ANÁLISE MECÂNICA DA RESISTÊNCIA DA FIXAÇÃO NA OSTEOTOMIA SAGITAL … · 2017-11-04 ·...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: ODONTOLOGIA

GLEYSSON MATIAS DE ASSIS

ANÁLISE MECÂNICA DA RESISTÊNCIA DA FIXAÇÃO NA

OSTEOTOMIA SAGITAL DO RAMO APÓS DIFERENTES

MOVIMENTOS DE AVANÇO MANDIBULAR: ESTUDO IN VITRO

Natal/RN

2017

Gleysson Matias de Assis




Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva com concentração em

Odontologia da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte como requisito para obtenção do

grau de Mestre.

Orientador: Prof. Dr. Adriano Rocha Germano

Natal/RN

2017

Gleysson Matias de Assis




Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Saúde Coletiva com concentração em

Odontologia da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte como requisito para obtenção do

grau de Mestre.

Data da dissertação: ____/ _____/_____.

___________________________________

Prof. Dr. Adriano Rocha Germano

UFRN

Orientador

___________________________________

Prof. Dr. Petrus Pereira Gomes

UFRN

Membro

___________________________________

Prof. Dr. Alessandro Costa da Silva

Universidade Santa Cecíla de Santos-SP

Membro

Natal/RN

2017

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha família, que acima de tudo sempre me

incentivou nas minhas escolhas e esteve comigo em todos os momentos desta

caminhada.

A minha esposa Samara Cristina Fernandes de Araujo Assis e minha filha

Ana Clara Fernandes de Assis que estiveram sempre ao meu lado.

Ao meu orientador, o professor Dr. Adriano Rocha Germano pela orientação neste

trabalho, pelos ensinamentos acadêmicos no mestrado, pelos ensinamentos científicos e

técnicos repassados, inicialmente como Cirurgião Dentista durante a graduação, e

posteriormente como Cirurgião Buco-Maxilo-Facial na residência, ambos realizados na

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

AGRADECIMENTOS

A Deus pela oportunidade da vida.

A Universidade Federal do Rio Grande do Norte, por proporcionar a vivência

acadêmica.

Ao Laboratório de Metais e Ensaios Mecânicos (LABMEM), na figura de seu

coordenador, local onde foram realizados os testes mecânicos.

A empresa Engimplan®, pela doação dos materiais de fixação utilizados nas amostras.

Ao professor William Fernandes de Queiroz, do Departamento de Engenharia

Mecânica da UFRN, pela receptividade e incentivo a realização dessa pesquisa.

Ao bolsista do LAMEM Lindolpho Sales Dantas da Costa Lima, pela paciência e

disponibilidade para a realização dos testes na máquina de ensaio.

Ao professor Dr. Petrus Pereira Gomes pelas dicas na construção da metodologia do

presente trabalho, bem como da participação na defesa dessa dissertação.

Ao professor Dr. José Sandro Pereira da Silva, quem me fez despertar para a área

acadêmica. Além da contribuição fornecida na qualificação.

Ao professor Dr. Wagner Ranier Maciel Dantas pela participação na qualificação,

contribuindo para o aprimoramento da dissertação.

Ao professor Dr. Alessandro Costa da Silva pela disponibilidade, deixando suas

atividades diárias para contribuir cientificamente na melhoria da presente dissertação.

Ao doutorando da Patologia Oral (UFRN), Salomão Israel Monteiro Lourenço

Queiroz pela contribuição na análise estatística dos resultados.

A toda minha família: Jeová de Assis, Maria José Matias de Assis, Geovane Matias

de Assis Matias e Glênia Matias de Assis.

Ao meu pai Jeová de Assis que desde minha existência serviu como exemplo de

integridade e de um chefe de família dedicado e responsável.

A minha mãe Maria José Matias de Assis pelo amor e carinho transmitido.

Aos meus irmãos Geovane Matias de Assis e Glênia Matias de Assis pelo apoio e

amizade.

Aos pais de minha esposa: Maria Margarida Fernandes de Araújo e Agatângelo

Araújo da Silva pelas mensagens de apoio e momentos de lazer.

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi de avaliar, através de um ensaio mecânico, a resistência da

fixação na osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) em três diferentes

movimentos de avanço mandibular, bem como a influência do movimento associado a

rotação horário do plano mandibular, utilizando miniplacas (4 e 6 elos) e parafusos com

6 mm de comprimento, do sistema 2.0 mm (Egimplan® ). Dois tipos de avanços foram

empregados (6 e 12 mm), utilizando hemimandíbulas de poliuretano com OSRM

padronizadas de fábrica, divididos em 5 grupos: G1(Teste 1) - avanço linear de 6 mm/ 1

placa e 4 parafusos; G2 (Teste 2) - avanço linear de 12 mm/1 placa e 4 parafusos; G3

(Teste 3)- avanço linear de 12 mm /2 placas e 8 parafusos; G4 (Teste 4) - avanço de 12

mm, associado a rotação horária do plano mandibular(15°) / 1 placa e 4 parafusos; G5

(Teste 5) - avanço de 12 mm, associado a rotação horário do plano mandibular(15°)/2

placas e 8 parafusos. As hemimandíbulas foram submetidas a uma carga compressiva

vertical na região de primeiro molar e a força aplicada, em Newtons, foi registrada nos

deslocamentos de 1mm, 5 mm e 10 mm, como também a força máxima aplicada entre 1

e 10 mm. Utilizando um intervalo de confiança de 95%, as médias de força foram

obtidas e os grupos foram comparados entre si. Os testes estatísticos utilizados foram o

Kruskal-Wallis* para a análise de todos os grupos e o de Mann-Whitney** para o

comparativo de dois grupos em separado. Os resultados mostraram que o grupo G3

apresentou médias de força maiores (p < 0,001*), sendo, portanto, o mais resistente

entre os grupos. Quando foi utilizado apenas 1 placa para a fixação da hemimandibula,

no avanço de 12 mm, a realização da rotação horária foi mais resistente do que no

movimento linear, nos deslocamentos de 1, 5 e 10 mm (p< 0,05**), não resultando em

diferença estatística apenas no deslocamento máximo (p= 0,112**). Em um grande

avanço (12mm) houve uma perda de resistência importante na fixação, sendo necessário

compensar essa situação com uso de mais fixação e a rotação horário nesses casos

também acrescentaram resistência na OSRM, apenas nos casos em que se utiliza uma

única placa.

