PERMISO DE TRABAJO SEGUROI. INFORMACIÓN GENERALEMPRESA  

RESPONSABLE/LIDER DEL TRABAJO      NOMBRE CARGO FIRMA

SUPERVISOR DEL TRABAJO SMCV/ Contratista

     

NOMBRE CARGO FIRMA

ADMINISTRADOR DE CONTRATO (sólo contratistas)

     

NOMBRE CARGO FIRMA

   

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO N° O/T ú O/S

     SUPERINTENDENCIA RESPONSABLE DE EJECUTAR LOS TRABAJOS FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

LUGAR EXACTO DONDE SE DESARROLLA EL TRABAJO II. SELECCIÓN DE TRABAJOS CRITICOSPara completar correctamente esta sección consulte con el numeral 4 del procedimiento para Permiso General de Trabajo Seguro: Actividades Críticas

1. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN CALIENTE    SI NO

2. SE NECESITA INTERRUMPIR TEMPORALMENTE UN SISTEMA CONTRA INCENDIOS

   SI NO

3. LA ACTIVIDAD REQUIERE EL INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS   

SI NO

4. LA ACTIVIDAD INCLUYE TRABAJOS EN ALTURA   

SI NO

5. LA ACTIVIDAD INCLUYE IZAJES CRÍTICOS   

SI NO6. LA ACTIVIDAD REQUIERE EXCAVACIONES (ver Procedimiento de excavaciones del área de Proyectos e Ingeniería)

   SI NO

III. PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN ESTÁNDAR Y PERMISOS DE TRABAJO PARA ACTIVIDADES CRÍTICAS Excepto las EXCAVACIONES E INTERRUPCIONES TEMPORALES DE SISTEMAS CONTRA INCENDIOS, las cuales requieren SIEMPRE de un permiso de trabajo, para las demás actividades identificadas como críticas en la sección II, deberá hacerse las siguientes preguntas:1. EXISTE UN PROCEDIMIENTO DE OPERACIÓN ESTÁNDAR (POE) DEBIDAMENTE APROBADO POR LA GERENCIA DEL ÁREA

   SI NO

2. EN EL POE SE IDENTIFICAN LOS RIESGOS ASOCIADOS A LA ACTIVIDAD, ASÍ COMO LAS MEDIDAS DE CONTROL RESPECTIVAS

   SI NO

3. EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO CONOCE EL POE    SI NO

4. EL PERSONAL QUE EJECUTARÁ EL TRABAJO HA SIDO ENTRENADO PARA REALIZARLO

   SI NO

5. ADICIONALMENTE SE HA COMPLETADO EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL (ARO) EN PRESENCIA DEL RESPONSABLE DEL TRABAJO

   SI NO

SI TODAS LAS RESPUESTAS SON POSITIVAS PUEDE INICIAR EL TRABAJO, SINO, DEBERÁ COMPLETAR EL O LOS FORMATOS POR CADA ACTIVIDAD CRÍTICA IDENTIFICADA EN LA SECCIÓN II Y ADJUNTARLOS AL PRESENTE FORMATO. SE DEBERÁ ADICIONAR TAMBIÉN EL ANALISIS DE RIESGO OPERACIONAL – ARO DESARROLLADO POR CADA INTEGRANTE DEL EQUIPO DE TRABAJO QUE REALICE LA TAREA.

AUTORIZA LA EJECUCIÓNConoce las actividades a realizarse así como los riesgos que implica. De igual forma, está seguro que el personal que lo ejecuta conoce el procedimiento y los riesgos asociados.

  

 

NOMBRE CARGO FIRMA

IV. AUTORIZACION DEL RESPONSABLE DEL AREA O EQUIPO El supervisor responsable del área o equipo, toma conocimiento y autoriza al responsable del trabajo para la realización del trabajo en el área o equipo bajo su responsabilidad.

FECHAHORA DE

INICIOHORA DE TERMINO

NOMBRE CARGO FIRMA

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           V. CIERRE DEL PERMISOANTICIPADO (Ante incumplimiento de estándares, procedimientos o realizar prácticas que comprometan la seguridad

RESPONSABLE DEL CIERRE      NOMBRE CARGO FIRMA

   MOTIVO FECHA

POR TERMINO DEL TRABAJO

RESPONSABLE DEL CIERRE      PERSONA QUE AUTORIZÓ LA EJECUCIÓN CARGO FIRMA

 OBSERVACIONES FECHA