Anatomia vb y lesiones

Anatomía de la vía biliar y sus lesiones.

Dr. Julián Zilli GarcíaMédico residente 2° año de Cirugía GeneralH.R.A.E. “Dr. Gustavo A. Rovirosa Pérez”4 de mayo de 2013

ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES

•VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS:•Se conforman por canalícilos, que se forman de

la unión de los hepatocitos•Formando los conductos perilobares o de

Hering.•Conductos biliares que transcurren en el

espacios portales hasta formar los conductos hepáticos


•VIAS BILIARES EXTRAHEPATICAS

•Formada por los conductos hepáticos derecho e izquierdo, conducto hepático común, vesícula biliar, cístico y colédoco

ANATOMIA DE LAS VIAS BILIARES• CONDUCTOS HEPATICOS DERECHO, IZQUIERDO y COMUN

• Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común.

• La unión se encuentra de 0.25 a 2.5 cm de la superficie del hígado.

• El conducto izquierdo es más largo (en promedio 1.7 cm) que el derecho (0.9 cm, en promedio).

• Las medidas del conducto hepático común son muy variables. Se dice que aquél no existe si el conducto cístico penetra en la unión de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.

• En la mayoría de las personas, el conducto tiene entre 1.5 y 3.5 cm de largo.

Conductos cistohepáticos

L.J. Skandalakis, J.E. Skandalakis, P.N. Skandalakis, Extrahepatic biliary tract. En: Surgical anatomy and Technique, a pocket manual. 3 ed. Atlanta, Georgia 2009. Springer. Cap. 14, p. 533- 572

Unión cistohepática

•Suelen describirse tres tipos de unión cistohepática: angular, paralela y espiral.


Anomalías

•Un conducto hepático aberrante es un conducto segmentario normal que se une a las vías biliares justo afuera del hígado en lugar de hacerlo inmediatamente dentro del mismo; drena una porción normal del hígado.

•Este conducto que pasa a través del triángulo hepatocístico, es importante porque puede seccionarse de manera inadvertida con el escape subsecuente de bilis.

Conductos accesorios.


•En 35% de las personas aproximadamente se encuentran conductos biliares subvesiculares, que son conductos pequeños ciegos

•Los conductos hepatocísticos drenan bilis del hígado directamente al cuerpo de la vesícula biliar o al conducto cístico.

•En ocasiones, los conductos hepáticos derecho, izquierdo, o incluso ambos, penetran en la vesícula biliar.

Conducto cístico

•El conducto cístico tiene alrededor de 3 mm de diámetro y unos 2 a 4 cm de largo.

•Conducto corto, es posible que penetren de manera inadvertida en el colédoco.

•Muy rara vez no existe conducto cístico y la vesícula biliar se abre direc tamente en el colédoco. En este caso, es posible que el colédoco se confunda con un conducto cístico.

Unión cistohepática


•El cístico en su interior presenta una serie de válvulas semilunares, llamadas válvulas en espiral o de Heister

Vesícula biliar

• Situada en la unión del lóbulo derecho y el segmento interno del lóbulo izquierdo en la superficie visceral del hígado.

• La superficie hepática está unida al hígado por el tejido conjuntiva de la cápsula hepática.

• Tanto la superficie no hepática como el fondo están recubiertos por completo con peritoneo.

Vesícula biliar

•FONDO: parte mas abultada y forma la cúpula, se localiza a nivel de la punta de la novena costilla

Vesícula biliar

•CUERPO: porción más larga, alargada y cilíndrica

Vesícula biliar• CUELLO: tiene forma de S y está situado en el borde libre del ligamento

hepatoduodenal (epiplón menor).

• En el sitio de unión con el cuerpo sufre una dilatación hacia la cara visceral (bolsa de Hartmann)

Vesícula biliar

• Una deformación en 2 a 6% de las personas es el gorro frigio.

• La bolsa de Hartmann, probablemente es una variación normal en lugar de una deformación verdadera.


