ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CLÍNICAS DEL TÓRAX cap08

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ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX Y DEL SISTEMA RESPIRATORIO

ANATOMA CLNICAEl trax presenta una forma cnica de base inferior deprimida en sentido anteroposterior. La caja torcica est formada:Por delante

Esternn Articulacin esternocostal Extremidad anterior de las costillas Arcos costales Vrtebras dorsales Articulacin costovertebral Extremidad posterior de las costillas

Lateralmente

Por detrs

Hay 12 costillas en cada hemitrax. Ocasionalmente hay costillas supernumerarias dependientes de la sptima vrtebra cervical, que ocasionando sntomas compresivos pueden prestarse a falsos diagnsticos con los: 1. Tumores en regin supraclavicular. 2. Trastornos circulatorios por compresin de la arteria subclavia. 3. Trastornos nerviosos por compresin del plexo braquial. Los espacios intercostales son ms amplios en la parte anterior del trax; este detalle reviste importancia cuando estudiamos los derrames pleurales, neumotrax, punciones exploradoras, etc. La arteria mamaria interna se sita a media pulgada del esternn, a nivel del segundo y tercer arcos costales. En este punto se localiza para ligarla en caso de herida o ruptura. Los vasos y nervios intercostales se alojan en el surco costal (borde inferior de la costilla); a nivel de la lnea axilar posterior ocupan una posicin media en el espacio, por lo cual existe el peligro de herirlos en las punciones. A causa de la oblicuidad de las costillas, la extremidad costal anterior se encuentra por debajo de la posterior. En el enfisema, por ejemplo, las costillas adoptan una posicin horizontal. Las vrtebras torcicas forman en su conjunto una curvatura de convexidad posterior, a veces ligeramente desviada a la derecha por el80

CAPTULO 8

ANATOMA Y FISIOLOGA CLNICAS DEL TRAX ...

mayor uso de la extremidad superior de ese lado o posiblemente por la presin que ejerce la aorta torcica. A cada lado de ellas se encuentran los espacios costovertebrales cuyo fondo lo constituyen las apfisis transversales y la extremidad costal posterior. La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical es muy prominente y sirve de punto de referencia para localizar el resto de la columna dorsal. Las apfisis espinosas de la primera y segunda vrtebras dorsales son prominentes tambin y se relacionan directamente con el cuerpo de su correspondiente vrtebra. El resto de las apfisis espinosas se dirigen hacia abajo y cada una se relaciona con el cuerpo de la vrtebra inmediata inferior, detalle a tener en cuenta para localizar por palpacin las zonas afectadas. A partir de la duodcima vrtebra dorsal las apfisis espinosas vuelven a horizontalizarse y a relacionarse directamente con su correspondiente cuerpo vertebral. La caja sea torcica se encuentra cubierta por fuera, por:Formaciones seas

Clavculas Omplatos Pectorales Deltoides Espinales Supraespinosos Infraespinosos Serrato mayor Dorsal ancho Trapecio y otros

Anterior Formaciones musculares Posterior

Por dentro, la porcin osteomuscular est tapizada por la pleura parietal, la que a nivel de los hilios pulmonares se repliega para cubrir los pulmones, y entonces recibe el nombre de pleura visceral. Entre ambas pleuras existe un espacio virtual, la cavidad pleural. Normalmente ambas pleuras se deslizan una sobre otra, pero en el adulto es comn encontrar bandas de adherencias, residuos de antiguos procesos patolgicos. El rea determinada entre los pulmones derecho e izquierdo se le llama mediastino. Ambas cavidades pleurales se encuentran separadas por el mediastino, que est recubierto por la pleura visceral, la cual recibe el nombre de pleura mediastnica, la que en la porcin anterior se refleja formando un espacio potencial que constituye el seno costomediastinal. Igualmente sucede a nivel del diafragma, recubierto tambin por la pleura, pleura diafragmtica, y que al ponerse en contacto con la parietal

