ANEMIA

ANEMIAS EN PEDIATRIAANEMIAS EN PEDIATRIA

Dra.ESPERANZA WATANABE AVALOSDra.ESPERANZA WATANABE AVALOSIESNIESN

AGOSTO 2004AGOSTO 2004

TIPOS DE TECNOLOGÍAS

• Impedancia Volumétrica

• Sistema Láser

• Absorción de Masa

• Citoquímica

HEMATIMETRIA : VALORES ESTUDIADOS

• WBC

• NEU

• LYM

• MONO

• EOS

• BASO

• PLT

• MPV

• RBC

• HGB

• HCT

• MCV

• MCH

• MCHC

• RDW

•Cuando una célula suspendida en una solución electrolítica pasa a través de la apertura, el cambio de la impedancia eléctrica es detectado como un pulso. El número total de pulsos corresponde al conteo total de células y la altura de cada pulso es proporcional al correspondiente volumen celular

Un pequeño voltaje apareceA traves de los electródos

Señal celular

Método de Conteo Celular por Dispersión de la Luz

• Medida a 0º sirve para medir el tamaño celular

• Medida a 10ºmide la complejidad celular

• Medida a 90ºmide la superficie celular y la estructura interna( granularidad )

• Medida a 90ºDmide determinados tipos degranularidad celular

Eosinófilos

Neutrófilos

Polinucleados

Linfocítos

MonocítosBasófilos

EDAD (años) 0.5-0.99 1-1.99 2-4.99 5-7.99 8-11.99 12-14.99 15-17.99

PROMEDIO 122 123 124 125 128 134 135

MENOS 2DS 105 107 107 109 110 115 117

PROMEDIO 0.357 0.359 0.363 0.372 0.384 0.39 0.395

MENOS 2DS 0.31 0.32 0.32 0.33 0.34 0.34 0.34

EDAD (años) 0.5-0.99 1-1.99 2-4.99 5-7.99 8-11.99 12-14.99 15-17.99

PROMEDIO 122 123 124 125 128 140 148

MENOS 2DS 105 107 107 109 110 120 123

PROMEDIO 0.357 0.359 0.363 0.372 0.384 0.405 0.43

MENOS 2DS 0.31 0.32 0.32 0.33 0.34 0.35 0.37Basado en el segundo estudio NHANES II

HEMATOCRITO (L/L)

VARONES

HEMOGLOBINA (g/L)

HEMATOCRITO (L/L)

TABLA No 1.- VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO SEGÚN EDAD Y SEXO EN NIÑOS

MUJERES

HEMOGLOBINA (g/L)

TABLA Nº 2 INDICES ERITROCITARIOS NORMALES SEGÚN EDAD Y SEXO EN NIÑOSTABLA Nº 2 INDICES ERITROCITARIOS NORMALES SEGÚN EDAD Y SEXO EN NIÑOS

SEXOSEXO VARONES Y MUJERESVARONES Y MUJERES

EDAD (AÑOS)EDAD (AÑOS) 1 - 1.91 - 1.9 2 - 4.92 - 4.9 5 - 7.95 - 7.9 8 - 11.98 - 11.9

NºERITROCITOSNºERITROCITOS

PROMEDIOPROMEDIO 4.344.34 4.344.34 4.414.41 4.524.52

MENOS 2DSMENOS 2DS 3.83.8 3.73.7 3.13.1 3.83.8

VCM (fl)VCM (fl)

PROMEDIOPROMEDIO 7979 8181 8282 8484

2DS2DS 6767 7373 7474 7676

HCM (pg)HCM (pg)


MENOS 2DSMENOS 2DS 2222 2525 2525 2626

CHCM (g/l)CHCM (g/l)


MENOS 2DSMENOS 2DS 3232 3232 3232 3232

*Basado en el NHANESII. American Journal of Clinical Nutrition, 1984

EDAD HIERRO SERICO TRANSFERRINA SATURACION g/dl g/dl %

RN 150 (110 – 190)

1MES 125 (58 –172 ) 199 (156 – 242) 63 (35 – 94) 6 MESES 77 ( 28 – 135) 321 (270-372) 25 (10 – 43) 1 AÑO 78 (35 – 155) 358 (320 –396) 23 (12 – 47) 2 – 6 AÑOS 72 (20 – 124) 286 (285-388.3) 25 (12 - 43) 6 – 14 AÑOS 73 (23 – 123) 300 (286 – 328.5) 25 (16 – 43) 15 AÑOS A 18 92 (60 – 160) 300 (280 – 400) 30 (16 – 46) VARON 40 – 160 280- 360 33 (20 - 40) MUJER 35 – 140 280- 360 33 (20 - 40)

Edad Ferritina Valor (ng/ml) Promedio Recién nacido 160 25-200

1 mes 300 200-600 2-5 meses 120 50-200

1 año 30 22.1-200 Niños (2-17años) 50 25-200 18-30 años varón 123 18.7-323 31-60 años varón 123 16.4-293.9

18 años –premenopausica

56 16-282.5

Postmenopausica 56 16-233.1

Balance de hierro durante el primer año de vida

R.N. A R.N. A TERMITERMI

NONO

1ER. 1ER. AÑOAÑO

Peso(kgr)Peso(kgr) 3.33.3 10.510.5

Hemoglobina (g/dl)Hemoglobina (g/dl) 2020 12.312.3

Volumen sanguíneo Volumen sanguíneo (ml)(ml)

290290 800800

Hierro Hbnico (mg)Hierro Hbnico (mg) 198198 335335

Depòsito Fe en Teji Depòsito Fe en Teji (mg)(mg)

6060 7373

Hierro Corporal Total Hierro Corporal Total (mg)(mg)

258258 408408

Balance Positivo Neto Balance Positivo Neto de Hierro mgr/añode Hierro mgr/año

150150

mgr/díamgr/día 0.40.4

R.N. Pre-R.N. Pre-términotérmino

1er 1er año de año de

vidavida

1.81.8 9.59.5

1616 12.312.3

135135 720720

9090 300300

2727 6767

117117 367367

250250

0.70.7

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS

I. PRODUCCION DISMINUIDA DE GLOBULOS ROJOS

a. FALLA ABSOLUTA EN LA PRODUCCION 1. FALLA MEDULAR * ANEMIA APLASICA : - CONGENITA (S. FANCONI)

- ADQUIRIDA * DISMIELOPOYESIS : - CONGENITA (DISERITROPOYESIS CONGENITAS)

- ADQUIRIDAS : SINDROMES MIELODISPLASICOS * APLASIA PURA DE SERIE ROJA : - CONGENITA :B.D.

