ANEMIA DREPANOCÍTICA

Dra. Cristina Peñaherrera

Forma mas frecuente y mejor conocida de hemoglobinopatías estructurales

Alta incidencia en la raza negra

Afecta población americana : 10%

Algunas poblaciones del continente africano:40%

La drepanocitosis se

debe a la sustitución

del acido glutámico

por la valina en la

posición 6 de la

globina .Esta

sustitución es la

causa de la

polimerización de la

HbS cuando se

desoxigena.

Con microscopía

electrónica los

polimeros de HbS se

ven como haces de 14

fibras que se orientan

en el sentido

longitudinal de la

célula.

MECANISMO DE LA DOBLE NUCLEACIÓN

Desoxigenación

lenta

Desoxigenación rápida

Desoxigenación muy rápida

D

E

F

O

R

M

A

B

I

L

I

D

A

D

MORFOLOGÍA DE LOS HEMATÍES SS

Las alteraciones de la

membrana deforman el

glóbulo rojo debido a lo

cual este adopta la

forma de drepanocito

DETERMINANTES FISIOLÓGICOS DE LA POLIMERIZACIÓN.

Oxigenación (rapidez y duración de la desoxigenación)Concentración de Hb S.Concentración de Hb F (α22, α2 s )2-3 DPGPhTemperaturaTonicidad del medio

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS EN LA OCLUSIÓN VASCULAR

A Prolongación del tiempo tránsito del eritrocito en la microcirculación

• 1- Aumento de la adhesión del GR al endotelio y a la matriz subendotelial.

• 2- Homeostasis anormal de cationes con formación de células densas y drepanocitos irreversibles

• 3- Tono vasomotor anormal que favorece la vasoconstricción vía Oxido Nítrico , endotelina-1 y disregulación de los eicosanoides

B Disminución del tiempo de demora de la polimerización de la hemoglobina S causado por:

• 1-Desoxigenación de la Hb S• 2-Aumento de la concentración

intracelular de la Hb S• 3-Baja concentración de las Hbs

protectoras (Hb F, Hb A)• 4-Disminución del pH

ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA

DEPENDIENTES DE LA HEMOLISIS:

•Anemia crónica

•Ictericia

•Crisis aplástica

•Litiasis vesicular

•Retraso en el

crecimiento y

maduración sexual.

Manifestacione

s clínicas

DEPENDIENTES DE LA OCLUSIÓN VASCULARCVO dolorosasAsplenia funcionalCrisis de secuestroSíndrome torácico agudoCrisis vasooclusiva del SNCHipostenuria y enuresis HematuriaNefropatía crónicaPriapismoNecrosis aséptica de los huesosAlteraciones de las vertebrasUlceras maleolaresRetinopatía proliferativa

Manifestacione

s clínicas

COMPLICACIONES DE LA DREPANOCITOSIS.

SU DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

Crisis Vasooclusivas Dolorosas:

1-Se producen por la obstrucción del flujosanguíneo por los hematíes con HbSS.2-Varían en intensidad y duración.Los factores que pueden precipitarlas son:.hipoxia,acidosis,deshidratación,infecciones,el frío ,la menstruación etc. 3-Sitio más común del dolor son los huesos.4-Durante las CVO no suelen cambiar los parámetros del hemograma.

CRISIS MANO PIE

Tratamiento de las Crisis Vasooclusivas Dolorosas:

--Consiste en hidratación oral si El dolor es moderado(150 ml/Kg/d) e IV si es muy severo o se mantiene durante más de 12 horas.--El tipo y la dosis de analgésicos dependerán de la intensidady la duración de la crisis.

Analgésicos (Dosis e Intervalos) recomendados en el tratamiento del dolor en la Anemia Drepanocítica..

1.- Morfina Parenteral 0.1-0.15 mg/kg/dosis cada 3-4 horas.Dosis máx 10 mgOral 0.3-0.6 mg/kg/dosis cada 4 horas2.- DemerolParenteral 0.75-1.5 mg/kg/dosis cada 2-4 horas. Dosis máx 100mg. Oral 1.5 mg/kg/dosis cada 4 horas3.- Ketorolac Intramuscular (Adulto) 30-60 mg dosis inicial, continuar con 15-30 mg cada 6-8 horas Intramuscular 4.- Ácido Acetil Salicílico.Oral 65 mg/kg/día5- Acetaminofén.10-15 mg/kg/día Oral.

