INTERRELACION DE LAS ESTRUCTURAS CRNEO-CRVICO-MANDIBULARES E HIOIDEAS

Autoras: Od..Karina Latyn Mgter Carmen Collante de Bentez Resumen La presente revisin surge como respuesta a la permanente bsqueda de elementos de

diagnstico que nos permitan aclarar la procedencia de ciertos trastornos sintomticos del complejo Crneo Cervical, y que repercuten en el correcto funcionamiento del Sistema Crneo Mandibular (SCM), como as tambin la manera de aplicarlos en aquellos pacientes que refieren algn tipo de dolor o desorden articular que se traducen en disfunciones Crneo Mandibulares (DCM). Los medios con que habitualmente se maneja el ortodoncista, muchas veces no son suficientes o bien no brindan toda la informacin que se necesita y hasta tal vez, el profesional no se encuentre suficientemente entrenado para captar la informacin que nos ofrecen dichos medios.

Es inminente la necesidad de un acercamiento interdisciplinario entre la terapia fsica y la odontologa, ya que el ortodoncista no puede ignorar la relacin entre las regiones craneales, cervicales, hioideas, por estar ntimamente ligadas biomecnicamente. Cada msculo, hueso, articulacin que pertenecen al cuerpo humano tienen una determinada funcin y su diseo est acorde a ello, por lo que no se pueden estudiar en forma aislada las distintas regiones.

Los estudios ms avanzados dividen al cuerpo humano en zonas funcionales, pero no se debera descuidar al efectuar la sntesis, el no integrar las zonas a la totalidad de la funcin general.

INTRODUCCIN En la funcin del sistema crneomandibular (SCM), se reconoce como factor importante la

postura de la cabeza sobre la columna cervical. Huggare(1992), resalta la influencia recporca entre las estructuras del sistema estomatogntico ( SE) y la postura de cabeza y cuello. La tendencia actual es relacionar la disfunciones crneo mandibulares(DCM) con la postura de cabeza y cuello ( Makofsky, 1992 y Huggare, 1992).

Ya, Rocabado( 1984) consider que se le atribuye poca importancia a la evaluacin de la estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna cervical en pacientes adultos y nios disfuncionados. Por lo tanto los principios de biomecnica de cabeza y cuello cobran un inters especial en el campo de la ortodoncia y la ortopedia dentomaxilar; y debera considerarse cada manifestacin de alteracin de la salud desde un enfoque mas integral teniendo en cuenta que las anomalas dentomaxilares estn dentro del sistema crneocervical.

Este sistema conformado por el maxilar superior, inferior, dientes, la articulacin tmporomandibular y todos los msculos asociados, estn relacionados directamente con la columna cervical y hueso hioides. (Goldstein,1984)

El sistema masticatorio es una unidad estructural y funcional que interviene en la masticacin, fonacin, deglucin y respiracin. As es que este sistema, que se compone principalmente de la ATM, articulacin alvolo dentaria, ligamentos y msculos en relacin, regula y coordina neurolgicamente todas esas estructuras.

Las articulaciones crneo mandibulares (ACM), tambin conocidas como articulaciones tmporo mandibulares (ATM); son diartrosis bicondilares cuyas superficies seas estn separadas por un menisco interarticular ubicado en una cpsula de carcter ligamentoso que rodea las partes seas y al insertarse en ellas configura una especie de manguito funcional; estas articulaciones hacen parte de los cinco tipos de articulaciones presentes en el sistema estomatogntico. La ATM provee la principal conexin entre el crneo, los maxilares superiores y la mandbula.

El hueso hioides es un hueso medio, impar y simtrico, ubicado en el adulto, a la altura de la tercera y cuarta vrtebra cervical. Forma parte del complejo hio-gloso-farngeo, y presta insercin a estructuras provenientes de la faringe, la mandbula y el crneo.(Testut &Latarjet 1972). Tiene la forma de U y es convexo por delante y cncavo por detrs, formado esencialmente por cinco partes: El cuerpo y cuatro prolongaciones laterales, dos a cada lado, las astas mayores y menores.

