Anestesia en intervenciones ginecobstetricas. EMQ

Aplicamos anestesia a los pacientes porque el dolor causa efectos deletreos en el cuerpo humano, estos son: Aumento de la morbimortalidad Liberacin excesiva de catecolaminas, que tiene estos efectos: Hipertensin arterial que puede llegar a causar accidente vasculas enceflico. Aumenta de la postcarga ventricular Aumento del consumo de o2 miocardico Arritmias Complicaciones psquicas.Efectos que tiene el dolor en la madre durante el trabajo de parto: La hiperventilacin va a generar alcalosis y una desviacin de la curva de disociacin de la HB, por lo tanto el transporte de oxigeno se ve alterado. Aumento del gasto cardiaco y de la presin arterial por lo que acababa de mencionar sobre las catecolaminas. Disminucin de la motilidad gastrointestinal generando reflujo y nauseas esto tiene directa relacin con efectos no deseados de la anestesia general. Efectos en la actividad uterina, ya que hace que esta se desordene alterando el proceso. Deterioro de la vivencia emocional del parto pudiendo tener consecuencias a posterior. Esta es la definicin de anestesia: Esto es importante permite condiciones favorables para una intervencin pero conservando la integridad del paciente. En la antigedad, antes de que existieran los medicamentos actuales se hacan intervenciones quirrgicas sin anestesia como se concibe hoy en da pero por ejemplo amarrando al paciente, contenindolo o con intervenciones que francamente eran peligrosas para su vida como administrarle sobredosis de alcohol, etc. Pero la anestesia tambin (y ah el rol tan importante de ustedes y los anestesilogos) es causa de un 3 % de la mortalidad materna, lo que no deja de ser importante. Cada vez la mortalidad materna ha bajado ms es como 200/100.000 habitantes, es mucho ms en pases como frica. Ntese lo siguiente, es 7 veces ms probable morir con anestesia general que con anestesia regional particularmente en la ginecoobstetricia, en las cesreas. Es mucho ms probable que haya un evento mrbido. Solamente en el mbito de las cesreas y del trabajo de parto se debe recurrir a anestesia general cuando est contraindicada la regional o cuando es imposible por razones tcnicas realizar este tipo de procedimientos, por lo que tiene que ser la excepcin. La anestesia general en una paciente embarazada tiene riesgos muy grandes, derivados de: 1) En general las mujeres (sobre todo cuando estn de termino), tienen el estmago lleno an estando en ayunas, por lo tanto cuando se le induce la anestesia y pierde el conocimiento tiene una probabilidad muy alta de tener reflujo y aspirar contenido gstrico, lo que tiene una mortalidad muy alta. Eso produce una neumonitis, tiene que ir a la UTI, se infectan ambos pulmones y el pronstico no es muy favorable. 2) Las pacientes embarazadas tienen condiciones de intubacin que son ms difciles, entonces es muy probable que haya una falla en la mantencin de la va area, lo que se traduce en hipoxemia y eventualmente en muerte materna y fetalEstas cosas ustedes tienen que saberlas de la anestesia ginecoobtetrica y deben ensearlas a sus pacientes y a los tcnicos que las acompaan:*Toda paciente obsttrica tiene el estmago lleno, independiente de las horas de ayuno que tenga ya que no se vaciar completamente el estmago. Por lo tanto tiene riesgo de aspiracin gstrica. Es por eso que en todo procedimiento electivo la paciente debe tener por lo menos 8 horas de ayuno; por ejemplo no se puede realizar una cesrea electiva a una paciente que almorz hace 4 horas, ya que si es electiva tienen que esperar el tiempo necesario que son 8 horas. Distinto a lo anterior es si esta cesrea est en un contexto de urgencia, ya que ah es ms importante extraer el feto que respetar el ayuno, no obstante hay un riesgo explcito en esta intervencin. *Otra cosa bsica en la anestesia obsttrica, donde entendemos que est la madre y el feto. Est como interface entre ambos es la barrera