ANGIOACCESOS, VENODISECCIÓN, VENOPUNCION, SELLO DE AGUA

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIALHOSPITAL GENERAL REGIONAL 46

ANGIOACCESOS

INDICACIONES

1. Vigilancia hemodinámica

2. Administración de fármacos: en particular inotrópicos, vasopresores, quimioterapéuticos, nutrición parenteral y aquellos que causan flebitis

3. Acceso para colocación de marcapasos intravenoso, catéter de Swan-Ganz, catéter de hemodiálisis y plasmaféresis.

4. Imposibilidad de canalizar venas periféricas.

CVC no es una prioridad en la reanimación intravenosa en pacientes en estado de choque, excepto si la canalización de venas periféricas no es posible.

CONTRAINDICACIONES

1. Infección, lesiones o pérdida de la solución de continuidad en la piel del sitio de punción.

2. Lesión o trombosis en las venas de acceso.

3. Fractura de clavícula (en el abordaje clavicular).

4. Coagulopatía (Relativa)

INR >1.5, recuento de plaquetas <50 000/ l (Transfundir plasma o plaquetas)μ

Abordaje de la vena yugular externa

Cuando no existe la anatomía adecuada, puede intentarse un abordaje yugular interno y de preferencia con colocación guiada por ultrasonografía.

PROCEDIMIENTO

Colocacion exitosa 70 a 90% de los intentos

1. Consentimiento informado

2. Seleccionar sitio de acceso *

3. Antisepsia y mantener la técnica aséptica en todo momento

1. solución con clorhexidina

2. Técnica en tres tiempos

4. Guantes estériles, tapabocas y bata estéril

5. Anestesico local (lidocaína a 2% sin epinefrina)

6. Punción en sitio de acceso *

7. Tecnica de Seldinger Modificada

TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA

SITIOS DE ACCESO

1. Vena cefálica o basílica.

2. Vena yugular externa*

3. Vena yugular interna

4. Vena subclavia

5. Vena femoral.

RECOMENDACIONES

El sitio de acceso ideal:

Estado clínico del paciente

Pericia de quien realiza el procedimiento

Experiencia (es importante conocer varios tipos de abordajes)

Lado derecho del paciente

Vena yugular interna tiene un diámetro mayor

Vértice del pulmón derecho está más bajo que el izquierdo

Dirección de las venas hacia la vena cava superior es más directa

Izquierdo: riesgo de lesionar el conducto torácico

VENA YUGULAR INTERNAABORDAJES: ANTERIOR, MEDIO, POSTERIOR

ABORDAJE MEDIO

1. Paciente en Trendelenburg

2. La cabeza del paciente 45° al lado contrario de la vena a canular.

3. Se localiza:

1. Haz esternal y clavicular del músculo esternocleidomastoideo

2. Vértice que forman (triángulo de Sedillot).

3. La vena yugular interna se encuentra en la vaina de la arteria carótida común, por debajo del vértice, medial al haz clavicular.

4. Se introduce con un ángulo de 30-45 grados con respecto a la piel y se dirige al pezón ipsilateral

ABORDAJE ANTERIOR

1. Punción Borde anterior del vientre esternal del

músculo esternocleidomastoideo

Distancia media entre el ángulo de la mandibular y la unión esternoclavicular

1. La aguja se dirige con ángulo de 40-45 grados de la piel con dirección al pezón ipsilateral.

2. Si la vena no se canaliza

1. Se retira la aguja hasta tejido subcutáneo

2. Se redirige en dirección medial (10º)

ABORDAJE POSTERIOR

1. Punción

1. Borde posterior del esternocleidomastoideo

2. Distancia media entre el ángulo de la mandíbula y la clavícula

3. Angulo de 30°

2. Se dirige hacia la horquilla esternal.

1. Al canalizar se continua con la técnica de Seldinger. Los abordajes anterior y medio ofrecen la posibilidad de realizarse con la cabeza del enfermo hacia el frente. En cambio, el abordaje posterior requiere rotación de la cabeza hacia el lado contralateral.