Palavras chave: osteotomia sagital do ramo mandibular; técnicas de fixação da arcada

osseodentária; cirurgia ortognática; avanço mandibular

ABSTRACT

The objective of this study was to evaluate by means of mechanical testing the fixation

strength in sagittal split ramus osteotomy (SSRO) for three different movements of

mandibular advancement, as well as the influence of movement associated with

clockwise rotation of the mandibular plane, using miniplates (4 and 6 holes) and 6-mm

screws of the 2.0 mm system (Engimplan®). Two types of advancement were employed

(6 and 12 mm) using polyurethane hemimandibles with factory-standardized SSO,

divided into five groups: G1 (test 1) – linear advancement of 6 mm/1 plate and 4

screws; G2 (test 2) – linear advancement of 12 mm/1 plate and 4 screws; G3 (test 3) –

linear advancement of 12 mm/2 plates and 8 screws; G4 (test 4) – advancement of 12

mm associated with clockwise rotation of the mandibular plane (15°)/1 plate and 4

screws; G5 (test 5) – advancement of 12 mm associated with clockwise rotation of the

mandibular plane (15°)/2 plates and 8 screws. The hemimandibles were submitted to a

vertical compressive load in the region of the first molar and the force applied (in

Newton) was recorded for displacements of 1, 5 and 10 mm, as was the maximum force

applied between 1 and 10 mm. Using a 95% confidence interval, the mean force values

were obtained and compared between groups. The Kruskal-Wallis* test was used for

analysis of all groups and the Mann-Whitney** test for the comparison of two groups.

The results showed higher mean force values for G3 (p < 0.001*), which was therefore

the treatment that provided the greatest strength. When only 1 plate was used for

fixation of the hemimandible, in the advancement of 12 mm, clockwise rotation resulted

in a greater fixation strength than the linear movement for displacements of 1, 5 and 10

mm (p < 0.05**), with no significant difference being observed only for the maximum

displacement (p = 0.112**). Important loss of strength in fixation was observed for the

large advancement (12 mm) and it was necessary to compensate this situation with the

use of more fixation. Clockwise rotation added strength to the SSO only in cases in

which a single plate was used.

Keywords: sagittal split ramus osteotomy; jaw fixation techniques; orthognathic

surgery; mandibular advancement.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Hemimandíbula de poliuretano ...................................................................... 26

Figura 2- Desenho esquemático para a realização da rotação da mandíbula.

Independentemente do lado, movimentos horários rotacionam a mandíbula para baixo,

enquanto que movimentos anti-horários, para cima. ...................................................... 26

Figura 3- Grupo G1(teste 1) .......................................................................................... 28

Figura 4- Grupo G2(teste 2). ......................................................................................... 28




Figura 8- Hemimandibula do grupo G1(teste 1) com guia de resina para padronização

dos movimentos e posicionamento da placa .................................................................. 30

Figura 9- Giro horário de 15º. ....................................................................................... 31

Figura 10- Manutenção da distância antero posterior após a rotação horário do segmento

distal. .............................................................................................................................. 31

Figura 11- Plataforma de adaptação das hemimandíbulas e haste utilizada na aplicação

da carga. .......................................................................................................................... 33

Figura 12- Hemimandíbula do grupo G3(teste 1), adaptada a plataforma com pino

apoiado na oclusal do primeiro molar esquerdo. ............................................................ 33

Figura 13- Máquina de ensaio. ...................................................................................... 33

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Médias, desvio padrão, mediana e intervalo de confiança. ........................... 35

Tabela 2- Comparativo entre os grupos ......................................................................... 36

Tabela 3- Comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2). ........................ 37







Tabela 10- Comparativo entre os grupos 3(G3-teste 3) e 4(G4-teste 4). ...................... 44



LISTA DE QUADRO

Quadro 1- distribuição dos grupos e quantidade de fixação ..................................................... 27

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1- boxplot comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2). ........... 37

Gráfico 2- boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 3(G3-teste 2). ........ 38


Gráfico 4- boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 5(G5-teste 5). ......... 40



Gráfico 7- boxplot - comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5). ......... 43



Gráfico 10- boxplot - comparativo entre os grupos 4(G4-teste 4) e 5(G5-teste 5). ...... 46

Sumário

1. Introdução ................................................................................................................. 18

2. Revisão de literatura ................................................................................................ 19

2.1. Metodos de fixação em osteotomia sagital do ramo mandibular(OSRM) ........... 19

2.2. Grandes avanços mandibulares ............................................................................ 21

2.3. Rotação do plano oclusal ..................................................................................... 22

2.4. Estudos biomecânicos .......................................................................................... 23

3. Objetivos .................................................................................................................... 24

3.1. Objetivo geral ...................................................................................................... 24

3.2. Objetivos específicos ........................................................................................... 24

4. Metodologia ............................................................................................................... 25

4.1.Tipo de estudo ....................................................................................................... 25

4.2. Amostras .............................................................................................................. 25

4.3. Ensaio biomecânico ............................................................................................. 32

4.4. Análise estatística ................................................................................................ 34

5. Resultados ................................................................................................................. 34

6.1. Teste de carregamento ......................................................................................... 34

6. Discussão ................................................................................................................... 47

7. Conclusões ................................................................................................................. 51

8. Referências bibliográficas ........................................................................................ 52

18

1. Introdução

A osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) é amplamente utilizada para

tratar deformidades dentofaciais e o potencial de recidiva desta osteotomia aparece

como um dos seus maiores problemas1. Com o desenvolvimento da fixação interna

rígida (FIR), a cirurgia ortognática para correção de deformidades dentofaciais

beneficiou-se da possibilidade de ausência do bloqueio maxilomandibular, obtendo-se

uma maior previsibilidade pós operatória e retorno da função de forma precoce 2,3.

Diferentes métodos de fixação, incluindo miniplacas, parafusos posicionais e

compressivos, têm sido relatados na literatura. Entretanto não existe um consenso sobre

o melhor método de fixação da osteotomia sagital do ramo mandibular, sendo a escolha

da técnica geralmente baseada em experiência e preferências pessoais4-6.

Algumas deformidades, sobretudo as grandes deficiências de mandíbula, e

também no tratamento de pacientes da síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

grandes movimentos de avanço mandibular são necessários7,8. Alguns trabalhos têm

demonstrado instabilidade do resultado, recomendando uma maior quantidade de

fixação com o propósito de minimizar as recidivas, embora não exista uma evidência

científica formada, sobre o que seria ideal nesses casos do ponto de vista de FIR, bem

como a influência das mudanças do plano oclusal.8,9

Nos últimos anos houve um aumento considerável do uso de rotações do plano

oclusal, tanto no sentido horário quanto no anti-horário, para melhorar os resultados

estéticos e funcionais dos pacientes, gerando também uma necessidade de maiores

pesquisas quanto a estabilidade deste tipo de movimento, principalmente quando

associados a movimentos ântero posteriores extensos 10.

