ANEXO 1CONSENTIMIENTO PARA LA EJECUCION DEL PROYECTO DE COMPENSACIN AMBIENTALFOLIO MANUAL: _________________________

Llene la siguiente informacin legible y completamente, evite espacios en blanco, tachaduras y/o enmendaduras. Toda la informacin requerida es importante para la gestin de su trmite; los conceptos marcados con este smbolo son de carcter obligatorio de acuerdo con su personalidad jurdica, por lo que en caso de no proporcionarlos, no ser posible dar trmite a su solicitud.1. DATOS GENERALES DEL COMPENSADOR

1.1 Tipo de Compensador ( ) Persona fsica( ) Persona moral o grupo de individuos

Fue beneficiado(a) con algn apoyo en el ejercicio 2014? S ( ) No ( )

El o los apoyos que solicita en 2015 van destinados al mismo predio? S( ) No ( )

1.2 El compensador es

( ) Propietario (a) ( ) Poseedor (a)

Tipo de poseedor (a):

( ) Arrendatario (a)( ) Comodatario (a)( ) Usufructuario (a)Otro especifique ______________

Nivel de organizacin:

Elija el tipo de Productor (a) segn corresponda

I. Potenciales ( )III. De materias primas forestales ( )

II. Que venden en pie ( )IV. Con capacidad de transformacin ( )

y comercializacin

1.3 Datos generales de la persona fsica

Como persona fsica es ( ) Ejidatario (a) ( ) Comunero (a) ( ) Pequeo (a) Propietario (a)

( ) Otro. Especifique_________

Documento con el que se acredita ( ) Credencial de elector ( ) Cartilla militar ( ) Pasaporte ( ) Carta de naturalizacin

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombre(s)

Estado civil ( ) Soltero(a) ( ) Divorciado(a) ( ) Casado(a) ( ) Viudo(a) ( ) Unin Libre ( ) Separado(a)

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Estado o entidad de nacimiento Nacionalidad de origen Grupo indgena de pertenencia

CURP

Si es o ha sido beneficiario del Programa PROSPERA u OPORTUNIDADES indique el Nmero de Folio Titular:

1.4 Datos generales de la persona moral o grupo de individuos

Como persona moral es: ( ) Asociacin ( ) Sociedad ( ) Comunidad ( ) Otro. Especifique_____________

( ) Unin ( ) Agrupacin ( ) Ejido

Nmero de integrantes de la persona

TotalNmero de hombresNmero de mujeresDe las personas fsicas declaradas en el cuadro adjunto especificar:

Nmero total de indgenasIndgenas hombresIndgenas mujeresGrupo indgena

Cdula fiscal (RFC)

Razn social o denominacin (evitar cualquier tipo de abreviatura)

Objeto social

Descripcin de actividad econmica segn inscripcin en el RFC (SHCP)

___________________________________________________________________________________________________________

En caso de sociedades o asociaciones

Fecha de Constitucin (dd/mm/aaaa) Documento con que acredite la legal constitucin

En caso de ejidos y comunidades

Clave nica del Padrn e Historial de Ncleos Agrarios (PHINA) proporcionado por el RAN

Fecha en la que fue publicada la resolucin presidencial (dd/mm/aaaa)Fecha del acta mediante la cual la Asamblea acept solicitar apoyo (dd/mm/aaaa) Fecha del acta de Asamblea con la que acredita su personalidad (dd/mm/aaaa)

CargoPrimer Apellido Segundo ApellidoNombre(s)

Presidente:

Secretario:

Tesorero:

Grupo indgena de pertenencia

1.5 Informacin adicional para todos los compensadores

Banco

Clave interbancaria (18 dgitos):

Tipo de telfono ( ) Fijo ( ) CelularTelfono (incluyendo clave lada)

Domicilio:Estado:

Municipio:Localidad:

Calle y nmero:Cdigo Postal:

Acepto expresamente y autorizo a la Conafor a notificarme asunto relacionado con la gestin de esta solicitud de apoyo, as como cualquier otro acto o procedimiento administrativo derivado de este apoyo a travs del siguiente medio de comunicacin( ) S aceptoFIRMA O HUELLA DE LA PERSONA SOLICITANTE

FIRMA O HUELLA DE LA PERSONA SOLICITANTE__________________________

Medios de comunicacin autorizadosCorreo electrnicoFaxMensajera o correo certificadoEn caso de aceptacin, el notificado deber informar a la CONAFOR la recepcin de la notificacin a travs de estos medios.

En caso de aceptacin, el notificado deber informar a la Conafor, la recepcin de la notificacin a travs de estos medios.

Autorizo para or y recibir notificaciones en mi nombre, as como toda clase de informacin o documentacin emitida por la Conafor relacionada con la gestin de esta solicitud de apoyo, as como cualquier otro acto o procedimiento administrativo a:

FIRMA O HUELLA__________________________

Domicilio de la o las personas autorizadas dentro de la circunscripcin de la Gerencia Estatal:

2. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL

Solicita el apoyo en carcter de ( ) Albacea ( ) Administrador (a) nico (a) ( ) Presidente (a) del consejo de administracin ( ) Tutor (a) ( ) Administrador (a) ( ) Presidente (a) de bienes comunales ( ) Representante de agrupacin ( ) Presidente (a) del comisariado ejidal ( ) Apoderado legal ( ) Representante Legal ( ) Otro. Especifique_________________________