- A. TRANSITORIA (ERITROBLASTOPENIA) * MEDULA REEEMPLAZADA : - NEOPLASIA

- OSTEOPETROSIS - MIELOFIBROSIS

b. PRODUCCION DE ERITROPOYETINA DISMINUIDA 1. ENFERMEDAD RENAL CRONICA 2. HIPOTIROIDISMO, HIPOPITUITARISMO 3. INFLAMACION CRONICA 4. MALNUTRICION PROTEICA

5. HEMOGLOBINA MUTANTES c. ERITROPOYESIS DISMINUIDA

1. ANORMALIDADES EN MADURACION DEL CITOPLASMA * DEFICIENCIA DE HIERRO * SINDROMES TALASEMICOS * ANEMIA SIDEROBLASTICA * ENVENENAMIENTO POR PLOMO

2. ANORMALIDADES EN MADURACION NUCLEAR * DEFICIENCIA DE VITAMINA B 12 * DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO * ANEMIA MEGALOBLASTICA QUE RESPONDE A TIAMINA

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS SEGÚN LOS INDICES ERITROCITARIOS

Microcíticas y/o hipocrómicas (VCM < 83 fL y/o HCM < 27 pg) Anemia ferropénica Talasemia Algunos casos de anemia sideroblástica Intoxicación por plomo (en ocasiones) Intoxicación por aluminio (infrecuente) A veces en enfermedades crónicas

Macrocíticas (VCM > 97 fL) Anemias megaloblásticas Alcoholismo Insuficiencia hepática Síndromes mielodisplásicos Reticulocitosis Hipotiroidismo Aplasia medular (algunos casos)

Normocíticas (VCM = 83-97 fL) Enfermedades crónicas (la mayoría) Hemolíticas (salvo reticulocitosis) Aplasia medular (la mayoría) Síndromes mielodisplásicos Pérdidas agudas (salvo infrecuente reticulocitosis) Invasión medular

CLASIFICACION DE LA ANEMIA CLASIFICACION DE LA ANEMIA CON BASE ALVCM Y RDWCON BASE ALVCM Y RDW

MCV BAJOMCV BAJO

RDW NORNAL RDW ALTARDW NORNAL RDW ALTA

RASGORASGO DEFICIENCIADEFICIENCIA

TALASEMICO DE HIERROTALASEMICO DE HIERRO

ENFERMEDAD ENFERMEDAD ββ TALASEMIA- TALASEMIA-SS

CRONICACRONICA

HEMOGLOB HHEMOGLOB H

FRAGMENTACFRAGMENTAC

MCV NORMALMCV NORMAL

RDW NORMAL RDW ALTORDW NORMAL RDW ALTO

NORMALNORMAL DEFICIENCIA DEFICIENCIA

ENFERMEDADES MIXTAENFERMEDADES MIXTA

CRONICAS DEFICIENCIACRONICAS DEFICIENCIA

RASGO DREPANO TEMPRANARASGO DREPANO TEMPRANA

CITICO/HbC DE HIERRO OCITICO/HbC DE HIERRO O

ESFEROCITOSIS ACIDO FOLICOESFEROCITOSIS ACIDO FOLICO

HEREDITARIA HEMOGLOBINOHEREDITARIA HEMOGLOBINO

TRANSFUSION PATIATRANSFUSION PATIA

MIELOFIBROSISMIELOFIBROSIS

QUIMIOTERAPIA ANEMIAQUIMIOTERAPIA ANEMIA

CLL,CML SIDEROBLASTICACLL,CML SIDEROBLASTICA

HEMORRAGIAHEMORRAGIA

•MCV ALTO

RDW NORMAL RDW ALTO

ANEMIA DEFC.FOLATO

APLASICA DEF.B12

PRELEUCEMIA HEMOLISIS

INMUNITARIA

CRIOAGLUTI-

NAS

CCL*

BESSMAN JD Gilmer PRJR Improved classification of anemias by mcv and rdw am.j.clin pathol 80:322-326.1983

1era. semana de vida la eritropoyesis sufre un freno y la concentración 1era. semana de vida la eritropoyesis sufre un freno y la concentración de Hb llega 11-12 g/dl, los depósitos de hierro llegan a cubrir la de Hb llega 11-12 g/dl, los depósitos de hierro llegan a cubrir la demanda que se necesita para doblar el peso lo cual TIENE LUGAR A demanda que se necesita para doblar el peso lo cual TIENE LUGAR A LOS 5 MESES DE VIDA.LOS 5 MESES DE VIDA.

