ANEXO I MODELO HISTORIA CLÍNICA UNIFICADA · B- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA ... q Disfemia...

ANEXO I

MODELO HISTORIA CLÍNICA UNIFICADA

Centros Régimen Ingreso

HISTORIA CLÍNICA (C.INGRESO: 06/09/2011)

- 1 -

Documento: EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO Y PLAN TERAPEÚTICO

Esquema A.1- Centro A.2- Identificación del Paciente

A- DATOS

A.3*Otros datos de interés: - Acceso a servicios sanitarios - Situación Administrativa - Personas de contacto autorizado B.1- Ingreso B.2- Antecedentes: B.2.1 Familiares

B.2.2.1 Consumo B.2.2.2 Antecedentes Psicopatológicos

B.2.2 Personales

B.2.2.3 Antecedentes Médicos B.3.1 Consumo B.3.2 Exploración Mental y de la Personalidad B.3.3 Anamnesis - Exploración Física y Hábitos de salud B.3.4 Funcionamiento Social B.3.5 Competencias para las actividades y participación social

B- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA

B.3 Situación Actual:

B.3.6 Pruebas Complementarias C- JUICIO CLINICO Y PLAN TERAPEÚTICO

A- DATOS A.1. DATOS DEL CENTRO: Código: ___________________ Elaborado por:

Fecha: Puesto Nombre y Apellidos Nº Colegiado Firma

A.2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

INGRESO (Fecha): _____/_____/_____ - Episodio de Atención Nº: ______

Código RAD: Nº Hª:

Centro Derivador:

Profesional de Referencia:

NOMBRE APELLIDOS

Fecha nacimiento Sexo: ¨ V ¨ M DNI /pasaporte:

Lugar Nacimiento: Localidad Provincia: País:

Domicilio C/ Nº/P/Pta DP Distrito: Localidad Provincia Tf .: Tf. Móvil: Email:

- 2 -

A.3 *Otros Datos de Interés: Acceso a servicios Sanitarios ¨ Pública (SS) ¨ No ¨ Si ) Nº SS: ________________________________

) Tipo asistencia ¨ Activo ¨ Pensionista ¨ _________________ ) Centro de Atención Primaria: _________________ Medico: ) Servicio de salud Mental : ___________________ Psiquiatra: ) Hospital de Referencia: _____________________ Med:

¨ Privada ¨ No ¨ Si ) Seguro: ________________

) Centro Referencia: _________________________ Médico: ___________ ) Alcance Asistencia:__________________________

Administrativos ) DNI / pasaporte / NIE q Si q No q Si q No

) Tarjeta del paro q Si q No q Si q No

) Tarjeta SS - DAS q Si q No q Si q No

) C. empadronamiento q Si q No q Si q No

) Permiso de residencia q Si q No q Si q No

) Permiso de trabajo q Si q No q Si q No

Tiene actualizado

) En

proc

eso

de R

egul

ariz

ació

n:

Observaciones

Personas de contacto autorizado por el Paciente Nombre Apellidos DNI Filiación Teléfono Otros datos de interés

- 3 -

B- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLINICA

B.1- INGRESO (Fecha: ____ / ____ / ____) Motivo de derivación Indicado por CAID

Eje I

Eje II

Eje III

Eje IV

Diagnóstico

Eje V Objetivos planteados:

Situación del paciente al Ingreso:

- 4 -

Motivo de ingreso referido por el paciente

Objetivos que se plantea

Expectativas del Paciente

Miedos y dificultades para su estancia en CENTRO

Actitud del Paciente al ingreso

Conciencia de Problema

Motivación:

Otros datos de interés- Observaciones e incidencias:

- 5 -

B.2. ANTECEDENTES (recogidos del informe de derivación y contrastados con el paciente a través de entrevistas) B.2.1 FAMILIARES Familia de Origen y Propia

Eje I Dependencia (sustancias, juego…) Problemas de salud tratamiento

Parentesco Tipo

No Si Dónde Psicopatológicos

Eje I/II Médicos

Eje III

Otros: Eje IV

Familia Extensa

Eje I Dependencia (sustancias, juego…) Problemas de salud tratamiento

RAMA

Parentesco Tipo

No Si. Dónde Psicopatológicos

Eje I/II Médicos

Eje III

Otros: Eje IV

Otros datos de Interés

- 6 -

B.2.2. ANTECEDENTES PERSONALES (recogidos del informe de derivación y contrastados con el paciente a través de entrevistas) B.2.2.1 CONSUMO Último Consumo: SUSTANCIAS PROBLEMA OTRAS SUSTANCIAS SUSTANCIAS Fecha Dosis Vía Breve Historia de consumo

