ANEMIAGRUPO E

DEFINICION

ANEMIA

Se define como hb o hto menor de dos desviaciones estándar por debajo de la media correspondiente para la edad, sexo y estado fisiológico

El estudio de un paciente con anemia comienza con:

HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO LABORATORIO

FATIGA HEPATOMEGALIA RECUENTO DE GR

DEBILIDAD MUSCULAR

ESPLENOMEGALIA HB/ HTO

CEFALEA PALIDEZ INDICES ERITROCITARIOS

VERTIGO HIPOTENSION RETICULOCITOS

SINCOPE ICTERICIA PERFIL DE FE

PALPITACIONES

COILONIQUIA ERITROSEDIMENTACION

DISNEA DISFUNCION NEUROLOGICA

HEPATOGRAMA

ALGORITMO INICIAL

CAUSAS FERROP

ENIA

ENF. CRONICA

ESPEROSITOSIS

HEREDITARIA

DEFICIENCIA DE

FOLATOS IRC

APLASIAS

MIELOPTISIS

ANEMIAS CARENCIALESANEMIA FERROPENICA ANEMIA MEGALOBLASTICA

• FERREMIA BAJA• CAPACIDAD DE TRANSPOTE

AUMENTADO• SATURACION DE

TRANFERRINA DISMINUIDA • FERRITINA SERICA BAJA.

• EVENTUALMENTE PUEDE REALIZARSE MEDULOGRAMA CON COLORACION DE PERLS ( HEMOSIDERINA Y SIDEROBLASTOS NEGATIVOS), RECEPTOR SOLUBLE DE TRANFERRINA ( AUMENTADO) Y PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA LIBRE ( AUMENTADA)

• VITAMINA B12 SERICA DISMINUIDA

• FOLATO SERICO NORMAL O AUMENTADO

• FOLATO INTRAERITROCITARIO DISMINUIDO SE OBSERVA EN LA DEFICIENCIA DE VITAMINA B12.

• FOLATO SERICO E INTRAERITROCITARIO DISMINUIDOS

• VITAMINA B12 SERICA NORMAL, SE ENCUENTRA EN LA DEFICIENCIA DE FOLATO.

Diagnostico Diferencial

Ferropenia Talasemia A. Sideroblástica

VCM Disminuida Muy disminuida Normal o aumentada

Hipocromía

+++ + Doble población

Sideremia Muy disminuida

Normal o aumentada

Muy aumentada

IST <16% Normal Normal

Ferritinemia

Muy disminuida

Normal o aumentada

Normal o Aumentada

ANEMIA DE LOS PROCESOS CRONICOS O DE LA INFLAMACION

• Ferremia baja • capacidad de transporte

baja • saturacion de

transferrina normal o ligeramente disminuido

• ferritina serica normal o aumentada

• Eventualmente, aumento del hierro medular y receptor soluble de transferrina serico normal.

TRASTORNOS DE MEMBRANA

ESFEROCITOSIS HEREDITARIA AL MENOS 3 DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS:

• PRESENCIA DE ESFEROCITOS EN EL FROTIS DE SANGRE PERIFERICA

• HISTORIA FAMILIAR: DX DE CERTEZA EN FAMILIAR DE NUCLEO PRIMARIO

• ALGUN PARAMETRO O PRUEBA DE HEMOLISIS INCREMENTADA POSITIVO, CON PCD NEGATIVA

• ALGUNA PRUEBA DE SCREENING PARA ESFEROCITOS POSITIVA: CRIOHEMOLISIS, CITOMETRIA DE FLUJO CON 5´ EMA, FRAGILIDAD OSMOTICA ERITROCITARIA.

• DEFICIENCIA DE PROTEINA DE MEMBRANA POR PAGE- SDS

TRASTORNOS DE LA HBBETA TALASEMIA MENOR

ALFA TALASEMIA

HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALES

HEMOGLOBINOPATIAS TALASEMICAS

AL MENOS UNO DE LOS SGTE CRITERIOS:• HB F:< 10% Y HB

A2: 3.5- 10%• DX MOLECULAR

AL MENOS UNO DE LOS SGTE CRITERIOS:• DX MOLECULAR • ELECTROFORESI

S DE HB: BANDA H

AL MENOS UNO DE LOS SGTE CRITERIOS:• ELECTROFORESIS DE

HB: BANDA EN POSICION ANOMALA

• PRUEBA HB INESTABLE POSITIVA

• AFINIDAD DE LA HB POR EL OXIGENO ALTERADO

• DX MOLECULAS

AL MENOS UN CRITERIO QUE ASEGURE UNA ALTERACION ESTRUCTURAL MAS UN CREITERIO QUE ASEGURE EL FENOTIPO TALASEMICO:1 CRITERIO DE ANOMALIA ESTRUCTURAL• ELECTROFORESIS DE