Deriva de los cartlagos del 2 arco farngeo por mecanismos de osificacin endocondral, formando desde la parte media, las astas menores y la parte superior del cuerpo hioidal; del 3 arco farngeo se forma el resto del cuerpo y las astas mayores (Hamilton et.al.,1973 y Montenegro et al.,1986)

Se insertan en el hueso hioides trece msculos que se agrupan en supra e infrahioideos. El primer grupo desciende la mandbula por contraccin debiendo estar fijado por el grupo infrahioideo en una actividad isomtrica (Manns&Daz,1983).

Una de las caractersticas del hueso hiodes es la de la movilidad que ha sido sugerida como respuesta fisiolgica a los requerimientos funcionales de deglucin, respiracin y fonoarticulacin (Gray,1977 y Manns&Daz).

Brodie(1950) seala que la postura erecta de la cabeza debe ser balanceada por la columna vertebral, atribuyndose a una equivalente tensin de los msculos anteriores y posteriores relacionados a la articulacin occipito-atloidea. El hueso hioides interviene en la realizacin de este delicado balance postural.

Por otra parte el hueso hioides, presta insercin a la fascia de la faringe, relacionando al msculo digstrico para el aumento de la dimensin antero posterior de la orofaringe durante la deglucin,

mientras el vientre posterior de dicho msculo y el msculo estilohioideo actan previniendo la regurgitacin de los alimentos (Ramrez et al.;1992).

Tambin participa el hueso hioides en la mantencin de la va area, provocando la tensin de la fascia cervical, disminuyendo la succin interna de las partes blandas impidiendo la compresin de grandes vasos y los pulmones en su parte apical (Gray, 1977).

Los estudios realizados con telerradiografas, relacionan al hueso hioides con estructuras vecinas, en su mayora, toman puntos de referencia en

base a la anatoma radiogrfica corporal y no centran su atencin en la anatoma radiogrfica de la estructura del hioides ..

La influencia neuromuscular recproca de las regiones masticatoria y cervical participa activamente en la funcin del movimiento mandibular y posicionamiento cervical. (Golsdtein 1984).

Cuando se realiza el estudio de la trayectoria espacial multidimensional del maxilar inferior, en su desplazamiento es importante tener en cuenta los mecanismos de preservacin de las estructuras anatmicas que intervienen, entre las que se considera el factor tiempo ( Biscioni. 1990-1991.) ( Rocabado 1994).

De igual manera, cuando se realizan estudios cefalomtricos se tiende a no incorporar la regin cervical en los mismos, sin embargo la curvatura de la columna cervical, la posicin crneocervical y la del hueso hioides aportan informacin en cuanto a la funcin y estabilidad del sistema crneomandibular. Deberan considerarse entonces la columna cervical, la mandbula, hueso hioides y todas las estructuras circundantes que tengan relacin con este sistema.

HIOIDES EL hioides es un hueso impar que no se articula con ninguna otra estructura. Es el

nico hueso "flotante" de todo el esqueleto. Cobra especial importancia en las disfunciones musculares de la zona bucal, farngea y cervical, del respirador bucal, como as tambin en la relacin que el mismo guarda con las disfunciones de ATM . El hueso hioides est sostenido por dos grupos musculares, los suprahioideos e infrahioideos. Las contracciones de estos grupos musculares sobre el hueso tienen por finalidad mantener las vas areas libres.

La tensin de dichos msculos, los ligamentos y fascias insertados en l, determinan su ubicacin y a su vez dependen de la curvatura cervical, ms que de la relacin crneo cervical en s.

Ha sido demostrado que su posicin permanece ms o menos estable desde la edad de tres aos, relacionado con el soporte de crecimiento longitudinal de las vrtebras cervicales que inducen una fuerza vertical en la mandbula a travs de ligera tensin elstica de los msculos supra e infrahioideos. Sin embargo Durzo y Brodie (1962) han determinado que desciende con la edad , coincidiendo con el crecimiento vertical de la parte facial posterior.

