Anemia y trombocitopenia inmunomediada - AVEACA · Anemia hemolítica inmunomediada • La...

29
Anemia y trombocitopenia inmunomediada Dr. Rafael Ruiz de Gopegui Diplomado ECVIM-CA

Transcript of Anemia y trombocitopenia inmunomediada - AVEACA · Anemia hemolítica inmunomediada • La...

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Ane

mia

y tr

ombo

cito

peni

a in

mun

omed

iada

Dr.

Raf

ael R

uiz

de G

opeg

uiD

iplo

mad

o EC

VIM

-CA

Page 2: Anemia y trombocitopenia inmunomediada - AVEACA · Anemia hemolítica inmunomediada • La fijación de inmunoglobulinas a la membrana del ... Hiperbilirrubinemia – La ictericia

Esq

uem

a

• Tr

ombo

cito

peni

a in

mun

omed

iada

– Tr

ombo

cito

peni

a po

r fár

mac

os•

Dia

gnós

tico

dife

renc

ial d

e an

emia

re

gene

rativ

a•

Ane

mia

hem

olíti

ca in

mun

omed

iada

• O

tras

anem

ias

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Trom

boci

tope

nia

inm

unom

edia

da

(TIM

)•

Se

defin

e co

mo

la d

ism

inuc

ión

de la

co

ncen

traci

ón d

e pl

aque

tas

en s

angr

e pe

rifér

ica

debi

da a

la a

cció

n de

l sis

tem

a in

mun

e:–

Fija

ción

de

IgG

a la

sup

erfic

ie p

laqu

etar

– D

isfu

nció

n pl

aque

tar (

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en

rece

ptor

de

Fg)

– Fa

goci

tosi

s (m

onoc

ito-m

acró

fago

) de

las

plaq

ueta

s op

soni

zada

s–

Fija

ción

de

IgG

a m

egac

ario

cito

s–

Trom

bopo

yesi

s de

ficie

nte

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Etio

logí

a TI

M

• P

rimar

ia o

idio

pátic

a:–

Se

pres

enta

sin

una

cau

sa d

esen

cade

nant

e co

noci

da: “

auto

inm

une”

• S

ecun

daria

a:

– In

fecc

ión

(leis

hman

iosi

s)–

Neo

plas

ia (t

umor

es d

e m

ama)

– Fá

rmac

os (t

rimet

oprim

-sul

fa)

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Inci

denc

ia T

IM

• TI

M s

ecun

daria

– D

esco

noci

da•

TIM

idio

pátic

a - I

ncid

enci

a m

áxim

a:–

Per

ros

de e

dad

med

ia–

Raz

as c

ocke

r spa

niel

y b

obta

il

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Sin

tom

atol

ogía

clín

ica

TIM

• H

emor

ragi

a es

pont

ánea

– P

eteq

uias

y e

quim

osis

– P

úrpu

ra–

Hem

atur

ia•

Hem

orra

gia

prol

onga

da–

Epi

stax

is–

Ven

opun

ción

– Tr

aum

atis

mo

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Sin

tom

atol

ogía

labo

rato

rial T

IM

• H

emog

ram

a–

Trom

boci

tope

nia

seve

ra–

Ani

soci

tosi

s pl

aque

tar

– M

acro

plaq

ueta

s–

Cam

bios

del

VP

M–

¡Ane

mia

!•

Méd

ula

ósea

– H

iper

plas

ia m

egac

ario

cític

a re

lativ

a–

Alte

raci

ón d

e lo

s m

egac

ario

cito

s

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Dia

gnós

tico

TIM

• 1.

Clín

ico

– Tr

ombo

cito

peni

a se

vera

de

pres

enta

ción

bru

sca

– H

iper

plas

ia m

egac

ario

cític

a–

Dis

min

uye

VP

M y

lueg

o au

men

ta•

2. E

xclu

sión

cau

sas

de tr

ombo

cito

peni

a–

Infe

cció

n–

Neo

plas

ia–

Fárm

acos

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Dia

gnós

tico

TIM

• 3.

