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La sexualidad humana no es un mero fenómeno bio-lógico, sino que involucra íntegramente a la persona, ya que existe una compleja interrelación entre los aspectos biológico, psicológico y sociocultural.

La organización mundial de la salud (OMS) propone la siguiente defi nición: la salud sexual es la integración de los aspectos somáticos, emocional, intelectual y social del ser sexual, en formas que llevan a un enriquecimiento positivo y que realzan la personalidad, la comunicación y el amor.

El complejo grupo de variables biológicas y psicológicas que infl uyen en la sexualidad comienza en el momento de la concepción y tienen una infl uencia dominante en el resto de nuestras vidas. El componente biológico de la sexuali-dad (función o expresión sexual) interactúa de forma cons-tante con los psicológicos (identidad de género, pensa-mientos y sentimientos), así como con los factores sociales (la función, las costumbres y las tradiciones populares que regulan la expresión sexual). Dicha complejidad obliga a un enfoque holístico para conceptualizar los problemas y las preocupaciones sexuales de las personas.

Otros conceptos relacionados con la sexualidad son los siguientes:• Función sexual: capacidad de un individuo para dar y

recibir placer sexual.• Autoconcepto sexual: imagen que tiene la persona de

sí misma como hombre o como mujer y la valoración de esta como masculino o femenino. Este concepto incluye la imagen corporal y la valoración del cuerpo de la per-sona y de sí misma dentro del contexto cultural.

• Relaciones sexuales: relaciones interpersonales en que la sexualidad de la persona se comparte con otra.

• Sexología: es la ciencia general, básica y fundamental del comportamiento sexual humano pero necesaria de otras ciencias como la biofi siología, la sociobiología, la antropología y la psicología para su comprensión global.

• Sexo biológico: hombre o mujer. Elementos distintivos basados en lo genético, las gónadas, las hormonas,…

• La erótica: es la forma concreta de realizar y expresar la sexualidad. Existen muchas formas de manifestarla, no es igual en diferentes personas, ni en un mismo in-dividuo se mantiene de idéntica manera durante toda la vida.

Master y Johnson son los pioneros en el estudio cien-tífi co de los aspectos fi siológicos del comportamiento sexual, demostrando que la respuesta sexual es un fenó-meno cíclico que consta de cuatro fases:• Excitación: incremento de la tensión sexual evidente

por el abultamiento de los genitales y la lubricación genital. Se producen cambios vasocongestivos en los genitales y en el pecho, además del incremento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial.

• Meseta: intensifi cación de la tensión sexual con el abultamiento más pronunciado de los genitales. Continúa la vasocongestión y aparece la hiperventi-lación y la frecuencia cardiaca y la TA continúan au-mentando.

• Orgasmo: clímax involuntario y liberación de la tensión sexual evidente por la contracción muscular.

• Resolución: disipación de la tensión muscular y el abul-tamiento. Las frecuencias respiratorias y las cardivas-culares regresan rápidamente a sus valores normales. En este momento, las mujeres pueden empezar otro ciclo de respuesta sexual inmediatamente, mientras que el hombre tienen un periodo obligatorio durante el cual no pueden ser estimulados de nuevo a niveles altos de tensión sexual.

Kaplan, a diferencia de los anteriores, sugiere un con-cepto trifásico de la respuesta sexual humana, en la cual describe tres fases:• Deseo: se refi ere a la experiencia del apetito o nece-

sidad sexual producidos por la activación del sistema

Anexo 1. SEXUALIDAD

1.1. Sexualidad: concepto. 1.2. Reproducción. 1.3. Métodos anticonceptivos (planifi cación familiar). 1.4. Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). 1.5. Prevención de las ETS. Actuación de enfermería. 1.6. Exploración ginecológica. 1.7. Trastornos de la sexualidad.

1.1. SEXUALIDAD: CONCEPTO

1.1.1. Aspectos fi siológicos de la conducta humana

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MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERÍA

neural en el cerebro. Son sensaciones que mueven a la persona a buscar experiencias sexuales.

• Excitación: esta etapa es similar a las fases de excita-ción y la meseta descritas por Master y Jonson y tiene lugar por la vasodilatación refl eja de los vasos sanguí-neos de los genitales.

• Orgasmo: esta fase corresponde a la fase de orgasmo enunciada por Master y Johnson. También es un refl ejo genital gobernado por los centros neuronales medu-lares, pero se compone de contracciones refl ejas de ciertos músculos genitales.

Estos componentes que propone Kaplan están relacio-nados con la respuesta sexual pero gobernados por siste-mas neurofi siológicos separados. Esta noción es útil para entender no sólo la fi sología de la respuesta sexual, sino también las consecuencias de las condiciones fi siopatoló-gicas, la etiología de los trastornos sexuales y las terapias adecuadas.

El correcto funcionamiento del sistema reproductor y sus complejos mecanismos de control aseguran la superviven-cia de los individuos y de toda la especie. En ambos sexos, los órganos del sistema reproductor están adaptados para la secuencia específi ca de funciones directamente relaciona-das con la propagación de la especie. Como consecuencia de la actividad reproductora normal, se producen hormonas que permiten el desarrollo de los caracteres sexuales secun-darios. En los seres humanos, la madurez sexual y, con ello, la capacidad reproductiva aparece en la pubertad.

Genitales externos

La Figura 25.1. representa la anatomía del aparato ge-nital femenino externo:

1. Monte de venus. 5. Vestíbulo.2. Labios mayores. 6. Glándulas de Bartholino.3. Labios menores. 7. Himen.4. Clítoris. 8. Periné.

• Los labios mayores son homólogos al escroto.• Los labios menores o ninfas son equivalentes a las

bolsas excrotales. Sólo tienen glándulas sebáceas, no folículos pilosos.

• Las glándulas de Bartholino se llaman también bulbos vestibulares y son semejantes a las glándulas de Cow-per en el varón.

• Inervación de los genitales externos: el nervio puden-do, que proviene del plexo sacro.

• Irrigación: la arteria pudenda interna y externa.

Genitales internos

• Ovarios: tienen la misión de producir óvulos o game-tos y la secreción de hormonas: estrógenos, proges-tágenos y andrógenos. Permanecen activos desde la menarquia (fecha de la primera regla) hasta la meno-pausia (fecha de la última menstruación). Compuesto por dos zonas: capa cortical y capa medular. En la pri-mera están los folículos que constituyen la dotación germinal. En la segunda, hay células hiliares.

• Trompas de Falopio: su recorrido va desde el ángulo superoexterno del útero hasta situarse libre encima del ovario. Su función principal es transportar el ovocito, fecundado o no, hasta la cavidad uterina. Se distin-guen tres zonas: intramural o intersticial en contacto con el útero, ístmica y ampular, donde se produce la fecundación.

1.2. REPRODUCCIÓN

1.2.1. Sistema reproductor femenino

Figura 1.1. Genitales externos

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3

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4

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Meato urinario

Figura 1.2. Genitales internos

Útero

Pubis

Vejiga urinariaRecto

Vagina

Sacro

Cavidad peritoneal

OvarioTrompa de Falopio

Coxis

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ANEXO 1

• Útero: es un órgano único, hueco, posicionado entre la vejiga y el recto y formado por tres capas: serosa peritoneal, miometrio y endometrio; se compone de dos porciones: cuerpo y cuello, ambas separadas por el istmo. El endometrio es la capa interna del útero y se caracteriza por descamarse cada 28 días aproxima-damente, debido a una deprivación hormonal del eje hipotalámo-hipofi sario-ovárico, dando lugar a la mens-truación.

• Vagina: es un cavidad virtual que pone en contacto el cuello uterino con el exterior. Sus funciones son: órga-no que permite la penetración, porción inferior del ca-nal del parto, canal de expulsión de secreciones mens-truales y del fl ujo.

Hormonas hipotalámicas

El hipotálamo produce GnRH (hormona reguladora de la secreción de las gonadotropinas FSH y LH). Esta GnRH hipotalámica estimula en la hipófi sis la producción de las gonadotropinas (LH y FSH). La liberación se produce de manera pulsátil, de tal forma que los pulsos lentos sobre-estimulan FSH, y los rápidos, LH.

La oxitocina es la hormona que se sintetiza en el hipotálamo y se almacena en la hipófisis. La acción principal la ejerce sobre el útero gravídico, producien-do contracción de la fibra muscular. Asimismo, juega un papel importante en la expulsión de la leche du-rante la lactancia.

Hormonas hipofi sarias

Cuando la GnRH llega a la hipófi sis anterior (adenohi-pófi sis), estimula la producción de FSH y LH: • FSH: impulsa el crecimiento de folículos en la capa

granulosa del ovario y la producción de estrógenos.• LH: excita la zona del ovario llamada teca, que produce

andrógenos. El pico de LH estimula la ovulación.

La prolactina es la hormona hipofi saria, cuya acción fundamental es actuar sobre la mama desencadenando la lactancia. Unos niveles altos de prolactina inhiben la secre-ción pulsátil de la GnRH, dando lugar a anovulación.

Hormonas ováricas

• Estrógenos: se producen básicamente en el ovario desde la menarquia hasta la menopausia. También se generan, pero en menor cantidad, en las glándulas su-prarrenales y en la grasa (por un proceso de aromatiza-ción). Durante la gestación, la placenta es el principal productor de estrógenos.

• Progestágenos o gestágenos: hormona ovárica entre cuyas funciones destacan la maduración del endome-trio, preparación de las mamas para la lactancia y la elevación de la temperatura corporal a partir de la ovu-lación. En el miometrio de la mujer gestante reduce la contractilidad de las fi bras miometriales y disminuye la cantidad de moco cervical. Durante la gestación, es la placenta quien los produce.

• Andrógenos: hormona ovárica, secretada principal-mente por el tejido estromal generado por las células de la teca. No intervienen en el ciclo ovárico, ni en el endometrial.

Ciclo uterino

El ciclo genital femenino tiene una duración media de 28 días, aunque se considera normal entre 21 y 35 días. Se divide tres fases: hemorrágica o menstrual, proliferati-va y secretora. El día que comienza el sangrado menstrual lo consideramos el día 1 del ciclo. Entre los días 1-3 tiene lugar la menstruación o fase hemorrágica. A partir del día 4 comienza la etapa proliferativa, que durará hasta la ovu-lación, el día 14 del ciclo. Por tanto, la etapa proliferativa tiene lugar desde el día 4 al 14.

Como hemos dicho, la ovulación ocurre el día 14, y a partir de ahí comienza la fase secretora, que terminará cuando comience la menstrual del siguiente ciclo, aproxi-madamente del día 14 al 28: • Fase proliferativa: hay un crecimiento glandular en el

endometrio uterino, provocado por el estímulo estrogé-nico.

• Fase secretora: se produce la maduración de las glán-dulas y el estroma endometrial, debido a la producción

Figura 1.3. Eje hipotalámico-hipofi sario-gonadal

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de progesterona y también de estrógenos. Al fi nal de esta etapa, si no ha habido fecundación, tendrá lugar la secreción de este tejido endometrial.

Ciclo ovárico

Los ovarios contienen aproximadamente unos 500.000 folículos primordiales cuyo desarrollo está inhibido duran-te la infancia. En la pubertad, empieza a funcionar el eje hipotalámico-hipofi sario-gonadal con secreciones pulsáti-les de GnRH que van a estimular el inicio del desarrollo de los folículos. Sólo 400 de ellos llegaran a ovular a lo largo de la vida fértil de la mujer.