En el adulto se encuentra posicionado en sentido sagital entre la mitad inferior del cuerpo de la tercera vrtebra y en la mitad superior de la cuarta vrtebra, adelantndose ligeramente .Ms precisamente el cuerpo esta en relacin al ngulo anteroinferior de C3 (la tercera vrtebra cervical), mientras que las astas posteriores tienden a permanecer constantes entre la C2 y C3. ( Figura N 1 ( Tomado de Relaciones biomecnicas de las regiones craneales, cervicales e hioideas Vol 58 N 115).

Fig 1.Ubicacin en posicin normal del hioide en relacin con la columna cervical y puntos

cefalomtricos (en verde) utilizados en el cefalograma de Rocabado:H (hioideo hioideo o hioidale), y tangentes postero-superiores en las astas mayores.

La posicin de este hueso se puede determinar cefalomtricamente a travs del trazado del

tringulo hioideo, el que relaciona puntos cefalomtricos entre las vrtebras cervicales y el sistema crneomandibular.

Dice Rocabado que cuando se estudia la biomecnica cervical, craneal y mandibular, el hueso hiodes tiende a quedar en el olvido, y que el mismo adems, tiene la caracterstica de no presentar articulacin sea o relacin de unin en la parte anterior de las vrtebras cervicales, pero est bien unido a

la columna cervical a travs de la fascia cervical . De igual manera Bibby de Sudfrica emplea este tringulo hioideo para poder determinar las relaciones crneo vertebrales, as como las relaciones entre el hioides y la curvatura de la columna cervical para estudiar las relaciones del hioides con las vrtebras cervicales, y las posiciones normales fisiolgicas y funcionales.

En cuanto al funcionamiento de esta regin, debemos recordar que existen dos grandes grupos musculares que interactan con el hueso hioides, los suprahioideos y los infrahioideos, quienes se apoyan en el hueso hioides para su accin normal y cumplen una importante funcin en la determinacin de la curvatura de la columna cervical. Por ejemplo el vientre anterior del msculo digstrico aumenta la dimensin ntero-posterior del espacio farngeo durante la deglucin, el vientre posterior del mencionado msculo acta con el estilohioideo previniendo la regurgitacin del alimento despus de la deglucin. Los suprahioideos deprimen la mandbula por su contraccin hacia el punto fijo de unin con el hioides. Por lo tanto esto indica que cualquier anormalidad en alguna de estas estructuras puede afectar seriamente la dinmica mandibular.

EL funcionamiento de los suprahioideos induce tensin a la mandbula cuando la cabeza est en equilibrio por la tensin muscular anterior y posterior , es decir durante la postura ortosttica. La articulacin crneovertebral mantendr su posicin normal y las articulaciones tmporomandibulares permanecern en correcto balance hacia el crneo a travs de las fuerzas de tensin producidas por la funcin normal de los msculos supra e infrahioideos.

Ha sido difcil tomar medidas precisas de la posicin del hioides mediante cefalometra. Diferentes investigadores sugieren que ligeras variaciones en la postura de la columna cervical, el estado de la funcin( as como durante la deglucin), la tcnica de Rayos X usada o la tensin que el paciente puede sentir cuando se le pide mantener los dientes en contacto pueden afectar la posicin del hueso hioides cuando son tomadas las radiografas.

Seala adems que los estudios cefalomtricos no incluyen la curvatura de la columna cervical, dato este que sera de gran utilidad , para poder obtener mayor informacin de las telerradiografas .

A travs de su trabajo concluye que la posicin del hioides depende mas de la curvatura cervical que de la relacin crneo cervical en s, y que su mtodo cefalomtrico por medio del trazado del tringulo hioideo que relaciona los puntos cefalomtricos entre las vrtebras cervicales y el sistema crneomandibular revela al crneo, columna cervical, mandbula y hueso hioides como una unidad funcional biomecnica.