Dia

gnós

tico

defin

itivo

:–

Det

ecta

r ant

icue

rpos

ant

i-pla

quie

tas

o an

ti-

meg

acar

ioci

tos

• IF

D s

obre

la m

édul

a ós

ea•

Inm

unof

luor

esce

ncia

indi

rect

a (s

uero

/pla

sma)

• C

itom

etría

de

flujo

de

sang

re p

erifé

rica

– Ig

G a

nti-p

laqu

eta

(sue

ro)

– Ig

G fi

jado

a p

laqu

eta

(san

gre)

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Trat

amie

nto

de la

TIM

• Te

rapi

a in

mun

osup

reso

ra–

Pre

dnis

ona

± ci

clof

osfa

mid

a pa

ra in

duci

r la

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isió

n–

Aza

tiopr

ina

para

man

tene

r la

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isió

n•

San

gre

o C

E s

egún

el h

emat

ocrit

o•

Esp

lene

ctom

ía a

djun

ta a

la te

rapi

a in

mun

osup

reso

ra

Page 11: Anemia y trombocitopenia inmunomediada - AVEACA · Anemia hemolítica inmunomediada • La fijación de inmunoglobulinas a la membrana del ... Hiperbilirrubinemia – La ictericia

Trat

amie

nto

TIM

con

gl

ucoc

ortic

oide

s

• M

ejor

a tro

mbo

cito

peni

a en

5 a

7 d

ías

• P

redn

ison

a 2

mg/

kg q

12-2

4h•

Dis

min

ució

n de

dos

is c

ada

dos

sem

anas

– S

i el r

ecue

nto

plaq

ueta

r se

norm

aliz

a•

Sup

rimir

el tr

atam

ient

o tra

s 8

sem

anas

– C

on re

cuen

to p

laqu

etar

nor

mal

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Res

pues

ta a

l tra

tam

ient

o in

mun

osup

reso

r•

Por

lo g

ener

al n

orm

aliz

a el

recu

ento

pl

aque

tar

• P

erm

ite la

redu

cció

n pr

ogre

siva

de

la

tera

pia

inm

unos

upre

sora

• O

tros

no re

spon

den

• O

tros

pres

enta

n ef

ecto

s ad

vers

os g

rave

s

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Trat

amie

nto

TIM

resi

sten

te

• V

incr

istin

a•

Aza

tiopr

ina

• C

iclo

spor

ina

• D

anaz

ol•

Cic

lofo

sfam

ida

• Le

fluno

mid

a•

Inm

unog

lobu

lina

IV h

uman

a (h

IVIG

) –

Dos

is 0

,28–

0,7

g/kg

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Trat

amie

nto

con

inm

unog

lobu

lina

hum

ana

intra

veno

sa•

Blo

quea

los

rece

ptor

es F

c de

las

célu

las

mon

onuc

lear

es y

evi

ta la

fago

cito

sis

de

plaq

ueta

s op

soni

zada

s•

El u

so d

e es

te tr

atam

ient

o pa

rece

dar

un

rápi

do a

umen

to d

el n

úmer

o de

pla

quet

as

y no

se

asoc

ia c

on e

fect

os a

dver

sos

• P

robl

emas

de

cost

e y

disp

onib

ilidad

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Trat

amie

nto

TIM

muy

gra

ve

• H

emor

ragi

a se

vera

– Tr

ansf

usió

n ún

ica

de C

P–

Rie

sgo

de a

grav

ar e

l cua

dro

• A

nem

ia s

ever

a–

Tran

sfus

ión

de s

angr

e fre

sca

– Tr

ansf

usió

n de

CE

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Pre

venc

ión

de re

cidi

vas

• O

vario

hist

erec

tom

ía•

Pre

venc

ión

de e

ctop

arás

itos

• M

inim

izar

vac

unac

ione

s

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Pro

nóst

ico

TIM

