ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS

CMNO DR. GIORDANI RAMIREZ ORTIZ R2 ANESTESIOLOGIA 06 DICIEMBRE 2011

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS CONCEPTO Es la que se administra a travs de un circuito circular con un flujo de gas fresco que es netamente inferior al volumen minuto respiratorio del orden 1,01 l/min. Al reducirse el flujo de gas fresco aumenta el volumen reinhalado y el volumen excedente de gas disminuye proporcionalmente.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS CONCEPTO El objetivo de la anestesia inhalatoria con bajos flujos es mantener una concentracin alveolar ( cerebral) constante y ptima durante todo el transcurso de la anestesia. El consumo de anestsicos inhalatorios se puede calcular a partir de la frmula de H. Lowe: IV AN = f x MAC x B/GxQx t-1/2 (ml-min-1)

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS CONCEPTO Asumiendo una composicin constante del gas circulando en el sistema respiratorio, el consumo total de gases (oxgeno, xido nitroso, anestsicos inhalatorios), sigue una funcin exponencial. Inicialmente, el consumo es el elevado. Cae rpidamente en los siguientes 30 minutos. Posteriormente, decrece lentamente durante la anestesia.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS CONCEPTO Con la saturacin de la

sangre y los tejidos, esta diferencia disminuye. De ah la morfologia de la funcin.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Mtodos para acelerar los procesos. Caracteristicas estructurales y funcionales del circuito circular. Los cambios en la mezcla gaseosa se producen lentamente cuando se utiliza FGF muy bajo. Se puede manipular la velocidad de los cambios de 2 maneras: 1) Modificando el FGF. 2) Aumentando el % del dial del vaporizador.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Concentracin ptima de oxgeno en el FGF.

La diferencia entre la concentracin de oxgeno en la rama inspiratoria del circuito y la concentracin de oxgeno del gas fresco aumenta a medida en que reducimos el FGF, debido a la alta proporcin de gas espirado. Por ello, la concentracin inspiratoria de oxgeno se modifica continuamente en el transcurso de la anestesia.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Concentracin ptima de oxgeno en el FGF.

Por lo anterior se debe tener en cuenta: 1- Al reducir el flujo elevemos adecuadamente la concentracin de oxigeno del gas fresco. 2- La concentracin inspirada de oxigeno ser monitorizada continuamente. 3- Cuando disminuya la SaO2, se elevara la concentracin en FGF alrededor de 100ml/min.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Induccin, mantenimiento y educcin de la anestesia. Cada anestesilogo conoce su medio y

conoce el tiempo de que dispone entre el inicio de la anestesia y la obtencin del plano anestsico suficiente para el inicio de la ciruga, por lo que esta fase puede ser manipulada dependiendo de las necesidades. La induccin anestsica se considera finalizada cuando alcancemos la CAM adecuada, es decir, la correspondiente Fe del agente que utilicemos.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Induccin, mantenimiento y educcin de la anestesia. Segn Baum, la induccin de la anestesia

general con flujos bajos debe hacerse con FGF elevados. Impregnacin de circuito circular. Esta fase previa la reduccin del flujo debe ser de unos diez minutos cuando se utiliza FGF de 1 litro.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Induccin, mantenimiento y educcin de la anestesia. La obtencin precoz del plano anestsico

puede conseguirse si administramos una tcnica anestesia inhalatoria, tambin podemos obtener planos quirrgicos suficientes e inmediatos con la administracin de hipnticos y analgsicos por va i.v., pudiendo mantener el FGF y el % del dial constantes.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Induccin, mantenimiento y educcin de la anestesia. Cuando la profundizacin no urge, en caso de

posicionamiento de pacientes en ciruga traumatolgica, raqudea, colorrectal; en pacientes crticos, geritricos etc., pueden mantener-se constantes el FGF y el % del dial. Inicio Fe = 0 Induccin-captacin Fe Estabilizacin-equilibrio Fi-Fe = 0,5%