Los grupos musculares que interactan con el hueso hioides: los suprahioideos o infrahioideos influyen en la determinacin de la curvatura de la columna cervical. La articulacin crneovertebral mantendr su posicin normal y las ATM permanecern balanceadas con respecto al crneo a travs de las fuerzas de tensin producidas por dichos msculos .

As es como vamos viendo que es imposible hablar de articulacin tmporo mandibular dejando de lado tantas estructuras anatmicas importantes y que sin duda alguna juegan un papel mas que preponderante en el mecanismo de accin crneovertebral. Es por eso que el odontlogo ortodoncista no debe ignorar esto, debiendo integrar todos los conocimientos , para que junto a los dems elementos con que cuenta, pueda dilucidar de manera certera la procedencia de algunos sntomas relacionados a este complejo.

CEFALOGRAMA DE ROCABADO El procedimiento presentado por Rocabado para completar los estudios cefalomtricos

convencionales, utiliza lneas y planos en la regin del hioides comprendida desde la snfisis mentoniana, la columna cervical y articulacin occipito atloidea . Incluye por lo tanto la relacin del tringulo hioideo y la determinacin de la curvatura normal y anormal de la columna cervical. Ligeras variaciones de la posicin craneal, pueden inducir a errores en las medidas en la posicin hioidea, lo que sera una contraindicacin para el uso del mtodo triangular.

Preparacin Previa para el Estudio Indicaciones para el Radilogo: Se aconseja al que va a tomar la Rx ubicar el chasis verticalmente, que el paciente mire a lo lejos

en posicin habitual, no forzada, con los hombros y brazos colgando, en apnea, para evitar la movilidad farngea, en los posible utilizar el pndulo auricular, con la finalidad de visualizar en la teleradiografa la vertical terrestre. Adems usar un filtro en cua en el ngulo inferior derecho a fin de visualizar mas claramente el hioides , epglotis dorso y base de la lengua

Como tratar al paciente: Como en los diferentes estados anmicos la posicin del hueso puede modificarse, debido a las

tensiones de los msculos , ligamentos y fascias anclados en el mismo, lo que darn una imagen no real de su ubicacin; es necesario tomar precauciones, indicndole los pasos a seguir.

Los puntos y planos que se tiene en cuenta para el trazado son: Puntos: C3: es el ngulo ms anteroinferior del cuerpo de la tercera vrtebra cervical. RGn: llamado retrognation , es el punto ms posteroinferior de la snfisis mandibular. H: el hyoidale, es el punto mas superior y anterior del cuerpo del hioides. H' : punto determinado por la proyeccin perpendicular del punto H sobre la lnea RGn-C3. SNP PNS : punto del borde de la espina nasal posterior. AA: es el punto mas anterior del cuerpo del atlas ( C1). OA: es la distancia entre la base del occipital al arco posterior del atlas (

C1).

Fig2-a.Interseccin de los planos de Mc Gregor y Odontoideo.b. Distancia C0-C1

Fig.3-c.Tringulo hioideo d. Relacin intervertebral

Planos MGP ( Plano de Mac Gregor): lnea que conecta la base del occipital con la espina nasal

posterior. PH (Plano Hioideo): se extiende desde el punto H pasando por el eje largo de la apfisis

mayores del hueso Hioideo. OP: (es el plano Odontoideo): se forma con la lnea que pasa por el ngulo anteroinferior de la

odontoides a su pice. Angulo: Angulo del plano hioideo: ngulo ms superior y posterior formado por la interseccin del plano

hioideo con el plano que une C3-Rgn.

Fig4.Trazado cefalomtrico en posicin normal de cabeza y cuello.