Colédoco

•La longitud del colédoco varía de 5 a 15 cm •El colédoco puede dividirse de manera arbitraria

en cuatro porciones • 1. Supraduodenal: longitud promedio 2 cm, límites 0 a 4 cm• 2. Retroduodenal: longitud promedio 1.5 cm, límites 1 a 3-5

cm• 3. Pancreática: longitud promedio 3.0 cm, límites 1.5 a 6.0 cm• 4. lntramural: longitud promedio 1.1 cm, límites 0.8 a 2.4 cm

Colédoco


Colédoco

•La porción supraduodenal está situada entre las dos hojas del ligamento hepatoduodenal, enfrente del hiato de Winslow, a la derecha de la arteria hepática y adelante de la vena porta.

•La porción retroduodenal se encuentra entre el borde superior de la primera parte del duodeno y el margen superior de la cabeza del páncreas.

Colédoco

Colédoco

• Puede estar recubierto en parte por una lengua de páncreas (44%), completamente dentro de la sustancia pancreática (30%), descubierto en la superficie pancreática (16.5%) o recubierto por completo por dos lenguas de páncreas (9%)


Colédoco• En la 4ª porción o intramural, pasa en sentido oblicuo a través de la pared

duodenal junto con el conducto pancreático principal. Dentro de la pared, la longitud es en promedio de 15 milímetros. A su entrada a la pared, el colédoco disminuye de diámetro de 5.7 a 3.3 milímetros.

Colédoco

•El diámetro exterior normal de las tres primeras regiones del colédoco es variable de 4 mm a 1 cm de diámetro.

Triángulo hepatocístico (Calot)• El triángulo hepatocístico está formado por el conducto cístico y la

vesícula biliar abajo, el lóbulo derecho del hígado arriba y el conducto hepático común en la parte interna.


Triángulo hepatocístico

•Dentro de los confines del triángulo se encuentran varias estructuras que deben identificarse antes de ligarse o cortarse.

•El triángulo hepatocístico incluye la arteria hepática derecha (y en ocasiones una arteria hepática derecha aberrante), la arteria cística y a veces un conducto biliar aberrante (accesorio).

Irrigación• Arterias

• La vesícula biliar recibe su riego de la arteria cística. Los conductos biliares son regados por ramas de las arterias pancreatoduodenal posterosuperior, retroduodenal y hepáticas derecha e izquierda.

• El riego del colédoco supraduodenal es esencialmente axil. El aporte principal proviene de abajo (60% de la arteria retroduodenal) y en 38% de arriba (de la arteria hepática derecha).

Irrigación


Drenaje venoso• En el parénquima hepático penetran varias venas císticas, en lugar

de una• Un plexo venoso epicoledociano ayuda a identificar el colédoco.


Drenaje linfático• Los troncos colectores drenan el ganglio cístico, en el cruce de la

unión de los conductos cístico y hepático común, y de aquí al "ganglio del hiato" y a ganglios pancreatoduodenales posteriores

• Los ganglios pericoledocianos reciben linfáticos de los conductos biliares extrahepáticos del lóbulo derecho del hígado.


FISIOLOGIA

•La bilis se produce con una velocidad de 500 a 1500 ml por día

•La secreción activa de las sales biliares en los canalículos produce la mayor parte del volumen de la bilis

FISIOLOGIA

•La vesícula biliar tiene una capacidad de 30-60ml.

•El epitelio de la vesícula absorbe principalmente agua y parte de los electrolitos de la bilis que llega al hígado.

•Transporte activo de Na con movimiento pasivo de Cl y agua.

RELACIONES VASCULARES DE LAS VIAS BILIARES

EXTRAHEPATICAS

¨Las lesiones de vía biliar desafortunadamente no son raras, y frecuentemente se convierten en tragedias¨.

Grey-Turner. 1944

Antecedentes Históricos

•1882 Langebuch, realiza la primera colecistectomía programada

•1881 Von Winiwater, realiza la primera anastomosis de la vía biliar con el intestino: colecistoenterostomía hacia colon

•1885 Pakes, realiza la primera dilatación de una estenosis de la vía biliar

•1892 Terrier, el primero en usar un stent

Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

Antecedentes Históricos

•1892 Doyen, realiza la primera coledocoduode nostomía por litiasis

•1897 Roux realzia la primera anastomosis de I. delgado en Y

•1905 Mayo, describe la primera operación de reconstrucción de la vía biliar tras una lesión

•1956 Coinaud, describe la placa hiliar y el trayecto largo extrahepático del conducto hepático izquierdo.