Previo a último tratamiento

CAID

SUSTANCIAS Edad / Año

inicio

Año de consumo habitual

Edad / año abandono

Periodos de abstinencia

Dosis habitual Vía Situaciones de consumo (Dónde, Con quien, Cuando, actividad asociada)

Funcionalidad del Consumo

Consumo conjunto de sustancias: mezclas, sustancias auxiliares y funcionalidad

Problemas asociados al

- 7 -

consumo

Financiación de consumo

Creencias sobre el consumo de sustancias

Expectativas sobre el consumo de sustancias

Estado de ánimo asociado al consumo

Efectos del Consumo: Inmediatos (positivos, negativos), Demorados (positivos, negativos)

Efectos de la Abstinencia: Inmediatos (positivos, negativos), Demorados (positivos, negativos)

Otros Datos de interés y Observaciones:

TRATAMIENTOS PREVIOS Último tratamiento en el CAID Fecha de inicio de tratamiento seguido en CAID: ______ / ______ / _____

Tipo de tratamiento seguido

Evolución percibida por el Paciente

Dificultades referidas por el Paciente para desarrollar el tratamiento (seguir pautas..)

- 8 -

Evolución y dificultades indicadas por profesionales del CAID

- 9 -

Otros Tratamientos previos ¨ No ¨ Si

Año *Tipo de

Tratamiento

Institución Tiempo (ms) de estancia

Motivo de baja

Tiempo de abstinencia

(ms) Motivo y situación por la que retoma el consumo

*Tipo de Tratamiento 1= Ambulatorio 2= Centro de Día 3= C.T. Profesional 4= Recurso Residencial NO profesional 5= Otro 99= desconocido

Evolución en los diferentes tratamientos, estrategias aprendidas y dificultades para desarrollarlos:

Intentos previos de reducción o abandono de consumo, sin ayuda profesional:

OTROS TRASTORNOS DE DEPENDENCIA, tratamientos y evolución en los mismos:

- 10 -

¨ No ¨ Si

B.2.2.2 ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS Diagnósticos Y Tratamientos Previos

¨ No ¨ Si

Diagnóstico Fecha Informes Tratamiento Síntomas referidos

¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No ¨ SI ¨ No

Contactos Previos con Servicios de Salud Mental Fecha Motivo Centro

¨ No ¨ Si . Nº= ___

Otros Datos de Interés:

- 11 -

B.2.2.3 ANTECEDENTES MÉDICOS Alergias

q No q Si

Vacu

nas Tétanos

Antineumocócica Hepatitis B

q Si q Si q Si

q No q No q No

Infe

ccio

so

¨ VHA ¨ VHB ¨ VHC ¨ VHD ¨ TBC ¨ ETS ¨ VIH Otros:

q No q No q No q No q No q No q No

q Si q Si q Si q Si q Si q Si q Si

Enfermedades Tratamientos ¨ Hipertensión ¨ Diabetes ¨ Dislipemia ¨ Tabaquismo ¨ Obesidad

q No q No q No q No q No

q Si q Si q Si q Si q Si

Otras:

Intervenciones quirúrgicas

q No q Si Fecha - Intervención

Ingresos Hospitalarios

q No q Si. Fecha - Motivo

Enfermedades de la infancia

q No q Si

Anomalías congénitas

q No q Si

) Menarquia (edad): _____ ) Menstruación: q No q Si Periodicidad: _____ (días) Duración: _____ (días)

) Problemas :

) Ultima Menstruación: __________________ (fecha)

En caso de Mujer

) Última Revisión ginecológica: __________________ (fecha) ) Pruebas realizadas y resultados: ) Embarazos / Partos / Abortos: ) Métodos anticonceptivos:

- 12 -

B.3. SITUACIÓN ACTUAL B.3.1 SITUACIÓN DE CONSUMO AL INGRESO

DETERMINACIONES RESULTADOS Observaciones q OPIACEOS q COCAINA q THC q ANFET- EXT q BENZOS q ALCOHOL Otros

Dificultades para mantener abstinencia (identificada por paciente) Apoyos y estrategias que le facilitan la abstinencia (identificados por paciente)

Otros Datos de Interés: Otras Dependencias: (Patrón de conducta, funcionalidad….) ¨ No ¨ Si

- 13 -

- 14 -

B.3.2 EXPLORACION MENTAL Edad : aparenta la edad que tiene: ¨ Si ¨ No q Mayor

q Menor

Salud: q Saludable q Enfermizo q Síntomas de consumo: Aspecto Físico

Características físicas destacables (marcas, déficit..)