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Induccin, mantenimiento y educcin de la anestesia. Finalizada la induccin. El mantenimiento de la CAM adecuada se controlar con la monitorizacin adecuada de la Fe del agente inhalatorio utilizado. Mantenimiento Fi-Fe < 0,5% Conociendo el tiempo restante de intervencin y el comportamiento de nuestro respirador, podemos proceder al lavado lento del circuito y la profundidad anestsica ir disminuyendo al ir cayendo paulatinamente la Fe de vapor.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Induccin, mantenimiento y educcin de la anestesia. La dilucin de la Fe con el gas fresco produce

una Fi secuencialmente menor que se manifiesta con un despertar paulatino, progresivo y lento del paciente. Al finalizar la intervencin se cierra el DIAL del halogenado,se eleva el caudal de gases frescos (O2+ aire) y se procede a la extubacin o retirada de la mascarilla larngea del paciente.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Monitorizacin durante la anestesia con flujos bajos. Particularidades de la anestesia con bajos flujos asociados con la seguridad del paciente. A) El exceso de gases disminuye. B) La diferencia entre la concentracin de O2 del FGF y la del circuito aumenta con la magnitud de reduccin del FGF. C) La diferencia entre la concentracin de anestsicos del FGF y del circuito aumenta en relacin con la magnitud de reduccin del FGF.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Monitorizacin durante la anestesia con flujos bajos. Por lo tanto, para la administracin segura de

una anestesia general con bajos flujos, se debe de utilizar la siguiente monitorizacin con alarmas seleccionadas y activadas: 1. Presin de vas respiratorias. 2. Volumen minuto espirado. 3. FiO2permite conocer mezclas hipxicas. 4.Con FGF < 2 l/min: concentracin de agentes anestsicos en gases respiratorios.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Monitorizacin durante la anestesia con flujos bajos. Otros aspectos importantes:

1) La Fi de anestsico inhalatorio. 2) La pulsioximetra. 3) Medida de la concentracin espiratoria de CO2. La Fi CO2 nos informa del grado de agotamiento del absorbedor y la FetCO2 valora la ventilacin alveolar (y el grado de produccin y eliminacin de CO2).

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Monitorizacin durante la anestesia con flujos bajos. La monitorizacin de seguridad, sin relacin

con el FGF, deber disponer de: ECG. Presin arterial. Pulsioximetra. Capnografa.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Ventajas e inconvenientes de la anestesia con flujos bajos.

Una de las grandes ventajas de este tipo de circuitos es que permite utilizar desde FGF iguales o muy cercanos al consumo del paciente (circuito cerrado) hasta FGF altos (circuito abierto). La utilizacin de los flujos bajos ha sido fundamentada por numerosos autores principalmente, por los siguientes motivos:

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Ventajas e inconvenientes de la anestesia con flujos bajos. 1. Economa.

2. Ecologa. La reduccin de la contaminacin ambiental, debe basarse en el uso de vapores que no daan la capa de ozono (sevoflurano y desflurano) y la sustitucin del N2O por xenn. 3. Humidificacin y calentamiento de los gases inspirados. Flujos del orden de 0,6 l/min o inferiores. Cirugias de larga duracin.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Ventajas e inconvenientes de la anestesia con flujos bajos. 4. Monitorizacin del consumo de oxgeno

VO2. Posibilidad que no se da en los circuitos circulares para uso de flujos bajos, sino slo en el circuito cerrado automatizado. El VO2 es equivalente a la cantidad de oxgeno que el aparato tiene que aportar al circuito circular, para mantener estable la concentracin de oxgeno.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Inconvenientes de la anestesia con flujos bajos

1.Complejidad. Retraso en producirse los cambios ajustados en el FGF. Variacin del VT entregado a los pulmones.

Dilucin del FGF con el gas reinhalado. Necesidad de conocer con detalle los aparatos por su diferente funcionamiento.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Inconvenientes de la anestesia con flujos bajos

2- Necesidad de un elevado nivel de monitorizacin 3- Otros inconvenientes, aunque de menor importancia, son: Complejidad de su diseo La necesidad de cambiar la cal sodada y lavar el canister.

El riesgo de transmisin de infecciones respiratorias ??? Cal sodada accin bacteric.

