ono0337

CONSORCIO F&F VIASNIT: 900132181

Anexo No. 12

:Formato No. 20Caracterízacíón dé

Accídentaudad

IN:fO'R:M'E :fIN.JtL 'D'E I:NT'E'RY'E:NTO'RI:A. SISO:M:A.

Ho'al de 1 SUBDIRECCIONGENERAL TECNICAFocha DIRECCiÓNT~CNICA DE CONSTRUCCIONES

30 Septiembre 2007 OFICINAASESORA DEGESTIDNAMBIENTAL "LeoDO MM AA SUBDIRECCiÓNT~CNICA DEEJECUCIONDEOBRA -'--CONTRATO No. IDU-070-2006

FORMATO No. 20. GARACTERlZACI6N DE LA ACCIDENTAUDAD

CONTRATO OBRA No. IOU·070-20OB CONTRATISTA U.T. PUENTES DE BOGOTACONTRATO INTERVENTORIA No. IOU·001·2oo7 INTERVENTOR CONSORCIO F&F VIAS

OBJETO Construcción de las Obras ~ara El Reforzamiento deLa Sueerestructura del Puente Vehicular Oriental Recto de La Auto(2istaNorte Por Calle 92 en B~ota O.C FECHA: Del 01 al 3D de Se~tiembre de 2007

NOMBRE llIASDE OlAS PEROtDOS O T1PO DE PAA:re DEL CUERPO CAUSAS BASICAS CAUSAS (NMEDIA TASNo. FECHA CEOULA CARGO DESCR!PClON DEL ACCiDENTE AGENTE DE LA LESION TIPOOE LEstON ....•... ,."....

ACCIDENTADO INCAPACIDAD CARGAIlOS ACCIDENTE AFECTADA -~-- -~--- - -~---.m>

/J/1 II

~ 11 1111 /1

1 JI,_,( t:ilM ji t; --?-~_O 1. J::Aft() ,,-, -! ¡ ! Contratista de 1bra Interventoría

Direccióndeconsulla:lntranetlPublicadonesGentelDUlFormatos/OlGestlónAmbiental

DlRECC1ÓN~ OE I,. If-. ~ª __ SORA.~.

00 MM S<.EOfI<CclON T'B:MCA

ICONTRATONo.e_.v" •.20-_~, '~~AUDAD

CONTRATO OIlRAHo. 11JU.07(),2008 CONTRATISTA U.T. PUENTESDE BOGarACONTRATO IHTERVENTOIIANo. 1Q\l:!1Q1-2007 INTeRVENTOR ¡;g¡SORCIO F&E VlAS

OBJETO Construcciónd,1esObrasI!!! ElR~ d,La ~struettn del Puerte Veh{e-t.darOriental Recto de t• .AutooistaNorte Por can, 92 en 8~ o.e F1!CHA: 0$ de se~re de 2007al20 de IIebrerode 208.

1",:' """"'" """ .. DNPfRDIDOIO ,!PODE AGf.NTI!:DE LA U!SfON PM'T!DI!!L~O e_' MEOI 'TAl -- _M,."'" ACCIDeNTADOce.,.... ""'"'O _ACIOAD CMGADOS DES~DI!LACCIOeN1'1!! ACCtOfHTt tlPODeLI!SION

NeCTADIt -~-- '-='- - ---.- .= ---- ,- .,,*•• _.

I'os-., ••• """'",eapao •••. , '"

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A_de , o I~"""'· , • "';:.;; ...,. Eq..ip:l-COO1presor C"'""""Coim._

4(1) i~ 600 ¡= 300 200 ~ ¡-'" 0311112007""'. 1:."""", '" •••••",,,..; "'''''' 1311112007

..." "" OQipo sen otra i=:.: ";;'.ooAc.. ~ p""

="'''_.~ i~=-.18 cabala cerca al ojo, tirendokl .~-;e! casco al SU8Io. :;."" '"

2"'" NA NA NA _o. -º- .M .M .M. ~ NA .1"\ NA NA NA NA NA NA NA NI NA .-"""3.."'- .NA ~ NA O O NA NA NA AA NA NA NA NA NA NA NA NA AA NA "" NA

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.,4.Qr}ha h ~Otta r20wG~~

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Ho a 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL TECNICA i1Fecha DIRECCiÓN TÉCNICA DE CONSTRUCCIONES31 12 2007 OFICINA ASESORA DE GESTION AMBIENTAL Al(AlDiAruto!l;

00 MM SUIIIDIRECCICN TÉCNICA DE EJECUCION DE OBRA _llOOtlf~

AA ""~~~;~ICONTRATO No IDU-070-2006

FORMATO No. 20· CARACTERIZACiÓN [lE lAACCIOENT~LIDAD

CONTRATO OBRA No. IOU-070-2006 CONTRATISTA U.T. p!lENTES DE BOGOTA

CONTRATO I¡lTERVENTORIA Ni>- IDU-001-2007 - INTERVENTOR - CO~SORCIO F&F VIAS

OBJ~TO CoQstruct;ó~ de las Ol>ra. eara El Referzamiento de

~etura del Puente Vehicular Oriental R~cto de LB Auteeis@

~. 92 en Besota O.g - FECHA: 1 al31 de' Diciembre de 2007

~OMeR~CAReé DiAl DE DIA90 OEstRI~CI!l~ DEL TI~OD! !U;¡ENTE DE L~ PARlIÜ'l!L 4 CAUSAS ASICAa.. CAUSAl> INMEDIATAS

,!F~¡,;NQ, 'I!\:IIA Ac IDENl'A~ , C~pl.U P~ID!ll(C • TIPO DI!.LSSIIPII COERPI, li.~~ M!lOIO'$O~ ",",'"INCAP~CIDAD ~IO~~T!; ~CCjr¡EIIt!

~,;'¿~~'OM ....••. l"""~~·-" ~~uw ~1::'!~!'~'!. lNtIlMNC\Qj{ .~o ;'i". 'x';{;" ~AIW~l,,' 'F,)' i; .AFe:C'l'~I\. ;G\J0I¡m V"""'. ril;4l~ '·,'T .'" '",;"- -1--t--.~ ---- - - ;;:,--1---~ ~ :.--- --~-~ -~- --- ¡..,... ~..-:.--~ .......----- --.~ -

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- L I -U_ f/ l\

../ !;;;;:Lvt/J c:~ " ~.~./ (1), 9(J¡~(NOmbr¡ Ing. Retall GaNez Urlbe (NP/nbre) Dr. EdWa¡<l Torres

Contratista de Obra Interventorla

o':::JOa:..0LOJ::: .•••

Hua 1 d!t IFttcha

2006

tU.OUt'CCION OI!NI!It:A.LDIRECCIÓN TicNIC4OFICINA AsnOI'"

'U8011tICCIÓN TéCNICA.

TI!CNIc.:A

DE CONSTRUCCIONES

CONTRATO No.,O~MATO No. 10· CARACTERlZACI6N DE LA ACCIDENTALIDAD

.11

DO MMCE elES TION ¡VABlENT ALDE EJECUt:ION Og OBRA

CONTRATO OBRA No.CONTRllO INT~RVENTORIA No.