El ciclo ovárico tiene dos fases:• Fase folicular: la FSH estimula el desarrollo de varios

folículos primordiales que se convierten en primarios. El folículo primario está formado por el ovocito o célula germinal y por una capa de células de granulosa engro-sada por acción de esta hormona. Entre ambos, hay un cavidad central rellena de líquido que se llama antro. Varios folículos primarios se convierten en secundarios, cuya capa de granulosa, ya muy desarrollada, segrega estrógenos (el más importante, el 17b estradiol). Sólo un folículo secundario llegará a convertirse en terciario o de De Graaf, los demás se convertirán en atrésicos. El folículo de De Graaf tiene una zona de acumulación de células de granulosa que se proyecta hacía el interior del antro. Dentro de esta acumulación se sitúa el ovocito. El grupo de células que, por un lado, forman cuerpo con la capa de granulosa y, por el otro extremo, hacen relieve en el antro, se denomina disco ooforo. La hilera de cé-lulas de la granulosa que están en contacto inmediato con el ovocito se llama corona radiada. Entre el ovocito y la corona radiada existe la membrana pelúcida. A con-tinuación, por acción de la LH, tiene lugar la ovulación. Se rompe la pared del folículo para permitir la salida del ovocito y así poder ser fecundado.

• Fase lútea: el folículo de De Graaf se transforma en cuerpo lúteo o amarillo y sus capas de teca segregan progesterona en espera de una posible fecundación del ovocito. Si esto es así, se convertirá en cuerpo lúteo gravídico y continuará la secreción de progesterona. Si no hay fecundación, se transforma en cuerpo albicans y cesa la secreción de progesterona. Por deprivación hormonal, se producirá la menstruación.

Mamas

Son glándulas sudoríparas apocrinas, localizadas so-bre los pectorales, que en la mujer sufren cambios para poder producir leche. Durante el embarazo se irán prepa-rando para permitir la lactancia (acción de la prolactina).

Comienzan a desarrollarse en la pubertad por los es-trógenos, que favorecen el deposito de grasa y el creci-miento de conductos, ayudado también por la acción de la prolactina, glucocorticoides suprarrenales, insulina y hormona del crecimiento, que aumentan el tamaño de las mamas durante el embarazo. La progesterona se ocupa del desarrollo de los lobulillos. Es la prolactina la encar-gada de producir la leche, una vez desaparece el efecto inhibidor que tienen los estrógenos y los progestágenos durante el embarazo, con una secreción intermitente en las fases de alimentación del niño e incluso después.

Por otra parte, es la oxitocina la que se ocupa de con-traer las células mioepiteliales de los alvéolos mamarios, favoreciendo la eyección láctea como respuesta al estí-mulo de succión por parte del lactante.

Figura 1.4. Fases del ciclo menstrual

Figura 1.5. Niveles hormonales durante elciclo menstrual

Temperatura corporal basal

LH

FSH

Progesterona

Estradiol

Día 5 Día 14 Día 21 Día 28 Día 5

37o

36o

0

100

200

0

0

0

25

50

75

48

8

12

16

16

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ANEXO 1

Se divide en cuatro partes:• Testículos.• Sistemas de conductos.• Gándulas.• Pene.

Testículos

Son las gónadas masculinas, responsables de la pro-ducción de espermatozoides y de la secreción de las hor-monas sexuales masculinas. Se encuentran en el interior de la bolsa escrotal.

Durante la fase embrionaria, los testículos migran des-de el abdomen hacia su localización extracorporal me-diante el conducto inguinal. Al nacer, este trayecto queda sellado. Si no se cierra totalmente, puede acumularse cierta cantidad de líquido, formando una bolsa quística que se denomina hidrocele.

El interior del testículo se encuentra compartimentado en forma de lobulillos donde se sitúan los túbulos seminíferos, que albergan las células germinales productoras de esper-matozoides, las espermatogonias. Estos túbulos convergen en un entramado reticular, la rete testis, desde donde salen los conductillos eferentes para desembocar a la primera por-ción del conducto deferente, denominada epidídimo.

En contacto con los túbulos seminíferos encontramos un tipo celular, las células de Sertoli, que se encargan de proteger y de nutrir a las células que aparecen durante la espermatogénesis.

La espermatogénesis es el proceso mediante el cual, a partir de una célula madre o espermatogonia con do-tación diploide, aparecen cuatro células hijas o gametos masculinos, con dotación haploide. Esta reducción del material genético es posible gracias a que en la gameto-génesis se realiza una meiosis.

En el tejido que circunda a los túbulos seminíferos se encuentran las células de Leydig o intersticiales, produc-toras de testosterona. El control de la secreción de testos-terona se efectúa mediante una hormona adenohipofi sa-ria, la hormona estimulante de las células intersticiales (ICSH), que es el equivalente en el hombre de la LH de la mujer. Las principales funciones de la testosterona son el control del desarrollo de los caracteres masculinos secun-darios y un importante efecto anabolizante.

Sistema de conductos

Camino por el cual pasarán los espermatozoides hasta llegar a la uretra. También actúan como reservorio de estos. Dichos conductos comprenden los conductillos eferentes, el epidídimo, el conducto deferente y el conducto eyaculador.

Glándulas

• Vesículas seminales: se encargan de nutrir y lubrifi car a los espermatozoides.

• Próstata: colabora en la nutrición y lubrifi cación de los espermatozoides. El líquido que sale de la próstata, que contiene espermatozoides, líquido seminal y célu-las descamadas, recibe el nombre de semen.

Pene

Es el órgano de la copulación, que posee capacidad eréctil gracias a la presencia de un entramado venoso, los cuerpos cavernosos. Su interior es recorrido por la uretra, que está rodeada del cuerpo cavernoso del pene.

Esterilidad e infertilidad

Aproximadamente el 10-15 por cien de las parejas son estériles, denominándose esterilidad primaria si, tras uno o dos años sin anticoncepción, no se consigue un embarazo, y secundaria si, tras una gestación, no se consigue un nuevo embarazo durante dos o tres años de búsqueda. Se conoce como infertilidad a la consecución de gestación, pero sin lograr que llegue a término con un recién nacido normal. Se denomina subfertilidad a la disminución de la capacidad de concebir (endometriosis, oligozoospermia, etcétera). Consideramos que el 20 por cien son de causa mixta, el 40 por cien masculina, y el resto femenina.

1.2.2. Sistema reproductor masculino

Figura 1.6. Aparato genital masculino

1.2.3. Interferencias en el aparato reproductor

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A. Causas de esterilidad

• Factor masculino: hay un aumento muy signifi cativo en las últimas décadas. Las causas de esterilidad mas-culina varían en las diferentes poblaciones estudiadas. Entre las más frecuentes nos encontramos: varicocele, esterilidad masculina de causa idiopática, insufi cien-cia testicular, criptorquidia, azoospermia, orquiepididi-mitis, alteraciones hipotalámicas, etc.

• Factor mixto o de origen desconocido: supone entre el 10-20 por cien de los casos, por motivos idiopáticos, o por reacción inmunológica al semen que impide que penetre en el moco cervical.

• Factor femenino: – Anomalías vaginales: son poco frecuentes y fá-

cilmente diagnosticables con la exploración física: himen íntegro, agenesia de vagina, vaginismo, etc.

– Anomalías cervicales: infecciones (Chlamydia), fi -lancia inadecuada (por exceso de progestágenos), lesiones e intervenciones cervicales que disminu-yan el moco, malformaciones cervicales, etc.

– Anomalías uterinas: hipoplasia o malformación del útero, alteraciones endometriales (hormona-les, infecciosas), síndrome de Asherman (sinequias uterinas postlegrado), alteración de la estructura miometrial, alteraciones tubáricas o peritoneales (20-40 por cien del total), adherencias peritoneales, salpingitis, endometriosis.

– Alteraciones ováricas: anovulación, insufi ciencia del cuerpo lúteo (andrógenos, prolactina).

– Alteraciones psicógenas: vaginismo, dispareunia, fri-gidez.

B. Estudio de la pareja infértil

Las pruebas que deben realizarse obligatoriamente en todo estudio de esterilidad son las siguientes:• Anamnesis, exploración y analítica: historia clínica

general, ginecológica y sexual de la pareja. Tomamos muestras para citología y realizamos un estudio ana-lítico: hemograma y velocidad de sedimentación, bio-química, orina, grupo, Rh y serologías frente a rubéola, toxoplamosis, sífi lis, hepatitis B, C y VIH.

• Ecografía transvaginal: nos informa sobre el útero, anejos, y posibles alteraciones morfológicas, así como acerca de patología endometrial, endometriosis, ova-rios poliquísticos, etc.

• Valoración de la ovulación: mediante RIA (radioin-munoanálisis), determinamos FSH, LH y estradiol en la fase proliferativa, entre los días 3º-5º del ciclo. Entre el día 20-22 (fase lútea), lo hacemos con progesterona y prolactina.

• Seminograma: se estudia el número, movilidad y mor-fología de los espermatozoides. Si es normal, se realiza el test de capacitación espermática o REM (Recupera-ción de Espermatozoides Móviles), que además de ser

una prueba diagnóstica, nos posiblita obtener esper-matozoides para su uso en las técnicas de reproduc-ción asistida.

• Histerosalpingografía (HSG): permite valorar la obs-trucción tubárica o uterina. Ocasionalmente, puede resultar terapéutica y repermeabilizar una obstrucción tras su realización.

Entre los tratamientos usados en esterilidad se en-cuentran:• Inseminación artifi cial conyugal: consiste en introdu-

cir los espermatozoides obtenidos en la REM con una cánula hasta el endometrio.

• Inseminación artifi cial con semen de donante: igual que la anterior, pero usando semen de donante.

• Fecundación in vitro (FIV): consiste en extraer ovoci-tos, fecundarlos en el laboratorio y transferir los em-briones.

• Inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI): es una variante de la FIV, en la que se introduce directamente un espermatozoide en un ovocito para la posterior transferencia embrionaria.

La contracepción permite como opción personal desli-gar la actividad sexual de la reproductiva.

Estos parámetros son: efi cacia (índice de Pearl), segu-ridad (capacidad de un método de alterar positiva o nega-tivamente el estado de salud del usuario), reversibilidad (capacidad de recuperación reproductiva al interrumpir el uso de un método determinado), complejidad del uso

Figura 1.7. Histerosalpingografía con obstrucción tubárica bilateral

1.3. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS(PLANIFICACIÓN FAMILIAR)

1.3.1. Parámetros a valorar a la hora de escoger un método contraceptivo

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ANEXO 1

(conocimientos necesarios en función del método), rela-ción con el coito (pueden tener una relación inmediata, mediata o lejana) y el precio (tiene infl uencia en según qué sectores de la población).

El índice de Pearl se defi ne como la tasa de gestacio-nes con la utilización de un método contraceptivo durante 1.200 ciclos de exposición (o lo que es lo mismo, la expo-sición de 100 mujeres durante un año).

Son aquellos que aprovechan las variaciones fi sioló-gicas durante el ciclo menstrual para conseguir la anti-concepción. La clasifi cación de los principales métodos naturales es: • Lactancia materna prolongada: durante la lactancia,

los niveles elevados de prolactina suprimen en un gra-do variable el eje hipotálamo-hipofi sario, con lo que es imprevisible la duración de la amenorrea. No es, por tanto, un método recomendable.

• Calendario de Ogino (1925): el primer día inseguro se calcula restando 18 del número de días del ciclo más corto. El último día inseguro se calcula restando 11 al número del ciclo más largo. El periodo fértil o inseguro sería desde el día 7 hasta el 20 del ciclo. Es un método complicado y poco seguro.

• Temperatura: el periodo infértil empieza la noche del tercer día de hipertermia y fi naliza con la llegada de la menstruación. Se ha de ser muy cuidadoso en su rea-lización, teniendo en cuenta que es poco seguro y que hay factores que pueden alterar su interpretación.

• Moco cervical: se basa en la observación del moco cervical y los cambios que en el mismo se producen a lo largo del ciclo. En el periodo fértil, el moco es fi lante, claro y parecido a la clara de huevo.

• Sintotérmico: es una combinación del método de la temperatura y el del moco cervical. Es complicado, re-quiere ser metódico y tener un buen conocimiento de la propia anatomía. Tiene un índice de fallos elevado.