Braasch JW. Historical perespectives of biliary tract injuries. Surg Clin North Am 1994; 74: 731-740

Definición

•Se define la lesión quirúrgica como la

obstrucción (ligadura, clipado o estenosis

cicatrizal), sección parcial o total de la vía biliar

principal o de conductos aberrantes que drenan

un sector o segmento hepático

Epidemiología

•La incidencia después de una colecistectomía abierta es de 0.2 a 0.7%

•La incidencia después de una colecistectomía laparoscópica es de 0.5 a 0.97% (1990)

•En UK, la prevalencia de lesiones de VBP vía abierta fue de 0.2%, y vía laparoscópica fue de 0.l3%

Strasberg SM. J Am Coll Surg 2001; 195: 101-125 McMahon. Br J Surg 1995, 82: 307-313

Mecanismos de lesión

1. Errores de identificación de la anatomía del tracto biliar, es considerado como el factor dominante en torno al 70% de las lesiones

2. Errores de carácter técnico para el sangrado y el posterior clipado de la vía biliar / arteria principal, fugas biliares por inadecuado clipado o tracción y lesión de la pared lateral.

Shallaly Ge. Nature, etiollogy and outcomes of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobilliary 2000; 2: 3-12

Mecanismos de lesión

1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado

2. La luz de la vía biliar principal puede ser oclluida tras la ligadura del cístico

3. La irrigación de la vía biliar principal se puede comprometer tras una disección excesiva

4. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una tracción excesiva

5. Uso inadecuado del electrocauterio

Factores de riesgo

1.- Anatomía peligrosa o No identificación:• Inserción baja del conducto hepático•Conducto cístico paralelo o en espiral•Variantes vasculares

COMO SE PREVIENE??1.TRIANGULO DE CALOT2.Nunca seccionar sin haber identificado el cistico

y su emergencia3.Ante cualquier duda en laparoscopia, convertirla

Factores de riesgo2.- Asociación a patología del paciente • Colecistitis Aguda, gangrenosa, perforada, enf

poliquistica hepática, cirrosis hepática, Mirizzi, vesícula escleroatrófica, pancreatitis crónica, úlcera duodenal penetrante

COMO SE PREVIENE?1.No operar en agudo2.En Mirizzi y escleroatrófica, se pierde el límite del

cístico con el colédoco3.En qx abierta, hacer colecistotomia e introducir el

dedo para delimitar el cístico

Factores de riesgo

3.- Cirugia peligrosa:•Retracción excesiva, hemostasia, lesiones en la

disección, lesiones térmicas

COMO SE PREVIENE??1.Conversión de laparoscopía a abierta2.NO INSISTIR3.Ver las 2 ramas de los clips4.No obviar en la vía biliar

Colecistectomia laparoscopica INCIDENCIA lesión vía biliar:

Laparoscópica: 0,4 % Más riesgo en >70a

hombres

Menos riesgo si CIO (-)

No influye nº IQ en el Hospital

Waage A, Nilsson M. Iatrogenic Bile Duct Injury. A population-based

study of 152776 chlolecystectomies in the Swedish Inpatient Registry.

Arch Surg 2006

En las primeras 20 colecistectomías: hasta 2%

LESIONES VÍA BILIAR

“Todavía hay, y seguirán existiendo cirujanos en desarrollo, aprendiendo, que deben ser supervisados adecuadamente”

“La curva de aprendizaje es personal”

“Una Lesión de la VBP debe seguir representando una alarma”

“Cualquier cirujano puede teneruna LVB tras CL, sin que se pueda considerar “mala praxis”.

¿Por qué se producen?

