN …

CONVOCATORIA:JUNIO

Directora:BeatrizLasterraSánchez

Autora:RaquelRoyoVergara

GRADOENENFERMERÍA–FACULTADDECIENCIASDELASALUD

ANÁLISISDELAACTUACIÓNDEENFERMERÍAENLADONACIÓNENASISTOLIACONTROLADATIPOIIIDE

MAASTRICHTENLAUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS-ADELCOMPLEJOHOSPITALARIODENAVARRA-ELABORACIÓNDEUNALGORITMODE

ACTUACIÓNENFERMERO

TRABAJOFINDEGRADOENFERMERÍA2015-2016

RESUMEN

Debido a la escasez de órganos, la donación en asistolia (DA) resulta una buenaalternativaparaaquellospacientesquenoevolucionanamuerteencefálica(ME).LaDAtipo III deMaastricht que se realiza en la UCI-A del CHN permite obtener órganos deaquellospacientesconpatologíagraveenlosque,consensuadoconlafamilia,sedecidelalimitacióndeltratamientodesoportevital(LTSV).Deestamaneraesposiblequeestospacientesseconviertanenpotencialesdonantesyasíaumentarlaofertadeórganosdenuestrosistema,queveníaexperimentandoundescensodebidoaladisminucióndelospacientesenME.

Antelanovedaddeestenuevotipodedonaciónseobservó,conmotivodelaspracticasasistenciales,unámbitodemejorayesporelloqueserealizaunarevisióndelaevidenciay se proponen las líneas de actuaciónde enfermería para estandarizar los cuidados deestos pacientes. Todo ello se recoge mediante un algoritmo con el fin de facilitar sudivulgación.

PALABRASCLAVE

“Donantes de tejidos”(DeCS), “Paro Cardiaco”(DeCS), “Cuidados Críticos”(DeCS),“EnfermeríadeCuidadosCríticos”(DeCS).

ABSTRACT

Due to the shortage of organs the Donation after cardiac death (DCD) is a goodalternative for those patients who do not progress to brain death (BD). The DCDMaastrichttypeIIIwhichtakesplaceintheUCI-AoftheCHNallowtoobtainorgansfrompatientswithseverediseaseinwhich,agreedwiththeirfamilies,decidesLSTL.Thusitispossible that these patients become potential donors and thus increase the supply oforgansofoursystem,whichhadbeenexperiencingadeclineduetothedecreaseinBDpatients.

Giventhenoveltyofthisnewtypeofdonationitwasobserved,duringcarepractices,anarea for improvementandthat iswhyareviewof theevidence ismadeandtheactionlinesnursesareproposedtostandardizethecareofthesepatients.Allthisiscollectedbyanalgorithminordertofacilitatedisclosure.

KEYWORDS

“Tissue Donors”(MeSH), “Heart Arrest”(MeSH), “Critical Care”(MeSH), “Critical CareNursing”(MeSH).

GLOSARIO

CI:Consentimientoinformado

CT:Coordinadordetrasplantes

DA:Donaciónenasistolia

DAC:Donaciónenasistoliacontrolada

DANC:Donaciónenasistolianocontrolada

DeCS:DescriptoresenCienciasdelaSalud.

DME:Donacióntraslamuerteencefálica

LTSV:Limitacióndeltratamientodesoportevital

ME:Muerteencefálica

MeSH:MedicalSubjectHeadings

ONT:Organizaciónnacionaldetrasplantes

PC:Palabrasclave

PC:Paradacardiaca

RCP:reanimacióncardiopulmonar

SV:Soportevital

TIC:Tiempodeisquemiacaliente

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN................................................................................................................1

DescripcióndeladonaciónenasistoliatipoIIIdeMaastricht....................................1

Contextualización.........................................................................................................5

Situaciónactual............................................................................................................7

Motivaciónpersonal.....................................................................................................9

OBJETIVOS......................................................................................................................10

Objetivoprincipal.......................................................................................................10

Objetivossecundarios................................................................................................10

METODOLOGÍA...............................................................................................................11

RESULTADOSOBTENIDOS..............................................................................................21

ACTUACIÓNDEENFERMERÍAENLADONACIÓNENASISTOLIATIPOIIIDEMAASTRICHTENLAUCI-ADELCHN.....................................................................................................22

ALGORITMODEACTUACIÓNDEENFERMERÍA..............................................................32

DESCRIPCIÓNDETEMASDEBATE...................................................................................33

CONCLUSION/DISCUSIÓN..............................................................................................36

AGRADECIMIENTOS........................................................................................................39

BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................................40

ANEXO1:ProtocolodeLTSVdelaUCI-AdelCHN.........................................................43

ANEXO2:Artículosseleccionadosdelabúsquedabibliográfica...................................48

ANEXO3:OrdenesdeLTSVUCI-AdelCHN...................................................................52

ANEXO4:Consentimientofamiliarparaladonaciónenasistolia.................................54

ANEXO5:TestdeWisconsin.........................................................................................55

ANEXO6:Monitorizaciónextubación-Paradacardiaca...............................................57

ANEXO7:Certificacióndemuerte................................................................................58

RAQUELROYOVERGARATRABAJOFINDEGRADOENFERMERÍA2015-2016

1

INTRODUCCIÓN

DescripcióndeladonaciónenasistoliatipoIIIdeMaastricht

La donación en asistolia (DA) es la donación a partir de personas cuyamuerte ha sidodiagnosticadaporcriterioscirculatoriosyrespiratorios(1).

EnlaPrimeraConferenciaInternacionalrealizadasobreladonaciónenasistoliaquetuvolugarenMaastrichten1995,seclasificóladonaciónenasistoliaencuatrocategoríasymástardefuemodificadaen2011enMadrid(Tabla1)(1,2).

Estoscuatrotiposseagrupanenloquesedenominadonaciónenasistolianocontroladay controlada. La donación en asistolia controlada (DAC) hace referencia a aquellos

pacientesenlosqueseprevéquesevaadarunaparadacardiaca(PC)oéstaocurreenuncontextoconocidoyladonaciónenasistolianocontrolada(DANC),hacereferenciaaaquellospacientesenlosquelaPCsucededemaneraimprevista.

Tabla1:ClasificacióndeMaastrichtmodificada(Madrid,2011).

DONACIÓNENASISTOLÍA

DONACIÓN ENASISTOLIA NOCONTROLADA

(DANC)

I Fallecidoalallegada Incluyevíctimasdeunamuertesúbita, traumáticaono,acontecidafueradelhospitalque,porrazonesobvias,noson resucitadas y que son trasladadas al hospital sinmedidasderesucitación.

II Resucitacióninfructuosa:

Incluye pacientes quesufren una paradacardiacaysonsometidosa maniobras dereanimación queresultan no exitosas. enesta categoría sediferencian dossubcategorías.

IIA Extrahospitalaria

La parada cardiaca ocurre en elámbito extrahospitalario y esatendida por el servicio deemergencias extrahospitalario,quien traslada al paciente alhospital con maniobras decardiocompresión y soporteventilatorio.

IIB Intrahospitalaria

La parada cardiaca ocurre en elámbito intrahospitalario, siendopresenciada por el personalsanitario, con inicio inmediatodemaniobrasdereanimación.

DONACIÓN ENASISTOLIACONTROLADA

(DAC)

III A la espera del parocardiaco

Incluye pacientes a los que se aplica limitación deltratamiento de soporte vital tras el acuerdo entre elequipo sanitario y éste con los familiares orepresentantesdelenfermo.

IV Parocardiacoenmuerteencefálica

Incluye pacientes que sufren una parada cardiacamientras se establece el diagnóstico de muerteencefálica o después de haber establecido dichodiagnóstico,peroantesdequeseanllevadosaquirófano.Es probable que primero se trate de restablecer laactividad cardiaca pero, cuando no se consigue, puedemodificarseelprocesoaldedonaciónenasistolia.

Ilustraciónpropia.Fuente:PérezVillaresJM.2015(1).


2

ElpresentetrabajosecentraenladonaciónenasistoliacontroladatipoIIIdeMaastricht(DAC) que se viene realizando desde 2015 en la UCI-A del Complejo Hospitalario deNavarra(CHN).EsimportantedestacarquedemomentoenlaUCI-Asoloserealizaparaladonaciónderiñonesperoenunfuturoseprevéextendercomoenotrascomunidadesypaísesamásórganos.1

Seconsideranpacientespotencialesa:

- Aquellos conpatología neurológica grave y unmal pronóstico funcional en losqueseprevéquenovanaevolucionaramuerteencefálica(ME).Enestasituaciónseencuentranpacientesencomaoenestadovegetativopor lesionescerebralesde causa isquémica, hemorrágica o traumática, lesiones medulares altas oenfermedadesneuromuscularesavanzadas.

- Otros pacientes con patologías médicas respiratorias y/o cardiológicas conevolución y pronóstico desfavorables, cuyas medidas terapéuticas no han sidoeficaces(1).

- Todos ellos sin evidencia de tumormaligno, infección no controlada o déficitmultiorgánico(3).

En los pacientes con estas características se aplica la limitación del tratamiento desoporte vital (LTSV). La DA tipo III es una manera de convertir a estos pacientes enpotencialesdonantes,yaqueesenestecontextodeLTSVyenesperaalparocardiacooasistoliacuandoseprocedearealizarlaactuaciónparaladonación.

El tratamiento de soporte vital se define según el Hastings Center como “todaintervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a unpaciente para retrasar elmomento de lamuerte, esté o no dicho tratamiento dirigidohacialaenfermedaddebaseoelprocesobiológicocausal”.EnlasUCIsseentiendecomotratamientosdesoportevitala la resucitacióncardiopulmonar, laventilaciónmecánica,lossistemasdediálisis,medicaciónvasoactiva,nutriciónartificial,trasfusiones…(4).

Cuandoelpacienteseencuentraenesteestadodegravedadsinposibilidaddemejora,de irreversibilidad o irrecuperabilidad, se procede de manera consensuada entre losprofesionalesylosfamiliaresaretirartodasestasmedidasqueretrasanelmomentodelamuerte,esdecir seprocedeaunaLTSV(2,5).Asuvez,porsuestadodegravedadsondependientes de la ventilación mecánica, por lo que estas medidas de limitación amenudo consisten en la extubación del paciente o en la retirada de la ventilaciónmecánica.

Es importante destacar que la mayoría de los pacientes que mueren en las UCI sonresultadodeunestadodeirreversibilidadenelqueseprocedearealizarlaLTSV,porloqueelequipodeenfermeríaymedicina intensivaestánampliamenteformadosenestapráctica(1,2).

En España no hay ninguna ley por la que se regule la LTSV(4), pero se disponen derecomendaciones que son avaladas por la Sociedad Española de Medicina Intensiva,CríticayUnidadesCoronarias(SEMICYUC).

1Existenexperienciasen:riñones,hígado,pulmones,corazón,páncreaseintestinos.


3

En la UCI – A del CHN se dispone de un protocolo interno basado en estasrecomendaciones por el que se regula y se registra la actuación en la limitación deltratamientodesoportevital(Anexo1)2.

Comosehaindicado,laretiradadeLTSVincluyeenlamayoríadeloscasoslaretiradadelaventilaciónmecánicaoextubación.Enestasituaciónelpacienteentraenunmomentoenelquevadisminuyendosucapacidadcirculatoriahastalaasistolia.Esteperiodopuedeocurrirdemanerarápidao lenta.Llegaunmomentoenelquevadecayendolapresiónarterialyéstanoescapazdemantenerlacirculacióndelosórganos,superfusiónyporlotantosuviabilidad,dandocomoresultadolaisquemiadelosmismos(6,7).

Para que esto no suceda ya que comprometería al futuro injerto, se procede a laadministraciónde líquidos fríosparasupreservación.El fundamentode lapreservaciónde los órganos se basa en la supresión del metabolismo y de las enzimas catabólicasmediantehipotermiaa4oC.Sehademostradoquelahipotermiaenlentecelaactividadenzimática con disminución de los requerimientos de oxígeno, fundamental paracontrolar lascascadasde la lesión isquémica.Paraconseguirestahipotermiase realiza,como seha señalado, la infusiónvascularde líquidos fríos, demaneraque, ademásdeconseguirunenfriamientohomogéneodelórgano,proporcionaun lavado intravascularconarrastredeelementosformes,isoaglutininasyfactoresdecoagulaciónquedificultanlamicrocirculacióndelosórganos(8).

Esta técnica realizada en la UCI-A del CHN, así como en otros servicios, se denominaperfusiónfríainsituyconsisteenlacanulacióndelosvasossanguíneos(arteriafemoralyvena cava inferior) mediante catéter con balón con el fin de bloquear la circulación yperfundir los líquidosaestenivel.Por laarteria femoral seperfundeel liquido frioy lavenacavainferiordrenaráelcontenidohemáticomezcladoconlaperfusiónfría.Paraellosecuentaconunabombadeperfusiónquepermitelaadministracióndelossuerosfríosaunapresióndeterminada.EnlaUCI-Adichacanulaciónserealizaenlamismaunidadporelequipoquirúrgicoresponsabledelaextracción,asistidoporelpersonaldeenfermeríadelaUCI(9).