19

Diante disso, a avaliação da estabilidade de fixação, por meio de placas e

parafusos de titânio, nas rotações de plano oclusal frente às forças mastigatórias

exercidas nas estruturas mineralizadas objetivando um equilíbrio entre a estabilidade

dos segmentos fixados, forças mastigatórias e fadiga do material de fixação se faz

necessária11,12.

Para uma melhor compreessão da mecânica da osteotomia sagital e melhorar os

dispositivos e técnicas de fixação, investigações experimentais “in vitro” são muitas

vezes utilizadas como ponto de partida para futuras decisões clínicas de qual material,

técnica e quantidade de fixação devem ser utilizadas.13-16.

Diante dessa temática, o presente projeto de pesquisa tem por finalidade

responder ao seguinte questionamento:

Existe a necessidade de alterar a fixação quando se compara um avanço padrão

(6mm) e outro extenso (12 mm), nos avanços lineares e nos associados a rotação

horária do plano, objetivando tornar a fixação mais resistente?

2.Revisão de literatura

2.1.Metodos de fixação em Osteotomia Sagital do Ramo Mandibular (OSRM)

Dentre as peculiaridades da osteotomia sagital do ramo mandibular, uma área de

maior variação ocorre no uso, quantidade e tipo de fixação óssea utilizada afim de

estabilizar os segmentos ósseos, tendo sido desenvolvidas técnicas que variam da

fixação com fios de aço a fixação interna rígida17-23. A técnica original preconizada por

Obgwegeser usava fio de aço através da superfície lateral, superior e medial da

20

mandíbula24, sendo essa técnica, com pequenas variações, tornando-se o padrão para a

fixação da OSRM, até que a fixação com parafusos se tornasse popular25.

Atualmente, a estabilização da OSRM é realizada por diferentes métodos de

fixação, incluindo parafusos bicorticais26, miniplacas com parafusos monocorticais27-31,

técnicas híbridas32,, materiais reabsorvíveis33,34 e placas e parafusos com travamento

(“locking”)35,36.

Os parafusos bicorticais em geral são utilizados na configuração de 3 parafusos

bicorticais dispostos em “L” invertido, podendo ser compressivos ou posicionais, além

de ser considerado uma maneira eficaz, rígida e previsível de fixação da OSRM37.

As miniplacas com parafusos monocorticais como método de fixação da

osteotomia sagital do ramo mandibular é amplamente utilizada e apresentam como

vantagens: a utilização por via intra-oral; torção mínima do segmento condilar com um

melhor controle de rotações do segmento proximal; menos risco de danos ao nervo

alveolar inferior; facilidade de remoção, inclusive sob anestesia local, caso seja

necessário a remoção da osteossíntese; e facilidade de execução, principalmente em

avanços maiores em que o contato ósseo torna-se menor, o que muitas vezes inviabiliza

o uso de parafusos bicorticais30,31,38,39.

A utilização da técnica híbrida foi descrita primeiramente por Schwartz e Relle40

no qual se associou as miniplacas e parafusos monocorticais com parafusos bicorticais,

obtendo as vantagens de cada técnica em separado. A técnica pode ser feita com uma

miniplaca e 4 parafusos monocorticais, além de 1 parafuso posicional imediatamente

posterior ao último elo e acima do nervo alveolar inferior ou com uma miniplaca, 3

parafusos monocorticais e 1 parafuso bicortical posterior no último elo da placa32.

O uso de materiais reabsorvíveis apresenta como vantagem a não necessidade de

remoção da placa, geralmente por motivos estéticos. Entretanto a ausência do período

21

exato de reabsorção desse material, custo elevado, dificuldades de manipulação,

espessura do material para tornar-se com resistência comparada as miniplacas de titânio,

bem como a ausência de comprovação de sua superioridade frente as miniplacas,

tornaram a sua utilização cada vez menor 34,41.

Placas e parafusos com travamento (“locking”) foram introduzidas com o

objetivo de otimizar o sistema de fixação, através de uma menor chance de folga dos

parafusos, maior estabilidade, menor necessidade de adaptação e menor alteração da

relação oclusal35,36.

Apesar das pesquisas e avanços nos diferentes métodos de osteossíntese em

OSRM, ainda não existe um consenso sobre qual técnica de fixação selecionar para os

melhores resultados com uma menor quantidade de problemas e principalmente, uma

menor taxa de recidiva, especialmente quando se lida com movimentos extensos ou

assimetrias faciais42.

2.2. Grandes avanços mandibulares

Embora as vantagens da OSRM tenham sido relatadas na literatura,

complicações potenciais podem influenciar as taxas de sucesso nos avanços

mandibulares, como por exemplo, mal posicionamento condilar, reabsorção condilar,

extrusão dentária inesperada, alterações nos tecidos moles, lesões nervosas e métodos

de fixação insuficientes, são descritas como complicações a curto e a longo prazo41,42.

As recidivas esqueletais e dentárias foram observadas tanto para a osteossíntese com

parafusos quanto com as miniplacas, especialmente quando se realiza grandes

movimentos esqueléticos, bem como na presença de padrões faciais complexos, como

acontece nos pacientes com apneia obstrutiva do sono ou em grandes assimetrias43,44. A

22

incidência de recidiva pós-operatória após avanços mandibulares variou entre 2,3% e

7,7% dos pacientes tratados com OSRM bilateral45.

Avanços mandibulares acima de 10 mm parecem ser menos estáveis, como é

mostrado por alguns autores7,8, no qual através de seus estudos com pacientes classe II

associados a síndrome da apneia do sono, observaram que a estabilidade a longo prazo

dos pacientes que tiveram movimentos esqueléticos de avanço acima de 10 mm,

apresentaram taxas de recidiva maiores do que nos pacientes com avanços menores.

Outro estudo44 comparativo de métodos de fixação em OSRM, demonstrou também que

o fator que mais influenciava a recidiva pós-operatória era a magnitude do movimento

mandibular.

Diante disso, a necessidade de estudos comparativos para avaliar a estabilidade

dos métodos de fixação em movimentos de avanço mandibulares extensos se faz

necessário e estudos in vitro representam o passo inicial para decisões clínicas futuras.

2.3. Rotação do plano oclusal

Muitos pacientes que apresentam deformidades dentofaciais, com necessidade

de cirurgia ortognática, podem ser tratados através de movimentos esqueléticos antero

posterior, por meio de avanços ou recuos de maxila e/ou mandíbula. Entretanto em

alguns casos, os avanços ou recuos de forma isolada, muitas vezes não geram resultados

estéticos satisfatórios, sendo, portanto, necessário alternativas para otimizar esses

resultados, como por exemplo os movimentos de rotação do plano oclusal10. Esses

movimentos foram implementados inicialmente por McCollum et al.46, como uma

alternativa cirúrgica para pacientes classe II de Angle e plano oclusal baixo. Desde a

publicação de Reyneke e Evans47, a manipulação do plano oclusal vem sendo utilizada

23

como método cirúrgico alternativo para tratar, também, outras deformidades

dentofaciais.

