Angioscanner des troncs supraAngioscanner des...

Angioscanner des troncs supraAngioscanner des troncs supra--aortiques aortiques intégré au scanner corps entierintégré au scanner corps entier

chez le polytraumatiséchez le polytraumatisé

K Chaumoître*, H Brunel*, TN Ha Hoang*, E Wikberg*, M Leone**, F Antonini**, M Panuel*

*Service d’Imagerie Médicale ** Service de Réanimation

Hôpital Nord - CHU Marseille p

ProblématiqueProblématique

-- Les lésions traumatiques des vaisseaux du cou (Blunt Cerebro Les lésions traumatiques des vaisseaux du cou (Blunt Cerebro Vascular Injuries) sont rares mais leur pronostic est sévèreVascular Injuries) sont rares mais leur pronostic est sévère[2],[14],[17],[18],[25],[26][2],[14],[17],[18],[25],[26]

-- Elles sont principalement observées dans le cadre de traumatismes Elles sont principalement observées dans le cadre de traumatismes crâniens graves, chez le polytraumatisé, plus rarement dans le cadre crâniens graves, chez le polytraumatisé, plus rarement dans le cadre d’un traumatisme cervical isolé d’un traumatisme cervical isolé

-- Leur pronostic dépend en partie de la précocité de la prise en Leur pronostic dépend en partie de la précocité de la prise en charge La plupart des lésions des vaisseaux du cou sontcharge La plupart des lésions des vaisseaux du cou sontcharge. La plupart des lésions des vaisseaux du cou sont charge. La plupart des lésions des vaisseaux du cou sont asymptomatiques initialement asymptomatiques initialement [12][12]

-- L’examen de référence actuel est l’angioscanner des vaisseaux du L’examen de référence actuel est l’angioscanner des vaisseaux du coucou [14],[18][14],[18]

Facteurs de risque des lésions des vaisseaux Facteurs de risque des lésions des vaisseaux du cou (Denver du cou (Denver [6],[17],[26][6],[17],[26]))

Traumatisme facial sévère (Lefort II ou III)Traumatisme facial sévère (Lefort II ou III)Fracture base du crâne avec atteinte du canal carotidienFracture base du crâne avec atteinte du canal carotidienLésions axonales diffuses avec Glasgow < 6Lésions axonales diffuses avec Glasgow < 6Fracture du rachis cervical (corps vertébral C1Fracture du rachis cervical (corps vertébral C1--C3, C3, fracture foramen transverse ou luxation quel que soit le niveau)fracture foramen transverse ou luxation quel que soit le niveau)

Lésion ischémique cérébrale secondaireLésion ischémique cérébrale secondaireT i h i jT i h i jTraumatisme thoracique majeurTraumatisme thoracique majeurHématome des parties molles cervicales (seatHématome des parties molles cervicales (seat--belt syndrome)belt syndrome)Syndrome de Claude Bernard HornerSyndrome de Claude Bernard HornerDéficit neurologiqueDéficit neurologiqueDiscordance entre l’examen neurologique et l’imagerieDiscordance entre l’examen neurologique et l’imagerie

Le polytraumatiséLe polytraumatisé

ClassiquementClassiquement [[1919],[],[2929]]

«tout«tout blesséblessé présentantprésentant deuxdeux ouou plusieursplusieurs lésionslésions traumatiquestraumatiquesgraves,graves, dontdont l’unel’une auau moinsmoins metmet enen jeujeu lele pronosticpronostic vital»vital»

EnEn pratiquepratique [[1313]]

«patient«patient quiqui aa souffertsouffert d’und’un traumatismetraumatisme violentviolent quellesquelles queque«patient«patient quiqui aa souffertsouffert d und un traumatismetraumatisme violent,violent, quellesquelles quequesoientsoient lesles lésionslésions apparentes»apparentes»

Polytraumatisé et lésions des vaisseaux du couPolytraumatisé et lésions des vaisseaux du cou

-- Dans la littérature, l’incidence des lésions des vaisseaux du cou dans Dans la littérature, l’incidence des lésions des vaisseaux du cou dans un cadre traumatique général est estimée autour de 1% dans laun cadre traumatique général est estimée autour de 1% dans laun cadre traumatique général est estimée autour de 1% dans la un cadre traumatique général est estimée autour de 1% dans la plupart des sériesplupart des séries [14],[18],[25],[26][14],[18],[25],[26] et jusqu’à 2,7% selon S. Mutzeet jusqu’à 2,7% selon S. Mutze [24][24]

-- La prise en charge du polytraumatisé repose à l’heure actuelle sur La prise en charge du polytraumatisé repose à l’heure actuelle sur des protocoles «des protocoles « bodyscannersbodyscanners » dans lesquels l’exploration des » dans lesquels l’exploration des vaisseaux du cou n’est pas systématique.vaisseaux du cou n’est pas systématique.