ANESTESIA CON FLUJOS BAJOS Inconvenientes de la anestesia con flujos bajos

Acmulo de sustancias indeseables, como N2, CO (en fumadores) o acetona, metilmercaptanos, alcohol y metano (en casos de coma diabtico, coma heptico, intoxicacin etlica y obstruccin intestinal, respectivamente) Este riesgo obliga a la purga peridica del circuito con flujos altos.

Cundo no est indicada la anestesia general con bajos flujos? No est indicada en las siguientes intervenciones: 1. Anestesias generales de corta duracin con mascarilla. 2. Tcnicas que no garanticen el neumotaponamiento de las vas respiratorias (broncoscopias con broncoscopio rgido). 3. Aparatos y equipos tcnicamente limitados, con prdidas elevadas por fugas. 4. Monitorizacin insuficiente.

Cundo no est indicada la anestesia general con bajos flujos? Las contraindicaciones absolutas son escasas y obvias: A) intoxicacin por humo o gases B) hipertermia maligna C) sepsis D) broncoespasmo grave agudo.

Anestesia General con flujos bajos en Pediatra La preocupacin sobre el uso de circuitos circulares

en nios surgi a raz de la publicacin de dos artculos que se publicaron en la literatura americana, hacia los aos 50. En el primero, Stephen y Slater describieron una fatiga precoz y un trastorno metablico no deseado en nios que respiraban a travs de un circuito anestsico circular de adultos. Los autores atribuyeron estos hechos a la resistencia de las tubuladuras, vlvulas y filtro absorbedor de carbnico, as como al excesivo espacio muerto por encima de la mascarilla facial.

Anestesia General con flujos bajos en Pediatra En el segundo, de Adriani y Griggs pusieron de manifiesto el excesivo espacio muerto, disminucin de la absorcin del dixido de carbono y la elevada resistencia del circuito, conduciendo todo ello a la hipercapnia y a la complejidad del manejo ventilatorio en estos pacientes. No capnografia no gasometria.

Anestesia General con flujos bajos en Pediatra La anestesia con bajos flujos en pediatra ofrece numerosas ventajas: 1- Los problemas de resistencia del circuito se dan en neonatos, exclusivamente, si estn en ventilacin espontnea. 2- Nios en ventilacin espontanea o controlada las fugas se solucionan con TED de diametro inferior y reduccin de la capacidad de la bolsa reservorio.

Anestesia General con flujos bajos en Pediatra Estudios recientes han demostrado que la

anestesia peditrica con bajos flujos es prctica y segura. El sello de la va area, tanto en el caso de que se use la LMA, como en el del empleo de un tubo endotraqueal sin neumota-ponamiento, es suficiente para una anestesia con bajos flujos adecuada. Se reutiliza una importante cantidad de anestsicos inhalatorios y de otros gases, por lo que existe un beneficio econmico evidente.

Anestesia General con flujos bajos en Pediatra No existe evidencia clnica de que usando sevoflurano con flujos bajos de gas fresco, haya toxicidad heptica o renal. Esto es as, tanto en nios como en adultos. La FDA de Estados Unidos prohbe el uso de sevoflurano con flujos inferiores a 2 l/min. Por el contrario, la Agencia de Control del Medicamento del Reino Unido, no impone esta prohibicin.

ANESTESIA CON FLUJOS MINIMOS Por definicin realizamos una anestesia con flujos mnimos cuando el FGF desciende hasta valores de 0,5 litros minuto, garantizando el aporte de oxgeno y anestsicos inhalatorios. MTODO MAAS (Minimal Flow Auto control Anesthesia System ) Cuyo objetivo es aportar al circuito la cantidad de agente inhalatorio consumido por el paciente. CAM deseada en 8 min. aprox

ANESTESIA CON FLUJOS MINIMOS MAAS Aporte de agente inhalatorio al circuito =

% Dial x FGF Agente inhalatorio consumido = (Fi Fe) x VM % Dial x FGF = (Fi Fe) x VM Donde 10% VM: 10 x FGF = VM % Dial x FGF = (Fi Fe) x 10 x FGF Despejando ecuacin: % Dial = (Fi Fe) x 10