ANESTESIA Y REANIMACIÓN EN QUEMADOS

Dr. J. CELA

CONCEPTO DE QUEMADURA La quemadura es la lesión que sufre el organismo por la elevación anormal de la temperatura causada por un agente físico, químico o eléctrico. La lesión será de diferente magnitud en función de la temperatura y el tiempo de actuación del agente que la provoca. FRECUENCIA En orden de frecuencia se puede considerar a los niños, los ancianos y los adultos imprudentes, que actúan con negligencia temeraria. El lugar de producción suele ser doméstico y laboral. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS Sirve para definir su gravedad y el tratamiento a seguir. Los parámetros que indican la gravedad de una quemadura son:

? EXTENSIÓN: Para calcularla hay varios métodos. El más sencillo es la regla de los nueves. Consiste en dividir la superficie corporal en múltiplos de nueve. Así vemos que cabeza y cuello representan un 9%; tronco anterior y posterior un 18%; miembros superiores un 9% y miembros inferiores un 18%. Sabemos también que la palma de la mano del paciente quemado representa un 1%. Así podemos valorar el tanto por ciento de palmos de su quemadura

? PROFUNDIDAD:

Atendiendo al grado de destrucción que producen, las quemaduras se dividen en: _Quemaduras de primer grado: afectan a la epidermis y producen eritema, aumento de calor y descamación secundaria. Ejemplo: quemadura de playa. _Quemaduras de segundo grado superficial: está lesionada la epidermis y la parte más superficial de la dermis. La característica morfológica es la flictena. Curan en menos de 15 días. _Quemaduras de segundo grado profundo: está quemada la epidermis y una parte considerable de la dermis. La característica morfológica es la escara térmica, de color blanquecino o rojizo. Requieren tratamiento quirúrgico. _Quemaduras de tercer grado: está quemado el espesor total de la piel. El aspecto característico es el de una escara coriácea con vasos trombosados. Precisa tratamiento quirúrgico.

? MECANISMOS DE PRODUCCIÓN:

En orden de frecuencia tenemos: líquidos calientes, llama, explosión (generalmente de gas butano, propano, etc.), contacto con sólidos calientes, electricidad y agentes químicos.

? ENFERMEDADES PREEXISTENTES:

Juegan un importante papel en el pronóstico de las quemaduras. Las más frecuentes son: epilepsia, enfermedades psiquiátricas y alcoholismo.

? LESIONES ASOCIADAS: Son frecuentes las fracturas, los traumatismos craneoencefálicos y las lesiones del aparto respiratorio por la inhalación de humos tóxicos o calientes en lugares cerrados.

TRATAMIENTO INICIAL MEDIDAS A TOMAR EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE Si las lesiones son graves, el tratamiento debe comenzar en el mismo lugar que se produjo el accidente. Valorar que la vía aérea sea permeable; si no se procede a la intubación. Punción de una vía venosa, a ser posible de grueso calibre y empezar a perfundir Ringer lactato. Colocación de sonda urinaria permanente que nos permitiría regular la administración de líquidos desde la hora cero (hora en que se empieza la perfusión). MEDIDAS A TOMAR EN LA UNIDAD DE QUEMADOS Una vez llegado el paciente a la unidad se procede a una evaluación sistemática, dando prioridad a los síntomas y signos más urgentes. A.-HISTORIA CLÍNICA: debe ser breve y precisa, obteniendo los datos que nos pueda dar el paciente o sus acompañantes. Causa de la quemadura: llama, química, eléctrica, escaldadura. Lugar del accidente: local cerrado (posibles problemas respiratorios), etc. B.-VÍA AÉREA PERMEABLE: es vital para el paciente. Valorar posible intubación, traqueostomia u oxígeno por mascarilla. C.-FLUIDOTERAPIA ENDOVENOSA: cálculo de la hora cero, vía venosa de grueso calibre con preferencia central (subclavia, yugular interna o femoral), para reposición de cristaloides (Ringer lactato) según pauta de reanimación contrastada. D.-SONDAJE URINARIO: para controlar la orina a nivel horario (de 30 a 60 ml/h). E.-ANALGESIA Y SEDACIÓN: es preciso calmar la agitación y mitigar el dolor. Utilizaremos la vía intravenosa dando inicialmente derivados morfínicos. F.-INMUNIZACIÓN ANTITETÁNICA: daremos toxoide antitetánico 0.5 ml.s.c. y 500 U de Inmunoglobulina humana antitetánica. G.-MONITORIZACIÓN: controlaremos de manera continua la presión arterial, pulso, presión venosa central, temperatura, saturación de oxígeno, etc. H.-ANALÍTICAS Y RADIOLOGÍA: estudios bioquímicos de sangre y orina, radiografías de tórax de frente y perfil se realizan periódicamente.