Dependendo dos requisitos estéticos e funcionais, o plano oclusal pode girar no

sentido horário ou anti-horário e a literatura apresenta escassez de trabalhos avaliando a

estabilidade desses movimentos, que muitas vezes também são associados com

mudanças antero posteriores47.

2.4. Estudos biomecânicos

A realização de testes de resistência das fixações em outros materiais que não a

própria mandíbula humana foi contestada até pouco tempo atrás, entretanto, a utilização

de materiais como costela bovina, costela suína, madeira de carvalho, resina epóxi

fotoelástica e poliuretano foram validados, como substitutos de mandíbulas humanas,

para a realização de testes de fixação interna rígida em diferentes situações48-51.

Pereira Filho et al.14, avaliaram através de hemimandibulas de poliuretano a

estabilidade de três tipos de fixação: parafusos bicorticais, miniplacas do sistema 2.0 e

miniplaca de osteotomia sagital ajustável. Os autores padronizaram o avanço

mandibular em 5 mm e as mandíbulas foram submetidas a uma força vertical na região

de sulco central do primeiro molar para verificar a resistência dos métodos de fixação.

No estudo foi verificado que os parafusos bicorticais foram os mais resistentes, seguido

pelas miniplacas, com as placas ajustáveis apresentando a menor resistência.

Ribeiro Júnior et al.49, também avaliaram a resistência da fixação em

osteotomia sagital do ramo mandibular utilizando hemimandibulas de poliuretano.

Esses autores testaram a resistência ao deslocamento de seis métodos de fixação com

um avanço linear de 4 mm. Miniplacas de quatro e seis furos, com 4 e 6 parafusos

24

monocorticais, respectivamente (G1 e G2); miniplacas de quatro e seis furos com

travamento (“locking”) e 4 e 6 parafusos monocorticais (G3 e G4); miniplacas sagitais

no formato “duplo Y” com e sem travamento (G5 e G6). Os resultados mostraram uma

maior resistência das placas sagitais “duplo Y”, comparado aos outros sistemas.

Brasileiro et al.16, fizeram um ensaio biomecânico com hemimandibulas de

poliuretano objetivando testar três métodos de fixação em OSRM utilizando um avanço

padronizado de 5 mm. Os autores demostraram que a utilização de miniplacas do

sistema 2.0 mm associadas a parafusos posicionais na região retro molar pode otimizar

a estabilidade do método de fixação.

Apesar de vários estudos utilizando hemimandibulas de poliuretano13,14,50,51 já

terem sido realizados, a realização de testes biomecânicos em movimentos extensos,

superiores a 10 mm, e ainda, associados a rotações de plano oclusal, são inexistentes na

literatura científica. Estudos com esses pré-requisitos se fazem necessário para constatar

a necessidade de se aumentar a quantidade de fixação diante de situações em que

movimentos dessa magnitude e complexidade sejam necessários.

3.Objetivos

3.1. Objetivo geral

O objetivo deste trabalho é avaliar, através de um ensaio biomecânico a

resistência da fixação na osteotomia sagital do ramo mandibular (OSRM) nos avanços

de 6 e 12 mm, com e sem rotação horária do plano mandibular, utilizando placas e

parafusos do sistema 2.0 mm.

25

3.2. Objetivos específicos

Comparar a resistência da FIR em um avanço padrão (6mm) com um avanço de

12 mm na OSRM;

Comparar a resistência das FIR em um avanço 12 mm com diferentes

modalidades de fixação;

Avaliar a influência da mudança do plano mandibular (rotação horária) na

resistência da FIR em avanços de 12 mm.

4.Metodologia

4.1.Tipo de estudo

O estudo foi caracterizado como um ensaio biomecânico laboratorial (in vitro)

de intervenção, apresentando as seguintes variáveis:

- Variáveis dependentes são: força vertical no deslocamento do segmento distal em

1 mm, 5 mm, 10 mm e força máxima (entre 1 mm e 10 mm).

- Variáveis independentes: tipo de fixação, tipo de movimento realizado.

4.2. Amostras

Foram utilizados para a realização do ensaio biomecânico, modelos idênticos

de hemimandíbulas confeccionadas em poliuretano. (Nacional Ossos®, Jaú, São Paulo,

Brasil) com osteotomias sagitais do ramo mandibular padronizadas de fábrica. As

hemimandíbulas são formadas por duas partes, sendo uma proximal contendo o

segmento condilar, ramo e ângulo da mandíbula, e outra distal com os dentes, corpo e

parassínfise. (Figura 1)

26

Figura 1: hemimandíbula

Considerando a visualização do complexo maxilomandibular para

planejamento em cirurgia ortognática com um relógio analógico, movimentos horários

rotacionam a mandíbula para baixo e movimentos anti-horários, para cima. (Figura 2)

Figura 2: desenho esquemático para a realização da rotação mandíbular. Independentemente do lado,

movimentos horários rotacionam a mandíbula para baixo, enquanto que movimentos anti-horários, para

cima.

Adaptado de Reyneke et al., 200710

Foram avaliados duas modalidades de avanço mandibular (6 e 12 mm), com e

sem rotação do plano, divididos em 5 grupos de acordo com o quadro 1 e figuras de 3 a

7. Para cada grupo foram utilizadas 10 hemimandíbulas, baseados nos trabalhos de

autores que também realizaram testes biomecânicos in vitro em mandíbulas de

poliuretano14,15, e que tiveram como base o trabalho de Ozden et al.13, que

27

estabeleceram um nível de significância de 5 % e uma potência de 80 %, resultando em

uma amostra de 10 hemimandíbulas.

Quadro 1: distribuição dos grupos e quantidade de fixação

GRUPOS AVANÇO TIPO DE

FIXAÇÃO

QUANTIDADE

G1(teste1) 6 mm linear 1 placa de 4 furos e 4

parafusos de 6 mm

10

G2 (teste 2) 12 mm linear 1 placa de 6 furos e 4

parafusos de 6 mm

10

G3 (teste 3) 12 mm linear 2 placas de 6 furos e 8

parafusos de 6 mm

10

G4 (teste 4) 12 mm com rotação

horária

1 placa de 6 furos e 4

parafusos de 6 mm

10

G5 (teste 5) 12 mm com rotação

horária

2 placas de 6 furos e 8

parafusos de 6 mm

10

28

Figura 3: grupo G1(teste 1)

Figura 4: grupo G2 (teste 2).


