Anatomía y Fisiología del peritoneo y peritonitis

ANATOMIA, FISIOLOGIA DEL PERITONEO Y PERITONITISUniv. Dorian Victor Encinas Vargas

Docente: Dr. Nataniel ClarosCátedra: Cirugía IIICapítulo: Cirugía de abdomen y coloproctologíaLa Paz, octubre de 2016

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERÍA, NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA

CARRERA DE MEDICINA

Definición Membrana serosa que recubre la cavidad

interna del abdomen y envuelve a las vísceras intraabdominales

Generalidades Membrana transparente, continua,

resbaladiza y brillante Gran superficie: 1-1,70 m2 Líquido peritoneal Cavidad cerrada en los hombres Gran desarrollo vascular, nervioso y

linfático Presión de 2-10 mmHg

Embriología Celoma intraembrionario

recubierta de mesodermo

Peritoneo parietal y cavidad peritoneal

Órganos van protruyendo y adquieren el peritoneo visceral

Los órganos se pueden hacer retroperitoneales por fusión de sus hojas

Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016

Embriología


Retroperitonealizacion


Histología

Celulofibrosa

ColágenoFibras elásticasMacrófagosAdipocitosVasos sanguíneosLinfáticosNervios

*Estomas

*Milky spots

Células mesoteliales

Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration: Physiology and Failure. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14

Distribución general del peritoneo

Hay órganos retroperitoneales e intraperitoneales

La mayoría de las estructuras son derivadas del mesenterio dorsal

Los órganos intraperitoneales son cubiertos por el peritoneo visceral

El peritoneo parietal forma cuatro reflexiones para formar el peritoneo parietal

El peritoneo visceral tiene 2 capas de peritoneo, con excepción del omento mayor

DISTRIBUCIÓN GENERAL DEL PERITONEO

Esófago abdominalEstomagoBulbo duodenal

Unión duodeno-yeyunalYeyuno ÍleonCiego

Colon transverso

Colon sigmoides


PERITONEO DEL ABDOMEN SUPERIOR

Esófago abdominal, estómago, hígado y bazo están unidos al peritoneo parietal por el «mesogastrio»

Existe también otras estructuras: Ligamento falciforme Ligamento coronario Omento menor (ligamentos gastrohepático y

hepatoduodenal Omento mayor (ligamento gastrocólico) Ligamento gastroesplénico Ligamento esplenorrenal Ligamento frenocólico

ESTRUCTURAS PERITONEALES DEL

Conecta el hígado a la pared anterior del abdomen

Va del ombligo hacia el diafragma pero se refleja en el ligamento coronario y el triangular izquierdo

Conecta la pared anterior del abdomen con la región retroperitoneal

El lig. Coronario se refleja del diafragma

Post. Se refleja sobre el riñón derecho, formando el espacio de Morrison

En las partes laterales del hígado se unen las dos capas formando los ligamentos coronarios derecho e izquierdo

Ligamento falciforme Ligamento coronario y ligamentos triangulares

Ligamentos falciforme y coronario

Omento menor

Omento menor Deriva del mesogastrio ventral Va desde la superficie inferior del hígado

al esófago abdominal, estómago, píloro y la primera parte del duodeno

Forma el ligamento hepatogástrico y hepatoduodenal

Su borde derecho contiene el pedículo hepático

Su borde superior es corto y delgado

Omento mayor


Omento mayor Tiene dos hojas: anterior y posterior La hoja anterior desciende de la

curvatura mayor del estómago, forma el ligamento gastrocólico

La hoja posterior se fusiona con el mesocolon transverso

El lado izquierdo continua al ligamento gastroesplénico

El lado derecho continua el ligamento hepatocólico

Omento mayor Irrigado por los vasos gastroepiploicos Se forman los glomérulos omentales Puede limitar las infecciones Absorbe líquido peritoneal Tiene células leucocitarias

Relaciones peritoneales del bazo Ligamento gastroesplénico

De la curvatura mayor al hilio esplénico Contiene los vasos gastroepiploicos

izquierdo Ligamento esplenorrenal

Del bazo a la pared posterior del riñón Sobre los vasos esplénicos

Ligamento frenocólico Va de la flexura hepática del colon al

diafragma, continua al ligamento esplenorrenal

Peritoneo del abdomen bajo Cubre la pared anterior y posterior del

abdomen Cubre a los órganos retroperitoneales:

Colon ascendente y descendente Cubre el psoas mayor y el cuadrado lumbar VCI Duodeno Columna vertebral Uréteres

Mesocolon transverso Muchas veces parte del omento mayor Su inserción cruza la segunda parte del

duodeno, cabeza y cuello de páncreas, superior a la unión duodeno yeyunal hasta el ángulo esplénico del colon

Contiene los vasos cólicos medios

Mesenterio Dos hojas Tiene una raíz que va por una línea

desde la unión duodenoyeyunal al lado derecho a la L2

La raíz mide 15 cm La inserción intestinal tiene la misma

longitud de este Su profundidad promedio es de 20 cm

Mesenterio y mesocolon transverso

Mesoapéndice• Hoja triangular

de peritoneo• Tiene vasos

sanguíneos, linfáticos, nervios y un ganglio

• Hoja avascular de Treves

Mesocolon sigmoide• Tiene forma de

inserción en forma de V invertida

• Tiene los vasos sigmoides y rectales superiores

Otras estructuras• Ligamentos

umbilicales medio, medial y laterales

Mesoapéndice

Mesocolon sigmoide


Ligamentos umbilicales


Peritoneo de la pelvis

Masculina• Forma estructuras como las fosas

pararrectales y paravesicales, fondo de saco rectovesical, hojas sacrogenitales

Femenina• Forma los fondos de saco recto-uterino

(Douglas) y vesicouterino• Forma el ligamento ancho del útero, que

contiene las trompas uterinas y ovarios

Peritoneo de la pelvis femenina


Peritoneo de la pelvis masculina


Inervación e irrigación del peritoneo

Del peritoneo parietal proviene de vasos de las paredes abdominal y pélvica

Del peritoneo visceral proviene de los mismos vasos de la víscera que recubre

Parietal es por nervios somáticos Se estimula ante cambios

de temperatura, irritación, o mecanismos mecánicos

Da dolor localizado Visceral es por nervios

autónomos Se estimula por distensión Da dolor difuso

Irrigación Inervación

Cavidad peritoneal

Gran saco Pequeño saco

(Transcavidad de los epiplones, bolsa de los omentos)

Supramesocólica Inframesocólica

Se divide en dos grandes cavidades

Para su estudio se divide en

INFRAMESOCÓLICO

SUPRAMESOCÓLICO


Espacio supramesoc

ólico

ESM derecho

Espacio subfrénico

der.

Espacio subhepático

der.Saco menor

ESM izquierdo

Espacio subfrénico

izq.

Espacio perihepático

izq.

Espacio supramesocólico derecho

Entre el diafragma y lóbulo derecho del hígado

Limitado por el ligamento falciforme y el lig. Coronario

Puede acumular fluido de una apendicitis perforada o úlcera duodenal

Entre el lóbulo derecho del hígado y el polo superior del riñón

Se puede acumular colección de fluido patológica

La parte posterior de este espacio también se denomina espacio de Morrison o fosa hepatorrenal.

Se comunica a la corredera parietocolica derecha

Espacio subfrénico derecho

Espacio subhepatico derecho, saco hepatorrenal

Espacios subfrénico y subhepático


Saco menor, bursa de los omentos, transcavidad de los epiplones Pared anterior: Omento menor, estomago,

páncreas, duodeno , omento mayor Borde superior: Entre el esófago y la fisura del

ligamento venoso (Receso superior) Borde derecho: reflexión del peritoneo sobre la

cabeza y el cuello del páncreas, hiato de Winslow Borde izquierdo: Lig. Esplenorrenal y

gastroesplénico Contiene la hoja gastropancreática Puede acumular fluidos en pancreatitis aguda,

trauma esplénico o ulcera gástrica

Foramen epiploico, hiato de Winslow o aditus al saco menor

Mide 3 cm Borde anterior: Lig. Hepatoduodenal Borde superior: Lóbulo caudado Borde posterior: VCI Borde inferior: Bulbo duodenal Este foramen esta normalmente

«cerrado»