TRAZADO CEFALOMTRICO DE LA REGIN CRNEO-CRVICO-MANDIBULAR Este trazado emplea las lneas y planos antes descriptos . Ellos se ubican en la regin del hueso

hioides, comprendida desde la snfisis mentoniana, la columna cervical y articulacin occipito atloidea. El primer paso consiste en trazar un tringulo ,el tringulo Hioideo, este se forma por la

confluencia de los puntos cefalomtricos RGn. (Regtrognation), H ( Hioideo) y C3 ( 3cervical) La posicin en sentido anteroposterior del hueso hioides queda determinada por la medidas del plano H-Rgn y H-C3.

La posicin en sentido vertical del hueso hioides queda determinada por una perpendicular al plano C3-RGn que pasa por el punto H-1.

La posicin tridimensional del hueso Hioides, est dada por el punto H. (punto Hioideo: punto mas superior y anterior del cuerpo del Hioides).

La posicin crneo vertebral se evala mediante el ngulo posterior, que se forma por la interseccin del plano MGP con el plano Odontoideo.

Secuencia para el trazado cefalomtrico 1- trazar el plano de MGP.

2-trazar el OP. 3- Medir el ngulo de la interseccin de los planos MGP y OP. 4- Medir la distancia entre la base del occipital y el arco posterior del atlas o vrtebra C1. 5- Trazar el tringulo Hioideo. Dibujando lneas desde C3 a RGN, desde C3 a H y desde este

punto a RGn.

La posicin ortosttica de cabeza con cuello es clnicamente evaluada por la medicin de una lnea tangente que pasa a travs de la punta de la vrtebra torcica a la superficie de la vrtebra de la mitad del cuello.

Posicin del hueso Hioides en relacin con la curvatura de la columna vertebral es la siguiente: Como se explic anteriormente en el caso de una relacin cervical normal la posicin vertical del hueso Hioides debe ser bajo el plano RGn- C3, lo que dara una posicin triangular positiva , como se puede observar en la fig N3.

Fig.5: Curvatura cervical normal, tringulo hioideo positivo. Pero si se perdiera esa curvatura cervical, y las vrtebras se encuentran derechas , pero la

relacin craneovertebral esta normal el hioides se ubicar en el plano C3-RGn.Fig.N6

Fig.6.Relacin craneovertebral normal.Columna vertebral derecha.Hioides situado en el plano

C3-RG En caso de existir una xifosis (inversin de la curvatura fisiolgica de las vrtebras cervicales)

cuando el ngulo OP-MGP est disminudo, se formar un tringulo negativo , ya que el hioides se ubicar por encima del plano RGn-C3. Fig.N 7 y Fig.8

Fig.7 Rel.crneovertebral normal. Curvatura cervical invertida. Fig.8 Extensin de las articulaciones crneovertebrales .Curvatura reversa cervical.

Por lo tanto se deduce que la posicin del nombrado hueso , depender ms de la curvatura cervical que de la relacin craneocervical en s.

RELACIN DE LAS ESTRUCTURAS CRNEO CERVICALES CON PATOLOGAS DE LA REGIN

En un estudio realizado por Behlfelt (1990), evaluando nios con las amgdalas hipertrofiadas, en radiografas cefalomtricas observaron la posicin de la cabeza, el hueso hioides y la lengua. Llegaron a la conclusin que los nios con amgdalas hipertrofiadas presentaban una postura de la cabeza y columna cervical extendida, la posicin del hueso hioides descendida y una posicin anterior e inferior de la lengua.

ngulo psteroinferior (API) Posiciones crneo-vertebrales son evaluadas utilizando el ngulo psteroinferior producido por la interseccin del plano de McGregor (MGP) y plano odontoideo (OP). Este ngulo tiene un promedio de 101 y puede variar tanto en rotacin posterior (extensin) de crneo o rotacin anterior (flexin).

El anlisis cefalomtrico tuvo por finalidad estudiar el tringulo hioideo, el ngulo pstero-inferior y la distancia entre el occipital y el arco posterior del atlas. (C0-C1). (Fig 9 ).