-- L’examen clinique, et donc la recherche de facteurs de risque, est L’examen clinique, et donc la recherche de facteurs de risque, est limité chez le polytraumatisé.limité chez le polytraumatisé.

Éléments en faveur d’une cinétique violenteÉléments en faveur d’une cinétique violente [[1313]]

Éjection d’un véhiculeÉjection d’un véhiculeAutre passager décédé (même véhicule)Autre passager décédé (même véhicule)Chute > 6 mChute > 6 mVictime projetée ou écraséeVictime projetée ou écraséeAppréciation globale (déformation véhicule, vitesse estimée, Appréciation globale (déformation véhicule, vitesse estimée, absence de casque, de ceinture de sécurité)absence de casque, de ceinture de sécurité)Bl tBl tBlast Blast

L’angioscanner systématique estL’angioscanner systématique est--il justifié il justifié dans le cas du polytraumatisé?dans le cas du polytraumatisé?

-- Les lésions traumatiques des vaisseaux du cou sont elles faciles à Les lésions traumatiques des vaisseaux du cou sont elles faciles à détecter en cas de polytraumatisé?détecter en cas de polytraumatisé?détecter en cas de polytraumatisé?détecter en cas de polytraumatisé?

-- L’angioscanner systématique estL’angioscanner systématique est--il un examen de choix pour le diagnostic il un examen de choix pour le diagnostic des dissections des troncs supra aortiques en urgence?des dissections des troncs supra aortiques en urgence?

Règle de base en cas de polytraumatismeRègle de base en cas de polytraumatisme [13][13]

Etre le plus systématique possibleEtre le plus systématique possiblemais aussi le plus rapide possible mais aussi le plus rapide possible compromiscompromis

Matériel et méthodesMatériel et méthodes

Etude prospectiveEtude prospective sur sur 2 2 ans et demians et demi

226 226 polytraumatiséspolytraumatisésExclusion des polyblessésExclusion des polyblessésScanner corps entier avec angioscanner vaisseaux du cou Scanner corps entier avec angioscanner vaisseaux du cou systématique au bilan initialsystématique au bilan initialAnalyse des données cliniques et radiologiques Analyse des données cliniques et radiologiques pour rechercher les pour rechercher les facteurs de risques (FDR)facteurs de risques (FDR)Analyse des imagesAnalyse des imagesSuivi cliniqueSuivi clinique

Matériel et méthodesMatériel et méthodes

Protocole bodyscannerProtocole bodyscanner (64 barrettes)(64 barrettes)

Scanner cérébral sans IVScanner cérébral sans IV120 KV 330mAS120 KV 330mAS

Scanner thoracoScanner thoraco--abdoabdo--pelvien avec IV (artériel avec bolus pelvien avec IV (artériel avec bolus tracking)tracking)

120 KV 300 maS120 KV 300 maSScanner abdopelvien portal à 80 sScanner abdopelvien portal à 80 s

120KV 300 maS120KV 300 maS120KV 300 maS120KV 300 maSScanner cervical et vaisseaux du cou avec IVScanner cervical et vaisseaux du cou avec IV

120 KV 350 maS120 KV 350 maS

Injection iode: Injection iode: 2ml/kg (bolus tracking) vitesse 3 ml/s2ml/kg (bolus tracking) vitesse 3 ml/sVaisseaux du cou: réVaisseaux du cou: ré--injection 50ml en fin d’exameninjection 50ml en fin d’examen

Analyse des imagesAnalyse des images

Analyse initiale par un radiologue sénior et relecture Analyse initiale par un radiologue sénior et relecture systématique par un neuroradiologue vasculairesystématique par un neuroradiologue vasculaireavec grille de lecture (Selon critères de Denver) avec grille de lecture (Selon critères de Denver)

Si doute sur angioscanner initial: contrôle à J1

Analyse des imagesAnalyse des imagesClassification des lésions vasculaires selon Denver Classification des lésions vasculaires selon Denver [5],[5],[6][6]

-- Grade IGrade I: I: Irrégularité pariétale ou dissection/hématome intramuralrrégularité pariétale ou dissection/hématome intramural-- Grade IGrade I: I: Irrégularité pariétale ou dissection/hématome intramural rrégularité pariétale ou dissection/hématome intramural avec sténose < 25%avec sténose < 25%

-- Grade IIGrade II:: Thrombose intraluminale ou dissection/hématome intramural Thrombose intraluminale ou dissection/hématome intramural avec sténose avec sténose ≥≥ 25%25%

-- Grade IIIGrade III:: PseudoPseudo--anévrysmeanévrysme

-- Grade IVGrade IV:: Occlusion vasculaireOcclusion vasculaireGrade IVGrade IV:: Occlusion vasculaireOcclusion vasculaire

