ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Paciente de 56 años quien consulta por cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en ataxia, polineuropatía, pérdida del sabor de los alimentos, deposiciones diarreicas y mareo. Al examen físico se encuentra una marcha atáxica, alteraciones sensitivas principalmente en miembros inferiores, lengua lisa y brillante. Se toman diferentes exámenes entre ellos un hemograma con hemoglobina de 10 g/dl, hematocrito de 30% y un frote periférico que reportó anemia macrocítica hipocrómica.

GUÍA DE DISCUSIÓN

1. Describa los pasos del metabolismo normal de vitamina B-12 y folatos en nuestro organismo. Incluyendo absorción, transporte, almacenamiento y excreción.

- La Vitamina B-12, se absorbe unida al factor intrínseco. El ácido gástrico y la pepsina liberan a la vitamina de su unión con la proteína en los alimentos y luego la devuelven disponible para unirse con la cobalofilina, una proteína de unión secretada en la saliva. En el duodeno se hidroliza la cobalofilina liberando a la vitamina para que se una al factor intrínseco. La vitamina B-12 se absorbe en el tercio distal del ileón mediante receptores que se unen con el complejo Factor intrínseco-Vitamina B-12. En el plasma la Vitamina B12 se une a la Transcobalmina II, una globulina β.

- El Ácido Fólico es fisiológicamente inactivo hasta que se reduce a ácido dihidrofólico. Sus principales formas son el dihidrofolato, el 5-metiltetrahidrofolato (N5 METHF) y el N 10-formil Tetrahidrofolatopoliglutamato, formas basadas en el 5 METHF. Antes de que puedan absorverse los poliglutamatos deben hidrolizarse por glutamil hidrolasa en el intestino delgado, la principal forma circulante del folato es el de monoglutamato N5 THF.

2. Describa como se relaciona el metabolismo de la vitamina B12 y el ácido fólico.El ácido fólico y la vitamina B12o cobalamina son vitaminas con una estrecha interrelación metabólica en la síntesis de nucleótidos purínicos y pirimidínicos y en la metilación de la homocisteína donde se obtiene metionina. Además la deficiencia de uno de ellos, produce los mismos signos y síntomas de enfermedad.

Así también por las mismas razones al tratar alguna enfermedad debemos administrar vitamina B12 y Folato al mismo tiempo, ya que si administran más folato agravaría las neuropatías y si agrega mas vitamina B12 hay una disminución de Folato lo cual retrasa la producción de eritrocitos, produciendo la aparición de eritrocitos macrociticos con membranas frágiles y con tendencia a hemolizar. Apareciendo de esa manera anemia macrocítica asociada con una médula ósea megaloblástico.

3. En qué consiste la trampa de folatoEn la conversión de homocisteína a metionina. Donde se encuentran involucrados la vitamina B12 y el Folato. Sucede gracias a la ausencia de B12 la cual inhibe la reacción y da lugar a la acumulación de N 5

metiltetrahidrofolato .

HomocisteinaMetiltransferasaHomocisteina Metionina B12

N5 MTHF Tetrahidrofolato

4. Enumere causas que pueden provocar deficiencia de vitamina B12 en un individuo.

Insuficiencia dietética. Vegetarianos estrictos o veganos. Lactantes de madres vegetarianas.

Se ha descrito deficiencia de esta vitamina en individuos cuyas dietas tienen muchos años de carencia de alimentos ricos en vitamina B12, como ocurre en los veganos que evitan la carne, el pescado y todos los productos animales como la leche, los quesos y los huevos.

Desórdenes gástricos. Ausencia de FI. Anemia perniciosa (adulto y juvenil). Anemia perniciosa congénita. Desórdenes infiltrativos del estómago.

La causa más común de deficiencia de cobalaminas es una enfermedad gastroenterológicamente definida cuya patogénesis es la malabsorción resultante de la pérdida de la secreción de FI en el estómago. En la anemia perniciosa clásica hay severa atrofia gástrica con aclorhidria y secreción de FI marcadamente disminuida o totalmente perdida, producto de la atrofia de la mucosa. Estos pacientes presentan además fenómenos inmunológicos como anticuerpos anticélulas parietales y antiFI. La anemia perniciosa congénita se debe al fallo en la secreción de FI, pero sin alteración del estómago y sólo en algunos pacientes se presenta hipoclorhidria. En estos casos no se han descrito alteraciones inmunológicas y la deficiencia de cobalaminas aparece en los primeros años de vida, aunque puede retrasarse hasta la segunda década o más.

Desórdenes mixtos. Enfermedad posgastrectomía. Derivación gástrica. Malabsorción de la cobalamina de los alimentos.

Desórdenes intestinales. Defectos luminales. Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado. Infestación por parásitos. Síndrome de Zollinger-Ellison. Insuficiencia pancreática.