Comoseseñala,unavezrealizadalaLTSVelpacienteentraenunafasededisminucióndesuscapacidadescirculatoriasenlaquelosórganoscomienzanapresentarunaperfusiónpor debajo de sus necesidades y no es hasta que se diagnóstica lamuerte cuando sepuedeempezarlaperfusiónfría.DuranteestetiempolosórganosestánsometidosaloquesedenominatiempodeisquemiacalienteoTIC(10).

Yaqueeste tiempoquetranscurreentre laextubacióny laparadacardiocirculatoriaesimportantedecaraalafuncionalidaddelórganoquevaasertrasplantado,seestablecenlímitesenestetiempoparaconsiderarvalidoaldonante.Actualmenteserecomiendaunmáximode 2 horas aunque este tiempo está sujeto a debate (1). Si los órganos no sonobtenidosenesteperiodode tiempo,nosonviablesparasudonación,porestoes tanimportanteintentaranalizareltiempoentrelaLTSVhastalamuerte(3,7). Porlotanto,sienestetiemponoseproducelaparada,elpacientequedadescartadodeladonaciónysecontinuaconloscuidadosenlaLTSVenlaUCI.

2 Más adelante se hace referencia a este documento con el fin de contextualizar la actuación de losprofesionalesdeenfermería.


4

Además previamente a la retirada de la ventilación mecánica o a la paradacardiocirculatoria,estáprotocolizadala indicacióndeadministrarfármacosconelfindeminimizar esta isquemia, lo cual requierede consentimiento informadoa la familia delpaciente.Ambaspartes, tantoequiposanitariocomofamiliarestienenquecomprenderque la administración de fármacos está encaminada a mantener la funcionalidad delórganoyquesufinnoeslaaceleracióndelamuertedelpaciente(1).

EsimportanteseñalarquelaDAnoesunaalternativaaladonaciónenmuerteencefálica(DME)3,yaqueelnúmerototaldeórganosdonadosportérminomedioesmenor,porloquelaactuaciónpreferibleesquesilamuerteencefálicaesinminenteladonaciónvayapor este camino. Sin embargo la DA sería adecuada para aquellos pacientes que seencuentrenconlesiónneurológicacatastróficaquenoevolucionanamuerteencefálicayquelafamiliapresentadisposiciónparaladonaciónoexpresalosdeseosderealizarla(3).

Llevar a cabo esta donación es complicada y requiere de la actuación de los equiposnecesarios antes de que se produzca el fallecimiento del paciente. Una prontaidentificación de los potenciales donantes en DCD y una apropiada coordinación,comunicación y planificación son esenciales para asegurar el manejo del donante, laobtención de órganos y una preservación óptima(11). Si no ocurre dentro del tiempolimitadopuedesuponerlapérdidadeldonante,laperturbacióndelafamiliaydelequipoylapérdidaderecursoseconómicos(3).

3Elmayornúmerodedonacionesqueseproducensondepacientesenmuerteencefálica.


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Contextualización

Eltrasplantedeórganosesunadelasterapiasquesalvalaviday/omejoralacalidaddevida en un número elevado de pacientes(2). Para que se produzca un trasplanteprimeramentedebeexistirunapersonadonadoraopotencialdonante.

Los primeros trasplantes registrados en la bibliografía en 1992 serían clasificados en laactualidad comodonantes tipo III deMaastricht. Seobteníanbiendedonantes vivosobien de donantes en asistolia o a corazón parado denominados en la terminologíaanglosajona como Non Heart Beating Donors / Donors after Cardiac Death. Estosprimerostrasplantesfueronrealizadosen laUniversidaddePittsburg1996en laqueseplanteóunprotocoloparalaextraccióndeórganosprovenientesdepersonasquehabíanfallecido por limitación del tratamiento y a partir de este se han ido desarrollando losactualmenteexistentes(12).HacíareferenciaapacientesqueseencontrabanenlaUCI,enlosqueseprocedíaaretirarlaventilaciónmecánicarespetandosiemprelasdecisionesyderechosdefamiliaresydelospacientes(2).

La Primera Conferencia Internacional sobre la donación en asistolia, entoncesdenominadaNonHeartBeatingDonationConference,tuvolugarenlaciudadholandesadeMaastrichten1995(1).

En 1996 después de esta Primera Conferencia Internacional se desarrolló en España elDocumentodeConsensoEspañol(12)sobreextraccióndeórganosdedonantesenasistolia.EnélseplasmabalanecesidadyelinteréspordesarrollarunprogramadeDAenEspañayse establecían las bases para el desarrollo de un programa para la DA no controlada(DANC).

Eldocumentoconcluíadiciendoqueeranecesariouncambio legalparaquesepudiesedesarrollar dicho programa deDANC, dado que el RD del 22 de Febrero de 1980, quedesarrollabalaLeyEspañoladeTrasplantes30/1979,nocontemplabaladonacióntraselfallecimientoporcriterioscirculatoriosorespiratorios(2).

Sin embargo señalaba un aplazamiento para el desarrollo de la DAC y por lo tanto ladonación en asistolia controlada de tipo III de Maastricht quedaba excluida dedesarrollarse(3,12).

ConelRD2070/1999,del30deDiciembreseestablecióelmarcolegalparaeldesarrollodeDAenEspaña.EnestedocumentoseñalaronlosaspectoslegalesparaeldesarrollodelaDANCperonoformulabaningúnaspectoniencontraniafavordelaDAC(1).

MientrasqueDANCsedesarrollabaenalgunascomunidadesdeEspaña,laDAtipoIIIeratodavíaobjetodedebateenrelaciónalpacienteterminal,lasmejorasenelabordajedelpacienteneurocríticoylasvoluntadesanticipadas(2).

La amplia aceptación de la ME en la medicina y de los criterios para hacer de estospacientespotencialesdonantes,hicierondelamismaunagranfuentededonantesydeestaformasereemplazóelinterésporladonaciónenasistolia(2).

En2006laOrganizaciónNacionaldeTrasplantes(ONT)realizóunanálisisdelasituaciónyenellaserevelabaquelastasasdedonantesporMEqueveníanaumentándoseañotrasañosehabíanestabilizado.Éstasituaciónsurgíaporvariosfactores:

- Enprimerlugarlareduccióndelosaccidentesdetráficorepercutíaenlaactividaddonadora,así comoenelperfilde losdonantes.Debidoaesta reducciónen los


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accidentesdetráficoelaccidentecerebrovascular lohabíareemplazadocomolaprimera causa de donación y en consecuencia la edad media de los donanteshabíaaumentado.Comoresultadoelnúmerodedonantesaumentabademaneramáscomplejayasuvezestasdonacioneseranmenoseficacessobretodoporquelosórganosestabanafectadosporlaedad.

- En segundo lugar la gran variabilidad de donación entre regiones sugería quehabíaungranespaciodemejora(13).

En 2007 había 7/17 regiones de España con una actividad donadora de más de 40donadores por millón de población y la marcada variabilidad regional seguíamanteniéndose.

Debido a la disminución de los potenciales donantes en muerte encefálica se haciaevidente la necesidad de desarrollar nuevas alternativas que cubrieran estas nuevasnecesidaddelapoblación(2).

Esteescenariofueelprincipaldesencadenantedeque laONTdesarrollaraen2008unanueva estrategia para mejorar las donaciones y trasplantes de España. El resultadoesperadoeraaumentarelnúmerodedonantesyórganostrasplantados.Estaestrategiasedenominó“Plandonación40”(13).

Sedenominóasíporqueloquepretendíaneraconseguirunascifrasde40donacionespormillón de población (p.m.p.)(14). Esta tasa fue seleccionada como uno de los objetivosexigentes, pero posible, debido a que varias comunidades autónomas ya habíanalcanzadoestatasaolahabíansuperado(13).

Para llevar a cabo este plan propusieron varias estrategias de acción y entre ellas seseñalabanladonaciónenasistoliaargumentadoqueseestabaconvirtiendoenunagranfuentedeórganosreal(14).

Anteestasituación,enlaConferenciadelConsensoNacionalsobreDonaciónenAsistoliacelebrada enMadrid el 23 deNoviembre de 2011, se planteó laDonación enAsistoliacomounafuentededonaciónimportanteyconunfuturoprometedor.Despuésdeesto,seelaboróelDocumentodeConsensoNacionalsobrelaDonaciónenAsistoliaenEspañade2012quepusoel apoyodefinitivoaeste tipodedonación(3). Enestemismoaño sepublico una actualización del Documento de Consenso Nacional sobre Donación enasistoliaqueapostabaporeldesarrollodelaDAC,peronopudoserfactiblehastaqueseaprobóelRD1723/2012queregulabalaactividaddedonaciónytrasplantedeórganosenEspaña(5).


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Situaciónactual

El12deEnerode2016laONTpublicaelbalancedeactividadregistradaendonacionesytrasplantesenelaño2015,obteniendoanivelestatallossiguientesdatosrelevantes:

• EspañaregistraelmayoraumentoenelnúmerodedonantesenlahistoriadelaONT, lo que ha permitido alcanzar 39,7 donantes p.m.p y realizar 4.769trasplantes.

• Crecen en un 10% los donantes, que se elevan a 1.851. España, líder mundialdesdehace24años,amplíaasíladistanciaqueyaveníamanteniendoconelrestodelmundo, superandoenmásde20puntosa laUE (19,6donantesp.m.p)yenmásde13aEstadosUnidos(26,6p.m.p).

• Ladonaciónenasistoliaseafianzacomolavíamásclaradeexpansióndelnúmerodetrasplantes,conuntotalde314donantesloquerepresentaunincrementodel63%respectoalañopasado.Estetipodedonaciónrepresentayael17%deltotalde donantes fallecidos. En la actualidad, un total de 51 hospitales españolestienenprogramasactivosdeestetipodedonación.

• Por primera vez, todas las Comunidades Autónomas superan los 30 donantesp.m.p.Además,4sobrepasanlos50donantesp.m.py10los40donantesp.m.p.

• El ranking autonómico lo encabeza La Rioja (78,9 p.m.p), seguida de Cantabria(73,5),Navarra(54,6),PaísVasco(53,0),Extremadura(45,7)yMurcia(44,3).

• ElministroenfuncionesdeSanidad,ServiciosSocialeseIgualdad,AlfonsoAlonso,destacaentrelasmedidasinnovadorasdesarrolladasporlaONT“elfomentodeladonaciónenasistoliaylacolaboracióndelconjuntodelhospitalenladeteccióndeposiblesdonantes,especialmentedelosmédicosdeurgencia”.

• Matesanz, director de la ONT, también se ha referido a las novedadesintroducidas para optimizar la donación de órganos, como el fomento de laasistolia y una mayor colaboración entre las UCIs y el resto de servicioshospitalarios, especialmente las urgencias y en general todas las unidades decríticos.

• Encuantoalperfildeldonante,destacaelhechodequeenel65,2%deloscasosel accidente cerebrovascular es la causa del fallecimiento. Por otro ladodescienden los donantes fallecidos tras sufrir un accidente de tráfico, que sesitúanenun4,2%elporcentajemásbajodesdequeseiniciaronlostrasplantesenEspaña.DesdequeseaprobólanuevaleydeSeguridadVialen2005,estetipodedonantesporaccidentesdetráficosehareducidoenun70%(16).

• Asimismo, se acentúa el envejecimiento progresivo de los donantes. Por quintoañoconsecutivomásdelamitadsuperalos60años.Enconcreto,el53,3%delosdonantes tienenmásde60años,casi la terceraparte tienemásde70yel10%más de 80 años. Esto está justificado por el aumento de la edad en lasenfermedadescerebrovasculares(2,15).

• Encuantoalnúmerodeenfermosenlistadeespera,semantienemuyestablealolargo de los años con ligeras variaciones interanuales (5.513 en 2012, 5.418 en2013,5.571en2014y5552en2015)(15).

Desde la creación de la ONT en 1989, el número de los donantes p.m.p ha idoaumentando paulatinamente, pasando de una tasa de 14,3 donantes p.m.p en el año1989a39,7donantesp.m.penelaño2015(9).


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Porotro lado,anivelmundial,en2014 laONTencolaboracióncon laOMSregistróuntotal de 118.117 trasplantes realizados con un aumento de un 3% respecto al añoanterior.4Deestosdatosde2014seseñalóqueel6%correspondíaaEspaña(16).

AnteestasestadísticasseobjetivaeléxitodeEspañaaniveldedonacionesytrasplantes.Este éxito es el resultado de una serie de medidas, en su mayoría organizativas,encaminadas a lograr una adecuada identificación de potenciales donantes y suconversiónendonantesreales,todoellosobreunmarcolegislativo,estructuralsanitario,técnicoypolíticoadecuado(1,2).TodoelloseenmarcaenelModeloEspañoldedonaciónytrasplantesconunenfoqueintegradorparamejorarlasdonacionescreadoporlaONTen1989 (13). Estemodelo de donación y trasplante es reconocido a nivelmundial y se haaplicadoenotrospaísesyregionesdelmundoconéxito(2).

Apesardeestecrecimientoanualenlatasadedonaciónytrasplante,siguehabiendounademandaenesteámbito(16),yaquelaslistasdeesperanosufrenunamejoríasinoquesemantienenestables,creándoseunainestabilidadentrelaofertaylademanda(3).

Todoellojustificalanecesidaddeseguiravanzandoenestaterapiadonadoraqueresultaunaalternativa,enunmodeloenelqueesnecesarioseguircreciendo.