• Coitus interruptus: como inconvenientes principales presenta la necesidad de un control estricto, la capa-cidad fecundante del espermatozoide en vulva, la fuga espermática preeyaculación, el síndrome de conges-tión pelviana, la insatisfacción sexual y la poca seguri-dad que aporta.

• Preservativo masculino: es un método de barrera muy efi caz cuando se utiliza de forma correcta. No tiene efec-tos secundarios, excepto si hay problemas de alergia al látex o a las sustancias espermicidas. Es de fácil dispo-nibilidad, no necesita control médico y protege de las ETS. Es importante su uso en las parejas VIH positivo, aunque la mujer esté tomando anticoncepción hormo-

nal, dado que, hoy por hoy, el preservativo es el único método contraceptivo que presenta un claro balance positivo en la prevención de la transmisión de esta en-fermedad. Índice de fallos entre un 3-10 por cien.

Normas básicas para su correcto uso: 1º emplear un nuevo preservativo en cada coito; 2º manejarlo cuida-dosamente para evitar dañarlo con las uñas, los dien-tes, etc.; 3ª colocarlo cuando el pene esté erecto, antes de cualquier contacto genital con la pareja; 4º asegu-rarse de que no queda aire atrapado en la punta; 5º mantener una adecuada lubrifi cación durante el coito; 6º usar sólo lubrifi cantes derivados del agua, como la glicerina, y no derivados oleosos (vaselina u otros) y 7º sujetar fi rmemente el preservativo contra la base del pene durante la retirada mientras el pene está aún erecto.

• Diafragma: cúpula de látex que se introduce en la vagi-na y ha de quedar colocada recubriendo el cuello ute-rino. Difi cultan su uso el hecho de que la mujer tenga que estar muy motivada, pues requiere aprendizaje y habilidad, que no sea un método muy seguro y que no proteja de las ETS. Índice de fallos entre un 1,4 y un 19,6 por cien.

• Espermicidas: son sustancias diversas que, aplicadas en la vagina, interfi eren en la actividad funcional de los es-permatozoides. Si se utiliza solo es poco efectivo, tenien-do un índice de fallos de entre un 10 y un 39 por cien.

• Esponjas de colágeno: su fi nalidad es crear una barre-ra, como el diafragma. Suelen estar impregnadas de sustancias espermicidas. El índice de fallos es de un 15 por cien.

• Preservativo femenino: hasta ahora, poco cómodo y caro.

Impide el embarazo de manera temporal y reversible mediante una combinación de estrógenos y progestáge-nos de síntesis. La administración puede ser oral, i.m. o subcutánea, transdérmica o en forma de anillos vagi-nales.

Contraindicaciones absolutas

• Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras mayo-res de 35 años (o no fumadoras mayores de 40).

• Antecedentes de enfermedad tromboembólica.• HTA.• Diabetes con afectación vascular.• Vasculopatía infl amatoria.• Cardiopatías graves. • Pacientes con afectación hepática importante: adeno-

ma hepático, hepatopatías activas (la hepatitis A no se considera contraindicación absoluta).

• Porfi ria aguda intermitente.

1.3.2. Métodos naturales

1.3.3. Métodos de barrera

1.3.4. Contracepción hormonal

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• Antecedentes de ictericia durante la gestación, coles-tasis intrahepática.

• Embarazo, confi rmado o sospechado. • Cáncer de mama y otros tumores hormonodependien-

tes.• Discrasia sanguínea, anemia de células falciformes. • Sangrado genital anormal no fi liado.

Contraindicaciones relativas

Edad superior a 35 años, obesidad, tabaquismo de más de 15 c./día, pues aumenta las complicaciones trom-boembólicas, síndrome varicoso, cefaleas migrañosas, algunos trastornos psiquiátricos, epilepsia, otosclerosis, nefropatías, miomas uterinos.

Modo de empleo

El empleo de contraceptivos hormonales se ha de ex-plicar muy bien a la usuaria: día del inicio, si debe realizar o no descanso entre caja y caja, regularidad horaria, repe-tición de la toma si hay vómitos o diarreas antes de tres horas de la ingestión de la píldora.

Si se produce un olvido en la toma y es menor de 12 horas, se recomienda tomar la pastilla olvidada y conti-nuar la ingesta. Frente al mayor de 12 horas, se sugiere continuar la toma de la pastilla correspondiente y orientar la adopción de medidas anticonceptivas complementa-rias durante siete días. Si se deja de tomar la píldora tres

días, se interrumpirá el tratamiento y se pasará a uno de barrera hasta el siguiente ciclo.

Hay que informar de la posible aparición de pérdidas intermenstruales (spotting) en la toma de los primeros en-vases. En los preparados de microdosis actuales no hay que dejar las tomas, si aparecen, son igual de seguras, pero si persiste, se debe consultar.

En cuanto a los descansos, la evidencia científi ca dis-ponible no justifi ca la realización de los mismos durante la toma de contraceptivos hormonales.

Se debe conocer que hay unos fármacos que dismi-nuyen la efi cacia contraceptiva, como son los anticonvul-sivantes, la rifampicina, antibióticos como la penicilina y sus derivados y las tetraciclinas.

Existen diversos tipos de contracepción hormonal: se puede dar la oral-combinada (estrógenos/progestáge-nos), pueden ser combinados de dosis altas, combinados de dosis bajas, combinados no androgénicos y combina-dos de muy baja dosis; la combinación hormonal en el preparado puede ser monofásica, bifásica o trifásica.

La fertilidad postpíldora, en la mayoría de casos, se re-cupera al primer o segundo mes. El índice de fallos está entre un 0,5 y un 1 por cien.

Implantes subcutáneos

Los anticonceptivos de implante subcutáneo contie-nen levonorgestrel. Poseen como característica importan-te y común el hecho de que su acción se prolonga a lo largo de cinco años.

Su mecanismo de acción es múltiple. Sobre el hipotá-lamo y la hipófi sis suprimen el pico periovulatorio de LH, pero alrededor del 25 por cien de los ciclos permanecen ovulatorios. El moco cervical se espesa, disminuye en can-tidad y se hace impermeable a los espermatozoides.

El endometrio se altera y se convierte en poco adecua-do para la implantación. Y, por último, se produce una al-teración en la motilidad tubárica y del miometrio.

Se han descrito alteraciones menstruales en hasta un 80 por cien de las mujeres usuarias de este método, presentán-dose reglas irregulares, aumento de la duración, etc.

Por otra parte, no aparecen las complicaciones atri-buidas a los estrógenos comunes a otros anticonceptivos orales hormonales, como el riesgo de accidente trom-boembólico. No se ha observado que produzcan un au-mento llamativo del tamaño de las mamas en compara-ción con otros métodos.Figura 1.8. Contracepción hormonal

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ANEXO 1

Contracepción postcoital o intercepción

La probabilidad de embarazo tras manterner relacio-nes sexuales sin protección o con rotura de preservativo varía entre un 20-40 por cien, si el coito ocurre a mitad del ciclo, y es de un 5 por cien en otro momento del ciclo.• Gestágenos: es el método de elección, usamos levo-

norgestrel, 750 g/12 horas vía oral, dos dosis. Evita entre el 85-95 por cien de los embarazos esperados, siendo muy efi caz si se administra dentro de las prime-ras 32 horas postcoitales, y muy poco si se hace trans-curridas más de 72 horas. Tiene escasa incidencia de efectos secundarios (el más frecuente, náuseas).

• Método Yuzpe: un combinado de estrógenos y proges-tágenos en altas dosis, vía oral, un comprimido cada 12 horas, dos tomas, dentro de las primeras 72 ho-ras.

• DIU postcoital: se usa cuando han transcurrido entre tres y cinco días postcoito. Es muy efi caz.

• Mifepristona (RU-486): es un fármaco antiprogestáge-no, usado en Interrupciones Voluntarias del Embarazo (IVE) y en intercepción postcoital. Tiene una efi cacia cercana al 100 por cien.

Mecanismo de acción

El DIU es un pequeño aparato que se introduce en el útero con fi nalidad contraceptiva. La acción anticoncepti-va se basa fundamentalmente en la reacción de cuerpo extraño que se produce en el endometrio, de modo que esta interfi ere en la implantación del óvulo fecundado, y

en la alteración del moco cervical que impide la capaci-tación del espermatozoide. Presenta de un 1 a un 3 por cien de fallos.

Inserción

Puede insertarse en cualquier momento del ciclo menstrual, preferentemente en el transcurso de la mens-truación, porque existe mayor permeabilidad del orifi cio cervical externo y una escasa probabilidad de gestación en esa fase. También puede hacerse postaborto o em-plearse para realizar una intercepción, pero debe evitarse en la medida de lo posible su inserción postparto porque se incrementa la tasa de expulsión y el riesgo de perfo-ración uterina. Para la inserción se utilizará un espéculo, con aseptización de la vagina y cérvix, uso de pinza de Pozzi (si es necesaria), histerometría, selección del DIU e inserción según modelo y fabricante, cortando fi nalmente los hilos, los cuales se dejan a 2 cm aproximadamente del OCE.

Efectos secundarios

• Complicaciones en la inserción: lo más frecuente es la aparición de dolor en el transcurso de la inserción, seguido ocasionalmente de una reacción vagal transi-toria. Mucho menos frecuente, pero más traumática, es la perforación uterina. Finalmente existe el riesgo de infección durante la inserción, por mala asepsia o bien por una infección preexistente no diagnosticada. Tras la inserción del DIU suelen aparecer alteraciones menstruales, sobre todo hipermenorrea.

• Complicaciones de la evolución: gestación, descen-so y expulsión, alteraciones menstruales, dolor con la menstruación.

• Complicaciones en la extracción: pérdida de los hilos fi adores y la rotura con retención de un fragmento in-trauterino.


• EPI (Enfermedad Pélvica Infl amatoria).• Embarazo o sospecha.• Metrorragias no diagnosticadas, anemia grave.• Embarazo ectópico previo.• Dismenorreas importantes.• Malformaciones o tumores uterinos.• Alergias a los metales.

La nuliparidad es una contraindicación relativa, ya que aumenta el riesgo de salpingitis, que puede ocasionar un problema de esterilidad.

La duración del DIU depende de la carga de cobre o de gestágenos, pero siempre actúa como cuerpo extraño, de modo que se recomienda a las mujeres mayores de 40 años que tienen su proyecto reproductivo cumplido, que

1.3.5. Dispositivo Intrauterino (DIU)

Figura 1.9. Diferentes tipos de DIU

10


pueden mantener el DIU hasta la instauración de la me-nopausia sin necesidad de recambiarlo, obteniendo una elevada efi cacia contraceptiva.

Ventajas del método

Tiene alta seguridad (si se quiere aumentarla, se utili-zará crema espermicida los días fértiles), se puede retirar cuando la mujer quiera; no tiene límite de edad mientras la mujer tenga reglas y no está en relación con el coito.

Información

Hemos de informar a la mujer de que las reglas pueden ser un poco más molestas, que no tenga relaciones sexua-les con penetración hasta 8-10 días postinserción, que en la primera regla no use tampones ni haga duchas vaginales y explicar cómo se debe hacer un autocontrol de los hilos vaginales postmenstruación, si la mujer lo desea.

Control médico

Se realiza por ecografía, en la que se debe confi rmar que el dispositivo está colocado a 2 cm del fondo uterino, o por la visualización de los hilos, que han de permanecer tal y como se dejaron en la inserción, a unos 2 cm del OCE.

Vasectomía

Es la esterilización quirúrgica masculina y consiste en impedir el paso de los espermatozoides del interior de los testículos al líquido seminal, mediante la sección y ligadu-ra de los conductos deferentes en la zona escrotal. En la actualidad, ha de considerarse un método irreversible, en lo que a la fertilidad se refi ere.