I.-¿ANTIBIÓTICOS SÍ O NO?: de entrada no. Solo en los casos que hay gran destrucción tisular, como en los quemados eléctricos de alto voltaje, se produce infección por Clostridium. EFECTOS SISTÉMICOS DE LAS LESIONES TÉRMICAS A.-ALTERACIONES RESPIRATORIAS La lesión de las vías aéreas es muy frecuente, ya sea de forma directa (exógena) o indirecta (reaccional). Diversos procesos patológicos pueden causar insuficiencia respiratoria después de una quemadura: a.-envenenamiento por monóxido de carbono. b.-inhalación de humos cargados de partículas de carbono y productos de combustión incompleta. c.-inhalación de aire sobrecalentado ? Distress respiratorio del adulto La obstrucción de las vías respiratorias consecutivas a quemaduras se debe a edema en la zona supraglótica. La formación es lenta y llega al máximo después de 12 a 14 horas. Los signos de obstrucción son ronquera i estridor. No todos los pacientes con edema supraglótico desarrollan obstrucción. Hay que mantener actitud expectativa e intubar en caso de agravamiento. ¿En qué momento está indicada la intubación en el paciente quemado?:

1. Inflamación y edema supraglótico 2. Ronquera progresiva 3. Hipoxemia temprana 4. Taquipnea 5. Hipercarbia

B.-ALTERACIONES RENALES Debido a la hipovolemia y hemoconcentración, el flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular disminuyen. La IR se produce a consecuencia de esto, por choque séptico o debido a sustancia nefrotóxicas, como la mioglobinuria del quemado eléctrico. Hay que realizar una sobrecarga endovenosa para conseguir una diuresis de 75 a 100 ml/h utilizando diuréticos osmóticos. C.-ALTERACIONES CARDÍACAS Se observa una caída marcada del débito cardíaco. Parece ser debido a la presencia en el plasma de un factor sérico que deprime el miocardio. A partir de las 48 horas, el gasto cardíaco se recupera y permanece elevado. D.-ALTERACIONES DIGESTIVAS Son relativamente frecuentes. Úlceras gastroduodenales, se manifiestan como complicaciones hemorrágicas o perforativas. Las colecistitis acalculosas, pseudoobstrucciones y el síndrome de la arteria mesentérica superior son más raros.

E.-ALTERACIONES METABÓLICAS La quemadura entraña un aumento de la actividad metabólica con movilización de las reservas protéicas y lipídicas. Sin una alimentación adecuada, la pérdida de peso puede llegar a ser del 20 al 30%. EVOLUCIÓN DEL GRAN QUEMADO: TRATAMIENTO En el período inicial de la quemadura (24 a 72 horas) predominan los trastornos circulatorios, que si no se corrigen abocan al choque hipovolémico. Se produce un aumento de la permeabilidad capilar con salida de plasma rico en proteínas y electrolitos al espacio intersticial, dando lugar a edema y a un cuadro hipovolémico. Esta hipovolemia provoca a su vez disminución de la filtración glomerular (oliguria), vasoconstricción periférica y hemoconcentración, cerrándose un círculo vicioso que conduce al choque hipovolémico. El edema que se produce en la zona quemada y en general en todo el organismo, debe ser controlado mediante una fluidoterapia adecuada. Esta debe hacerse por vía intravenosa siguiendo una de las variadas fórmulas descritas en la literatura. REANIMACIÓN INICIAL El objetivo de la reanimación con líquidos es el mantenimiento de la función orgánica vital con el menor coste fisiológico sin producir alteraciones patogénicas. La utilización de soluciones hipertónicas, cristaloides y coloides logran minimizar la magnitud del edema. El volumen de líquido que hay que perfundirle a un gran quemado puede sobrepasar de 10 a 12 litros en las primeras 24 horas. Nosotros utilizamos la fórmula de Parkland modificada: Primeras 24 horas: Cantidad.............4ml/kg / %S.C.Q. Composición......Ringer lactato Ritmo.................la primera mitad en 8 horas, la segunda mitad en las 16 h siguientes Segundas 24 horas: Cantidad...........2ml/kg / %S.C.Q. Composición....Ringer lactato 1.5 ml/kg / %S.C.Q. Plasma fresco congel.(coloide)0.5ml/kg/%S.C.Q CRITERIOS DE VIGILANCIA Estas fórmulas nos sirven de guía en la reposición de líquidos que será adoptada según los siguientes criterios de vigilancia; DIURESIS HORARIA