VENA SUBCLAVIA

Paciente en Trendelenburg; el operador se ubica a un lado del paciente

Se rota 45º la cabeza del paciente al lado contrario de la vena a canular.

Se practica una punción percutánea 1 cm por debajo de la unión del tercio interno con el tercio medio, en paralelo al plano frontal y en dirección a la unión esternoclavicular.

Si no se canaliza, se redirige en dirección cefálica (10°)

Se continúa con la técnica de Seldinger

CONFIRMACIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DEL CATÉTER

Localización radiográfica

entre el ángulo traqueobronquial derecho y el inicio de la silueta cardiaca derecha (no más de 3 cm por debajo del ángulo traqueobronquial derecho)

Catéteres en sitios izquierdos

Estén en dirección paralela al eje largo de la vena cava superior

COMPLICACIONESSE PRESENTAN 15% DE LOS PROCEDIMIENTOS

Mecánicas (5-19%) Punción arterial

Posición inadecuada del catéter

Neumotórax

Hematoma subcutáneo

Hemotórax

Lesión de plexo braquial

Arritmias

Embolia aérea

Lesión del conducto torácico

Trombosis (2-26%)

Infecciones relacionadas (5-26%)

VENODISECCIONPROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO QUE CONSISTE EN DISECAR UNA VENA SUPERFICIAL DE ALGUNA EXTREMIDAD O DEL CUELLO E INTRODUCIR UN CATÉTER EN LA LUZ DEL VASO

EQUIPO DE VENODISECCION

CORTE 1 MANGO DE BISTURI #4 (HOJA 22) 1 MANGO DE BISTURI #3 (HOJA 10) 1 TIJERA MAYO RECTA (15 CM) 1 TIJERA MAYO CURVA (15 CM) 1 TIJERA METZENBAUM CURVA (15

CM) 1 TIJERA IRIS CURVA O TIJERAS

FINAS PARA CIRUGIA

HEMOSTASIA 4 PINZAS HALSTED CURVAS 4 PINZAS KELLY CURVAS

TRACCION 4 PINZAS BACKHAUS O ROEDER 1 PINZA FOERSTER CURVA 2 PINZAS ALLLS

DISECCION 1 PINZA DE DISECCIÓN ADSON

CON DIENTES 1 PINZA DE DISECCIÓN ADSON SIN

DIENTES

SEPARACIÓN 2 SEPARADORES FARABEUF 2 SEPARADORES VOLKMANN

SUTURA 1 PORTAAGUJAS HEGAR-MAYO NAILON O SEDA 3-0 CON AGUJA

MATERIAL COMPLEMENTARIO 1 Bandeja Mayo 1 Flanera 2 Jeringas estériles de 5 mi 2 Agujas hipodérmicas núm. 21 y 26 1 Catéter endovenoso de polietileno

radiopaco Equipo de presión venosa central Fuente de luz Ligadura de látex Compresa hendida y campos

quirúrgicos estériles

INDICACIONES

Cuando no es posible instalar el catéter por punción percutánea

Reposición de volumen circulante

Alimentación parenteral

Obstrucción gástrica e intestinal, como vía alterna de aporte hidroelectrolítico

Administración endovenosa repetida de fármacos

Medición de PVC

Politraumatizados

Quemados

Delirium tremens

Estado de choque

Cirugía de alto riesgo

Inserción de electrodos intracardiacos así como cardioestimuladores

Angiografía pulmonar para diagnóstico de embolia

Catéteres para la medición de presión intracardiaca o pulmonar, marcapasos, válvulas de Pudens

SITIOS

MIEMBROS SUPERIORES

Venas cefálicas, basílicas, humerales

CUELLO

Vena yugular externa

MIEMBROS INFERIORES

Sólo se emplea esta vía cuando está contraindicada la aplicación en extremidades superiores o cuello.

