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NUTRICIN DEL ANCIANO

El almuerzo, Mximo Pacheco

LUIS MIGUEL GUTIRREZ ROBLEDO CRISTINA LLACA MARTNEZ

Con el incremento de la esperanza de vida al nacer y la cada de las tasas de mortalidad, el nmero y la proporcin de sujetos de edad avanzada en nuestra sociedad aumenta sin cesar (tabla 1).1 Esto provoca que tambin crezca la cantidad de ancianos con diversos padecimientos, por lo que resulta de primordial importancia tener elementos para analizar los factores tanto psicosociales como somticos que determinan el curso de las enfermedades en la senectud.

Una serie de estudios realizados a mediados de los aos ochenta en Europa, Asia y Oceana,3 evidenciaron que los ancianos de los pases industrializados comen mal, al grado que quiz cerca de 50 por ciento de ellos ingiere apenas dos terceras partes de las recomendaciones nutricias. Se ha demostrado que la deficiencia tiene particular importancia en el caso de ciertos nutrimentos crticos como el calcio, los folatos, el hierro y la tiamina, entre otros. No existe informacin suficiente sobre la alimentacin de los individuos de edad avanzada en los pases con economa agrcola; sin embargo, es probable que su situacin sea un poco mejor, pues en esas sociedades los ancianos suelen vivir integrados a su ncleo familiar. El conocimiento de las relaciones entre las enfermedades crnicas y el proceso de envejecimiento ha progresado de manera considerable. Esto nos permite hoy en da modificar la historia natural de algunos padecimientos crnicos. Es bien sabido que los factores nutricios tienen una profunda influencia en el desarrollo del individuo y en su predisposicin a las enfermedades degenerativas (como la diabetes o la ateroesclerosis). Queda por demostrar, sin embargo, si la intervencin "preventiva" es factible y efectiva. No sabemos an con certeza si la modificacin de los patrones de alimentacin del individuo puede conducir a una expectativa de vida ms larga y saludable, libre de incapacidad. Por desgracia, nos hemos topado en las ltimas dcadas con el hecho de que a medida que aumenta el xito en la prevencin o en el retraso de la aparicin de afecciones otrora comunes -y TABLA 1. Poblacin mexicana por grupos de edadAO GRUPOS DE EDAD 0-14 AOS 15-64 AOS 65 Y MS AOS

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1995 2030 (proyeccin)

39.22 41.21 41.78 44.39 46.21 43.10 38.57 35.47 19.02

57.83 55.81 54.86 52.18 50.07 53.06 57.25 60.10 69.08

2.95 2.98 3.36 3.43 3.72 3.84 4.18 4.43 11.90

Adaptada de Ordorica

eventualmente mortales, otras emergen sin ser tan letales pero con un potencial de incapacidad muy significativo, como es el caso de la enfermedad de Alzheimer o la osteoartrosis, que todava no son susceptibles de prevencin.4 Ahora bien, la interaccin entre la nutricin y el proceso de envejecimiento va mucho ms all de este problema. Hay evidencia sustancial de que el proceso de envejecimiento est modulado por factores dietticos y que, a la vez, el envejecer altera el estado nutricio. A continuacin se analizan en forma somera ambos enfoques.

MODULACIN DEL PROCESO DE ENVEJECIMIENTO A TRAVS DE LA NUTRICIN

La analoga puede llevarse ms lejos si se comparan los patrones de enfermedad animal asociados a una dieta ad libitum con los que ocurren en condiciones de restriccin energtica. Algunos padecimientos como la nefrosis, la periartritis, la degeneracin miocrdica y la distrofia muscular se observan con menor frecuencia entre los animales con dieta restringida .8 Se infiere as que la restriccin energtica crnica permite que se conserve mejor el msculo esqueltico hasta la vejez, que haya menor acumulacin de grasa corporal y colesterol plasmtico, y que se preserve la respuesta adipoctica a las hormonas. Incluso la competencia del sistema inmune parece acrecentarse en el animal de experimentacin bajo las condiciones sealadas9 Se desconoce el mecanismo a travs del cual se dan estos efectos; sin embargo, se han propuesto varias hiptesis. A continuacin se comentan las que parecen ser ms confiables. En primer lugar est la hiptesis que relaciona a la alimentacin con la generacin de radicales libres como subproducto de la actividad metablica. Los radicales libres, cuya produccin se incrementa en forma paralela con el aumento de la actividad metablica, actan a travs del dao oxidativo de la membrana celular y del genoma para propiciar un envejecimiento "acelerado".10 En este sentido, el empleo de antioxidantes, como la vitamina C y los betacarotenos, ha dado resultados controversiales.