-- Grade VGrade V:: Extravasation (rupture vasculaire)Extravasation (rupture vasculaire)ou fistule artérioou fistule artério--veineuseveineuseavec retentissement hémodynamique significatifavec retentissement hémodynamique significatif

Classification artériographiqueClassification artériographiqueselon Cothren selon Cothren [6][6]

CarotidesCarotides

VertébralesVertébrales

Correspondance Classification AngioscannerCorrespondance Classification Angioscanner

Flap intimal Thrombus<25%

Grade IGrade I

Grade II Grade III

Thrombose> 25% Pseudo-anévrysme

Occlusion complète

Grade VExtravasation

Grade IV

Signes indirects ou secondairesSignes indirects ou secondaires

AVC ischémiquesAVC ischémiquesAVC ischémiquesAVC ischémiques

Hématome parties Hématome parties molles périvasculairesmolles périvasculaires

Dosimétrie Dosimétrie –– temps d’examentemps d’examen

Ont été notésOnt été notés

La dose totale du bodyLa dose totale du body--scanner et la dose de l’hélice cervicale scanner et la dose de l’hélice cervicale (PDL)(PDL)La durée de l’examen (installation comprise)La durée de l’examen (installation comprise)La qualité des imagesLa qualité des imagesLa quantité d’iode La quantité d’iode qq

RésultatsRésultatsSur 226 patientsSur 226 patients

Age moyen 33 2Age moyen 33 2 ±± 16 3916 39 ans (extrêmes 3ans (extrêmes 3 83 ans)83 ans)Age moyen 33,2 Age moyen 33,2 ±± 16,3916,39 ans (extrêmes 3ans (extrêmes 3--83 ans) 83 ans) Sexe: Sexe: 3H/1F3H/1F11 angioscanners pathologiques et 8 cas douteux à la lecture 11 angioscanners pathologiques et 8 cas douteux à la lecture initiale. initiale. Après relecture par neuroradiologue vasculaire +/Après relecture par neuroradiologue vasculaire +/-- contrôle des 8 contrôle des 8 cas douteux: 3 pathologiques, 3 normaux et 2 restant douteux en cas douteux: 3 pathologiques, 3 normaux et 2 restant douteux en imagerie mais suivi clinique normal.imagerie mais suivi clinique normal.D t t lD t t lDonc au total Donc au total

14 patients porteurs de 19 lésions artérielles soit 6,2% des 14 patients porteurs de 19 lésions artérielles soit 6,2% des patientspatients

A noter, 2 lésions veineuses associées (thrombus jugulaires)A noter, 2 lésions veineuses associées (thrombus jugulaires)

RésultatsRésultatsSur 226 patients Sur 226 patients

AngioscanAngioscan NormalNormal PathologiquePathologiqueFDR*FDR*

-- 858537,6%37,6%

0000

++ 12712756,2%56,2%

14146,2%6,2%

Forte relation entre FDR et lésions traumatiques des vaisseaux du couForte relation entre FDR et lésions traumatiques des vaisseaux du couRRRR = = 99,,0 0 (p= (p= 00,,003003))

* 141 patients présentaient un facteur de risque de lésion des vaisseaux du cou (62,39%) * 141 patients présentaient un facteur de risque de lésion des vaisseaux du cou (62,39%) dont la moitié d’entre eux avec au moins 2 FDRdont la moitié d’entre eux avec au moins 2 FDR

Qualité, dose et durée d’examenQualité, dose et durée d’examen

Dose totale bodyscan : Dose totale bodyscan : PDL= 5320 PDL= 5320 ±± 1220 mGy.cm1220 mGy.cmDose moyen d’hélice cervicale : 1390 mGy cmDose moyen d’hélice cervicale : 1390 mGy cmDose moyen d hélice cervicale : 1390 mGy.cmDose moyen d hélice cervicale : 1390 mGy.cm

Qualité de l’angioscanner Qualité de l’angioscanner Qualité satisfaisante dans 85% des casQualité satisfaisante dans 85% des casMauvaise qualité dans 10% des cas (artefacts de retour veineux, mouvements du Mauvaise qualité dans 10% des cas (artefacts de retour veineux, mouvements du patient, artefact du matériel de réanimation)patient, artefact du matériel de réanimation)Ininterprétable dans 5% des cas: contrôle à J1 si FDRIninterprétable dans 5% des cas: contrôle à J1 si FDRIninterprétable dans 5% des cas: contrôle à J1 si FDRIninterprétable dans 5% des cas: contrôle à J1 si FDR

DuréeDurée d’examen: d’examen: 30 min +/30 min +/-- 7 min7 min (installation comprise)(installation comprise)