Se ha estimado que se necesita 100 mgr de hierro en el primer año de Se ha estimado que se necesita 100 mgr de hierro en el primer año de vida para mantener un nivel de Hb de 11g/dlvida para mantener un nivel de Hb de 11g/dl

80-90,ml de sangre son requeridos por cada kilogramo de peso que gane 80-90,ml de sangre son requeridos por cada kilogramo de peso que gane el bbel bb

• La hemoglobina del recién nacido suelen oscilar entre los 14-20 gr. por 100 ml. de sangre, descendiendo progresivamente (anemia fisiológica) hasta alcanzar los 10 g por 100 ml a las 12-19 semanas de vida (en los prematuros de 800 a 1000 g de peso puede llegar a los 8 gr/100 ml) Se mantiene entre los 3 meses y los 12años en cifras ligeramente inferiores a las del adulto, que se alcanzan en la pubertad.

Anemia Aplasica Anemia Aplasica

Se define como Anemia Aplásica a: Se define como Anemia Aplásica a: Pancitopenia en sangre periférica (anemia, Pancitopenia en sangre periférica (anemia, neutropenia y trombocitopenia) con médula neutropenia y trombocitopenia) con médula ósea hipocelular, inferior al 25% de ósea hipocelular, inferior al 25% de celularidad, reemplazada por tejido graso y celularidad, reemplazada por tejido graso y libre de otra patología definida. Este estado libre de otra patología definida. Este estado puede ser Congénito o Adquirido. puede ser Congénito o Adquirido.

En diversos estudios en latinoamérica el 20 al 40% de los En diversos estudios en latinoamérica el 20 al 40% de los lactantes desarrollan anemia en el primer año de vida y más de la lactantes desarrollan anemia en el primer año de vida y más de la mitad tiene una deficiencia bioquímica de hierromitad tiene una deficiencia bioquímica de hierro

EFECTOS EN EL COMPORTAMIENTO Y EL DESARROLLO CON LA PREVENCION DE LA ANEMIA FERROPENICA EN LACTANTES A TÉRMINO Y SALUDABLES

•PEDIATRICS vol 112 N° 4•Octubre 2003•Autores :Betsy Lozoff , I. De Andraca y M.Castillo

CONCLUSIONES

– Los resultados sugieren que los lactantes no suplentados con Fe responden menos positivamente al ambiente físico y social.

– Las diferencias observadas parecen ser congruentes con los efectos de la deficiencia de Fe en el desarrollo cerebral.

– Muestra que lactantes a término saludables pueden tener beneficios en su desarrollo y conducta con la suplementación de Fe en el 1er año de vida.

ANEMIA FERROPENICA EN PEDIATRIA

CODIGO CIE XCODIGO CIE X : D509

DEFINICION:DEFINICION: Anormalidad en el balance y/o distribución del hierro corporal total, que lleva a la disminución en la concentración de hemoglobina por debajo de dos desviaciones estándar (-2DS) de los valores promedio en referencia a edad, sexo y altitud, debida primariamente a causas adquiridas y en un menor porcentaje a problemas congénitos.

Población objetivo: 0-17 años.

CRITERIOS DIAGNOSTICOSA. CLINICOS: Palidez, astenia, retardo en el crecimiento y desarrollo, cambios Epiteliales (estomatitis angular, glositis, coiloniquia, síndrome de Plumer Vinson, escleras azules), pica (pagofagia., geofagia, etc.).B. LABORATORIO: 1. Nivel de hemoglobina: debajo de -2DS del valor promedio para la edad, sexo y altitud 2. VCM Y HCM: debajo de –2DS del valor promedio para la edad y sexo 3. Reticulocitos: Normal o disminuídos. 4. Ferritina sérica: menor de 12 ug/L, menor de 60ug/L en cuadros inflamatorios. 5. Hierro Sérico: bajo. 6. Transferrina o Capacidad ligadora de Hierro: elevada. 7. Saturación de transferrina: baja 8. Número de plaquetas: trombocitopenia en 28% de niños. Trombocitosis: 35% de niños. 9. Leucocitos: leucopenia rara 10. Hemosiderina (Médula ósea-tinción de Perls): baja o ausente

ANEMIA FERROPENICA

Clasificación y DiagnósticoClasificación y Diagnóstico

FACTOR HIERRO SUFICIENTE

HIERRO DEPLETADO NO-ANEMICO

HIERRO DEFICIENTE ERITROPOYESIS

ANEMIA DEFICIENTE EN HIERRO

NIÑOS

Hb (g/l) 110 110 110 <110

Ferritina g/l 12 <12 <12 <12

Saturación Transferrina %

10 10 <10 <10

EPP mol/mol heme

<100 <100 100 100

ADULTOS >17 A HB g/l hombre Mujer Ferritina ug/l Saturacuión Transferrina %

130 120 >13 >16

130 120 <13 >16

130 120 <13 <16

<130 <120 <13 <16

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

E: ELEVADON: NORMALD: DISMINUIDO

N o DN o DHIPOCROMIA o NHIPOCROMIA o NHIPOCROMIACHCM

N o DN o E o DMICROCITOSISMICROCITOSISMICROCITOSISVCM

NDDEDHEMOGLOBINA A2

EN o ENNEPROTOPORF. LIBRE

ERITRO

N o DENNDSATURAC. TRANSFERRINA

DNNNETRANSFERRINA

EEEEDHIERRO EN M.O.

EENNDFERRITINA

DENNDHIERRO SERICO

DDN o DN o DDHEMOGLOBINA

DDN o EN o EDHEMATIES

A. CRONICA

A. SIDEROBLA

STICATALASEMIA ATALASEMIA BFERROPENIA

Anemia Ferropénica: microcitosis, hipocromia, VCM ↓ ADE: ↑ Hierro Sérico↓Transferrina: ↑ % sat : ↓ Ferritina↓ poiquilocitosis, anisocitosis

Respuesta al tratamiento: se confirma con la elevación del recuento de reticulocitos luego de 7-10 días del inicio y una elevación ostensible de la hemoglobina entre la 3º y 4º semana de tratamiento, normalizando los valores a2o a 4to mes de tratamiento.