Saco menor

Espacio supramesocólico izquierdo El espacio subfrénico se encuentra entre

diafragma, lóbulo izquierdo de hígado, estómago y bazo Se puede dividir en anterior y posterior Cumulo en caso de esplenectomía Contiene el lig. frenocólico, que detiene el

contenido de la gotera izquierda El espacio perihepático izquierdo

Se puede dividir en anterior y posterior, divididos por el diafragma

Se extiende del ligamento venoso a la izquierda

Espacios extraperitoneales subfrénicos

Hay dos espacios Uno entre el ligamento coronario, área

desnuda del hígado y hemidiafragma derecha

Otro anterior a la glándula suprarrenal izquierda

Espacio inframesocólico Espacio infracólico derecho, mas

pequeño Espacio infracólico izquierdo, mas

grande, conectado directamente con la pelvis

Correderas parietocólicas Continua con la cavidad pélvica por abajo y

el espacio de Morrison y foramen del omento menor por arriba

El fluido puede descender de estómago, duodeno o vesícula a la FID

Las colecciones subfrénicas son más comunes

Recesos peritoneales Son orificios del

peritoneo donde se pueden producir herniaciones

Omento menor Recesos duodenales

Superior Inferior Paraduodenal Retroduodenal Duodenoyeyunal Mesentéricoparietal


Recesos peritoneales Recesos cecales

Receso ileocecal superior

Receso ileocecal inferior

Receso retrocecal Recesos

intersigmoideos


Espacios de la cavidad peritoneal

Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy and pathological processes. Eur. Radiol. 8, 886±900 (1998)

Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy and pathological processes. Eur. Radiol. 8, 886±900 (1998)

Fisiología del peritoneo Tiene una superficie de 1,7 m2 Tiene 50 mL de líquido peritoneal

Densidad: 1,026 Proteínas <3 g/dL Células (<3000/mm3)

50% macrófagos 40% linfocitos

100-300 mL/día

Flujo de líquido peritoneal


Flujo linfático A través de los estomas diafragmáticos Favorecido por la presión intratorácica Permite la eliminación de bacterias de la

cavidad Permite el drenaje hacia el conducto

torácico

Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002

Peritoneo como barrera Barrera semipermeable Superficie de 1 m2 Puede haber gran flujo de líquidos Existe la teoría de los tres poros para el pasaje de

líquidos (pequeños, largos; y ultrapequeños para la AQP-1)

El glicocalix también ejerce un efecto importante en este proceso, al actuar como una barrera que permite la filtración de agua

La albumina, urea, electrolitos, fármacos y tóxicos se transportan libremente por la membrana

Papel de las células mesoteliales Se produciría unos 500 mg/6h de

surfactante La producción de surfactante se afecta

por las soluciones de diálisis También se estudia la posibilidad de la

producción de prostaglandinas, pero solo se ha comprobado en células animales

Papel de las células mesoteliales


Reabsorción de gas por el peritoneo

Importante para el postoperatorio Depende de muchos factores:

Peso (absorción más lenta en obesos) Edad Tamaño de la incisión Tiempo operatorio

La TC detecta por mas tiempo el neumoperitoneo que los rayos X

Funciones defensivas del peritoneo El peritoneo responde a la infección de las

siguientes maneras1. Las bacterias son eliminadas de inmediato de la

cavidad peritoneal2. Los macrófagos liberan mediadores que favorecen la

emigración de leucocitos3. Los mastocitos liberan productos que producen

extravasación de líquido rico en proteínas4. El complemento y la Ig opsonizan a las bacterias5. Las bacterias quedan secuestradas en matrices de

fibrina que limitan su propagación También hay factores que dificultan las funciones

defensiva Hb, bilis, fibrina, plaquetas, mucina, etc.

Peritonitis Inflamación aguda del peritoneo, que en

la mayoría de los casos es infecciosa La peritonitis infecciosa se caracteriza

por la presencia de pus en la cavidad peritoneal

Peritonitis Peritonitis primaria

Por MO fuera del abdomen Peritonitis secundaria

Por disrupción o inflamación intestinal Peritonitis terciaria

Por una peritonitis secundaria no resuelta Contaminación abdominal

Presencia de MO sin reacción inflamatoria Infección intraabdominal

Respuesta del peritoneo a un MO Infección intraabdominal resecable

Reacción inflamatoria localizada Infección intraabdominal no resecable

Reacción inflamatoria no localizada

PERITONITIS

Etiología Primaria

Estreptococo, Haemophilus, E. coli, Estafilococo Secundaria

Aerobios (E. coli, Klebsiella, estreptococos, Proteus, enterococos y Pseudomona) o anaerobios (Bacteroides, peptococos, clostridios y Fusobacterium

Terciaria Staphylococcus epidermidis, especies de

Pseudomonas, Cándida, Enterobacter y Acinetobacter.