HB: BANDA EN POSICION ANOMALA

• PRUEBA DE HB INESTABLE POSITIVA

• AFINIDAD DE LA HB POR EL OXIGENBO ALTERADO

• DX MOLECULAR2 CRITERIO DE FENOTIPO TALASEMICO• INCREMENTO DE HB A2 /

HBF• DX MOLECULAR

ENZIMOPATIAS

deficiencia de g6pd, pk y otras

debe disponer del sgte criterio que asegure el dx:

• actividad enzimatica disminuda (por dosaje cuantitativo)

ANEMIAS HEMOLITICAS INMUNES

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

• PARAMETROS DE HEMOLISIS

( INTRA O EXTRA VASCULARES) POSITIVOS

• PRUEBA DE COOMBS DIRECTA (PCD) POSITIVO

ANEMIA FERROPENICA

Es una disminucion en el numero de los gr ocasionado por un deficit de hierro.

ETAPAS

FERROPENIA LATENTE O

SUBCLINICA

ERITROPOYESIS

FERROPÉNICA

ANEMIA FERROPÉNI

CA

Metabolismo del hierroContenido corporal del hierro: 2-6gCompartimento funcional

Hemoglobina Mioglobina Enzimas con hierro

Almacenamiento Hemosiderina Ferritina (hígado, bazo, médula ósea)

Transporte: transferrina Absorción

Hierro no hemo Hierro hemo

Etiología

POR SITUACIONES FISIOLÓGICAS

• Embarazo• Lactancia• Crecimiento

POR SITUACIONES NO FISIOLÓGICAS

• Déficit de Vitamina B12• Síndrome Mieloproliferativos• Tratamiento con Eritropoyetina.

Manifestaciones clínicasEstado ferropénicoSíntomas muscularesSíntomas neurológicos

1. Trastornos del comportamiento2. Mala tolerancia al frío3. Pseudotumor cerebri4. Pica

Síntomas epiteliales1. Boca2. Faringe esófago3. Esófago

InmunológicosEsplenomegaliaAlteraciones esqueléticas

Tipos de diagnóstico de laboratorio

Determinación de la concentración sérica de hierro o sideremia

• Método colorimétrico y absorción atómica

Capacidad total de saturación de transferrina e índice de saturación

• Transferrina en adulto 120- 200 mg/ 100 ml

Tipos de diagnóstico de laboratorio

Determinación de la concentración sérica de ferritina o ferritinemia

• Técnicas radioinmunológicas (RIA) o inmunoradiométricas (IRMA)

Tinción de Perls del aspirado de médula ósea.

TRATAMIENTO

• SOLUCIONAR LA CAUSA ETIOLOGICA

• MEJORAR EL APORTE DE HIERRO HEMINICO DE LOS ALIMENTOS

• MEDICAR CON HIERRO

Via oral

COMPRIMIDOS DE SALES FERROSAS ( SULFATO, SULCCINATO, FUMARATO, EN GENERAL CON 60 MG DE FE ELEMENTAL POR COMPRIMIDO)

JARABE O GOTAS: 60- 120 MG DE FE ELEMENTAL POR DIA TOMADO LEJOS DE LAS COMIDAD JUNTO CON ACIDO ASCORBICO( JUGO CITRICO).

intramuscular

HIERRO DEXTRAN DE BAJO PESO MOLECULAR AL 5%, AMPOLLAS CON 100 MG DE FE ELEMENTAL, IM PROFUNDO HASTA 3 VECES POR SEMANA

endovenoso

HIERRO DEXTRAN

DE BAJO PESO MOLECULAR , AMP DE 2 ML CON 100 MG DE FE ELEMENTAL. REQUIERE PRUEBA DE SENSIBILIDAD CON 0.5 ML EN 30´O MAS, ESPERAR 60´Y APLICAR LA AMP DISUELTA POR GOTEO EN 2 HORAS O MAS.