Tipo q Apropiada q Inapropiada Combinación q Apropiada q Descuidada q Excéntrica

Vestimenta

Higiene q Limpia q Descuidada q Sucia

Pelo q Limpio q Descuidado q Sucio Manos - uñas q Limpio q Descuidado q Sucio

Aseo personal

General q Limpio q Descuidado q Sucio

Postura q Rígida q Relajada q Cambiante Respuesta q Espontánea q Artificial q Estereotipada Nivel ansiedad

q Normal q Alto q Bajo

Conducta

Contacto Ocular

q Apropiado q Huidizo

q Desafiante q Perdida

q Baja q Otra: ______

APA

RIE

NC

IA

Nivel Conciencia de enfermedad q Completa q Parcial q Nula

Actitud en Exploración q Colaborador q Resistente

q Hostil q Suspicaz

q Negativo q Dependiente

q Amable q Franco

q Embaucador q Otra: ______

Expresiones NV q Congruente q Incongruente. En Qué:_____________ Expresión NV y situación

q Congruente q Incongruente. En Qué:_____________ Congruencia entre:

Expresión NV e información V dada

q Congruente q Incongruente. En Qué:_____________

ASPECTOS Fecha : Descripción del estado del Paciente, observaciones y otras alteraciones

¨ Sin alteraciones aparentes ¨ Congruente a estado y situación

¨ Hipervigilancia ¨ Obnubilación

Cuantitativa

¨ Somnolencia ¨ Estado Oniroide ¨ Embriaguez ¨ Estado

Crepuscular ¨ Delirium ¨ Alucinosis

CO

NC

IEN

CIA

¨ Alteraciones

Cualitativa

¨ Confusión mental (amencia)

¨ Sin alteración aparentes ¨ Congruente a estado y situación

q Despersonalización (yo Ps)

q Agnosias(yo Corporal)

¨ Autopsíquica

q Disociación ¨ Alopsíquica O

RIE

NTA

CIÓ

N

¨ Alteración

¨ Calculo del tiempo

¨ Sin alteración aparente ¨ Congruente a estado y situación

¨ Distraibilidad o inestabilidad de atención

¨ Hiperpropexia ¨ Indiferencia anormal ¨ Perplejidad anormal

ATE

NC

IÓN

¨ Alteración

¨ Frustración del Objeto


¨ Hipermnesias ¨ Amnesia M

EMO

RIA

¨ Alteración Cuantitativa ¨ Hipomnesia

¨ Dismnesias

- 15 -


¨ Paramnesisas (deja o jamais vu –vecu pense.. ) ¨ Criptomnesia ¨ Confabulación ¨ Alomnesia M

EMO

RIA

Cualitativa

¨ Ecmnesia


¨ Inhibición ¨ Agitación ¨ Estereotipias ¨ Manierismos ¨ Tic ¨ Temblor ¨ Estupor PS

ICO

MO

TRIC

IDA

D

¨ Alteración

¨ Catatonía


¨ Hiperestesia intensidad ¨ Hipoestesia ¨ Ceguera cromática ¨ Sinestesias

q Micropsias q Macropsias

Cualidad Forma

¨ Dismegalopsias

q Metamorfosias q Visual q Auditiva

¨ Ilusión

q Cenestésica ¨ Paraidolia

¨ Gustativas ¨ Olfativas ¨ Auditivas

q Extracámpicas q Corpóreas

¨ Visuales

q Negativas …. q Hápticas q Térmicas q Hídricas q Cenestésicas

¨ General

q Formicación

PER

CEP

CIÓ

N

¨ Alteración

Pse

udop

erce

pció

n ¨ Alucinación

¨ Esquema corporal

¨ Sin alteraciones aparentes ¨ Congruente a estado y situación

¨ Taquipsiquia ¨ Bradipsiquia ¨ Fuga de ideas ¨ Bloqueo ¨ Prolijidad ¨ Perseveración ¨ Disgregación