Etiología


Etiología

Región Población Tipo

Estómago 103/mL Aerobias

Yeyuno 102-104/mL Fundamentalmente aerobias

Íleon 106-107/mL Aerobias y anaerobias (1:1)

Colon 1012/mL Aerobias y anaerobias (1:300)Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-

Reanimation 2013; 39 (3): 1-19

Etiología

Gramática L.: Peritonitis. Rev. Argent. Cirug. Número Extraordinario.Relatos del L1X Congreso Argentino de Cirugía: 102, 1988

Etiología

Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al. Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138

Patogenia y Fisiopatología


Patogenia y Fisiopatología

Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation 2013; 39 (3): 1-19

Evolución1. Restitutio ad integrum2. Peritonitis localizada, absceso, plastrón3. Estado inflamatorio crónico4. Peritonitis generalizada o difusa5. Sepsis

Abscesos en espacios peritoneales


Colecciones en espacios peritoneales


Cuadro clínico

Dolor Nausea Fiebre Vómitos Signos de irritación

peritoneal Taquicardia

Dolor generalizado Distensión

abdominal Fiebre. Hiperestesia Ausencia de ruidos

intestinales.

Peritonitis localizada Peritonitis generalizada

Localización del dolor


Examen físico


Diagnóstico

Anamnesis Examen físico Pruebas de laboratorio

(hematimetría, grupo sanguíneo, amilasa, pruebas de función hepática)

PA de tórax, Rx simple de abdomen, US o TAC

Evolución esperada Fiebre persistente Signosintomatología US, TAC,

laparotomía exploratoria

NO operado previamente Operado previamente

Tratamiento Medidas generales

Hidratación adecuada Nutrición adecuada Tratamiento ATB adecuado


Tratamiento


Principios terapéuticos quirúrgicos Identificar el origen de la contaminación Suprimir el origen de la contaminación Identificar los gérmenes causales Reducir la contaminación bacteriana Prevenir la recidiva o persistencia de

infección

Tratamiento Tratamiento quirúrgico

Control de la fuente de infección Detener el deposito de bacterias y posibles medios de

cultivo para estas Medida fundamental para lograr el manejo exitoso Se puede hacer mediante laparoscopía

Control de daños Aseo peritoneal No hay evidencia que esta medida disminuya la

mortalidad o las complicaciones infecciosas en pacientes

No usar ATB en las soluciones a usar

Tratamiento Uso de drenaje

Todavía discutido Colocar en zonas declive Se puede usar drenes aspirativos

multiperforados o drenaje por capilaridad tipo Mikulicks

Seguimiento del tratamiento


Tratamiento Manejo agresivo

Relaparotomía planeada Continuo control de la infección

Laparostomía o manejo con abdomen abierto Evita síndrome compartimental

La principal complicación de estos tratamientos es la fístula intestinal

Tratamiento

Turnage RH, Badgwell B. Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo. En Sabiston Tratado de Cirugía. 19ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2013

Pronóstico Mortalidad: 0-40% Apendicular de mejor pronóstico Características del paciente El retraso de la cirugía es de mal

pronóstico El tratamiento ATB inicial es de mal

pronóstico La presencia de enterococos aumenta la

morbilidad FOM de mal pronóstico

Pronóstico

Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al. Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138

Bibliografía1. Turnage RH, Badgwell B. Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y

retroperitoneo. En Sabiston Tratado de Cirugía. 19ª Ed. Barcelona: Elsevier; 20132. Beilman GH, Dunn DL. Infecciones quirúrgicas. En Schwartz Principios de Cirugía. 9ª Ed.

México DF: McGrawHill; 20093. Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 20024. Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 20165. Di Paolo N, Sacchi G, Anatomy and Physiology of the Peritoneal Membrane.Contrib Nephrol.

Basel, Karger, 1990, vol 84, pp 10-266. Aguirre AR, Abensur H. Fisiologia do transporte de fluidos e solutos através da membrana

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pathological processes. Eur. Radiol. 8, 886±900 (1998)10. Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation 2013;

39 (3): 1-1911. Campos Campos SF. Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. 4ª Ed. México DF: El

Manual Moderno; 201212. Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al.

Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138

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