6.- Ibuprofen Oral 10-15mg/kg/día7- Codeína Oral 0.5-1 mg/kg/dosis cada 4 horas. Dosis máx. 60 mg

CVO del SNC:

--Es una de las complicaciones más graves .--Afecta al 6-12% de los enfermos.--Más frecuente en la 1era década de la vida.--Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la hemiparesía o monoparesía. El déficit del campo visual, la parálisis de nervios cráneales, la afasia o alteraciones agudas de lapersonalidad.--En El adulto las CVO del SNC no son tan frecuentes ycuando aparecen se relacionan con trastornos hemorrágicos.--La patogenia más común de estas crisis es El estrechamiento marcado o la oclusión de las arterias cerebral anterior, cerebral media y carótida interna..

--El diagnóstico de las CVO del SNC se realiza con la TAC que muestra una zona de infarto cerebral 2-7 dias después del inicio del proceso.--La RMN es una técnica más sensible que evita los peligros de los materiales de contraste hipertónicos.

Correlación entre el doppler transcraneal, la angiografía y la RMN

Tratamiento:

--Se instaurará rápidamente.--El aumento de la presión intracraneal y las convulsiones se tratarán con agentes antiedema cerebral y anticonvulsivantes y se realizará Exanguinotransfusión.--Para prevenir la recurrencia de las CVO del SNC:.Después de la exanguinotransfusión debe indicarse un programa de Hipertransfusiones durante 3-5 años .--Se utilizará la Hidroxiurea a razón de 15mg/Kg/día si la exanguinotransfusión esta contraindicada.

Crisis de Secuestro Esplénico:

--Es una causa frecuente de morbilidad y también de mortalidad en los primeros años dela vida.--Caracterizada por un descenso brusco de la Hb de más de 2 g,reticulocitosis,agrandamiento doloroso del bazo y shok hipovolémico. --Es más frecuente entre los 6 meses y los 4 años de edad.

Tratamiento:--La transfusión de glóbulos que eleve la Hb alrededor de 6g/dl.

• Hidratación a 2000 cc/m2/d.

• Transfusión de glóbulos: elevar la Hb a alrededor de 6g/dL, es suficiente. Nunca elevar a niveles mayores de los basales.

• Analgésicos si dolor

Tratamiento específico de la crisis de secuestro

esplénico

Criterios para la esplenectomía

• Algunos enfermos con esplenomegalia pueden tener hiperesplenismo asociado que requiere la realización de esplenectomía si hay requerimientos transfusionales o aparecen leucopenia o trombocitopenia.

• También debe hacerse esplenectomía cuando por el tamaño del bazo aparecen síntomas por fenómenos mecánicos compresivos.

Esplenectomía parcial

se preserva la función esplénica y disminuye el riesgo de sepsis sobreaguda postesplenectomía.

Crisis Aplástica:

--Son producidas por una infección por la cepa B 19 del parvovirus que determina una supresión de la eritropoyesis durante 7-10 dias.--Hb que disminuye ,reticulopenía y en el medulograma se observa la desaparición del sistema eritropoyético. --El proceso es autolimitado pero generalmente necesita de la transfusión de glóbulos.

Crisis Hepática:

--Se presenta con un aumento importante de la íctericia, hepatomegalia dolorosa y elevación de la TGP.--Se debe realizar diagnóstico diferencial con la hepatitis viral y la colecistitis aguda.Tratamiento:--Depende de la evolución que puede ser autolimitada(2ó3 semanas) o grave , en este caso debe realizarse una exanguinotransfusión y tratamiento sintomático. --Si existe un componente obstructivo intrahepático ,indicar la Prednisona (40mg/m²/día 10-15 días).

Las crisis de Secuestro Hepático se demuestran con la presencia de descenso brusco de la Hb.

Tratamiento:--La transfusión de glóbulos.

Esta descrita la crisis hepática mixta: --vasooclusiva y de secuestro.

INFECCIONES:

--Las infecciones bacterianas son la causa mayor de morbilidad.

--En el niño pequeño el neumococo es el gérmen más frecuente.

--En el niño mayor y el adulto los más frecuentes son los gérmenes entéricos gram negativos.

SIGNOS QUE INDICAN QUE El PACIENTE DEBE SER INGRESADO:

--Temperatura mayor de 39ºc.--Estado general comprometido.--Deshidratación.--Infiltrados pulmonares.--# de leucocitos mayor de 30x10º/L ó menor de 5x10º/L.--Plaquetas por debajo de 100x10º/L.--Hb menor de 5g/dl.