placentaria y deben saber que todos los opioides, sedantes y en general todos los frmacos que actan a nivel del SNC la van a travesar la barrera placentaria, siendo por esta razn siempre preferibles las anestesias de tipo regional. En los casos en que se vuelve necesaria una anestesia general sabemos que el feto tiene probabilidad de salir deprimido, esto por los frmacos depresores que pasarn fcilmente por la placenta produciendo los mismos efectos en la madre y tambin en el feto. Cuando vayamos a enfrentar a una paciente que va a ser sometida a un procedimiento quirrgico hay que tomar algunas consideraciones previas:1 Categorizar la cirugaSi es electiva, (ejemplo una paciente que tiene 38 semanas y que tiene una doble cicatriz de cesrea anterior) tenemos que cumplir algunas cosas, como asegurarnos de que este con las horas de ayuno, mejorar en lo que ms se pueda las condiciones fsicas de la paciente, estabilizar las patologas concomitantes que pueda tener. Por ejemplo si una paciente tiene 37 semanas y media y est cursando un resfro debemos esperar a que este pase para realizar la ciruga. Si se trata de una emergencia, por ejemplo si una paciente rompi membrana y se produjo una procidencia de cordn, no hay nada que se pueda modificar, ya que lo primero es extraer el feto. Se deben tomar las mayores precauciones posibles como evitar aspiraciones pero no se puede esperar a que cese un resfro ni a manejar patologas concomitantes, ya que salvar al feto es la prioridad. 2 Evaluar el riesgo del paciente segn la clasificacin ASA (American Society of Anesthesiologists)Es una clasificacin que nos habla sobre el estado fsico del paciente. Podemos evaluarlo, clasificarlo y en la medida de lo posible optimizarlo. 3 En base a lo anterior debemos decidir la anestesia a utilizar. En parte se puede considerar la voluntad del paciente, recuerden que todo procedimiento requiere un consentimiento informado, entonces puede tambin el paciente negarse En el contexto de una cesrea electiva en una paciente que se niega a ser pinchada en la espalda, ah es necesario tener una larga conversacin con la usuaria para convencerla de que es lo mejor para ella. En algunas situaciones ginecobstetricias, por ejemplo una paciente que se va a hacer un legrado, ah no es tan crucial practicar una anestesia regional por lo que si la paciente lo solicita se podra hacer una general. Entonces la voluntad de la paciente es algo relativo y en eso va a influir la capacidad de ustedes que tendrn que convencer a la usuaria con argumentos basados en el conocimiento, porque uno no convence a nadie dicindole porque s. El tipo de anestesia tambin va a variar segn el tipo de ciruga que se va a realizar. Un ejemplo de lo anterior y en un mbito un poco ms amplio, si tenemos una paciente que le van a practicar una esterilizacin tubarica por va laparoscpica, la nica posibilidad es hacerlo con anestesia general. El ltimo aspecto a considerar en la eleccin de la anestesia son las patologas concomitantes (profundiza ms adelante)Clasificacin ASA (American Society of Anesthesiologists)Esta es una clasificacin, no deben saberla de memoria pero si deben manejarlas porque son utilizadas en el ambiente quirrgico para saber el riesgo que tiene el paciente en una ciruga.PS: Estado fsico. Ejemplo ASA 2: una paciente embarazada que haga una apendicitis, va a tener que operarse en el momento que sea porque o sino el apndice se va a perforar y va a hacer una peritonitis. Esta paciente tiene una patologa que produce efectos que deben ser manejados. Ejemplo ASA 3: Una hipertensin, una diabetes, u otra que produzca dao sistmico.Ejemplo ASA 4: Son pacientes ms graves, como un paciente sptico.Ejemplo ASA 5: Pacientes con fallas multiorgnicas, con sepsis, que tiene insuficiente renal, insuficiencia cardiaca, que est inconsciente, etc pero que se supone que practicndole un aseo a una infeccin que tiene intrabdominal es posible recuperarlo