4 Se extraen datos del 2014 ya que los datos mundiales del 2015 no se encuentran disponibles en elmomentoactual.


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Motivaciónpersonal

MiilusiónporestudiarenfermeríasevioiluminadaalacudirporprimeravezaunaUCIyvereltrabajoqueenellassedesarrolla.Unfamiliartrabajadorenestetipodeunidadmeofrecióversutrabajoconmotivodeladecisióndemisestudiosuniversitariosyalvereltratotanhumanoqueserespirabaenella,decidídedicarmeaestaprofesión.

GraciasalaFacultad,pudedesarrollarmisprácticasdecuartocursoenlaUCI-AdelCHN.Conmotivodeestasprácticasydemiilusiónporestaprofesióndecidíenfocareltrabajodefindegradoenestetipodeunidad.

Cuando estuve en la unidadme llamó la atención el hecho de quemuchos pacientesingresaranpararealizarunadonacióndeórganosenestadodemuerteencefálicayporellocomencéainteresarmeeneltema.

Elequipomedescubrióelnuevotipodedonaciónqueestabanpracticando(donaciónenasistoliatipoIIIdeMaastricht)coninicioen2015ycon6casosafechadeOctubre.Tuvelaoportunidaddepoderpresenciarunodeestoscasosyensudesarrollolasenfermerascomentabanque,alserpocofrecuente,nohabíantenidoestetipodepacientenuncayqueenconsecuenciadesconocíanlaactuación.

Anteestasituaciónviunámbitodemejorayunbuencampodeactuaciónsobreelquetrabajar.Paramuchosdelosprofesionales,estádonaciónresultanovedosayesporelloqueseplanteadesarrollarlaactuacióndeenfermeríayrecogerlaenunalgoritmoparalaestandarizacióndeloscuidadosdeenfermeríaenelpotencialdonanteenasistoliatipoIIIdeMaastricht.


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OBJETIVOS

Objetivoprincipal

- Desarrollar las líneas de actuación de enfermería para la donación en asistoliacontrolada tipo III deMaastricht con el fin de estandarizar los cuidados y facilitar losmismosenlaUCI-AdelCHNenbasealprotocoloexistenteelaboradoporlaCoordinacióndeTrasplantes.

Objetivossecundarios

- Identificarelpapeldeenfermeríaenelprocesode ladonaciónenasistoliacontroladatipoIIIdeMaastrichtenlaUCI-AdelCHN.

- Realizar unCheck-List de cuidados enfermeros para el paciente potencial donante enasistoliatipoIIIdeMaastrichtenlaUCI-AdelCHN.

-Propuestadeunalgoritmosobrelaactuacióndeenfermeríaenladonaciónenasistoliacontrolada tipo III de Maastricht para la UCI-A del CHN con el fin de que resulteinstructivoparalosprofesionalesdelaunidad.


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METODOLOGÍA

Paradesarrollarelpresentetrabajohasidonecesariorealizarunabúsquedabibliográficadelaevidenciaexistente.

Labúsquedasehallevadoacaboenlassiguientesfuentesecundarias:

• Basesdedatos:1. MedLINEatravésdelmotordebúsquedaPubmed.2. Dialnet3. Cuiden4. CochraneLibrary5. WebOfScience6. CINAHL

• Paginasweb:1. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

(SEMICYUC)2. Organizaciónnacionaldetrasplantes(ONT)3. Ebevidencia

• Revistas:1. MedicinaIntensiva

Comopuntodepartidaseplantealasiguientepreguntaclínica:Tabla2Tabla2:FormatoPICO

P(paciente) DONANTE

I(intervención) ASISTOLÍA

C(comparación) Seomitedebidoaquenosevaarealizarningunacomparación

O(outcomes,resultados)

CUIDADOSCRÍTICOS/CUIDADOSCRÍTICOSENFERMERÍA

Fuente:Elaboraciónpropia.

-BASESDEDATOS-

Encadaunadelasbasesdedatosconsultassehaprocedidoa:

Utilizaciónde términosestandarizados (vocabulariocontrolado)opalabrasclave(PC).

Utilizacióndelimitadores. Utilizacióndeoperadoresbooleanos Lecturadelostítulosyresúmenesdelosresultadosdesechandolosquenotenían

relaciónconeltema.

Para realizar la búsqueda mediante los elementos de la pregunta clínica PICO se hautilizado el vocabulario controladoDescriptores en Ciencias Salud (DeCS) y losMedicalSubjectHeadings(MeSH),delcualdisponenalgunasbasesdedatos,conelfindehacerla


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másprecisaydeestamanerareducirlossilenciosylosruidosquesepuedancreardelasmismas.

Se procede a consultar los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) que ofrece laBibliotecaVirtualenSaluddeBrasil:http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

Medianteesterecursoseintroducenlaspalabrasclavesnecesariasyaportaeldescriptorcon su definición y también el descriptor en inglés. Este descriptor en inglés secorresponde con los MeSH. Para que el mismo sea valido debe de aparecer una “D”delantedelapartado“identificadorúnico”.Ofrecevariosresultadosporloqueseescogeeldescriptorconladefiniciónquemásseajusta.

PalabrasclavequeseintroducenysucorrespondientesdescriptoresenespañolyeninglésservirácomoDeCSyMeSHrespectivamente:

ParalacualseescogeelsiguientedescriptoryaqueladefiniciónseadecuaalaintencióndebúsquedayesvalidoparaelMeSHporqueelidentificadorúnicotiene

laDnecesaria:

DONANTESDETEJIDOS/

TISSUEDONORSDONANTE


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Paralacualseescogeelsiguientedescriptoryaqueladefiniciónse

adecuaalaintencióndebúsquedayesvalidopara

elMeSHporqueelidentificadorúnicotienela

Dnecesaria:

PAROCARDÍACO/

HEARTARREST

ASISTOLIA




Dnecesaria:

CUIDADOSCRÍTICOS/CRITICALCARE

CUIDADOSCRÍTICOS


14

Tabla3:ResumendelvocabulariocontroladoPICO


Una vez escogido el vocabulario controlado se procede a realizar la estrategia debúsquedaenlasbasesdedatosseñaladas.

PUBMED:

1ºBUSQUEDA:

v MeSH:“TissueDonors”AND“HeartArrest”AND“CriticalCare”v Limitadores:<5años,English,Spanish,Humans,Abstract.

- Resultadosobtenidos:4- Resultadoselegidos:3

PICO Lenguajenatural DeCS MeSH

P DONANTE DONANTESDETEJIDOS TISSUEDONORS

I ASISTOLIA PAROCARDIACO HEARTARREST

C Omitido

O CUIDADOSCRÍTICOS/ENFERMERÍA

CUIDADOSCRÍTICOS/ENFERMERÍADECUIDADOS

CRÍTICOS

CRITICALCARE/

CRITICALCARENURSING




Dnecesaria:

ENFERMERÍADE

CUIDADOSCRÍTICOS/CRITICALCARE

NURSING

ENFERMERÍA


15

- Resultadosdesechados:1Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio

Ante losescasosresultadosseprocedeaampliar labúsquedareduciendoenelMeSH :“CriticalCare”

2ºBUSQUEDA:

v MeSH:“TissueDonors”AND“HeartArrest”v Limitadores:<5años,English,Spanish,Humans,Abstract.

Resultadosobtenidos:71 Resultadoselegidos:8 Resultadosdesechados:63

3:Repetidos60:Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio

Se sustituye el MeSH “Heart Arrest” por el de "Critical Care Nursing" con el fin deencontrarartículosenfocadosaenfermería.

3ºBUSQUEDA:

v MeSH:"TissueDonors"AND"CriticalCareNursing"v Limitadores:<5años,English,Spanish,Humans,Abstract.


PornotenerrelaciónconeltemaaestudioSesustituyeelMeSH"CriticalCareNursing"porelde“CriticalCare”conelfindeampliarlabúsqueda.

4ºBUSQUEDA:

v MeSH:“TissueDonors”AND“CriticalCare”v Limitadores:<5años,English,Spanish,Humans,Abstract.


4:Repetidos23:Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio

DIALNET:

Paralabúsquedaenestabasededatosnoestádisponibleelvocabulariocontroladoporloqueserealizanlassiguientesbúsquedasmediantelassiguientespalabrasclave:

1ºBUSQUEDA:

v PC:“Donación”AND“Asistolia”v Filtros:<5años


Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio


16

Sesustituyeporlabúsquedaeninglés.

2ºBUSQUEDA:v PC:“Donation”AND“HeartArrest”v Filtros:<5años



Sesustituyepor“AfterCardiacDeath”segúnterminologíainglesa.

3ºBUSQUEDA:

v PC:“Donation”AND“AfterCardiacDeath”v Filtros:<5años


1:Repetido5:Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio

SesustituyeporlaclasificacióndeMaastricht

4ºBUSQUEDA:v PC:“MaastrichttipoIII”v Filtros:<5años


1:Repetido5:Pornotenerrelaciónconeltemaaestudio

CUIDEN:

Paralabúsquedaenestabasededatosnoestádisponibleelvocabulariocontroladoporoqueserealizanlassiguientesbúsquedasmediantelassiguientespalabrasclave:

1ºBUSQUEDA:

v PC:“Donación”AND“Asistolia”v Filtros:<5años



Sesustituyeporunabúsquedaespecíficahaciaenfermería.

2ºBUSQUEDA:

v PC:"Cuidados"AND"Enfermería"AND"Donación"AND"Órganos"v Filtros:<5años


17

Resultadosobtenidos:13 Resultadoselegidos: 1 Resultadosdesechados:12


COCHRANELIBRARY

Se realizan las dos primeras búsqueda mediante el vocabulario controladoMeSH y laterceramediantepalabrasclave.

1ºBUSQUEDA:

v MeSH:"Tissuedonor"AND"HeartArrest"v Limitadores:<5años.

- Resultadosobtenidos:1- Resultadoselegidos:0- Resultadosdesechados:1


Se sustituye “Heart Arrest” por “Critical Care Nursing” para enfocar la búsqueda aenfermería.

2ºBUSQUEDA:

v MeSH:"TissueDonors"AND"CriticalCareNursing"v Limitadores:<5años.

- Resultadosobtenidos:2- Resultadoselegidos:0- Resultadosdesechados:2

Pornotenerrelaciónconeltemaobjetoaestudio

3ºBUSQUEDA:

v PC:“DonationAfterCardiacDeath”v Limitadores:<5años.


Pornotenerrelaciónconeltemaobjetoaestudio

WEBOFSCIENCE

Serealizalabúsquedaconpalabrasclave

1ºBUSQUEDA:

v PC:“Donation”AND“CriticalCareNursing”v Limitadores:<5años


6:Repetidos:36:Pornotenerrelaciónconelobjetoaestudio


18

CINAHL:

1ºBUSQUEDA:

v PC:“NurseCare”AND“Donors”v Limitadores:<5años

Resultadosobtenidos:32 Resultadoselegidos:0 Resultadosdesechados32

7:Repetidos25:Pornotenerrelaciónconelobjetoaestudio

-PAGINASWEB-

SEMICYUC:

Documentosescogidos:1

- Documentodel2008peroseescogeporserlasrecomendacionesdetratamientoalfinaldelavidaenelpacientecríticosobrelasqueestábasadoelprotocolodeLTSVdelaunidad.

ONT:


EBEVIDENCIA:

ConsultadopararealizarlapreguntaclínicaPICOyelvocabulariocontrolado.

-REVISTAS-

MEDICINAINTENSIVA:

Seutilizaparabúsquedadeinformaciónconcreta.


- ParaesteartículoseusalasPC“preservación”AND“órganos”.

-ASPECTOSATENERENCUENTA-

Para los documentos en los que el acceso al texto completo no era posible han sidoobtenidos mediante el recurso de la Biblioteca de la Universidad Pública de Navarra:PréstamoInterbibliotecario.

Además desde la UCI-A con motivo de las prácticas asistenciales el Coordinador detrasplantes, José Roldán Ramírez proporciona documentación que se utiliza para la


19

realizacióndeltrabajo.Entreellaseencuentraelprotocolo internoquelaCoordinacióndetrasplantesdesarrollóparalapuestaenmarchadeestadonación.

TodoslosartículosseleccionadosserecogenenformatotablacomoAnexo2.

ParatodoslosdocumentosutilizadossehaceusodelgestorbibliográficoMendeley.

A continuación se expone un resumen de la estrategia de búsqueda para todas lasfuentessecundarias:Tabla4.


20

Tabla4:Resumendelaestrategiadebúsqueda



21

RESULTADOSOBTENIDOS

Trasrealizarlarevisiónbibliográficadelaevidenciaexistenteyanalizadoslosprotocolosyestudios realizados acerca del tema objeto de estudio no se logra encontrar excesivaevidencia respecto al papel de enfermería para este tipo de donación. Es necesarioseñalar que en la mayoría de los documentos que se analizan, se abordan cuestionesclínicasrelacionadasconcompetenciasmedicasynoconenfermería.

EneldocumentodelConsensoNacionalparalaDAsedesarrollanlasdirectricesdeestetipo de donación y a su vez, desde la UCI-A del CHN, la Coordinación de Trasplantesdisponedelprotocolomencionadopara ladonación tipo III deMaastrichtenelque sedetallatodoelproceso.Anteestasituación,seproponeapartirdelosmismos,identificarel papel de enfermería mediante su desarrollo y análisis, basándose también en losartículosencontradosyenlaexperienciaasistencialenlaunidad.Todoelloserecogeenunalgoritmoidentificandoelpapeldelprofesionalenfermero.