Lésions artériellesLésions artérielles

14 14 patients (patients (66,,22%) avec %) avec 19 19 lésions artérielleslésions artérielles22 cas d’atteinte bilatéralecas d’atteinte bilatérale2 2 cas d’atteinte bilatéralecas d’atteinte bilatérale3 3 cas de lésions multiples sur le même vaisseaucas de lésions multiples sur le même vaisseau14 14 lésions carotidiennes (lésions carotidiennes (8 8 à droite et à droite et 6 6 à gauche)à gauche)5 5 lésions vertébrales (lésions vertébrales (4 4 à droite et à droite et 1 1 à gauche)à gauche)Classification:Classification:

-- 4 4 lésions grade I lésions grade I gg-- 5 5 lésions grade IIlésions grade II-- 1 1 lésion grade IIIlésion grade III-- 8 8 lésions grade IVlésions grade IV-- 1 1 lésion grade Vlésion grade V

Cas pathologiquesCas pathologiques

ACAC Grade IGrade I IIII IIIIII IVIV VV

DroiteDroite 11 33 11 22 11

GaucheGauche 33 11 00 22 00

AAvv Grade IGrade I IIII IIIIII IVIV VVAAvvDroiteDroite 00 11 00 33 00

GaucheGauche 00 00 00 11 00

Patients Grades I à IIIPatients Grades I à IIInn°°

CasCasAge/Age/sexesexe

Type Type traumatrauma

FDRFDR LésionLésion TraitementTraitement SuiviSuivi

11 37 M37 M AVP AVP vélovélo

Fract canal carotidien Fract canal carotidien Fract massif facialFract massif facial

Grade IGrade I CIG CIG à 2 niveaux à 2 niveaux

AnticoagAnticoagAVKAVK

HémiplégieHémiplégie

22 44 M44 M AVPAVP Fract canal carotidienFract canal carotidien Grade IGrade I 00 DCD J1DCD J122 44 M44 M AVPAVPvoiturevoiture

Fract canal carotidienFract canal carotidienLésions axonales Lésions axonales diffusesdiffuses

Grade IGrade ICIGCIG

00 DCD J1DCD J1

Patients Grades I à IIIPatients Grades I à IIInn°°




11 37 M37 M AVP AVP vélovélo

Fract canal carotidien Fract canal carotidien Fract massif facialFract massif facial

Grade IGrade I CIG CIG à 2 niveaux à 2 niveaux



22 44 M44 M AVPAVP Fract canal carotidienFract canal carotidien Grade IGrade I 00 DCD J1DCD J122 44 M44 M AVPAVPvoiturevoiture


Grade IGrade ICIGCIG

00 DCD J1DCD J1

33 15 M15 M AVP AVP mobylettemobylette

Lefort IILefort IITrauma thoracique Trauma thoracique sévèresévère

Grade IIGrade IICID à 2 CID à 2 niveauxniveaux

Héparine puis Héparine puis AVKAVK

Handicap Handicap modérémodéré

44 21 M21 M AVPAVPmotomoto

Fract C5 avec luxationFract C5 avec luxationFract C6Fract C6

Grade IIGrade IIAVDAVD

anticoaganticoag TétraplégieTétraplégie

55 68 M68 M AVPAVP Fract canal carot. G et Fract canal carot. G et Grade IIGrade II anticoaganticoag DCD J3DCD J355 68 M68 M AVPAVP Fract canal carot. G et Fract canal carot. G et rocher à Drocher à DIschémie secondaireIschémie secondaire

Grade IIGrade IICIGCIG

anticoaganticoag DCD J3DCD J3

66 20 M20 M AVP AVP voiturevoiture

Seat belt syndrome cervSeat belt syndrome cervhématome cervicalhématome cervical

Grade IIGrade IIC primit DC primit D

Anticoag et Anticoag et pontagepontage

Pas de Pas de séquellesséquelles

77 19 F19 F AVPAVPvoiturevoiture

Fract du canal carotidienFract du canal carotidien Grade I et IIIGrade I et IIIde CIDde CID

Embolisation Embolisation fistule carotidofistule carotidocaverneusecaverneuse

Handicap Handicap modérémodéré

Patients Grades IV et VPatients Grades IV et Vnn°°




88 52 M52 M AVPAVPvoiturevoiture

Glasgow 3Glasgow 3Luxation C5Luxation C5--C6 C6 déplacéedéplacée

Grade IVGrade IVAVGAVG

Anticoag Anticoag héparine puis héparine puis AVKAVK

Tétraplégie Tétraplégie mais mais conscience conscience normalenormalenormalenormale