AA

..-----~._-------.--- .----- ..-.---...- ...'-,.-----.------------------------1C()NTRAnstAINl'F.RIlENTOR

OBJETO S~I~r.'y!::.I.!\llj:!J~I\.9~1l!?~f~r1_~~~II~.!!~Llh,..d.Q~ _ ~ _.h!.J~:!!.!1!t~~!.I!!/I.~)::!..PI~!.f_:.y!!!II~IIIIJ)~I~nl"¡It.::..,II.:..'.!.:_1.1 }'!~)f'I~_a ~ , --Nc'~,{.:~...9.'~'~~~L- ~ , '-'~ .....- _

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OlAS "fA'O!QOS OCAM,v')O¡;

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on00392

CONSORCIO F&F VIASNIT: 900132181

:formato No. 13:formato No. 21

INVESTI(j:ACIÓN DE_:ACCIDENTES

IN:rO'R:M'E :rIN.Jl.L 'D'EI.N'l'E'RY'E.N'lO'RI.Jl SISO:M.Jl

..•.0000391

Hoja 1 de 1 TECNICASUBDIRECCION GENERAL

DIRECCION TécNICAOFICINA ASESORA

SUBDIRECCION TécNICA

111ALCALDIA MAYOR

.8OGOTA o.c.

Fecha de Díigenciamiento del Formatode Investigación DE CONSTRUCCIONES

DE GESTION AMBIENTAL01'; EJECUCUON DE OBRA

20 I FeIlreo I 2008

DD MM AA

FORMATO No. 21 INVESTIGACIONDE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO Y A TERCEROSDATOS DEL CONTRATISTACONTRATOOBRA No. Razón Social Contratista

Nit070-06 UNION TEMPORAL PUENTES DE BOGOTA

900.121.179-3

OBJETO DEL CONTRATOCONSTRUCCION DE OBRAS PARA EL REFORZAMJENTODE LA SUPERESTRUCTURADEL

PUENTE ORIENTAL RECTO DE LA AUTOPISTA NORTE POR LA CALLE 92

Nombre de quien reporta:

DATOSDEL TRABAJADOR

Nombres \CJ:::'t-_ ~[f=::. L\ \:)0 Apellidos'.::!.-~l.J::.5'blI.'.L..d:c:...JY-~~·~.\-\=.A~=;::::,oo..-:--::::-;.,..- -ITIpo de Documeoto ce )(. []:E Otro 0áI? No_Documento JJ_~\()6Edad cumplida (años) ~ Génem M X F O IARP de Afiliación COLPATRIA Fecha de Afdiación a la ARP (D~:..~) 9fr 10 -0"'1. 0310112008EPS SAl ocoo e AFP _--\-, y(•••••••Jy~""'~=.ú:::::;I..\,;\'e-""""-'.'---__ -,.",.,.,..n-- -r-~..---fCargo IOflCio: OFICIAL DE CONSTRUCCION TleIIlpo en el CargolOficio t.n.L:?I~ ~

~~ MesesTIeIIlpo en la E~esa LO ~

Mes Meses

CuáI?_D~N DE OBRA Sltx:onfrafista: _

Jornada de trabajo: 1.1 Dit.ma lXJ 1.2 Noc1InB O

Tipo de contnsto: 2.1lndeliródo 2.2D 2.3 T.{]oraJ 2..c:=JDATOSSOBRE EL ACCIDENTEFecha del Accidente Fecha de Reporte Hora de Ocurrencia Duración de Jornada de trabajo~OIJIXD'n I r.o:TId0IJ1Eó'1I I I 1"1:OñAijll 11"1:tmCIJ ~BJODD MM AA DO MM AA __ •• __ •.•••••••••••••Sitio Exacto del Accidente: Parte superior del puente costado Norte 'Por*e..~o. d,Q1~(\.\e. ~\o.Qo 'tlúí'Etapa de la Obra: __ ConsIruccióoOfICiodese!npeñado al momento del accidenIe: 11 t I ció•• de FCllualetll 60b'e\'\ elO \>OC-La actividad que estaba realizando es propia de su oficio ? O NO OLa aclividad estaba autorizada en et momento del accidente? LJ NO ONombre completo y cargo de quien autorizó la tarea ABRAAM \II~I~ uAft6ASEltrabajador recIbió entrenamiento para realizar la tarea? SI []lo []cha de Registro: [===:J 1 Ic=:J

DO MM AA

Recibió primeros Auxilio? SIO NO OCrase de Accidente: Tránsllo c:Yiolencia Deportivo CJx;eso Coostruclivo PD:eso AdmínislIatívo a:::h ODE TRANSITO:Propiedad del vehiculo: Constmtista OSubcontratista [Jquíler Subsidia4l 00 NA OCondición de la víctima: Peaton o;onduclor nasajero ITipo de Vehículo: Carro ~ 'l::lhiculo de carga lt:]cIeIa Otro I c=:::=JDEPORTlVO: Que actividad desarrollaba:Hacia parte de un equipo Si 010 DA r:::::::JSeveridad del Accidente: Mortal [prave(Res 1401/07) De Din incapacidad ODESCRIPCIONDEL ACCIDENTE:Versión del Accidentado: - .•.-------

Verslon de Testigos ...:1.:..' --1

2.

0000390TESTIGOS: \-\S~\)\O "Tc)'U...'2..~1. Nombres ApeUidos ..J<:::eGC.C. 5IC.E. O Otro f{]. Identidad :;},.gbbb'Lb CargoO~\O.b.\ CO~¡¿CCQ00 Telfe:,q \.5'7bO2. Nombres Apellidosfe.C. oC.E. O Otro f{] Identidad CaIgo TelfPERSONAS ENTREVISTADAS1. Nombres ApellidosC.C.oC.E. O Otro NO Identidad Cargo TeIf2. Nombres ApellidosC.C.oC.E. O Otro f{] Identidad caIgO TeIf

f-~ O I"flAMAClON VIA5 O 11lEOO5 OCONfUSlON OJOS TORAXRESPIRATORIAS (AgoftIeQm) DEMANO

O LUXACION o EXGUIN:E O IlERMIITITIs P IMN:>IBlLI ¡COLUMNA O CADERAS

O QUE/MIlUlA OBUTEIM O CHCIQlEaa:nuro ~ O BOCA I€SI'AI./)A O HOMBRO

O CUERPOEXTRAÑO O FRACTURA,FISURA :! O CEJA rOlOO O COI>Oz ~o¡¡¡ O DI5TEN::ION MUS O O INSCUCION: Al>OTAMIENTO •• O ITOBIlLOS O MMeA~ DESGARRO

o CARAPOI!CÁlOR ..

••• "'Q O MWlll'! O I(.UUD Oo O LICERAClON u NARIZ DEDOS DE lOS PIes•. ..•¡::

I-E1UDA(CORTAOA. ..O O I>OUTRA••••• TISMO o

~ CABEZA IPIES O GBIITAl.ESPUNCIÓN I!