HIERRO SACARATO: AMP DE 5 ML CON 100 MG DE FE ELEMENTAL. ADMINISTRAR 1 – 2 AMP EV DIRECTO A VELOCIDAD NO > DE 1 ML MIN O EN GOTEO A 40 GOTAS MIN DE UNA DILUCION DE 1ML/20 ML DE SLN FISIOLOGICA. DOSIS DE 100-200 MG DE FE ELEMENTAL 1 A 2 VECES POR SEMANA,

HIERRO CARBOXIMALTOSA:

AMP 10 ML CON 500 MG DE FE ELEMENTAL. ADMINISTRAR 1- 2 QMP( HASTA 15 MG DE FE/ KG DE PESO), EN GOTEO DE NO MENOS DE 15´POR AMP DE UNA DILUCION NO < 2MG DE FE/ML ( DILUIR EN NO MAS DE 250 ML DE SLN FISIOLOGICA), SI ES NECESARIO REPETIR LA APLICACIÓN DEJAR PASAR POR LO MENOS UNA SEMANA. EN ANEMIAS MODERADAS- SEVERAS EN GENERAL SE REQUIERE UN TOTAL DE 500MG DE FE POR CADA 20 KG DE PESO DEL PCTE.

ANEMIA HEMOLÍTICA

DEFINICIÓN

Enfermedad causada por destrucción de los eritrocitos o hematíes, secundaria a causas intracorpusculares o extracorpusculares. Puede tener características de un inicio brusco o gradual.

CLASIFICACIÓN

CLÍNICA ETIOLÓGICA PATOGÉNICA

AGUDASCRÓNICAS

ADQUIRIDASHEREDADAS

INTRACORPUSCULAR

EXTRACORPUSCULAR

Clasificación de las anemias hemolíticas

Ictericia

Pigmentación de la orina

Esplenomegalia

Hepatomegalia (Algunas veces)

MANIFESTACIONES CLINICAS

Bilirrubina no conjugada: Vlr Normal 0.1 – 0.5 mg/dL

Aspartato transaminasa aumentada: Vlr normal 10-34 UI/L

Urobilinígeno aumentado: Vlr normal entre 1 y 4mg c/24h

Hemoglobinuria

Hemosiderinuria

MANIFESTACIONES DE LABORATORIO

Hemoglobina aumentada: Hombres 13-17 g/dL

Mujeres: 12-15 g/dL LDH: normales

Haptoglobina: Disminuida

Reticulocitosis

MANIFESTACIONES DE LABORATORIO

FISIOPATOLOGÍA

El glóbulo rojo en su proceso de maduración pierde su núcleo y demás organelos importantes para la vida prolongada de toda de célula, esto hace que el aparato metabólico quede en riesgo ya que si se deteriora algún componente proteínico, no podría reemplazarse y la actividad enzimática disminuye a como envejece la célula.

Si la velocidad de la hemólisis sobrepasa la capacidad de la médula ósea para producir más eritrocitos, el trastorno hemolítico se manifestará como anemia hemolítica.

GENÉTICAS INTRACORPUSCULARES

HEMOGLOBINOPATÍAS

1. ESTRUCTURALES 2. TALASEMIAS 3. VARIANTES DE LA HB TALASÉMICAS 4. PERSISTENCIA HEREDITARIA DE

HEMOGLOBINA FETAL 5. ADQUIRIDAS (Ej. Enfermedades

mieloproliferativas o leucemias) (Displasia)

ESFEROCITOSIS

Trastorno autosómico dominante

Principal prueba dx: existencia de fragilidad

osmótica

Mutaciones en diversos genes

Ictericia, esplenomegalia, calculos biliares.No hay forma de

corregir el defecto básico. Esplenectomía medida terapéutica.

ELIPTOCITOSIS

Su nombre es por la forma de los eritrocitos.

Casos leves: eliptocitos

Casos graves: poliquilocitos aberrantes

Ictericia, esplenomegalia

ANEMIA HEMOLÍTICA POR ANOMALÍA DEL COMPLEJO MEMBRANA CITOESQUELETO

Ocasionan hemólisis por daño

estructural

ANOMALÍAS ENZIMÁTICASDependen de la función precisa que desempeña la enzima en el aparato metabólico del eritrocito, el cual tiene dos funciones:

1. Proporcionar energía en forma de ATP2. Prevenir la lesión oxidativa a la hemoglobina

y otras proteínas

- Anomalías glucolíticas - Anomalías oxidación reducción (Deficiencia de G6PD)

HEREDITARIAS EXTRACORPUSCULARES

SINDROME HEMOLÍTICO URÉMICO FAMILIAR: ATIPICA

Enfermedades infrecuentes conjuntas por anemia hemolítica, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda.