99 32 F32 F AVPAVPmotomoto

Signes AVC J1Signes AVC J1 Grade IVGrade IVCIDCID



1010 3 M3 M Chute 6mChute 6m Signes AVC J1Signes AVC J1 Grade IVGrade IVCIDCID

AnticoagAnticoaghéparinehéparine

DCD à M1DCD à M1



Grade IVGrade IVCIGCIG

00 DCD J0DCD J0


Fract C2 odontoïdeFract C2 odontoïde Grade IVGrade IVAVD et AVGAVD et AVG

00 DCD J0DCD J0

1313 79 F79 F Chute 2mChute 2m Luxation C5Luxation C5--C6 C6 déplacéedéplacée

Grade IVGrade IVAVDAVD

Anticoag Anticoag Tétraplégie Tétraplégie

Patients Grades IV et VPatients Grades IV et Vnn°°




88 52 M52 M AVPAVPvoiturevoiture

Glasgow 3Glasgow 3Luxation C5Luxation C5--C6 C6 déplacéedéplacée

Grade IVGrade IVAVGAVG

Anticoag Anticoag héparine puis héparine puis AVKAVK

Tétraplégie Tétraplégie mais mais conscience conscience normalenormalenormalenormale

99 32 F32 F AVPAVPmotomoto

Signes AVC J1Signes AVC J1 Grade IVGrade IVCIDCID



1010 3 M3 M Chute 6mChute 6m Signes AVC J1Signes AVC J1 Grade IVGrade IVCIDCID

AnticoagAnticoaghéparinehéparine

DCD à M1DCD à M1



Grade IVGrade IVCIGCIG

00 DCD J0DCD J0


Fract C2 odontoïdeFract C2 odontoïde Grade IVGrade IVAVD et AVGAVD et AVG

00 DCD J0DCD J0

1313 79 F79 F Chute 2mChute 2m Luxation C5Luxation C5--C6 C6 déplacéedéplacée

Grade IVGrade IVAVDAVD

Anticoag Anticoag Tétraplégie Tétraplégie

1414 19 F19 F AVPAVP Fract foramen tr C5Fract foramen tr C5Fract C7Fract C7

Grade IVGrade IVCIG et CIG et gradegradeVV CIDCID

00 DCD J0DCD J0

En résuméEn résumé

-- Décès de 43% des patientsDécès de 43% des patients (6/14) dont 5 en raison des lésions (6/14) dont 5 en raison des lésions crâniocervicales et 1 à distance par des complications decrâniocervicales et 1 à distance par des complications decrâniocervicales et 1 à distance par des complications de crâniocervicales et 1 à distance par des complications de réanimationréanimation

-- Handicap sévère pour 5 patients, modéré pour 2 patientsHandicap sévère pour 5 patients, modéré pour 2 patients-- Un seul patient sans séquelleUn seul patient sans séquelle-- TraitementsTraitements

-- Anticoagulation pour tous les cas pathologiquesAnticoagulation pour tous les cas pathologiques1 t ié à ti l ti di ti d II tid1 t ié à ti l ti di ti d II tid-- 1 pontage associé à une anticoagulation pour dissection grade II carotide 1 pontage associé à une anticoagulation pour dissection grade II carotide primitiveprimitive

-- 1 embolisation pour fistule carotido1 embolisation pour fistule carotido--caverneuse à la suite d’une dissection ACI caverneuse à la suite d’une dissection ACI grade III intracaverneusegrade III intracaverneuse

Illustrations de quelques cas Illustrations de quelques cas pathologiquespathologiques

Cas nCas n°°33, , 15 15 ans, LeFort II, ans, LeFort II, dissection ACIdissection ACI droite droite 3 3 cm avant la base du crâne et cm avant la base du crâne et intrapétreux, grade IIintrapétreux, grade II

Scanner initial

Cas nCas n°°3: Scanner de contrôle à 2 ans3: Scanner de contrôle à 2 ans

Cas nCas n°°6 : Fract 1/3 moyen de la clavicule et fract 16 : Fract 1/3 moyen de la clavicule et fract 1erer côte D côte D (seat(seat--belt syndrome)belt syndrome)

Dissection AC primitive D grade II.Dissection AC primitive D grade II.Scanner initial: pas de lesion cérébrale. Scanner initial: pas de lesion cérébrale. Traitement chirurgical par pontage.Traitement chirurgical par pontage.

Cas nCas n°°10, 3 ans, pas de FDR initial mais déficit hémicorps à H8 10, 3 ans, pas de FDR initial mais déficit hémicorps à H8 transfert secondaire pour transfert secondaire pour bilanbilan → → Occlusion complète ACI droiteOcclusion complète ACI droite (grade IV) et AVC massif (grade IV) et AVC massif

Cas nCas n°°12, 20 ans, Fract type III de l’odontoïde12, 20 ans, Fract type III de l’odontoïdelésion lésion grade IV artères vertébrales bilatéralesgrade IV artères vertébrales bilatérales

DiscussionDiscussion

-- Taux élevé de lésions dans notre série (Taux élevé de lésions dans notre série (6,2% contre 1 à 2%6,2% contre 1 à 2%))i t é i d l t tii t é i d l t ti

EpidémiologieEpidémiologie

[17],[25],[26] [17],[25],[26] mais notre série ne concerne que des polytraumatismes mais notre série ne concerne que des polytraumatismes

