9 de Enero de 2013

rea de Epidemiologa

CIRCULAR DE MEDIDAS DE PREVENCIN Y RECOMENDACIONES ANTE MORDEDURAS DE

ANIMALES PONZOOSOS

Introduccin Por el ritmo biolgico de los animales y por la mayor actividad de las personas al aire libre, en el verano aumentan las consultas por intoxicaciones por contacto, mordedura o picadura de animales con ponzoa. Conocer los sntomas y qu se debe hacer en estos casos puede ser la diferencia entre la vida y la muerte. Araas, alacranes y ofidios son, en ese orden, las especies que motivan la mayor cantidad de consultas por envenenamientos generados por animales ponzoosos, segn el servicio de Toxicologa del Hospital de Nios "Sor Mara Ludovica", de La Plata. Los casos, que son prcticamente inexistentes durante los meses de fro, comienzan a aumentar lentamente a partir de septiembre, hasta tener su pico mximo entre diciembre y febrero. La razn es simple: en esta poca, las personas incrementan su actividad al aire libre, y esto se combina con las caractersticas propias de animales e insectos que son ms activos durante los meses de calor. El ritmo de las consultas lleva el ritmo biolgico de los animales, cuando hablamos de este tipo de intoxicaciones nos referimos a accidentes por picaduras, mordeduras o contacto con animales o insectos que poseen un veneno en su superficie, dentro de su mandbula o en alguna lanceta o aguijn. Esto es diferente a las reacciones alrgicas que algunas picaduras puedan provocar. El envenenamiento se produce por la inoculacin de una ponzoa (veneno). La peligrosidad de estos cuadros no depende directamente del tipo de animal que haya producido la inoculacin, sino de la variedad de la especie involucrada, ya que hay, por ejemplo, ofidios que no son venenosos. Y no todas las variedades de araas, escorpiones implican riesgo. Pero siempre, ante el desconocimiento, hay que tomar precauciones, y en caso de mordedura o inoculacin, consultar de inmediato al mdico. Es necesario que sea el profesional quien determine la necesidad o no de hacer tratamientos con los sueros especficos para contrarrestar la accin de cada veneno.1

Araas

Las araas son la especie que ms frecuentemente provoca envenenamientos. Dentro de las variedades que pueden llegar a ocasionar cuadros txicos, hay dos que tienen cierta relevancia: una, la conocida vulgarmente como viuda negra(Latrodectus mactans), cuya mordedura si bien puede generar sntomas generalizados, raramente llega a ser mortal; y la otra es la llamada araa de los rincones o de los cuadros (Loxosceles Laeta) que, a simple vista, parece ms inofensiva que la anterior, pero cuya ponzoa puede ser fatal si el paciente no es tratado dentro de las 48 horas de la inoculacin. ARANEISMO Se define de esta manera al cuadro clnico producido por la inoculacin de venenos de distintos gneros y especies de araas.

1.Dra: Ana Girardelli.Jefa de Servicio de Toxicologa. Hospital Sor Maria Ludovica de La Plata. Ministerio

de la Prov. de Buenos Aires

El envenenamiento es de causa accidental y puede ocurrir en el mbito domiciliario o peridomiciliario, rural o urbano, potencialmente grave y letal, tratable y prevenible, producida en nuestro pas por araas de los gneros Loxosceles (araa de los rincones), Latrodectus (viuda negra), y Phoneutria (araa de los bananeros). Por las planillas C2 fueron comunicados 6114 accidentes causados por araas en el perodo 2007-2011 (un promedio de 1223 accidentes/ao). Este valor equivale al 13.57% de los accidentes notificados causados por animales ponzoosos en el pas para el perodo mencionado. 1-GENERO LOXOSCELES Es habitual que la picadura pase desapercibida y la mayora de los sujetos picados concurren alrededor de las 24 horas posteriores al accidente. Esta demora en la consulta mdica dificulta el diagnstico preciso. Adems es poco frecuente que el arcnido agresor sea remitido al centro asistencial. Esta araa es pequea, no alcanza el centmetro y medio de dimetro en su tamao total, y es de color grisceo, a veces acaramelado. Es decir, su aspecto no es terrorfico, pero el veneno que posee es sumamente poderoso. Por la accin del veneno producen un sndrome dermonecrtico (Loxoscelismo cutneo-necrtico) y/o hemoltico (Loxoscelismo cutneo-visceral o sistmico. Cuadro clnico: El perodo de latencia entre la picadura y la aparicin de los signos clnicos puede variar entre minutos y pocas horas, en la forma cutnea, y hasta 12 a 48 horas en la forma sistmica. El envenenamiento puede presentarse como dos formas clnicas: A.I) Loxoscelismo cutneo o cutneo-necrtico y A.II) Loxoscelismo sistmico, cutneo visceral o cutneo-vscero-hemoltico. Su mordedura puede generar una afeccin local, con dolor intenso y variacin de la coloracin de la zona donde se produjo la herida. Esta lesin original puede ulcerarse y llegar a la necrosis (muerte) del lugar afectado. En muchas situaciones esto se acompaa de un cuadro general que comienza con fiebre, con un estado pseudogripal, dolores musculares y articulares, y en pocas horas la persona afectada nota una diferencia en el color de la orina, y es porque est eliminando sangre. sta es la manifestacin ms grfica de la alteracin que produce: genera un defecto de coagulacin importante, despus se agrega insuficiencia renal y esto puede llevar al fallecimiento del paciente.