a veces resulta pero existe poca esperanza. Ejemplo de ASA 6: Estos son pacientes que solo pueden ser donantes de rganos, como una persona con muerte cerebral.Esto lo deben conocer para saber cmo proceder. Por ejemplo les puede llegar una paciente ASA 3 y tienen que saber a qu se refiere. Existe la anestesia local, que es una zona pequea, por ejemplo puede ser tpica o de infiltracin. En la gineobstetricia un procedimiento con anestesia de infiltracin es la sutura de una episiotoma. La anestesia tpica es la que se pone en la mucosa, como la que pone el dentista antes de infiltrar. Esta la anestesia regional, que abarca un sector del organismo. Estas pueden ser bloqueando un nervio, un ganglio, y las ms conocidas son las anestesias epidurales y espinales, que se colocan en el espacio epidural o intratecal. Hay una anestesia que es intravenosa regional que consiste en anestesiar un sector, habitualmente una extremidad, administrando un anestsico local por va endovenosa pero bloqueando la circulacin al resto del organismo (para esto se saca la sangre del miembro evitando que el frmaco se diluya y se hace una compresin de tal manera que lo que se administre no pase a la circulacin sistmica), esto anestesia el miembro y permite realizar el procedimiento sin que el paciente tenga comprometido el estado de conciencia.Por ultimo est la anestesia general que justamente lo que implica es que todo el organismo queda anestesiado y hay compromiso de conciencia durante todo el proceso. El paciente en este tipo de anestesia debe ser ventilado mecnicamente.Otras diferencias que se presentan entre los tipos de anestesias son la tcnica, los frmacos y las dosis que se administran. Existen alternativas para la analgesia para el trabajo del parto, sobre todo en los lugares en que no hay anestesilogo se ha pretendido usar lo que se llama la analgesia sistmica. Esto es inducir analgesia con algunos anestsicos generales de muy baja potencia como el xido nitroso u otros agentes inhalatorios y opioides. Cuando a los pacientes se ventilan con xido nitroso los pacientes como que se abstraen y se produce un cierto grado de sedacin, pero obviamente no es suficiente sobre todo para el perodo del expulsivo y no va a ser suficiente tampoco si es necesario hacer alguna intervencin como un frceps o una cesrea, ah se tendra que recurrir a una anestesia general. Esta analgesia, que particularmente se ha usado mucho con xido nitroso, es de resultado dudoso y sirve solamente para el primer estado del trabajo de parto, no para el expulsivo. La analgesia preferida para el trabajo de parto es la anestesia regional, que puede ser epidural (administracin de un anestsico local en el espacio epidural) o raqudea (administrada en el espacio intratecal) o combinada (que es la mezcla de las dos anteriores). Este tipo de anestesia regional tiene como ventajas que permite que la madre est despierta, que el recin nacido no se deprima (ya que las dosis que alcanzan el nivel sistmico bajas, por lo tanto lo que pasa al feto es an menor), no hay riesgo de aspiracin para la madre porque no hay riesgo de perder la conciencia. Estos son los factores determinantes de que la mortalidad materna sea muy inferior cuando se usan estos procedimientos regionales que cuando se usa anestesia general. Esta es un procedimiento para poder una anestesia epidural por el trocar que se est usando. Como pueden ver entre L3 y L4 se hace la administracin del anestsico. Aqu es imprescindible que la paciente est relajada y que no se mueva. Ese es un problema importante y est descrito que si la paciente hace un movimiento importante y brusco este trocar puede seccionar la mdula, dejando lesiones neurolgicas permanentes. Este trocar pasa por una serie de barreras anatmicas hasta llegar al espacio peridural, la llegada a este espacio se caracteriza porque se pierde la resistencia. Este es un corte de la columna donde se muestra el espacio