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DEDICADO A:

Ruby García Alvarado, mi esposa. Juan Manuel, Ruby Matilde, Fátima Fiorella; mis hijos.

A la memoria de

Santos Alzamora Vargas, mi madre y, Juan Valladolid Campos, mi padre.

Llegué a donde estoy gracias a ellos.

Al altísimo, creador y constructor de los mundos.

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PRESENTACIÓN DE LA PRIMERA EDICIÓN.

Los médicos anestesiólogos, nacieron para evitar el dolor de los pacientes durante la cirugía, proporcionar amnesia, facilitar buenas condiciones en el campo operatorio y producir un bloqueo neurovegativo que evite la aparición de respuestas reflejas indeseables; actuando siempre dentro del margen de la seguridad para el paciente. La anestesiología, es una especialidad relativamente joven y en nuestro medio, Trujillo, lo es mucho más; sus pioneros, como el Dr. Antenor Seijas, Enrique Mejía Saldaña, Manuel Segura De La Cruz, Álvaro Trujillo Vento, y Manuel Li Villalva así lo testimonian, y sus discípulos, así lo reconocemos. El avance científico y tecnológico de las ciencias básicas y clínicas plantean a éste grupo de profesionales grandes retos en la atención del paciente quirúrgico; y hacer docencia, es un desafío en la forja de profesionales médicos que aprendan los conocimientos básicos y que lleguen luego a superarnos. Inicie preparando todos estos capítulos como un modesto aficionado, con la idea de compendiar en un volumen pequeño lo que debe conocer un estudiante que se inicia en el estudio de la anestesia. Fue algo así, como seguir el ejemplo de mi maestro, el Dr. Manuel Segura De la Cruz, de quien aprendí los primeros “Secretos” de la anestesia durante los estudios del Residentado en la especialidad. Mi esposa Ruby, y mis hijos Juan Manuel, Ruby Matilde y Fátima Fiorella, apoyaron y estimularon la gesta y nacimiento de de este trabajo, que inicialmente solo fue un manual que logró tres ediciones consecutivas, la primera en mayo del año dos mil, la segunda en setiembre del 2001 y la tercera en abril del 2005. La anestesiología vive cambios trascendentales en el siglo XXI. El anestesiólogo ha asumido nuevos retos, como la práctica clínica fuera del quirófano, la cirugía ambulatoria o de día, los procedimientos de radiodiagnóstico, las unidades de terapia del dolor, las unidades de cuidados críticos, y otros nuevos horizontes para los descendientes de Morton. Los Médicos residentes de la especialidad, nos mantienen despiertos en la investigación, y los alumnos, que inicialmente nos motivaron para publicar el presente manual exigen mantener una obra de consulta actualizada. La tecnología ha revolucionado completamente la anestesia. Sin embargo, el manejo del arte de los dioses que nos vio nacer, permanece incólume, y sus principios generales imperecederos dirigen el horizonte de la especialidad, en la cual se han revolucionado varios instrumentos médicos, como los nuevos laringoscopios, la ventilación mecánica moderna, las máquinas de anestesia altamente computarizadas, los monitores multiparámetros precisos, ventiladores sofisticados, el descubrimiento de nuevos fármacos, las técnicas de manejo anestésico en base a éstos nuevos fármacos, etc. El autor, continua conservando en esta edición las ideas “Millerianas”, (nos referimos a Miller’s Anesthesia) que siempre orientaron mi formación académica. La bibliografía es más rica, y hemos tomado nota de las referencias más frescas disponibles en anestesiología, con el propósito de editar un libro plenamente actualizado. Tengo el sueño de contribuir con la enseñanza, no solo de los alumnos del pregrado, sino que estoy dirigiéndome también a los médicos residentes. Estoy convencido de que ningún libro clásico puede ser superado por este modesto docente universitario; solo pretendo brindar a los lectores una mejor contribución en la formación académica del pre y post grado. Ratifico con certeza mi agradecimiento imperecedero a los Doctores Enrique Mejía Saldaña, y a Manuel Segura De La Cruz, mis dos grandes maestros en este arte difícil de la anestesiología: “Divinum est opus sedare dolorem”, (“Es obra divina aliviar el dolor”), frase hipocrática, que enciende los corazones de los anestesiólogos, eleva su autoestima, y le proporciona a esta bellísima especialidad médica un lugar especial vinculado con el altísimo, a quien llamo El Gran Anestesiólogo. Quiero expresar especial reconocimiento a mis amigos anestesiólogos de los Hospitales Belén, Regional, Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo y Hospital de Chocope, a todos sin excepción. Sin embargo, por continuar siendo un poeta sentimental expreso mi particular

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fraternidad con los doctores, Eduardo Sifuentes Quiñones, Jorge Ruiz Vigo, Álvaro Trujillo Vento, Manuel Li Villalva, Luis Salazar Briceño, Gerardo Murga Gonzales, Guillermo Arturo García Pérez, Rubén Vera Veliz, Benigno Reyna Abanto, Wilma Mendoza Argomedo, Edith Revilla Cabrera, Violeta Tapia Seminario, Alfredo Larios Canto, Walter Ramírez Izquierdo, Leny Zumaeta Luna, José Jáuregui Sagastegui, Plutarco Valladares Boysset, Manuel Claudet Pomacóndor, Daniel Alva Sagastegui, Virginia García Rivera, Héctor Germán Bautista Torres, Carlos Guzmán Díaz, Victoria Becerra Sánchez, Teresa Zelada Bazán, Elsa López Zavaleta; etc., etc. Todos ellos discípulos del Magnus Anesthesiologist o Gran Anestesiólogo del siglo XX y de este nuevo siglo XXI. En el presente siglo, existen nuevas generaciones de médicos anestesiólogos, que inician a destacar geométricamente. A todos ellos heredemos lo que aprendimos; y misteriosamente, por mecanismos de fed back hemos empezado también a aprehender de ellos, especialmente la tecnología moderna. Esta retroalimentación académica es valiosa en grado máximo, y abre un horizonte invalorable en el universo de la enseñanza - aprendizaje de la anestesiología médica. A estas nuevas generaciones, presento mi especial reconocimiento, y los exhorto a continuar los linderos trazados, superar nuestros errores, construir la legítima Sociedad Regional de Anestesiología del Norte del Perú, eliminar todo aquello que pueda separarnos, y erguirse como legítimamente nos corresponde: Ser los herederos del arte de los dioses y discípulos del Magnus Anesthesiologists. El reto está planteado, A ustedes les toca realizar, aquello que nosotros ya no llegaremos a concluir. Fue muy difícil abrir la brecha y la resistencia generacional de colegas con viejos paradigmas retrógrados, y conducir a ésta nuestra joven especialidad hasta donde la hemos conducido hasta hoy. El reto está planteado. El futuro es visionario y los éxitos les esperan en este planeta.

Trujillo, Junio de 2015. Dr. Juan Manuel Valladolid Alzamora.

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CAPÍTULO I. HISTORIA DE LA ANESTESIOLOGÍA

Yavé hizo caer en un profundo sueño al hombre y éste se durmió. Y le sacó una de sus costillas, tapando el hueco con carne. De la costilla que Yavé había sacado al hombre, formó a la mujer. (Génesis 2; 21 - 23)

Vencer el dolor físico es uno de las mayores contribuciones del hombre en su lucha por sobrevivir. En el Génesis Dios le dice a Eva “multiplicaré tus sufrimientos en los embarazos. Con dolor darás a luz a tus hijos. Necesitarás de tu marido y él te dominará" (Génesis 3: 16). Esta condena hizo que los primeros cristianos aceptasen el dolor como una consecuencia normal del pecado de Eva. Así pues que cualquier intento de disminuir el dolor del parto y del alumbramiento era desaprobado automáticamente, hasta que en 1847 John Snow, administró Cloroformo a la Reyna Victoria durante el parto del Príncipe Leopoldo, puesto que se consideraba una herejía favorecer el parto sin dolor como parte de la atención obstétrica. Pio XII, resolvió ésta controversia cuando escribió: “El paciente que desee evitar o aliviar el dolor puede usar sin ninguna inquietud de conciencia los medios descubiertos por la ciencia, que en sí mismos no son inmorales.” LA ANESTESIA EN LA ANTIGUEDAD El documento más antiguo que existe hasta el momento, que hace referencia a un procedimiento quirúrgico bajo analgesia regional, se encontró en Saqqarah, en Egipto 2,500 a.C. la figura está documentada sobre piedra y muestra dos escenas diferentes. En el lado izquierdo se está realizando una circuncisión sin utilización de analgesia. Al lado derecho, se observa al adolescente sosteniéndose sobre la cabeza del cirujano, mientras este utiliza una mezcla local para lograr analgesia, la mezcla producía liberación de óxido de carbono, que al ser colocados sobre la incisión quirúrgica, producía analgesia del área. Se encontró en la ciudad de Karnak otro documento perteneciente a la XVIII dinastía, que muestra a un niño de 6 - 8 años de edad, al cual se le practica una circuncisión previo "un bloqueo de pene", indicando que la anestesia regional era un procedimiento común en el antiguo Egipto, por lo menos para la prevención del dolor durante las circuncisiones rituales. En Egipto, en el papiro de Hearst, 1550 a.C. se recomendaba el uso de una mescla de cerveza, levadura y enebro, durante 4 días para el tratamiento del dolor. El Papiro de Ebers, un antiguo manuscrito Egipcio, describe el uso del Opio para tratar el dolor en los niños. 400-700 A.C. Los antiguos incas peruanos que masticaban coca con alcalinos, conocían el adormecimiento en lengua y labios, que en quechua significa "kunka sukunka" (faringe adormecida). La coca (del quechua, aymara = “el alimento para el viajero”), fue utilizada por los sacerdotes Incas y los antiguos médicos peruanos para realizar trepanaciones. Los