Curso

¨ Incoherencia

q Depresivo q Persecutorio q Grandeza q Místico q Posesión q Celotípico

¨ Delirio

q Erótico...

q Agorafobia q F. Social

¨ P. Fóbico

q F. Simple ¨ P. Obsesivo ¨ Ideas Sobrevaloradas

q Suicida

PEN

SAM

IEN

TO

¨ Alteraciones

Contenido

¨ Ideación Violenta q Homicida

- 16 -



q Disartria q Anartria q Dislalia q Afasia q Disfemia /tartamudez q Anomia q Habla lenta q Mutismo q Verborrea: logorrea - taquilalia q Musitación q Soliloquio q Logoclonia q Palilalia q Verbigeración q Ecolalia

q Perseveración q Parafasia q Coprolalia q Neologismo q Glosolalia q Incoherencia (ensalada palabras) q Fragmentación o agramatismo

q Aumentada q Latencia de respuesta q Disminuida

q Oligofasia q Verbilocuencia

Oral

q Otra:________ q Disgrafía q Agrafía q Macrografía q Micrografía q Escritura en espejo q Ornamental

Escrita

q Alexia q Hipermimia q Amimia q Ecomimia

LEN

GU

AJE

¨ Alteración

Mímica

q Paramimia


¨ Hipotímia Cuantitativo ¨ Hipertímia ¨ Euforia - Manía ¨ Depresión ¨ Angustia o ansiedad ¨ Apatía ¨ Frialdad afectiva ¨ Ambitimia ¨ Paratimia ¨ Labilidad emocional ¨ Inversión de afectos ¨ Anhedonia ¨ Alexitimia

AFE

CTI

VID

AD

¨ Alteración

Cualitativo

¨ Aproxodia


q Anorexia q Hiporesxia

Cuantidad

q Hiperfagia q Pica q Malacia q Potomanía

APE

TITO

¨ Alteración

Cualidad

q Dipsomanía

- 17 -



q Insomnio q Pseudoinsomnio

Cantidad

q Hipersomnia o letargia

q Somniloquio q Sonambulismo q Enuresis q Terror nocturno q Jacatio capitis q Cataplexia del

despertar

q Parasomnias

q Hipnalgias

SUEÑ

O

¨ Alteración

Cualitativo

q Retaso / desfase del sueño


q Orgasmica q Erectil q Vaginismo q Eyaculación precoz / tardía

Dis

func

ión

q Libido

SEXU

ALE

S

¨ Alteración

q Conducta


q Leve q Moderada

¨ Deficiencia

q Grave

INTE

LIG

ENC

IA

¨ Alteración

¨ Demencia


q Verbal q Lexica q Gráfica q Operacional q Ideognóstica

CA

LCU

LO ¨ Alteración ¨ Acalculia

¨ Discalculia

q Protognóstica


PENSAMIENTO ABSTRACTO

¨ Alterado

¨ Sin alteración – conservado ¨ Congruente a estado y situación

q Insuficiente q Debilitado q Suspendido

CAPACIDAD DE JUICIO

¨ Alteración

q Desviado


q Abulia q Hipobulia q Hiperbulia q Acto impulsivo

CAPACIDAD VOLITIVA

¨ Alteraciones

q Acto compulsivo

EXPLORACIÓN DE LA PERSONALIDAD Conducta aparente

Comportamiento interpersonal

- 18 -

Estilo Cognitivo

Expresión Afectiva

Percepción de si mismo

¨ Normal ¨ Disfunción leve ¨ Disfunción moderada

Valoración

¨ Disfunción grave

* Exploración del trastorno Siguiendo Criterios DSM IV -TR

Competencias Del Paciente (Sociales, cognitivas, afectivas…..)

1 2 3 4 5 Descripción de Situación del paciente -- Observaciones ) Comunicación

) Asertividad

) Planificación y organización

) Identificación y análisis de problemas

) Toma de decisiones y Solución de problemas

) Autoestima- Conocimiento de si mismo

) Autocrítica

) Conocimiento y control de las emociones

) Resistencia a la frustración, presión

) Otras:

Ponderación del Nivel de competencia 1= Muy Baja 2= Baja 3= Media 4= Alta 5= Muy Alta