-- Sous estimation de ce type de lésion chez les polytraumatisésSous estimation de ce type de lésion chez les polytraumatisés [17][17]

car pauvreté de l’examen clinique et autres lésions graves au car pauvreté de l’examen clinique et autres lésions graves au premier plan premier plan

délai diagnostiquedélai diagnostique

PronosticPronostic

-- Mortalité élevée comme dans la littératureMortalité élevée comme dans la littératureGravité des lésions surtout au delà du grade IIIGravité des lésions surtout au delà du grade III [26][26]-- Gravité des lésions surtout au delà du grade III Gravité des lésions surtout au delà du grade III [26][26]

-- Dans notre série, Dans notre série, 7 patients avec 9 lésions7 patients avec 9 lésions grades IV et Vgrades IV et V4 cas DCD (57%) dont 3 directement de leurs lésions crânio4 cas DCD (57%) dont 3 directement de leurs lésions crânio--encéphaliques et encéphaliques et cervicales et 1 cas pédiatrique (3 ans) avec hémiplégie régressive sous cervicales et 1 cas pédiatrique (3 ans) avec hémiplégie régressive sous anticoagulants mais décès par une complication intercurrente durant le séjour anticoagulants mais décès par une complication intercurrente durant le séjour en réanimationen réanimation3 cas vivants traités par anticoagulants au long cours mais porteurs3 cas vivants traités par anticoagulants au long cours mais porteurs3 cas vivants traités par anticoagulants au long cours mais porteurs 3 cas vivants traités par anticoagulants au long cours mais porteurs d’handicaps (sévère à modéré)d’handicaps (sévère à modéré)

Localisation des lésionsLocalisation des lésions

Principaux sites lésionnels touchés dans la littérature Principaux sites lésionnels touchés dans la littérature carotide interne dans sa portion cervicale +++carotide interne dans sa portion cervicale +++plus rarement carotide intrapétreuse et intracaverneuseplus rarement carotide intrapétreuse et intracaverneuseSegment V3 de l’artère vertébrale principalement, segment V2 plus rare Segment V3 de l’artère vertébrale principalement, segment V2 plus rare [17][17]

Dans notre étudeDans notre étudeCarotide intra crânienne +++Carotide intra crânienne +++ (11 lésions sur 14 lésions carotidiennes) (11 lésions sur 14 lésions carotidiennes) biais biais de recrutement avec polytraumatismes présentant des traumatismes crâniode recrutement avec polytraumatismes présentant des traumatismes crânio--de recrutement avec polytraumatismes présentant des traumatismes crâniode recrutement avec polytraumatismes présentant des traumatismes crânio--faciaux sévèresfaciaux sévèresAtteinte équivalente des segments V1Atteinte équivalente des segments V1--V2 et V3V2 et V3--V4 (3 et 2 cas respectivement)V4 (3 et 2 cas respectivement)

TraitementTraitementUne prise en charge précoceUne prise en charge précoce (anticoagulants, prothèse, chirurgie) pour les lésions (anticoagulants, prothèse, chirurgie) pour les lésions des TSAO, compatible avec les autres lésions du patient, peut diminuer nettement des TSAO, compatible avec les autres lésions du patient, peut diminuer nettement la mortalité et prévenir les complications ischémiquesla mortalité et prévenir les complications ischémiques [6],[7][6],[7]

Pas de consensus sur le traitementPas de consensus sur le traitement [11],[16],[22],[28] [11],[16],[22],[28]

Avant l’avènement des scanners multibarrettesAvant l’avènement des scanners multibarrettesLe diagnostic de ces lésions et donc leur prise en charge précoce était Le diagnostic de ces lésions et donc leur prise en charge précoce était souvent incompatible avec la prise en charge des lésions associées chez souvent incompatible avec la prise en charge des lésions associées chez le polytraumatisé gravele polytraumatisé grave [24][24]le polytraumatisé gravele polytraumatisé grave [24][24]

ActuellementActuellementGrâce à l’angioscanner multibarrette, le diagnostic des lésions des TSAO Grâce à l’angioscanner multibarrette, le diagnostic des lésions des TSAO peut être fait au cours du bilan initial du patientpeut être fait au cours du bilan initial du patient [17][17]

Moyens diagnostiquesMoyens diagnostiques

AngioscannerAngioscanner TTest diagnostique de choix +++ est diagnostique de choix +++ [3],[14],[17],[18],[20],[26] [3],[14],[17],[18],[20],[26]

Accessibilité en urgenceAccessibilité en urgenceRapidité (intégré au protocole Bodyscanner)Rapidité (intégré au protocole Bodyscanner)Non invasifNon invasifSe comparable à l’angiographie longtemps considérée comme le gold Se comparable à l’angiographie longtemps considérée comme le gold standard standard [17],[18],[26][17],[18],[26]