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Incas tenían la creencia de que la hoja de coca representaba un regalo de Manco Capac, hijo del dios del Sol, en compensación por todo el sufrimiento humano. Este regalo producía "satisfacción al hambriento, vigor al cansado y olvido de las miserias al desdichado". Empaquetaban las hojas en forma de bola y la llamaban "cocada". Las cocadas eran vertidas sobre la herida quirúrgica, mezcladas con cal o ceniza y saliva del cirujano, para producir analgesia. Podríamos considerarlo como el principio de la "anestesia local", y llegaron incluso a realizar trepanaciones con esta técnica. Este hecho fue descrito por el cronista español Bernabé Cobo en su Historia del Nuevo Mundo. El Jesuita Español, Bernabé Cobo (1582 -1675) masticó coca para un dolor dental y escribió sobre si experiencia en 1,544. Albert Nieman en 1856, aisló el principio activo de la coca y lo denominó “cocaína”. Sigmund Freud estudio las propiedades de la cocaína como sustituto de la morfina, y Koller lo utilizó como anestésico local oftálmico. J. Hipólito Unánue, en 1794, en Lima, escribió su primer ensayo químico acerca de la planta de coca: "Sobre el cultivo y virtudes de la famosa planta del Perú llamada Coca". En la península de Paracas, a 18 Km al sur de Pisco (Perú) floreció y sé desarrolló la cultura Paracas, ellos fueron admirables neurocirujanos, los primeros que reporta la Historia de la Medicina. Ellos, masticaban las hojas de coca y las mezclaban con la saliva para aplicarlas sobre las heridas. Este fue el principio de la aparición de los anestésicos locales y de las técnicas regionales. El Perú, aportó a la humanidad, con el árbol de la coca, el anestésico local cocaína, con el árbol de la quina, la quinina, y los relajantes musculares como el curare. Los Asirios usaron la técnica del estrangulamiento, induciendo a la inconsciencia, suprimiendo el flujo sanguíneo cerebral mediante la oclusión bilateral de las carótidas para la práctica de la circuncisión. En la Odisea de Homero (1,149 a.C.) Se refiere que Helena de Troya, colocó en el vino de los combatientes, un antídoto contra la pena y el dolor ("Nephente") que “inducía al olvido de todo mal y el que bebía tal poción, no derramaba lagrima alguna, en el día sagrado en que la muerte tomaba a su señor, o a su padre, o cuando se hundía la espada en el pecho de su hermano o hermana, y entonces, ninguna lagrima mojaba sus mejillas." Aristóteles consideraba que el dolor era una sensación central originada por una estimulación de la carne, ubicada en el corazón. Platón por su lado consideraba que el encéfalo era el destino de todos los estímulos periféricos. Galeno resaltó el modelo del sistema nervioso central en la participación del dolor. En Charaka y Susruta, (1000 a.C.) sugieren el uso del vino para insensibilizar contra el dolor. Herodoto (Padre de los historiadores): 400-500 a.C.) Escribió sobre el uso del Cannabis Indica. El médico Chino Pien Chiao (225 a.C.) Practicó operaciones mayores en pacientes anestesiados con vino al que agregaba Cannabis o alguna droga semejante. Los chinos fueron probablemente quienes indujeron, por primera vez anestesia en los pacientes. Una leyenda de 300 años a.C. menciona una intervención quirúrgica, en la que el cirujano previamente administra una bebida soporífera, con la cual el paciente permaneció inconsciente durante 3 días.

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En el año 2,000 a.C., los sumerios y médicos árabes conocían el uso del opio y fueron los mercaderes árabes quienes llevaron la droga hasta el Oriente. En el año 1,100 a. c., Nicolás de Salerno usó las denominadas "esponjas soporíferas" (jugo de opio, mandrágora y hyoscyamus) como anestésico en procedimientos quirúrgicos. Dicha esponja también fue empleada por Hipócrates y Galeno. Pero variaciones en las concentraciones y dosis de las esponjas, reportaron resultados que fluctuaban desde anestesia inadecuada, coma y muerte. Hoy se conoce que esta esponja no puede dormir ni a un ratón y que básicamente el error radicó en la ruta de administración. Pedacius Discorides (54-58 d.C.) Cirujano de los ejércitos del Emperador Romano Nerón recomendaba el vino de Mandrágora para evitar el dolor durante la cirugía. Plinio (79 d.C.) Naturista Romano describe los efectos del vino de Mandrágora por sus efectos soporíferos contra el veneno de serpientes, cortaduras y punturas sin que se sienta dolor. La electricidad fue empleada por los Griegos, quienes aprovecharon la potencia del pez torpedo electrogénico (Scribonius longus) para tratar el dolor artrítico y la cefalea. Entre 1,493 a 1,541, Paracelso popularizó el uso del opio en Europa, donde estaba desacreditado debido a su toxicidad. En 1564 Ambrosio Paré, Cirujano Francés, describe analgesia por compresión de nervios regionales. Tuvo seguidores como Valverdí en Italia y James Moore en Inglaterra. En 1680, Sydenham escribió: “Entre los remedios que el Dios todopoderoso se complació en otorgar al ser humano para aliviar sus sufrimientos, ninguno es tan universal ni tan eficaz como el opio. “ La administración de opiáceos con bases científicas fue posible después de Serturner en 1,806 aisló el principio activo del opio, al cual denominó "Morphium" por Morfeo el dios del sueño. LA ANESTESIA ANTES 1846 Existían algunos medios para poder aliviar el dolor quirúrgico. Drogas como el alcohol, Hashish y derivados del opio tomados por boca traían algún consuelo. Los medios físicos para la producción de analgesia como envolver los miembros con hielo o hacerlo isquémico con un torniquete, se usaban ocasionalmente. La pérdida del conocimiento inducida por un golpe en la cabeza o el estrangulamiento, aliviaban sin duda el dolor, pero a un costo elevado. Con todo el método usado muy comúnmente era la simple sujeción por cuatro "forzudos" al paciente. Aunque las propiedades analgésicas del óxido nitroso y del éter dietílico eran conocidos por unos pocos desde mucho antes, éstos agentes no se utilizaban con fines médicos. El óxido nitroso fue sintetizado por PRIESTLEY en 1776 y tanto él como HUMPHRY DAVY, unos 20 años después comentaron sus propiedades analgésicas. Otros 20 años pasaron antes de MICHAEL FARADAY escribiera que la inhalación de éter dietílico producía efectos similares al del óxido nitroso. Pero, excepto su inhalación en exhibiciones de circo o ferias para producir "sensaciones" en las "orgías de éter" estas drogas no se usaron en el hombre, hasta mediados del siglo pasado.

DEMOSTRACION PÚBLICA DE LA ANESTESIA CON ÉTER.

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La fotografía presentada es inmortal y pertenece a la historia de la humanidad: En el centro yace el paciente, Señor Gilberth Abbot, en la cabecera de éste se ubica Morton, y a su alrededor de izquierda a derecha están los Doctores: Bigelow, Gould, Warren, Collins Warren, Parkman, Hayward, y Towsend. El evento ocurrió, el 16 de octubre de 1846, en el Hospital general de Massachusetts. Los odontólogos fueron los responsables de la introducción del éter dietílico y del óxido nitroso. Ellos más que los médicos estaban en contacto diario con personas que sentían dolor y a menudo por su propio trabajo, ellos producían el dolor. En una función teatral Horace Wells, un dentista notó que uno de los participantes bajo la influencia del óxido nitroso se hirió sin sentir dolor. Al día siguiente Wells, mientras respiraba óxido nitroso, se hizo extraer sin dolor uno de sus dientes por un colega. Poco después en 1,845, Wells trató de demostrar su descubrimiento en el Massachusetts General Hospital de Boston. Lamentablemente, el paciente gritó durante la operación y la demostración se consideró un fracaso. La historia narra que el 15 de enero de 1845 y ante un nutrido público, Horace Wells se dispone a hacer inhalar óxido nitroso a su paciente. Cuando se preparaba para empezar a extraer una muela al paciente, éste comienza a dar gritos desesperados. Horace Wells ha fracasado y es considerado un farsante y mentiroso. Wells se entrega por completo al alcohol, volviéndose luego adicto al éter y se suicida el 21 de enero de 1848 en una cárcel de Nueva York. William Thomas Green Morton, un dentista de Boston y estudiante de Medicina, conocía el uso del óxido nitroso por su contacto anterior con H. Wells. Morton de quien supo de los efectos anestésicos del éter. Los consideró más promisorios y practicó en animales y luego en sí mismo. Diseñó un pequeño aparato de anestesia que consistía de una esfera de vidrio con filtro en su interior y dos orificios: uno superior a través del cual se introducía el éter y uno inferior del cual salía la boquilla que iba a la boca del paciente. Por último, solicitó permiso para demostrar públicamente el uso de la droga como anestésico quirúrgico. La historia de esta clásica demostración el 16 de octubre de 1,846 se ha relatado