- 19 -

B.3.3 ANAMNESIS – EXPLORACIÓN FÍSICA y HÁBITOS DE SALUD ANAMNESIS

Fecha - Descripción de Síntomas

CA

BEZ

A

CU

ELLO

¨ No ¨ Si

TOR

AX

¨ No ¨ Si

AB

DO

MEN

¨ No ¨ Si

PIEL

Y

FAN

ERA

S ¨ No ¨ Si

LIN

FATI

CO

¨ No ¨ Si

NEU

RO

LÓG

ICO

¨ No ¨ Si

MET

AB

OLI

SMO

¨ No ¨ Si

ENFERMEDADES ACTUALES (conocidas por el Paciente) Tratamiento Actual:

- 20 -

EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales mediciones

Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Tensión Arterial Temperatura Peso Altura

Aspecto General

Fecha / Descripción

- 21 -

CA

BEZ

A

CU

ELLO

¨ No ¨ Si TO

RA

X

¨ No ¨ Si

AB

DO

MEN

¨ No ¨ Si

PIEL

Y

FAN

ERA

S

¨ No ¨ Si

LIN

FATI

CO

¨ No ¨ Si

NEU

RO

LÓG

ICO

¨ No ¨ Si

HABITOS SALUD Adecuado Inadecuado Descripción de Situación del paciente -- Observaciones Medicación Dieta Ejercicio - Descanso Revisiones

) Seguimiento de pautas médica

Otros:

Horarios ) Hábitos Consumo de nutrientes

- 22 -

Hidratación Alimentarios Otros:

Ducha Aseo bucal Cambio de ropa

) Hábitos Higiénicos

Otros:

Horario de descanso Horas de sueño Ritmo

) Hábitos de Actividad y descanso

Otros:

¨ R. con el consumo

¨ R. Sexuales

¨ Alimentación

¨ Control de medicación

CONDUCTAS DE RIESGO

¨

Otros datos de interés y Observaciones

- 23 -

B.3.4 FUNCIONAMIENTO SOCIAL Estado Civil

¨ Soltero/a ¨ Casado /a ¨ Pareja de hecho o derecho ¨ Separado / a

¨ Divorciado /a ¨ Viudo / a ¨ Desconocido

Nº Hijos/as: _______ Nº de Hermanos/as: ______ Nº que ocupa el paciente: ____

Tipo de residencia actual

¨ Casa / piso / apartamento ¨ Prisión / centro de reforma o internamiento de menores ¨ Otras instituciones: _______ ¨ Pensiones, hoteles, hostales ¨ Alojamiento inestable / precario:_________ ¨ Otro lugar: __________ ¨ Desconocido

Personas con las que comparte la vivienda

¨ Solo/a ¨ Únicamente con la pareja ¨ Únicamente con los hijos/as ¨ Con la pareja e hijos/as ¨ Con los padres o familia de origen ¨ Con amigos/as ¨ Hijos y padres o familia de origen ¨ Otros ______________________ ¨ Desconocido

Observaciones y Datos de Interés

B.3.4.1 FAMILIA (Composición Familiar (identificando el núcleo de convivencia) ,Dinámica familiar, Clima, personas de mayor influencia en el paciente para el desarrollar el tratamiento. Disponibilidad y capacidad de la familia para apoyar el tratamiento Familia de Origen

Familia Propia;

Situaciones de riesgo (maltratos, abusos, menores a cargo…)

- 24 -

B.3.4.2 RED SOCIAL Y EMPLEO DEL TIEMPO LIBRE

Ámbito de procedencia Consumen 1. Tiene red social q No q Si ¨ Formativo

¨ Trabajo ¨ Ocio ¨ Barrio ¨ Centros T ¨ Asociaciones ¨ Otras: ______

¨ No ¨ No ¨ No ¨ No ¨ No ¨ No ¨ No

¨ Si ¨ Si ¨ Si ¨ Si ¨ Si ¨ Si ¨ Si

Observaciones:

¨ Actividades relacionadas con el consumo: ¨ Actividades deportivas / culturales: ¨ Salidas amigos: ¨ Salidas familia:

2. Con quién utiliza el tiempo libre: ¨ Solo ¨ grupo

3. Qué Actividades realiza:

¨ Otras: _______ 4. Se ha visto modificada su actividad social a causa del consumo:

¨ No ¨ Si. En qué:

5. Qué actividades le gustaría o necesitaría realizar en su tiempo libre: 6. Actividades que realiza en un día normal: (desde que se levanta hasta que se acuesta) 7. Conoce los recursos de su entorno:

¨ Si ¨ No

8. Capacidad de acceso: ¨ Si ¨ No . Motivo: ________________________________________

9. Gestión del Tiempo libre:

¨ Adecuada a su situación ¨ Inadecuada. Descripción

Observaciones – Otros datos de interés

B.3.4.3 FORMACION 1. En la actualidad está estudiando

¨ No ¨ Si Qué_____________________ Dónde:___________________ Horario: _________

2. Nivel de escolarización

¨ No sabe leer ni escribir ¨ Enseñanza primaria incompleta ¨ Enseñanza primaria completa ¨ Enseñanza secundaria 1ª etapa: EGB, ESO, FPI, o grado medio ¨ Enseñanza secundaria 2ª etapa: FPII, BUP, bachillerato

¨ Estudios universitarios medios ¨ Estudios universitarios superiores ¨ Otros: ______ ¨ Desconocido

3. Expectativas Formativas

4. Conoce (si precisa) los recursos e itinerarios formativos ¨ Si ¨ No 5. Problemas en el ámbito formativo

- 25 -


B.3.4.4 LABORAL 1. En la Actualidad esta trabajando

¨ No ¨ Si . Puesto de trabajo: ________________________ Área: _______________ Horario : ____________________________

2. Tipo de actividad actual

¨ Con contrato o relación laboral indefinida (aunque esté de baja)

¨ Con contrato o relación laboral temporal (aunque esté de baja)

¨ Trabajando sin sueldo para la familia, trabajos esporádicos o actividades marginales

¨ Parado NO habiendo trabajado antes ¨ Parado, habiendo trabajado antes

¨ Incapacitado permanente, pensionista ¨ Estudiando u opositando ¨ Realizando exclusivamente labores del hogar ¨ En otra situación: ________________ ¨ Desconocido

3. Expectativas Laborales

4. Conoce (si precisa) los recursos de Búsqueda de empleo: ¨ Si ¨ No

5. Problemas en el ámbito laboral


B.3.4.5 ECONÓMICOS 1. Ingresos actuales: 2. Procedencia: ¨ Trabajo con contrato

¨ Trabajo economía sumergida ¨ Actividad Marginal ¨ Familia

¨ Prestación Contributiva (Viudedad, invalidez..) ¨ Prestación desempleo (ILT, excarcelación..) ¨ Prestación Social (REMI, PNC..) ¨ Otra: _________

3. Nivel económico: q Alto (580x3) q Medio (580x1 -2) q Bajo (<580x1) q Desconocido

4. Deudas pendientes: q No q Si:

) Relacionadas con el consumo:________________________ ) De pensión a hijos / cónyuge : ________________________ ) Otras:____________________________________________

5. Gestión económica: ¨ Adecuada ¨ inadecuada ¨ Otra:____________


B.3.4.6 JURIDICO 1. Situación legal actual:

¨ Sin incidencias legales ¨ Libertad provisional ¨ Prisión provisional o preventiva ¨ Remisión o suspensión temporal de la pena ¨ Cumplimiento de la pena alternativo

¨ Prisión en régimen cerrado cumpliendo pena ¨ Prisión en régimen abierto cumpliendo pena (3º grado) ¨ Libertad Condicional ¨ Desconocido

2. Causas pendientes: ¨ No ¨ No sabe ¨ Si ¨ En espera de juicio

3. Multas pendientes Relacionadas con el Consumo: ¨ No ¨ Si

4. Otras: ¨ Pensiones Cónyuge / hijos ¨ Tutela / acogidas de hijos ¨ _________________ 5. Incidencias legales Anteriores:

¨ Ninguna ¨ Antecedentes sin estancia en prisión

¨ Antecedentes con estancia en prisión ¨ Desconocido

- 26 -


B.3.5 AUTONOMÍA: VALORACIÓN DE LAS CAPACIDADES PARA LAS ACTIVIDADES Y PARTICIPACIÓN SOCIAL Apartados Aspectos a Valorar Nivel de

problema Observaciones- descripción

Cambiar la postura del cuerpo Mantener la postura del cuerpo Levantar y llevar objetos Uso de mano y brazo Uso fino mano (coger, agarrar) Andar Desplazarse Desplazarse en medio de trasporte

Movilidad

Conducir Lavarse Cuidado de las partes del cuerpo Higiene personal relacionada con la excreción Vestirse (ponerse, quitarse y elegir ropa adecuada) Comer Beber