El estado de malabsorción de vitamina B12 con anemia megaloblástica producido por estasis intestinal a partir de lesiones anatómicas (estrechamiento, divertículos, anastomosis, asas ciegas) o interrupción de la motilidad (esclerodermia, amiloidosis), es causado por la colonización del intestino delgado enfermo por bacterias que toman la cobalamina ingerida antes de que pueda ser absorbida. En estos casos se presenta esteatorrea acompañante. En los casos de infestación con el parásito Dyphyllobotriumlatum la deficiencia de cobalaminas se debe a la competencia que se establece entre el parásito y el hospedero por la vitamina ingerida. En estos pacientes, el cuadro clínico puede ser desde asintomático hasta anemia megaloblástica con alteraciones neurológicas.

En el síndrome de Zollinger-Ellison, un tumor productor de gastrina, usualmente en el páncreas, estimula a la mucosa gástrica a secretar cantidades aumentadas de ácido clorhídrico que no pueden ser neutralizadas por la secreción pancreática, y provoca la acidificación del duodeno con la consiguiente inactivación de las proteasas pancreáticas, lo que impide la transferencia de la cobalamina de las proteínas R al FI.

En la insuficiencia pancreática la malabsorción es causada por la deficiencia de proteasas pancreáticas, lo que implica un fallo parcial en la destrucción de los complejos cobalaminaproteína R que es un prerequisito para transferir la cobalamina al FI.

Defectos ileales. Enfermedad ileal. Resección ileal. Malabsorción inducida por drogas. Malabsorción congénita de cobalaminas.

La malabsorción congénita de cobalaminas se diagnostica usualmente en los primeros años de la vida y se piensa que es producto de un defecto en el receptor ileal del complejo vitamina B12-FI. En estos casos, es característica la coexistencia con proteinuria.Ciertos medicamentos inducen malabsorción de cobalaminas que puede llevar a una deficiencia de la vitamina, entre ellos están el ácido para amino salicílico (PAS) (tuberculosis), la colchicina (gota), la neomicina (antibiótico), la melformina (diabetes), etc.

Desórdenes del transporte plasmático. Déficit congénito de transcobalamina II. Déficit de proteína R.

La deficiencia de Tc II es un desorden autosómico recesivo con evidente anemia megaloblástica que se presenta en la infancia temprana. Debido a la ausencia de la principal proteína transportadora de cobalaminas se produce una severa deficiencia tisular de la vitamina, que de no ser diagnosticada, puede causar daños irreversibles del sistema nervioso central.Se ha reportado un número reducido de pacientes con deficiencia de proteína R, ninguno de los cuales tiene manifestaciones clínicas de deficiencia, aunque los niveles séricos de vitamina B12 son subnormales. Al parecer este desorden es de transmisión autosómica recesiva.

Desórdenes del metabolismo celular. Exposición al óxido nitroso. Errores congénitos del metabolismo.

5. Cuáles son las reacciones que requieren coenzimas derivadas de vitamina B-12 y ácido fólico

Oxido Reducción Transferencia de grupos metilo Transferencia de Hidrogenos

6. Relacione cada uno de los síntomas y signos del paciente con la deficiencia vitamínica, explicando dicha relación desde el punto de vista bioquímico.

Ataxia y poli neuropatía, se da por la deficiencia de las coenzimas de la B12 principalmente la reacción de isomerización del metilmalonilCoA a succinil Co A, esta reacción es de gran importancia en la reutilización mitocondrial del propoonilCoA, procedente de la oxidación de los acidos graos de cadena impar, a través del ciclo de krebs. La deficiencia de esta coenzima produce defectos desmielinizantes del sistema nervioso central que producen daños a nivel d la sensibilidad en miembros inferiores y la baja capacidad para coordinar los movimientos (marcha ataxica) por el daño en los cordones de la medula espinal, es decir, que a medida que se produce la desmielinización se dificulta la conducción de los impulsos nervioso en los axones.

Perdida del sabor de los alimentos, La internalización de los folatos extracelulares se produce por un mecanismo de transporte activo. La conversión de los monoglutamatos a poliglutamatos asegura la presencia de folatos en el interior de las células. La poliglutamación requiere una reducción previa del ácido fólico a ácido FH4, o la desmetilación de la forma circulante 5 metil-FH4, a través de la reacción 7, dependiente de la vitamina B12.

Para ejercer su función en el interior de las células, el ácido fólico tiene que estar en su forma más reducida (FH4), por lo que debe existir un mecanismo de regeneración intracelular que se realiza mediante la acción de la enzima folato reductasa con la intervención de NADPH como donador de hidrógeno.

La inhibición de esta reacción por el metotrexate u otros inhibidores de la dihidrofolatorreductasa impide la síntesis de timidilato, y por ende, la replicación celular. Es por ello que el paciente presenta una lengua lisa y perdida de sabor por la atrofia de las papilas gustativas.

Por lo mismo del las alteraciones en el epitelio, en el intestino también pasa igual, en donde la alteración en las vellosidades intestinales provoca las deposiciones diarreicas diarreas. Y los mareas por la mala absorción de alimentos que el paciente está presentando.