29



A fixação dos segmentos foi realizada por meio de placas e parafusos de

fixação do sistema 2.0mm (Egimplan®, Engenharia de implantes, Bucoplan 2.0 mm),

composto quimicamente por uma liga titânio-alumínio-vanádio (Ti-6Al-V). Foram

utilizados 280 parafusos de 6 mm de comprimento e 70 miniplacas retas, sendo 10 de 4

furos e 60 de 6 furos. As miniplacas apresentavam as seguintes medidas: miniplaca de 4

furos- comprimento = 31 mm; espessura ou perfil = 0,95 mm. Miniplaca de 6 furos-

comprimento = 44 mm; espessura ou perfil = 0,95 mm. Em ambas a distância entre os

elos centrais era de 7 mm.

30

No avanço mandibular linear de 6 mm (G1-grupo teste 1/controle) utilizou-se

apenas 1 placa e 4 parafusos de fixação, enquanto que no avanço de 12 mm, 1 placa e 4

parafusos e 2 placas e 8 parafusos. Para padronizar os movimentos, foram

confeccionados guias (“templates”) em resina acrílica autopolimerizável que serviram

também para a adaptação das miniplacas de fixação (Figura 8). Após adaptação das

placas no guia, foram feitas marcações com lápis cópia (Faber Castell®) no centro de

cada elo para que as perfurações fossem realizadas com brocas de 1,8 mm de diâmetro.

Cada parafuso foi inserido perpendicularmente à miniplaca, no centro de cada elo,

sendo apertado até repousar a cabeça do parafuso no limite da placa. A confecção dos

guias, adaptação das placas, perfurações, e inserção dos parafusos, foram feitas pelo

mesmo operador.

Figura 8: hemimandibula do grupo G1 com guia de resina para padronização dos movimentos e

posicionamento da placa

A simulação do avanço de 12 mm associado a rotação horário da mandíbula

(15º) foi auxiliado por um goniômetro (instrumento de medidas angulares). Após

estabelecido o avanço linear de 12 mm, um ponto de rotação (fulcro) na região da

osteotomia do segmento proximal foi estabelecido. A rotação horário foi instituída

31

mantendo-se a distância antero posterior entre duas retas demarcadas antes da realização

da rotação (figuras 9 e 10). A padronização do movimento e posicionamento das placas

foi feita, assim como nos avanços lineares, por meio de um guia em resina acrílica.

A escolha da rotação em 15°, foi baseada nos planejamentos dos casos

cirúrgicos de deformidade dentofacial operados pela equipe de Cirurgia e

Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Departamento de Odontologia (UFRN). Esses

casos foram planejados pelo software Dolphin® e naqueles casos onde se fazia

necessário correção do plano oclusal com giro horário, obteve-se uma média das

rotações do plano mandibular e chegou-se a 15° como valor da rotação mandibular.

Figura 9: rotação horário de 15º em relação ao plano mandibular

Figura 10: Figura10: manutenção da distância antero posterior após a rotação horário do segmento distal.

32

4.3. Ensaio biomecânico

Inicialmente, foi realizado testes experimentais em modelos-piloto, com a

finalidade de permitir a correta investigação da metodologia, selecionar materiais a

serem utilizados, definir o número de repetições necessárias, aprimoramento da técnica

de confecção dos modelos, além da leitura e a calibração do pesquisador para obtenção

de resultados precisos. A partir do ensaio piloto foi estabelecido a velocidade de

deslocamento linear (5 mm/min) e em quais deslocamentos a força seria registrada

(1mm, 5 mm, 10 mm e força máxima entre os deslocamentos de 1 mm e 10 mm). O

ensaio mecânico baseado no modelo biomecânico de cantilever, que simula forças

mastigatórias em réplicas de hemimandíbulas, foi adotado e já descrito por outros

autores14,15.

As hemimandibulas foram adaptadas a uma plataforma, construída sob medida

(figura 11) que a manteve rigidamente estabilizada na região de côndilo, ramo e corpo

mandibular, permitindo o movimento livre do segmento distal (segmento contendo os

dentes), onde a carga foi aplicada. Os grupos foram submetidos a uma carga linear no

sentido vertical (medida em Newtons- N) no centro da superfície oclusal do dente

correspondente ao primeiro molar, por meio do pino adaptado a máquina de ensaio

(Shimadzu Corporation, Chiyoda, Tóquio, Japão; modelo Autograph AG-X 300 kN).

(Figuras 12 e 8)

33

Figura 11: plataforma de adaptação das hemimandíbulas e haste utilizada na aplicação da carga.

Figura 12: hemimandíbula do grupo G3, adaptada a plataforma com pino apoiado na oclusal do primeiro

molar.

Figura 13: máquina de ensaio.

A unidade de teste produziu um deslocamento linear de 5 mm/minuto e a carga

foi mantida até um deslocamento máximo de 10 mm. A força em Newtons produzidas

nos deslocamentos de 1 mm, 5 mm e 10 mm, bem como a força máxima entre os

deslocamentos mínimo e máximo foram registradas.

34

4.4. Análise estatística

O ensaio mecânico utilizando os modelos de poliuretano tiveram seus valores

de resistência obtidos em Newtons (N) e avaliados por métodos quantitativos. As

medidas de força aplicada nos deslocamentos de 1 mm, 5 mm, 10 mm, além da força

máxima aplicada foram obtidas e analisados através do programa SPSSS (Statistical

Package for Social Science, version 19 for Windows XP, Chicago Illinois, USA).

Os dados foram comparados utilizando o teste de Kruskal Wallis para

comparar todos os grupos e o teste de Mann-Whitney para comparar dois grupos entre

si, considerando valores estatisticamente significativo com p < 0,05.

5.Resultados

5.1. Teste de carregamento

Os valores da carga em Newtons (N) foram obtidos nos deslocamentos de

1mm, 5 mm e 10 mm, além da força máxima aplicada entre os deslocamentos de 1 mm

e 10 mm. Esses valores foram registrados pela máquina de ensaio em todas a amostras e

os valores médios com suas respectivas medianas foram obtidos para a avaliação

estatística. (Tabela 1)

35

Tabela 1: médias, desvio padrão, mediana e intervalo de confiança.