peridural que est despus del ligamento amarillo. Cuando se pasa por este la resistencia es alta y cuando se llega al espacio peridural la resistencia baja. Este es un lugar en donde pasan muchos nervios y races, que son las que van a ser anestesiadas por el frmaco. Este espacio peridural adems de tener mucha fibra nerviosa tambin tiene muchas venas y ese es un riesgo importante porque es posible puncionar algn vaso pudiendo pasar el anestsico (que se administra en dosis altas) a la circulacin sistmica, produciendo un efecto txico por el anestsico local que pueden llegar a ser muy peligrosos. El paciente en esta situacin puede marearse, hablar raro, la voz volverse traposa, sentir un gusto metlico en la boca, eventualmente pueden presentar convulsiones y eventualmente un paro cardiorespiratorio. Esta situacin va progresando por eso les importante que ustedes estn pendiente de la paciente y de cmo reacciona. Si la paciente convulsiona ustedes deben manejar la va area y administrar benzodiacepinas. Aqu pueden ver que cuando se entra al espacio peridural se est muy cerca de las venas del plexo peridural y eso puede implicar que se administre la solucin va endovenosa. Cmo puedo saber que estoy administrando el anestsico dentro de una vena? Aspirando, pero a veces se trata de aspirar y no sale nada aunque se haya canalizado. Por estas situaciones uno nunca va a estar 100% seguro, siendo este uno de los problemas de la anestesia epidural.Para prevenir mayores complicaciones hay que estar pendiente a la paciente y administrar muy lentamente el lquido, ya que si llegara a estar pasando a la circulacin en baja velocidad dara tiempo para que se comenzara a metabolizar teniendo un efecto de menor intensidad.Otra cosa que puede ocurrir es que si el paciente llega a hacer un movimiento bruco el trocar puede llegar a intratecal (donde est la mdula espinal, es el espacio que se infiltra cuando se realiza la raqudea pero con dosis muy distintas como 10 veces menor a la epidural), administrndole una dosis muy alta al paciente, produciendo una anestesia espinal total. Esta es una emergencia porque el paciente a sufrir un paro respiratorio y hay que llevarlo de inmediato a pabelln para entubarlo y ventilarlo. Lo anterior se produce porque las dosis que se administran en peridural son altas, ya que tiene que repartirse en un espacio muy amplio. Estos son los espacios que atravesamos: primero est la piel, luego el ligamento supra espinoso, despus el ligamento amarillo para llegar al espacio peridural. El espacio celeste es el rea intratecal, cuando se atraviesa sale liquido cefalorraqudeo. A esta altura an llega mdula por eso es tan importante que la paciente no se mueva, ya que si esto ocurre se podra mover el trocar y seccionar una porcin medular causando dao neurolgico permanente. Pregunta Qu pasa con las pacientes que son obesas mrbidas?En estos casos hay que buscar la posicin que sea ms fcil para poder acceder al espacio peridural. Generalmente cuando las pacientes estn sentadas se pueden abrir un espacio mayor entre las vrtebras. Hay situaciones en las que es prcticamente imposible poner una anestesia epidural, por lo que en estos casos desgraciadamente se debe optar por una general. Debemos recordar que la paciente obesa presenta las peores condiciones (o el trocar no alcanza) para recibir una anestsia general porque: Tiene un ASA 3 La grasa abdominal comprime el estmago manteniendo lleno y listo para regurgitar Es mucho ms difcil entubar y ventilar y porque el volumen residual en ellas est disminuido producindose fcilmente hipoxemia por apnea (aunque estas hayan durado muy poco). El volumen residual se encuentra disminuido ya que los pulmones estn muy desplazados hacia arriba. Durante el tiempo que se trata de intubar y ventilar observamos que se van poniendo negras y empezando a morir clulas, aparte con los intentos de canalizar la va area se va edematizando complicando cada