Ademásseconsideraimportanteynecesarioexponerenlíneasgenerales lascuestionesclínicas que abordan muchos de los artículos analizados, con el fin de ampliar en elconocimiento del tema y comprender así los puntos de debate en el tema objeto deestudio. Es por ello que, para terminar, se expone una descripción de los resultadosencontradosenlosqueexistencontroversias,juntoconlaslíneasdelConsensoNacionalyelprotocolodelaCoordinacióndetrasplantesdelaUCI-A.


22

ACTUACIÓNDEENFERMERÍAENLADONACIÓNENASISTOLIATIPOIIIDEMAASTRICHTENLAUCI-ADELCHN

1. SITUACIÓNINICIAL:PACIENTEPOTENCIALDONANTE

Lostiposdepacientesqueabarcaestetipodedonaciónson:

Pacientescongravedadneurológicaenelqueseprevéquenovaaevolucionaramuerteencefálica.

Pacientesconpatologíamédicaconpronósticoyevolucióndesfavorables,en losquelasmedidasterapéuticasnolesaportanbeneficios(2).

EnlaUCI-Anohayunlímitedeedadabsoluto,perosetiendeasermásrestrictivoqueenladonaciónenmuerteencefálica.Engeneral,seestableceunlímitede65años,aunqueestelímitepuedereevaluarseamedidaqueseadquieraexperienciaconestetipodedonación(9).

Es importante considerar, puesto que la donación va a ser de riñones, que uncriteriodeexclusióndeladonaciónestablecidoenlaunidadesquelacreatininaséricaseamayorde2mg/dl.

En este tipo de pacientes en estado de irreversibilidad enfermería tiene un papelimportanteyaquesetratadepersonasenestadocríticoydesusfamiliasquesufren.

Ante esta situación se debe considerar y tener en cuenta entre todo el equipomultidisciplinarlaLTSV.SeverificarásiexisteenlaHistoriaClínicaInformatizada(HCI)unregistrodevoluntadesanticipadasdelpacienteysieselcasosetendráencuentaconelfindecumplirconlaautonomíadelpaciente.

Propuestayacordadalaretiradadelsoportevitalentreelequipo,seprocedeahablarloconlafamilia.

Elmédicoesquien comunica losmotivospor losque sepropone la LTSV y enfermeríaestarápresentecomopartedelequipoasistencial.Paraelloesnecesarioqueexistaunambienteadecuadoalasituación,íntimoyderespeto(17).

Unavezcomunicadoalafamiliaselespuedeofrecerlaposibilidaddequelomeditenconelfindenosentirsepresionados.Es importantedarespacioyofrecersearesponderlasdudasqueselesplanteen(2).

Analizado el ConsensoNacional para la DA expuesto en nuestro país, se extrae que elsoporteymantenimientodelpacientepotencialdonantedebecontinuarhastaladecisióndelaLTSVyquealigualqueenlospotencialesdonantesenmuerteencefálica,elobjetivodebeestardirigidoa:

- Unaadecuadaoxigenación.- Mantenimientodeunasituaciónhemodinámicaestable.- Mantenimientodeladiuresisybalancehidroelectrolítico.- Mantenimiento en rangos adecuados de los valores hematológicos y de

coagulación(2).

Ademásseevidenciaqueunbuenpronósticoenelpacientereceptorestáinfluenciadodemaneradirectaporloscuidadosóptimosdeenfermeríaenelpacientepotencialdonante,lo que determina la importancia en la efectividad de unos cuidados específicos de la


23

enfermeraintensivista.Lasactuacionesencaminadasaestemantenimientoseplanificandesde el punto de vista multidisciplinar, cobrando especial importancia la labor delequipodeenfermeríaporserelpersonalsanitarioquemástiempopasaconelpaciente(18).

Por todoelloelpapeldeenfermeríaes relevanteenestaetapadelmantenimientodelpotencial donante y consistirá en una adecuada monitorización, vigilancia yadministración de lamedicación prescrita, sabiendo notificar al equipomédico cuandoexistanvaloresfueradelonormal.

Es por ello que seproponeunahojade registro tipoCheck-list en la que se tendrá encuentalosaspectosmásimportantesparaelcontroldelpotencialdonantehastaquesedecidanlaLTSV,conelfindequeenfermeríatengaunregistrosobreelquebasarseparaelcontroldeestospacientes.(Tabla5).

2. LIMITACIÓNDELTRATAMIENTODESOPORTEVITALvsDONACIÓNCOMOCUIDADOSALFINALDELAVIDA

Si lafamiliaacepta laLTSVdebenfirmarelconsentimientoinformado(CI)porelqueseregula esta práctica en la UCI-A (9). El profesional de enfermería es el encargado decomprobar que se ha entendido todo correctamente, de verificar que esteconsentimiento ha sido, como su nombre indica, informado; explicado y entendido. Elconsentimiento informado es un requisito básico para ejercer la propia autonomía delpaciente. Si no existen las voluntades anticipadas registradas los familiares orepresentantesactuaránsegúnlosvaloresydeseosdelpaciente(19).

El médico responsable debe rellenar el registro que dispone la UCI-A de ordenes delimitación del soporte vital, por el que se regulan estas acciones. Enfermería debecorroborarcualessonlasordenesdelimitación,parapoderactuarconformeaellas,queestén firmadas y que esté escrito con qué miembro de la familia del paciente orepresentantesehahabladoyacordado.SeadjuntaeldocumentocomoAnexo3(17).

Una vez acordada con la familia la LTSV, el médico debe informar al Coordinador deTrasplantes (CT)de laposibilidaddeunnuevodonante. Elmédicodelpaciente yelCTserán losresponsablesderevisar laHCIyasegurar la inexistenciadecontraindicacionesparaladonaciónyrealizarlaspruebaspertinentes.

El coordinador de trasplantes, junto con la enfermera responsable del paciente, lecomunica a la familia la posibilidad de realizar la donación y de considerar al pacientecomoposibledonante.Lasolicituddedonacióndeórganosdebeconsiderarseunaspectomásdelaplanificacióndeloscuidadosalfinaldelavida.

Es esencial y vital para el posterior duelo y para una adecuada praxis que la familiacomprenda el estado del paciente. Se dejará el tiempo necesario para que la familiamedite y tome una decisión de acuerdo a lo que ellos quieren o lo que el pacientehubiesequerido.

SilafamiliadecidenorealizarladonaciónsecontinúaconloscuidadosalfinaldelavidadelpacienteyconlasmedidasdeLTSVacordadasenlaordenmédica.

24

5Elaboraciónpropia.Fuentedelainformación:Martínez(18).

TABLA5:REGISTRO–CHECKLISTPARAELMANTENIMIENTODELPOTENCIALDONANTE5 PROFESIONAL(*Leyenda)

OBJETIVO

CIRCULATORIO

MONITORIZACIÓN:Revisarlimitealarmas

TAinvasiva TAM>60mmHg

ECG Normalidad

FC <100lpm/min

PVC 6-8mmHg

Analíticasanguínea

Entreotros:Hematocrito>=30%

Hemoglobina=>10g/dlGlucosa:80-150mg/dlCreatinina<2mg/dl

Controlyvaloracióndesignosdedeshidratación:Balancehídrico Nosequedaddepielymucosas.

Signodelplieguenegativo

Cuidadoymantenimientodelosaccesosvasculares:catétercentraldeinserciónperiféricaycatéterarterial

BuenfuncionamientoNoinfección

Administracióndedrogasvasoactivas/fluidoterapiaprescritas Buenestadohemodinámico

RESPIRATORIO

MONITORIZACIÓN:Revisarlimitealarmas

SatO2 >95%

Capnografía Normalidad

GasometríaArterial PaO2>100mmHg

PaCO2=35-45mmHgpH:7,35-7,45

Determinaciónyvigilanciadelapresióndelneumotaponamiento 10-20mmHg

Vigilanciadelnúmerodearcadadental Correctacolocacióndeltuboorotraqueal

Aspiracióndelassecrecionestraqueobronquiales Víaaéreapermeable

Vigilaracodamientosentuboorotraquealotubuladurasrespirador. Víaaéreapermeable

Controldelaposicióndelacabecera30º. Evitarbroncoaspiraciones


25


26

En el caso de que la familia decida que sí quiera realizar la donación, se le deberá deexplicarelprocedimientocompleto(2,3).

Despuésdeque lafamiliacomprendaelprocesoelCT lespresentaráelconsentimientoinformado(Anexo4)paraladonaciónenasistoliaenelcualseautorizayseregula:

o Quenoconocenqueexistaoposicióndelpacienteaqueserealiceladonación.o Canulación arterial y venosa previa previo a extubación para la posterior

preservacióndelosórganosatrasplantartraslamuertecardíaca.o Administración de medicación destinada a la preservación de los órganos,

despuésdelaextubaciónyprevioalfallecimientodelpaciente.o Realización de las pruebas clínicas y analíticas necesarias para el proceso de

seleccióndeldonanteprevioaextubación.

Será importante verificar de nuevo el consentimiento informado para la donación enasistoliaporpartedeenfermería.

Esposiblequelafamiliaautoriceladonaciónperonolarealizacióndelacanulaciónnidela administración de medicación. En este caso sólo se podrá realizar una vez hayafallecidoelpaciente.Realizarloprevioaextubaciónahorratiempoalahorademantenerlaviabilidaddelosriñones.

Previo al procedimiento de la extubación se recomienda realizar una prueba deestimación de la probabilidad de que se produzca la parada cardiocirculatoria en eltiempo establecido de dos horas ya que si no se produce dentro de este margen losórganos no se consideran viables para su donación. Este tiempo es discutible ya queprobablemente la viabilidad de los órganos tenga más relación con las condicioneshemodinámicasyrespiratoriasqueconeltiempo(9).

LapruebaqueserealizaeseltestdeWisconsinqueconsisteendesconectaralpacientedelrespiradorydejarledurante10minutosenrespiraciónespontáneaconaireambiente,valorandoasí laprobabilidadde fallecimientotras los120minutosdeLTSV.Enfermeríapreparará al paciente para la prueba. Se le avisará a la familia y junto con el equipomédicosedispondráalpacienteenestascondicionesrespiratorias.Esimportantequeelprofesionalenfermerovigilecontinuamentelascondicionesdelpaciente.

El equipomédico será quien registre los resultados de la prueba. Lamisma,mide unaserie de parámetros: la respiración al cabo de este tiempo, la oxigenación, el tipo deintubación,laedad,laadministracióndevasopresoresyelIMC.Lasumadelospuntosdetodoslosítemsdaunvalorcontinuoentre8y24,queseasociaconunaprobabilidaddeparadacardiacaantesde60y120min.Surealizaciónrequieredelconsentimientodelafamilia.EstetestelaboradoporlaUniversidaddeWisconsinseadjuntacomoAnexo5.

Es importante aclarar que el tiempo desde la extubación hasta la muerte es difícil depredecir,porloquesiseprolongamásdedoshoras,seperderíalaposibilidadderealizarladonaciónporaumentodeltiempodeisquemia(9).Tendremosquereforzarestoenlasfamiliasyaqueluegopuedeproducirunsentimientonegativodequenoseharealizadoladonaciónonosehancumplidolosdeseosdelpacienteyfamilia(2).


27

UnavezrealizadoeltestdeWisconsinobtenemosunresultado:

- Silaprobabilidadesalta:secontinuaráconlaDA- Silaprobabilidadesbaja:secontinuaráconloscuidadosalfinaldelavidayLTSVy

sefinalizaráelprocesodeladonación.

Si lafamiliaseoponea larealizacióndeltestdeestimacióndeWisconsinsecontinuaráconlaDAaexpensasdequenoseproduzcalaPCeneltiempoestipulado.

3. CANULACIÓNDELOSVASOSSANGUINEOSPARAPERFUSIÓNINSITU

Enestemomentoprevioaextubaciónsilafamiliahadadoelconsentimientoserealizará:

- Extracción de analíticas: Analítica sanguínea con hemograma, bioquímica,coagulación, perfil renal (urea y creatinina), serologías y tóxicos y analítica deorina(2).

- Canulacióndelosvasosfemoralesyaortaparalaperfusióninsitu.

Para la canulación por parte de cirugía será necesaria la preparación del paciente. Elequipo de quirófano vendrá a la UCI-A con la cama de quirófano para realizar todo elprocedimientoalpacienteenella yque luego seamás fácil su traslado. Seránecesarioqueenfermeríaavisealceladorparamovilizaralpacientedeunacamaaotra.

Una vez el paciente se encuentra preparado el equipo de cirugía procederá a lacanulacióndelosvasossanguíneosyseráayudadoporelequipodeenfermeríadelaUCI.Necesarioportantoubicarelmaterial;catéteresybombadeperfusión.Tambiénverificarporpartedeenfermeríaenestemomentoquelossuerosfríosseencuentranenelfrigoa4ºC.Lacanulaciónconsisteen(Figura1):

- Insertarporunlado,uncatéterdedoblebalónenlaaortaabdominaltipoPorgescon introductor de 20 French mediante técnica Seldinger. Este introductor seinsertaporlaarteríafemoralcomún.Entrelosdosbalonesaórticosdebenestar,entre otras ramas arteriales, el tronco celiaco, la artería mesentérica superior,arterias renales y arteria mesentérica inferior. El balón abdominal queda en labifurcaciónaórticatapandounavez inflandoambasarterias iliacascomunesyelotro balón queda por encima del diafragma. Contiene 3 luces (2 luces de losbalonesy1luzpordondeseperfundirálossuerosfríos).