Continuar el tratamiento al menos por cuatro a seis meses, aún cuando se alcancen valores normales a fin de reestablecer los depósitos tisulares de hierro.

ANEMIA FERROPENICA

Morro SolarMorro SolarMorro SolarMorro SolarMorro SolarMorro SolarMorro SolarMorro SolarMorro Solar

CHORRILLOSCHORRILLOSCHORRILLOSCHORRILLOSCHORRILLOSCHORRILLOSCHORRILLOSCHORRILLOSCHORRILLOS

LA MOLINA5.9

SURCOSURCOSURCOSURCOSURCOSURCOSURCOSURCOSURCO

Centro deCentro deCentro deCentro deCentro deCentro deCentro deCentro deCentro deInspecciónInspecciónInspecciónInspecciónInspecciónInspecciónInspecciónInspecciónInspecciónAeronaúticaAeronaúticaAeronaúticaAeronaúticaAeronaúticaAeronaúticaAeronaúticaAeronaúticaAeronaútica

Av. Tomas MarsanoAv. Tomas MarsanoAv. Tomas MarsanoAv. Tomas MarsanoAv. Tomas MarsanoAv. Tomas MarsanoAv. Tomas MarsanoAv. Tomas MarsanoAv. Tomas Marsano

SURQUILLOSURQUILLOSURQUILLOSURQUILLOSURQUILLOSURQUILLOSURQUILLOSURQUILLOSURQUILLO

HipodromoHipodromoHipodromoHipodromoHipodromoHipodromoHipodromoHipodromoHipodromo

SAN BORJASAN BORJASAN BORJASAN BORJASAN BORJASAN BORJASAN BORJASAN BORJASAN BORJA

SAN LUISSAN LUISSAN LUISSAN LUISSAN LUISSAN LUISSAN LUISSAN LUISSAN LUIS

LA VICTORIALA VICTORIALA VICTORIALA VICTORIALA VICTORIALA VICTORIALA VICTORIALA VICTORIALA VICTORIA

SURCO-ATESURCO-ATESURCO-ATESURCO-ATESURCO-ATESURCO-ATESURCO-ATESURCO-ATESURCO-ATE

ATEATEATEATEATEATEATEATEATESANTA ANITASANTA ANITASANTA ANITASANTA ANITASANTA ANITASANTA ANITASANTA ANITASANTA ANITASANTA ANITA

EL AGUSTINOEL AGUSTINOEL AGUSTINOEL AGUSTINOEL AGUSTINOEL AGUSTINOEL AGUSTINOEL AGUSTINOEL AGUSTINO

LINCE7.6

OCEANO PACIFICOOCEANO PACIFICOOCEANO PACIFICOOCEANO PACIFICOOCEANO PACIFICOOCEANO PACIFICOOCEANO PACIFICOOCEANO PACIFICOOCEANO PACIFICO

BREÑABREÑABREÑABREÑABREÑABREÑABREÑABREÑABREÑA

SAN MARTIN DE PORRESSAN MARTIN DE PORRESSAN MARTIN DE PORRESSAN MARTIN DE PORRESSAN MARTIN DE PORRESSAN MARTIN DE PORRESSAN MARTIN DE PORRESSAN MARTIN DE PORRESSAN MARTIN DE PORRES

Av. AlcazarAv. AlcazarAv. AlcazarAv. AlcazarAv. AlcazarAv. AlcazarAv. AlcazarAv. AlcazarAv. Alcazar

INDEPENDENCIAINDEPENDENCIAINDEPENDENCIAINDEPENDENCIAINDEPENDENCIAINDEPENDENCIAINDEPENDENCIAINDEPENDENCIAINDEPENDENCIA

RIMACRIMACRIMACRIMACRIMACRIMACRIMACRIMACRIMAC

LA PUNTALA PUNTALA PUNTALA PUNTALA PUNTALA PUNTALA PUNTALA PUNTALA PUNTALA PUNTA

SAN MIGUELSAN MIGUELSAN MIGUELSAN MIGUELSAN MIGUELSAN MIGUELSAN MIGUELSAN MIGUELSAN MIGUEL

LA PERLALA PERLALA PERLALA PERLALA PERLALA PERLALA PERLALA PERLALA PERLA

SAN JUAN DESAN JUAN DESAN JUAN DESAN JUAN DESAN JUAN DESAN JUAN DESAN JUAN DESAN JUAN DESAN JUAN DELURIGANCHOLURIGANCHOLURIGANCHOLURIGANCHOLURIGANCHOLURIGANCHOLURIGANCHOLURIGANCHOLURIGANCHO

COMAS7.4

TerminalTerminalTerminalTerminalTerminalTerminalTerminalTerminalTerminalMaritimoMaritimoMaritimoMaritimoMaritimoMaritimoMaritimoMaritimoMaritimo

EL CALLAO19.3

LOS OLIVOSLOS OLIVOSLOS OLIVOSLOS OLIVOSLOS OLIVOSLOS OLIVOSLOS OLIVOSLOS OLIVOSLOS OLIVOS

AeroClubAeroClubAeroClubAeroClubAeroClubAeroClubAeroClubAeroClubAeroClubColliqueColliqueColliqueColliqueColliqueColliqueColliqueColliqueCollique

CARABAYLLOCARABAYLLOCARABAYLLOCARABAYLLOCARABAYLLOCARABAYLLOCARABAYLLOCARABAYLLOCARABAYLLO

CERCADO9.4

H-SANTA ROSA6.3

H-DAC8.4

H-SB6.3

H-IMP6.7

HMA5.2

Estudio de Plomo en Sangre - niños y madres puérperasEstudio de Plomo en Sangre - niños y madres puérperas 19981998

CLASIFICACION DE LAS ANEMIASPRODUCCION DISMINUIDA DE GLOBULOS ROJOS

INGESTIÓN INGESTIÓN DE DE PLOMOPLOMO

•Polvo con plomo •Tierra con plomo

•Pintura a base de plomo

•Agua con plomo

•Comida con plomo

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

• Se concentra Se concentra en los eritrocitosen los eritrocitos

• Alteraciones en la síntesis de PORFIRINAAlteraciones en la síntesis de PORFIRINA

• Anemia microcítica e hipocrómoca Anemia microcítica e hipocrómoca

• Ferropenia secundaria o asociadaFerropenia secundaria o asociada

EN LA SANGRE:EN LA SANGRE:

ANEMIA MEGALOBLASTICA

Deficiencia de ácido fólico.