• Ta

sa d

e m

orta

lidad

del

30%

– C

onta

ndo

epis

odio

s in

icia

les

y re

caíd

as–

Hem

orra

gia

inco

ntro

labl

e–

Pro

blem

as e

conó

mic

os–

Efe

ctos

adv

erso

s de

la te

rapi

a

inm

unos

upre

sora

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Trom

boci

tope

nia

por f

árm

acos

• D

estru

cció

n pl

aque

tar i

nmun

omed

iada

• A

plas

ia m

edul

ar•

Núm

ero

de fá

rmac

os m

uy a

mpl

io•

Dis

min

ució

n de

l rec

uent

o pl

aque

tar

• S

e no

rmal

iza

al s

uspe

nder

la a

dmin

istra

ción

– E

xcep

to a

plas

ia m

edul

ar ir

reve

rsib

le•

Trom

boci

tope

nia

por r

eexp

osic

ión

al fá

rmac

o

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Ane

mia

rege

nera

tiva

• Po

licro

mas

ia y

ani

soci

tosi

s•

Ret

icul

ocito

sis

• >

60.0

00 re

ticul

ocito

s/µL

en

perr

o•

> 50

.000

retic

uloc

itos/

µL e

n ga

to•

Cue

rpos

de

How

ell-J

olly

• N

orm

obla

stos

• IP

R=

% re

ticul

ocito

s*(H

TC/4

5)/fa

ctor

de

mad

urac

ión

--- I

PR>1

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Ane

mia

hem

olíti

ca in

mun

omed

iada

• La

fija

ción

de

inm

unog

lobu

linas

a la

m

embr

ana

del e

ritro

cito

des

enca

dena

– Fa

goci

tosi

s de

erit

roci

tos

(mon

ocito

- m

acró

fago

) en

bazo

e h

ígad

o–

Erit

rolis

is m

edia

da p

or e

l sis

tem

a co

mpl

emen

to•

En

algu

nos

caso

s se

des

truye

n cé

lula

s pr

ecur

sora

s de

la s

erie

erit

roid

e

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Pat

ogen

ia A

HIM

• P

roce

so in

mun

ológ

ico

– La

s Ig

G m

arca

n a

los

eritr

ocito

s ci

rcul

ante

s y

fom

enta

n su

des

trucc

ión

por f

agoc

itosi

s (h

emól

isis

ext

rava

scul

ar)

– La

s Ig

M fi

jada

s a

su s

uper

ficie

des

enca

dena

n la

acc

ión

del s

iste

ma

com

plem

ento

y

prov

ocan

hem

ólis

is in

trava

scul

ar•

Se

espe

cula

que

con

cent

raci

ones

muy

alta

s de

Ig

G p

odría

n in

duci

r hem

ólis

is in

trava

scul

ar

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Etio

logí

a A

HIM

• E

tiolo

gía:

– 75

% d

e lo

s ca

sos

son

idio

pátic

os–

25%

deb

idos

a in

fecc

ión,

fárm

acos

o n

eopl

asia

• La

inci

denc

ia e

s m

áxim

a en

per

ras

de e

dad

med

ia y

ra

zas:

– C

ocke

r, sc

hnau

zer m

inia

tura

, bob

tail,

per

ro d

e ag

uas,

bea

gle

y sa

moy

edo

• C

ausa

s de

senc

aden

ante

s en

ani

mal

es p

redi

spue

stos

– E

stro

– V

acun

ació

n–

Est

rés

– In

fecc

ión

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Clín

ica

AH

IM•

Dep

resi

ón•

Taqu

icar

dia

• D

isne

a•

Pal

idez

de

muc

osas

• Fi

ebre

• D

epre

sión

o e

stup

or•

Icte

ricia

• E

sple

nom

egal

ia•

Hem

oglo

binu

ria

Page 24: Anemia y trombocitopenia inmunomediada - AVEACA · Anemia hemolítica inmunomediada • La fijación de inmunoglobulinas a la membrana del ... Hiperbilirrubinemia – La ictericia