La técnica es sencilla y se puede realizar con aneste-sia local, no siendo necesaria la hospitalización. Después de una vasectomía, la respuesta sexual no tiene por qué verse afectada, por lo que habitualmente la erección y la eyaculación permanecen inalteradas, siendo la cantidad de líquido seminal la misma, con la diferencia de no con-tener espermatozoides.

Se han de realizar seminogramas de control hasta confi rmar que no queda ningún espermatozoide (general-mente dos o tres meses).

Presenta como principales inconvenientes la irreversi-bilidad (actualmente, si se hace una repermeabilización, el tanto por ciento de éxitos suele ser bajo), problemas psicológicos, dolores testiculares los primeros días y la presencia de granulomas cicatriciales.

Si el control de los seminogramas es correcto, la efi ca-cia es prácticamente absoluta, aunque siempre se ha de informar, al hombre o a la pareja, de la remota posibilidad de un fallo (por la presencia de fístulas, etc.).

Ligadura de trompas

Consiste en la interrupción de las trompas de Falopio, bloqueando el paso a los espermatozoides y a los óvulos. Ha de considerarse un método irreversible.

En cuanto a la técnica, generalmente, se realiza por lapa-roscopia. Es preciso el uso de anestesia general o local más sedación. Se han descrito gran número de técnicas quirúrgi-cas para su realización, siendo las más utilizadas: la técnica de Pomeroy, la salpinguectomía y la fi mbriectomía.

Actualmente, la vía más utilizada es la laparoscópica, con uso de métodos de electrocoagulación de la trompa o de métodos mecánicos, mediante la colocación de dispo-sitivos en el interior de la trompa para lograr su oclusión. Los dispositivos más empleados son los clips de Hulka y los anillos de Yoon.

Recientemente, se ha descrito una técnica de bloqueo tubárico bilateral mediante histeroscopia, que posibili-ta su práctica de manera ambulatoria, sin necesidad de anestesia ni de ingreso hospitalario, por lo que en el futu-ro puede ser la técnica de elección.

Entre sus inconvenientes también está la irreversibili-dad, además del riesgo quirúrgico y de los problemas psi-cológicos.

En cuanto a su efi cacia, el índice de fallos está entre un 0 y un 0,5 por cien. Aunque muy bajo, siempre se ha de informar de la posibilidad de fallo (por fístulas, etc.) a la mujer o a la pareja.

Figura 1.10. Métodos anticonceptivos: AO, DIU,preservativo y diafragma

1.3.6. Métodos permanentes

11

ANEXO 1

MÉTODOS PERMANENTES

Vasectomía• Se seccionan y ligan los conductos deferentes con anestesia local,• Se hacen seminogramas de control hasta comprobar ausencia de espermatozoides.

Ligadura de trompas Se ligan las trompas por laparoscopia. Técnica de Pomeroy la más utilizada.

ANTICONCEP-TIVOS

HORMONALES

Clasifi cación• Monofásicos: misma cantidad de estrógenos y gestágenos en cada píldora de la tableta.• Multifásicos: diferente cantidad de estrógenos y gestágenos en cada píldora de la tableta.• Minipíldora: sólo llevan gestágenos. No hay semana de descanso. Indicado para madres lactantes y fumadoras >35 años.

Mecanismo de acción• El estrógeno inhibe la producción de FSH y estabiliza el endometrio disminuyendo el sangrado menstrual.• El estrógeno inhibe la producción de FSH y estabiliza el endometrio disminuyendo el sangrado menstrual.

Metabolización Por vía hepática. Varía signifi cativamente de una persona a otra.


• Trombofl ebitis, enfermedad arterial o venosa.• Cefaleas severas.• Hepatopatías.• Diabetes.• Fumadoras >35 años.• Metrorragias sin fi liar.• Cáncer de mama


• HTA.• Hiperlipemias.• Epilepsia.• Diabetes.• Cefaleas leves.• Fumadoras <35 años.• Cardiopatías.• Miomas.

Advertencias

• Probabilidad de sangrado a mitad del ciclo.• Menstruación con menor cantidad y menor duración. Sangre oscura.• Mastalgia, si persiste mayor dosis de gestágeno.• Amenorrea, sobre todo cuando la dosis de estrógeno es muy alta.• Suspender 4 semanas antes de cualquier cirugía.• El nº de embarazos gemelares bivitelinos se duplica en mujeres que conciben tras cese de toma de AO.

Benefi cios Menor riesgo de cáncer de ovario, cáncer de endometrio, miomas y acné.

Vía de administración

• Vía IM: - Con estrógenos y gestágenos, una inyección mensual (Toposal y Depoprogevera). - Sólo con gestágenos, una dosis cada 3 meses en los 5 primeros días del ciclo (Inyección Depot).

• Vía subdérmicas: se coloca en grasa subcutánea de brazo o antebrazo, cada 5 años (Norplant).• Vía oral.

Anticoncepción postcoital (en las primeras 72 horas

tras coito)

• Sólo con gestágenos: 2 dosis de 750 mg/12h (Levonogestrel).• Método Yuzpe: combina estrógenos 500mg con gestágenos 250mg/12h 2 dosis.• Mifepristana o RU 486º:acción antiprogesterona.

NATURALES

Lactancia materna Niveles altos y constantes de prolactina inhiben secreción pulsátil de GnRH en hipotálamo.

Billing o moco cervical El último día de moco húmedo y fi lante corresponde con 1º día de ovulación.

Ogino o calendario Periodo fértil desde día 12 del ciclo hasta aproximadamente el 20. La ovulación se produce en el día 14.

Sintotérmico Combina 2 indicadores de la ovulación: cambio en la Tª y moco cervical.

Temperatura La progesterona eleva la Tª corporal de 0,2º a 0,4º en el momento de la ovulación.

MÉTODOS DE BARRERA

Preservativo Importante educar en el uso correcto.

Diafragma• Colocar en fondo de saco vaginal 6 h antes y retirar 6 h después, lavar con agua y jabón y guardar en seco. • Mayor incidencia de infecciones vaginales.

Capuchón cervical o preservativo femenino

Colocar en fondo de saco vaginal 6 h antes y retirar 8 h después. De un solo uso.

Esponja de colágeno Colocar en fondo de saco vaginal humedecido en agua. Contiene espermicida. De un solo uso.

DIU

Mecanismo de accción• Impide implantación por reacción del endometrio ante un cuerpo extraño. • Modifi ca el moco cervical.• Modifi ca el peristaltismo de las trompas.

Colocación• Cualquier día del ciclo, con pinzas de Pozzi, con menstruación OCE + abierto. Se dejan los hilos a 2 cm del OCE.• No coito en 8-10 días. No tampones en 1er ciclo.

Efectos secundarios

• Dismenorrea.• Riesgo infrecuente de perforación uterina.• Infecciones.• Embarazo.


• EIP o conductos que favorezcan estas infecciones.• Metrorragias no fi liadas.• Dismenorrea severa.• Alergias a metales.


• Malformaciones uterinas.• Antecedentes de embarazo ectópico.• Nuligravidez.

Figura 1.11. Métodos de planifi cación familiar

12


La importancia del conocimiento de las ETS por parte de la enfermera radica en los siguientes aspectos:• Elevada morbilidad.• Presentación asintomática, pero capacidad de conta-

gio a la pareja sexual.• Susceptibilidad biológica de la mujer a ciertos patóge-

nos de ETS y la asitomatología hacen que la solicitud de la atención médica sea cuando la enfermedad oca-siona serios problemas de salud.

• La infección al no tratarse a tiempo puede propagarse al útero y a las trompas de Falopio causando la Enfer-medad Infl amatoria Pélvica (EIP) que puede producir infertilidad, embarazo ectópico o dolor pélvico crónico.

• Las ETS pueden estar asociadas a cáncer genital, como el HPV.

• Las ETS pueden trasmitirse de madre a hijo, antes, du-rante o inmediatamente después del nacimiento.

• Si se realiza un diagnóstico precoz y un tratamiento co-rrecto, muchas de ellas pueden ser efi cazmente con-troladas.

• Existe interacción entre la infección por el VIH y otras ETS.• Las ETS supurativas, como la gonococia, la infección

por clamidia o la tricomoniasis, incrementan el riesgo de tres a cinco veces, y las ETS ulcerativas, como la sífi lis, el herpes genital o el chancro blando lo hacen hasta nueve veces.

Dentro del grupo de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS) están incluidas todas aquellas infecciones que pueden ser transmitidas mediante las relaciones sexuales. Las ETS más frecuentes son (de mayor a menor frecuencia):• Condilomas acuminados. Papilomavirus Humano (HPV):

hay determinados genotipos que se asocian con más frecuencia a la aparición de condilomas acuminados y otros genotipos que lo hacen a la aparición de carcino-mas de cérvix.

• Uretritis No Gonocócica (UNG): – Chlamydia trachomatis: provocada por una bac-

teria gramnegativa, Chlamydia Trachomatis. En la mujer, causa cervicitis sin signos ni síntomas, que se puede complicar, de manera frecuente y grave, con una salpingitis (EPI), que comporta el riesgo de infertilidad o embarazo ectópico.

– Ureoplasma urealyticum. – Trichomonas. Tricomoniasis: provocada por un

protozoo fl agelado (Trichomona vaginalis), se pue-de diagnosticar con un frotis en fresco, dada su movilidad. Origina una vaginitis con fl ujo que suele ser fl uido, verde-amarillento y espumoso. El cuello

tiene aspecto rojizo (colpitis en fresa). Estudios en gestantes sugieren una correlación entre la pre-sencia de T. vaginalis y bajo peso del recién naci-do. Asimismo, se relaciona con rotura prematura de membranas.

• Candidiasis genital. Candidiasis: la más frecuente es la ocasionada por el hongo Cándida albicans, que se puede diagnosticar con un frotis en fresco (por su for-ma y tamaño). Provoca la aparición de un fl ujo blanco y grumoso (que recuerda al yogur) y prurito. Se trata con antifúngicos orales y locales.

• Infección por VIH.• Herpes genital: producido por los virus herpes simple

fundamentalmente el tipo II. Los síntomas que apare-cen son dolor, prurito y lesiones vesiculosas. Su pre-sencia se puede relacionar con displasias cervicales.

• Gardnerella: también llamada vaginosis bacteriana, se caracteriza por una clínica de aumento de fl ujo, olor vaginal anormal, irritación vulvar y dispareunia. Si al fl ujo se le añade una gota de KOH al 10 por cien, produce un olor muy característico de pescado en descomposición.

• Sarna.• Gonococia o gonorrea o blenorragia: ocasionado por

un diplococo gramnegativo, Neisseria gonorrhoeae. En la mujer provoca cervicitis con fl ujo mucopurulento, ge-neralmente sin originar molestias o siendo estas muy inespecífi cas. Ante una gonococia hay que descartar: sífi lis, Chlamydia y VIH, pues muchas veces van asocia-das.

• Molusco contagioso (virus del Molluscum contagiosum).• Sífi lis: producida por una espiroqueta, Treponema pa-

llidum. Puede provocar una gran variedad de lesiones y afectar a diferentes órganos, según el estadio en que se encuentre.

Agentes etiológicos

• Las bacterias implicadas con más frecuencia en las ETS son:

– Chlamydia trachomatis responsable de infecciones urogenitales, linfogranuloma venéreo, enfermedad de Reiter.

– Neisseria gonorrhoeae (gonorrea). – Treponema pallidum (sífi lis). – Infecciones urogenitales por Mycoplasmas (varias

especies de Mycoplasmas). – Haemophilus ducreyi (responsable del chancro

blando).• Virus: la vía sexual es una de las formas más impor-

tantes para la transmisión de dichos agentes en la es-pecie humana.