Fig.9. Anlisis cefalomtrico del crneo y regin hiodea, segn tcnica de Rocabado (1984) Distancia C0-C1: es la distancia entre el occipital y el arco posterior del atlas, siendo el promedio

de 4 a 9 mm.Fig. 1. Medicin de la profundidad de la columna cervical. Se traza una lnea tangente entre el margen

psterosuperior del pice del proceso odontoides de la segunda vrtebra cervical y el punto psteroinferior del cuerpo de la sptima vrtebra cervical. En el punto medio de la cuarta vrtebra cervical se traz una lnea perpendicular a la tangente antes descrita y se midi la extensin de esta lnea recta. La profundidad normal esperada es de 10 2 mm, considerndose rectificada al medir menos de 8 mm, ciftica cuando los valores son expresados en cifras negativas (

desequilibrio de estos planos indica que existen perturbaciones posturales, por la incidencia de fuerzas contrarias a la que generan las superficies articulares de las vrtebras y a sobrecargas msculo-ligamentosas que generan disconfort y dolor. En el sistema tnico postural que es extremadamente complejo se destacan el pie, los ojos y el sistema masticatorio.

La parte del cuerpo que se ubica por debajo del punto de aplicacin de la fuerza gravitacional es la encargada de soportar la accin equilibrante; si cualquier parte del cuerpo se aleja marcadamente del eje de alineacin vertical el peso que genera la parte desviada deber contra balancearse mediante otra parte del cuerpo, la cual se desviar en sentido contrario y de igual intensidad a la que la ocasion. Por lo tanto los defectos posturales se deben observar como fenmenos que afectan el esqueleto axial con tendencia a desviarlo en sentido contrario a distintos niveles. Por lo tanto en el esquema postural y debe darse importancia al eje axial.

El eje axial postural, est constituido por los elementos que forman el raquis en general; es decir, por los cuerpos vertebrales y los discos fibrocartilaginosos que los unen y separan simultneamente, con la excepcin de las vrtebras sacrocoxgeas donde no existen discos y de las articulaciones occpito-atlo y axoideas donde no existe disco propiamente dicho. A esto se suman los ligamentos longitudinales anterior y posterior, el ligamento amarillo, los ligamentos interespinosos, los intertransversos y las cpsulas que rodean los procesos (apfisis) articulares adyacentes de las vrtebras superior e inferior inmediatas.

El nombrado eje axial trabaja conjugando mecanismos antagonistas: la rigidez y la flexibilidad. Se lo considera como el mstil que se eleva desde la pelvis para sostener el crneo con el apoyo transversal, que a nivel de los hombros proporciona la cintura toracoescapular. Los poderosos msculos y ligamentos que insertan en la espalda y en la nuca actan como tensores que permiten tanto la flexibilidad, como a la rigidez necesaria para mantener una postura determinada, la cual se origina en la contraccin msculo ligamentosa que opera sobre las estructura seas para fijarlas momentneamente.

En la postura simtrica u ortosttica las tensiones msculo-ligamentosas estn equilibradas a ambos lados , y el eje corporal axial visto desde atrs, debe ser vertical y rectilneo es decir no debe presentar curvas en sentido lateral.

En esta posicin la cabeza se encuentra perfectamente equilibrada sobre las articulaciones occipito-atlo-axoideas, con los planos bipupilar, oclusal y tico (determinado por los canales semicirculares horizontales o externos del odo interno) perfectamente paralelos entre s y paralelos a la horizontal que determina el plano bipupilar cuando la mirada se fija hacia delante y al infinito; en esta posicin y exactamente cuando se termina la deglucin, los cndilos de la mandbula deben ocupar la porcin media y superior de las cavidades glenoideas de los huesos temporales, en la denominada "relacin cntrica", con todos los componentes de las ATM en equilibrio esttico inestable, posicin a partir de la cual, cuando estas articulaciones se encuentran en estado de salud, se deben generar todos los movimientos estomatognticos sin produccin de interferencias o desviaciones mandibulares. La posicin de los cndilos, se obtiene durante el reposo mandibular, cuando existe separacin interscuspdea y el espacio de Donders, se configura atendiendo a la distensin de los msculos elevadores de la mandbula, as como la relajacin de los msculos hioides o y el vientre posterior del digstrico. Es indispensable el mantenimiento de la dimensin vertical posterior, que se logra con la presencia de los molares en correcta. Pero el concepto de postura corporal implica dinamismo, no estaticidad, pues rara vez el cuerpo se mantiene inmvil en la posicin ortosttica; por el contrario, permanentemente realiza movimientos de direccin y extensin muy variables los cuales, al romper la verticalidad que supone la posicin ortosttica, generan posturas funcionales sanas o defectuosas.