Força

(Newtons)

Grupo n Média Desvio

padrão

Mediana Intervalo de

confiança (95%)

G1 (teste 1) 10 9,8 3,2 10,2 7,5-12,1

G2 (teste 2) 10 8,6 3,9 9,6 5,8-11,5

N1 (1mm) G3 (teste 3) 10 29,8 6,4 30,3 25,1-34,4

G4 (teste 4) 10 17,6 3,4 19,4 15,1-20,0

G5 (teste 5) 10 21,0 3,2 19,5 18,8-23,4

N5 (5 mm)

N10

(10mm)

N máx.

(1mm-10mm)

G1 (teste 1) 10 60,7 10,4 62,8 53,1-68,1

G2 (teste 2)

G3 (teste 3)

G4 (teste 4)

G5 (teste 5)

G1 (teste 1)

G2 (teste 2)

G3 (teste 3)

G4 (teste 4)

G5 (teste 5)

G1 (teste 1)

G2 (teste 2)

G3 (teste 3)

G4 (teste 4)

G5 (teste 5)

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

31,9

106,2

38,6

63,8

97,7

42,5

112,5

46,0

74,5

110,2

44,7

133,7

47,5

81,3

6,6

13,8

4,8

8,3

23,7

4,8

21,9

3,8

3,4

32,9

5,4

19,7

4,1

3,6

31,7

109,0

39,8

63,1

103,6

40,7

108,2

45,8

74,9

111,8

43,2

132,5

46,3

80,8

27,1-36,6

96,3-116,1

35,1-42,0

57,8-69,7

80,8-114,6

39,1-45,9

96,8-128,1

43,2-48,7

72,0-76,9

86,6-133,8

40,8-48,6

119,6-147,8

44,6-50,1

78,7-83,9

n: número de amostras em cada grupo; N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no

deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de 10 mm; N máx.: força máxima no

deslocamento entre 1 mm e 10 mm.

Quando se comparou todos os grupos entre si, foi evidenciado diferença

estatisticamente significativa, com o grupo 3(G3-teste 3) apresentando as maiores

médias de força, sendo, portanto, o mais resistente entre os grupos. (Tabela 2)

36

Tabela 2: comparativo entre os grupos.

Força Grupo n Mediana Q25-75 p

G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0

G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8

N1 (1mm) G3(teste 3) 10 30,3 22,6-35,8 <0,001*

G4teste 4) 10 19,4 13,7-19,9

G5(teste 5) 10 19,5 18,4-23,6

N5 (5 mm)

N10 (10mm)

N máx.

(1mm-10mm)

G1(teste 1) 10 62,9 51,6-65,6

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G2(teste 2)

G3(teste 3)

G4(teste 4)

G5(teste 5)

G1(teste 1)

G2(teste 2)

G3(teste 3)

G4(teste 4)

G5(teste 5)

G1(teste 1)

G2(teste 2)

G3(teste 3)

G4(teste 4)

G5(teste 5)

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

31,7

109,0

39,8

63,1

103,6

40,7

108,3

45,8

74,9

111,9

43,2

132,6

46,4

80,9

28,4-37,6

92,6-113,0

34,3-42,9

56,1-69,0

74,1-114,5

39,2-44,5

100,3-116,3

42,8-49,4

71,7-77,0

83,9-128,2

40,3-47,3

120,0-147,2

45,0-51,2

78,6-82,6

n: número de amostras em cada grupo; N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm;

N10: força no deslocamento de 10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm. Teste

estatístico: Kruskal-Wallis.

Todos os grupos foram comparados inicialmente com o grupo controle (G1-

teste 1). Ao se comparar o grupo 1(G1-teste 1) com o 2 (G2-teste 2), apenas no

deslocamento de 1 mm não houve diferença estatística, nos demais deslocamentos

foram obtidos diferenças estatisticamente significativa, com o grupo 1 apresentando

resistência superior, com médias de força maiores. (Tabela 3 e gráfico 1)

37

Tabela 3: comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2).


N1(1 mm)

N5(5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 0,597*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G2(teste 2)

G1(teste 1)

G2(teste 2)

G1(teste 1)

G2(teste 2)

G1(teste 1)

G2(teste 2)

10

10

10

10

10

10

10

9,6

62,8

31,7

103,6

40,7

111,9

43,2

5,3-11,8

51,5-65,7

28,4-37,7

74,1-114,6

39,2-44,6

84,0-128,2

40,3-47,3

Teste estatístico: Mann- Whitney

Gráfico 1: boxplot- comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 2(G2-teste 2).

N1: força no deslocamento de 1mm; N5: força no deslocamento de 5 mm; N10: força no deslocamento de

10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm.

Ao se comparar o grupo 1(G1-teste 1) com o 3(G3-teste 3), apenas no

deslocamento de 10 mm não houve diferença, nos demais deslocamentos, foi observado

diferença estatística. O grupo G3(teste 3) apresentou valores de força maiores, nos

demais deslocamentos, apresentando uma resistência maior nesses deslocamentos.

(Tabela 4 e gráfico 2)

38



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

Controle (G1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*

<0,001*

0,326*

0,041*

G3

Controle (G1)

G3

Controle (G1)

G3

Controle (G1)

G3

10

10

10

10

10

10

10

30,3

62,8

109,0

103,6

108,3

111,9

132,6

22,6-35,8

51,5-65,7

92,6-113,0

74,1-114,6

100,3-116,3

84,0-128,2

120,0-147,8


Gráfico 2: boxplot - comparativo entre os grupos 1(G1-teste 1) e 3(G3-teste 3).



O grupo 1(G1-teste 1) foi mais resistente do que o grupo 4(G4-teste 4),

quando comparados, com médias de força maiores, bem como valores estatísticos

significativos em todos os deslocamentos. (Tabela 5 e gráfico 3)

39



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G4(teste 4)

G1(teste 1)

G4(teste 4

G1(teste 1)

G4(teste 4)

G1(teste 1)

G4(teste 4)

10

10

10

10

10

10

10

19,4

62,8

39,8

103,6

45,8

111,9

46,8

13,7-19,9

51,5-65,7

34,3-42,2

74,1-114,6

42,9-49,4

84,0-128,2

45,051,2




10 mm; N máx.: força máxima no deslocamento entre 1 mm e 10 mm

Entre os grupos 1(G1-teste 1) e 5(G5-teste 5), apenas no deslocamento de 5

mm não foi obtido diferença estatística. No deslocamento de 1 mm o G5 foi mais

resistente. No deslocamento de 10 mm e a força máxima aplicada, o grupo G1(teste 1)

apresentou médias de força maiores e por isso apresentou maior resistência. (Tabela 6 e

gráfico 4).