Error en la identificación anatómica Del cístico (cístico corto o en cañón de escopeta) Del hepatocolédoco (que se interpreta como cístico)

Errores técnicos

Conductos hepáticos anómalos

Colecistitis aguda

ERROR INTERPRETACIÓN ANATÓMICA

ERRORES TÉCNICOS

Tracción excesiva (Efecto tienda campaña) Tracción cefálica

Hemorragia incontrolada Clips incontrolados Quemadura incontrolada

Mal uso del electrocauterio

Fallo en clip del cístico

Lesión por introducción de cánula de colangiografía

TECNICA DEL “CRITICAL VIEW”

ANOMALÍAS BILIARES

Clasificación de Bismuth

Clasificacion de Bismuth

Clasificación de Strasberg• Tipo A: fuga biliar en pequeño conducto en continuidad con el

hepático común. En conducto cístico o canal de Luschka.• Tipo B: oclusión parcial del árbol biliar. Este conducto unilateral es

casi siempre el resultado de un canal hepático derecho aberrante.• Tipo C: fuga de un conducto en comunicación con el hepático común.

También es debido a un hepático derecho aberrante.• Tipo D: lesión lateral de conductos extrahepáticos. Por canulación

inadvertida del hepato-colédoco durante la realización de la colangiografía.• Tipo E: lesión circunferencial de conductos biliares mayores.

Corresponde a la clasificación de Bismuth de estenosis de la vía biliar▫ E1 : transección a mas de 2 cm del hilio▫ E2: transección a menos de 2 cm del hilio▫ E3: transección a nivel del hilio▫ E4: separación de CHD y CHI▫ E5: tipo C + lesión del Hilio

Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

Strasberg. An analisis of the problem in biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-125

Clasificación de Stewart-Way

• Tipo I: incisión o transección incompleta del colédoco

• Tipo II: daño lateral al conducto hepático común por cauterio o clip

• Tipo III: transección completa del colédoco o hepático común

• Tipo IV: daño del hepático der. o accesorio

Presentación Clínica

1. Durante la cirugía2. Post operatorio temprano menor a 1 semana3. De 3 meses o más

Gouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

Durante la cirugia

•15% no se reconocen durante la Qx•85 % se ven con fuga biliar o peritonitis biliar sin

evidencia de perforación de la vesícula•Sospecha?? Convertirla•Siempre identificar vía biliar principal


Post operatorio temprano

•Malestar general, náuseas, fiebre, taquicardia. Salida de bilis por drenaje. Ictericia

•Bilioma puede estar antes de que aparezcan síntomas

•3.5 a 7 dias post qx•25% ictericia sin dolor•Mas del 50% fiebre y sepsis•Pocos con fuga biliar externa


3 meses o más

• Ictericia obstructiva sin colangitis•Estenosis tardías se deberán a isquemia u

oclusión parcial de la vía biliar•Pocos Px acuden con obstrucciones

intermitentes y colangitis•Frecuentemente desarrollan fístulas

espontáneas a duodeno o colon•Estenosis prolongada genera cirrosis hepática e

hipertensión portalGouma DG. Operative bile duct injury. Surgery 2001; 139-149

Criterios de Amsterdam


¿Cúando pensar en LVB durante la CL?•Siempre, aunque parezca fácil la IQ•Bilis en el campo operatorio (sin perforación de

la vesícula)•Sobran tubos y hay que poner más clips de lo

normal•Hemorragia descontrolada•Examen de la vesícula con orificios y tubos de

másCIO vs CONVERSION

¿Qué debe hacer el cirujano ante la sospecha de LVB durante una CL ?

•Cirujano sin experiencia y hospital sin recursos ▫Drenaje subhepático y enviar

•Cirujano experimentado▫Conversión▫CIO▫Parar y preguntarse:

¿Se puede reparar ahora? ¿Cuál es la mejor técnica? ¿Quién debería hacerlo?

Moosa AR, Tracey JY. Repair of laparoscopic bile duct injuries16th World Congree of the International asociation of Surgeons and Gastroenterologists.

Si se identifica al momento colangiografia intraoperatoria

(Siempre si tasa LVB>0.4 ó inexperiencia =<50LC)

Conducto accesorio <3 mm (rellena un segmento) LIGARLO

Laceración <25% (no térmica) SUTURA DIRECTA ± KEHR?