– Papilomavirus: responsables de los condilomas acuminados (verrugas genitales). Virus muy similar al causante de verrugas en la piel. Aunque es una ETS, determinadas situaciones favorecen la infec-

1.4. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)

1.4.1. Enfermedades de Transmisión Sexual

13

ANEXO 1

ción (embarazo, diabetes, tratamientos inmunosu-presores). Las verrugas presentan un color blanco rosado, son pediculadas y pueden confl uir en masas de aspecto de colifl or. Algunos genotipos (HPV-16 y 18) se han relacionado con carcinomas de cérvix, vulva y recto.

– Poxviridae: Molluscum contagiosum. – Herpes virus:

› La enfermedad venérea se debe casi siempre al virus Herpes simple tipo II (el tipo I produce lesiones a nivel perioral). Virus que contienen ADN. Tras la infección primaria (sintomática o no), el virus permanece en estado latente en los ganglios sensitivos del territorio de la primoin-fección y, a consecuencia de diversos estímulos (infecciones, estrés emocional, traumatismos), puede reactivarse, volviendo a causar infeccio-nes. Se caracteriza por producir lesiones vesi-culosas (periorales en el tipo I y genitales en el tipo II), que generalmente provocan dolor. Las ETS son causadas habitualmente por el tipo II, que es responsable del herpes genital primario y recurrente. La infección es más frecuente du-rante el embarazo y el riesgo de transmisión al feto durante el parto (si este se realiza por vía vaginal) es superior al 50 por cien (indicación de cesárea).

› Citomegalovirus y Virus Epstein Barr (VEB): no se consideran productores de ETS, su trans-misión al igual que el resto de los virus de la fa-milia herpes es por contacto íntimo y estrecho (besos, saliva). El VEB produce la mononucleo-sis infecciosa también llamada enfermedad del beso. Entre las mononucleosis no origina-das por el VEB, la más frecuente es la causa-da por Citomegalovirus (CMV) aunque también puede ser por Toxoplasma gondii (protozoo) en la primoinfección por VIH, etc. El reservo-rio de ambos virus es humano. Su periodo de incubación: 25-45 días. Manifestaciones clí-nicas: síntomas gripales durante un periodo de una o dos semanas, que se sigue de fi ebre alta, astenia y anorexia, dolor faríngeo inten-so, hepatoesple nomegalia, adenopatías cer-vicales y rash maculopapular. El tratamiento es sintomático, en inmunodeprimidos se em-plean tratamientos antivirales con ganciclovir o foscarnet.

– Virus de la hepatitis A, B, C. – Virus del SIDA.

• Levaduras: – Candida albicans en la inmensa mayoría de los ca-

sos no se considera enfermedad de trasmisión sexual (vaginitis en la mujer y balanitis en el varón).

– Torulopsis glabatra (vaginitis en la mujer y balanitis en el varón).

• Parásitos: – Protozoos:

› Trichomonas vaginalis protozoo (vaginitis, uretri-tis, prostatitis).

– Artrópodos: Pediculosis pubiana (piojo del pubis), ladillas (Phthirius pubis), Sarcoptes scabiei (sarna).

Infección gonocócica

• Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae. • Reservorio: humano. • Mecanismo de transmisión: enfermedad de transmi-

sión sexual (ETS), a excepción de la oftalmía neonatal (transmisión intraparto).

• Diagnóstico: visualización de Neisserias intracelula-res. Cultivo en medio específi co de Thayer-Martin.

• Manifestaciones clínicas: uretritis, cervicitis (que puede progresar a enfermedad infl amatoria pélvica), proctitis, faringitis, oftalmía neonatal. Su diseminación sanguínea desde el foco infeccioso puede provocar ar-tritis de grandes articulaciones (causa más frecuente de artritis infecciosa en adultos jóvenes).

• Tratamiento de elección: ceftriaxona.• Medidas preventivas: medidas generales de educa-

ción sexual. En el caso de oftalmía neonatorum: pre-vención farmacológica.

Ante una gonococia hay que descartar otras infeccio-nes que suelen ir asociadas, tales como la sífi lis, las infec-ciones por Chlamydia y VIH.

Sífi lis y sífi lis congénita

• Agente etiológico: Treponema pallidum. • Reservorio: humano. • Mecanismo de transmisión: contacto directo con

las lesiones de las mucosas y la piel de las perso-nas infectadas, saliva, semen, sangre y secreciones vaginales. En la sífi lis congénita, el mecanismo de transmisión es a través de la placenta durante la gestación.

• Diagnóstico: visualización de T. pallidum en micros-copio de campo oscuro e inmunofl uorescencia. Sero-logía (anticuerpos específi cos: TPHA y FTA; anticuerpos inespecífi cos o pruebas reagínicas: RPR y VDRL). Los treponemas no pueden cultivarse.

• Manifestaciones clínicas: – Adulto: la enfermedad evoluciona en fases:

› Sífi lis primaria: chancro.› Sífi lis secundaria: exantema generalizado: roséo-

la sifi lítica.› Sífi lis tardía: lesiones cutaneomucosas (go-

mas) y viscerales (neurológicas, cardiovascu-lares, etc.).

– Sífi lis congénita: alteraciones oculares, sordera, malformaciones óseas.

14


• Tratamiento de elección: penicilina. En la sífi lis pri-maria, penicilina G benzatina en dosis i.m. única de 2,4 millones de unidades. Si es de más de un año de evolución, el tratamiento es la penicilina G benzatina i.m. en tres dosis (en tres semanas consecutivas). En la neurosífi lis, la medicación se realiza con penicilina G acuosa i.v. durante 10-14 días. Durante el tratamien-to puede aparecer la reacción de Jarisch-Herxheimer (liberación de endotoxinas por lisis masiva de las es-piroquetas, muy sensibles a la penicilina, que cursa con fi ebre, escalofríos, cefalea, mialgias y alteraciones vegetativas). El tratamiento suele ser sintomático (an-tiinfl amatorios).

• Medidas preventivas: educación sexual. Detección precoz de la infección en embarazadas.

Infección por Papilomavirus Humano

• Agente etiológico: ADN virus. PVH de bajo riesgo ge-notipos 6 y 11 y de alto riesgo fundamentalmente ge-notipos 16 ,18, 31 y 45 ya que están asociados con lesiones intraepiteliales escamosas y con el cáncer invasivo del aparato genital.

• Mecanismo de transmisión: contacto sexual directo, aunque puede haber contagio mediante fómites. In-fl uyen como factores de riesgo el número de parejas sexuales, la edad de inicio de las relaciones sexuales, el compañero sexual con varias parejas, el uso de anti-conceptivos orales, el embarazo y el tabaco.

• Diagnóstico: con la citología de Papanicolau y median-te el aspecto clínico de las lesiones con colposcopio o biopsia.

• Manifestaciones clínicas: infección asintomática o latente. La aparición de los condilomas acuminados (lesiones exofíticas pediculadas de base ancha, se pa-recen a las verrugas comunes) es la manifestación clí-nica de la infección por PVH. Los condilomas son asin-tomáticos, aunque a veces se acompañan de un ligero prurito.

• Tratamiento: crioterapia, extirpación quirúrgica por electrocoagulación o láser o medicación específi ca.

Hepatitis B

Producida por un virus ADN de la familia de los hepad-naviridae. La prevalencia en España es baja (1-2 por cien de la población entre 25-44 años). • Reservorio: hombre enfermo (enfermedad aguda/por-

tador). • Mecanismo de transmisión: inoculación percutánea

de sangre o de derivados procedentes de un individuo infectado a través de objetos contaminados; transmi-sión vía sexual; transmisión perinatal, en el parto y en los dos meses posteriores al mismo.

• Periodo de incubación: dos o tres meses (en ocasio-nes hasta seis meses).

• Manifestaciones clínicas: hepatitis aguda clásica. Puede evolucionar a hepatitis crónica, cirrosis y car-cinoma hepatocelular (marcador serológico de cronici-dad: antígeno de superfi cie de la hepatitis B, HBs Ag). Clínicamente, los signos y síntomas pueden ser insidio-sos y variables, con posibilidad de presentar artralgias, exantemas, anorexia, dispepsia, dolor abdominal, ma-lestar general, debilidad e ictericia con acolia y colu-ria.

• Diagnóstico: mediante estudio de marcadores seroló-gicos. Es imprescindible la presencia de IgM anti HBc (frente al antígeno del core) para establecer el diagnós-tico de infección aguda por VHB.

• Medidas preventivas: vacuna (ingeniería genética) y gammaglobulina específi ca (IgHB). Indicaciones:

– Medida más efi caz: vacunación universal de todos los recién nacidos y adolescentes.

– Detección de gestantes portadoras para inmunizar al recién nacido (IgHB) antes de las 12 horas de vida e inicio de pauta de vacunación durante la pri-mera semana de vida.

– Vacunación selectiva de grupos de riesgo (contac-tos íntimos y cuidadores de portadores, hemofíli-

Figura 1.12. Clínica de la sífi lis

Condilomas planos

Chancro duroAdenopatías inguinales

bilaterales indoloras

Sífilis primaria

Sífilis secundaria

Sífilis terciaria

Gomas sifilíticos

Alopecia parcheada

Lengua en pradera segada

Roséola sifilítica

Afectación visceral(aneurisma de aorta

ascendente)

15

ANEXO 1

cos, pacientes que reciben transfusiones periódi-cas, personal sanitario y prostitutas).

– Contactos sexuales. – Contactos accidentales con sangre y otros fl uidos

biológicos. – Tatuajes, drogadicción. – Otras medidas preventivas son:

› Educación sanitaria: uso de preservativos, no compartir útiles de aseo, ni personales, ni jerin-guillas.

› Uso de material desechable en ámbito sanitario.› Control de los bancos de sangre.

Hepatitis C

Producida por el ARN virus de la hepatitis C (familia Flaviviridae). • Mecanismo de transmisión: parenteral (la más impor-

tante, constituye el 90 por cien de las hepatitis pos-transfusionales), sexual (no está demostrada), vertical (madre-hijo). Hasta en la mitad de los casos se desco-noce el citado mecanismo.

• Periodo de incubación: 15 días-seis meses. • Manifestaciones clínicas: 90 por cien infección asin-

tomática, 60-80 por cien evolución a hepatitis crónica, 20 por cien evolución a cirrosis. Es la causa más impor-tante de hepatitis crónica y cirrosis en nuestro medio.

• Medidas preventivas: no se dispone de gammaglobu-lina específi ca, ni de vacuna. El resto de medidas de prevención son iguales a la hepatitis B.

Infección por VIH

El SIDA constituye la forma más grave de un amplio abanico de enfermedades debidas a la destrucción de los linfocitos TCD4 (órgano diana) y de las células del sistema monocitos-macrófagos del sistema inmunitario, por el vi-rus de la inmunodefi ciencia humana (VIH).

A. Agente etiológico

El VIH pertenece a la familia de los retrovirus. Estos contienen una enzima denominada transcriptasa inversa capaz de leer ARN para formar ADN complementario. Se han aislado dos retrovirus asociados a la inmunodefi cien-cia humana: el VIH-1 (mayor prevalencia en occidente) y el VIH-2 (prevalencia más alta en África). El VIH-1 es el res-ponsable de la mayoría de casos de SIDA. El VIH-2 posee una homología en la secuencia de aminoácidos con el VIH-1 del 40 por cien. Fue identifi cado en África occidental.

El virus VIH está compuesto por una molécula de ARN (donde se encuentra el código genético del virus) y una cápside constituida por proteínas y lípidos. Estas proteí-nas son importantes porque permiten la adhesión y pe-netracla ión del virus en los linfocitos T4 (especialmente p41 y p120).

B. Epidemiología descriptiva

La prevalencia mundial de portadores del virus se calcula en torno a los 20 millones de personas.

En España se han acumulado un total de 73.013 casos de SIDA (de 1981 a 25 de junio de 2006), de los cuales el 53,3 por cien han fallecido. El 79 por cien corresponde a hombres y la edad media es de 36,4 años.