AL Eastman: Se 97,7% et Sp 100% [26]; JD Berne: Se 100% et Sp 94% (16 barrettes) [3]

IRM IRM EExamen rarement réalisable en urgence pour polytraumatisé xamen rarement réalisable en urgence pour polytraumatisé [17][17]

EchodopplerEchodoppler Faible Se 38,5% Faible Se 38,5% [17],[24][17],[24] et impossibilité d’explorer les lésions et impossibilité d’explorer les lésions intracrâniennesintracrâniennes

AngiographieAngiographie GGold standard mais invasif, pas toujours compatible avec old standard mais invasif, pas toujours compatible avec l’état clinique du patient. Ne fait pas le bilan du polytraumatisme l’état clinique du patient. Ne fait pas le bilan du polytraumatisme [26][26]

Angioscanner dans le protocole bodyscannerAngioscanner dans le protocole bodyscanner

Exploration systématique possible dans bodyscanner Exploration systématique possible dans bodyscanner

Amélioration du protocole depuis cette étudeAmélioration du protocole depuis cette étude

Hélice sans IV sur le crâneHélice sans IV sur le crâneHélice avec IV Hélice avec IV temps artériel du polygone de Willis jusqu’au petit trochanter temps artériel du polygone de Willis jusqu’au petit trochanter après avoir mis les bras du patient en arrièreaprès avoir mis les bras du patient en arrière

(reconstruction dédiée angioscanner des vaisseaux du cou en petit FOV)(reconstruction dédiée angioscanner des vaisseaux du cou en petit FOV)Temps portal AbdominoTemps portal Abdomino--pelvienpelvienInjection iode: 2ml/kg (bolus tracking) vitesse 3 ml/sInjection iode: 2ml/kg (bolus tracking) vitesse 3 ml/s

Avantages de ce nouveau protocoleAvantages de ce nouveau protocoleDiminueDiminue

-- le temps d’exploration total de l’examenle temps d’exploration total de l’examen-- la dose délivréela dose délivrée-- la quantité d’iodela quantité d’iode-- les artefacts de retour veineuxles artefacts de retour veineux

Pas de dégradation majeure de la qualité de l’examen malgré la présence des bras Pas de dégradation majeure de la qualité de l’examen malgré la présence des bras du patientdu patientInjection unique de produit de contrasteInjection unique de produit de contraste

Litté tLitté tLittératureLittératureQualité de l’angioscanner intégré dans le bodyscanner comparable à une exploration Qualité de l’angioscanner intégré dans le bodyscanner comparable à une exploration des TSAO dédiée réalisée séparémentdes TSAO dédiée réalisée séparément [26][26]

Angioscanner TSAO dans la même hélice que l’ensemble du Bodyscanner moins Angioscanner TSAO dans la même hélice que l’ensemble du Bodyscanner moins irradiant que l’ajout d’une hélice dédiéeirradiant que l’ajout d’une hélice dédiée [18][18]

Pourquoi un angioscan systématique?Pourquoi un angioscan systématique?

-- Tous nos cas pathologiques avaient des FDRTous nos cas pathologiques avaient des FDR mais ceux ci n’étaient pas connus mais ceux ci n’étaient pas connus au moment du scanner et apparaissaient parfois plus de 8h après le traumatisme au moment du scanner et apparaissaient parfois plus de 8h après le traumatisme dans 2/14 (14%) des casdans 2/14 (14%) des cas

-- Dans notre série de polytraumatisés, Dans notre série de polytraumatisés, les FDR n’étaient pas connus par l’examen les FDR n’étaient pas connus par l’examen clinique initial dans ¾ des casclinique initial dans ¾ des cas avant la réalisation du scanner (108 cas sur les avant la réalisation du scanner (108 cas sur les 141 cas avec FDR)141 cas avec FDR)

-- Dans la littérature, les FDR sont absents dans 20% des casDans la littérature, les FDR sont absents dans 20% des cas [18][18] avec souvent des avec souvent des périodes asymptomatiques («périodes asymptomatiques (« silent periodsilent period ») pendant 10 à 72h») pendant 10 à 72h [7],[9],[17],[22][7],[9],[17],[22] voire voire des mois plus tarddes mois plus tard [12],[26],[30][12],[26],[30]

-- En explorant systématiquement les patients ayant un FDR, il est possible de En explorant systématiquement les patients ayant un FDR, il est possible de diagnostiquer les lésions des TSAO avant qu’elles ne soient symptomatiquesdiagnostiquer les lésions des TSAO avant qu’elles ne soient symptomatiques [26],[26],surtout dans les fractures spécifiques du rachis cervicalsurtout dans les fractures spécifiques du rachis cervical [6][6]

-- La prise en charge précoce des lésions des TSAO repose principalement sur le La prise en charge précoce des lésions des TSAO repose principalement sur le traitement anticoagulanttraitement anticoagulant [17],[18],[22],[26].[17],[18],[22],[26]. Les lésions traumatiques des TSAO sont à Les lésions traumatiques des TSAO sont à l’origine de 60% d’AVCl’origine de 60% d’AVC [17].[17].