Se dice atípica porque el caso típico es el producido por infección urinaria por E. coli productora de toxina shiga.

EXTRACORPUSCULARES ADQUIRIDAS

DESTRUCCIÓN MECÁNICA DE LOS ERITROCITOS

- Hemoglobinuria de la marcha.

- Anemia hemolítica microangiopatica

SUSTANCIAS TÓXICAS Y FÁRMACOS

- EJ: Metildopa autoanticuerpos eritrocitarios.

INFECCIONES

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNITARIA

-Autoanticuerpo contra antígeno eritrocítico de la superficie eritrocitaria.

ANEMIAS POR ENFERMEDAD

CRONICA

GENERALIDADES

Asociada a distintas enfermedades infecciosas e inflamatorias y/ o neoplásicas.

Segunda causa de anemia en la población

Frecuente en los pacientes hospitalizados

ETIOPATOGENIA

FISIOPATOLOGÍA

Acortamiento de la vida de los globulos rojos

•aumento de la capacidad fagocítala del sistema monocito-macrofágico•niveles de eritropoyetina disminuida

La proliferación y diferenciación de los precursores

eritroides

•impedida por la liberación por parte de los macrófagos activados de citoquinas inhibitorias de la eritropoyésis como la IL-1el factor de necrosis tumoral, el interferón gama y beta.

DIAGNOSTICO

DIAGNOTICOS DIFRENCIALES

Anemia por déficit de hierro: Ambas anemias presentan ferremia disminuída.

Anemia por Insuficiencia Renal

Anemia de las endocrinopatías y enfermedad hepática alcohólica

TRATAMIENTO

No hay tratamiento especifico

Se trata la enfermedad de

base

Aporte de hierro solo cuando hay un déficit de

hierro absoluto demostrado y en

pacientes que reciben derivados eritropoyéticos

Anemia por deficiencia de acido fólico

http://scielo.isciii.es/pdf/nh/v21n1/recomendaciones.pdf

ACIDO FOLICO

• vitamina hidrosoluble del grupo B

• sintetizada por las bacterias de la flora intestinal

• presente en pequeña cantidad en algunos alimentos

Metabolismo acido fólico

Funciones acido fólico • Metabolismo adn arn

• Metabolismo de purinas

• Metabolismo de aminoácidos

• Homocisteina sintesis metionina

• Metabolismo histidina

Las principales causas de anemia por deficiencia de folatos se pueden dividir en cuatro grandes grupos:

• aporte dietético insuficiente

• aumento de los requerimientos

• por defectos de su absorción

• interacción con fármacos

CAUSAS DE ANEMIA POR DEFICIT DE ACIDO FOLICO

• Dieta insuficiente (causa más frecuente)

• Etilismo crónico

• cirrosis hepática

• Aumento de las necesidades

• Embarazo (5 a 10 veces), prematuridad, lactancia Síndromes hemaolíticos crónicos

• Procesos inflamatorios cronicos

• neoplasias

• Hipertiroidismo, soriasis

• Malabsorción intestinal Congénita

• fármacos Difenilhidantoína y barbitúricos Anticonceptivos orales Sulfasalacina, colestiramina

• etanol

• Alteraciones de la mucosa intestinal, Enfermedad de Crohn

• Resección quirúrgica

• Fármacos antagonistas del ácido fólico

• Metotrexate Pirimetamina Trimetoprim Pentamidina Triamterene

• Trastornos congénitos del metabolismo de los folatos

Uso de acido fólico

• niveles adecuados de vitamina B12

• ácido fólico por vía oral a dosis de 5 a 10 mg/día 15 mg/ día ácido folí- nico

• Dieta rica en verduras verdes sin cocinar como la espinaca o el brócoli

• 1. la toxicidad causada por los antagonistas del ácido fólico como

• 2. en tratamientos como rescate de quimioterapia con metotrexate. 3. en protocolos de quimioterapia

• 4.defectos de la dihidrofolato reductasa

• 5. anemia megaloblástica aguda

• 6.Hiperprodiccion de hematides

• 7. embarazo

Anemia por deficiencia de:

Anemia megaloblástica

• Son anemias debidas a una alteración en la síntesis del ADN; las células se dividen lentamente pero el desarrollo del citoplasma es normal por lo que las células son grandes.

• La mayoría de estas anemias se deben a un déficit de vitamina B12 (cobalamina) y/o ácido fólico.

El 20% de los ancianos. La utilización masiva de bloqueantes del ácido clorhídrico es una de las causas mas frecuentes, ya que impiden la separación de la vitamina B12 de los alimentos dificultando su absorción.