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innumerable veces. La sala operatoria ("Bóveda de éter") del Massachusetts General Hospital, es hoy un recordatorio de la primera demostración pública de anestesia quirúrgica. En la galería se reunieron espectadores escépticos, porque se había difundido la noticia de que un estudiante de Medicina, de segundo año era autor de un método para abolir el dolor quirúrgico. El paciente Edward J. Gilbert Abbot, fue traído al lugar y el Dr. John Collins Warren el cirujano, esperaba vestido con ropas formales de mañana. Las túnicas operatorias, máscaras, guantes, la asepsia quirúrgica y el origen bacteriano de la infección eran cosas totalmente desconocidas en ésa época. Todos estaban listos y esperando, incluso los "forzudos" que debían agarrar al paciente que trataba de escapar, pero Morton no apareció. Pasaron 15 minutos y el cirujano impaciente, tomó su bisturí y dirigiéndose a la galería dijo "como el Dr. Morton no ha llegado, supongo que tendrá otra cosa que hacer". Mientras el público sonreía y el paciente sufría, el cirujano dispuso hacer su incisión. Entonces entró Morton que se había demorado dando sus últimos toques a un aparato para administrar el éter. Warren dio un paso atrás y señalando al hombre fuertemente atado a la mesa operatoria dijo: bien señor, su paciente está listo. Rodeado por un público silencioso y desfavorable Morton empezó a trabajar. Después de unos minutos de inhalación del éter, el paciente perdió el conocimiento y entonces Morton levantó la vista y dijo: Dr. Warren, su paciente está listo. Y comenzó la operación. El paciente no mostró signos de dolor, aunque vivía y respiraba. Al terminar la operación el Dr. Warren se volvió estupefacto al público y dijo: Señores esto no es un engaño. El Dr. Henry B. Bigelow, eminente cirujano que presenció la operación dijo: Hoy he visto algo que se verá en todo el mundo. J.C. Warren pronunció: "Señores, esto no es un fraude." La felicidad de Morton no fue duradera, ya que cuando quiso registrar su invento, se encontró que el químico Jackson también reclamaba la patente del descubrimiento. Jackson alegaba que había sido él quien sugirió a Morton el uso del éter como anestésico. El mérito fue repartido entre los dos investigadores, considerando a Jackson como descubridor de la anestesia con éter y a Morton le correspondió el premio de ser el promotor y haber desarrollado el procedimiento. Morton murió trágicamente en un lago del Grand Central Park de Nueva York, el 15 de julio de 1.868 a los 48 años de edad. Fue Oliver Wendell Holmes, profesor de anatomía, quien eligió el nombre de Anestesia, procedente del griego, para denominar el proceso. La vida de quienes participaron en la introducción de la anestesia quirúrgica, no fueron tan felices. Morton trató de patentar el uso del éter, para producir anestesia y al no poder hacerlo patentó en cambio su aparato de administración. Surgieron agrias disputas sobre quién era el verdadero descubridor de la anestesia y Morton, a quien nunca se le hizo la debida justicia, murió amargado. Un monumento erigido en la ciudad de Boston, sobre su tumba, en el Cementerio de Mande Auburn, cerca de Boston, lleva la siguiente inscripción escrita por el Dr. Jacob Bigelow: William Thomas Green Morton. Inventor y revelador de la inhalación anestésica. Antes de él, la cirugía fue siempre dolorosa, gracias a él, se evitó y se suprimió el dolor quirúrgico, desde él, la Ciencia controla el dolor.

LA ANESTESIA DESPUES DE 1,846.

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El siguiente anestésico que tuvo gran éxito fue el Cloroformo. Introducido por el obstetra escocés James Simpson, en 1847. En el año de 1,929 se descubrió el Ciclo propano y fue usado casi por 30 años, pero sus propiedades explosivas, limitaron su uso después. En 1,956 se introdujo en la práctica clínica el Halothane y revolucionó la anestesia por inhalación. Casi todos los agentes que son hidrocarburos y éteres halogenados, tienen por modelo el Halothane. Los relajantes musculares esqueléticos, como el Curare usados, por los nativos americanos del Sur (Perú) como veneno en las puntas de sus flechas; fue introducido en 1,940 por los anestesiólogos para obtener relajación muscular. PATRIARCAS DE LA ANESTESIA Además de los patriarcas mencionadas líneas arriba, considero como tales a los siguientes: 1. Sir Thomas Boedoes (1,760 - 1,800). Estudio la acción de los gases en el hombre. 2. Humphrey Davy (1,799). Publicó "Investigaciones clínicas y filosóficas en relación con el

óxido nitroso y con la respiración". 3. Henry Hickman (1,824). Anestesió animales con óxido nitroso y oxígeno. Tuvo muchos

opositores y no le creyeron. 4. John Snow (1,813 - 1,857). El Anestesiólogo de la Reina Victoria de Inglaterra. Refiere

Miller Ronald D. que el clero y algunos médicos se oponían al concepto de aliviar el dolor durante el parto. Sin embargo, el método recién adquirió gran importancia después que la Reina Victoria diera a luz al Príncipe Leopoldo, mientras recibía Cloroformo de manos de John Snow. Este método recibió entonces el apodo de Anestesia de la Reina. Snow fue el primer médico londinense que se especializó en Anestesia.

5. Paúl Bert. (1,887). Demostró que la profundidad de la anestesia guardaba relación con la concentración del óxido nitroso con el espacio alveolar.

6. William Stewart Halstead (1,852 - 1,922). Precursor del bloqueo nervioso y que estableció los principios del bloqueo regional.

7. Leonard Corning (1,885). Neurólogo neoyorquino. Estableció el uso de la anestesia epidural con Cocaína.

8. August Bier (1,898). Inventor de la anestesia raquídea. 9. James T. Gwathmey: "El primero de los titanes modernos". En 1,914 publicó los

primeros textos sobre anestesia en EE.UU. 10. Arthur E. Guedel. Nació en Indiana. Graduado de médico en 1,908. Definió y precisó las

etapas de la anestesia que hasta hoy se conservan como conocimiento universal. LA ANESTESIA EN TRUJILLO, LA LIBERTAD, PERÚ. ROL DEL HOSPITAL BELÉN DE TRUJILLO, EN EL DESARROLLO DE LA ANESTESIOLOGÍA.

A inicios de la Colonia, los gobernantes españoles fomentaron la asistencia social, en señal de acatamiento de una Ley de Carlos V, que dictaba con especial cuidado: “Se funden hospitales, donde sean curados los pobres enfermos y se ejercite la caridad cristiana”. En 1538, se fundó en Lima la Enfermería de la Rinconada de Santo Domingo y en 1549 el Real Hospital de Santa Ana.