En la postura corporal ortosttica el centro de gravedad del cuerpo se encuentra en la perpendicular que contina el eje axial corporal hacia el piso, en un punto localizado en la mitad de la distancia que separa la parte ms posterior de los huesos calcneos y las cabezas de los primeros metatarsianos, cuando los talones estn unidos y los dedos pulgares se separan ligeramente de manera que las plantas de los pies puedan soportar todo el peso del cuerpo.

Cualquier lesin en uno de estos msculos o en los huesos en los que ellos se insertan, producir alteraciones en la posicin de la cabeza sobre el eje axial vertebral y, por ende, alteraciones en el sistema estomatogntico, alteraciones en el sentido del equilibrio y alteraciones en el sentido de la orientacin.

La posicin de la cabeza es la condicin que tiene mayor efecto sobre la posicin postural de la mandbula, y se ha podido determinar que un cambio en la posicin ceflica trae alteracin en la senda de cierre habitual ( Mohl N., 1984)

Dependiendo de la gravedad de las alteraciones musculares y de la localizacin de las mismas, las alteraciones del sistema estomatogntico, pueden pasar desapercibidas. Por ejemplo, en un paciente que se considere normoclusal, un defecto podolgico, como el pie plano, producir un desplazamiento del centro de gravedad hacia adelante con inclinacin permanente de la cabeza, la cual se reflejar en una proyeccin anterior de la mandbula o pseudopromandibulismo funcional con desplazamiento del cndilo mandibular hacia delante y hacia abajo, lo cual producir un contacto precoz de los dientes anteriores inferiores sobre un punto o una superficie ms baja y corta de la cara palatina de los dientes anteriores superiores y, simultneamente, un desplazamiento de las cspides vestibulares de los dientes inferiores posteriores (cspides estampadoras) por fuera de las fosetas oclusales de los dientes posteriores superiores para buscar contacto en los rebordes triangulares mesiales, si la oclusin es diente a diente, o en los rebordes triangulares distales, si la oclusin es diente a dos dientes.

Para compensar esta posicin de la cabeza y de la mandbula y para que la lnea bipupilar retorne a la horizontal, es necesario elevar la frente mediante la contraccin de los msculos de la nuca y los laterales del cuello (entre otros del trapecio y del esternocleidomastoideo), lo cual aumenta la lordosis de la columna vertebral cervical, permite el regreso de los cndilos de la mandbula a su posicin cntrica funcional y la normalizacin de la inclinacin de la linfa tica en los canales semicirculares, el sculo y el utrculo. Pero, por llevar a una contraccin permanente de los msculos de la nuca, de los laterales del

cuello y una hiperextensin de los msculos supra e infrahioideos, se pueden originar sndromes dolorosos cervicognicos. En estas condiciones el tratamiento meramente estomatogntico no resolver los problemas del individuo porque una de las causas, en este caso la mas importante, es el problema de pie plano. Si por el contrario se considera un paciente con clase III que conduce a mordida cruzada y con la misma podopatologa, el asunto se complica an ms.