- Insertarporotrolado,uncatéterdebalónúnicotipoFoleysemirrígidoenlavenacavapordebajodelasvenasrenales.Elcatétervenososeusaparadescomprimirel lecho venoso, mediante el inflado el balón, y recogiendo así el contenidohemáticoenunabolsacolectora.

- Mediante aortografia se debe comprobar el correcto sellado del área deperfusión. Se apunta el volumen necesario de ambos balones para conseguir eltaponamientoyseprocedeadesinflarlosparainflarlosenelmomentoantesdelaperfusión.Amboscatéteressedejaránheparinizados.

- Laperfusióndelíquidosserealizaimpulsadaconunabombaperistáltica.


28

Figura1:Canulaciónyperfusióninsitu.

Modificada.Fuente:Donaciónytrasplantesdeórganosytejidos.(20)

4. RETIRADADELSOPORTEVITAL/EXTUBACIÓN

Una vez realizada la canulación y obtenidas las analíticas se procede a la retirada delsoportevital.Enfermeríaseencargaráde:

- Incrementar lasmedidas de confort del pacientemediante la administracióndesedaciónyanalgesiaprescrita.

- Procurarunambienteapropiado:procurar silencio, suspender todas lasalarmasposibles y retirar todaaquellamonitorizaciónque suponga incomodidadparaelpaciente.

- Brindarsoportefamiliar:Facilitandoelacompañamiento.Serespetaelderechodelosfamiliaresaestarjunto al paciente en los momentos previos y posteriores a la extubación,señalandoquepuedesernecesariaunaactuaciónrápida(1).Respetandolascreenciasreligiosas.

- Retirarlasdrogasvasoactivassiesposible. Retirarelsoporteventilatoriomediantelaextubación. Tratarlassituacionesdemalestarqueseproduzcan(21). Respetarlossilencios.

UnavezretiradalaVMseprocedearegistrarhastaqueseproduzcalaPClossiguientesparámetros:Tensiónarterial (TA),Frecuenciacardíaca(FC),Frecuenciarespiratoria (FR),Saturaciónarterialdeoxígeno(SatO2)ydiuresis.Sedisponedeundocumento(Anexo6)donde se registran estas constantes hemodinámicas y respiratorias de forma continua.Esto lo realiza el CT pero se considera que enfermería también podría encargarse deello(2).

En este momento es cuando se realiza la administración de medicación protocolizadaparamejorarlaperfusióndelosórganosquevanasersometidosalaisquemiacaliente.


29

La familiacomoelpersonaldeenfermería tienequecomprenderque laadministraciónde fármacos tieneel objetivodemejorar la funciónde los órganos y perfusión y no laaceleracióndelamuerte(2).

• 300U/KgdeHeparinaSódicaiv.• 20mgdeFentolaminaiv,paraprevenirelvasoespasmo(Regitina®amp10mg/1ml.

Diluir2ampollasen50mldeG5%apasaren5m´).(9)

5. DIAGNÓSTICODEMUERTEEINICIODEPRESERVACIÓNDERIÑONES

Elmédico de la UCI responsable del paciente , ajeno a la coordinación de trasplantesconfirmará la muerte tras observar durante 5 minutos la ausencia de curva en lamonitorización arterial, ausencia de respiración (apnea) y ausencia de la respuesta aestímulos.SeránecesarioquelocertifiquemedianteeldocumentoqueseadjuntacomoAnexo7.EnnuestropaíssegúnenRD2070/1999,esnecesariountiempodeobservaciónde5minutosparacertificarlamuerte(2).

Laidentificacióndelamuerteesimportanteconelfindecumplirconla“LaRegladelosdonantes muertos”, es decir, lo donantes de órganos vitales deben ser declaradosmuertosantesdeladonación,enlugardemorircomoresultadodeladonación(22).

Se procederá a la retirada de todo tipo de monitorización, a excepción de lamonitorizaciónpropiadelabombaperistálticautilizadaenlaperfusióndeloslíquidosdepreservación.

SinoseproducelaPCReneltiempopropuestodedoshorassecontinuarábrindandoloscuidadosnecesariosalpacienteenlaUCIotambiénseplanteaalafamilialaposibilidaddesutrasladoaplanta (3).Enestecasosiempresepuedemantener laposibilidadde ladonacióndelostejidos(2).

Una vez certificada lamuertedel paciente sepuedeproceder a realizar laperfusión insitu.Lainfusióndelíquidosdepreservaciónserealizarámedianteunabombaperistáltica,a una presiónmedia de 80-90mmHg y a la velocidadmáxima que permita la luz delcatéter. En cuanto a los sueros de preservación se comienza en laUCI con 4 litros de,RingerLactato(1litro)a4ºC.

Cuandoelcontenidodelcatétertieneunahemoglobinamenora3gr/dlseconectaalabolsa desde donde está succionando la bomba los líquidos de perfusión para crear uncircuitocerrado.(Circuitonúmero2delaFigura2)

Ademásdel registrode lasconstantes tambiénse registrarán los siguientesparámetrosen lamisma hoja de registro. Esto lo realiza demomento élmédico, pero enfermeríatambiénlopodríarealizar.(Anexo6)

- Lahoradelaretiradadelsoporte.- Lahoradelahipoperfusióndelosórganosconsideradacomo:TAS<60mmHgy/o

SatO2<80%.- Lahoradeladeclaracióndelamuerte.- Lahoradeiniciodelaperfusióndelíquidos.- El tiempode isquemiacaliente total:desde la retiradadel soportevitalhastael

iniciodelaperfusión.


30

- Eltiempodeisquemiacalientefuncionaloverdadera:desdeelcomienzodeunahipoperfusión significativa (TAS<60mmHg, SatO2<80%) hasta el inicio de laperfusiónfría.

- El tiempode isquemia fría:desdeel iniciode laperfusiónfría,hastael implante(Figura3)(22).

Estecontrolseránecesarioparaelestudiodelafuturaviabilidaddelosriñones.Ellímitede isquemia caliente verdadera o funcional es de 45-60 minutos para estos órganos.Puesto que es difícil establecer un límite absoluto de los tiempos de isquemia para laviabilidadde losórgano,este tiempodependerá tambiénde laedad,delestadopreviodeldonanteydelcursotemporaldelaisquemiaduranteelfallecimiento(9).

Figura3:Esquemadelostiemposdeisquemia

Fuente:Bradleyetal.(6)

Figura2:Esquemadeperfusióninsituconcatéterdedoblebalón.

Fuente:Matesanzetal.2012.


31

6. TRASLADOAQUIRÓFANO

Unavezcomprobadoelbuen funcionamientode labombadeperfusiónypreservaciónde los riñones enfermería avisará a quirófanopara confirmar que todo está preparadopararealizareltrasladodeldonanteyrealizarlaextracción.

Laenfermera6de laUCIdaráel cambiodeguardia con la enfermeradequirófanoqueseráquienseencarguedelpacienteacontinuación.

El traslado a quirófano se realizará continuando con la perfusión in situ, con elCoordinador de Trasplantes y una enfermera y celador de quirófano. Una vez enquirófano se conectará labombaa la red, reiniciando laperfusión con sueroCelsior (4litros)a4ºC.

SeprocederáalaextraccióndelosriñonesporpartedelequipodeCirugíadeExtraccióndeÓrganosparatrasplantedelCHN.

Laseleccióndelosreceptores,lainformaciónqueselesdeyelmanejopostrasplantedelos órganos procedentes de donantes en asistolia tipo III, quedará a cargo del hospitalimplantador, que en el caso de la UCI-A en la mayoría de las ocasiones, es la ClínicaUniversidaddeNavarra.(9).

6Seincluyeeneltérminoenfermeraatodoelcolectivo,sinmatizdegénero.


32

ALGORITMODEACTUACIÓNDEENFERMERÍA


33

DESCRIPCIÓNDETEMASDEBATE

TEMASDEBATE

Nª

artículos

DIFERENCIASENCONTRADAS

RecomendacionesdelDocumentodel

ConsensoNacionalDA:2012(2).

ProtocolodelaUCI-A(9).

1. Laedad comocriteriodeexclusión: esta fundamentadoen cuantoa funcionalidady supervivenciadel injerto yaque sesumaelriesgodelaedadaldelaisquemiacalienteyesporestoporloquelamayoríadelosprogramasadoptanunlímitedeedadinferiora65años(2).

EDADCOMOCRITERIODEEXCLUSIÓN

3Edadlimitede65

años(3,23).Nohaylimitedeedad(1).

Recomiendaestablecerlos65añosapesardequesepuedemodificarsegúnelcaso.

Limite65años:criteriosujetoavalorarsegúnel

caso.

2. La creatinina como criterio de exclusión: Los donantes en asistolia presentan con frecuencia factores de riesgocardiovascularasociados (HTA,diabetesmellitus,dislipemia, tabaquismo,etc).Esporelloqueresulta importanterealizaruna valoración de su repercusión en el funcionalismo renal. Niveles basales de preservación alterados de la creatininaplasmáticapuedenponerdemanifiestopatologíaspreviasevolucionadasoundañoagudoirreversible(2).

CREATININACOMO

CRITERIODEEXCLUSIÓN

0

Creatininaplasmática

>2,5mg/dl.

Creatininaplasmática>2

mg/d.

3. Estimacióndelaprobabilidaddemuertetras laLTSV:Seestablecenpruebasparaestimar laprobabilidaddemuertedel

pacientetraslasLTSV.Esimportanteestimarloyaquesinoseproducelamuertedentrodelas2horasrecomendadassedescartaalpacientecomopotencialdonante.Estaspruebassondos:LoscriteriosUNOS7yeltestdeWisconsin(2).

ESTIMACI-ÓNDELAPROBABILI-DADDEMUERTE

DESPUÉSDELTSV

6

TestdeWisconsin(3).

NofiabilidaddeltestdeWisconsin

(7,22).

CriteriosUNOS(22).

Recomiendaquesepueden

realizarambaspruebas:Testde

WisconsinyCriteriosUNOS

TestdeWisconsin

Señalalosdosmétodos(24,25).

Realizarlapruebadisminuye

lospotencialesdonantes(6).

4. Administracióndemedicación:LaadministracióndeFentolaminacomovasodilatadorvienefundamentadaenmejorarlaperfusióndelosórganos,evitarelvasoespasmoyasímejorarlaviabilidaddelosmismos.LaHeparinacomoanticoagulanteseadministraconelmismofindemejorarlaperfusión.TambiénseconsideralasedaciónreferentealasLTSV(11).

ADMINIS-TRACIÓNDEMEDICACI-

ÓN

5

Vasodilatado-

res:Fentolaminao

Prostaglandinas(11).

Anticoagulan-

te:

Heparina(3,11).

Sedación:puedeseraumentada

(1,3,24,26).

Vasodilatador:

Fentolamina

Anticoagulante:

Heparina

Vasodilatador:Fentolamina

Anticoagulante:

Heparina

7CriteriosUNOS.Estoscriteriosvaloranlaexistenciaonodeciertosparámetrosfisiológicosymedidasdesoporte. La presencia de 0, 1, 2 y 3 omás de esos parámetros se asocia a una probabilidad de paradacardiacaenmenosde60mindel29%,52%,65%y82%,respectivamente(2).


34

5. Lugardeextubación:LaretiradadelasmedidasdeSVyconellolaextubacióndelpacientesepuederealizartantoenUCIcomoenquirófano.RealizarloenquirófanopuedesermásconflictivoyaquesielpacientenofallecetienequeretornardenuevoalaUCIoaunaplantaparacontinuarloscuidadosalfinaldelavida.Ademásseproducenunashoradeocupacióndelquirófano.(2)

LUGARDEEXTUBACIÓN

5 UCI(1,3,24,26). Quirófano(27). UCI

UCI

6. Tiempoparacertificarlamuerte:EnEspañalaleydictaquesonnecesarios5deobservaciónminutosenasistolia,peroenotrospaíseshaygrandesdiferencias.

TIEMPOPARA

CERTIFICARLAMUERTE

2

EnEEUUson2minutosmientrasqueenItaliaasciendehasta20minutos(11).

LaAmericanSocietyofTransplantSurgeonsandtheSocietyofCriticalCareMedicine;2minutosdeesperacomomínimoconelfindedisminuireltiempodeisquemiacalientemientrasqueelInstituteofMedicinerecomiendaunperiodode5minutos(2).

EnEspañasegúnenRD2070/1999,esnecesariountiempodeobservaciónde5minutosparacertificarlamuerte(2).

7. Hipoperfusión:Seestablecencriteriosdehipoperfusiónconelfindeanalizareltiempodeisquemiacalientealqueestásometidoelórgano.

HIPOPER-FUSIÓN

5 PAM<60mmHg(3,24,28).

PAS<50mmHgoSatO2<de70%(11,25).

PAS<50mmHgoconSatO2<50%.

PAS<60mmHg,SatO2<80%

8. TIC:Seestableceuntiempodeisquemiacalientecomolimiteparadiscernirlaviabilidaddelosórganos.

TICPARALOS

RIÑONES4

45-60minutos(3,6,11).