Cantidad adecuada Conciliación

Sueño

Mantenimiento Buscar asistencia médica ( cuando lo necesita) Sigue el consejo de los profesionales

Aut

o cu

idad

os

Mantenimiento de la salud

Evita riesgos Sencilla Compleja Autónomo

Llevar a cavo una única tarea

Con otros Dirige la rutina Completa la rutina

Realiza rutinas diarias

Dirige su nivel de actividad Maneja responsabilidades Maneja el estrés

Tare

as Y

Dem

anda

s G

ener

ales

Maneja el estrés y otras demanda psicológica Maneja las crisis

Adquisición de bienes y servicios Preparar comidas Quehaceres del hogar

Vida Domestica Tareas del hogar

Ayudar a los demás Mirar Escuchar Leer Escribir Calcular

Analizar diferentes aspectos Desarrollar soluciones Ejecutar solución seleccionada

Resolver problemas

Resolver una disputa Elegir una opción entre varias Ejecutar la elección

Apj

e y

aplic

ació

n de

l con

ocim

ient

o

Toma de decisiones

Evaluar sus efectos Comunicación – recepción de mensajes hablados Comunicación – Recepción de mensajes No verbales Producción de mensajes no verbales Hablar

Iniciar Continua Intercambia ideas Introduce nuevos temas Retoma temas

Com

unic

ació

n

Conversar

Man

tene

r

Respeta turno

- 27 -

Finalizar (según formulas convencionales) Con una persona En grupo Iniciar evaluación de un problema Mantener argumentos a favor y en contra

Discutir

Finalizar Utilizar dispositivos de comunicación (tf, ordenador...)

Ponderación de Capacidad: Existencia de problema / nivel de afectación 0 = Sin problemas 1 = Leve / Ligero 2 = Moderado 3 = Grave 4 = Muy Grave / Completo

A Aspectos a Valorar Nivel de problema

Observaciones- descripción

Muestra respeto y afecto en la relación Aprecio en las relaciones Tolerancia Actitud critica Indicios sociales

Básicas

Contacto físico Presentarse Comenzar una relación

Establecer relaciones

Encontrar y establecer amistades Finalizar relaciones adecuadamente

Emociones Regular comportamiento Manifestaciones agresivas Interactuar conforme a reglas sociales

Gen

eral

es

Complejas

Mantener distancia social Temporales con extraños para preguntar algo

Con la autoridad Con iguales

Particulares Formales: profesionales

Con subordinados Con amigos Con conocidos Con vecinos Con compañeros de vivienda

Informales

Con iguales Padre-hijo: cuidar, educar Hijo-padre: respeto, cuidado Fraternales

Familiares

Con otros familiares (desarrollar y mantener relación) Sentimentales Conyugales

INTE

RA

CC

ION

ES Y

REL

AC

ION

ES P

ERSO

NA

LES

Par

ticul

ares

intimas

Sexuales Interesarse por los requisitos Inscribirse Acudir a centro formativo Trabajar con otos estudiantes Seguir indicaciones del profesor Estudiar y realizar las tareas

Educación

Presentarse a las pruebas Interesarse por los requisitos Inscribirse Acudir a centro formativo Trabajar con otos estudiantes Seguir indicaciones del profesor Estudiar y realizar las tareas

Aprendizaje: formación para el empleo

Presentarse a las pruebas Encontrar y elegir Presentar documentación

Buscar trabajo

Hacer entrevista Cumplir las obligaciones Mantener puntualidad

Trabajo y empleo

Conseguir – mantener y finalizar un trabajo

Finalizar trabajo adecuadamente Usar dinero Transacciones

bancarias Básicas Ahorrar dinero Mantener Ctª bancaria Complejas Comprar negocio

ÁR

EAS

PRIN

CIP

ALE

S D

E LA

VID

A

Vida económica

Autosuficiencia económica Asociaciones informales Asociaciones formales

Vida comunitaria

Ceremonias VID

A

CO

MU

Ocio y tiempo Juego

- 28 -

Deporte Arte y cultura (teatro, cine.. Manualidades Aficiones

libre

Socialización (visita amigos, familiares.. Religión organizada Religión Espiritualidad Votar Vida política y

Ciudadanía Asociaciones políticas B.3.6 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Pruebas / Variable Fecha Datos de Interés q q