La posicin ceflica puede estar ya alterada porque, porque el paciente a veces trata de ocultar su defecto agachando la cabeza, con lo cual se produce el mismo fenmeno que se analiz en el caso de la persona con normoclusin, pero con el agravante de que al no existir el freno que en el movimiento protrusivo de la mandbula establece la presencia de los dientes anteriores superiores, el freno del movimiento protrusivo lo van a ejercer los premolares y molares superiores cuya anatoma no permite que cumplan satisfactoriamente esta funcin y se presentar una supraoclusin en los dientes posteriores (superiores e inferiores) con aparente prdida de la dimensin vertical y una regresin de los dientes anteriores inferiores que cubrirn la cara vestibular de los anteriores superiores.

A su vez los cndilos de la mandbula se desplazar hacia abajo y hacia atrs porque el punto de fulcro de la palanca mandibular se ubicar en la zona premolar, mientras la zona de la snfisis mentoniana bascular sobre este fulcro con direccin supero anterior arrastrando en su movimiento a los incisivos inferiores que se ubicarn por delante de los superiores con una sobremordida vertical inversa.

Y como se dijo anteriormente la mirada est dirigida hacia abajo para compensar la prdida de la horizontal, la frente tambin deber rotar hacia arriba y hacia atrs por contraccin de los msculos de la nuca y de los laterales del cuello. Esto altera el equilibrio, aumentando la lordosis cervical, pero aqu el grado de curvatura es mayor, por lo cual los sndromes dolorosos ceflico-cervicales pueden ser ms intensos. La situacin en la ATM , tambin es de inters ya que el descenso de los cndilos y su rotacin posterior es permanente y traslada el eje de rotacin a una posicin en la que los ligamentos capsulares y los ligamentos estilo-maxilares estn en mxima distensin y, por lo tanto, son muy susceptibles a los desgarramientos. Adicionalmente, como no hay limitacin funcional de los dientes anteriores superiores, incluidos los caninos, en los movimientos protrusivos al menisco articular, que est fijo a la cpsula articular, pueden suceder las siguientes : Atrapamiento entre el cndilo de la mandbula y la eminencia del cndilo del temporal, perforacin continua por el deslizamiento entre las dos superficies seas que no alcanzan la separacin necesaria para su normal deslizamiento y por ltimo desgarramiento de uno o de los dos haces de insercin , que adems de ser doloroso, conduce a la aparicin de chasquidos. Si se en este tipo de disfuncin de la ATM, los tratamientos se centran en la resolucin de las relaciones interoclusales de los molares superiores e inferiores no surtirn el efecto deseado porque una de las causas primarias de la disfuncin es el problema del pie plano.

CONCLUSIONES En la funcin del sistema crneomandibular se reconoce como un factor importante la postura de

la cabeza sobre la columna cervical. La estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna cervical permite un correcto funcionamiento de este sistema.

Esta estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna cervical permite un correcto funcionamiento del SCM (Sistema Craneo-Mandibular). Alteraciones de la columna, influyen en la biomecnica del SCM. Esto reafirma la importancia de manejar ampliamente elementos de juicio y exmenes objetivos que permitan una correcta evaluacin de la postura de la cabeza, especialmente aplicables en el anlisis de pacientescon disfunciones craneomandibulares (DCM), pues las alteraciones de la estabilidad ortosttica del crneo sobre la columna cervical son factores asociados que con frecuencia se encuentran en pacientes que presentan esta patologa.

Este planteamiento tiene su base en que estas alteraciones posturales del cuarto superior afectan al SCM en su componente oclusal (estabilidad oclusal, espacio de inoclusin fisiolgica), componente muscular (posiciones mandibulares, trayectoria de cierre muscular) y en la articulacin temporomandibular (centricidad y dinmica), produciendo desplazamientos biomecnicos. Cuando la cabeza adopta una posicin de rotacin posterior con anteproyeccin, la mandbula es desplazada posterior a su posicin normal. Cuando la cabeza adopta una posicin de rotacin anterior, la mandbula se desplaza anteriormente. En ambas situaciones, los contactos dentarios entre maxila y mandbula se ven afectados seriamente (inestabilidad oclusal, bruxismo) producindose sendas alteraciones en los patrones musculares y en las posiciones de las ATM.

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