Deficiencia de vitamina B12

La función de los folatos y de la vitamina B12 es crucial en la biosíntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. Se presenta entre los 6 a 12 meses de edad

La médula ósea como órgano de gran síntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia.

En casos severos puede haber granulocitopenia y trombocitopenia

Se asocia con eritropoyesis inefectiva

En el lactante mayor: debe tenerse presente en los niños con patología crónica (infecciones, diarreas, hemólisis) con malnutrición.

Pruebas para el diagnóstico biológico de las anemias macrocíticas nutricionales debidas a deficiencias en folatos y/o vitamina B12

Anomalías comunes• Hipersegmentación de neutrófilos• Hb <11,5 g/dL, VCM >92 fL• Leucopenia y trombopenia de gravedad variable• Aumento de LDH, bilirrubina indirecta• Médula ósea: hiperplasia eritroblástica con asincronía madurativa,eritropoyesis ineficaz y precursores anormalmente grandes de las tres series

Niveles de folatos• En suero <3 ng/mL• Eritrocitarios <150 ng/Ml

Niveles de vitamina B12 • En suero <100 pg/mL


LAMINA PERIFERICA : MACROCITOSIS, NEUTROFILOS HIPERSEGMENTADOS, MACROOVALOCITOS, NORMOBLASTOS

HALLAZGO DE NEUTROFILO CON 6 LOBULACIONES O QUE EL 5% DE PMN LOS NUCLEOS TENGAN 5 LOBULACIONES SON FUERTE EVIDENCIA DE ANEMIA MEGALOBLASTICA

MEDULA OSEA HIPERPLASIA MEGALOBLASTICA ERITROIDE Y SERIE GRANULOCTICA CON METAMIELOCITOS GIGANTES

La anemia es común en pacientes hiv La anemia es común en pacientes hiv infectados y disminuye la supervivencia en infectados y disminuye la supervivencia en estos pacientes.estos pacientes.

La patogenesis de esta anemia es La patogenesis de esta anemia es multifactorial (deficiencia de hierro, multifactorial (deficiencia de hierro, enfermedad cronica, malaria e infecciones enfermedad cronica, malaria e infecciones oportunistasoportunistas) )

Altas concentraciones de ferritina fueron asociadas con conteo Altas concentraciones de ferritina fueron asociadas con conteo bajo de linfocitos CD4 sugiriendo que mientras mas severa sea bajo de linfocitos CD4 sugiriendo que mientras mas severa sea la infeccion e inflamacion por VIH mayores son los niveles de la infeccion e inflamacion por VIH mayores son los niveles de ferritinaferritina

CLASIFICACION DE LAS ANEMIASPRODUCCION DISMINUIDA DE GLOBULOS ROJOS

CLASIFICACION DE LAS ANEMIAS

II. DISMINUCION ACELERADA DE GLOBULOS ROJOS

1. PERDIDA DE GLOBULOS ROJOS : HEMORRAGIA * HEMORRAGIA MACROSCOPICA AGUDA * HEMORRAGIA OCULTA : CRONICA

2. DESTRUCCION RAPIDA DE HEMATIES : HEMOLISIS

CAUSAS INTRINSECASCAUSAS INTRINSECAS (HEREDITARIAS)(HEREDITARIAS)

DEFECTOS DE MEMBRANA DEFECTOS DE MEMBRANA

HEMOGLOBINOPATIAS HEMOGLOBINOPATIAS

ERITROENZIMOPATIASERITROENZIMOPATIAS

CAUSAS EXTRINSECASCAUSAS EXTRINSECAS (ADQUIRIDAS) (ADQUIRIDAS)

INMUNOLOGICAINMUNOLOGICA

MEDICAMENTOSA MEDICAMENTOSA

A.H. MICROANGIOPATICAA.H. MICROANGIOPATICA

PARASITARIAPARASITARIA

TOXICATOXICA

DESCONOCIDADESCONOCIDA

DISMINUCION ACELERADA DE GLOBULOS ROJOS

2. DESTRUCCION RAPIDA DE HEMATIES : HEMOLISIS

Examen morfológico del frotis:

• Detección de distorsiones en la forma es de gran valor porque constituyen hallazgos de hemólisis.

.

1. Los esferocitos : anemia hemolítica autoinmune o

esferocitosis hereditaria.2. Los esquistocitos, células en casco y fragmentos de

eritrocitos : proceso microangiopático .3. Células en diana: Talasemia, enfermedad por Hb C y

hepatopatías.4. Células falciformes: anemia drepanocítica.

HEMOGLOBINOPATIASHEMOGLOBINOPATIAS

DEFINICIÓN:DEFINICIÓN: transtornos hereditarios. Cualitativas o cuantitativas de transtornos hereditarios. Cualitativas o cuantitativas de la globina, secundarias a mutaciones geneticas, con una la globina, secundarias a mutaciones geneticas, con una modificacion estructrural, disminución o ausencia de las cadenas modificacion estructrural, disminución o ausencia de las cadenas globinas .globinas .