7. ¿Cuáles son los valores normales de vitamina B-12 en plasma? ¿en cuáles tejidos y en qué formas químicas se encuentra?

Los valores se encuentran entre 200 a 900 pg/ml (picogramos por mililitro).Se encuentra almacenada en el hígado.Se encuentra como cobalamina o cianocobalamina.

8. ¿Cómo se diferencia clínicamente una deficiencia de folatos de una deficiencia de B12?

Es más común la deficiencia del ácido fólico que la deficiencia de la vitamina B12, el ácido fólico puede ser afectado por el alcohol, a diferencia del B12 se puede producir en el organismo por algunas bacterias.

Las diferencias en síntomas es que la deficiencia de B12 produce diarrea, piel pálida, problemas de concentración la falta de folatos no; los síntomas similares son hinchazón en la lengua, sangrado en las encías, fatiga; y la falta de folatos produce canas y deficiencia en el crecimiento en los niños mientras la vitamina B12 no.

9. ¿A qué se le llama anemia perniciosa?

Es una disminución en los glóbulos rojos que ocurre cuando el cuerpo no puede absorber apropiadamente la vitamina B12 del tubo digestivo. Esta vitamina es necesaria para el desarrollo apropiado de los glóbulos rojos, también es un tipo de anemia megaloblástica.

10. ¿Cómo se confirma el diagnóstico de anemia perniciosa?

Las personas con anemia leve pueden no tener síntomas o pueden ser muy leves. Los síntomas más típicos de la anemia por deficiencia de vitamina B12 abarcan:

Diarrea o estreñimiento Fatiga, falta de energía o mareo al pararse o hacer esfuerzo Inapetencia Piel pálida Problemas de concentración Dificultad para respirar, sobre todo durante el ejercicio

Inflamación y enrojecimiento de la lengua o encías que sangran El daño a nervios causado por deficiencia de vitamina B12 que ha estado presente por mucho tiempo

abarca:o confusión o cambio en el estado mental (demencia) en casos graves o avanzadoso Depresióno Pérdida del equilibrioo Hormigueo y entumecimiento de manos y pies

11. ¿Cuál es el tratamiento para la anemia perniciosa?

Las inyecciones mensuales de vitamina B12 se prescriben para corregir la deficiencia de dicha vitamina. Esta terapia trata la anemia y puede corregir las complicaciones neurológicas si se toma a tiempo. En las personas con una deficiencia severa, las inyecciones se administran con más frecuencia al principio.

Algunos médicos recomiendan que los pacientes ancianos con atrofia gástrica tomen suplementos orales de vitamina B12 además de las inyecciones mensuales.

También existe una preparación de vitamina B12 que se puede administrar por vía nasal. Para algunas personas, tomar tabletas de vitamina B12 por vía oral en una dosis muy alta puede ser un tratamiento efectivo.

Una dieta bien balanceada es esencial para proporcionar otros elementos, tales como el ácido fólico, el hierro y la vitamina C, para el desarrollo de glóbulos saludables.

Expectativas (pronóstico)

El pronóstico generalmente es excelente con el tratamiento.Cualquier daño a los nervios puede ser permanente, especialmente si el tratamiento no se inicia dentro de los 6 meses desde cuando los síntomas comenzaron.

LISTA DE DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Otras causas de macrocitosis- Alcoholismo- Enfermedad hepática

- Hipotiroidismo: se ve en su sintomatología, como alteraciones en los análisis de sangreo Anemia: puede ser macrocítica por anemia perniciosa (12%), anemia microcítica por

metrorragia en mujeres, o normocítica por insuficiencia medular de enfermedad crónica y disminución del metabolismo

o Hipercolesterolemia: sobre todo por el aumento de LDL.o Disminución de la eritropoyetina, vitamina B12, y en la absorción de hierro.o Elevación de CPK, tanto muscular como cardiaca.o Hiponatremia dilucional.o Aumento de enzimas aminotransferasa.o Disminución de hormonas tiroideas.o La TSH está elevada en el hipotiroidismo primario y disminuido en el hipotiroidismo secundario

y terciario.

- Anemia aplastica:Enfermedad grave caracterizada por un bajo rendimiento de la función de la médula ósea. La médula se rellena a menudo de células grasas, que sustituyen a las que fabrican las células sanguíneas Puede verse afectada cualquier persona a cualquier edad. Afecta a todas las series de células sanguíneas:

o Glóbulos rojos, o Glóbulos blancos y o Plaquetas.

- Mielodisplasia : las mielodisplasias o síndromes mielodisplásicos son un grupo de trastornos en los cuales la función de la medula ósea no es adecuada y no se produce el suficiente número de células sanguíneas. Son mucho más frecuentes por encima de los 60 años y en varones, aunque pueden ocurrir a cualquier edad y afectar a ambos sexos

- Fármacos citotoxicos- Embarazo - Dieta vegetariana - Periodo neonatal