Sección completa, clipaje completo con isquemia, lesión térmica CIRUJANO NO EXPERTO CIRUJANO EXPERTO

DRENAJE EXTERNO DE SUCCIÓN CATETER INTRADUCTAL O LIGADURA

RECURRIR A EXPERTO OUNIDAD ESPECIALIZADA HEPATICOYEYUNO

Y-ROUX ¿Colédoco-colédoco?

MANEJO DURANTE LA CIRUGÍA

Clínica diferida

•Curso postoperatorio atípico (sutil)• Ictericia•Dolor abdominal•Exudado por heridas o drenajes•Fiebre-sepsis•Vómitos•Distensión abdominal

MANEJO POSTCIRUGÍA

DIAGNÓSTICO Eco/Tac, ColangioRM, CPTH, CPRE

CONTROL DE LA FÍSTULA Drenaje percutaneo de colecciones bajo control radiológico, Sin demora Drenaje de la vía biliar ?

DIAGNÓSTICO

ECO / TAC: colección subhepática

COLANGIO RMN

COLANGIOTAC Bilirrubina <3

COLANGIOGRAFIA Percutánea CPRE

HIDA

Fistulografia

Intención

¿Merece la pena conseguir una imagen de la mayor parte

posible del árbol biliar?

LOCALIZAR LA LESIÓN VER SI HAY LESIONES ASOCIADAS DESCARTAR PERSISTENCIA DE CAUSAS DE LA FÍSTULA VER SI HAY DRENAJE BILIOENTÉRICO ADECUADO PODER DECIDIR EL MEJOR TRATAMIENTO

MEJOR COLANGIO-RM O TRANSHEPÁTICA QUE CPRE Si se visualiza todo el arbol biliar ÉXITO DE REPARACIÓN 84% Si sólo se conoce el nivel de la lesión “ 31% Si no se conoce con exactitud la lesión “ 3%

Arch Surg 1995;130:1123-29 / Arch Surg

1999;134:769-75

Hallazgos-Solución

•Continuidad V. biliar▫No Hepato/coledocoyeyunostomía/T-T▫Si Obstrucción

No Tr. Médico conservador Si Tr. Endoscópico/Rx

Quirúrgico

Tratamiento inicial

•Estabilizar al paciente•Estudiar situación nutricional, posibilidad de

sepsis y funcionalismo hepático•Valorar posibilidades del Hospital (estudios

complementarios)•Considerar posibilidades técnicas del equipo

quirúrgico

Diagnóstico

Laboratorio :•Leucocitosis

•Elevación de bilirrubinas, FA, GGT•Transaminasas elevadas relativamente•Disminución de albúmina•Alargamiento del TP

Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Imagen•USG abdominal•Detecta colecciones•Dilatación de VB intra y extrahepática•Facilita aspiración percutánea•Menos exacta para determinar etiología y nivel

de la lesión•Sensibilidad del 94% cuando la BT es mayor de

10 mg/dl y de 47% cuando es menor. Pande H. L: bile duct. E medicine Journal. 2002,3 : 1-30.

Diagnóstico

ColangioIRM•Diagnostica la causa y nivel de la obstrucción•Buena intensidad de señal con la bilis•La dilatación biliar se diagnostica en 97 a 100%

de los casos•El nivel de obstrucción en caso el 87%•La estenosis de la VB y la coledocolitiasis se

distingue en la mayoría de los casos


Colangio IRM

Diagnóstico

TAC abdominal•En lesiones tardias puede detectar los biliomas,

abscesos hepáticos o atrofia/ hipertrofia hepática

•El principal valor de la TAC es identificar el lugar de la obstrucción


Diagnóstico

CPRE•Diagnóstica y terapéitica•Efectiva en 90-95%•Detecta estenosis intra y extrahepática con S y

E de 90 y 100%•Complicaciones: pancreatitis, sangrado,

perforación, sepsis y depresión CR (5%)•Detecta grado y nivel de estenosis•Si la obstrucción es completa, la CPRE no

puede mostrar la vía biliar proximal

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