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En Trujillo, Don Juan Sandoval, mediante escritura pública firmada el 11 de Mayo de 1551 donó la mitad de los solares que tenía junto a la ermita de Santa Ana, a fin de que allí se edifique el Hospital para los pobres que sufran de cualquier dolencia para curar a españoles y naturales dándole por nombre Apóstol Santiago, patrón de España. Posteriormente tomaría el nombre de Hospital de San Sebastián en 1619. En 1625 llegaron los religiosos de la orden de San Juan de Dios a tomar a su cargo el Hospital de San Sebastián. En 1680 la administración fue encargada a los religiosos de la orden Belenistas quienes además edificaron su propia Iglesia “De Nuestra Señora de Belén”, nombre que también se le dio al Hospital. Los padres Belenistas administraron el Hospital hasta mediados del siglo XIX. El 11 de Noviembre de 1847 se fundó la sociedad de Beneficencia Pública de Trujillo y por disposición legal tomó posesión del Hospital Belén en sus aspectos técnicos y administrativos. En 1877 vinieron a Trujillo las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl” y administraron los Hospitales de Belén” (Uno de hombres y otro de mujeres, éste último funcionó donde actualmente es el Colegio Belén). Destaca como enfermera anestesista la Hermana Sor Apolina Carpio Tovar a la que me referiré sucintamente: Nació el 13 de Julio de 1914, en Mollendo - Arequipa. Ingresó al Seminario de las Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl el 20 de abril de 1932. Brindó sus servicios en el Hospital 2 de Mayo en 1932, Hospital Militar – Lima en 1932; sanatorio Olavegoya – Jauja en 1,948; Hospital Belén de Trujillo desde 1949; Hospital 2 de Mayo en 1961. Desde el año 2000 a la fecha, brinda sus servicios en el departamento de Enfermería de la Casa Provincial de las Hijas de la Caridad” San Vicente de Paúl - Lima, pesé a lo avanzado de su edad. Sor Apolina Carpio a decir del Dr. Enrique Mejía Saldaña, fue “una virtuosa de de la máquina de Ombredanne “y la consideró como el “nervio y motor “de la sala de operaciones”. Las hermanas se retiraron en 1966. En enero de 1977 el Hospital Belén fue transferido al Ministerio de Salud hasta la actualidad. En el Hospital Belén de Trujillo destacó de gran manera el Sr. Doctor Don Antenor Seijas Rodríguez, primer médico Anestesiólogo de quien tenemos registro según la tradición verbal trasmitida por los médicos y las personas que le conocieron. Especial recuerdo guardamos los médicos anestesiólogos Belenistas del Sr. Dr. Don Enrique Mejía Saldaña, quien ganó el premio Russell en 1963 por su contribución como pionero en la primera anestesia para cirugía cardiaca en el Perú efectuada en el antiguo centro quirúrgico del Hospital Belén de Trujillo, hecho sin precedentes en la historia de la anestesia en Trujillo y el Perú. Además, destacó como un pionero y maestro en la docencia de la Universidad Nacional de Trujillo. Fue mi maestro durante mis estudios de pregrado y tuve la suerte de compartir brillantes coloquios y enseñanzas en su domicilio. Fue el Dr. Mejía Saldaña, el maestro que me diera la primera oportunidad para aplicar un procedimiento raquídeo en el Hospital Belén de Trujillo, cuando era estudiante del pregrado. En esta lista de pioneros de la anestesiología, destaca el Sr. Dr. Don Manuel Lí Villalva ex-Jefe del Departamento de Anestesiología del Hospital Belén de Trujillo y gran amigo nuestro, quien con su esfuerzo fortaleció con un mayor número de profesionales de la Especialidad a éste Departamento, e impulsó su desarrollo tecnológico y científico. La historia de la anestesia en Trujillo, esta aun forjándose, los discípulos de los maestros citados en esta historia, estamos construyendo nuestra especialidad. No desmayemos jamás en seguir desarrollando lo que hemos heredado de ellos.

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ROL DE LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO: El 29 de setiembre de 1952 el Senador Dr. Carlos Arméstar presentó el proyecto de creación de la Facultad de Medicina, el mismo que fue aprobado en la Cámara de Diputados y Senadores el 31 de diciembre de 1952. La promulgación por el poder ejecutivo fue el 17 de Febrero de 1956, por el presidente Manuel Odría por 12647. El 2 de setiembre de de 1955, el Rector de la Universidad Nacional de Trujillo, Dr. Andrés Molinari Balbuena estableció la comisión de “Pro Facultad de Medicina” y la instaló el 9 de setiembre del mismo año, nombrando presidente de la misma al Dr. Heraclio Olguín Pinillos. La comisión estuvo integrada por los señores médicos: Doctores; Alfredo Acuña, Mario Fernandez Pinillos, José Olivencia, Demofilo Gamarra Pereda, Otto Cedron, Carlos Santa María, y Juvenal Gonzales. Posteriormennte se incorporó a la comision el Dr. Hernan Miranda Cueto. El Edificio de la Facultad de medicina fue inaugurado el 29 de Diciembre de 1957. El Dr Heraclio Olguín Pinillos expresó a los estudiantes lo siguiente: “A partir de hoy, esta será vuestra casa; al pisar sus umbrales recuerden que deben honrarla. Su prestigio dependerá de lo que dentro de ella se haga. El destino nos ha brindado una magnífica oportunidad para hacer las cosas de mejor forma. La Residencia Médica se inicia en la Universidad Nacional de Trujillo a partir de 1965 y desde entonces ha funcionado en forma ininterrumpida, habiendo egresado cientos de especialistas que actualmente ocupan importantes cargos asistenciales y académicos en diferentes ciudades del país y del extranjero. ROL DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. En el Hospital Regional Docente de Trujillo, alcanzó un lugar muy especial el Sr. Dr. Don Manuel Segura De La Cruz, sabio Maestro del arte y ciencia de la Anestesiología; y de quien hemos heredado sus enseñanzas, durante el Residentado en el Hospital Regional Docente de Trujillo. Personalmente, tengo hacia él, un enorme aprecio por su integridad ética, por su sabiduría en la docencia universitaria, por su modestia al impartir sus conocimientos de la especialidad y por haber dirigido la construcción del Residentado médico en la especialidad. Mi promoción de Residentes médicos lleva altruistamente su nombre. Creo sin lugar a dudas, que la escuela de Don Manuel Segura de La Cruz, es la que compartimos hoy en día los Hospitales Belén, Regional docente de Trujillo, Víctor Lazarte Echegaray, Chocope, Chiclayo, Piura, Tumbes, Cajamarca, etc. Ambas maestros, Don Enrique y Don Manuel, son los pioneros de la anestesiología de Trujillo y del norte del país. Otro figura muy importante en la especialidad, es el Sr. Dr. Don Álvaro Trujillo Vento, quien hasta la fecha contribuye desde el lejano coloso del Norte de América con nosotros.

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Mis maestros: Dr. Manuel Segura de la Cruz (a la derecha) y Dr. Enrique Mejía Saldaña a la izquierda), Patriarcas de la anestesiología en Trujillo. La fotografía fue tomada el 16 de Octubre del 2004, en el evento científico conmemorativo por el día mundial de la Anestesiología, realizado en el auditorio del Hospital Belén de Trujillo, Perú. LA PRIMERA ANESTESIA EN EL PERÚ.

Al atardecer del 29 de abril de 1847, se produjo un hecho fortuito pero trascendente para nuestra medicina: en las afueras de la botica Remy, ubicada en la calle de Mercaderes (que en la Lima contemporánea corresponde a la 4ª cuadra del Jirón de la Unión), se escucharon de pronto y en la lejanía, los gritos desgarradores de un hombre, que se entremezclaba con las voces del gentío. Se trataba de un varón poli traumatizado que era traído en vilo, y depositado en el mostrador de aquel establecimiento. El doliente fue examinado por el doctor Julián Sandoval Bravo (1808-1902), quien diagnosticó la fractura desplazada del húmero del brazo derecho, y decidió practicar su reducción. Para suerte del paciente dicho facultativo conocía los novedosos efectos del éter, así que no dudó en adaptar una botella y dos tubos para insuflarle aquel gas. Producida la narcosis se realizó el procedimiento con suma tranquilidad, poco después el paciente volvió en sí, y ante la estupefacción de los presentes dijo que no “sabía lo que había pasado” En Lima, Perú, un jueves 29 de abril de 1847, el Dr. Julián Sandoval y Bravo administra la primera anestesia en el Perú, sólo el diario "El Comercio" registra ese acontecimiento bajo el título de "PRIMER ENSAYO DE ETERIZACIÓN EN ESTA CAPITAL" El 20 de Abril, o sea días antes, el articulista de "Aspiración del éter" ensaya en sí mismo y dice que para administrar el éter se debe emplear un aspirador graduado, para que de esa

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manera, la dosis se acomode a la persona. El 3 de marzo se publica la "Operación practicada el 29 de Abril por el Dr. Don Julián Sandoval en la Botica de Mr. Remy, en un criado del Teniente Coronel D. Manuel Forcelledo": La Historia narra el acontecimiento de la siguiente manera: "Un mozo robusto recibió un golpe que le fracturó el brazo derecho en dos partes: En el cuello del húmero y en su tercio inferior; de manera que la parte media del hueso tomó una dirección oblicua. Esta fractura doble, que, además, presentaba varias esquirlas, le ocasionaba grandes padecimientos, por fortuna se ha hecho la operación sin haber causado la menor mortificación del enfermo - sentado éste en una silleta, aspiraba el éter de una botella, que tenía en el fondo una esponja empapada de éter sulfúrico: Dicha botella estaba armada de dos tubos adaptados a dos aberturas de la parte superior, uno curvo de 2 pies de longitud, y otro recto el doble de largo; el primero puesto en la boca servía para la inhalación, y el segundo al que se le aplica un fuelle en acción, para formar una corriente de vapor etéreo que saliese por tubo opuesto. A los doce minutos tenía el enfermo la cabeza pesada; los párpados se le cerraban, y sin embargo no dormía; se había apoderado de él como una especie de embriaguez. Preguntado si le dolía contestó que sí; igualmente expresaba su sensibilidad cuantas veces se le pellizcaba o hincaba con una tijera: Mas fue grande la sorpresa al notar que el brazo fracturado podía moverse sin ningún quejido del enfermo, cuando poco antes el menor contacto despertaba un fuerte dolor. Se creyó entonces llegado el momento preciso; se redujo la fractura, manejando el brazo como si se hallase bueno, se colocó el vendaje, las tablillas, todo en 2 minutos… Durante la operación continuó aspirando; luego que se terminó, se le reconvino que como no la había sentido y decía por el contrario que hasta las hincadas con la tijera las notaba; mas estaba entonces muy narcotizado, balbucía algunas palabras y no podía pararse; de cuyo estado no salió sino después de haberlo sacado al patio para que respirase el aire libre. Vuelto en sí no sabía lo que le había pasado. (César Cortez Román). Zaldívar Sobrado, escribió más detalladamente lo siguiente: “En el Perú la primera anestesia con éter fue aplicada en 1848 por el gran cirujano Dr. J. Sandoval en la Botica Remy a un joven que presentaba fracturas del húmero derecho a nivel del cuello y tercio inferior. La anestesia provenía de un frasco en cuyo fondo había una esponja empapada en éter sulfúrico y dos tubos, uno de los cuales era para inhalar el gas. A los pocos minutos en situación de embriagado le fueron reducidas las fracturas y colocado un vendaje de yeso”. El autor finaliza diciendo que el paciente despertó sin dolor. Jorge Arias Schreiber Pezet, en una conferencia leída en la Academia Nacional de Medicina, en Lima el 10 de mayo de 1979, con motivo de conmemorarse el centenario de la Guerra del Pacífico dijo: “El doctor Julián Sandoval prestó valiosos servicios durante la guerra. Maestro y cirujano de reconocido prestigio regentó la Cátedra de Cirugía, llamada entonces Clínica Externa, por espacio de medio siglo. Fue el iniciador de la anestesia en Perú. En efecto, en abril de 1847 aplicó por primera vez en nuestro medio la anestesia con éter a un paciente con doble fractura humeral. La intervención practicada por Sandoval en la antigua botica Remy de Lima tuvo resultados satisfactorios, marcando un hito en la historia de la cirugía peruana”. A continuación el conferencista da precisos y diversos detalles del doctor Sandoval sobre su destacada actuación en la mencionada guerra. Podemos afirmar en consecuencia que fue el Perú, el primer país de América del sur donde se aplicó por primera vez anestesia general inhalatoria con éter por el Dr. Julián Sandoval y Bravo.