vez ms la maniobra. Estas situaciones aumentan la mortalidad en este tipo de pacientes. Cules son las recomendaciones que da el anestesista cuando una paciente est cursando una contraccin?Esto depende de la experiencia del anestesista porque podra esperar a que pase la contraccin. Si es una contraccin muy fuerte y la paciente se mueve mucho hay que tener la ayuda de gente que la afirme y en lo posible dejar que pase, es por estas situaciones que se trata de realizar el procedimiento entre contracciones. Pregunta: Usted ha visto alguna relacin entre la colaboracin con la dinmica uterina de la usuaria y el momento en que se le pone la epidural? Me refiero a los cms de dilatacin con los que se le pone, esto porque en las prcticas cuando a las pacientes se les pona la anestesia cuando ya estaban bien avanzadas en general perdan un poco la sensacin y no colaboraban mucho con el progreso del trabajo de parto. Todo depende de la dosis que se administre. Si t la administras tardamente el proceso est imparable y sobre todo le administras una dosis alta se ver comprometida la colaboracin de la usuaria al pujar, en general la anestesia epidural es preferible porque produce poco compromiso motor y afecta menos el pujo. Esto depende mucho de la experiencia del anestesilogo. Pregunta: Cuntas dosis son recomendadas? Pueden ser muchas dosis pero deben ir calculando los mg que ests administrando porque hay niveles que llegan a ser txicos. Habitualmente con 2 dosis basta, excepcionalmente una tercera. En general hasta 3 refuerzos se deberan utilizar, si el proceso no avanza significa que algo quizs anda mal. Pregunta: No se escucha bien, pero al parecer pregunta por qu y cundo se utiliza la anestesia combinada. Mi posicin es que cuando una paciente est muy avanzada en el trabajo de parto prefiero combinada, porque le coloco una dosis bajita intratecal que le va a hacer efecto altiro, pero le dejo corto el catter por si los procedimientos posteriores (suturar episiotoma) de alargaran.Pregunta: Hay algn rango de tiempo para poner refuerzos de eperidural?Esto depende de la evolucin del trabajo de parto. Hay pacientes que llegan con 3 cms y en 4 horas no les pasa nada pero hay otras que a la hora y media estn con un dolor tremendo porque el feto est oprimiendo la pelvis baja. Si pasa muy poco tiempo, por ejemplo 20 minutos se debera revisar la tcnica porque quizs no quedo bien puesto el cateteo o la dosis fue demasiado baja. Como resumen

Esto que no se les olvide nunca La hipotensin es un efecto colateral casi siempre en la anestesia regional, esto porque los anestsicos locales (lidocana, bupivacaina) producen bloqueo de los nervios simpticos que son los que vaso contraen. Entonces anestesia regional es casi sinnimo de vasodilatacin y disminucin de la PA. Esta hipotensin la pueden contrarrestar con drogas vasoactivas y con el aporte de volumen previo. No pueden realizar un procedimiento anestsico si el paciente no tiene una va permeable segura. Lo otro es que deben ir controlando el desplazamiento uterino, no sacan nada con aportar volumen si no hay buen retorno venoso, y eso va estar dado por la compresin de la cava por parte del feto. Aqu estn los frmacos que se administran: Pregunta: Cunto es el volumen a administrar previo a la anestesia?Por lo menos 500 ml independiente del peso pero tienes que ir gradundolo por la respuesta del paciente. Tambin depende mucho del ayuno, hay pacientes que hasta que se les completa llevan 24 horas de ayuno y ellas tienen un dficit muy grande de volumen, al menos 1 litro por da. Ojo con el exceso de fluido que puede provocar un edema pulmonar agua, esto porque baja mucho la osmolaridad de la sangre y empieza a filtrar lquido hacia el alveolo. Las contraindicaciones de anestesia regional son: El rechazo en la paciente, esto es cuando no est dispuesta a firmar el consentimiento. Prevalece ms en los procedimientos ginecolgicos, ya que cuando son