forman los senos costofrnicos. El espacio pleural se encuentra ocupado por una pequea cantidad de lquido seroso que acta como lubricante y permite el deslizamiento de ambas hojas pleurales. Cualquier lesin que afecte a la pleura interfiere con ese deslizamiento y provoca una verdadera friccin durante el acto respiratorio (figs. 8.1, 8.2 y 8.3). La pleura visceral recibe inervacin del vago y el simptico a travs de los filetes pulmonares. No hay sensibilidad dolorosa a este nivel. La pleura parietal adems de estos filetes nerviosos tambin los recibe del frnico y de los intercostales, algunos de los cuales tienen fibras sensibles a los estmulos dolorosos. Por esta razn las afecciones que atacan la pleura parietal suelen ser extremadamente dolorosas. La cpula diafragmtica derecha est situada ms alta que la izquierda y rechazada hacia arriba por el lbulo derecho del hgado. Los pulmones son estructuras elsticas, esponjosas, que se encuentran fijos al mediastino por el hilio pulmonar, a travs del cual entran y salen los vasos arteriales y venosos y los grandes bronquios. A pesar de la elevacin diafragmtica, el pulmn derecho es ms largo y ancho que el izquierdo. El pulmn izquierdo se divide en dos lbulos por una profunda cisura que penetra hasta el hilio y se dirige oblicuamente desde la pared posterior por debajo del vrtice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el borde anterior. Puede decirse que el lbulo superior incluye al vrtice y gran parte de la porcin anterior del pulmn, mientras que el lbulo inferior comprende la base y la porcin posterior del mismo. El pulmn derecho igualmente est dividido por la cisura en dos grandes lbulos, pero, adems, aparece una cisura adicional que se extiende horizontalmente desde la mitad de la gran cisura, hasta el borde anterior, lo que constituye el lbulo medio, que junto con el inferior forman la base pulmonar. Lateralmente, el vrtice pulmonar derecho se encuentra en contacto directo con la trquea, mientras que en el izquierdo se interpone la subclavia. En el lado derecho, la subclavia est por delante del vrtice, mientras que en el izquierdo su posicin es ms medial. En el lado derecho, la vena cava y el tronco braquioceflico se hallan situados por delante de la porcin media del vrtice. Todas estas diferentes relaciones entre los vrtices pulmonares y las estructuras que los rodean le confieren caractersticas especiales a los signos exploratorios que pueden obtenerse a este nivel, por lo que no son comparables entre s. La trquea se extiende desde el orificio inferior de la laringe hasta su bifurcacin a nivel de la segunda articulacin condrosternal. En todo su trayecto ocupa la lnea media ex81

PROPEDUTICA CLNICA Y SEMIOLOGA MDICA

SECCIN I

Fig. 8.1 Relacin de la pleura, pulmones y cisura con la pared torcica: a, pared torcica anterior; b, pared torcica posterior; c, pared torcica derecha; d, pared torcica izquierda.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

a

b

Vrtice del pulmn LBULO SUPERIOR LBULO INFERIOR

Vrtice del pulmn LBULO SUPERIOR Cisura interlobal Borde pulmonar inferior Lmite inferior pleura izquierda d LBULO INFERIOR

SENO PLEURAL COSTODIAFRAGMTICO c

LBULO MEDIO Borde pulmonar inferior Lmite inferior pleura derecha

cepto en su extremidad inferior, en que se sita ligeramente a la derecha; de aqu que se considere al bronquio derecho como la continuacin de la trquea. El bronquio principal derecho es ms corto, ms ancho y ms verticalmente alineado que el izquierdo, razn por la cual la mayor parte de los cuerpos extraos aspirados por la trquea se localizan en este bronquio. Aproximadamente la mitad de la trquea se sita en el cuello y la otra mitad en el trax, donde establece relaciones:Fig. 8.2 Proyecciones viscerales en posicin dorsal. 7ma. Vrtebra cervical Espina de la escpula Lnea escapular Bifurcacin traqueal Bronquio derecho

Vena cava superior A la derecha Vena cigos Nervio vago A la izquierda Cayado de la aorta Nervio recurrente o larngeo inferior Arteria subclavia izquierda

Fig. 8.3 Proyecciones viscerales en posicin frontal.

Bronquio derecho Rama eparterial Bronquio izquierdo Corazn

ngulo escapular Bazo Rin

Pulmn Pleura Hgado Costilla XII

Pulmn Estmago Pleura

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A: apical AB: anterobasal AL: anterolateral

AM: anteromedial AP: apicoposterior

C: cardiaco D: dorsal LM: lateromedial

MB: mediobasal PB: posterobasal PL: posterolateral

Fig. 8.4 Distribucin bronquial (Foster-Carter).

Por delante, a nivel de la bifurcacin, se encuentra el nacimiento del cayado de la aorta. Los bronquios se dividen en ramas secundarias, que entran al pulmn en el hilio. El bronquio derecho da lugar a varias ramas: una para el lbulo superior, rama eparterial por originarse por encima de la arteria pulmonar; el resto de las ramas (la del lbulo medio y la del inferior) nacen por debajo de la arteria y se denominan hiparteriales. El bronquio izquierdo, a su vez, solo da lugar a dos ramas hiparteriales. El rbol bronquial se divide de esa forma en una serie de ramas correspondientes a segmentos o cuas de tejido pulmonar denominados de acuerdo con su proyeccin:

Bronquio-tronco izquierdo Bronquio-tronco derecho

Bronquio del lbulo superior Bronquio del lbulo medio Bronquio del lbulo inferior Bronquio del lbulo superior Bronquio del lbulo inferior

A su vez cada bronquio-tronco da origen a una serie de ramas que constituyen los bronquios segmentarios, los que sirven como unidades de identificacin para la localizacin exacta de los procesos respiratorios. En la actualidad, la clasificacin aceptada internacionalmente es la de Foster-Carter (fig. 8.4), que con algunas modificaciones del lenguaje es la que utilizamos en nuestro medio. De esta forma, el rbol bronquial queda dividido en tres

LBULO SUPERIOR

ApicalPo

Apical