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El Dr. Álvarez Carrasco Ricardo, en su publicación “Apuntes para la historia de la anestesiología en el Perú”, menciona varios aspectos importantes, entre los cuales destacamos: El introductor del cloroformo en el Perú fue el cirujano portugués Evaristo D'Ornellas, quien al Perú para enseñar en la Facultad de Medicina de San Fernando, a solicitud de su decano, el doctor José Cayetano Heredia Sánchez (1797-1861), siendo uno de los fundadores de dicha casa de estudios en 1856, y en la que permaneció hasta su partida en mayo de 1859. A partir de 1857, La Gaceta Médica, insertó la descripción de algunos procedimientos anestésicos efectuados en el país y en el extranjero, entre ellos destacó la reseña del doctor José Lino Alarco Bedriñan (1835-1903), distinguido cirujano limeño, quien narraba que previamente a la resección de un neuroma del cubital utilizó “inhalaciones de cloroformo que no produjeron anestesia completa”, a pesar de ello ejecutó el procedimiento con éxito. En la década de 1860, el doctor Jacob Dickson Hunter (1837-1926), médico estadounidense que se afincó en Arequipa desde 1861, fue en aquella ciudad uno de los pioneros en “la narcosis clorofórmica, conquista valiosa de la ciencia para suprimir la conciencia del dolor, haciendo factibles intervenciones 6 antes de ella imposibles de practicar”. El Hospital San Juan de Dios y luego, desde 1912, el Hospital Goyeneche fueron los escenarios donde se dieron los primeros pasos de la anestesiología en Arequipa.

Un importante ensayo sobre la historia de la Anestesiología en el Perú, es el desarrollado por el Dr. Ricardo Álvarez Carrasco quien forma parte de nuestra bibliografía. Otro importante trabajo sobre la historia de la anestesiología en Lima - Perú, es el de Salaverry García Oswaldo, Delgado Matallana Gustavo, en su obra: Historia de la Medicina Peruana en el siglo XX; quienes hacen referencia de muchas contribuciones en el terreno de la anestesiología. Es importante para los estudiosos del tema realizar una revisión detallada de esta obra. Nosotros presentamos solo algunos de estos hechos anestesiológicos a continuación: En el año 1900, el Dr. Carvallo L.T. realiza una intervención ginecológica en la Clínica Maisón de Santé, empelando cloroformo. En 1,902 el Dr. Barton L. en el hospital 2 DE mayo, hace una enucleación testicular con una inyección subaracnoidea de cocaína. El Dr. F. Loayza, menciona que N. Fernández Concha uso el mismo procedimiento en 17 casos. En 1902, E Muñoz expone su tesis de bachiller “La raquicocainización en el parto”: él inyectaba a nivel subdural una solución de cocaína (un centigramo) mediante punción lumbar a nivel de L4, empleando la aguja de Tuffier; la solución de cocaína al 2% era proporcionada en ampollas por la farmacia Grec. Refiere que se producía efecto anestésico en más o menos 10 minutos y aplica este método en los Hospitales 2 de Mayo y Santa Ana. La anestesia se extendía a veces hasta la zona mamaria y a la cara y a veces acompañada de ansiedad, taquicardia, vómitos, elevación de la temperatura, temblor de piernas y cefalea. La duración de la analgesia alcanzó una hora y 50 minutos y la casuística presentada comprendió cinco casos de gestantes con dilatación completa. En 1902, V. Diez Canseco presenta como tesis un trabajo similar, “La raquicocainizacion de la cirugía” y en 1903, Sosa Artola enfatiza sobre la misma técnica.

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El Dr. Francisco Alayza, en su obra Historia de la Neurología en el Perú refiere que en 1904 M Castillo, entrenaba a su personal en la anestesia epidural, en los casos de dolores ciáticos. En 1910, el médico peruano, E. Febres Odriozola, describe por primera vez en el mundo, el bloqueo para cervical, precisando las indicaciones y contraindicaciones, tal cuales las conocemos hoy, siendo publicadas en el Bull Soc. Obst. Gyn. Paris Noviembre 15, 1910. En 1913, J. Coronado, presenta su tesis, “La anestesia con circulación reducida”. Este autor es uno de los primeros que enfatiza que la anestesia es un arte que requiere de mucha practica con varios cientos de casos que le permitan sacar reglas precisas sobre su manejo y que requiere para su buen empleo de tres factores: 1) El agente anestésico. 2) el paciente a anestesiar y 3) el anestesista. Coronado, aplicaba vendas de Esmarch o Bier en miembros inferiores, y usó como anestésico éter o cloroformo. Su técnica la realizó por primera vez el 4 de Julio de 1913, para una amputación del tercio medio del muslo, en el Hospital 2 de mayo; siendo el cirujano el Dr. Gastañeta. Posteriormente aplica esta técnica en 20 operaciones en el Hospital Santa Ana, que comprendió laparotomías, salfingooferectomias, apendicetomías, etc. En 1947, L de la Puente hace uso de la anestesia con éter, usando el aparato de Ombredanne, aplicado por un Interno apellidado Ugaz. Con fecha 27 de octubre de 1964, el decano de la Facultad de Medicina de San Fernando, Dr. Campos Rey de Castro, y una delegación de la Sociedad Peruana de Anestesia acuerdan la formación de especialistas en anestesiología a nivel universitario, dentro del postgrado. Y con fecha 2 de Noviembre de 1964, se inicia la residencia de anestesiología con dos profesores nominados: Los Drs. Eduardo Figallo y Carlos Hernández, estableciéndose dos sedes de inicio, el Hospital Obrero de Lima y la Clínica Americana. Se realiza el concurso de ingreso y se nominan a los doctores Shiroma y Martínez, dos profesionales para el inicio del programa. Años después, la ley 00659 que reglamentaba la enseñanza de post grado, permitió que otras facultades (Villareal, Cayetano, Heredia, Universidad Nacional de Trujillo, Ica, etc.) asumieran la tarea de formación de especialistas. VIEJOS Y NUEVOS PARADIGMAS. La biotecnología, ha colocado la anestesiología, en un lugar de grandes privilegios al servicio de la humanidad en el tratamiento del dolor, sin embargo, ciertos conceptos o paradigmas bien arraigados dentro de la anestesiología son puestos en revisión en base a los nuevos conocimientos, nuevas tecnologías o sumatoria de ambas, que a veces producen situaciones nuevas. El Dr. Alberto López Bascope, realizó a una brillante disertación que nos ha servido de inspiración y a la cual hemos agregado algunas otras ideas y reflexiones que a continuación resumimos: 1. El laringoscopio, instrumento por excelencia del anestesiólogo. Su empleo cada día se

ve disminuido por el uso cada vez más frecuente de novedosos instrumentos como los dispositivos supraglóticos, la ventilación no invasiva, etc. El mismo concepto clásico del laringoscopio también ha cambiado; los sistemas con visión van desplazándolo.

2. La intubación endotraqueal. Junto con nuestro laringoscopio, eran puntos clave del qué hacer anestesiológico de rutina. Ahora no, de igual manera los instrumentos

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supraglóticos y la ventilación no invasiva suplen en más de un 50% de los casos los requerimientos de nuestros pacientes.

3. La ventilación controlada. En forma paulatina los conocimientos y la experiencia generada en las Unidades de Terapia Intensiva nos van demostrando que el mejor sistema es aquel que se adapta más a la fisiología respiratoria propia del ser humano, por lo que los modos asistidos, más que los controlados serán los métodos del futuro; ventilación biológicamente variable, ventilación fractal, ventilación guiada por inteligencia artificial, etc.