Es el método de medición más útil en el paciente quemado. Un volumen de 35 a 60 ml/h ó 0.5ml/kg de peso es correcto. La disminución de este volumen indica riego renal inadecuado y gasto cardíaco inapropiado. PRESIÓN VENOSA CENTRAL Es baja durante las primeras 24 horas. El restablecimiento de líquido basado en la PVC podría dar lugar a sobrecarga intersticial con lesión pulmonar. A partir de las 24 horas la medida de la presión venosa central es obligatoria y permite evitar el riesgo de carga hidrosódica. PRESIÓN ARTERIAL Debe medirse por método cruento en arteria radial o femoral. HEMATOCRITO Permanece elevado las primeras 24 horas, luego se normaliza y tiende a bajar. MEDIDAS ASOCIADAS PREVENCIÓN ANTITETÁNICA: la finalidad de la vacuna es inducir una inmunidad activa para evitar la aparición de un tétanos en los pacientes quemados con tejidos necrosados. PREVENCIÓN ÚLCERA DE ESTRÉS: para prevenir las úlceras gastroduodenales utilizamos los antagonistas de los receptores H2 de la histamina como la Ranitidina (300mg/día repartidos en dos dosis) durante semanas. PREVENCIÓN DE ACCIDENTES TROMBOEMBÓLICOS: administramos 40mg/24horas de Heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea (Clexane). ANÁLISIS DE LABORATORIO: la petición analítica diaria comprende sangre, orina y gases. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL PACIENTE QUEMADO

El quemado sufre un profundo cambio en su vida, tanto en el aspecto físico como en el psíquico. En el momento del ingreso no tiene conciencia de su estado. Puede ir directamente a UCI y ser analgesiado, intubado y operado en diversas ocasiones sin llegar a enterarse. Una vez superada esta fase empieza a tomar conciencia de su estado que puede provocarle angustia o depresión. Si supera esta fase, viene la más difícil: su reintegro a la vida social. Su familia, sus amigos, en su trabajo tendrán que prestarle un apoyo total. QUEMADURA QUÍMICA Es la lesión producida en la piel y los tejidos por un agente químico. Los ácidos minerales causan necrosis por coagulación y los álcalis necrosis por licuefacción.

La gravedad de la quemadura química depende de la potencia o concentración de la gente, de la cantidad que se pone en contacto con la piel y de la forma y duración del contacto. Tratamiento: Exige eliminar rápidamente el agente agresor, desbridar los tejidos desvitalizados y proporcionar cobertura cutánea. -Quemaduras por ácido fluorhídrico: es un caso especial pues tiene un neutralizante específico. En las zonas ungueales de los dedos se infiltran con gluconato cálcico al 2.5% después de una irrigación abundante con agua. No debe aplicarse más de 0.5ml de solución por falange para evitar la necrosis. -Las quemaduras por fósforo se inactivan con una solución al 0.5 ó 1 % de sulfato de cobre. Atención especial merecen las quemaduras químicas oculares: hay que mantener el ojo húmedo con ayuda de lágrimas artificiales y utilizar antisépticos o antibióticos locales. QUEMADURA ELÉCTRICA Es la quemadura producida por la intermediación de la corriente eléctrica. Son de tres tipos: por alto o bajo voltaje, por arco voltaico y por fogonazo. La gravedad de la lesión depende de la duración del contacto y del recorrido de la corriente. Las lesiones que produce son: cutáneas, musculares y vasculares, cardíacas, renales, SNC y periférico, gastrointestinales y oculares. Tratamiento de urgencia : La presencia de una orina semejante al brandy nos indica mioglobinuria por destrucción muscular, que si no se trata daría lugar a una IRA. Se iniciará fluidoterapia con Ringer lactato para conseguir una diuresis de 75-100 ml/h. En algunos casos es preciso recurrir al Manitol al 10% y administrar bicarbonato sódico para alcalinizar la orina. Si se produce un síndrome compartimental es preciso realizar escarotomías o fasciectomías.

ANESTESIA EN EL QUEMADO

CONSIDERACIONES GENERALES En el momento actual, el tratamiento aceptado es la intervención quirúrgica en el período agudo de la quemadura que habitualmente corresponde a las 72 horas de ocurrido el accidente. En este espacio de tiempo, considerado como fase aguda de la quemadura, hemos corregido dentro de lo posible, los trastornos electrolíticos, el equilibrio ácido-básico y las coagulopatías.