causas obsttricas requieren educacin. Cuando una paciente esta sptica est contraindicada porque puede ayudar a producir otro foco de infeccin esta vez a nivel del eje neural. Y porque las pacientes spticas tienen en general la presin muy baja y con una anestesia regional podran provocarle un paro. En general este tipo de pacientes llegan con presiones como 60/40 y una tremenda taquicardia, apena estan usando los ltimos recursos para producir vasoconstriccin y que le llegue sangre al cerebro y al corazn.Coagulopata esto es muy importante fjense en los exmenes de coagulacin porque se podra hacer un hematoma en la regin neural, que en pocas horas produce una isquemia quedando la paciente con dao neurolgico permanente. Complicaciones de la anestesia regional: La cefalea post puncin dural que es por disminucin del lquido cefalorraqudeo.La infeccin neuroaxial es muy complicada, tiene un pronstico muy malo. Por eso hay que velar para que el procedimiento sea lo ms asptico posible. Los colaboradores deben estar siempre con gorro y mascarilla. Tambin las secuelas neurolgicas pueden ser por frmacos errneos. El espacio peridural y el espacio intratecal no toleran frmacos que tengan pH fuera de lo fisiolgico. Hace poco una paciente muri porque se le administr aminofilina en vez de bupivacaina, las ampollas son muy similares...La anestesia general debe involucrar estos efectos Los frmacos que se usan son: Anestsicos generales Hipnticos ansiolticos Analgsicos potentes (como opioides) Relajantes musculares.Este es el circuito que se usa en las anestesias generales: La mquina de anestesia, el circuito, los pulmones del paciente y el anestsico que pasa al SNC para producir la anestesia. Los frmacos utilizados como inductores anestsicos endovenosos son: Tiopental sdico: barbitrico Propofol: alkifenol Etomidato derivado imidazlico carboxilado Ketamina: alquilamina Benzodiacepinas: midazolam*Los inductores tienen el objetivo de acelerar el proceso de prdida de conciencia del pacienteSe mantiene la anestesia con anestsicos generales inhalatorios como: xido nitroso teres halogenados: isoflurano, desflurano y sevoflurano.En funcin de la profundidad de la anestesia lo primero que se pierde es lo que se llama la memoria explicita (la memoria con recuerdos). Despus se pierde la percepcin, luego la capacidad de moverse y finalmente hay una disminucin de las respuestas autonmicas.Recuerden que los anestsicos generales son frmacos muy txicos, con muy poco margen teraputico por lo tanto se debe regular muy bien la profundidad de la anestesia y solo puede ser administrada por anestesilogos. Estas son las complicaciones post operatorias ms frecuentes: Ningn paciente puede ser dado de alta si se encuentra con nuseas y vmitos.Hipoxemia por dolor, ya que en estos casos el paciente respira mal.Hipotermia, en general lo olvida pero esto produce trastornos de la coagulacin por lo que no dejan de sangrar.Pregunta Respecto a la ubicacin siempre debe ser entre L3 y L4 la puncin para anestesia regional? Lo que pasa es que el cono de la mdula llega hasta L2, por lo que si se punciona ms arriba hay riesgo de lesionar la mdula.Pregunta: Cmo es el efecto del anestsico en las mujeres consumidoras de droga?La variacin de respuesta entre mujeres es ms bien operador dependiente. Pregunta: Cules son los frmacos ms utilizados para volver a una paciente de la anestesia general?Cuando son anestesias generales inhalatorias basta con que bajes la concentracin a 0 (de los inhaladores que estas administrando) y empieza a devolverse el anestsico desde los tejido, saliendo a la mquina y luego al exterior. A dems si se pusieron relajantes musculares debes asegurarte de que se ha revertido el efecto, de lo contrario la paciente tendr hipoventilacin, hipoxemia, atelectasia pulmonar y todas las complicaciones derivada. Las diluciones de los frmacos son especficas y son responsabilidad de la matrona o el tcnico de pabelln.