4. El aporte de oxígeno. Su administración no debería ser tan sencilla como abrir el fluxómetro y listo. Las implicaciones por su empleo han sido muy minimizadas por nosotros mismos. Hay nuevos conceptos como por ejemplo: hipoxemia permisiva, hipoxiterapia, oxígeno e infecciones, etc.

5. Los niveles de bióxido de carbono. Siempre hemos pensado que su elevación es contraproducente a la fisiología. Ahora sabemos que bien controlado es mejor tener niveles con tendencia a su elevación en anestesia y en terapia intensiva. Se han introducido los protocolos de hipercapnia permisiva e hipercapnia terapéutica.

6. El empleo de la cal sodada en las máquinas de anestesia. Los porqués de su empleo van siendo rebasados por sistemas más prácticos y seguros.

7. El bloqueo subaracnoideo. Se quedaron en la historia los casos de Albert Woolley y Cecil Roe que fueron raquianestesiados en 1947 en el Hospital Chesterfield y que quedaron parapléjicos, al igual que casi ha desaparecido el fantasma de la cefalea pos punción dural. Esta sencilla y económica técnica de anestesia cada día recupera más terreno y se posiciona muy por encima del bloqueo epidural.

8. El paradigma de la habilidad técnica y la visión de un ultrasonido. El advenimiento de los ultrasonidos portátiles y su uso en anestesia regional y en áreas como urgencias y terapia intensiva para la visualización de catéteres, nervios, hematomas, colecciones pleurales, está desplazando a la primera. Su uso en el diagnóstico de complicaciones, para la valoración de estado de hidratación, y hasta en intubaciones difíciles se van sumando a su abanico, cada vez mayor de empleo.

9. El monitoreo de la profundidad anestésica, que ha empezado como sistemas primitivos de información de un gran complejo celular como es el sistema nervioso central, paulatinamente va evolucionando, y en un tiempo adquirirá su mayoría de edad, y deberemos los anestesiólogos saber compartir con él nuestra posición de únicos (es un golpe a la autoestima el ver que una máquina pudiera monitorear mejor que nosotros los anestesiólogos la profundidad de la anestesia).

10. El ciberespacio, nos ha permitido contar con valiosa información científica, que en otras épocas era materialmente difícil de encontrar. En la década del 80, cuando recién inicié mis primeros resúmenes sobre este manual, era extremadamente difícil obtener información científica valiosa. Internet es una fuente muy importante de información al alcance de todos.

11. ¿Qué ocurre cuando nosotros iniciamos una anestesia? En general, acomodamos al paciente en una posición de decúbito dorsal casi de 180 grados (parcialmente anti fisiológica para la mecánica respiratoria) que puede condicionar ya un estrechamiento de los diámetros de la vía aérea, luego inyectamos niveles variables de hipnóticos, de

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analgésicos o sedantes, que disminuyen en grado variable el tono muscular y por último ingresa el inductor con un relajante muscular, lo que termina por producir el colapso de las paredes de la vía aérea. Es decir, hemos producido el síndrome obstructivo iatrogénicamente (no era nuestro objetivo el producirlo). ¿Y cómo lo solucionamos? La triple maniobra como dice el ATLS para permeabilizar vía aérea, ferulización mecánica con Guedel o cánula naso-faríngea y por último la ferulización neumática aplicando la mascarilla naso facial fuertemente, y dando presión en la bolsa reservorio para iniciar presión binivelada inspiratoria y espiratoria. Así solucionamos el problema. Una cuarta forma es introducir directamente un supraglótico como la mascarilla laríngea y dar la presión positiva hasta terminar la inducción para luego retirarla y efectuar la laringoscopia e intubación, si así fuese necesario.

12. La máquina de anestesia clásica, se ha convertido en una computadora, y el anestesiólogo, que fuera diagramado como el dios de múltiples brazos, cuenta con monitores multiparámetros, bombas de infusión, potenciales evocados, etc.; es decir vive el corazón del desarrollo tecnológico, y sin dejar de ser humano, posee cada vez mejores posibilidades de ejercer la profesión científicamente.

13. Nuevos fármacos han sido introducidos en el uso de la anestesiología, relajantes musculares, narcóticos, agentes inhalatorios, endovenosos, etc., han mejorado enormemente nuestro trabajo.

14. La realización de nuevos procedimientos médicos quirúrgicos, nos han hecho migrar del exclusivo centro quirúrgico a otras zonas de trabajo. La resonancia magnética nuclear, la tomografía axial computarizada, el acelerador lineal, la cirugía no invasiva, etc.; han aperturado nuevas fronteras para los descendientes de Yavé y de Morton.

15. La anestesiología es una de las especialidades líderes en la “cultura médica de la seguridad”, por lo cual debe liderar el momento histórico de redefinir las indicaciones de la RCP con el objetivo de prevenir muertes prematuras cuando sea posible, sin prolongar la muerte y la agonía en miles de pacientes, protegiendo la autonomía y la vulnerabilidad individual.

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Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Fondo Editorial. 2000. 23. Hernán Miranda Cueto. Historia de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Trujillo. 24. Bernabé Cobo. Historia del Nuevo Mundo. [1653]. Impr. Soc. de Bibliófilos Andaluces. Tomo I. Págs. 473-

476. Sevilla, 1890. 25. Hernández de la Haza, C. En Salaverry García, O.; Delgado Matallana, G. Historia de la Medicina Peruana

en el siglo XX, Tomo 1º. Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, 2000. 26. Zaldívar Sobrado, C. Historia de la Ortopedia y Traumatología en el Perú. Universidad Nacional de San

Marcos, Lima, 2002. 27. César Cortez Román 150 Años De Anestesia En El Perú. 1847 – 1997. Julián Sandoval Y Bravo. Pionero de

la Anestesiología en el Perú REV. PER. ANEST. 1997; 10: 2: 60-64. 28. Álvarez Carrasco Ricardo. Apuntes para la historia de la anestesiología en el Perú. Actas Perú Anestesiol.

2011; 19:69-79.

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CAPÍTULO 2.

LA ANESTESIOLOGÍA Y EL ARTE DE LOS DIOSES.

EL GRAN ANESTESIÓLOGO Y SU GRAN RESPONSABILIDAD.

PENSAMIENTOS EPISTEMOLÓGICOS.

PRIMER PENSAMIENTO: Magnus Anesthesiologist y Magnus Medicus. En 1983, mientras leía el relato de la creación en el libro del Génesis, durante mi residencia médica en la especialidad de Anestesiología, me llamó profundamente la atención las siguientes palabras: “El Señor Dios hizo caer al hombre en un profundo sueño y mientras dormía, le sacó una de las costillas y le cerró otra vez la carne”. (Gen: 2,21). El pensamiento que me asaltó súbitamente, fue entonces, que el mismo Dios había sido el primer anestesiólogo del planeta tierra al hacer “caer al hombre en un “profundo sueño”, y por lo tanto, Dios era el creador de la primera especialidad médica en el mundo y que hoy la denominamos Anestesiología; y luego cuando “le saco una de las costillas y le cerro otra vez la carne” había creado la segunda especialidad médica y que hoy llamamos cirugía. Entonces pensé que el arte de la anestesia y la cirugía, habían sido creadas divinamente. Esta fue la primera idea epistemológica que desarrollé en relación a la anestesiología y el arte de los de los dioses. Se me ocurrió llamar entonces a Dios como Magnus Anesthesiologist y Magnus medicus. (Gran medico Anestesiólogo y Gran médico.) Durante milenios, la anestesiología permaneció oculta en el libro de la sabiduría del Dios único Hebreo. Mientras que la cirugía se mantuvo de pie y logró progresivamente su desarrollo, aunque la anestesia durmió largos milenios de invierno oculta. Técnicas rudimentarias de anestesia fueron desarrollándose de manera muy lenta en la historia de la humanidad. Las civilizaciones antiguas, descubrieron la mandrágora, escopolamina, Hashish, morfina, alcohol, etc. Y, Valerius Cordus en 1540 al destilar alcohol y ácido sulfúrico descubrió el oleum dulci vitrioli o aceite de vitreolo o simplemente éter. Años más tarde Paracelso descubrió sus propiedades anestésicas. Y solo fue hasta el 16 de octubre de 1846, cuando W.T.G Morton realizó la primera anestesia en el Hospital General de Massachusetts. Fue entonces cuando el Magnus Anesthesiologist, abrió el capítulo de anestesiología del libro de la sabiduría. Desde entonces, la humanidad controla el dolor. Al respecto, Weir Mitchell en 1896, escribió: “Por muchos triunfos que consiga la mente, por muchos dones que enriquezcan la humanidad, no habrá en el transcurso de los siglos una hora más dulce que aquella en que la esperanza, la duda y el temor contemplaron, en medio de profundo silencio, a un cerebro audaz decretar con voluntad casi divina la muerte del dolor.” SEGUNDO PESAMIENTO: Magnus resuscitator.