-- Les lésions des TSAO sont la plupart du temps asymptomatiques initialement Les lésions des TSAO sont la plupart du temps asymptomatiques initialement (10% de déficit neurologique initial; 35% lors des premières 24h)(10% de déficit neurologique initial; 35% lors des premières 24h) [12][12]

-- La mortalité liée par les lésions des TSAO est élevéeLa mortalité liée par les lésions des TSAO est élevée (de 40 à 59%(de 40 à 59% [3],[18][3],[18]) comme ) comme dans notre étude (43% de décès) mais seuls 4 de nos décès peuvent être dans notre étude (43% de décès) mais seuls 4 de nos décès peuvent être imputés uniquement à ce type de lésion. Les autres décès sont liés aux lésions imputés uniquement à ce type de lésion. Les autres décès sont liés aux lésions associéesassociées

-- Nous avons, comme dans la littératureNous avons, comme dans la littérature [18][18] une une morbidité élevéemorbidité élevée avec un seul avec un seul patient vivant sans séquelle et deux patients avec des séquelles modérées soit patient vivant sans séquelle et deux patients avec des séquelles modérées soit 60% de séquelles graves sur les survivants et une 60% de séquelles graves sur les survivants et une morbidité neurologique morbidité neurologique supérieure à 80%supérieure à 80%

Deux études de 2007 conseillentDeux études de 2007 conseillentUn angioscanner des TSAO le plus tôt possible chez les patients avec FDR Un angioscanner des TSAO le plus tôt possible chez les patients avec FDR (16 barrettes minimum)(16 barrettes minimum) [18][18]

Données de la littérature sur angioscanner et polytraumatiséDonnées de la littérature sur angioscanner et polytraumatisé

(16 barrettes minimum) (16 barrettes minimum) [18][18]Un angioscanner des TSAO pour tous les patients ayant les fractures cervicales Un angioscanner des TSAO pour tous les patients ayant les fractures cervicales spécifiques augmentant le risque de lésions des TSAO spécifiques augmentant le risque de lésions des TSAO [6][6]

L’étude de Langner, publiée fin 2008, est en faveur de l’intégration de l’angioscanner L’étude de Langner, publiée fin 2008, est en faveur de l’intégration de l’angioscanner des TSAO dans le protocole Bodyscanner chez le polytraumatisé mais son étude est des TSAO dans le protocole Bodyscanner chez le polytraumatisé mais son étude est réalisée sur un scanner 16 barrettes et l’hélice sur les TSAO est réalisée avant et réalisée sur un scanner 16 barrettes et l’hélice sur les TSAO est réalisée avant et indépendamment de l’hélice sur le thoraxindépendamment de l’hélice sur le thorax--abdoabdo--pelvispelvis [17][17]

Dans la revue de Sliker en 2008, l’angioscanner (16 et 40 barrettes) est réalisé en Dans la revue de Sliker en 2008, l’angioscanner (16 et 40 barrettes) est réalisé en routine avec le bodyscanner pour un diagnostic facile des lésions des TSAO et un routine avec le bodyscanner pour un diagnostic facile des lésions des TSAO et un traitement des patients asymptomatiques traitement des patients asymptomatiques [1],[26] [1],[26]

ConclusionConclusion-- La plupart des La plupart des FDRFDR des lésions traumatiques des TSAO sont connus des lésions traumatiques des TSAO sont connus

rétrospectivementrétrospectivement (anamnèse + analyse du bodyscan)(anamnèse + analyse du bodyscan)

L f é d lé i d TSAO t él é h l l t ti é ( l dL f é d lé i d TSAO t él é h l l t ti é ( l d-- La fréquence des lésions des TSAO est élevée chez le polytraumatisé (plus de La fréquence des lésions des TSAO est élevée chez le polytraumatisé (plus de 6% dans notre série) avec une forte morbi6% dans notre série) avec une forte morbi--mortalitémortalité

-- Le but de l’angioscanner systématique est de diagnostiquer précocement les Le but de l’angioscanner systématique est de diagnostiquer précocement les lésions des TSAO pour mettre en place un traitementlésions des TSAO pour mettre en place un traitement

-- Le scanner multibarrettes (64 détecteurs) permet des protocoles bodyscanner Le scanner multibarrettes (64 détecteurs) permet des protocoles bodyscanner ( ) p p y( ) p p yintégrant l’angioscanner des TSAO intégrant l’angioscanner des TSAO détection rapide et fiable des lésions détection rapide et fiable des lésions notamment asymptomatiquesnotamment asymptomatiques

L’angioscanner systématique est donc justifiéL’angioscanner systématique est donc justifié

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