Sin

tom

atol

ogía

labo

rato

rial d

e A

HIM

• C

onst

ituye

la a

nem

ia m

ás s

ever

a de

l per

ro•

Ele

vada

rege

nera

ción

, pol

icro

mas

ia y

re

ticul

ocito

sis

• H

ay a

glut

inac

ión

de e

ritro

cito

s, e

sfer

ocito

sis,

he

mog

lobi

nem

ia y

hem

oglo

binu

ria•

Leuc

ocito

sis

neut

rofíl

ica

y m

onoc

ítica

• H

iper

bilir

rubi

nem

ia–

La ic

teric

ia e

s un

fact

or p

ronó

stic

o ne

gativ

o•

Aum

ento

de

ALT

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Dia

gnós

tico

de A

HIM

• 1.

Des

carta

r AH

IM s

ecun

daria

• 2.

Con

firm

ar d

estri

cció

n in

mun

omed

iada

de

eritr

ocito

s (2

de

3)–

Esf

eroc

itosi

s–

Agl

utin

ació

n er

itroc

ítica

– C

oom

bs +

Page 26: Anemia y trombocitopenia inmunomediada - AVEACA · Anemia hemolítica inmunomediada • La fijación de inmunoglobulinas a la membrana del ... Hiperbilirrubinemia – La ictericia

Pru

eba

de C

oom

bs

• Te

st d

irect

o de

ant

iglo

bulin

as–

Iden

tific

ar la

fija

ción

de

antic

uerp

os o

co

mpl

emen

to a

la s

uper

ficie

de

los

eritr

ocito

s–

A 3

7º C

y a

4º C

con

ant

isue

ros

espe

cífic

os

cani

nos

para

inm

unog

lobu

lina

G,

inm

unog

lobu

lina

M y

frac

ción

C3

de

com

plem

ento

– C

on a

ntis

uero

pol

ival

ente

can

ino

a 37

º C–

La s

ensi

bilid

ad e

s m

ayor

con

ant

isue

ros

espe

cífic

os m

onov

alen

tes

a 37

º C y

4º C

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Otra

s pr

esen

taci

ones

de

AH

IM

• E

nfer

med

ad d

e ag

lutin

inas

fría

s–

Nec

rosi

s en

zon

as d

ista

les:

ded

os, c

ola

y or

ejas

– E

l tes

t de

Coo

mbs

pos

itivo

a 4

ºC•

AH

IM n

o re

gene

rativ

a–

Des

trucc

ión

de p

recu

rsor

es e

ritro

ides

– E

mpe

ora

el p

ronó

stic

o•

Sín

drom

e de

Eva

ns–

AH

IM +

TIM

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Trat

amie

nto

y pr

onós

tico

AH

IM•

La ta

sa d

e m

orta

lidad

osc

ila e

ntre

el 2

9% y

70%

• Lo

s gl

ucoc

ortic

oide

s so

n el

trat

amie

nto

más

co

mún

par

a in

duci

r inm

unos

upre

sión

• A

lgun

os p

erro

s no

resp

onde

n y

otro

s só

lo

resp

onde

n in

icia

lmen

te y

reca

en•

Adi

ción

de

otro

s fá

rmac

os:

– A

zatio

prin

a, c

iclo

fosf

amid

a, c

iclo

spor

ina

o in

mun

oglo

bulin

a hu

man

a in

trave

nosa

(hIV

IG)

• P

reve

nció

n de

trom

boem

bolis

mo

– D

alte

parin

a 50

-150

U/k

g q1

2-24

h

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Ane

mia

hem

olíti

ca d

e cu

erpo

s de

H

einz

• M

ucho

más

frec

uent

e en

los

gato

s•

Pér

dida

de

flexi

bilid

ad e

ritro

cític

a qu

e fa

cilit

a la

lis

is y

fago

cito

sis

• C

ausa

da p

or e

xpos

ició

n a

sust

anci

as o

xida

ntes

de

la h

emog

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