C. Patogenia

Al igual que el resto de los virus, el VIH necesita penetrar en el interior de una célula para sobrevivir. El virus ataca de forma preferente los linfocitos T4 o CD4, insertando su código genético en el ADN de aquellos (gracias al enzima transcriptasa inversa), se multiplica en su interior y fi nalmente los destruye.

Unas semanas después de la infección por el virus, el organismo produce anticuerpos contra él que son detectables aproximadamente entre tres y seis meses después de la infección (periodo ventana, el individuo infectado tarda entre cuatro y ocho semanas en producir anticuerpos).

La detección de estos anticuerpos permite clasifi car al sujeto como seropositivo o portador del virus. Los portadores son individuos que tienen en sus células el virus, no tienen ni signos ni síntomas de la enfermedad, pero pueden transmitirlo a los demás si no toman medidas de prevención adecuadas. Tener el VIH no es lo mismo que tener SIDA, ya que entre el contagio por VIH y el desarrollo del SIDA pueden transcurrir muchos años.

Figura 1.13. Esquema de la estructura del VIH-1en un corte transversal

16


D. Mecanismos de transmisión

• Relaciones sexuales con penetración sin protección (anal, vaginal u oral) con una persona infectada: en heterosexuales, el contagio es del 20 por cien; en ho-mosexuales, del 12 por cien.

• Vía sangre y derivados: la utilización de agujas, jerin-guillas, cuchillas de afeitar o cualquier instrumento que haya estado en contacto con sangre infectada (58,8 por cien).

• Transmisión vertical de madre a hijo durante el embarazo (más probable en el tercer trimestre), parto o lactancia: la probabilidad de que una mujer infectada transmita el virus a su hijo es del 20-25 por cien. Las madres portadoras no deben dar el pecho a su hijo.

La transmisión depende de:• La cantidad de virus (carga viral): aunque se ha en-

contrado virus en las lágrimas y en la saliva de los seropositivos, la concentración en la que se hallan es insufi ciente para provocar una infección. El virus está en cantidad sufi ciente en distintos fl uidos: la sangre, el semen, las secreciones vaginales y, en menor canti-dad, en la leche materna.

• Puerta de entrada: para producirse la infección es ne-cesario que el virus penetre en el organismo mediante el contacto con la sangre o con las mucosas.

E. Manifestaciones clínicas

Desde la infección por el virus hasta el desarrollo de SIDA, pueden pasar muchos años. La evolución de infección por el VIH hacia el SIDA sigue una serie de etapas:

• Infección aguda (primoinfección): se manifi esta entre tres y seis semanas después de la infección (coinci-diendo con el pico inicial de carga viral y el descenso inicial de los linfocitos TCD4). En ocasiones cursa de manera asintomática. Cuando genera clínica, la más característica remeda un síndrome mononucleósico (fi ebre, cefalea, faringitis, astenia, artromialgias y linfa-denopatías), típicamente autolimitado. También puede ocasionar otros cuadros clínicos: meningitis aséptica, neuropatía periférica, rash maculopapular eritemato-so, etc.

• Infección asintomática (que puede durar años).• Fase sintomática:

– Linfadenopatía generalizada persistente. – Otras enfermedades producidas por el VIH (cons-

titucional, neurológica, infecciones oportunistas). – Neoplasias secundarias. – Otras situaciones asociadas a la infección por el

VIH.

Las enfermedades infecciosas secundarias son la pri-mera causa de morbilidad y de mortalidad de los pacien-tes con SIDA (80 por cien de los orígenes de la mortalidad).

Son la tuberculosis, neumonía por Pneumocystis ca-rinii, toxoplasmosis cerebral (enfermedad trasmitida por gatos y carne de vacuno poco cocinada), infecciones por Candida sp., Cryptococcus neoformans, citomegalovirus, micobacterias atípicas, Cryptosporidium, etc.

La clasifi cación de la infección por VIH puede ser:• Clínica:

– Categoría A: incluye infección aguda, fase asinto-mática y linfadenopatía generalizada persistente (presencia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm en dos o más localizaciones extrainguinales, duran-te un tiempo mayor de tres meses, sin otra causa aparente).

– Categoría B: determinadas manifestaciones no in-cluidas en el estadio A ni C (angiomatosis bacilar, candidiasis vaginal u orofaríngea, leucoplasia vello-sa oral, herpes zóster, displasia cervical o carcino-ma in situ y trombopenia). Corresponden al princi-pio de la etapa avanzada.

– Categoría C: enfermedades oportunistas típicas de las fases más avanzadas de la enfermedad.

• Inmunológica: – Categoría 1: 500 o más linfocitos T-CD4/l. – Categoría 2: entre 200 y 499 linfocitos T-CD4/l. – Categoría 3: menos de 200 linfocitos T-CD4/l.

Se considera que un paciente cumple criterios de SIDA si está incluido en la categoría C (C1, C2, C3) en Europa.

En Estados Unidos también es criterio de SIDA el estadio A3 y B3.

Figura 1.14. Mecanismos de transmisión del VIH

17

ANEXO 1

F. Diagnóstico

La primera prueba diagnóstica se puede realizar por métodos indirectos (lo más habitual): enzimoinmunoanáli-sis (ELISA). Los resultados positivos obtenidos en los enzi-moinmunoanálisis deben ser confi rmados mediante otras pruebas diagnósticas, como el Western blotting. Ambos test detectan anticuerpos frente al VIH.

El ELISA es una técnica muy sensible que localiza Ac frente a múltiples antígenos del VIH, mientras que el Wes-tern blotting, lo hace con Ac exclusivamente frente a tres proteínas del VIH (gp41, gp120 y p24), existiendo menor posibilidad de falsos positivos que con el ELISA.

Estos métodos no son útiles durante el periodo ven-tana, ni en RN hijos de madre VIH + (se puede producir el paso de IgG materno a través de la placenta, situación esta que nos impide saber a ciencia cierta si el RN está infectado).

En estos casos, es posible emplear técnicas alterna-tivas, como la PCR, detección de antígenos virales (nor-malmente p24) o la denominada PCR cualitativa. Las PCR cuantitativas permiten determinar la carga viral (de gran importancia para el pronóstico y la terapéutica).

Entre las técnicas moleculares para la detección de la carga viral está la NASBA, la RT-PCR (transcriptasa inversa PCR), cuya sensibilidad es de 40 copias/ml y es positiva hasta en el 98 por cien de los casos, y el bAND (ADN bran-cheado o ramifi cado), que lo hace hasta 500 copias/ml y es positivo en el 90 por cien de los casos.

G. Tratamiento terapéutico

Los pacientes VIH deben recibir la vacunación antineu-mocócica en el momento del diagnóstico, profi laxis TBC si está indicada, así como profi laxis primaria para las dis-tintas infecciones oportunistas que pueden desarrollar en función de su estado inmunológico. Además, han de someterse a profi laxis secundaria frente a todas las infec-ciones oportunistas que hayan padecido (excepto la TBC, si ha sido correctamente tratada).

En relación al tratamiento antirretroviral específi co, existen tres grupos de fármaco (ver capítulo de farmaco-logía):• Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nu-

cleósidos.• Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de

nucleósidos.• Inhibidores de la proteasa.

Actualmente existen cinco indicaciones para el inicio de la terapia antirretroviral:• Mujer embarazada infectada por el VIH: el tratamien-

to con AZT de la embarazada durante el embarazo y el parto, la realización de cesárea y la administración de AZT al RN en las primeras semanas han hecho que la transmisión materno-fetal sea aproximadamente del 5 por cien (hasta del 20-25 por cien en casos de ausen-cia de tratamiento antirretroviral). La reciente utiliza-ción de terapia combinada de alta efi cacia (TARGA) en la embarazada está reduciendo la transmisión vertical a cifras cercanas al 0 por cien. Aunque la mayoría de estudios apoyan el uso de terapias combinadas en la gestante, se ha demostrado la teratogenicidad del efa-virenz, por lo que este no debe ser incluido en las pau-tas de tratamiento combinado.

• Profi laxis en personal sanitario accidentalmente ex-puesto al virus: la efi cacia del tratamiento profi láctico para evitar la infección es mayor si este se inicia en las primeras 24 horas postexposición.

• Cualquier paciente con infección sintomática (SIDA, aftas, fi ebre inexplicable, etc.), independientemente de la cifra de CD4 y de la carga viral.

• Recuento < 350 linfocitos TCD4/l.• Carga viral > 25.000 copias/ml (bADN) o >50.000 co-

pias/ml (PCR-Ti o RT-PCR).

Se debe efectuar triple terapia. El objetivo es conse-guir que la carga viral se haga indetectable en un plazo máximo de seis meses (con las técnicas actuales se con-sideran indetectables cargas virales menores de 50 co-pias/ml). Para monitorizar la efi cacia del tratamiento, el método de elección es la medición de niveles de ARN en plasma. Si no se consigue que la carga viral descienda, se debe proceder al cambio del tratamiento, dado que lo que ha demostrado aumentar la supervivencia es que el

Figura 1.15. Complicaciones clínicasde la Categoría C

• Candidiasis esofágica, traqueal o bronquial.

• Coccidioidomicosis extrapulmonar.

• Criptococosis extrapulmonar.

• Carcinoma cervical invasivo.

• Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes).

• Infección por citomegalovirus distinta de hígado, bazo o

ganglios linfáticos.

• Encefalopatía por VIH.

• Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes

de evolución, bronquitis o neumonía.

• Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.

• Isosporiasis crónica (más de un mes).

• Sarcoma de Kaposi.

• Linfomas no Hodgkinianos: Burkitt, inmunoblástico, linfoma

cerebral primario.

• Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar.

• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.

• Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares.

• Neumonía por Pneumocystis carinii.

• Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año).

18


paciente tenga una carga viral indetectable. Con el des-censo de esta carga existe una recuperación del sistema inmunológico, con incremento progresivo de los linfocitos TCD4 (lo que puede hacer que se modifi quen las terapéu-ticas profi lácticas frente a ciertas infecciones).

La prevención y el control de las ETS se apoya en los siguientes aspectos:• Educación y orientación de personas de riesgo en los

comportamientos sexuales.• Identifi cación de personas infectadas, que no están re-

gistradas en los Servicios de Salud.• Diagnóstico y procedimiento efi caz de las personas ya

infectadas.• Evaluación, tratamiento e información de las parejas

sexuales de las personas infectadas.• Prevención mediante vacunación de las ETS prevenibles.

Para prevenir la propagación de las ETS se requiere que las personas con riesgo de trasmitir o de adquirir estas infecciones cambien su comportamiento sexual; por tanto, es importante incluir dentro de la anamnesis por parte de la enfermera preguntas relacionadas con la historia sexual tales como: conductas sexuales de riesgo, hábitos tóxicos relacionados con el uso de drogas por vía parenteral, la patología previa de ETS, métodos anticon-ceptivos, transfusiones, otras patologías importantes y problemas psicosociales.

La prevención de ETS está basada en la prevención pri-maria y secundaria.

Está basada en la educación sanitaria, teniendo como objetivo que las personas adopten conductas sexuales seguras, o que realicen cambios en el comportamiento sexual que reduzcan el riesgo de adquirir o trasmitir las infecciones.

La abstinencia es una de las recomendaciones cuando una persona con ETS está iniciando el tratamiento, o bien, el uso del preservativo. Es conveniente informar que las prácticas sexuales rectales facilitan la producción de mi-crotraumas en la mucosa rectal y, por tanto, son un factor de riesgo para VIH y VHB.

Una de las medidas de prevención primaria es la edu-cación sobre el correcto uso del preservativo, ya que es el método más efi caz de la prevención de la mayoría de las ETS, el preservativo es más efi caz en las enfermedades

que se contagian entre superfi cies de mucosas que las trasmitidas por contacto piel a piel. Los mensajes de pre-vención debe incluir una descripción de acciones especí-fi cas que el paciente pueda asumir para evitar adquirir o trasmitir las ETS.