TIPOS:TIPOS: cualitativas: variantes estructurales.cualitativas: variantes estructurales.

cuantitativas: ausencia o disminución de la sintesis de cadenas cuantitativas: ausencia o disminución de la sintesis de cadenas globínicas: talasemiasglobínicas: talasemias

CAUSAS INTRINSECAS HEREDITARIASCAUSAS INTRINSECAS HEREDITARIAS

HEMOGLOBINOPATIAS HEMOGLOBINOPATIAS ESTRUCTURALESESTRUCTURALESHb S:Hb S:Base Molecular - Mutación que cambia adenina por timina en el sexto codón del gen ß (GAG GTG) y codifica valina en vez de glutámico en la sexta posición dela cadena. por esta . por esta sustitucion de aa origina que la Hb cristalicesustitucion de aa origina que la Hb cristalice

CUADRO LABORATORIAL:CUADRO LABORATORIAL: Anemia normocromica normociticaAnemia normocromica normocitica Hb entre 5,5 - 9,5 g/dl Hb entre 5,5 - 9,5 g/dl Poiquilocitosis:drepanocitosis y codocitosPoiquilocitosis:drepanocitosis y codocitosPolicromatofilia y punteado basofiloPolicromatofilia y punteado basofiloReticulocitosis del 5 - 30%Reticulocitosis del 5 - 30%Leucocitosis y trombocitosisLeucocitosis y trombocitosisHiperbilirrubinemia indirectaHiperbilirrubinemia indirectaReticulocitos : 5-25%Reticulocitos : 5-25%TEST DE SICKLING +++TEST DE SICKLING +++DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ELECTROFORESIS DE HbELECTROFORESIS DE HbHbA 0%HbA 0%HbA2 2,3%HbA2 2,3%HbS 70%HbS 70%

Documentación de la Hb S. Electroforesis de Hemoglobina en Acetato de Celulosa

a pH alcalino . Pruebas de solubilidad (precipitación de Hb S en

presencia de un medio reductor). Test de falciformación : examen microscópico de

hematíes sometidos a desoxigenación . Electroforesis en agar citrato para neonatos . ADN y PCR para diagnóstico prenatal .

FROTIS PERIFERICO

ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA

ANEMIA FALCIFORME

TALASEMIA

OTRAS HEMOGLOBINOPATIAS

ANEMIA FALCIFORME

RETICULOCITOS

TALASEMIASTALASEMIAS

talasemia mayor o enfermedad de Cooley talasemia mayor o enfermedad de Cooley que corresponde a las formas de mayor que corresponde a las formas de mayor expresividad clínica (síndrome expresividad clínica (síndrome hemolítico crónico muy intenso con hemolítico crónico muy intenso con anemia grave y esplenomegalia)anemia grave y esplenomegalia)..

b) talasemia menor o rasgo talasémico que b) talasemia menor o rasgo talasémico que corresponde a formas de expresividad corresponde a formas de expresividad clínica poco manifiesta o incluso clínica poco manifiesta o incluso ausente (talasemia mínima),ausente (talasemia mínima),

Representación esquemática de las estructuras de la membrana eritrocítica y del citoesqueleto

Esferocitosis HereditariaDespués de su liberación de la MO

sobrevive en la circulación gracias a su elevada deformabilidad.

La deformabilidad de la membrana depende de 3 factores:-La forma o relación entre la superficie y el volumen eritrocitario.-La estructura de la membrana.-El contenido de hemoglobina

Esferocitosis Hereditaria

• Al examen microscópico de la lámina periférica se puede observar hematies pequeños con la ausencia de la decoloración central que tienen los hematíes normales bicóncavos.

Fragilidad osmótica incubada

01020

304050607080

90100110

0.1 0.2 0.3 0.35 0.4 0.45 0.5 0.55 0.6 0.65 0.75 0.85 0.95 1 1.1 1.2

NaCl %

Hem

ólis

is %

Control Normal De la Cruz

V.N. Máximo de hemólisis V.N. Mínimo de hemólisis

.

La medida de la capacidad de una población de hematíes de resistir al efecto hipotónico del medio se denomina Resistencia Osmótica Eritrocitaria (ROE

PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMOTICA INCUBADA

Interpretación• Existe mayor fragilidad (menor capac. De resistir la entrada de agua) en casos

de Enf. Hemolíticas caracterizadas por esferocitocis como:– Esferocitocis congenita

– Anemias hemoliticas inmunes adquiridas

– Anemias hemolitica ABO

– Anemia antiglobulina humana positiva y

– Sindr. De Zieve (cirrosis, hiperlipidemia e ictericia)

• Existira menor fragilidad (mayor capac. Para resistir la entrada de agua) cuando

la hemolisis comienza recien a partir de 0.4% y algunos hasta 0.3%. Esto ocurre en casos de:

- Hemoglobinopatías (HbS, C y E) - Anemias hipocromicas severas (defic. Hierro, Talasemia Mayor,

Anemia Sideroblastica) - Xerocitosis congénita - Enferm. Hepaticas (ictericia obstruct, Cirrosis, enf. de Gilbert)

Anemia hemolítica a causa de deficiencia de G-6-PD

Defecto hereditario enzimático, ligado al sexo, que produce el rompimiento de los glóbulos rojos cuando la persona se expone a estrés por infección o a ciertos medicamentos. Causas, incidencia y factores de riesgo: La deficiencia de G-6-PD es un defecto hereditario recesivo ligado al cromosoma X, cuyo efecto primario consiste en la disminución de la producción de la enzima G-6-PD en los glóbulos rojos. Esto produce hemólisis y anemia de tipo hemolítica aguda o esferocítica crónica.