MONITORIZACIÓN Y CATÉTERES IV Es preciso tener un control E.C.G. continuo. Los electrodos son de difícil mantenimiento sobre una superficie quemada, por lo que los colocamos en la espalda, ya que el simple contacto nos da la imagen E.C.G. La colocación de catéteres arteriales dependerá de las superficies quemadas y de las necesidades quirúrgicas. Nuestra arteria preferida es la femoral, porque nos permite mayor maniobrabilidad para la toma de muestras de sangre para análisis y gases. Consideramos imprescindible un abbocath de los números 14 ó 16 como vía rápida para la infusión de sangre con bomba, ya que durante la intervención hay momentos preocupantes de exanguinación. Por último, colocamos una sonda vesical permanente, que nos permite medir la diuresis horaria.

VÍA AÉREA La vía de elección en el paciente quemado es la orotraqueal. Si la cara y el cuello están quemados, la vía nasal prácticamente está semiobstruida. Hay que hacer un estudio detenido de la vía oral, tener laringoscopios de palas curvas y rectas de varios tamaños y guías semirígidas que nos faciliten la intubación. En algunas ocasiones es preciso recurrir a la traqueostomía, bien porque el paciente tiene problemas respiratorios graves o porque es imposible la intubación por lesión ósea o mucosa de las vías respiratorias. En pacientes con quemaduras del 80 ó 90 % de superficie corporal, es preciso realizar una intervención quirúrgica cada 7 ó 10 días, por lo que se precisa monitorización respiratoria continua. MEDICACIÓN PREOPERATORIA Debe ser individualizada para cada paciente. La morfina es uno de los narcóticos más usado. La combinación de una benzodiacepina como el Midazolam con un analgésico como Meperidina o Fentanyl es una de las más habituales. INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA Durante décadas, la inducción la realizamos con pentotal sódico o Ketamina. Actualmente, el fármaco preferido es el Propofol. El mantenimiento de la anestesia lo efectuamos con gases: halotano, isofluorano, desfluorano con una mezcla de Protóxido y Oxígeno al 50%. RELAJACIÓN MUSCULAR El quemado no precisa una relajación profunda como el paciente torácico o abdominal, solo es preciso que no se mueva. Los relajantes despolarizantes (tipo succinilcolina) están contraindicados porque pueden provocar hiperpotasemia y paro cardíaco. Los relajantes no despolarizantes que usamos habitualmente son: Pancuronio (requiere dosis más elevadas que los pacientes de otras patologías). Se cree debido al aumento de receptores colinérgicos de la membrana en la proximidad de la zona

quemada. Atracurio, en inducción y bomba, lo mismo que el Vecuronio son los dos de elección en el momento actual. ANALGESIA El paciente quemado requiere dosis importantes de analgésicos. Se pueden dar en dosis fraccionadas o en bomba. Si el destino postquirúrgico es la UCI no hay problemas en ser generosos con la analgesia. Si el destino es la planta y va desintubado no conviene que esté muy analgesiado. REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA Hay que tener en cuenta que el quemado se está quejando siempre de dolor y de frío. Hay que procurar mantener tanto el quirófano como su habitación a una temperatura superior a la normal. Calentar los líquidos intravenosos y humidificar los gases inspirados. TRANSFUSIÓN Uno de los graves problemas que presenta el paciente quemado es la evaluación de las pérdidas hemáticas. En teoría las pérdidas sanguíneas se evalúan pesando las gasas y el volumen en el aspirador. En condiciones normales se toleran pérdidas del 20% sin que se alteren las condiciones vitales, pero el paciente quemado ya presenta hematocritos por debajo de 30 y una pérdida importante puede ser grave si no se repone convenientemente.

CUIDADOS POSTANESTÉSICOS Mantener la regulación térmica, monitorizar al paciente en la habitación, pautar la sedación postoperatoria y los líquidos de mantenimiento. SECUELAS DE QUEMADURAS Es la fase final en el tratamiento del paciente quemado. La familia y el quemado tienen la ilusión de recuperar el aspecto anterior a su accidente, pero a pesar de las modernas técnicas quirúrgicas, los milagros no existen en la vida real. Las secuelas más frecuentes son las cicatrices hipertróficas, las cicatrices retráctiles y las alteraciones estéticas. CIRUGÍA DE LAS SECUELAS Las posibilidades quirúrgicas en el tratamiento de secuelas podemos resumirlos en: -injertos de piel: se trata de la propia piel del paciente que sustituye a la zona cicatricial o hipertrófica. -colgajos o plastias: son transposiciones de zonas de piel, músculo, fascia que están vascularizados.

-colgajos microquirúrgicos: son técnicas quirúrgicas usando el microscopio para transportar zonas corporales irrigadas a otras zonas mediante suturas microscópicas. -expansores tisulares: son prótesis de silicona hinchables con los que se obtienen grandes cantidades de piel en la zona cercana al defecto, como ocurre en las alopecias.

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