Si no existen complicaciones se puede tratar de forma ambulatoria con CEFALOSPORINAS.

Situacines especiales:--Neumococos resistentes VANCOMICINA...Osteomielitis si se sospecha que es por Salmonella se indicará CLORANFENICOL,AMPICILLINA o QUINOLONAS durante 2 semanas por la vía ev y 4-6 semanas por la vía oral.

SÍNDROME TORÁCICO AGUDO:

--Caracterizado por manifestaciones respiratorias agudas y la aparición de nuevos infiltrados en el RX.--La etiología más frecuente en el adulto es el infarto.--Es frecuente que la infección se complique con el infarto.--Otras causas son el TEP ,el edema pulmonar por sobrehidratación y el exceso de opiáceos.--El embolismo graso es frecuente y puede producir lamuerte.

Etiopatogenia

INFECCIOSA NO

INFECCIOSABacterias Streptococo

Neumoniae Stafilocco

aureus Haemophilus

Bacterias atípicas

Virus

Infarto pulmonar: Embolismo graso Obstrucción in

situ

Iatrogenia: Sobrehidratación Uso de opiáceos

MULTIFACTORIAL

TratamientoDeterminar severidad por criterios:

Clínicos Hemogasométricos Radiológicos

Pilares de tratamiento

Posición de fowler Oxigenoterapia Hidratación parenteral 1000-1500

ml/m2/d Analgésicos Antibioticoterapia: Cefalosporina 3era

o 4ta generación / macrólidos Terapia transfusional Espirometría incentivada Broncodilatadores

TRATAMIENTO:

--La exanguinotransfusión.

NECROSIS ASÉPTICA DE LA CABEZA DEL FÉMUR:

..Puede producirse también en la cabeza del húmero...Es más frecuente entre los 25-35 años de edad.--Diagnóstico por El dolor y la claudicación.

ALTERACIONES RENALES:

--La IRC se produce El El 20% de los adultos.--La drepanocitosis no es una contraindicación para la hemodiálisis ni para el trasplante renal.--Cuando existen requerimientos transfusionalesmuy frecuentes se puede utilizar la Epo.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

--Es un signo de enfermedad renal subyacente.--Se produce en el 5%.--Los diuréticos pueden desencadenar crisis.--Se prefieren los beta-bloqueadores adrenérgicos o los inhibidores de los canales del calcio.

Priapismo:

--Formas clínicas:--Agudo recurrente. --Agudo prolongado. --Crónico.--El agudo recurrente es el más frecuente.--El agudo prolongado requiere tto agresivo: .Hidratación parenteral. .Analgésicos . .Exanquinotransfusión. .Si no existe respuesta se realiza derivación caverno esponjosa.--Epinefrina 1:1000000 en solución salina.

Consideraciones sobre la transfusión de glóbulos rojos .

Recomendables solo en situaciones estrictas tales como: la anemia severa con riesgo de precipitar una insuficiencia cardíaca, hipotensión postural ,angina o disfunción cerebral ,eventos que ocurren cuando las cifras de hemoglobina disminuyen a menos de 5g/dl o el hematócrito es menor de 15% o el paciente sufre una crisis aplástica o de secuestro, causales de disminución brusca de la hemoglobina.

Indicaciones de la exanguinotransfusión

Proceder que es dirigido a disminuir el porcentaje de HbS. Aplicable en el STA, el embolismo graso, las crisis del SNC, las grandes cirugías como las cardiovasculares, en las cirugías del segmento anterior del ojo,trás situaciones como la crisis hepática grave y antes de la inyección de contraste hipertónico.

Régimen de Hipertransfusión.

Se cumple una vez que se ha obtenido el nivel de HbS deseado y se continua transfundiendo cada cuatro semanas aproximadamente para lograr mantener en menos del 30-40% la HbS ,con una hemoglobina total en 10g/dl aproximadamente.

EL TRATAMIENTO CON HIDROXIUREA

Disminuye :• Las crisis vasooclusivas dolorosas.• Las hospitalizaciones • El sindrome torácico agudo• Las transfusiones 10 a 20% de los pacientes no responden

NUEVOS TRATAMIENTOS:

--El trasplante de médula alogénico puede curar la enfermedad.--Los minitrasplantes.

GRACIAS