CAUSAS INTRINSECAS HEREDITARIASCAUSAS INTRINSECAS HEREDITARIAS

Esto produce hemólisis y anemia de tipo hemolítica aguda o esferocítica crónica.Las personas que sufren esta enfermedad normalmente no son anémicas y son asintomáticas hasta el momento en que sus glóbulos rojos son expuestos a una sustancia oxidante o al estrés.Dentro de los medicamentos que pueden precipitar la reacción se pueden mencionar:

agentes antimaláricos sulfonamidas (antibióticos) aspirina medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) nitrofurantoína quinidina quinina otros

GSH GSSG

GSSG-Reductasa

GSH-Peroxidasa

H2O2H2O

NADP NADPH

6PGG6PG6PD

6PGD

Pentosa - FosfatoPentosa - Fosfato

PiruvatoPiruvatoLactatoLactato

Glucosa

Vía de la Pentosa Vía de la Pentosa Fosfato (oxidativa)Fosfato (oxidativa)

Vía de Vía de

Embden-MeyerhoffEmbden-Meyerhoff

(Glucolítica)(Glucolítica)

MALARIA La anemia se relaciona con aumento de la morbi-mortalidad del neonato,causa de bajo peso al nacer (BPN) en productos de gestantes maláricas .

La anemia intenta explicarse por varios mecanismos:

1) hemólisis secundaria a liberación de merozoítos,

2) cambios oxidativos en los ácidos grasos insaturados de la membrana eritrocitaria que producen aumento de la rigidez del GRI y disminución en la deformabilidad provocando hemólisis,

3) dis-eritropoyesis en la medula ósea secundaria a la infección,

4) disminución en la respuesta Th2 que provoca bajos niveles de IL10, con menor activación de precursores eritroides a nivel medular,

5) disminución en la respuesta medular a la estimulación de la eritropoyetina . Se suma la disminución en la reservas de folatos, ya disminuidos por el desarrollo de los tejidos fetales, debido al uso de estas sustancias en la formación de masa eritrocitaria para contrarrestar la hemólisis .

CAUSAS EXTRINSECAS ADQUIRIDASCAUSAS EXTRINSECAS ADQUIRIDAS

CLINICA- CLINICA- DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Historia clínica:Historia clínica:

HHaa de viaje a zonas endémicas, transfusión, trasplante, RN con madre infectada. de viaje a zonas endémicas, transfusión, trasplante, RN con madre infectada. Niños pequeños pueden no hacer el cuadro típico de fiebre, escalofrios y sudoración.Niños pequeños pueden no hacer el cuadro típico de fiebre, escalofrios y sudoración. Prodromo en niños: Adormecido, irritable, anorexico, dolor gnral, cefalea, nausea Prodromo en niños: Adormecido, irritable, anorexico, dolor gnral, cefalea, nausea

hasta completar ciclo eritrocitario (aprox. 8 – 18 d).hasta completar ciclo eritrocitario (aprox. 8 – 18 d). Fiebre alta (>40°) y continua el primer día.Fiebre alta (>40°) y continua el primer día. Resp: catarro, tos leve, signos de resfrío desaparece 1 o 2 días c/s tto. Resp: catarro, tos leve, signos de resfrío desaparece 1 o 2 días c/s tto. Malaria congénita, sintomas dentro de 7 días de edad, con fiebre, rechazo a LM, Malaria congénita, sintomas dentro de 7 días de edad, con fiebre, rechazo a LM,

anemia ictericia, hepatoesplenomegaliaanemia ictericia, hepatoesplenomegalia Recaidas por presencia de hipnozoitos (Po y Pv) Recrudescencia si sobreviven en Recaidas por presencia de hipnozoitos (Po y Pv) Recrudescencia si sobreviven en

eritrocito (Pf)eritrocito (Pf) DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Este se fundamenta en dos aspectos:Este se fundamenta en dos aspectos:

• procedencia de una zona geográfica endémica procedencia de una zona geográfica endémica • identificación de los microorganismos en frotis de sangre periférica teñidos identificación de los microorganismos en frotis de sangre periférica teñidos

de manera adecuadade manera adecuada

Caracteristicas diagnosticas de Caracteristicas diagnosticas de las especies de plasmodiumlas especies de plasmodium

CaracterísticasCaracterísticasEspecies plasmodiumEspecies plasmodium

VivaxVivax FalciparumFalciparum MalarieMalarie

GR infectados agrandados GR infectados agrandados

Punteado de SchüffnerPunteado de Schüffner

Punteado de MaurerPunteado de Maurer

Infecciones múltiples en Infecciones múltiples en GRGR

Anillos con doble Anillos con doble cromatinacromatina

Gametocitos semilunaresGametocitos semilunares

Trofozoitos en bayonetaTrofozoitos en bayoneta

Esquizontes en s. Esquizontes en s. PerifericaPeriferica

# merozoitos por # merozoitos por esquizonteesquizonte

SiSi

SiSi

NoNo

RarasRaras

RarosRaros

NoNo

NoNo

SiSi

16 (12-16 (12-24)24)

NoNo

NoNo

SiSi

SiSi

FrecuenteFrecuente

SiSi

NoNo

NoNo

12 (8-24)12 (8-24)

NoNoNoNo

NoNo

NoNo

NoNo

NoNo

SiSi

SiSi

8 (6-12)8 (6-12)

GOTA GRUESA Y FROTIS

PRUEBAS SEROLOGICASPRUEBAS SEROLOGICAS Confirma episodios anteriores y Confirma episodios anteriores y

tiene gran valor de estudio. Util en tiene gran valor de estudio. Util en estudio de donantes. La IgM suele estudio de donantes. La IgM suele aparecer al identificarse los aparecer al identificarse los parasitos en sangre periferica.parasitos en sangre periferica.• Prueba de anticuerpos fluorescentes Prueba de anticuerpos fluorescentes

indirectos.indirectos.• Hemaglutinación de anticuerpos Hemaglutinación de anticuerpos

indirectos.indirectos.• ELISA.ELISA.• Prueba de inmunocromatografía.Prueba de inmunocromatografía.