TELAS DE ARAA DESORGANIZADAS APARENTEMENTE E IRREGULARES Tratamiento: Tratamiento y Medidas Generales - Retirar todos los elementos que puedan comprimir y agravar el edema en la zona afectada, como por ejemplo: anillos, pulseras, cadenas, tobilleras, calzado, etc.

- En las lesiones localizadas en los miembros mantener posicin de Trendelemburg. - Realizar antisepsia local. - Evaluar la necesidad de profilaxis antitetnica. - Utilizar analgsicos si fuese necesario - No existen criterios unnimes respecto a los mejores esquemas teraputicos para tratar los cuadros de loxoscelismo. El uso de corticoides es controvertido, pero puede ser de utilidad en las primeras horas especialmente para disminuir el componente inflamatorio. -Uso de antibiticos en los cuadros con sobreinfeccin bacteriana. -En los pacientes con cuadros sistmicos vigilar la mecnica respiratoria, el estado hemodinmico, el equilibrio hidroelectroltico y la funcin renal. Se implementarn, adems, las medidas teraputicas de sostn que se requieran de acuerdo a la gravedad Tratamiento especfico Consiste en la administracin de antiveneno Loxosceles. 2-GENERO LACTRODECTUS Los casos son ms frecuentes en el sur de la provincia; como es una araa que suele estar en el campo, en su mayora se trata de "picaduras" accidentales de gente que tiene actividad rural. El veneno tiene accin neurotxica.Genera un cuadro de hipertona en los distintos tipos de grupos musculares, dolor abdominal muy fuerte -el abdomen est plano y rgido. Esto se acompaa con sntomas generales como la hipertensin. Aunque existe un antdoto especfico, muchas veces el cuadro puede superarse slo con el tratamiento sintomtico, y raras veces es mortal.

TELAS DE ARAAS IRREGULARES SIN ORGANIZACIN APARENTE Diagnstico: El diagnstico se sospecha por el cuadro clnico y los antecedentes y se confirma con pruebas muy simples; anlisis comunes, donde fundamentalmente estudiamos la orina y el comportamiento del sistema de coagulacin. Tratamiento: Medidas Generales -No es conveniente tomar medidas como hacer torniquetes en el lugar de la herida o cortes para "limpiarla", ya que no slo no son efectivos, sino que adems complican an ms el cuadro, y pueden poner en riesgo la vitalidad de la zona o miembro afectado

-Debido a la accin neurotxica y al eventual compromiso cardiovascular es necesario realizar monitoreo cardiolgico continuo hasta la remisin de la sintomatologa. Los casos graves debern ser trasladados, en lo posible, a unidades de terapia intensiva. - Realizar antisepsia local - Utilizar analgsicos si fuese necesario - Se ha propuesto el uso de gluconato de calcio 10% EV o Diazepam EV para el manejo de la sintomatologa neuromuscular, en el caso de no disponer en forma rpida del antiveneno especfico. - Evaluar la necesidad de profilaxis antitetnica. Tratamiento especfico La administracin del anti veneno revierte el cuadro clnico generalmente de manera muy rpida. Ante el cuadro clnico evidente del envenenamiento, es importante la rpida instauracin del tratamiento especfico, que es la aplicacin del anti veneno correspondiente.2

IMPORTANTE SUEROS!