'"O AMPUTAClON o ENUCLEACION O REACCIONAlERGICA : O ABI)OMEN ¡PIERNA O LESIOr-ES MUl TIPLES

O lIMUIM POR GOlPE O SINLESION APARENTE O BRAZO Ina. O SISTEMA MUSCUlAR

O Oll\OS O~ O IMIDS 101R05 Cuálf--

Cudl '--O HERRAMlENTASMAt-IJAlE5NO HEl>IWIlENTAS O MOBIlIARIO, 1)( GOlPEADO O REACCIONCORPORÁlioI6CANIZACAS ~SNO~ MlASIlI.ESV ADOkNOS

O EQUIPOS, O l'BlSONAS O EQUIPOS 0 ••••"""-'PERSONAS O CAII>k ClCAt.oR /TEMl'eRATURA

D- O ANIlMLES D_ O A:NrMAt ANIIMLESO u. __

O""A~~~ EIe,' ••••••••• " •• o SUSTo qUIMICAS O EIeoi_ O PERSOW..s ·0 D'feretne ,NI•• f

O APARATOS O IMqUINA5 O ANlIMlES O ATRAPAMIENTOIMqUINAS, O ELECTRICOS

O M••. n..-..(] escAlERAS O _.r-o SUSToQUI.MICAS O S09REE~O

z O -=:05LftRflCIE51lE I! O -'-0 »ARAroSOo z I! AUCCIONlRABMO l': a.ECfRlCIOS

~ Dan.port. de: InGteriaJesO· MEDIO AMBIENTE 2: O Tr~c d. motericúe. O é5C.AtERAS ~O 5U'ERF. CORTANTE..J~~"JR)

lIJO '7.:""::0 ..

O ,-",,- O (5U'ERFlClEJ ~ Oo ..•CONT ACT'O-QUIMICOw

~ VEHICUlOS o MoIri>Ie. SUPERFl DE TRABAJO :!:O InJ.y........-O g O ¡,.ya y,,--do_ 118>100 118>10 O OW L

~ do_ IMlEItI.4LES " ..lUATRo.t AM8IENTE¡:: CONTN:JO.B.ECTIUCOoC

O ""-""""doO O ~ "':..: \/EHICULO VEHICULOS O OTRO CuáP._FaIlga""""""'"motericlJh ESTRUCTURAS n~O

Mcdiciloftuy ~O Mediciona Yena4fM MA,.J;rlAlF~••..,._O PERSONALES MATFR:T

O o..... O o.....IIU..t::JUIUU.:J

ecTI'1o''''' CCTn • .,....."•...."c

O VESlUARlO OO I'BL<;ONALE.'; VESJUAlIIO

O OTJ>O,~ O ALTURAS O \IESl\WHO IO OTRO Cuál? Fatigo muscuolor

COSTOS ESTIMADOSl....I

MATERIA PRIMA INCAPACIDAD

HERRAMIENTAS REEMPlAZOS

INSTÁlACIOr-ES EPI'

~ EQUIPOS ASISTENCIAlES<Z

i!i MAQUINARIA~

lEGI\l.ES

'" llElIPO BlIINESIlGI\CION~ PRODIlCC~_) Uw

ti) PRODUCTO '" TIEMPO 'IlIAMITES AOIIINISll!ATNOSg i5EQUIPOS Y PROVISIONES DE ~Uw EMERGENCIA SOBRECOSTOS

'"i3 OTROS SAlARlOS PAGADOS POR SUSPENSION

OTROS

f-- SUBTOTAL $ ~ SUBTOT,$

TOTAL $

00003,83

6. ACCIONES CORRECTIVAS IPREVENTIVAS'" i

.,\' "" .

ACCIONES REALIZADAS RESPONSABLES I FECHA, EN LA FUENTe

I<lQ~o~\oCiÓ') en oSo~~ ~? 9 1~.e::)\clef\~<2.- c.=, \';:> o O'?;)-l\ -0"1~ OC(N'\C:> ba'J \La. c:::, "S·O

2.eN ELMEDIO

J,de.CJ.)CiOíl cl.CL l.t::>, ~~?o.. 'í2-e::")\~ ~iSo 03-tl-os?I 'Q...e"") tdef\~e. T€.c:i'I 1<:..0

2.

EN LA PERSONA

\-f~O '0(,; lAVóc;.'5 '-{ D(;:,-::'~L.o.«)l~(\-\o!?;;, ~l~.\.-€.-~\~D 0-0\\-0'1Q.o(\ úenlCO \0 \=0.('0 e\ COIY'\\:>\'"""C.Por

z.11 (J DE ,",Vf<Kt:'- • .l.YI'<i:> ,;,. i'é ; i .

ACCIONES REALIZADAS RESPONSABLES FECHA EJ'ECUCl ONEN lA FUENTE

! ~\L>. (\0,2~ct"\'{'k)~l g''\€.N"\c~ .Le..\ '2..e..::,,~\-e~\~D {;)~\l-á'5]:"-;ro,.,-...'r .r--. 4 le ex...:.> ()D.UO\\C

2~

ENELMEDlO

\

2

EN LA PERSONA

1

2

VERIFICACION I FECHA DE CIERRE: FIRMA RESIDENTE SISO:

FECHA SI NO P FECHA SI NO P FECHA SI NO P

f': pendlent ••

COMENTARIOS li

FIRMAS ReSPONSA8I.ES bE LA INVESTl&ACION

LUC;ARY FECHA DE REALIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN :

FinTIQ

~~~

F••••••

Nombr." ~_SENTANTE FIRMA SUilClONTRATISTAlTEMPORALI

I NOMBREDE LA FIRMA S\JllCONTRATlSTAfTEMI'ORAl,Lic. No.

A•.•••• -~ -RESIDENte SISO ];NlllQlIENl'O!UA REPRESENTANTE ~.SUilClONTRAnSTAITFJI.POftAlI

I Lie·f\b.A \ \NOMBR~DELA FIRMA~~ ~2\~

'(t f\1~¡\)\AllA•••••

NonIbc-e: O~~'f~ lt ~"""i , •••• "SOOf'~ ,;n~STA

JFi•.••••• 111!...-yo.& tl>IRECToft& e~ . .\, INota: Para los casos de Investigación de accidentes a Ieroeros sólo se debe diligenciar la información que aplica.

onOO-388CONSORCIO F&F VIAS

NIT: 900132181

Jtnexo No. 14:Formato 22.

'Reyorte e Investígacíónde Incídentes

I:N:JO'R:Jvl'E:JI:N:AL 'D'E JNl'E1rV'ENlO'Rl.Jt SISO.'M.Jt

(

Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL TECNICA &1Fecha DIRECCiÓN TÉCNICA DE CONSTRUCCIONES

31 10 2007 OFICINA ASESORA DE GESTION AMBIENTAL ALCALDIA MAYOR

SUBDIRECCiÓN TÉCNICA DE EJECUCION DE OBRA _. BOGOTA D.C

DD MM AA ¡""tituloDESARROLLO >.JA.BANO

CONTRATO No. IDU-070-2006FORMATO No. 22 - REPORTE DE INCIDENTES

CONTRATO OBRA No. IDU-070-2006 CONTRATISTA U.T. PUENTES DE BOGOTA

CONTRATO INTERVENTORIA No. IDU-001-2007 INTERVENTOR CONSORCIO F&F VIAS

OBJETO Construcción de las Obras para El Reforzamiento de

La Superestructura del Puente Vehicular Oriental Recto de La Autopista

Norte Por Calle 92 en Bogota D.C FECHA: Del 01 al 31 de Octubre de 2007

ND FECHADEOCURRENCIA

TR TC LUGAR NOMBRE AREA DESCRIPCIONDELHECHO MEDIDASDE CONTROLIMPLEMENTADAS FECHAREPORTE

-----------~-----------~------~------¡-- /'\, En este mes no se presentarDn Accidentes o Incidentes de Trabajo o Accidentes a Terceros /J I /

¡ / /L 1 / 1/

TR TRABAJO / I ¡¡ YD)6~

l --=-:: -::>

TC TERCEROS c::::::\ litdJ 1aJ/ ~ I~ J...

(FIrma) (Firm~.

'''"/ ,bontratist~a')1110r~,

"" Interventorí a o.::::>OOJ.)00-.l

Dire<:;<;:i6n de ,;onsulta: IntranetlPub!io:¡¡,ciones Gente !DUIFormabs,of Gesti6n Ambienta!

Hoja 1 de ., SUBDIRECCiÓN GENERAL TECNICA

~-

Fecha DIRECCiÓN TÉCNICA DE CONSTRUCCIONES ,c--' =r=11 I - 2007,0 OFICINA ASESORA DE GESTION AMBIENTAL I\LCJ\LDaA MAYO'"

SUBDIRECCiÓN TÉCNICA DE EJECUCION DE OBRA ~!f)G01A D.(

DO MM AA ~'F~;'""H''';C'L'.~ ()"'Io::."\>:,"""

c~,jr~IRATo No IDU-O?0-2006

FORMATO No. 22 - REPORTE DE INCIDENTES~-._-

CONTRATO OBRA No, IDU-070--2003 CONTRATISTA U.T. PUENTES DE BOGOTACONTRA TO INTERVENTORIA No. IDU-001-2007 INTERVENTOR CONSORCIO F&F VIAS

OBJETO Construcción de las Obras eara El Reforzamiento deLa Superestructura del Puente Vehicul3r Oriental Recto de La Autupistayül1e 'por Calle 92 en BogC:1aD.C FECHA: Del 01 al 30 de Noviembre de 2007

I-,c ::-E::I-iA DEC>:::Ur:cRENC!/, TR T::; LUGAR NOMBRE AREA DESCRIP::;¡ON DEL HECHO MEDIDAS DE CONTROL IMPLEMENTADAS FECHA REPORTE

- f-----•. Sapacltar a ios trabajadores en IdentificaCión de

Riesgos y Opcur"renCi3 de A T.

"Bee BoJas delr·~cs encontrabarT;os. sUJlendo el ccr"lpr250r sobre el .•, IrnplefTlentar el ;:!cornpañarnlenliJ perma.,ente

1 O-':/11:20C7 X PL..2me :::ostadc José 13ígachó OperativosardineL y el equipo t11;::O un rrIDV¡rrler[G OrLJ5GO cU-3:1do se reql.ier3 movilizar el equipo rnanualrner!te !

02/11/2007eTlpUf:indo 31 comoar")EiO ':;ontra el iJuerHe y ." Mover El equipo la major parte del ¡¡Er"pO conl

Sul haciendo que :;e golpe.:na !a cabez-3 vehlculo

-

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-e-_.1

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I /1 1/T=<A.E;'.~'-= / 1/ !I

~~

¡, , ~=::;:~'=¡:;~S

\..,- !~¿~I ,Yi~IF",if (".-,/1 v I Rafeel ,'3alvez U'lbe Edv,ard Tocres

Contratista de Obra Interventoría

o=>OO'J.)

STQ0-~en

Hoja 1 de 1Fecha

31 1 I 2008

DO MM AA

SUBDIRECCiÓN GENERALDIRECCiÓN TÉCNICAOFICINA ASESORA

SUBDIRECCiÓN TÉCNICADE GESTION AMBIENTAL

TECNICA •ALCALDIA MAYORBOOCTA O.e.

CONTRATO No. IDU-070-2006

DE CONSTRUCCIONES

DE EJECUCION DE OBRA InstJtutoDESARROLLO URBANO

CONTRATO OBRA No.CONTRATO INTERVENTORIA No.

IDU-070-2006

FORMATO No. 22 - REPORTE DE INCIDENTES

CONTRATISTAINTERVENTOR

U.T. PUENTES DE BOGOTA

IDU-001-2007 CONSORCIO F&F VIAS

Norte Por Calle 92 en Bogola D.C

OBJETO Construcción de las Obras para El Reforzamiento deLa Superestructura del Puente Vehicular Oriental Recto de La Autopista

--

No.FECHA DE LUGfi~:(·.

OCURRENCIATR TC

.,

Frente de Obra1 28/01/2008 (Puente de la

calle 92)

NOMBRE

Luis A. Parra

FECHA: Del 01 al 31 de Enero de 2008

Se encontraba agachado formaletiando y allevantarse sintio un fuerte dolor en la rodilla izquierda

Ccapacitaci{on sobrte cargas y posturas adecuadas

";;"1. I

.. ".' ,'o ~". v,',:", ;,

FECHAREPORTE

Operativa

----------------------------1--/1 /J

/\ I J // } / / / /

TR:TRABAJO

TC: TERCEROS

(Flrm~)

o:::::>OOW00(...H

ConlratiSí~ d·~Obra Interventoría

STDO-OO3-4f

I GENERALOIRECCIÓNTiCNteAOfICINA A'''OAA

aUID"'.CCIÓN TtCNICA

Hoia1 da1FechaI Ftbtero20 2008

1 :NIC,DE l;UN:SDE GES1ADE

EN TALDO MM AA

!'ORMATO No. aZ • REPORTE DE INCIDENTI&07C ¡20081\.iVI'I I,..~'v No,

CONTRATO OUA No. IOU 0IO esas CONTRATISTACONTRATO INTI"VINTORIA No. IDI:! 001 el 1227 INTIRVINTOR

OUTO C!!!!!D!ccl6n ~! 111 ObW en El BIf9,rpm!!!lto d.I.IIUe!!!!la!ctu!'! del P!=!!!!t!~!!!!!a!1If0t!!!ll!l Rteto e blAuloel!!!Ni!!1Por CIlIe ti !Il B080lt D,C !'ICHAI

IN'. 'ECHA DI TR TC WGAA NO~I AlIIIA CPCRIPCION Dl!LI!ECI1ONo OCURRINCtA

I NA NA NA NA NA NA NA

2 NA NA NA NA NA NA NA

U.T. pueNTES pe BOGOTAC9NSORCIO F , f VIAS

01 de

NA NA

MICIDM DI CONT~ IMPLliMENTAOM II'lCHA I•• PORTE

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TI!CNICA8. ENCONTRA"AAGAOHAOOCOI.OOANOOLA JORNADA8 DI 'MINUTOS DI! "TIRAMIENTO V'ORMALETA IN MADIAA,ALLIVt.NTAAI. CAM810 DI (II081CION,EVITANDOLA'ATIOA8INTI0 UNFUI!"TI DOI.ORENLA1t000LLA MUaOUI.AR

IZQUIERDA

aOlltE ELPUINT!COITADONO"TE

LUII AI.8IItTO P""AA11101f.100t x

TOTALINCIOINT!I OCURlt1OO8Dl!1DI EL I DI 8I1PTII/II8RE 012007 AL20DI! "U""i)~-- • 001 Af- -l?TR:TRA8AJO

TC: TEACEROS

(NtIfrIrt) IWA&l.M.WI, ·-rConllalll1e de Obra Interventor!.--""'"

I

_.. I~_-

. ,on00383

Hoja 1 de 1 SUBDIRECCION GENERAL TECNICA •Fecha de Oijgenciamiento del Formatode Investigación DIRECCiÓN TÉCNICA DE CONSTRUCCIONES

20 I Febreo I 2008 OFICINA ASESORA DE GESTION AMBIENTAL ALCALDIA MAYORBOGOTA D.e.

SUBDIRECCIÓN TÉCNICA DE EJECUCUON DE OBRA I.•••otütoDe.aARAOt..LO URaANO

DO MM AA

FORMATO.No.21 JNv,ssTIGACION.DE ACCIDENTa EJNClDENT1ES DE T~ Y A T$CSROSDATOS DEL CONTRATISTA ,

CONTRATO OBRA No. 070-06 Razón Social Contratista UNION TEMPORAL PUENTES DE BOGOTA

Nít 000.121.179-3

OBJETO DEL CONTRATOCONSTRUCCION DE OBRAS PARA EL REFORZAMlENTO DE LA SUPERESTRUCTURA DEL