40



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G1(teste 1) 10 10,2 6,8-12,0 <0,001*

0,545*

0,049*

0,016*

G5(teste 5)

G1(teste 1)

G5(teste 5)

G1(teste 1)

G5(teste 5)

G1(teste 1)

G5(teste 5)

10

10

10

10

10

10

10

19,5

62,8

63,1

103,6

74,9

111,9

80,9

18,4-23,6

51,5-65,7

56,1-69,0

74,1-114,6

71,7-77,0

84,0-128,2

78,7-82,7





Os grupos 2(G2-teste 2) e 3(G3-teste 3) ao serem comparados entre si,

mostraram diferença estatística em todos os deslocamentos, sendo o grupo 3 o mais

resistente. (Tabela 7 e gráfico 5)

41



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G3(teste 3)

G2(teste 2)

G3(teste 3)

G2(teste 2)

G3(teste 3)

G2(teste 2)

G3(teste 3)

10

10

10

10

10

10

10

30,3

31,7

109,0

40,7

108,2

43,2

132,6

22,5-35,8

28,4-37,7

92,6-113,0

39,2-44,6

100,3-116,3

40,3-47,4

120,,0-147,2


Gráfico 5: boxplot- comparativo entre os grupos 2(G2-teste 2) e 3(G3-teste 3).



Ao se analisar os grupos 2(G2-teste 2) e 4(G4-teste 4), apenas no deslocamento

máximo não foram obtidos valores estatísticos significativos e o grupo 4 mostrou-se

mais resistente.(Tabela 8 e gráfico 6)

42



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 0,001*

0,016*

0,041*

0,112*

G4(teste 4)

G2(teste 2)

G4(teste 4)

G2(teste 2)

G4(teste 4)

G2(teste 2)

G4(teste 4)

10

10

10

10

10

10

10

19,4

31,7

39,8

40,7

45,8

43,2

46,3

13,7-19,9

28,4-37,7

34,3-42,2

39,2-44,6

42,9-49,4

40,3-47,4

45,0-51,2





A avaliação estatística entre os grupos 2(G2-teste 2) e 5(G5-teste 5), obteve

diferença estatística em todos os deslocamentos, com o grupo 5 apresentando-se como o

mais resistente. (Tabela 9 e gráfico 7)

43



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G2(teste 2) 10 9,6 5,3-11,8 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G5(teste 5)

G2(teste 2)

G5(teste 5)

G2(teste 2)

G5(teste 5)

G2(teste 2)

G5(teste 5)

10

10

10

10

10

10

10

19,5

31,7

63,1

40,7

74,8

43,2

80,9

18,4-23,5

28,4-37,7

56,1-69,0

39,2-44,6

71,8-77,0

40,3-47,4

78,7-82,7





Os grupos 3(G3-teste 3) e 4(G4-teste 4) apresentaram diferença em todos os

deslocamentos, com o grupo 3 mais resistente devido médias de força maiores. (Tabela

10 e gráfico 8)

44



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G3(teste 3) 10 30,3 22,5-35,8 <0,001*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G4(teste 4)

G3(teste 3)

G4(teste 4)

G3(teste 3)

G4(teste 4)

G3(teste 3)

G4(teste 4)

10

10

10

10

10

10

10

19,4

109,0

39,8

108,2

45,8

132,3

46,3

13,7-19,9

92,6-113,0

34,3-42,2

100,3-116,3

42,8-49,4

120,0-147,2

45,0-51,2





Os grupos 3(G3-teste 3) e 5(G5-teste 5), quando comparados, resultou em uma

resistência maior no grupo 3. (Tabela 11 e gráfico 9)

45



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G3(teste 3) 10 30,3 22,5-35,8 0,003*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G5(teste 5)

G3(teste 30

G5(teste 5)

G3(teste 3)

G5(teste 5)

G3(teste 3)

G5(teste 5)

10

10

10

10

10

10

10

19,5

109,0

63,1

108,2

74,9

132,3

80,8

18,4-23,5

92,6-113,0

56,1-69,0

100,3-116,3

71,8-76,9

120,0-147,2

78,6-82,6





O grupo 4G(teste-4) quando comparado com o 5(G5-teste 5), apresentou

valores médios de força menores, com diferença estatística em todos os deslocamentos,

exceto no deslocamento mínimo. (Tabela 12 e gráfico 10)

46



N1(1 mm)

N5 (5 mm)

N10 (10 mm)

Nmáx.

(1mm-10mm)

G4 10 19,4 13,7-19,9 0,185*

<0,001*

<0,001*

<0,001*

G5

G4

G5

G4

G5

G4

G5

10

10

10

10

10

10

10

19,5

39,8

63,1

45,8

74,9

46,3

80,8

18,4-23,5

34,3-42,2

56,1-69,0

42,8-49,4

71,8-76,9

45,0-51,2

78,6-82,6





47

6.Discussão

Os testes mecânicos in vitro são meios eficazes de avaliação de métodos de

fixação em cirurgia ortognática, especialmente em osteossíntese de osteotomia sagital

do ramo mandibular (OSRM), para avaliar resistência frente a forças verticais e laterais,

revelando, muitas vezes, resultados que podem sugerir aplicações clínicas em casos

cirúrgicos de pacientes com deformidades dentofaciais13,14,52.

A utilização de diversos materiais tem sido proposta na literatura para a

realização de ensaios mecânicos em OSRM, sendo a mandíbula humana o material ideal

para testes biomecânicos de carregamento, entretanto, por motivos éticos e legais,

variações na densidade e qualidade óssea entre as amostras que podem prejudicar a

padronização e os resultados dos testes, fizeram com que sua utilização em ensaios

mecânicos fosse desencorajada53,54. Outros materiais biológicos como mandíbula de

macaco, ovelha, cachorro, costela de porco, costela bovina, também são descritos, mas a

dificuldade de aquisição, bem como a manutenção das condições higiênicas de uso de

materiais biológicos, que devem ser mantidos sob refrigeração para não entrarem em

decomposição, fez com que cada vez menos fossem utilizadas em ensaios

mecânicos13,55,56.

Outros materiais sintéticos como: madeira de carvalho, resina epóxi

fotoelástica e poliuretano apresentam-se como alternativas viáveis para ensaios

mecânicos51. O poliuretano já é utilizado em vários testes biomecânicos em diversos

trabalhos científicos para testar resistência de materiais de fixação13-15. Apresenta

resistência comparada a mandíbula humana, forma idêntica a mandíbula humana, não

requer aprovações bioéticas para sua utilização, podem ser obtidas facilmente em

empresas especializadas da área, não requerem condições de armazenamento especiais,

são de fácil manipulação e podem ser padronizadas a pedido do pesquisador, como por

48

exemplo a realização de osteotomias, para não interferir nos resultados dos testes devido

diferenças entre as amostras, são características que fazem com que cada vez mais o

poliuretano seja utilizado em pesquisas laboratoriais13-15,31,35,39,54. A opção do material

para a realização do teste biomecânico levou em consideração esses fatores e por isso

optamos pela hemimandíbula de poliuretano com osteotomia sagital do ramo

mandibular já realizada, e através de contato com a empresa fornecedora, conseguimos

fazer o pedido de todas as hemimandíbulas de um mesmo lote para uma melhor

padronização das amostras.