Ante una picadura, mordedura o inoculacin de cualquier especie, es importante observar los sntomas que se van presentando en la persona afectada, y hacer una rpida consulta mdica para que los especialistas evalen el caso e indiquen, de ser necesario, el antdoto adecuado. Es bueno y necesario ratificar que si el mdico no est seguro del diagnstico, no se suministre el antdoto. Los sueros son sumamente efectivos y hay cantidad suficiente en toda la provincia, pero deben indicarse slo y especficamente para el cuadro para el cual corresponden, porque no son inocuos y pueden desatar reacciones alrgicas importantes. Los sueros tienen ciertos componentes que pueden reaccionar en el individuo, y pueden generar un cuadro pseudogripal fuerte - con fiebre, dolores articulares, decaimiento- , o bien ocasionar la muerte, en forma inmediata, por un shock anafilctico, una reaccin alrgica severa y generalizada que pone en peligro la vida si no se la trata con urgencia. Los tratamientos no deben hacerse en forma preventiva; que un profesional se niegue a dar el antdoto si considera que no es necesario, es seal de buena praxis. Se corre el riesgo de que se presenten las complicaciones cuando realmente hay que salvar la vida de un individuo que est afectado por una ponzoa animal, y an as se toman medidas para evitar la aparicin de estas reacciones adversas.

Escorpiones o alacranes

Los escorpiones, denominados tambin alacranes, son invertebrados artrpodos, (es decir que sus patas son articuladas), y pertenecen al grupo de los arcnidos. Son de hbitos nocturnos y estn activos durante todo el ao, aunque con menor intensidad en las pocas ms fras. Durante el da se ocultan debajo de piedras, troncos, etc. o en cuevas que ellos mismos excavan. Pueden llegar a medir hasta 17 cm. de largo y se alimentan de insectos, araas y pequeos vertebrados. Todos los escorpiones poseen veneno, el cual es utilizado para inmovilizar sus presas. El mismo se encuentra contenido en dos glndulas venenosas, situadas en el ltimo segmento de la cola; ambas se comunican con el aguijn, en el cual es posible observar dos orificios pequeos. El veneno de los escorpiones est constituido por un complejo protenico y toxinas estimuladoras de la musculatura lisa. El hombre considera peligrosos en general a todos los escorpiones; sin embargo, la peligrosidad de la picadura

2 Gua de Prevencin, Diagnstico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiolgica de los Envenenamientos por Araas.

Ao 2012.Ministerio de Salud de la Nacin.

depende principalmente de la especie. Este grupo comprende cerca de 1300 especies, de las cuales solo unas 25 en todo el mundo podran causar accidentes fatales para el hombre. Los escorpiones estn distribuidos por la mayor parte de las regiones clidas del globo. En Argentina el orden Scorpiones est representado por 45 especies pertenecientes a dos familias: Buthidae y Bothriuridae; a la familia Buthidae pertenecen los escorpiones ms peligrosos por su picadura. Varias especies de escorpiones pueden encontrarse en reas urbanas o periurbanas: Timogenes elegans es un escorpin de gran tamao que puede medir hasta 12 cm; es caracterstico de ambientes chaqueos boscosos, aunque puede estar presente tambin en reas periurbanas o en barrios de urbanizacin reciente. Es el nico escorpin de Argentina conocido hasta el momento que tiene capacidad para producir sonidos con su aparato estridulador. El Bothriurus prospicuus mide entre 2,1 y 3,2 cm y, es comn en las Sierras de Crdoba, aunque tambin se lo ha encontrado en reas periurbanas. Es raro encontrar ambas especies en reas urbanas. Por el contrario, existen otras dos especies que habitan en reas urbanas y que, por su abundancia, preocupan al hombre (Bothriurus bonariensis y Tityus trivittatus), los cuales se muestran a continuacin (note sus diferencias en lasfiguras)

La mayora de las especies conocidas de escorpiones poseen un poder txico similar, por lo que la sintomatologa resulta tambin bastante similar: Sndrome local

Anestesia alrededor de la picadura

Eritema localizado Edema (inflamacin) Sndrome general

Piel plida y sudorosa

Cefalea, vrtigo, agitacin y delirio

Perturbacin visual

Sensacin de adormecimiento

Hiper o hipotensin

Taquicardia Contraccin muscular

Vmitos, diarreas, clicos intestinales

La gravedad del accidente es variable y los sntomas que se presentan dentro de las dos primeras horas de ocurrido el accidente permiten determinar su gravedad. En casos leves se siente un fuerte ardor local, edema, mareos, nauseas y problemas respiratorios leves, pero estos sntomas declinan en unas pocas horas. En casos graves se producen, adems, serios trastornos del ritmo cardiorrespiratorio y alteraciones digestivas, especialmente vmitos. MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTO:

Ante la picadura de un escorpin, se debe recurrir inmediatamente a la consulta mdica.