PUENTE ORIENTAL RECTO DE LA AUTOPISTA NORTE POR LA CALLE 92

Nombre de quien reporta:

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres U)\ \\...t~ \-(8.)t.~ Apellidos

Tipo de DoCumento ce )( [);E Otro Oál? No. Documento '"'lb· COb .b~;3Edad cumplida (años) fI.q] Género M~. F O IARP de Afiliación COLPA TRIA Fecha de Afiliación a la ARP (DD-MM-AA) ;¡~-cc..iobre ~'7.EPS ~p AF? 1-10 'elLOO TECargo 1000cio:M~; CONSTRUCCION Ttempo en eJCargoIOfICio

~ ~TtempO en la Empresa CD I:QI]]

Jornada de trabajo: 1.1 DiuTla liJ 12 Noc1una O Mas Meses

TipO de conlrato: 2.1 indefInidO 22[} 2.3 T{]oral 2.~ CUáI?_D~N DE OBRA ___ SubconIn!1is1a:

DATOS SOBRE EL ACCJDENTE .'" .. i., ..,Fecha del Accidente Fecha de Reporte Hora de OCurrencia Duración de Jornada de trabajo

~ITTI¡o'í ¡ ¡ [[[3]mglo"l I ¡ I 13":J¡Q~tiI! ¡ r:i:Qj~ ~DD MM AA DD MM ~ Horu Miró•• .•... -.... Horo. MInuto,

Sitio Exacto del Accidente: "3oP,e e~ ~:B\ e. cqen-bl Q:l\~eQ..:tEtapa de la Obra: __ Construcción

OfICio desempeñado al momento del accidente:La actividad que esIaba realizando es propia de su oficio ?

~~NO O

La actividad estaba autorizada en el momento del accidente? NO ONombre compleJo y cargo de quien autorizó la tarea O~A'e-CA~\)bZOEl trabajador recibió entrenamiento para realizar la tarea? SI 1m [Jcha de Registro: on:J .1fiCjQrr..'01 ~

DO MM AA

Recibió primeros AwciIio? SIfia" NO OClase de Accidente: Tránsito [J(JO/encia C)eportivo ~ ConsIructM> p[]:eso Adminislrativo CCb ODE TRANSITO:Propiedad del vehlculo: ConsIratista OSubcootrallsta [JquiIer Subsidiado ()[) NA OCondición de la víctima: Pealon []:;ooductor ~ero ITIPO de Vehículo: Carro D.4oto iculo de carga E(JcIeta Otro I c=:::=JDEPOR11VO: Que actividad desarrollaba:Hacia parte de un equipo Si (]K) DA c:::J

De Oin incapacidad OSeveridad del Accidente: Mortal o;rave(Res 1401/07)DESCRIPCION DEL ACCIDENTE: '" ..% ,'"

versifn del Accidentado: In5'trl""'\'a"'"\ \{-' ~E. ('1 \~VC"'*" ""\l (\ -'¡é:J \\~, ,cer.. >1\. -'<. e lo "to\'~\"" -\-A~'\:)Qío \0 ~í'td\d~ de- la '\:)\oCO ct.e,.,\1\X:X2<l \- e· D.\~\\" e-\ el u..x~01(' nOl\ñ e \0 CO'C(:.Q.íDf\ m~·'hn\ Der:" 0\\ -t-\()""Lo c\.Q '\-\.~\O e.i"\ \0.. C.D{'\\ \\ '" c_e. \Q \J \ff{'\(i\70\.'l"P.(·ao Qef\ e-íOí\aD \ e_ (lÍ'\D \e..ue COf\-\a:::)ic:5'(\-

Version de Testigos 1.

2.

p000382

TESTIGOS: ...b~ '-or9oc..~1. Nombres ApeUidos

C.C. ~C.E. O Otro ro Identidad ,\ .'7t::{Ó. \QJ:,cargoOl=\OA\ caO':5\tt>Cd.00 TettE:>C\\1S1~ O2. Nombres Apellidos

C.C.oC.E. O 0Ir0 KJ Identidad ~ TeIf

PERSONAS eNTREVISTADAS1. Nombres Apellidos

C.C. oC.E. O Otro N:J Identidad Cargo Telf2. Nombres ApelIid05

C.C.oC.E. O 0Ir0 KJ Identidad Cargo TeIf

-¡;i(.CONTUSION O lfoRA.IMClON VIAS O IDEOOS OOJos TOIV.X

RE5I'IRATOIUAS (~) IlEMANO

O lUXACIONO EX6UIKE O DERMATITIS P N.MDIBlI..A ICOLUMNA O CAIlEIV.5

O Q~OERITEMA O O«lQUEB.ECJlI1tX) ..• O BOCA 1E5PAI.I)A O HOMBRO

O CUERPOEXTRAÑO O FRACT~, fl~ ~ O ceJA 100DO O CODOuli If¡¡; O DISTEtCION MUS. o O INSOt.Ac.ION. A60TAMIENTO ••• O ITOilllOS O Mvi'EcA~ DESGARRO f CARAPORCAlOR.. !!Q O_TE O Oo O lACERACION u NMUZ ICUlU.O DEDOS OE lOS PIES.•.¡:::

I-ElUt>A(CORTADA. !O PUI-CIÓNO I'OIJTRAUMATlSMO J!! O CA8EZA IpIES O GENITAlES

O AMPUTACION O ENUClEACION O REACClON AlERGICA :O ABDOMEN X IPlERN4 O LESIONES MUl TIPlES

O TRAUMAPOR 6OU'E O SINLESIONAPARENIE O IIRAZD ¡PIEl. O SISTEMA MUSCUlAR

O OlROS O ENIEfoaWIlENTO O MMOS IOlROS Cuá!'--

c•••t '---- Dl=:ASIoWAJA!.fSNO lDIIAMlENT AS O MOillIAAIO,

~ GOlPEADO O REACCION CORPORALON.w..EsNO~ MlJE8léS y Aot>OI>NOS

O EQUIPOS' O l'BI5ONA5 O EQUI!'OS O •••••.•.•••PERSONAS O GUbA: ClcALoR /TEMPeRATURA

D- O ANI:MAlES D- O ANIMAlES0Il10 __ O ACC1.DENTEDE

ANUlAr TR"NSIORT< I'ÓOI.IGO

O EI•• ,, __ ••O SUSTo QUlMICAS O EI«1""",""'" O PERSONAS O blferetno Ni•••1

O MAQUlNAS,APARATOS OO ElEClRICOS MAQUlNAS O ANIMAlES O A1RAPAMIENTO

O _. T""""Ü ESCAURAS O _.T ••••• O SUST. QUIMICAS O SOIIASOSAJERZD

z O D d::.'IJ SIHiIflCIES !lE I!! O -T-O APARAIDSOo TRAIIAlO z 1! RUaJDNm I T,....."..,eh..-t •.••• ·0

BEClllCIOS zO- ••••d._ ....•...o MEbIOAMBIEmE ~ ~ ESCAURAS .o SUPERF.CORTAmE...• o

¡::c;r.1 tI) ÜW ..~oo O ,,",::,,=0 iiI O SUPERFICIES u O,C CONTACTo-QUIMICO

~VEHICtA.OS Q -- SlJI'ERFl DE TRABAJO DI

u.¡.y ••••••••••••O ~o

O O rz.¡................ NalIOO NalIO o OW LC) ...- • y - AMBIBIIE ¡:::o( MATBUALES o CONTACJO.a.EC11UCOe .••• A .•.••••

O_ •••0

O _do O VEHIClA.OS O OlRO Cuál?Jati!Jo ••••••••••.•...- _ ••••••• VEHICWESlR~ n~

O M~OACCESORIOS

O Mediciones ycnAY" MAn&rlAIFSPERSONAlES M.AI'FRl

O o- O o-O VEStlJIIIIIO

AC..U:.:.uM.lU::' O~~~A<O 1'B!5lINAlES

O OlQO, oJI> O ALTUUS O IIfiSI\.WlIO

O OlRO Cud!? F.hgo mu•••• oIor

COSTOS ESTIMADOS~.

MATERIA PRIMA INCAPACIDAD

HERRAMIENTAS REEMPLAZOS

INSTALACIONES EPP

~ EQUIPOS ASISTENCIALES'Zo(

MAQUINARIA ,¡; I.EGAI.ESQ

~ri PROIlUCCION(•••••••••••••• .-) 11EIIPOBI~

"- ••••• PROOUCTO '" 11EIIPO TMMf1ES AIlIIlNIS1lIATIIIOSg ~EQUIPOS Y PROVISIONES CE -¡¡;Uw EMERGENCIA SOBRECOSTOSQ!O OTROS SAl.ARIOS PAGADOS POR SI.JSPEWSIOOI

011!OS

- SUBTOTAL $ '-- SUBTOT,$

TOTAL $

on00381

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE· ANALISIS DE CAUSALIDAD- FACTORESP~NALES FACTORES DE TRABAJO

CAPACIDAD FlSICA lNAbECVAOA I ~ SUPERVISIÓN Y LIDERAZGO bEPlCIENT< I

B CAPACIDAD PSIOLOGICA INADECUADÁ I f INGENIEItIA INADeCUADA I ,:l TENSION FlSICA O FlSIOL06ICA

I t DEFlCIENCIAS EN LAS ADQlJISICIOr-ES I111 TENSIONMENTAL O PSICOLOGICA I IMANUTENCIÓN DEFlCIENT<S

'" I ~::iHEAAAM- Y EquIPOS INADECUADOS I ~, ,~

FALTA DE CONOCIMIENTO

c( FALTA DE HABILIDAD I I()

MOTIVACION DEFlCIENT<

I ESTAI>l>ARES DEFlCIENTES DE TRABAJO

I ¡USO Y DESGASTE

OTROS' I ~ ABUSO O MALTRATO I~ = ~-= ~'--CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBEST ANDAR CONDICIONES SUBEST ANDARESLIMPIEZA, LUBRICACION,AJUSTE 01 =~=_~IREPAAACION C>E EQUIPO MOvn. O DE

PRESION~

OMITIR EL USO DE EQUIPO DEI ~ RIESGO CE LA ROPA O VESTUARIO I ~PROTEe. PERSONAL blSPONIBLE ==~, -OMITIR El USO DE ATUE4 I RIESGOS AMBIEN! AlES NO ESPECIP.

I IPERSONAL SEGURO . EN OTRA PARTE

I IMETODOS O PROCEDIMIeNTOS I iNO ASEGURAR. O A()VER ruPELI&ROSOS==;;z;; = ,RIESGO DE COlOCI\(;IÓN O

BROMAS O JUEGOS PESADOS I i EMJ>lAZAMIENTO (MATERIALES, I X. ~E~S. E)(CEl'1O PERSONAS)

USO INADECUADO DE EQUIPO I I INADECUADAMENTE PROTEGIDOI I=~ . = __ .c;zoe:::z ..~ .

uSO INAPROPIADO DE LAS MANOS 01 ] RIE5hQS AMBlEN. EN TRABAJOS

X EXTEQIORES, DISTINTOS A OTROS I JPARTES eL CUER,PO - RIESGOS PUsLICOS ~s::::e:

FAlTA DE ATENCIÓN A