La actuación de la enfermera al comunicar resultados de pruebas de detección de ETS será:• En caso de resultado positivo:

– Realizar una escucha activa: oir al usuario con mu-cha atención, mirarle a los ojos, sin distracciones, hablando poco, dejando expresarse al paciente, en un espacio íntimo y permitiéndole manifestar sus angustias y temores.

– Asesorarle e intentar contestar sus preguntas, du-das y miedos con lenguaje claro y sencillo, sin juz-gar y con tono cálido y tranquilizador.

– Derivarle a especialistas para control de la evolu-ción de la enfermedad.

– Informar de asociaciones y servicios de la comunidad que puedan ayudarle en el aspecto emocional y afectivo.

• En caso de resultado negativo: – Evaluar las conductas de riesgo y facilitar informa-

ción clara sobre vías de transmisión de ETS para que incorpore conductas sexuales seguras.

– Valorar la necesidad de realizar una segunda prue-ba sexológica, teniendo en cuenta el periodo venta-na de algunas infecciones como el VIH, llevándola a cabo a los tres meses.

La vacunación es otras de las medidas de prevención primaria, actualmente sólo se disponen de vacunas de la hepatitis A, para personas con relaciones oro-anales o dí-gito-rectales, y la vacuna de la hepatitis B para pacientes no vacunados con comportamiento de riesgo.

La frecuente naturaleza asintomática de las ETS y sus importantes complicaciones, hacen necesarios los criba-jes, en especial de infecciones bacterianas, fúngicas y pa-rasitarias, para las cuales hay tratamiento efectivo.

Actualmente los cribajes recomendados por expertos son los siguientes:• En hombres heterosexuales: cribaje sexológico de sífi -

lis, hepatitis B e infección por VIH.• En hombres homosexuales o bisexuales: el sexológico

de los heterosexuales además del microbiológico de la infección por N. gonorrhoeae y/o C. trachomatis de las localizaciones rectal y/o faríngea, teniendo en cuenta las prácticas sexuales.

• En mujeres: cribaje sexológico y cribaje de la infección por N. gonorrhoeae y de la infección genital por Cha-mydia trachomatis que según las prácticas sexuales

1.5. PREVENCIÓN DE LAS ETS.ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

1.5.1. Prevención primaria

1.5.2. Prevención secundaria

19

ANEXO 1

se investigará en las localizaciones cervical, rectal y/o faríngea.A la hora de que la enfermera ayude al paciente a la

búsqueda de contactos sexuales para informarles de la presencia de la enfermedad, esta tiene que informar de los periodos de incubación:• 15 días antes, en la gonococia.• 60 días anteriores, en las infecciones genitales no go-

nocócicas.• 90 días previos en el chancro sifi lítico.• Seis meses anteriores, en la sífi lis secundaria.• Un año antes, en la sífi lis latente precoz.

Cuando una persona presenta una ETS, es el momento en el que se encuentra más receptivo para realizar la edu-cación y el consejo de estas enfermedades.

Algunas de las recomendaciones específi cas que la en-fermera debe hacer a las personas infectadas por VIH son las siguientes:• Explicar lo que signifi ca estar infectado y recomendar

los controles sanitarios y psicológicos.• Comentar la conveniencia de informar sobre su infec-

ción a sus contactos sexuales o de drogodependencia y concienciarlos para que se realicen una serología.

• Aconsejar no compartir agujas, cepillos de dientes, ma-quinillas de afeitar u otros objetos que puedan conte-ner restos de sangre.

• Indicar no donar sangre, plasma, órganos, leche, teji-dos o semen.

• Recomendar el uso del preservativo en todas sus rela-ciones sexuales.

• Advertir de abstenerse de mantener relaciones sexua-les en caso de ulceración o lesión genital, anal, oral, y también durante la menstruación.

• Recomendar evitar el consumo excesivo de tabaco y de alcohol. Hacer una dieta equilibrada y ejercicio mode-rado.

• Evitar el embarazo mediante la utilización adecuada de los servicios de planifi cación familiar.

• Informar a la mujer embarazada del riesgo prenatal, para que elija la continuación del embarazo o la inte-rrupción voluntaria, ya que es un supuesto legal.

Idealmente esta se realizará en el periodo postmens-trual, en posición ginecológica o de litotomía y con una iluminación adecuada, intentando que la mujer se man-tenga relajada.

• 1.º Exploración abdominal: mediante inspección, pal-pación y percusión.

• 2.º Inspección de los genitales externos: tenemos que prestar atención al color, trofi smo, tamaño del clí-toris, introito, esfínter anal, presencia de condilomas, lesiones, desgarros y la distribución del vello pubiano.

• 3.º Tacto bimanual combinado: es una maniobra clave en ginecología, que consiste en poner dos dedos cu-biertos con un guante dentro de la vagina de la mujer y con la mano contraria proceder a una palpación abdo-minal. Esta exploración nos permite delimitar la forma, el tamaño y las irregularidades del útero y posibles tu-moraciones en los ovarios, así como detectar dolor a la presión o movilización del cuello del útero.

• 4.º Inspección de las paredes de la vagina, fondos de saco vaginales y del cuello uterino: mediante espécu-lo o valvas ginecológicas.

• 5.º Exploración mamaria: se deben explorar ambas mamas con la mujer sentada y en decúbito supino,

1.6. EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA

1.6.1. Exploración clínica

Figura 1.16. Inspección de los genitales externos(himen imperforado)

Figura 1.17. Tacto bimanual combinado

20


recorriendo la zona axilar, los pezones, las areolas y el tejido mamario, con el fi n de valorar la consistencia de la mama, detectar nódulos, posibles secreciones, zonas induradas, cambios en la piel y cambios en el color. La mama está infl uenciada por el ciclo hormo-nal, pudiendo experimentar cambios a lo largo de este, en especial en la fase premenstrual, en la que se retienen líquidos, aumenta de tamaño y turgencia, lo cual hace más aconsejable para la exploración el periodo postmenstrual inicial, tanto en la consulta como cuando ella realice la autoexploración mamaria mensual.

• Frotis de secreción vaginal: consiste en una toma de muestra con torunda estéril que, sumergida en medio de transporte, se traslada al laboratorio de microbiolo-gía para detectar infecciones vaginales.

• Examen de secreción vaginal en fresco: toma de muestra de secreción vaginal sobre porta y examen in situ de la muestra al microscopio para detectar infec-ciones vaginales.

• Citología exfoliativa: permite el estudio del material exfo-liado de las superfi cies epiteliales del aparato genital: 1. Citología cervicovaginal de Papanicolau: es la

técnica de screening universal aceptada para el diagnóstico precoz del cáncer de cérvix uterino. Su realización precisa de un espéculo, una espátula de Ayre, una torunda, un portaobjetos y material fi jador. Se realizan tres tomas: fondo de saco va-ginal posterior, exocérvix y endocérvix, que deben ser dispuestas correlativamente sobre el porta para facilitar el estudio citológico por el patólogo, que hará un análisis celular y hormonal de las ex-tensiones, pudiendo también detectar algunas in-fecciones.

2. Microlegrado endometrial. Consiste en la obten-ción de material endometrial mediante una cánula aspirativa. Se puede llevar a cabo de manera ambu-latoria, ya que no precisa anestesia.

3. Citología de vulva. Obtiene material por rascado, bisturí u otros métodos, siendo poco específi ca.

4. Citología de mama. Punción o recogida de exuda-dos sobre un porta.

5. Biopsia. Consiste en la extracción de una zona sos-pechosa mediante una pinza de biopsia que, pos-teriormente, se sumerge en formol y se remite al patólogo para su estudio. La técnica y el material empleado variarán según la zona a biopsiar.

• Biopsia-legrado endometrial: se practica en ámbito hospitalario, bajo anestesia, lo cual nos permite ex-traer más material endocavitario para estudio que el que obtendríamos con la citología endometrial.

• Laparoscopia: técnica muy usada en ginecología para diagnóstico y tratamiento, que se realiza bajo aneste-sia y es menos agresiva que la cirugía abierta. Requie-re la creación de un neumoperitoneo con gas, previo a la introducción de un sistema óptico y, posteriormente, la utilización de una, dos o tres vías accesorias, según la fi nalidad de la exploración.

• Ecografía: técnica basada en el empleo de ultrasoni-dos para refl ejar diferentes superfi cies corporales. Es una técnica fundamental en obstetricia y ginecología para diagnóstico, control o seguimiento de algunos pro-cesos, y como complemento de determinadas explo-raciones especiales: amniocentesis, funiculocentesis, punción mamaria, etc. Se puede completar con un es-tudio del fl ujo sanguíneo mediante fl uxometría doppler.

1.6.2. Toma de muestras

Figura 1.18. Exploración ginecológica Figura 1.19. Citología cervicovaginal de Papanicolau

1.6.3. Exploraciones complementarias especiales

21

ANEXO 1

• Histerosalpingografía: es una técnica radiológica que, mediante la introducción de contraste a través del cue-llo uterino, nos permite visualizar el contorno, la forma, la posición y el volumen del útero y la permeabilidad de las trompas.

• Mamografía: es un método radiológico para diagnósti-co y seguimiento de tumores mamarios y para control del tejido graso y glandular. Es la prueba fundamental para el screening del cáncer de mama.

• Histeroscopia: método exploratorio que permite la visualización de la cavidad uterina mediante la intro-ducción de un endoscopio en la cavidad del útero a través del introito vulvar y del orifi cio cervical. Hoy, las biopsias endometriales suelen hacerse bajo visión his-teroscópica.

• Colposcopia: es una técnica ginecológica de explora-ción visual ampliada de la superfi cie del cérvix uterino, vagina y vulva, mediante un sistema óptico binocular con aumento variable. Material necesario: colposco-pio, espéculo vaginal, material para triple toma, pinzas de limpieza, pinzas de biopsia, torundas, solución de ácido acético al 3 por cien para cérvix y vagina, y al 1 por cienpara vulva, y solución de lugol.

Técnica: con un espéculo se hace la inspección de to-das las zonas anteriormente citadas y, al llegar al cue-llo uterino, lo limpiaremos con solución de ácido acéti-co al 3 por cien para eliminar el moco cervical.

Se debe realizar la prueba de Schiller (test de lugol) para detectar anomalías. Esta consiste en una tinción con solución de lugol de todo el cérvix: si se tiñe todo el cuello por igual, el Schiller es negativo, mientras que si hay zonas decoloradas, el Schiller será positivo y la zona decolorada será tributaria de biopsia para poder clasifi car la alteración existente (la parte que no se tiñe es sospechosa).

Para el estudio de la vulva se hace el test de Collins: si en la inspección ocular se aprecia una lesión sos-pechosa, se realiza el test mediante la coloración de

la zona con solución acuosa de azul de toluidina al 1 por cien; transcurridos unos minutos se decolora con ácido acético al 1 por cien y la zona que persiste con coloración se somete a estudio colposcópico y biopsia (al contrario que en el Schiller, la zona que permanece teñida es sospechosa).

El examen colposcópico se considera bueno cuando se visualiza la zona de trasformación o zona de paso del epitelio escamoso del ectocérvix al epitelio cilíndrico del endocérvix, siendo esta zona donde más frecuen-temente asienta el cáncer de cérvix. Se llama ectopia cuando se observa epitelio cilíndrico del endocérvix en ectocérvix, siendo esto normal en ciertos periodos de la vida de la mujer. La zona de trasformación de un epitelio a otro es lo que se llama metaplasia escamo-sa y su extensión de uno a varios milímetros también varía en las diferentes etapas de la vida de la mujer.

Dentro de esta denominación se incluyen las disfuncio-nes sexuales, las parafi lias y los trastornos de la identidad sexual.

En las disfunciones sexuales existen alteraciones en el deseo sexual, como consecuencia de modifi caciones psi-cofi siológicas en el ciclo de la respuesta sexual humana. Como consecuencia de estas alteraciones aparece sen-sación de malestar, así como problemas interpersonales, que al infl uir negativamente en la respuesta sexual huma-na, empeoran el proceso.