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Mi maestro, Manuel Segura de la Cruz, me encargo como tarea presentar un caso clínico real sobre la parada cardiorespiratoria de un paciente en la emergencia del verano de 1983 y que falleció por una Sepsis severa en el quirófano del Hospital Regional Docente de Trujillo. Pasamos con aquel paciente una larga y dramática noche, tratando de reanimarlo sin éxito. Fue una de las muertes en quirófano que me causaron mucha consternación. Revise minuciosamente la literatura médica que el mismo Maestro Segura me entrego en calidad de préstamo. Como nota introductoria en uno de los documentos encontré una narración bíblica de primera de Reyes 17; 17-22 que describía como el Profeta Elías resucitó al hijo de la viuda de Serepta ("Yavé escuchó la voz de Elías y el alma del niño volvió a él y revivió). Esto despertó mi curiosidad y decidí investigar más acontecimientos bíblicos y encontré en los evangelios de Marcos (5; 21-43) y Juan 11; 43 donde los apóstoles narran como Jesús resucitó a la hija de Jairo muerta, diciendo " Talita kum" que quiere decir "Niña a ti te lo digo, levántate". Y la niña se levantó y se puso a jugar. Y Más adelante encontré aquella soberana orden que el Mesías dio a Lázaro “... Lázaro sal fuera. Y salió el muerto. Tenía las manos y los pies vendados y la cabeza cubierta con un velo, por lo que Jesús dijo: Desátenlo y déjenlo caminar." Descubrí entonces al Magnus resuscitator, o gran resucitador. Por otro lado, la historia de Esculapio narra que éste recibió de la Diosa Atenea el poder de resucitar a los muertos. Consistía en dos frascos que contenían la sangre, procedente de la vena derecha e izquierda de la Gorgona; la del lado izquierdo podía devolver la vida a los mortales, la de la derecha provocaba la muerte instantánea. A los enfermos que deseaba sanar, Esculapio, el dios de la medicina los visitaba en sueños. Por eso los enfermos acudían a dormir por los alrededores de su templo. Numerosos fueron los beneficiarios del poder de Esculapio, quien llego a resucitar a numerosos personajes importantes, como Capneo, fulminado por el rayo de Zeus, Tindaro, antepasado de Helena, etc. Tantas resurrecciones molestaron a Hades, el señor de los infiernos, quien al ver que no recibia inquilinos se quejo a Zeus y éste fulmino a Esculapio, mientras estaba curando a Orion. En represalia, Apolo mató a los Ciclopes y Zeus tuvo que devolver la vida a la Esculapio. Descubrí entonces que la epistemología de la reanimación cardiorespiratoria presentaba una esencia divina; y fueron los anestesiólogos los pioneros del arte y ciencia de la reanimación conforme lo enseña Peter Saffar. Vencer a la muerte y devolver la vida sin sé que produzca ninguna secuela, es un reto, que ningún anestesiólogo en el mundo dejará de experimentar y vivir varias veces en su vida profesional. Tal es la naturaleza de nuestra profesión, en donde el sueño y la muerte son hermanos gemelos, hijos de la noche y nuestra tarea es impedir que el sueño artificial de la anestesia, se convierta en un sueño definitivo y eterno. Mi paciente falleció, la reanimación no fue exitosa, y su sueño fue definitivo y eterno. La anestesiología, como el arte de los dioses desarrolla acciones en medio de la odisea del dolor, la recuperación de la salud, las respuestas indeseables de los órganos más nobles del ser humano y la muerte. Nos enfrentamos diariamente a eventos impredecibles siendo el paro cardiorespiratorio la catástrofe más grave de todas. Así había descubierto la segunda idea epistemológica en la relación de la anestesiología y el arte de los de los dioses.

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TERCER PENSAMIENTO: Inter tot remediis Deus homini subvenitur ad passionem voluit, ut non sit adsidua tam universalis opium. En 1984, encontré en mis estudios de Farmacología, una importante cita de Thomas Sydenham (1660, Siglo XVIII) quien decía que: “Entre todos los remedios a que Dios Todopoderoso le ha complacido dar al hombre para aliviar los sufrimientos, no hay ninguno que sea tan universal y tan eficaz como el opio”. (Inter tot remediis Deus homini subvenitur ad passionem voluit, ut non sit adsidua tam universalis opium.) La droga hasta ahora más importante en el tratamiento del dolor, continúa siendo la morfina y sus derivados, y también tenía una creación divina. Desde mi perspectiva religioso católico, este pensamiento, fue aceptado por mí mismo con toda naturalidad y se convirtió en el paradigma de mi formación en la especialidad. Paracelso expresaba que: Morphinum est lapis immortalitatis o “La morfina es la piedra de la inmortalidad.” Y los médicos árabes eran partidarios del uso del opio, en pastillas que a veces llevaban impreso el sello Mash Allah, es decir, “presente de Dios”. En el siglo XII AC, la representación de una diosa de la Adormidera en Creta es una prueba temprana de la expansión del opio en el área mediterránea. La adoración a la diosa de la Adormidera, demuestra que el opio estaba considerado por estos pueblos, como un regalo de los dioses, lo que se atribuye a sus efectos sedantes y analgésicos. En esta misma perspectiva, estudie la Odisea de Homero (siglo VIII AC), y presté especial atención a la narración donde la bella Helena, hija de Zeus, obtuvo “Nephente” de la mano de Polydamna, la esposa de Thot y reina de Egipto. Cuando Telemachus, buscando desesperadamente a su padre Odiseo, visitó a Helena en Esparta, “ella le sirvió una droga en el vino que bebían, Nephente, que adormeció todo dolor e hizo desaparecer las preocupaciones.” Así mismo estudie narraciones en donde los antiguos Griegos conocieron bien el valor del opio como tranquilizante y antidepresor. Las mujeres de Theben utilizaban “Nephente” para deshacerse de sus miedos y sus preocupaciones. Existen representaciones de Nyx, la diosa de la noche, distribuyendo cápsulas de opio. “Nephente” era probablemente una mezcla de opio y plantas alucinógenas como mandrágora, beleño y belladona. Entonces ratifique el pensamiento que la anestesiología era una especialidad divina. Esta fue la tercera idea epistemológica, que vinculaba a la anestesiología con el arte de los dioses.

CUARTO PENSAMIENTO: Divinum est opus sedare dolorem.

En aquella misma década, cuando me prestaba a preparar mi tesis para obtener el título de especialista en anestesiología, me interesó principalmente los derivados morfínicos y anti morfínicos. En la revisión de la bibliografía, encontré una cita de Hipócrates que decía: “Divinum est opus sedare dolorem”, que significaba “Es obra divina aliviar el dolor”. Por otro lado, Hipócrates, nacido en la Isla griega de Cos 460 años AC, es considerado una de las figuras más destacadas de la historia de la medicina y muchos autores se refieren a él como el "Padre de la Medicina" en reconocimiento a sus importantes y duraderas contribuciones a esta ciencia. Esta escuela intelectual revolucionó la medicina de la Antigua Grecia y la estableció como una disciplina y convirtió el ejercicio de la medicina en una auténtica profesión. Encontré en esta cita el cuarto argumento epistemológico.

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QUINTO PENSAMIENTO: Deorum donum Coca. En 1994, se me solicitó por parte de la Sociedad de Anestesiología de la Región la Libertad – Trujillo, Perú, que presentase una conferencia sobre la historia de la anestesia en Trujillo y en el Perú, mientras preparaba el tema, encontré en la bibliografía la historia médica de los Incas, las trepanaciones de la cultura Paracas y el uso de la coca en el trabajo médico y ritualísticos de los médicos y sacerdotes Incas entre 700 – 400 a.C. Ellos masticaban coca con alcalinos, con lo que notaron un adormecimiento de la lengua que llamaron kunka sukunka, considerándolo como un regalo de los dioses, ya que producía “satisfacción al hambriento, vigor al cansado y olvido de las miserias al desdichado”. Los Incas tenían la creencia de que la hoja de coca representaba un regalo de Manco Capac, hijo del dios del Sol, (Capac manco, Solis filium) en compensación por todo el sufrimiento humano. Esta historia de mis antepasados Incas, se convirtió en el quinto argumento epistemológico en mis pensamientos en el gran lazo existente entre la anestesiología y el arte de los dioses: Deorum donum Coca o la coca es un regalo de los dioses. SEXTO PENSAMIENTO: Morfeo Deo vel Dei somno. En el año 2000, cuando preparaba la primera edición de mi libro de anestesiología, tomé de un libro clásico la definición de la palabra anestesia, como “Depresión descendente, irregular y reversible del sistema nervioso central”. Comprendí que nuestros pacientes ingresan a un profundo sueño o estado de coma reversible, e imagine que los “dioses de la noche” manejaban ese estado especial. Entonces, desperté mi curiosidad por los dioses griegos y su relación con la anestesia, prestando especial atención a las deidades del mundo griego, y encontré que destacaban los siguientes:

Nix, diosa de la Noche, (hija de Urano, cielo, y Gea, tierra); y sus hijos Hypnos, dios del Sueño, y Tánatos, dios de la Muerte. Tánatos, fue vinculado como el Dios del paro cardiorespiratorio, la decorticación y la descerebración.