120minutos(7). 45-60minutos 45-60minutos

9. Perfusiónfríainsitu:Lainfusiónvasculardelíquidosfríostienedosfines:conseguirunenfriamientohomogéneodelórganoyproporcionaunlavadointravascularconarrastredeelementosformes,isoaglutininasyfactoresdecoagulaciónquedificultanlamicrocirculacióndelosmismos(8).

PERFUSIÓNFRÍAINSITU:SUEROYPRESIÓN.

1

Celsior-Presióndeperfusióna:80mmHg(3).

Recomiendasueros(HTK,SolucióndeWisconsin,Celsior,

IGL-1).Presióndeperfusión

70-80mmHg

RingerLactato+Celsior.

Presióndeperfusión80-90

mmHg

10. Funcionalidaddelinjerto:Sedefinelafunciónretardadadelinjerto(FRI),enlosriñonesenestecaso,comolanecesidaddediálisisenlaprimerasemanadespuésdeltrasplante(29).LaFRIseasociaconelrechazoagudodelinjerto,prolongaciónenlaestanciahospitalariayunapeorevolucióndelinjertoalargoplazo,porloqueelobjetivomayordeltrasplantederiñónesdisminuirlaincidenciadelafunciónretardada(25)(30).

FUNCIONALI-DADDELINJERTO 3

Comoresultadodeunmeta-análisisdelaCochrane,DengetalevidenciaronquelosriñonesdeDACsufrenmayorincidenciadela

funciónretardadadelinjertorespectoalosriñonesprocedentesdeDME.Deun28-88%enDACaun13-35%enDME(30).

Summersetal.citadoporBradleyetal.realizaronunanálisisdelosdatosdelregistrodetrasplantesdeReinoUnidoenelquesemostrabaquelosriñonesdedonantesDACydonantesDMEmanteníanlasupervivenciadelinjertoyfunciónsimilareshasta5añosdespuésdeltrasplante(6).

AfirmanqueelrendimientodelaDAesmenoraldelaDME,tantoen

términosdenúmerosdeórganoscomoen

términosderesultadosdetrasplante.


35

Sehacenecesariounavezanalizadalaevidenciaseñalarlostemasdebatealosqueestásujetoeltemaencuestión,paraasípoderampliarelconocimientoacercadeestetipodedonación.

Setratadecuestionesmédicasquenoseprocedenadiscutir,peroqueseseñalanconelfindeampliaren la visióndeestanuevapráctica.Paraque sepuedeasí, conocermássobreeltemaencuestión,tenerunaprendizajemásextendidoycomprenderlospuntosdecontroversias.

Anteesteanálisisseobjetivaladisparidadqueexistetodavíaenestetipodedonaciónyportantolanecesidaddeavanzareneldesarrollodenuevosprogramaspara investigarenelmejormétodopararealizarestetipodedonación.


36

CONCLUSION/DISCUSIÓN

• El trasplante es una de las terapias que salva y/omejora la vida de un númeroelevadodepacientes.Paraqueseproduzcauntrasplantepreviamentetienequehaberunapersonadonadoraounpotencialdonante.

• LadonaciónenasistoliaresultaunaalternativaparaaquellospacientesgravesquenoevolucionanaMEyenlosquesedecidelaLTSV.

• Las enfermeras intensivistas tratan a menudo con este tipo de pacientes ensituacióndeLTSVy con sus familias,por loque tienengranexperienciaenestetipodecuidadosalfinaldelavida.Ampliarestoscuidadosaladonacióntambiénestá dentro de estas habilidades. Es necesario por tanto, continuar en eldesarrollodeestaformaciónextendiéndolahacialadonaciónenasistolia.

• Elpapeldelaenfermeríaesdegranimportanciaenelprocesodedonación,porestarcercadelasfamiliasytambiénporqueloscuidadosenelmantenimientodeldonantevanarepercutirenlosórganosdelfuturoreceptor.

• La enfermera intensivista está de una manera continua vigilando el estado delpacientepor loqueella,es laprincipalencargadadenotificaralequipomédicocuandoesteestadodelpacienteempeora.

• Si la coordinación y la actuación no es adecuada puede suponer la pérdida deldonanteolapérdidadelaviabilidaddelosórganos,porloqueesnecesariaunacoordinación y actuación adecuada, que se sustenta en la formación, en laprácticayenlainvestigación.

• El sistema de donaciones se estructura en la coordinación de trasplantes comoresponsable último del proceso de donación, y en su cooperación estrecha conprofesionales de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) responsables de laatenciónalpacientecríticoalfinaldesuvidaydeconsiderarlaposibilidaddeladonación(31),porloquelaformacióndelequipoenestasunidadesesnecesario.

• Porotrapartedentrodelaevidencia,lamayorexperienciaseencuentraenelusode los riñones de DAC. Esto está sustentado no sólo en que es el órganotrasplantadomáscomúnsinoenqueadiferenciadeotrosórganosunafunciónretardadadel injertonoamenazada la vidadelpaciente ypuede ser fácilmentesoportadomediantediálisis(6).

• Además este tipo de donación se puede extender a más órganos, para ello esnecesarialaexperiencia(25).

• Sedestaca laescasezen laevidenciaenfermeraencontrada,por loque sehacenecesariopromocionareldesarrollodeestaterapiadesdeelpapeldeenfermería,paraasímejorarcomoprofesionalesennuestroscuidadosalospacientes.


37

• Puestoqueestetrabajosecentraen la identificaciónde laactuaciónenfermeraen un protocolo existente, sería necesario que extendiésemos esto a todos losámbitosdelasanidad.Tratardeidentificarelpapeldeenfermeríaparafavorecerlavisibilidadenfermera.

• Se objetivan las controversias en las cuestiones clínicas por lo que se hacenecesariorealizarrealizarmásestudiosencuantoaestetema.

• MedianteScopusserealizaunanálisisbibliométricopara“DonationafterCardiacdeath Controlled”.8 Se señala el análisis para los documentos generados en lafuentebibliográficaporaños(Figura1).Sepuedevercómoapartirdelaño2004comenzóunapublicaciónexponencialsobreel temaobjetodeestudio.Tambiénseplasmalapublicacióndedocumentossegúnpaíses(Figura3).SepuedeverqueEspañaesel tercerpaís conmenosevidencia sobreel tema loquequieredecirquesenecesitanmáspublicacionesymáscreacióndeprotocolosparaaumentarlaevidenciaennuestropaísyasípoderproporcionarunoscuidadosdecalidad.

Figura1:Análisisbibliométricopara“DonationafterCardiacdeathControlled”segúnaño.

Fuente:Scopus:AnalizeSearchResults

Figura3:Análisisbibliométricopara“DonationafterCardiacdeathControlled”segúnpaísdepublicación.

Fuente:Scopus:AnalizeSearchResults

8Basededatosdesarrolladaenlenguainglesaporloqueseintroducedichaspalabrasparaelbuscador


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• Por otro lado, existe un potencial deDAC no optimizado en nuestro país. En el79% de los pacientes fallecidos tras una LTSV no se considera la DAC,fundamentalmente como consecuencia de la ausencia de un programa de estanaturaleza en el correspondiente hospital o por estar hospitalizado fuera de lasUCIs. El 58% de las LTSV consiste en la realización de una extubación terminal,siendoportantounaformadeLTSVcompatibleconlaDAC(31).Unplandemejoraeneste sentidosería realizarunasesión informativaparamédicosyenfermerasde otras unidades con el fin de expandir la existencia de este tipo de donaciónparaaquellasunidadesenlasquetambiénseprácticalaLTSV.

• Además, la DA no solo beneficia a los pacientes receptores de los órganosdonadossino tambiénalpacientedonanteya su familia,porpodercumplir susdeseos de donar a pesar de que el paciente no se encuentre en muerteencefálica(25).


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AGRADECIMIENTOS

En primer lugar quiero agradecer a la Unidad de Cuidados Intensivos A- del ComplejoHospitalario deNavarra por su atención e interésmostrado enmi aprendizaje durantemisprácticas,porelcariñorecibido,poracogermecomoaunamásdelequipo.

AgradecertambiénalaUniversidadpordarmelaoportunidadderealizarlasprácticasenesteservicio,supusounagranilusión.

A mi tutora, Beatriz, por guiarme en la realización de este trabajo, animarme yaconsejarme.

Amifamilia,porqueestetrabajoculminaconel findemicarrera,porsustentarmemisestudios,porpermitirmerealizarmissueños,ayudarmeeimpulsarmeaconseguirlos.

Yporultimoamipequeñafamiliadecompañerosyamigosporapoyarmesiempreenlosmomentosdurosdelacarrerayporcompartirtambiénrecuerdosinolvidables.


40

BIBLIOGRAFÍA

1. PérezVillares JM.Donaciónenasistolia:Donationaftercirculatorydeterminationofdeath.CuadMedForense.2015;21(1-2):43–9.

2. MatesanzAcedosR,CollTorresE,Domínguez-GiGonzálezB,PerojoVegaL,PallásA, Gil A. DONACIÓN EN ASISTOLIA EN ESPAÑA : SITUACIÓN ACTUAL YRECOMENDACIONES (Documento de Consenso Nacional 2012). 2012;204.Availablefrom:http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/DONACI?NENASISTOLIAENESPA?A.SITUACI?NACTUALYRECOMENDACIONES.pdf

3. RubioMuñozJJ,PérezRedondoM,AlcántaraCarmonaS,LipperheideVallhonratI,Fernández Simón I, Valdivia de la FuenteM, et al. Protocolodedonación tras lamuerte cardiaca controlada (donante tipo III de Maastricht). Experiencia inicial.Med Intensiva [Internet]. 2014;38(2):92–8. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23465531

4. MonzónMarínJL,SaraleguiRetaI,AbizandaICamposR,CabréPericasL,IribarrenDiarasarriS,MartínDelgadoMC,etal.Recomendacionesdetratamientoalfinaldelavidadelpacientecrítico.MedIntensiva.2008;32(3):121–33.

5. AbradelodeUseraM,BlasiIbáñezA,FundoraSuárezY,FondevilaCampoC,GómezGutiérrez M, Sánchez Turrión V. Protocolo nacional de donación y trasplantehepáticoendonaciónenasistolíacontrolada.ONT[Internet].2015[cited2015Dec31]; Available from:http://www.ont.es/infesp/DocumentosDeConsenso/PROTOCOLO NACIONAL DEDONACIO%CC%81NY TRASPLANTEHEPA%CC%81TICOENDONACIO%CC%81NENASISTOLIACONTROLADA_Agosto2015_FINAL.pdf

6. BradleyJA,PettigrewGJ,WatsonCJ.Timetodeathafterwithdrawaloftreatmentin donation after circulatory death (DCD) donors. Curr Opin Organ Transplant[Internet]. 2013;18(2):133–9. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23425786

7. Wind J, Snoeijs MGJ, Brugman CA, Vervelde J, Zwaveling J, Van W.N. M, et al.Prediction of time of death after withdrawal of life-sustaining treatment inpotentialdonorsafter cardiacdeath.CritCareMed [Internet].2012;40(3):766–9.Available from: http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-84857558450&partnerID=40&md5=7b44c3e97744fee209b78f6447514030

8. Escalante Cobo JL, del Rio Gallegos F. Preservación de órganos. Med intensiva.2009;33(6):282–92.

9. RoldánRamírezJ,FernandezJME,CabezónJH,RipaCZ,CastillaAT.DONACIÓNENPACIENTEFALLECIDOPORPARADACARDIACACOTROLADA(DonaciónenasistoliatipoIIIdeMaastricht).Pamplona;2015.

10. RubioJJ,FernándezI,OrtegaA,LipperheideI,PérezM,SiljeströmR.Donacióntrasla muerte cardiaca controlada (tipo III de Maastricht). La cirugía rápida sincanulaciónpremortencomoalternativa.MedIntensiva[Internet].2012;36(9):658–9.Availablefrom:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0210569112001155

11. Algahim MF, Love RB. Donation after circulatory death: The current state andtechnical approaches to organ procurement. Curr Opin Organ Transplant


41

[Internet]. 2015;20(2):127–32. Available from:http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00075200-201504000-00003

12. Matesanz R. Documento de consenso español sobre extracción de órganos dedonantesenasistolia.Nefrologia.1996;XVI(2):48–53.

13. MatesanzR,MarazuelaR,Domínguez-GilB,CollE,MahilloB,delaRosaG.The40Donors Per Million Population Plan: An Action Plan for Improvement of OrganDonation and Transplantation in Spain. Transplant Proc [Internet]. Elsevier Inc.;2009;41(8):3453–6. Available from:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0041134509012597

14. OrganizaciónNacionaldeTrasplantes.Plandeacciónparalamejoradeladonacióny el trasplante de órganos. 2008; Available from:http://www.ont.es/infesp/ProyectosEnMarcha/PlanDonaciónCuarenta.pdf

15. MinisteriodeSanidadSSeI.LaONTpresentaelbalancedeactividadendonaciónytrasplanteen2015España.2015.

16. MinisteriodeAgriculturaAlimentaciónyMedioAmbiente.ElRegistroMundialdeTrasplantes, que gestiona la ONT, cifra en 118.117 los trasplantes realizados entodoelmundoen2014,conunaumentodeun3%.2013;1–8.