~~~CONDUIONES DEl PISO O I RIESGOS PUBLICOSI I

VECINDADES

CONDICIONES AMBIENTALESHACER INOPERANTES LOS! I PEU6ROSAS NO ESPEPEClfICADOS €N j !DISPOSITIVOS bE SEGURIDAD -. ._"---.. OTRA PItA,TE

OI'ERAR O TRABAJ Al< A VELOCIDADI I DEFECTO DE LOS A&ENTES 1 JlNSE&1JQ:A .At>OPT AR UNA POSISCIÓN INSEGURA I

= =]ERRORES "CE CONDUCCIÓN I ICOlOCAR, MEZClAR. COMBINARj ]INSE&URAMENTE =USAR EQUIPO INSE&URO I 1I." -=ACTO SUBESTANDAR 1 ~ESPECIFICADO EN OTRA PARTE

NINI7UN I\(;TO SUBESTNDAR I ~A TEll(ER()5

O O OLOCATIVO \IlAL FACTORES PeRSONAlES

'" O O« P Jo\. T; SEÑ.oUZJICrON OZ ACa'SOA "WVIENM lIRQ:CUD A\1IllMOTORo::wO O ., O•...

ILUMINACION MA/'.EJO DE REDES o \/EH TltACCION ANIMAl~ a::Ul O

•...O« O o

'" ORDENYASEO ORDENYASEO CUMA

"« ~YEQUlI'O O MANEJO bE MATBUALES O GEOMORf(ll.(lGIA· lBIRRENO Oo

MAI'oEJ"OIlE MAlHIIAI.E5 O ESIlOMIlROS O OTRO CuoI? O

0000380

6. ACCIONES CORRECTIVAS /PREVENTIVAS

AC€IONES REiALIZAI>AS I RESPONSABLES2' , "

I - I

FECHA·

\5-\1.~O~

16-\'1.-0'1

EN LA FUENTE

ENRMEDIO

EN LA PERSONA

ACCIONES REAUZAt>AS RESPON5AIILES FECJ..14 EJ"EClIClON

ENLA FUENTE

2

ENELMEI>IO

2

EN LA PERSONA

2

VERIFICACION

NO

I FECHA I>ECIERRE: FIRMA RESIDENTE SISO:FECHA SI SINO

COMENTARIOS

FIlUMS RESPONSABlES DE LA INYESTI6ACION

LUGARY FECHA DE REALIZACIÓNDELAINVESTIGACIÓN :

R,.,.. í) "-'"": -RE-SI!lENTE--e,,-:~~r-alNlRA--A--:T1~il+A---I LI~No. l __

-~------------------------------------.--~REfIlESENTANIE FIRIM SU9CONllI.ATI5TAlTEMI'ORAlI

NOMBRE DE LA FIRMA SUIlCONTlViTI5TAlTEMPORAlI, 1

.........,RB'IlESENTANIE ~ SU9CONllI.AU5T AfTEMPORALI

NOMBRE DELA FIRMA $tJIlC~T Sf~'

~ I~~KYFirma

Nota: Para los casos de 1me figac:ión de accidenIes a ten:eros sólo se debe diligenciar la ~ que aplica.