Causas del déficit de vitamina B12

1. Mala digestión de los alimentos: es la causa más frecuente. La presencia de aclorhidria, inducida por la edad, asociada a la presencia de Helicobacter pilory o por la administración de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, pantoprazol, etc.) impide la liberación de la vit B12 unida a los alimentos, y no puede ser absorbida.

2. Anemia perniciosa o enfermedad de Biermer: frecuente en ancianos, es una enfermedad autoinmune y se debe a la presencia de anticuerpos anti-células parietales gástricas y anti-factor intrínseco. Se produce una gastritis atrófica que puede evolucionar a adenocarcinoma, por lo que deben realizarse endoscopias periódicas cada 3-5 años. Se asocia a otras entidades autoinmunes como el vitíligo, síndrome de Sjögren, enfermedad de Addison y alteraciones tiroideas. Su diagnóstico exige, además de la demostración de anemia megaloblástica, la presencia de anticuerpos antifactor intrínseco y/o anti-células parietales gástricas en sangre que se encuentran elevados en más del 90% de los pacientes.

• Dieta insuficiente: principlamente en pacientes vegetarianos estrictos, pacientes malnutridos, alcohólicos, ancianos de residencias o pacientes psiquiátricos.

• Malabsorción de cobalamina: en pacientes con gastrectomía total o resección intestinal amplia. Otras causas son enfermedad intestinal severa del ileon terminal, como la producida por la enfermedad de Crohn, linfoma, tuberculosis, enfermedad de Whipple, enfermedad celíaca y SIDA. La infestación por Diphilobotrium latum es una causa rara en nuestro medio.

• Alteraciones enzimáticas del metabolismo de la cobalamina: se observan en niños recién nacidos. Estas incluyen el síndrome de Imerslund y otras alteraciones enzimáticas poco frecuentes (déficit de transcobalamina II).

Causas del déficit de vitamina B12

Vitamina B12 (cobalamina)

• Una dieta típica occidental administra 3-30 µg de vitamina B12 diariamente.

• Las recomendaciones diarias son 2-5 µg.

• La reservas de esta vitamina son importantes, mas de 1.5 mg, y se almacenan principalmente en el hígado.

• Se precisan por tanto más de 5 años para que aparezcan síntomas tras un aporte continuado insuficiente

Vitamina B12 (cobalamina)

• Además de causar anemia, el déficit de vitamina B12 provoca otras alteraciones importantes:

Vitamina B12 (cobalamina)

• participa en dos reacciones enzimáticas:

1. En la conversión:

Acido metilmalónico ----> Succinil CoA

Deficit vit B12= ↑ Acido metilmalónico -----> Provoca alteraciones en síntesis del ADN (afecta tejidos que se dividen con gran intensidad: med.hematopoyética, tract. digestivo)

2. En la conversión:

Homocisteina ------> metionina

Deficit vit B12= ↑ Homocisteína

Clave en la función del sist. nervioso

A.clorhídrico: desdobla vit

B12

Vit B12 libre

une

Factor intrínseco (FI): que es liberado por las células

parietales gástricas

se absorbe en el ileon terminal: se absorbe un 1-5%

de lo administrado

Absorción de la vitamina B12

une

a la transcobalamina II: transporta la vit, a todo el

organismo

Diagnóstico del déficit de vitamina B12

Existen otras causas de elevación de homocisteina y ácido metil-malónico diferentes al déficit de fólico o B12, por lo que no es recomendable realizar el diagnóstico de anemia megaloblástica con niveles elevados de estos metabolitos sino se demuestra simultáneamente una disminución de B12 y/o fólico.

SINTOMAS

• palidez

• Somnolencia

• cansancio

• menor tolerancia al esfuerzo físico.

• palpitaciones

• Mareos

• claudicación intermitente

• insuficiencia respiratoria

• angina de corazón

• hematomas u otros fenómenos de sangrado en mucosas, debido a la trombocitopenia

• Neurológico: sensación de hormigueos en manos y pies junto a una pérdida de la sensibilidad vibratoria, dificultad para coordinar los movimientos al andar y debilidad muscular generalizada.

Tratamiento

Tratamiento

Gracias

Bibliografía

• Medicina interna Harrison edición 18 capitulo 57

• Información terapéutica del Sistema Nacional de Salud; Anemias carenciales II: anemia megaloblástica y otras anemias carenciales

• Anemia por deficiencia de vitamina B12;  University of Maryland Medical Center (UMMC)