17. LimitaciónÓDE,SoporteDETDE.Etiquetadelpaciente.

18. MartínezPaciosB.Cuidadoenfermeroaldonanteenmuerteencefálica.Metasdeenfermería.2012;15(8):57–68.

19. BaumannA,AudibertG,GuibetLafayeC,PuybassetL,MertesP,ClaudotF.Electivenon-therapeutic intensive care and the four principles of medical ethics. J MedEthics [Internet]. 2013;39(3):139–42. Available from:http://jme.bmj.com/cgi/doi/10.1136/medethics-2012-100990

20. Alicante. E de C de T del HGU de. Donación y trasplantes de órganos y tejidos[Internet]. Available from:http://donacion.organos.ua.es/submenu3/inf_sanitaria/proceso/asistolia-local.asp

21. Complejo Hospitalario de Navarra. Limitación de tratamientos de soporte vital.2013;1–6.

22. NeyrinckA,VanRaemdonckD,MonbaliuD.Donationaftercirculatorydeath.CurrOpin Anaesthesiol [Internet]. 2013;26(3):382–90. Available from:http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00001503-900000000-99521

23. Castilla de la Serna, María*; Martinez Olmo, Erika; Alvaro Gómez M, DavilaMadrigal, Fatima; Torrijos Gil E. DONANTE DE ÓRGANOS EN ASISTOLIACONTROLADA.AEEQ.2014;35:14–5.

24. Puybasset L, Bazin JE, Beloucif S, Bizouarn P, Crozier S, Devalois B, et al. Criticalappraisal of organ procurement under Maastricht 3 condition. Ann Fr AnesthReanim.2014;33(2):120–7.

25. Manara AR, Murphy PG, O’Callaghan G. Donation after circulatory death. Br J


42

Anaesth [Internet]. 2012;108(suppl 1):108–21. Available from:http://bja.oxfordjournals.org/lookup/doi/10.1093/bja/aer357

26. Damas F, Bonhomme V. The M3 from the international point of view. Ann FrAnesthReanim[Internet].ElsevierMassonSAS;2014;33(2):135–7.Availablefrom:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0750765813012215

27. JorisJ,KabaA,LauwickS,LamyM,BrichantJ,DamasP,etal.EndofLifeCareintheOperatingRoom forNon–Heart-BeatingDonors :Organizationat theUniversityHospital of Liège. Transplant Proc [Internet]. Elsevier Inc.; 2011;43(9):3441–4.Availablefrom:http://dx.doi.org/10.1016/j.transproceed.2011.09.034

28. FrutosMS, Guerrero FG, Daga DR, CabelloMR, LebrónMG, Quesada GG, et al.Trasplante renal con injertos procedentes de donantes en parada cardíacaMaastrichttipoIII.RevNefrol.2012;32(6):760–6.

29. SinghRP, FarneyAC, Rogers J, Zuckerman J, Reeves-DanielA,HartmannE, et al.Kidneytransplantationfromdonationaftercardiacdeathdonors:Lackofimpactofdelayed graft function on post-transplant outcomes. Clin Transplant.2011;25(2):255–64.

30. DengR,GuG,WangD, TaiQ,Wu L, JuW, et al.MachinePerfusion versusColdStorage of KidneysDerived fromDonation after CardiacDeath: AMeta-Analysis.PLoSOne.2013;8(3):6–11.

31. Clínicas P, Final AL, Vida DELA, Pacientes EN. Extensión de la Acción ConjuntaEuropea Achieving Comprehensive Coordination in ORgan Donation throughouttheEuropeanUnion(ACCORD)ACCORD-España.2015;


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ANEXO1:ProtocolodeLTSVdelaUCI-AdelCHN9

PROTOCOLO

LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL - MEDICINA INTENSIVA A -

COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA

Fecha: MAYO – 2013

9ObtenidodelaunidadUCI-AdelComplejoHospitalarioenOctubrede2015


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Limitación del TSV (LTSV) también conocida como Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)

Es la omisión y/o retirada de uno o varios TSV cuando se prevén inútiles o se han mostrado inútiles para conseguir los objetivos de salud del paciente.

- La decisión de LTSV se debe ajustar al conocimiento actual de la medicina, a poder ser en la medicina basada en la evidencia científica. En ocasiones, cuando hay dudas razonables, es recomendable la práctica de tratamiento intensivo condicional, según la evolución. �

- La decisión se debe discutir colectivamente y tomarse por consenso. La presencia de dudas en algún miembro del equipo hace que esta decisión se reconsidere, o se debe apartar a dicho profesional de la toma de decisiones, respetando la libertad de conciencia como uno de los derechos fundamentales contemplados en la Constitución Española. En casos puntuales la decisión de LTSV tendrá que ser tomada de forma individual, pero es recomendable que sea discutida a posteriori en el seno del equipo. Ante la duda se aconseja iniciar o continuar el TSV. �

- Siempre se debe informar y consultar con los familiares o representantes legales, intentando alcanzar un acuerdo con ellos en el sentido de respetar las preferencias del paciente. En ningún caso se debe responsabilizar a la familia por la toma de decisiones. Normalmente el médico es el que toma la iniciativa de LTSV y en menos ocasiones es el paciente o la familia. �

- En caso de falta de acuerdo entre las partes implicadas (los profesionales sanitarios y/o la familia o representante legal), es muy conveniente tener en cuenta las recomendaciones del Comité de Ética Asistencial del centro, las cuales constarán en la historia clínica. �

- Una vez tomada la decisión de omitir o retirar el TSV , es obligación médica no abandonar al paciente durante el proceso de morir, y garantizarle una muerte digna con los cuidados paliativos que precise. �

- Las decisiones de omisión o retirada del TSV se han de hacer constar en la HC de acuerdo a los apartados anteriores. �

- Para facilitar la transmisión del plan terapéutico y su seguimiento, se recomienda el uso de un formulario para la LTSV, ya sea en papel o formato electrónico, que cada UMI puede adaptar a sus necesidades. En él conviene que consten los TSV que se omiten y/o se retiran, con fecha y firma del médico responsable del paciente en aquel momento. �

- Los profesionales facilitaran el encuentro de los familiares con el enfermo, y más aún en los últimos momentos de vida, facilitando la asistencia religiosa si ésta es requerida e indicar los pasos a seguir en caso de óbito. Se garantizará la máxima flexibilidad tanto de horarios de visita y permanencia así como de información fuera de los horarios habituales

- Se debiera disponer de una sala confortable (aseo, sillones, etc.) para que los acompañantes puedan permanecer cerca del paciente. �

- Tratamiento del dolor y sufrimiento: Los objetivos marcados y los medios para conseguirlos deben estar claramente registrados en la historia clínica, con el fin de orientar a todos los profesionales que participan en el cuidado del paciente y evitar malas interpretaciones y problemas de índole legal. �

- Antes de retirar los TSV deben estar planeadas las acciones a llevar a cabo ante las distintas situaciones que se pueden dar, como por ejemplo agonías prolongadas o incluso la supervivencia del paciente. No se debe vaticinar el momento de la muerte, dado que puede prolongarse más allá de lo esperado. �

- Una vez decidida la LTSV, se podrá realizar una retirada más o menos gradual de todo el tratamiento en función del deseo familiar y buscando el confort del paciente. �

PLAN DE ACTUACIÓN Incrementar las medidas de confort y soporte familiar:�

- Pautar y/o incrementar las dosis de sedación y analgesia, aunque ello suponga una �mayor


45

inestabilidad para el paciente.� - Continuar con los cuidados básicos del paciente: aspecto general, mantener la dignidad �del paciente (medidas de higiene, cambio de sábanas si es necesario...), etc.�

- Soporte familiar: facilitar el acompañamiento de los familiares, respetar las creencias religiosas. �

Retirar tratamientos “invasivos” o de sustitución convenidos: hemodiálisis, hemofiltración, balón de contrapulsación, etc. �

Retirar las drogas vasoactivas. Intentaremos prever la respuesta a dicha medida dependiendo de las dosis recibidas; una supresión brusca de las mismas puede desencadenar la parada cardiaca en pocos minutos en casos de inestabilidad hemodinámica importante. �

Retirar o modificar el soporte ventilatorio: disminución del aporte de FIO2, Vt y FR. En ocasiones se optará por la extubación directamente (habiendo incrementado previamente las medidas de confort para evitar episodios de disnea o conciencia de muerte), en otros casos modificaremos el soporte ventilatorio, disminuyendo FiO2 hasta 21% y/o Vt y FR provocando hipoventilación. Es importante explicar a los familiares (sobre todo si están presentes) la medida a adoptar, recalcaremos que los movimientos involuntarios o “gasping” no reflejan sufrimiento si el paciente está correctamente sedado. �

RETIRADA DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA �

La retirada de la ventilación mecánica, de la oxigenoterapia y del tubo endotraqueal son hechos que no tienen que ir necesariamente unidos. Pueden llevarse a cabo de manera independiente unos de otros, dependiendo de las circunstancias del caso concreto. ��

Extubación terminal: retirada del tubo endotraqueal tras administración de sedación.��

Destete terminal: retirada progresiva del ventilador mediante disminución escalonada de la FiO2 y el volumen minuto. Puede disminuir la angustia de la familia y cuidadores al percibirse como menos activa que la extubación. �

Establecer un plan para realizar el procedimiento y manejar las posibles complicaciones. �

Ambiente apropiado: procurar silencio, suspender todas las alarmas posibles y retirar toda aquella monitorización que suponga incomodidad para el paciente. La familia puede querer estar presente y en este caso debe conocer el procedimiento y lo que cabe esperar. �

Adecuada analgesia y sedación: el objetivo es el bienestar del enfermo, recordando que no existe limitación de dosis; se utilizarán las cantidades necesarias para lograr la paliación de síntomas, y exclusivamente con dicha intención. En muchos casos será necesario producir la inconsciencia del paciente. �

Se realiza el plan, que podría ser: FiO2 0,21, PEEP 0, presión de soporte (PS) que permitan una ventilación similar a la previa. Ir bajando la PS hasta 4 cmH2 O, y una vez que el paciente está adecuadamente sedado, pasar a tubo en T. Esta transición podría realizarse en 15-30 min. Tratar las situaciones de malestar que se produzcan. �

En determinadas situaciones la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) puede ser adecuada (la relación beneficio/incomodidad debe ser favorable), por ejemplo en los pacientes que pueden sobrevivir durante un tiempo prolongado tras la retirada del ventilador o en aquellos enfermos en los que se ha limitado la intubación. En estos casos la VMNI puede mejorar la calidad de las últimas horas de vida y facilitarles la comunicación con sus seres queridos. �

SEDACIÓN EN LA LIMITACIÓN DE TRATAMIENTOS DE SOPORTE VITAL

El objetivo de la sedación en el contexto de la LTSV es el alivio del sufrimiento del paciente y no pretende acelerar la muerte. Aplicar los cuidados y tratamientos adecuados para calmar el dolor, la agitación, la ansiedad o la disnea, aunque con ellos se pueda adelantar el fallecimiento del enfermo


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en fase terminal, se ajusta a las recomendaciones éticas y al marco legislativo actual, y por lo tanto, es considerado como buena práctica clínica.

Sedación paliativa: Es la administración de fármacos en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia en un paciente con enfermedad avanzada o terminal, con el fin de aliviar uno o más síntomas refractarios, con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. La sedación paliativa no tiene por qué ser irreversible y puede ser necesaria en diversas situaciones clínicas.

Sedación terminal (o sedación en la agonía): Consiste en la administración de fármacos para lograr�el alivio de un sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas, mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la consciencia, en un paciente cuya muerte se prevé muy próxima. Requiere el consentimiento explícito, implícito o delegado del mismo.�En la mayoría de los pacientes críticos, debido a su incapacidad, este consentimiento se obtendrá del familiar o representante.�Diferentes escalas así como la monitorización del índice biespectral (BIS), son de utilidad a la hora de pautar la analgesia y sedación por objetivos y son fácilmente modificables por el personal de enfermería.

Medidas no farmacológicas

En primer lugar debe evitarse todo aquello que aumente la incomodidad o malestar del paciente.

Medidas farmacológicas�Opioides. Producen analgesia, sedación, depresión respiratoria, euforia, náuseas, estreñimiento. Los

fármacos de elección son la morfina, el fentanilo y el remifentanilo.

Benzodiacepinas. Reducen la ansiedad y producen amnesia. Efecto sinérgico con los opioides. El fármaco de elección es el midazolam.

Neurolépticos. Útiles en caso de delirium (estado confusional que puede ser

difícil de distinguir de la ansiedad y que puede empeorar con opiáceos o benzodiacepinas). El fármaco de elección es el haloperidol.

Anestésico-sedante. Propofol.

Morfina: 1 amp: 1 ml: 10 mg�5 amp. (50 mg) en jeringa de perfusión de 50 ml

Fentanilo: 1 amp: 3 ml: 0,15 mg�5 amp. (0,75 mg) en jeringa de perfusión de 50 ml Para una persona de 70 kg, jeringa perfusión a

1ml/h: 1 mg/h

1ml/h: 9 mcg/h 4-15 ml/h

Midazolam: 1 amp de 20 ml: 100 mg (5mg/ml)�2 amp. (200 mg) en jeringa de perfusión de 50 ml�Para una persona de 70 kg, jeringa perfusión a 1-5 ml/h

Remifentanilo: 1amp: 2 mg�1 amp en jeringa perfusión de 50 ml 1 ml: 40 mcg Para una persona de 70 kg, jeringa perfusión a 5-20 ml/h

Propofol: 1 amp al 2% (20 ml): 20 mg/ml�50 ml en jeringa perfusión de 50 ml 1 ml: 20 mg Para una persona de 70 kg, jeringa perfusión 4-15 ml/h


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LEGISLACIÓN

En nuestro país no hay ninguna ley que regule la limitación de tratamiento, pero disponemos de recomendaciones sobre dicho tema avaladas por la sociedad científica correspondiente, en este caso por la SEMICYUC, así como de recientes trabajos de investigación y recomendaciones internacionales.