Tiras reactivasTiras reactivas Disponible la prueba para P. falciparum, basado en la Disponible la prueba para P. falciparum, basado en la

detección de antigeno proteina 2 rico en histidina, no detección de antigeno proteina 2 rico en histidina, no detecta las otras especies. Tiene alta sensibilidad y detecta las otras especies. Tiene alta sensibilidad y especificidad. Permanece positivo una semana o más especificidad. Permanece positivo una semana o más luego del tratamiento y la cura, por lo que puede dar luego del tratamiento y la cura, por lo que puede dar falsos positivos en estos casos.falsos positivos en estos casos.

Pruebas de deteccion biologica molecularPruebas de deteccion biologica molecular La investigación del ADN y ARN además del PCR, tienen La investigación del ADN y ARN además del PCR, tienen

una buena sensibilidad y especificidad pero requiere una buena sensibilidad y especificidad pero requiere de equipos y material sumamente costosode equipos y material sumamente costoso

Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

Plasmodium vivaxPlasmodium vivax

La enfermedad hemolítica del R.N es consecuencia de la incompatibilidad del grupo sanguíneo entre la madre y el feto.

ENFERMEDAD HEMOLÍTICA FETO – NEONATAL POR SENSIBILIZACIÓN RH (ERITROBLASTOSIS FETAL)

Por el pasaje transplacentario de AC específicos con la membrana del Gl. Rojo.

El feto hereda los ag eritrocitarios del padre (ag D del grupo Rh).La madre carece de ellos.Pequeño sangrado transplacentario feto – materno (con f en el parto), introduce gl. r en la circulación materna.Se produce una rpta inmune (Ac maternos)

•La 1ra exposición sensibiliza (Ig M, que no cruza la placenta).•Exposiciones posteriores (pequeños sangrados en embarazos posteriores) inducen IgG.•IgG pasa la placenta y lisa gl. r del RN.•De los Ag Rh, el D (Rh +) es la causa principal de incompatibilidad Rh.•Es la incompatibilidad más común

La incompatibilidad Rh afecta 5% de matrimonios.La incompatibilidad Rh afecta 5% de matrimonios. Sensibilización de la madre:Sensibilización de la madre:

1 – 10 % luego de 1er embarazo1 – 10 % luego de 1er embarazo 30% luego del 2do embarazo30% luego del 2do embarazo 50% luego al 3ro.50% luego al 3ro.

Riesgo de sensibilizaciónRiesgo de sensibilización 2 % post aborto2 % post aborto 4 a 5% luego de un aborto provocado4 a 5% luego de un aborto provocado

Evidencia de incompatibilidad sanguínea entre los padres. Evidencia de incompatibilidad sanguínea entre los padres. Investigar los sistemas ABO y Rh de los progenitores.Investigar los sistemas ABO y Rh de los progenitores.

a. Sistema ABO. a. Sistema ABO.

- Gestante es “O” y la pareja “A” o “B”, - Gestante es “O” y la pareja “A” o “B”,

existe posibilidad de EHPN.existe posibilidad de EHPN.

b. Sistema Rh.b. Sistema Rh.

- Lo más frecuente es madre Rh (-) y esposo - Lo más frecuente es madre Rh (-) y esposo (+). (+).

INCOMPATIBILIDAD Rh :

9% madre Rh(-) y niño Rh(+) .

Solo 1 de cada 15 embarazo incompatible se sensibiliza.

De estos el 80-85% presentan clínica

INCOMPATIBILIDAD Rh :

9% madre Rh(-) y niño Rh(+) .

Solo 1 de cada 15 embarazo incompatible se sensibiliza.

De estos el 80-85% presentan clínica

INCOMPATIBILIDAD AB0 :

aparece en un 20% de los embarazos

INCOMPATIBILIDAD AB0 :

aparece en un 20% de los embarazos

Por anticuerpos fríos:

Los factores como título de aglutininas frías, la amplitud térmica del anticuerpo, el nivel de circulación del complemento en la vasculatura y la exposición al frío ambiental producen:EstasisCianosisFenómeno semejante a Raynaud .

Por anticuerpo calientes:

PalidezIctericiaEsplenomegaliaAnemia severaFatigaMareos

En los dos tercios de AHAI x Acs. calientes el anticuerpo es dirigido directamente contra el antígeno del glóbulo rojo del Rh y es primariamente extravascular , vía interacción con receptores Fc esplénicos.En la población pediátrica la AHAI es mayormente extravascular (sistema mononuclear fagocítico)

Anemia hemolítica autoinmune

LABORATORIO

Bilirrubinas totales con bilirrubina indirecta Lámina periférica: formación de esferocitos, policromatofilia, poiquilocitosis, ocasionalmente la lámina puede ser normal. Presencia de macrocitos policromatofilos , normoblastos. Recuento de plaquetas: variable .Reticulocitos Hemoglobina 3- 9 gr/dlHaptoglobina TEST COOMBS POSITIVO

Test Coombs directo

detecta glóbulos rojos cubiertos con globulinas primariamente IgG o C3.Son casos de AHIA : enfermedad hemolítica del recién nacido y reacciones aloinmunes secundaria a transfusión de GR incompatibles

Test Coombs indirecto

detecta anticuerpos en el suero Test de Coombs monoespecífico: Identificacion de anticuerpos (celulas pantalla, células panel) Test de Inhibición de la aglutinación (radioinmunoensayo, ELISA)Test de adherencia fase sólida GR (elución ácida) predice la cronicidad de la enfermedad.Médula osea: hiperplasia eritroide de tipo normoblástica, con serie granulocítica normal o aumentada con desviación a la izquierda.

ANEMIA

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