Diversos estudos evidenciaram que o fator primário de recidivas pós-

operatórias em avanços mandibulares é a magnitude do movimento7,8. Avanços acima

de 6 ou 7 mm apresentam um potencial de recidiva maior do que avanços mandibulares

menores do que 6 mm,57. Outros autores afirmam que avanços acima de 10 mm, são os

que apresentam as maiores taxas de recidiva pós operatória7,8. Nos pacientes com a

Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS), que necessitam de tratamento

cirúrgico através de avanço maxilomandibular, apresentam necessidade de avanços

mandibulares maiores do que nos pacientes que não apresentam a síndrome7. O avanço

médio foi de 12,2 mm ± 2 mm no estudo de Riley et al. 58, e ainda os autores

recomendam avanços de pelo menos 10 mm para um melhor resultado cirúrgico. Holty

et al.59, em uma meta-análise, verificou que a quantidade de movimento

maxilomandibular desempenhou um papel significativo nos resultados. Os autores

observaram comparativamente que avanços mandibulares de 11mm estavam associados

a resultados cirúrgicos mal sucedidos com aumento da instabilidade pós operatória.

Portanto analisar o comportamento dos sistemas de fixação na OSRM com esse padrão

de movimento é bastante pertinente, pois carece de informações científicas que nos

norteie na clínica.

49

Nos testes biomecânicos ficou claro que com o aumento do avanço da

mandíbula de 6 para 12 mm diminui-se consideravelmente a resistência da fixação na

OSRM (Tabela 3, gráfico 1). Observamos também que com a instalação de mais uma

placa, essa perda de resistência desaparece, passando a ser até mais resistente do que

um avanço menor, embora não tenhamos utilizado um avanço de 6 mm com 2 placas

como comparativo, até porque a literatura deixa bem claro a estabilidade do uso de uma

única placa nesses pequenos movimentos (Tabela 4, gráfico 2). Acreditamos que esses

grandes extensos, por minimizarem a área de contato ósseo, seja um facilitador para a

perda da resistência. Caso extrapolássemos para uma situação clínica, essa afirmação

ainda incluiria a ação da musculatura e o estiramento do periósteo, que somado a falta

ou diminuição do contato ósseo, justificaria o aumento da instabilidade pós-operatória

nesses grandes movimentos.

Nos últimos anos a mudança do plano oclusal tem sido incorporada nos

planejamentos, seja no sentido horário ou anti-horário10, entretanto ainda existe na

literatura, uma necessidade de se avaliar a estabilidade dessas rotações do plano oclusal

em cirurgia ortognática. As rotações horárias da mandíbula associada a grandes avanços

mandibulares são situações incomuns, mas uma opção para pacientes que necessitem

aumentar verticalmente a face. Nos testes biomecânicos, a rotação horária em um

grande avanço favoreceu a resistência da fixação quando comparado a um grande

avanço linear (Tabela 8, gráfico 6). Entretanto foi significativamente mais resistente

quando se acrescentou uma placa de fixação (Tabela 12, gráfico 10). Por se tratar de um

grande avanço, mesmo diante de um resultado melhor, com uma única placa, a rotação

horário ainda apresentou uma perda de resistência significativa, quando comparado ao

grupo com o avanço de 6 mm linear. Nesse contexto não achamos prudente a utilização

50

de uma única placa, até porque existem outros fatores que não podem ser incorporados

ao ensaio in vitro (Tabela 5, gráfico 3).

Sabe-se que a força de mordida se modifica após OSRM. Harada et al.60,

verificaram que essa força diminui consideravelmente durante os primeiros 15 dias e

que as forças pré-operatórias são reestabelecidas apenas após 8 a 12 semanas. Isso

justificaria a utilização de menos fixação na OSRM, entretanto trabalhos clínicos têm

demonstrado que a recidiva é diretamente proporcional a magnitude do

movimento.8,44,45,57,58 Outro fator a se considerar é que atualmente muitas das cirurgias

ortognática são realizadas iniciando-se pela mandíbula. Isso requer um método estável,

pois ela servirá de guia para maxila. Também deve-se considerar que em grandes

avanços, métodos tradicionais como os parafusos bicorticais são bastante limitados pela

diminuição ou ausência de contato ósseo.

Throckmorton et al.61, observaram que pacientes submetidos a cirurgia

ortognática apresentam as maiores forças mastigatórias na região posterior, região de

molares, do que na região anterior, nos incisivos. Apesar de existirem estudos avaliando

a resistência de métodos de fixação através de cargas compressivas na região de

incisivos13. Independentemente do ponto de aplicação da força, o nosso estudo tem o

objetivo primordial de verificar as modificações na resistência da fixação na OSRM

frente a mudança dos movimentos de avanço, incorporando o giro horário e diferentes

padrões de fixação. Não temos a pretensão de analisar isoladamente a resistência de

cada método de estabilização e sim as mudanças que foram observadas, portanto o

ponto de aplicação da carga passa a ser uma variável com importância diminuída.

No geral, baseado obviamente na limitação que um estudo in vitro nos fornece,

observou-se que a utilização de 2 placas em grandes avanços proporciona resistência

51

adicional a OSRM, sendo um método que pode minimizar as recidivas relatadas nas

cirurgias ortognáticas com movimentos mais amplos.

7.Conclusões

1. Uma única placa na OSRM em um avanço de 12mm apresentou perda

significativa da resistência quando comparada ao avanço padrão (6mm), mesmo

com a mudança do plano mandibular no sentido horário.

2. Em um avanço 12mm na OSRM, o aumento da fixação, com a inserção de uma

placa adicional, aumentou a resistência do método de osteossíntese, sendo

superior de uma maneira geral ao avanço padrão (6 mm), independente da

mudança do plano no sentido horário;

3. Em um avanço 12 mm, a mudança do plano mandibular, com rotação horária,

utilizando uma única placa de fixação (G4-teste 4), obteve médias de força

maiores estatisticamente significativas, do que um avanço linear (G2-teste 2)

também com uma única placa na OSRM, tendo sido benéfico para aumentar a

resistência da FIR, não sendo mais resistente apenas na força máxima.

52

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ANÁLISE MECÂNICA DA RESISTÊNCIA DA FIXAÇÃO NA OSTEOTOMIA SAGITAL … · 2017-11-04 ·...

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