Legislación sobre toma de decisiones en el final de la vida

Convenio del Consejo de Europa para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina (convenio de Oviedo, firmado el 4 de abril de 1997, en vigor en España desde el 1 de enero de 2000)

Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Real Decreto 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula el Registro Nacional de Instrucciones Previas y el correspondiente fichero automatizado de datos de carácter personal.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Recomendaciones al final de la vida del paciente crítico. J.L. Monzón, I. Saralegui, R. Abizanda, L. Cabré, S. Iribarren, M.C. Martín, K. Martínez y Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2008; 32(3):121-33

2.- Limitación de esfuerzo terapéutico. ¿Es lo mismo retirar un tratamiento de soporte vital que no iniciarlo? F. Gamboa Antiñolo. Med Clin (Barc). 2010;135(9):410–416

3.- Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva. L. Cabré, J.F. Solsona y Grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva 2002;26(6):304-11

4.- Código ético de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). Cabré Pericas LL y grupo de trabajo de ética de la SEMICYUC. Med intensiva. 2006; 30(2):68-73.

5.- Limitación del esfuerzo terapéutico [INTENSIVOS (2008): 03.03] Susana Ortega, Lluis Cabré. [http://intensivos/uninet.edu/03/0303.html]

6.- Gómez Rubí JA. Ética en medicina crítica. Madrid: Triacastela; 2002.

7.- Sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular en el paciente crítico. Recomendaciones del grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva.2008;32 Supl 1

8.- Monitorización del dolor. Recomendaciones del Grupo de trabajo de analgesia y sedación de la SEMICYUC. Pardo C, Muñoz T, Chamorro C y Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2006;30:379-85

48

ANEXO2:Artículosseleccionadosdelabúsquedabibliográfica

PUBMED:

1ºBUSQUEDA:�

Titulo Autor Año RevistaReferenci

a

Criticalappraisaloforgan

procurementunderMaastricht

3condition.

Puybassetetal.

2014AnnalesFrançaisesd'Anesthésieetde

Réanimation

33(2):120–7.

TheM3fromtheinternational

pointofview.

Damasetal.

2013

AnnalesFrançaisesd'Anesthésieetde

Réanimation

33(2):135–7

Electivenon-therapeutic

intensivecareandthefour

principlesofmedical

ethics.

Baumannetal.

2012JournalofMedical

Ethics.39(3):139

–42

�

2ºBUSQUEDA:

Titulo Autor Año Revista Referencia

Donationaftercirculatorydeath:

thecurrentstateandtechnical

approachestoorganprocurement.

Algahimetal.

2015CurrentOpinion

inOrganTransplant.

20(2):127–32.

Predictionoftimeofdeathafter

withdrawaloflife-sustaining

treatmentinpotentialdonorsafter

cardiacdeath

Windetal.

2012CriticalCareMedicine

40(3):766–9.

DonationaftercirculatorydeathManaraetal.

2012BritishJournalofAnaesthesia

108(suppl1):108–21

Timetodeathafterwithdrawalof

treatmentindonationafter

circulatorydeath(DCD)donors.

Bradleyetal.

2013CurrentOpinion

inOrganTransplant.

18(2):133–9

EndoflifeCareintheOperating

RoomforNon-Heart-Beating

Donors:Organizationatthe

UniversityHospitalofLiège

Jorisetal.

2011TransplantationProceedings

43(9):3441–4.

Donationafterciculatorydeath:

currentstatus

Neyrincketal.

2013

CurrentOpinionin

Anesthesiology26(3):382–90.

Kidneytransplantationfrom

DonationafterCardiacdeath

donors:lackofimpactofdelayed

graftfunctiononpost-transplant

outcomes

Singhetal.

2011Clinical

Transplantation25(2):255–64.


49

Trasplanterenalconinjertos

procedentesdedonantesen

paradacardiacaMaastrichttipoIII

Frutosetal.

2012Revista

Nefrología32(6):760–6.

DIALNET:

1ºBUSQUEDA:


DonaciónenasistoliaPérezet

al.2015

MedicinaIntensiva

21(1-2):43–9.

3ºBUSQUEDA:


Protocolodedonacióntrasa

muertecardiacacontrolada

(donantetipoIIIdeMaastricht).

Experienciainicial.

Rubioetal.

2013MedicinaIntensiva

38(2):92–8.

4ºBUSQUEDA:


Donacióntraslamuertecardiaca

controlada(TipoIIIdeMaastricht).

Lacirugíarápidasincanulación

premortemcomoalternativa.

Rubioetal.


36(9):658–9.

DonantesacorazónparadotipoIII

deMaastricht:unaopciónreal.

Corraletal.


35(1):59–60.

CUIDEN:

1ºBUSQUEDA:


DonantedeÓrganosenAsistolia

Controlada

Castillaetal.

2014AsociaciónEspañoladeEnfermeríaQuirúrgica

35:14–5.

2ºBUSQUEDA:


Cuidadoenfermeroaldonanteen

muerteencefálicaMartínez 2012

Metasdeenfermería

15(8):57–68.


50

COCHRANELIBRARY:

3ºBUSQUEDA:

SEMICYUC:

ONT:

Titulo AutorAño/Revista

/referencia

Españaregistraelmayoraumentoenelnúmerode

donantesenlahistoriadelaONT,loqueha

permitidoalcanzar39,7donantesp.m.pyrealizar

4.769trasplantes

MinisteriodeSanidad,Servicios

SocialeseIgualdad.

2016

ElRegistroMundialdeTrasplantes,quegestionala

ONT,cifraen118.117lostrasplantesrealizadosen

todoelmundoen2014,conunaumentodeun3%.

MinisteriodeSanidad,Servicios

SocialeseIgualdad.

2015

DonaciónenasistoliaenEspaña:Situaciónactualy

recomendaciones(DocumentodeConsenso

Nacional2012)Acedosetal. 2012

Protocolonacionaldedonaciónytrasplante

hepáticoendonaciónenasistoliacontrolada.Abradeloetal. 2015

ExtensióndelaAcciónConjuntaEuropeaAchieving

ComprehensiveCoordinationinORganDonation

throughouttheEuropeanUnion(ACCORD)

ACCORD-España

Domínguezetal. 2015


Machineperfusionversuscold

storageofkidneysderivedfrom

donationaftercardiacdeath:a

meta-analysis

Dengetal.

2013 PLOSONE 8(3)

.RenalPerfusionPumpVsCold

StorageforDonationAfter

CardiacDeathKidneys:A

SystematicReview.

Bathinietal.

20113

TheJournalOfUrología

189:2214–20.


Recomendacionesde

tratamientoalfinaldelavida

delpacientecrítico.

Monzónetal.


32(3):121-33


51

The40DonorsPerMillionPopulationPlan:An

ActionPlanforImprovementofOrganDonationand

TransplantationinSpain

MatesanzElsevier

2009;41(8):3453–3456

Plandeacciónparalamejoradeladonaciónyel

trasplantedeórganos.“Plandonación40”.

OrganizaciónNacionaldeTrasplantes

2008

Documentodeconsensoespañolsobre

extraccióndeórganosdedonantesen

asistolia.

MatesanzR.

Nefrologia.

1996;XVI(2):48–53.

MEDICINAINTENSIVA:


PreservacióndeórganosEscalanteetal.


33(6):282–92.

UCI-A:

Titulo Autor Año

Donaciónenpacientefallecidoporparadacardiaca

controlada (Donación en asistolia tipo III de

Maastricht)

Roldánetal. 2015

LimitacióndetratamientosdesoportevitalMedicina

IntensivaA-CHN2013


52

ANEXO3:OrdenesdeLTSVUCI-AdelCHN10



53


54

ANEXO4:Consentimientofamiliarparaladonaciónenasistolia11

CONSENTIMIENTOFAMILIARPARALADONACIÓNENASISTOLIADEÓRGANOSY/O

TEJIDOS

Don / Doña_________________________________________________________________________________ con fecha de nacimiento ……. /…….. / ……, DNI __________________ ydomicilio en _________________________________________________ , ciudad____________________ ;CP_________ ,encalidadde_______________________delfallecido D/ Dº________________________________________________________________ , declara que no existe constancia deoposición expresa en vida del/de la fallecido/a para que se proceda a la extracción de_______________________________________________________________________________________________delfallecidoconelfindesertrasplantadosaenfermosquelosnecesitenpara intentar salvar sus vidasomejorar su salud. Enel casodequeno seanválidosparatrasplanteseautorizasuutilizaciónconfinesdeinvestigaciónenproyectosaprobadosporloscorrespondientesComitésdeéticaeInvestigaciónconelfindepoderobtenerconocimientosquepuedanbeneficiaraotrosenfermos.

Asímismo,el firmantedeclaraqueharecibido informacióndelprocesodedonaciónenasistoliadeórganosytejidos,dandoelconsentimientode:

o Canulaciónarterialyvenosapreviaalfallecimientoparalaposteriorpreservacióndelosórganosatrasplantartraslamuertecardíaca.

o Administracióndemedicacióndestinadaa lapreservacióndelosórganos,antesdelfallecimiento.

o Realización de las pruebas clínicas y analíticas necesarias para el proceso deseleccióndeldonante

Todoelloserealizaráencondicionesóptimasdesedoanalgesia.

Alguna observación que desee hacer constar__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EnPamplonaa_____de___________de20_____

Fdo.:_______________________________________________

El/la Coordinador/a D /Dª________________________________________________________________ manifiestaque tras realizar las comprobaciones pertinentes no existe constancia en vida de unanegativaexpresaaladonacióndeórganosy/otejidosporpartedeestefallecido.

Fdo.______________________________________________



55

ANEXO5:TestdeWisconsin12

Respiraciónespontáneatras10m´.

Frecuenciarespiratoria>12rpm. 1

Frecuenciarespiratoria<12rpm 3

VolumenTidal>200ml 1

VolumenTidal<200ml 3

Presióninspiratorianegativa>20cmH2O 1

Presióninspiratorianegativa<20cmH2O 3

Norespiraciónespontánea 9

Oxigenacióntras10m´enespontánea

SatO2>90% 1

SatO280–89% 2

SatO2<79% 3

Intubación

Tuboorotraqueal 3

Traqueostomía 1

Edad

0-30años 1

31-50años 2

≥51años 3

Vasopresores

No 1

Uno 2

Másdeuno 3

Índicedemasacorporal(kg/m2)

<25 1

25-29 2

>30 3



56

Según la puntuación se obtiene una probabilidad expresada en porcentaje para losprimeros60minutosyparalos120minutos:(continua)

• 8-12:Altoriesgodeseguirrespirandotrasextubación.�• 13-18:Riesgomoderadodecontinuarrespirandotrasextubación.• 19-24:Bajoriesgodeseguirrespirandotrasextubación.(2)


57

ANEXO6:Monitorizaciónextubación-Paradacardiaca13

Edad:Sexo:

Hombre��Mujer��

FechaDonación:……./……/…….

Diagnosticoprincipal:

Fecha ingreso en UCI: ……. / …… /…….

DíasdeVentilaciónMecánica:

AntecedentesHTA:Si��No��DM:Si��No��CreatininapreviaaLTSV:

Horaextubación:…….:…….

00:00 00:05 00:10 00:15 00:20 00:25 00:30 00:35 04:00

TA

FC

FR

SatO2

Diuresis

HoradeTAS<60mmHgy/oSatO2<80%:…….:…….

HoradeExitus:…….:……. Horadeiniciodepreservación:…….:…….

Tiempodeisquemiacalientetotal:_______m´.

Tiempodeisquemiacalientefuncional:_______m´.

Tiempodeisquemiafría:_______m´.

Falloprimariodelinjerto:Si��No��Funciónretardadadelinjerto:Si��No��

Supervivenciadel injerto al año: Si ��No ��Creatinina al año: _________mg/dl


IDENTIFICACIÓNDELPACIENTE


58

ANEXO7:Certificacióndemuerte14

LaLimitacióndelTratamientodeSoporteVital(extubación)hatenidolugarenla

UCI-AdelCHNalas.......:…….horasdeldía......./……./…….

Sehacomprobadolaausenciadesignosvitales,certificandolamuertedelpaciente.

Lossiguientesrequisitoshansidocomprobadosduranteuntiempode5minutos:

Ausenciaderespuestaaestímulos

Apnea

Ausenciadepulsoocirculación

El Dr/Dra. …………………………………………………………, con el Nº Colegiado ….……………..,certificalamuertedeDº/Dª………………………………………..………,queocurrióenlaUCI-AdelComplejoHospitalariodeNavarra(CHN),alas..…..:…….horas,deldía…..../……./..……

EnPamplona,a…....de…….………….de20……..

Firma


IDENTIFICACIÓNDELPACIENTE

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