Con

sum

o

q q q q M

enta

l

q q q q

Per

sona

lidad

q q q q

Com

pete

ncia

s

q q Bioquímica Sanguínea q Hemograma

VHA

VHB

VHC

q Serología Hepatitis vírica

VHD

q Serología HIV q CD4

q Carga viral q Serología Lúes q Mantoux (especificar mm) RX tórax q Baciloscopia y cultivo de

esputos

q Sistemático de orina y sedimento

q Embarazo

Deambulación Actividad / evidencia de enfermedad

Autocuidado Ingesta

q PPS

N conciencia

q

Méd

icas

q

- 29 -

q q q q q q q

F. S

ocia

l

q

(Fecha: ____ / ____ / ____ ) C- JUICIO CLÍNICO y PLAN TERAPEUTICO C.1- JUICIO CLÍNICO: (confirmación de Diagnóstico, etiología, interacción entre ejes, gravedad. Disponibilidad para el tratamiento, pronóstico..)

- 30 -

- 31 -

C.2- PLAN TERAPEUTICO Nº: ____ (Fecha: _____ / _____ / ___ Tiempo de desarrollo _____ (ms) Seguimiento -Evaluación intermedia-: periodicidad:______ (ms) EVALUACIÓN

(Nivel de logro:= 0-1-2-3-4-5)*

A Obj Grl. Objetivo especifico para el paciente Indicador de logro Fecha: Fecha: Fecha:

Con

sum

o

¨ Reducir ¨ Abstinencia ¨ Controlar ¨ Reducir riesgos ¨ ¨ ¨ ¨

S. F

ísic

a

¨ Adherencia a Tratamiento farmacológico ¨ Responsabilizarse de su estado de salud ¨ Mejorar, paliar patología ¨ ¨

Háb

itos

Salu

d ¨ Seguir pautas ¨ Mejorar hábitos alimentarios ¨ Mejorar hábitos higiénicos ¨ Mejorar hábitos de descanso / actividad ¨ Reducir conductas de Riesgo ¨ ¨

Mot

ivac

ión ¨ Adherencia Terapéutica

¨ Balance decisional ¨ ¨

Reducir , paliar trastornos

Salu

d M

enta

l ¨ Cognoscitivos ¨ Psicóticos ¨ Estado de ánimo ¨ Ansiedad ¨ Somatomorfos ¨ Facticios ¨ Disociativos

¨ Sexuales ¨ Alimentarios ¨ Sueño ¨ Control impulsos ¨ Adaptativos ¨ ¨

- 32 -

Com

pete

ncia

s

Mejorar ¨ Comunicación ¨ Asertividad ¨ Planificación y Organización ¨ Identificación y análisis de problemas ¨ Toma decisiones y solución problemas ¨ Autoestima y conocimiento de si mismo ¨ Autocrítica ¨ Conocimiento y control de emociones ¨ Resistencia a la frustración y presión ¨

- 33 -

A Grl. Objetivo especifico para el paciente Fecha: Fecha: Fecha:

R. F

amili

ar

Mejorar relación familiar ¨ Origen: padres, hermanos ¨ Propia: pareja – hijos ¨ Comunicación ¨ Normas ¨ Responsabilidades y tareas ¨

R. S

ocia

l ¨ Iniciar contacto social ¨ Fomentar red social alternativa al

consumo ¨

T/L

Oci

o

¨ Mejorar la Gestión del Tiempo ¨ Conocer recursos de ocio ¨ Ampliar actividades de Ocio ¨

¨ Mejorar nivel formativo- conocimientos ¨ Conocer recursos formativos ¨ Integrarse en ámbitos de formación ¨

Form

ativ

o / L

abor

al

¨ Mejorar competencia Laboral ¨ Conocer Recursos de BAE ¨ Buscar Trabajo ¨ Integrarse en M. Laboral ¨

Vivienda ¨ ¨

Económica ¨ Mejorar, adecuar Gestión ¨

Socio Administrativa Acceso a servicios

¨ Actualizar Documentación ¨

Judi

cial

¨ Responsabilizarse de su situación Judicial

¨ Seguir las pautas judiciales indicadas ¨ Tramitar la documentación necesaria ¨

Autonomía : ¨ ¨ ¨

Otros

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*Ponderación del Nivel de logro / consecución de los objetivos: 0 = nada------- a ------ 5 =tot

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ANEXO I MODELO HISTORIA CLÍNICA UNIFICADA · B- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA ... q Disfemia...

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