Limpieza de la herida.

Aplicar hielo en el lugar de la picadura para aliviar el dolor y retrasar la absorcin del veneno.

Va perifrica.

Revisar esquema de vacunacin antitetnica.

Aplicacin de antibitico.

Evaluar signos y sntomas para aplicacin de suero especfico.

Aplicar corticoides, 2 ampollas por va endovenosa (el suero puede producir shock anafilctico).

En los casos leves, que presentan como nicos sntomas dolor y eventualmente taquicardia, no se recomienda la aplicacin de suero.

En los casos moderados, que presentan dolor, taquicardia, vmitos, hipertensin arterial, agitacin y taquipnea, aplicar 1-2 ampollas del suero especfico.

En los casos graves, que presentan dolor, taquicardia, vmitos profusos, hipertensin arterial, sialorrea, sudoracin, arritmias, convulsiones y edema agudo de pulmn, aplicar 3-4 ampollas.

En todos los casos, el paciente debe permanecer en observacin al menos 6-8 horas.

El uso de corticoides en dosis doble o triple de lo habitual, mantenindose hasta que el cuadro cede.

El tratamiento especfico debe realizarse con suero antiescorpin: 10-20 cc en casos benignos (intramuscular) y 30-40 cc en casos graves (endovenoso). Es necesario indicar que en la actualidad dicho suero no se produce en el pas.

Adems, es conveniente capturar el escorpin ya sea vivo o muerto. En caso de matarlo trate de no destrozarlo para que posteriormente pueda ser identificado. Si puede, identifquelo utilizando las caractersticas mencionadas en las figuras arriba detalladas Prevencin de Picaduras: Para prevenir las picaduras de escorpiones, es necesario evitar caminar descalzo, especialmente durante la noche cuando los escorpiones estn ms activos. Mantener limpios los baldos cercanos a su domicilio, no introduzca las manos en huecos de rboles, cuevas, troncos cados, debajo de piedras o cualquier otro lugar que pueda servir de refugio a escorpiones, en los campamentos no olvide cerrar correctamente las carpas. Tambin se recomienda que sacuda las prendas y zapatos antes de vestirse y la ropa de cama antes de acostarse y desinfectar peridicamente la vivienda, principalmente resumideros, cmaras spticas, rejillas de desages cloacales. Mantenga la higiene dentro de la vivienda, especialmente en rincones, detrs de muebles, etc.3

3 http://www.msal.gov.ar/zoonosis/index.php/informacion-para-adolescentes/animales-ponzonosos-

venenoso

Ofidismo

Actualmente, en Argentina, existen aproximadamente cien especies de serpientes u ofidios, de los cuales alrededor del 10% son peligrosos para el hombre (para cada gnero y especie hay un antiveneno especfico) y pertenecen a los gneros: Bothrops sp. (Bhotrops neuwiedi diporus o yarar chica, Bhotrops alternatus yarar grande), Crotalus sp. (Crotalus durissus terrificus cascabel) y Micrurus sp. (Micrurus frontalis corales).

Yarar chica: Caractersticas:

1,20 metro de largo, Grosor mediano,

Color grisceo o castao,

Cuerpo con diseos en forma de trapecios que se unen en la lnea media del cuerpo

Es la ms comn y se encuentra en toda la provincia de Crdoba.

Yarar grande Caractersticas: Es ms grande (mide hasta 1,50 de largo) y vistosa que la anterior.

Cuerpo grueso, con amplios dibujos laterales de color castao oscuro ribetea-dos de blanco, que semejan una "C" acostada, un rin, o un tubo de telfono.

En el dorso de su cabeza presenta un dibujo ms claro en forma de cruz

Vive en zonas hmedas y bordes de ros o lagunas.

Se la encuentra preferentemente al este de la Provincia de Bs As.