00003'79

Hoja 1 de 1 SUBDIRECCIONGENERAL TECNICA lBFecha de Diigenciamiento delFormato de Investigación DIRECCiÓNTÉCNICA DE CONSTRUCCIONES

20 I Febreo I 2008 OFICINAASESORA DE GESTION AMBIENTAL ALCALDIA MAYOR.OGOTAD.C.

SUBDIRECCiÓNTÉCNICA DE EJECUCUON DE OBRA """' .•••J8't"'..8'Il ••_NO00 MM AA

FORMATO No. 21 INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO Y A TERCEROSDATOS DEl CONTRATISTACONTRATO OBRA No. 070-06 Razón Social Contratista UNION TEMPORAL PUENTES DE BOGOTA

Nit 900.121.179-3

OBJETO DEL CONTRATOCONSTRUCCION DE OBRAS PARA EL REFORZAMIENTO DE LA SUPERESTRUCTURA DEl

PUENTE ORIENTAL RECTO DE LA AUTOPISTA NORTE POR LA CALLE 92

Nombre de quien reporta:

DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres LUIS ALBERTO Apellidos PARRA LUNA

Tipo de Documento CC [Xj;E 00 cO No. Documento__ 7.819.598

Edad cumplida (años) ~ Género M F [K] IARP de Afiliación COlPATRIA Fecha de Afiliación a la ARP (OI).MM-M) 0310112008EPS SOS AFP PROTECCIONCargo /Oficio: OFICIAL DE CONSTRUCCION Tiempo en el CargoJOficio

LLYosL,.;bJ

Tiempo en la Empresa [I] LOJomada de trabajo: 1.1 Diurna [i] 1.2 Nocturna O Años Meses

T!pOde conIJato: 21 Indefinido 2GJO 2;{}m¡.or..t oc::=J.: Cuát1..OURACION DE OBRA Subcontratis1a:

DATOS SOBRE EL ACCIDENTEFecha del Accidente Fecha de Reporte Hora de Ocurrencia Duración de Jornada de trabajo~@ID12008 I I ~@I[]12008 I I 108:~5 1I 117:00 ICTI P!s:oo 11:::::::0DO MM AA DO MM AA Honls _os •••••• - --Sitio Exacto del Accidente: Parte superior del puente costado NorteEtapa de la Obra:__ ConstrucclOnOficio desempeñado al momento del accidente: Instalación de FormaletaLa actividad que estaba realizando es propia de su oficio ? SI Nc!il OLa actividad estaba autorizada en el momento del accidente? SI N4i) ONombre completo y cargo de quien autorizó la tarea ABRAAM VllLAMARIN VARGASEl trabajador recibió entrenamiento para realizar la tarea? SI [Xl> Da de Registro: [K] I 01 112008 1

DD MM AA

Recibió primeros Auxilio? SI[i] NO OClase de Accidente: Tránsito CYIOIencia Deportivo @:eso Constructivo PrGso Administrativo OtO ODE TRANSITO:Propiedad del vehículo: Constratísta OSubcontratisla Q¡uiler Subsidiad4 01[] NA OCondición de la vrctlma: Peaton [];onductor ~Jero 1Tipo de Vehículo: Carro ~oto !CUlo de carga EOcIeta otro IDEPORTIVO: Que actividad desarrollaba:Hacía parte de un equípo Sí 00 DA c:::::J

IRJsín incapacidadSeveñdad del Accidente: Mortal c::Prave(Res 1401/07) De DDESCRIPCION DEL ACCIDENTE:Versión del Accidentado:Se encontraba agachado colocando la formaleta en madera al levantarse sintio un fuerte dolor en la rodilla izquierda

Version de Testigos 1.

2.

•

TESTIGOS:1. Nombres ApellidosC.C.oC.E. O Otro D. Identidad Cargo Telf2. Nombres ApellidosC.C. oC.E. O Otro 10. Identidad ~ TelfPERSONAS ENTREVISTADAS1. Nombres ApellidosC.C.oC.E. O Otro 10. Identidad Cargo Telf2. Nombres ApellidosC.C.oC.E. O Otro 10. Identidad CargQ Telf

r-- O O INFlA!AACION VIAS O ID8>OS OCONTUSlON OJOS TORAXRESPlRATOIUAS (AgcnteQm) DE MAI-KJ

[i] LUXAClON o EX6UINCE O 08UAAlIlIS O MAN)l8U.A IcoUIMNA O CADERAS

O QUElIVII>UIM o BIITEMA O CHOQUE e.E'CllUCO ~ O BOCA /E5PALDA O HOMBRO

O CUERPO EXTRAÑO O FRACTl.QA, FISURA;!O CEJA 10IDO O CODOoz wo lO.

1il O DISTENClON MUS. o O INSOLAaON. A60TAMIENTO « O hoQlli.OS OIU f CARA MUÑéCA... I>ES6ARRO PORCAlOR••• "'a O MUBH"

IU

Of O LACSMaON :> O NARIZ lrue.to DEDOS DE LOS PIES.,...¡::HERIDA(CORTADA, w

OO O POUTRAUMATISMO a CABEZA IPIES O GENITALESPUNCIÓN ~

O AMPUTAaON O O REACClON ALERGlCA "" O IPIBINA O:: AB!>OMe.J LESIONES MUl TIPLESENIXlEAaON

O TRAUMA POR GOLJIE O SINLESIONAPAAENIE O BRAZO IPIEl O SISTBM MUSCULAR

O OTROS O ENVENENAMIENTO O MAI-KJS IOTROS CuáI~~'-- \-\O"X:P 'o,

Cuál -O HE1IAAMIENTASIIIANlJ.OlESNO _AS O MOBIlIARIO,

O GOLJIEAOO O REAcaON CORPORALMECANIZADAS 0Nw..es NO lIECJINIZAI>AS MIJEllLES Y At>ORI-KJS

O EQUIPOS: ~ PERSONAS O EQUIPOS O 1)1:1)<1>"" ~c:.nJrrJ~c;. O CAlDA: OCAlOR ¡TEMPERATURA

O MQnUQIe.O

ANIMALES D_ O AmiAAIANIMALES O Un mimo snivel

O ACCIC>ENTEC>ETRANSI'ORTEPÚBLICO

O e-O SUSTo QUIMICAS O a.c ••••••• _ O PERSONAS O Diferct""NivcI

O MAQUINAS:APARATOS O J\NIIMLES OO Ela:TlUCOS MAQUINAS O ATRAPAMIENTO

O _.T;""o{] ESCALERAS O _.T ••.•.• O SUSTo QUIMICAS O SOBREESFUERZO

ZO ~O

SUPERFIaES DE I!!O DomolciónY- O

APARATOSOQ z f! FRlcaONTRABAJO w ElECTRClOSlZ a

T_"_Oz0-"--0 MEDIO AMBIENT1 g O ESCALERAS •• O SlJ>eRF.CORTANTE....J oc:;c;r.A. ~ Uw '"'::'::0 -< .....-st;kxO O ... O ., O CONTACTO.qJIMICOw I/EHlCU.OS •• -~rSIJ'ERFlCIES «

t- o ••••.•.....•..•.•••n •...•..'" ~ZO Izoj.y~O I!!