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Cdula fiscal (RFC)

CURP

Domicilio:

Calle________________________________________________Nm.______________Estado______________________________________

Municipio_______________________________ Localidad_______________________________________ Cdigo Postal _______________

Telfono (incluyendo clave lada)Correo electrnico

Tipo de telfono

( ) Fijo ( ) CelularDocumento que lo acredita como representante legal

Fecha del documento (dd/mm/aaaa)

3. DATOS GENERALES DE LA PROPIEDAD

Nombre del terreno Clave catastral, PHINA o Nmero de Certificado Parcelario

El tipo de terreno es ( ) Forestal ( ) Preferentemente forestal ( ) Temporalmente forestal

Estado Superficie total en hectreas (en caso de ejidos y comunidades se refiere a la superficie con la que fue dotado)

Municipio

Superficie forestal (ha)

Localidad ms cercana

El predio cuenta con plan predial? ( ) S ( ) NoEl terreno cuenta con programa de manejo vigente? ( ) S ( ) No

Se ejecuta actualmente el programa de manejo forestal?( ) S ( ) NoNmero de la UMAFOR a la que pertenece:

3.1. Shapefile de la ubicacin de su predio

Generar el Shapefile utilizando el datum de referencia WGS84 Las coordenadas debern registrarse de acuerdo a la forma del rea o poligonal utilizando los mtodos y formatos desarrollados por la Conafor El archivo digital deber identificarse de forma fsica (en etiqueta externa de disco o para el caso de dispositivos USB entregarse dentro de un sobre o bolsa que permita su identificacin con base a los siguientes datos:1. Ao (en el que solicita el apoyo)2. Estado en donde se ubica el predio3. Clave de Identificacin (puede ser CURP para personas fsicas, RFC para personas morales, PHINA para ejidos y comunidades) o nombre de la persona solicitante

3.2. Llene y adjunte el anexo tcnico complementario de este consentimiento.

El compensador declara bajo protesta de decir la verdad que:

1. Toda informacin manifestada ante la CONAFOR resulta cierta, y en su caso, los documentos presentados son copia fiel de su original.2. Ha ledo y comprendido los alcances y efectos legales de esta solicitud de apoyos, por lo que es su voluntad dar estricto cumplimiento a los requisitos y obligaciones que se deriven de la presente, en caso de resultar beneficiario del programa PRONAFOR.3. No ha sido sancionado por la comisin de delitos contra el medio ambiente y la gestin ambiental.4. Tiene la libre y legal disposicin del predio en el que pretende aplicar el apoyo solicitado, sin estar pendiente ninguna resolucin de cualquier litigio relacionado con la propiedad o posesin del mismo o cualquier conflicto legal. 5. No ha sido sancionado con la cancelacin de apoyos por parte de la CONAFOR en los cinco aos anteriores a la fecha de presentacin de esta solicitud.6. No haber recibido con anterioridad un apoyo para el mismo fin que el aqu solicitado de esta dependencia o de alguna otra que integra la Administracin Pblica Federal. 7. Est de acuerdo en que los resultados de la asignacin de apoyos se le den a conocer a travs de la pgina de la CONAFOR.

Lugar y fecha de recepcin: ________________________________________Firma del solicitante o su(s) representante(s) legal(es)Nombre:Cargo:Firma:*

Nombre:Cargo:Firma:*

Nombre:Cargo:Firma:*

Recibido por la Institucin (Quien recibe la solicitud, revisa y coteja los documentos e informacin presentada)Nombre:Cargo:Firma:

Sello de recepcin oficial en ventanilla

* En caso de no saber firmar, imprima la huella dactilar.

Este programa es pblico, ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el programa. El personal adscrito a este programa est obligado a dar asesora para el llenado de este formato. La asesora y el formato son GRATUITOS.

ANEXO TECNICO COMPLEMENTARIO DE COMPENSACIN AMBIENTALLlene la siguiente informacin legible y completamente, evite espacios en blanco, tachaduras y/o enmendaduras. La informacin de este anexo es obligatoria para el trmite del apoyo y forma parte delo consentimiento para la ejecucin del proyecto de Compensacin Ambiental.1. Coordenadas geogrficas de todos los vrtices que comprenden el o los polgonos a Compensar. VrticeNW

1

2

3

4

2. Resumen de proyecto por categora para la compensacin del sitio.CategoraSuperficie Unidad de medidaMonto ($)

CA Obras para control de la erosin y captacin de agua.Ha

CA Produccin de planta para reforestacin inicial.Ha

CA Produccin de planta para reposicin de planta muerta.Ha

CA Compra de planta para reforestacin inicial.Ha

CA Compra de planta para reposicin.Ha

CA Reforestacin.Ha

CA Actividades de mantenimiento.Ha

CA Proteccin del rea donde se ejecutar el proyecto.Ha

CA Asesora tcnica.Ha

CA Incentivo a la restauracinHa

TOTAL ($)

Beneficiario indirecto estimado: Toda persona que, de manera individual o como parte de una asociacin, sociedad, ejido o comunidad, reciba apoyos del Programa por intermedio de un beneficiario directo, ya sea por contratacin de servicios, adquisicin o arrendamiento de productos.

Indicar Modalidad de apoyoTotalNmero de hombresNmero de mujeresDe los beneficiarios declarados en el cuadro adjunto especificar:

Nmero de IndgenasIndgenas hombresIndgenas MujeresGrupo indgena