El gnero Bothrops sp. causa el 97% de los accidentes por ofidios en el pas y el veneno de las serpientes son utilizados por stas en la pre digestin de los alimentos; las inactivan cuando ingiere a su presa. El veneno posee tres acciones: proteoltica (debido a los componentes del mismo: proteasa, fosfolipasa A, L-amino-oxidasa, hialuronidasa, nucleasa y factores liberadores de sustancias vasoactivas), coagulante, por la presencia en el mismo de Larginina- estearasa que transforma el fibringeno en fibrina y hemorrgica, debido a las metaloprotenas que actan en los endotelios vasculares. Estos tipos de veneno tienen:

manifestaciones locales: dolor de variable intensidad, edema, equimosis, ampollas de contenido sero-hemtico y la marca de los dientes inoculadores, evolucionando ocasionalmente a necrosis. manifestaciones sistmicas pueden ser: trastornos de la coagulacin sangunea, con o sin sangrados a nivel cutneo o mucoso, o de rganos vitales. Tambin pueden presentarse nuseas, vmitos, taquicardia, hipotensin arterial hasta el choque, compromiso renal y alteraciones hidroelectrolticas que pueden llegar a la insuficiencia renal aguda. El antiveneno es un suero heterlogo que se administra por va endovenosa, dependiendo la dosis de la gravedad del cuadro clnico, no as la edad o peso del individuo.

Cascabel Caractersticas:

Puede llegar a medir ms de un metro y medio de largo.

Inconfundible por su "crtalo", apndice que, al ser agitado, produce un sonido crepitante muy particular que le sirve para anunciar su presencia.

Cuerpo grueso

Color castao con manchas romboidales marrones de borde amarillo.

El gnero Crotalus sp. (nombre vulgar: cascabel), inocula veneno con tres tipos de accin: neurotxica, miotxica y coagulante.Estos inculos producen: Manifestaciones de tipo local: leve eritema, acompaado o no de discreto edema a nivel del sitio de hincamiento de los dientes inoculadores. Manifestaciones sistmicas: visin borrosa, diplopa,disminucin de la agudeza visual, ptosis palpebral(facies miastnica), mialgias y oscurecimiento de la orina. (mioglobinuria). Pueden presentarse trastornos de la coagulacin sangunea, nuseas, vmitos, sudoracin, somnolencia o agitacin. Puede producirse parlisis respiratoria e insuficiencia renal aguda. El suero antiveneno es del mismo tipo que el utilizado para el gnero Bothrops sp.

Coral Caractersticas

Puede llegar a un metro de longitud

Cuerpo largo y delgado, rodeado por bandas transversales negras y rojas. Dentro de cada banda negra, hay otras dos ms delgadas de color blanco o amarillo

Su cabeza casi no se diferencia del resto del cuerpo

Cola corta.

Hbitos subterrneos

El Gnero Micrurus (nombre vulgar:coral), raramente causa accidentes en Argentina. El veneno es de accin neurotxica, produciendo una sintomatologa de aparicin precoz, generalmente dentro de la primera hora y con manifestaciones de tipo local: con poco o sin dolor, edema leve y trastornos en la sensibilidad. Las manifestaciones sistmicas pueden resultar en compromiso neuro-muscular, con compromiso progresivo hasta causar parlisis de los msculos respiratorios, faciales, faringolarngeos (crisis de sofocacin, sialorrea, disfagia), oculares (ptosis palpebral, facies miastnica, oftalmoplejia), parlisis respiratoria, colapso perifrico y muerte por parlisis cardiorrespiratoria.4

4Envenenamientos por animales ponzoosos. Boletn Epidemiolgico Peridico, Octubre

2007.Ministerio de Salud de la Nacin.

Para tener en cuenta El servicio de Toxicologa del Hospital de Nios de La Plata, centro nico de referencia a nivel provincial, atiende las 24 horas, todos los das del ao, y la consulta puede hacerse de cualquier punto del interior bonaerense o del pas en forma telefnica, a travs del (0221) 451-5555 o del 0-800-222-9911 (lnea gratuita). Los especialistas que all trabajan remarcan que un simple llamado telefnico en forma temprana es, muchas veces, suficiente para que, a partir de la descripcin de la herida, los sntomas, y la situacin en que sta se produjo, se pueda evaluar el riesgo que reviste el caso, y derivarlo en forma preventiva a aquellos centros ms cercanos, segn el tipo de lesin, para que se realicen los exmenes que confirmen el diagnstico