Las parafi lias se caracterizan por la aparición de impul-sos sexuales recurrentes e intensos, fantasías sexuales inhabituales, que implican objetos, animales o activida-des extrañas. Estos suelen provocar malestar en el indivi-

1.7. TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD

FASES CARACTERÍSTICASDISFUNCIÓN

(todos podrían beberse a enfermedades médicas o a sustancias)

1ª/ Deseo

• Infl uenciada por la personalidad, motivación e impulsos de la persona.

• Se dan las fantasías y los deseos de tener relaciones sexuales.

• Deseo sexual hipoactivo.• Aversión al sexo

2ª/ Excitación• Sensación subjetiva de placer junto a cambios fi siológicos: taquicardia, taquipnea, aumento de presión sanguínea, erección, etc.

• Mujer: difi cultad de lubricación.• Hombre: disfunción eréctil (también en la 3º y 4º fase)• En ambos: dispareunia por enfermedad médica

3ª/ Orgasmo

• Máximo placer• Liberación de la tensión sexual• Contracciones rítmicas de los músculos perineales y

órganos reproductores pélvicos

• Hombre: eyaculación precoz• Mujer/hombre: disfunciones orgásmicas (frigidez/eyaculación retardada).

4ª/ Resolución• Relajación muscular y general; bienestar.• El hombre es refractario a un nuevo orgasmo durante

un tiempo, que aumenta con la edad.

• Dolor de cabeza postcoital• Distrofi a poscoital

Figura 1.20. Fases de la conducta sexual y trastornos asociados

22


duo y deterioro social, laboral o en otras áreas del sujeto. Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una inquietud y malestar importantes del sujeto con su sexo, producidos por una identifi cación persistente e in-tensa con el sexo opuesto.

El ciclo completo de la respuesta sexual, investigado por W. Master y V. Johnson, puede dividirse en las siguien-tes fases: • Deseo: en la misma se elaboran fantasías sobre la activi-

dad sexual y aumenta el deseo de llevarlas a cabo.• Excitación: en esta fase se aprecia una sensación subje-

tiva de placer sexual que se acompaña de cambios psico-fi siológicos, como la tumefacción del pene y la erección del mismo en el hombre, y la vasoconstricción generali-zada de la zona pélvica, la lubricación de la vagina y la tumefacción de los genitales externos en la mujer.

• Orgasmo: es el punto culminante de placer sexual, que conlleva la eliminación de la tensión sexual y la contracción rítmica de los músculos del periné y de los órganos reproductores. En el hombre se produce la eyaculación y en la mujer, entre otras respuestas, se producen contracciones vaginales.

• Resolución: consiste en la sensación de relajación y de bienestar general posterior al orgasmo. Durante esta fase, los hombres son refractarios a la erección durante un periodo de tiempo variable. Por el contrario, las mujeres pueden responder a una nueva estimula-ción casi inmediatamente.

Las disfunciones sexuales hacen referencia a alteracio-nes en cualquiera de las fases de respuesta sexual o bien a la aparición de dolor en alguna de ellas. Se considera que son relativamente frecuentes en nuestro medio.

Cabe destacar las siguientes:• Disfunción sexual en mujeres y varones relacionados

con: – Dispareuria: es la aparición de dolor de manera

recurrente asociado a la relación sexual, tanto en hombres como en mujeres:› Inhibición del deseo sexual.› Aversión sexual.

• Disfunción sexual en mujeres en relación con: – Vaginismo: aparición de espasmos involuntarios de

la musculatura de la vagina, que interfi eren con el coito.

– Disfunción orgásmica: la más frecuente en mujeres.• Disfunción sexual en varones en relación con:

– Disfunción en la erección: incapacidad persisten-te para mantener la erección adecuada durante el acto sexual.

– Disfunción eyaculatoria, eyaculación prematura: es la eyaculación precoz. Es la causa de consulta

más frecuente en los hombres y consiste en la eya-culación, de manera persistente, como respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o después de la penetración en el coito.

– Disfunción eyaculatoria, eyaculación retardada. – Eyaculación retrógrada.

Actuación de enfermería

A. Dispareuria

Las intervenciones de enfermería para la mujer con dis-pareuria dependen de los factores contribuyentes. Algunos consejos que puede proporcionar son los siguientes:• Emplear lubricantes solubles antes del coito, los solu-

bles no resecan la mucosa como lo hacen los deriva-dos del petróleo.

• Dar importancia a la estimulación erótica para la lubri-cación vaginal; proporcionar ejemplos de sensaciones visuales, auditivas u olfatorias relacionadas con el de-seo sexual.

• Explicar la relación entre productos de higiene feme-nina y la destrucción de la fl ora vaginal y de las secre-ciones. Animar para el empleo de desodorantes feme-ninos en aerosol, duchas vaginales y, con moderación, toallas perineales con fragancia.

• En la dispareuria en hombres, aconsejar la revisión de posible irritación por exposición a cremas vaginales an-ticonceptivas, espumas y cordones del DIU, además de la realización de una higiene del prepucio para reducir la irritación mecánica. Si los síntomas son indicativos de infl amación de la uretra, próstata o testículos, deri-var al especialista.

B. Inhibición del deseo sexual

La intervención enfermera incluyen comunicación tera-péutica, animar la continuación de la terapéutica intensi-va y remitir a profesionales competentes.

Si la inhibición se relaciona con el tratamiento hormo-nal o por los anticonceptivos orales, la enfermera le pre-sentará alternativas anticonceptivas.

Se puede aconsejar el empleo de lecturas eróticas o probar cambiando el tiempo y el ambiente de las activi-dades sexuales habituales, todo ello para incrementar el deseo e interés sexual.

C. Aversión sexual

La enfermera interviene con técnicas de relajación, medidas de distracción u otras de bienestar para reducir al mínimo las reacciones físicas vegetativas del paciente como diarrea, sudoración, sequedad de boca, escalofríos o taquicardia. Se le puede derivar a una enfermera es-

1.7.1. Las disfunciones sexuales

23

ANEXO 1

pecialista para resolver el problema mediante terapéutica cognoscitiva y desensibilización sistemática.

D. Vaginismo

Si el factor predisponerte es psicógeno por traumas de violación, confl ictos alrededor de una experiencia homo-sexual o enseñanzas religiosas infl exibles, la enfermera ayudará para la expresión de la ansiedad y de los con-fl ictos. Si las causas son físicas, es importante derivar al ginecólogo.

La enfermera alentará alternativas al coito vaginal du-rante el proceso de tratamiento y realizará una educación conjunta con la pareja sobre los factores físicos y las reac-ciones musculares involuntarias.

E. Disfunción orgásmica

Cuando los factores predisponentes son psicógenos, las intervenciones de enfermería consistirán en permitir al paciente hablar de la situación, proporcionarle educación acerca de las relaciones entre los factores estresantes y la reacción física del orgasmo, enseñarle los ejercicios de Kegel y, además, fomentar el ejercicio general para el for-talecimiento de la musculatura pubococcígea y pélvica.

Ejercicios de Kegel: se instruye a la mujer para que practique la contracción de los músculos del suelo pélvi-co, intentando cerrar la vagina, como lo hace después de la inserción de un tampón. Los músculos deben de con-traerse fi rmemente y conservarse así durante dos a tres segundos al principio de la práctica, después se relajan los músculos.

Existen dos tipos de contracciones, las rápidas y las lentas, las rápidas consisten en contraer y soltar en poco tiempo, realizando muchas seguidas, mientras que las lentas se basan en contraer y mantener aumentando la fuerza progresivamente en el tiempo hasta que se relaja después de un tiempo de contracción seguida.

Estos ejercicios deben repetirse 10-12 veces en series, varias veces al día, incluyéndolos en las actividades coti-dianas creando un hábito.

Un recurso de fortalecimiento del suelo pélvico es el uso de conos vaginales, que se introducen en la vagina para que los músculos trabajen con diferentes pesos.

F. Trastorno de la erección

Las intervenciones de enfermería consisten en la educa-ción, las sugerencias específi cas y el ofrecimiento de opcio-nes que satisfagan las actividades sexuales. El uso o abuso de drogas puede ser el factor principal del problema.

La enfermera debe proporcionar al paciente informa-ción sobre la interacción con sustancias como antihiper-tensivos, barbitúricos, sedantes y anfetaminas en los cambios del ciclo de la reacción sexual.

Si el factor es psicógeno, es posible aconsejar a la pa-reja la práctica de relaciones mediante la secuencia de los siguientes pasos: • Toque corporal mutuo y placentero, sin tener contacto

con los genitales.• Estimulación genital, que provoca erección del pene,

pero no seguida de coito.• Orgasmo y eyaculación mediante estimulación manual

u oral (sin penetración vaginal).• Penetración vaginal sin orgasmo o eyaculación (con-

tención simple).• Penetración vaginal con orgasmo y eyaculación.• Diálogo de la pareja de cada uno de los pasos.

G. Disfunción de la eyaculación

En caso de eyaculación prematura o retardada, la en-fermera enseñará ejercicios de relajación para aliviar la ansiedad, que es el factor principal contribuyente. Es muy importante incluir a la pareja en el tratamiento.

Si el problema es la eyaculación retrógrada, la cau-sa es fi siológica. Se debe tranquilizar a los miembros de la pareja diciendo que no es dañino que se deposite el semen en la vejiga. Estos pacientes son diagnosticados como estériles, pero es posible centrifugar la orina para separar el semen a fi n de emplearlo para la fecundación in vitro.

Hasta no hace muchos años estos trastornos eran considerados aberraciones o perversiones sexuales. La psiquiatría actual ha evitado los juicios de valor en estas alteraciones. Se considera que las parafi lias son poco comunes y afectan más a los hombres que a las muje-res.

Destacan las siguientes:• Exhibicionismo: la excitación sexual se obtiene me-

diante la exposición de los genitales ante extraños que no lo esperan.

• Fetichismo: la excitación se consigue mediante com-portamientos asociados al uso de objetos inanimados como ropa interior femenina, guantes, etc.

• Pedofi lia: la excitación implica comportamientos desti-nados a la realización de la actividad sexual con niños prepúberes, por lo general menores de 13 años.

• Masoquismo: se consigue la excitación al ser humi-llado psicológicamente (insultos, etc.) o físicamente (pegado, atado,...).

1.7.2. Parafi lias

24


• Sadismo: la excitación se consigue al hacer sufrir a la pareja sexual, de modo psicológico o físico.

• Zoofi lia: implica mantener actividad sexual con anima-les.

Entendemos por identidad sexual la sensación subje-tiva de pertenecer a un sexo determinado. Cuando esta sensación no se corresponde con el sexo del que se for-ma parte biológicamente, puede aparecer malestar o un sentimiento de rol inadecuado. Aparece en estos casos una persistente insistencia en realizar actividades pro-pias del otro sexo, impulsos imperiosos de vestirse con ropas del otro sexo y un deseo constante de pertenecer al otro sexo.

Puede mostrarse tanto en edades tempranas, antes de la adolescencia, como en edades más avanzadas.

Cabe destacar que la identifi cación con el sexo con-trario produce una gran insatisfacción con uno mismo, provocando alteraciones en el terreno personal, social e incluso laboral.

La CIE-10 clasifi ca dentro de este grupo al:• Transexualismo: que consiste en un deseo de vivir y

ser aceptado como un miembro del sexo opuesto. Apa-rece un malestar con el propio cuerpo, sometiéndose a tratamiento quirúrgico u hormonal para adoptar las características anatómicas del sexo contrario.

• Travestismo no fetichista: estos sujetos llevan ropas del sexo opuesto a fi n de disfrutar transitoriamente de la experiencia de pertenecer al sexo contrario, pero sin tener un deseo fi rme de realizar un cambio de sexo permanente.

BIBLIOGRAFÍA

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1.7.3. Trastornos de la identidad sexual

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