Hace ya ms de 50 aos que Clive McKay y sus colaboradores en la Universidad de Cornell5 encontraron que las ratas sometidas desde temprana edad a privacin energtica, pero sin desnutricin, viven ms tiempo que las ratas bien nutridas (figura 1). Tal observacin ha sido confirmada en repetidas ocasiones por diversos investigadores; adems, se ha demostrado que el procedimiento puede ser igualmente efectivo si la restriccin se efecta en sujetos experimentales de edad adulta.6 Cabe sealar que la longevidad de la rata en cautiverio tambin se puede prolongar a travs del ejercicio. Sin embargo, estas observaciones son cuestionadas por un hecho que salta a la vista: no se puede equiparar a la rata enjaulada y alimentada ad libitum con el hombre de negocios de nuestro tiempo, sedentario y sobrealimentado, y cuyo estilo de vida viene a reducir su esperanza vital.

Otra teora en boga se refiere al efecto de ciertos nutrimentos especficos sobre la expresin gentica. Es sabido que la glucosa puede modular la expresin gentica de los hepatocitos in vitro sin necesidad de la intervencin de la insulina. Se FIGURA 1. Curvas de supervivencia en ratas con y supone tambin que algunos aminocidos de la sin restriccin energtica. dieta influyen sobre la estructura y funcin de la cromatina y se ha visto que, por ejemplo, la deficiencia de hierro causa un incremento en la sntesis heptica de transferrina.11 An no se ha precisado el significado de tales observaciones; sin embargo, es posible aventurar la hiptesis de que existe un efecto modulador de los nutrimentos sobre la velocidad del envejecimiento a travs de la expresin gentica (ver el anexo sobre nutrio-loga molecular al final del captulo Los nutrimentos). La informacin disponible sobre humanos para relacionar la variacin ponderal con la duracin de la existencia procede en su mayor parte de las es-

TABLA 2. Riesgo de mortalidad de acuerdo con variaciones en el pesoGRUPO PONDERAL HOMBRES20% de dficit 10% de dficit 10% de exceso 20% de exceso 30% de exceso 40% de exceso 50% de exceso 60% de excesoa b

BBP

1959 a

ACS HOMBRES100 100 107 121 137 162 210

1972 b

BS1979c

MUJERES87 89 109 121 130

MUJERES100 95 108 123 138 163

HOMBRES105 94 111 120 135 153 177 210

MUJERES110 97 107 110 125 136 149 167

95 90 113 125 142 167 200 250

BBP: Build and Blood Pressure Study ACS: American Cancer Society Study c BS: Build Study Adaptada de: Build Study13

tadsticas de las grandes compaas aseguradoras estadounidenses y de un estudio realizado por la Asociacin Americana de Cancerologa en los aos ochenta.12,13 Los hallazgos de las investigaciones sobre el tema han sido notablemente consistentes a travs de los ltimos 75 aos y en consecuencia se debe suponer que son confiables. En la tabla 2 se compara el aumento de la mortalidad de acuerdo con las variaciones en el peso promedio en tres estudios diferentes. Como se puede observar, el incremento en la mortalidad que se asocia con un peso creciente no es lineal. En el caso del sexo masculino el exceso de mortalidad por el primer 30 por ciento de sobrepeso es menor que el exceso que acompaa al siguiente 20 por ciento y comparable al observado en el siguiente 10 por ciento de exceso. Al examinar la relacin que existe entre el ndice de masa corporal (IMC = peso en kg/estatura en m2) y la mortalidad subsecuente en el individuo no fumador de 65 aos y ms, Harris encontr en el estudio de Framingham que se incrementa el riesgo de muerte en ambos extremos del ndice, aun cuando en las poblaciones en estudio se controlen otros factores de riesgo, como la hipertensin, la hiperglucemia y la dislipidemia. Para aquellos individuos que se ubican en los lmites inferiores del IMC, la mortalidad aumenta sobre todo en los primeros aos que siguen a los 65, lo que sugiere que obedece a enfermedades ya presentes al trasponer el umbral de la sptima dcada de la vida. En el extremo opuesto, el ries-go de morir se duplica por encima del percentil 70, lo

que permite concluir que incluso ms all del riesgo cardiovascular inherente al sobrepeso, ste es por s mismo un obstculo para la salud y un factor que acta en detrimento de la duracin de la existencia.14 Pese a que los riesgos para la salud derivados de la desnutricin son mltiples y diversos, las recomendaciones con respecto al peso "ideal" se han basado tan slo en el riesgo estimado de muerte. Dichas recomendaciones, como ya se seal, se derivan de la experiencia de la industria de seguros en Estados Unidos, que durante mucho tiempo no consider a la edad como una posible variable. A travs del anlisis de tablas actuariales recientes, Andres pudo demostrar, en 1985, que la mortalidad ms baja ocurre a pesos crecientes conforme se avanza en edad, siempre y cuando no se presente obesidad. Adems, con el paso TABLA 3. Efecto de la edad en el ndice de masa corporal que se asocia con una mortalidad ms baja

rosis y la ateroesclerosis. De manera comn se acepta que estas anomalas estn ntimamente ligadas al proceso de envejecimiento; sin embargo, hoy se reconoce que cuando se controlan las otras variables en juego (como la alimentacin, el ejercicio y el tabaquismo), slo una fraccin del deterioro que se observa en tales circunstancias es atribuible al envejecimiento en s mismo. As, durante ms de 60 anos se ha reconocido que con el envejecimien