Hypnos (Somnus): Habitaba en un palacio dentro de una gran cueva, adonde no llegaba nunca el sol ni tampoco el canto del gallo que despertaba al resto del mundo. Vivía siempre sumergido en la tranquilidad, la paz y el silencio, como debe ser un buen sueño. Hypnos era el dios de los sueños, mientras su hermano gemelo Tánatos era el dios de la muerte no violenta. Ambos significaban el equilibrio entre la vida la muerte en la anestesia y la habilidad del anestesiólogo para producir el estado anestésico en los pacientes.

El hijo de Hipnos, Morfeo, cuidaba de que nadie despertara a su padre. Hipnos podía dominar tanto a dioses como a mortales porque era el dios del sueño, pero no tenía poder sobre los ensueños; las historias que pasan por la mente al dormir eran gobernadas por su hijo. Morfeo se encargaba de construir los sueños de cada persona y dar apariencia humana a los seres que en ellos aparecen. Por eso se lo representaba con una dormidera, la amapola (Morfina). Utilizada como sedante y anestésico, la morfina hereda su nombre del dios del ensueño. Morfeo, era quien traía el sueño, el dormir, y sus hermanos Icebus y Fantasus eran quienes enviaban, respectivamente, sueños a los animales y a los objetos. Del nombre de Morfeo procede la palabra morfina por sus

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propiedades para inducir al sueño y, la expresión “estar en los brazos de Morfeo”, que significa ‘soñar’ y por extensión “dormir” o viceversa. A Morfeo lo relacioné con el sueño placentero de la anestesia inhalatoria y los anestésicos endovenosos como Tiopental y Fentanyl.

Fobo: Representó para el mundo antiguo el miedo, el terror, el pánico. Solía acudir a las batallas acompañado de su padre o de su hermano, con los que disfrutaba atormentando al enemigo. Imagine en Fobo, el efecto disociativo, los ensueños y pesadillas producidas por la Ketamina.

Todos estos dioses tienen relación con las ideas que definen la anestesia: Los anestesiólogos producimos durante la anestesia general, el sueño de la diosa Nix, pero establecemos así mismo una lucha entre Hypnos dios del sueño, y Tánatos, dios de la muerte. Del fino equilibrio que logremos establecer entre las dosis de los fármacos anestésicos, la experiencia profesional y el arte y ciencia de la anestesia, lograremos que el proceso anestésico sea reversible con el despertar, o muerte con el morir. Así mismo, Morfeo a través de la morfina, establece una relación causa efecto innegable incluso hoy en día. Morfeo Deo vel Dei somno o el dios Morfeo o dios del sueño. Este fue el sexto argumento epistemológico en mis pensamientos con el gran lazo existente entre la anestesiología y el arte de los dioses. SETIMO PENSAMIENTO: “Anaesthesia Deorum Ars” Hace algunos años, mis colegas de la especialidad, me solicitaron que presentara una exposición sobre la anestesiología y mis ideas sobre este arte que denominaba “el arte de los dioses”. Ellos habían leído un artículo mío publicado en la página editorial del diario la industria de Trujillo, Perú, y estaban inquietos ante estas ideas, pues los colegas cirujanos, hacían comentarios sobre el particular. Con la idea de ampliar el tema, ingresé a la página virtual de la revista colombiana de anestesiología, y quede impactado ante los artículos que encontré sobre Juan Marín Osorio. Uno de los artículos narraban la siguiente historia: “Durante 4 años busqué incesantemente una sentencia universal y eterna que condensara en dos o tres palabras todo el contenido de su significado. En el año 50, el Profesor de Semántica inició su curso con este maravilloso aforismo de Hipócrates: "Sedare dolorem opus divinum est". Claro que yo lo conocía de vieja data, sin haberme llegado el momento creador, pero en ese día, me sucedió algo así como lo que debió pasarle a Newton, guardadas las más respetuosas proporciones, cuando al ver caer una mañana, descubrió la Ley de Gravitación Universal; también yo vi claro en ese instante y razoné la siguiente forma: Si aliviar el dolor es obra divina, nosotros los anestesiólogos que no sólo prevenimos el dolor, sino que lo aliviamos y lo curamos, a veces definitivamente, cuando se nos mueren los pacientes, estamos haciendo obra divina, luego: La anestesia es el arte de los dioses. Decirlo en español, es demasiado largo; invoqué entonces en mi ayuda al la más elegante de todas las lenguas muertas, el latín que con su hipérbaton soberbio, me permitió decir: ANAESTHESIA DEORUM ARS.”

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Y agregaba: "El anestesiólogo debe hacer que el sol de la conciencia se oculte totalmente para evitar a su anestesiado la vivencia de las múltiples injurias a las que será sometido su organismo, en el lapso anestesia - operación. Una vez el paciente en estado quirúrgico, debemos vigilar atentamente la tea del soñar, para que su llama no se extinga, porque entonces su gemela, al avivarse en los dominios de la muerte, en donde la vida continua en forma oculta y fugada a nuestro control, nos haría llorar con el poeta: era una llama al viento, y el viento la apago." Este fue el sétimo argumento epistemológico que pertenece enteramente a Juan Marín Osorio, sobre el gran lazo existente entre la anestesiología y el arte de los dioses. Esta verdad epistemológica en la anestesiología, fortaleció todas mis ideas sobre la relación existe entre la anestesiología y el arte de los dioses.

Solo con fines de descripción, presentaré los aspectos más relevantes del escudo de la CLASA:

El Emblema fue creado por el doctor Juan Marín Osorio, anestesiólogo colombiano.

Está formado por varios círculos concéntricos, de los cuales el círculo central está dividido horizontalmente en dos partes: La superior, de color blanco, representa el estado de vigilia, la vida, y en él se aprecia, en color amarillo, "el sol" de la conciencia.

La parte inferior es azul, y en ella se distinguen dos antorchas (las dos en oro y gualda – amarillo dorado - , apenas encendidas y apuntando hacia el nadir – centro de la tierra-, que representan el sueño y la muerte.)

En la mitología romana, el sueño y la muerte son hermanos gemelos, hijos de la noche, y están representados por dos efebos que deambulan desnudos hacia el poniente, iluminando las débiles sombras vesperales del camino con sendas teas encendidas y dirigidas hacia el suelo.

Siendo éste un bello mito, pero con demasiadas figuras para ubicarlo en un espacio tan pequeño, se simplificó tomando en cuenta únicamente las antorchas con su significación.

En forma circular, y envolviendo por fuera la figura descrita, aparece la frase "Anaesthesia Deorum Ars". Recordemos que Hipócrates, médico griego, hace dos mil quinientos años escribió la siguiente sentencia: "Sedare dolorem divinum opus est." (Sedar el dolor es obra divina). Grabar esa extraordinaria y significativa frase en un escudo, explica Juan Marín, era imposible. Además, las reglas de la heráldica no admiten más de tres palabras en un emblema, por lo que, tratando de sintetizarla y sin perder el sentido que la misma encierra, se resumió poniendo en latín, "Anestesia, arte de los dioses". Esta leyenda, en letras blancas, aparece sobre un fondo azul; y en el círculo exterior, con fondo amarillo.

El pasaje mitológico de los efebos con sus antorchas, que representan al sueño y la muerte, nos hace recordar una frase del doctor Márquez que aparece en el libro de anestesia escrito por el doctor José Miguel Martínez, y que dice: "Ojalá que el sueño

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artificial, dulce y liberador de la anestesia, no se convierta nunca en el sueño definitivo y eterno, por impericia, negligencia o imprudencia del anestesista.”

La anestesiología, por tanto, nació de la unión, del sueño y de la muerte, ambas hijos de la noche.

Finalmente, Enmanuel Kant escribió que el “El sueño es un arte poético involuntario” y Thomas Jefferson decía: “el arte de la vida es el arte de evitar el dolor” (Ars vivendi ars fugiunt dolorem). El rol del anestesiólogo dentro del quirófano es vital y va mucho más allá de "dormir" a los pacientes. Consiste en proteger y regular sus funciones vitales durante la intervención quirúrgica, de manera que ésta le ocasione las menores alteraciones posibles. El ejercicio de la profesión de médico anestesiólogo es una responsabilidad tan grande que en la inconsciencia que domina el acto anestésico el anestesiólogo representa al paciente y es el responsable de su vida y de sus derechos humanos.

No puedo dejar de pensar, en estas ideas epistemológicas. Tampoco podía dejar de escribirlas en esta edición. Es mi deseo compartirlas con todos ustedes, aunque posiblemente, todos no querrán compartir mis pensamientos. Respetaré todas las opiniones.

BIBLIOGRAFIA:

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de la historia. Rev. Soc. Esp. Dolor. 2005, vol.12, n.6, pp. 373-384. 3. Jaime Herrera Ponton. Historia de la Anestesia en Colombia, SCARE Con motivo de los

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Nacional de Colombia. Facultad de Medicina, Departamento de Anestesiología. Bogotá, Colombia. 2012.

7. Katzenstein Jorge. Siete meses después de Boston… en Montevideo. Los inicios de la anestesia en Uruguay. Anestesia Analgesia Reanimación 2013; 26(2):36-38.

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