O lz<. manipuIoclondo MEDIOO M8>10 O Ow z ...CI de ccrgos MATERIALES ~ JO Y ....,.. A"aTo:>J AMBIENTE ¡:: CON! ACTO-ElECTRlCO« «O ~ ••D O ~dc O O OTRO CuólU'atiga ntUS<UIcr-- ESTIIl.CIUIAS

__ IIB«C\I I/EHlCU.OS,no;

O -. ACCESORIOS O -yIAATl1;;1.oIl F.~Y_ O PERSONALES _MATR!T

O Otro. O o.....1'\U..t:.:>VK1V!J

CC"T'hIV" CC::Tnl V"Tl1r"I.4C

O OVESTUARIO O PERSONALES VESTUARIO

O OTRO: Cuál? TH1S\o.J O ALTURAS O VESTUARIO\...\o:x.o\a<

O OTRO Cuál? Fatiga muscoolcr

COSTOS ESTIMADOS

MATERIA PRIMA INCAPACIDAD

HERRAMIENTAS REEMPlAZOS

3INSTALAaONES 8'P

'z EQUIPOS ASISTENCIAtES

g MAQUINARIA iJj lEGALESo: g~ PRODUCCION(Int~"""' •••• ) U llEMPO EN 'NVESTlGACION

w</) PRobuCTO It! llEMPO TRAMIfESADMlNlSTRAllVOSO Ci... EQUIPOS Y PROV1S1ONES DE ~(rl EMERGENCIA SOBRECOSTOSo::Ci OTROS SALARIOS PAGADOS POR SUSPENSION

OTROS

>--- SUBTOTAL $ '-- SUBTOTJ$

TOTAL $

0000317

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE· ANÁLISIS DE CAUSALIDAD,.- FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

CAPACIDAD FISICA INADECUADA 1 ti SUPERVISION y UDERAZGO DEFICIENTE I" 1I

(1) - -~ CAPACIDAD PSIOLOGICA INADECUADA I ~ INGENlERIA INADECUADA 1 ¡¡¡; TEN5ION FISICA O FISIOLOGICII I X " DEFICIENCIIIS EN LAS ADQUISICIONES I ¡'" iMANUTENCIÓN DEFICIENTES : ¡111 TENSION MENTAL O PSICOLOGICA 1(1)

Iül FALTA DE CONOCIMIENTO IHEAAAM- Y EQUIPOS INADECUADOS;:)

FALTA DE HABIUDAD I~ MOTIVACION DEFICIENTE

ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO I1IUSO Y DESGASTE 1

I-

1IOTROS: 1 J ABUSO O MALTRATO'-

CAUSAS INMEbIAT AS

ACTOS SUBe5TANDAR CONIlUlONES SUBESTANDARESUMPIEV., LUBRICACION,AJUSTE 01 )REPARACION DE EQUIPO MOVIL O DEPRESION

OMITIR EL USO DE EQUIPO DEI~ I 1PROTEC.I'fRSOw.L DISPONIBLE

RIESGO DE LA ROPAO VESTUARIO

OMITIR El USO DE ATIJEND4

1I

RIESGOS AMBIENTAlES I'C ESPECIF. I !PERSOw.L SEGURO EN OTRA PARTE

NO ASEGUR:AA O }JYVl:RTIR 1 ~METODOS O PROCEDIMIENTOS I jPELI&ROSOS

RIESGO DE COlOCACIÓN OBROMAS O JUEGOS PESADOS I :J EMPLAZAMIENTO (MATERIALES, 1 !

= EQUIPOS, EXCEPTOPERSONAS)

USO INADECUADO DE EQUIPOI I INADECUADAMENTEPROTEGIDO I I= -

USO INAPROPIADO DE LAS MAI'CS 4 I RIESGOS AMBlEN EN TRÁBAJOSEXTERIOAES, DISTINTOS A OTROS I ::::JPARTES El CUERPORIESGOS PUBUCOS

FAlTA DE ATENCIÓN A LASICONDICIONES DEl PISO O I RIESGOS PUBUCOS I ILASVECINDADES

CONDICIONES AMBIENTAlESHACER INOPERANTES LOSI ...J PEU&R05AS I'C ESPEPEClFICADOS EN I IDISPOSITIVOS DE SEGURIDAD

OTRAPAATEOPERAA O TRABAJAA A VELOClDA~

~DEFECTODE LOS A&ENTES L 1IINSEGURA =

ADOPTAAUNA POSISCIÓN INSEGURA I X ~ TRABAJO MONOTONO )(

ERRORES DECONDUCCIÓN 1,.",=..=,,~,==>I=c~~==~COlOCAR, MEZCLAR, COMBINAR'I IINSEGURAMENTE =

USAR EQUIPO INSEGURO I ~ACTO SUBESTANDAR I'CI IESPECIFICADO EN OTRA PARTE

NINGUN ACTO SUBESTNDAA I IA~AOS

O O OLOCATIVO VIAL FACTORES PERSONALESen O~ P.M.T.: SEÑAUZACION O ACCESO A VIVIENDA VEH1ClA.O AUTOMOTOR Offi

O O CI) O1-1J.UMINAClOt MANEJO OERB>ES O VEH. lRACClON ANI/ML3!: a:

CI) O1-

O'" O O~ OI!OENYIISEO ORDEN Y ASEO CUMA

'" MAQUINARIA Y EQUIPO O MANEJO DE MATERIIILES O 6EOMORFOLOGIA - TERRRENO OU

MANEJO DE MATERIllLES O ESCOMBROS O OTRO Cual? stress Posflral El

0000376(J. ACCIONES CORRECTIVAS /PREVENTIVAS

- ·_0

IACCIONES REALIZADAS RESPONSABlES FECHA

EN LA FUENTE

l.copadTar a fos Trabajadores en cargos ResidenTe SISO 01/0212005

2.

EN ELMEDIO

Limpiezo oreden y Q5eO Residente SISO continuamenTe

2.

EN LA PERSONA

1.cambio de postlrOS, periodos de descanso estiramiento muscular ResidenTe SISO continuamenTe

2.S¡;¡;¡ rMI¡;p..¡ -O DE A t.VI<I<t:t. I ~ YAS

ACCIONES REALIZADAS RESPONSABlES FECHA EJECUCION

EN LA FUENTE

J J ornodos de 5 minutos de estnImlatlo Ymmbio de posician evit<mdo la fatiga mustJ\JIIlr

2

EN EL MEDIO

J

2

EN LA PERSONA

1

2

VERIFICACION t FECHA DE CIERRE: FIRMA RESIDENTE SISO:

FECHA SI NO P ~A SI NO P FECHA SI NO P

I

P: pendienteCOMENTA.RIOS I

FIRMAS RESPONSABlES DE LA INVESTU;AaON

LUGARy Fe:HA DE IlEAlIZACIÓNOE LAIHtII:STIGAaÓN :

Firmo /J F.,.""Nomb ••••,

RESID~ ~ CONlRAJi

Nombre,

F? llB'I\E58IIT A.NTEFJJIMI. SU9CONlRATISTA/TEAI.I'OIV.LI, lic:.No. - NOMBREOELA FJJIMI. S\8:'ONT1!ATISTMTEMI'OIW..:

Firma F.,.moNombra, Nombr<r.

I RE~wT~IlB'I\E58IITANTE ~ S\8:'ONT1!ATIST A/TEAI.I'OIV.U

NOMBREDELA FJJIMI. '" .

-f~ ~~tl(\fmbúllFirma

Nombre: Q~~.C~fr9~ ;;z ~""'TISTA

·Z(JEFE !lB. ACCI IÉNT0400

Firmo

o. 90. DIlll:CTdR DEOBRA ,

\Nota: Para los casos de Investigación de aocidentes a temeros sólo se debe diligenciar la inIOrmaci6n que aplica.