Vena safena interna. Como en este caso la tromboflebitis se presenta con mayor frecuencia, este recurso se deja para casos de extrema urgencia

COMPLICACIONES

Lesión arterial o venosa

Hemorragia y hematoma

Tromboembolismo

Flebitis

Infección y absceso

Mantener sellada la herida una semana.

14 días insertado en el vaso.

TECNICA

VENOPUNCION EXTRACCIÓN DE SANGRE DE UNA VENA

INDICACIONES

Aportar fluidos

Obtener muestras de laboratorio, como sangre o derivados.

Mantener una vía venosa permeable.

Establecer una vía de administración de medicamentos y fluidos.

Lograr el efecto del fármaco en un mínimo tiempo.

Aplicar sustancias que otro tipo de vías no pueden absorber

Mantener y restituir el equilibrio hídrico.

Transfundir sangre o sus componentes.

Mantener una concentración constante del medicamento por periodosdefinidos.

Suministrar nutrición parenteral

MATERIAL Y EQUIPO

PROCEDIMIENTO Sitio de puncion:

venas metacárpica, basílica y cefálica

vena cubital media en el pliegue del codo (muestras de sangre)

Lavado de manos con solución jabonosa antiséptica.

Colocarse guantes.

Realizar la antisepsia de la piel.

Inserte la aguja con el bisel hacia arriba formando un ángulo de unos 30°.

Observe si aparece sangre en el cono de la aguja.

Aspire suavemente, hasta obtener la muestra de sangre requerida.

Retire la ligadura o cinta elástica.

Retire aguja y presione con la torunda de algodón hasta el cese de sangrado.

SELLO DE AGUA

INDICACIONES

Neumotórax

Pacientes con ventilación mecánica

Neumotórax a tensión después de descompresión con catéter

Neumotórax persistente después de aspiración simple

Neumotórax espontáneo grande en pacientes >50 años

Derrame pleural maligno

Empiema y derrame pleural paraneumónico complicado

Hemoneumotórax por traumatismo

Posoperatorio (cirugía cardiaca, esofagectomía, toracotomías, etc.)

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

Adherencia pleural densa

RELATIVAS

Coagulopatia

MATERIAL

CORTE

1 Mango de bisturí núm. 4

1 Tijera Mayo recta

1 Tijera Mayo curva

TRACCIÓN

1 Pinza Foerster recta (18 cm)

1 Pinza Foerster curva (18 cm)

4 Pinzas Backhaus o Jones (12 cm)

HEMOSTASIA

4 Pinzas Rochester-Pean (20 cm)

DISECCIÓN

1 Pinza de disección con dientes

1 Pinza de disección sin dientes

SUTURA

1 Portaagujas Hegar-Mayo

Seda atraumática calibre 1 con aguja triangular

MATERIAL COMPLEMENTARIO

Sonda Nélaton

Pleurovac

2 Jeringas de 5 ml

3 agujas hipodérmicas núm. 20, 21 y 26

Lidocaína al 1 o 2% simple

1 Tubo de ensayo para recolectar muestras para cultivo

PROCEDIMIENTO

RETIRO DE LA SONDA PLEURAL

Neumotórax

Expansión total del pulmón en radiografía

Colección liquida

<200 ml en 24 hrs

Liquido seroso

Expansión del pulmón

Mejoría clínica del paciente

Retiro

Inhalar la capacidad pulmonar total después de una espiración completa

Maniobra de valsalva

COMPLICACIONES

Dolor pleurítico (el más frecuente)

Inserción ectópica (tejido subcutáneo, pulmón, hígado, bazo)

Infección

Laceración pulmonar

Enfisema subcutáneo

BIBLIOGRAFIA

Cirugia Bases del conocimiento científico.

2ª Ed. Salvador Mc Graw Hill Martinez Dubois

Manual de Terapeutica Medica y procedimientos quirúrgicos de urgencia.

6ª Edicion. Mc Graw Hill. Instituto Nacional de Ciencias Medicas y Nutrición “Salvador zubiran”

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