LOCALIZACION ANATOMICA DE LA RAMA MARGINAL MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL

A. Al-Hayani

Departamento de Anatomía, Facultad de Medicina, Universidad King Abdul-Aziz, Jeddah, Arabia Saudí

[Recibido 23 Agosto 2007; Aceptado 17 Octubre 2007]

Se realizó un estudio post mortem del nervio marginal mandibular en 50 sujetos humanos. Se encontró que el nervio se presentaba como una rama (32%), dos ramas (40%) y tres ramas (28%). La relación del nervio con el borde inferior de la mandíbula fue variable: o estaba totalmente por encima del borde inferior de la mandíbula (28%), o por debajo del borde inferior de la mandíbula (44%) o por encima y por debajo del borde inferior de la mandíbula (28%). Las ramas que cursaban por debajo del borde inferior de la mandíbula cruzaban frente al músculo masetero o, frente a la arteria facial o, más anterior a la arteria facial. Las ramas que cursaban por encima del borde inferior de la mandíbula siempre pasaban profundas a la capa superficial de la fascia parotídea, mientras que todas las ramas que transitaban por debajo del borde inferior de la mandíbula trascurrieron intrafascialmente. La terminación del nervio siempre fue profunda a los músculos del labio inferior. Se discutieron y correlacionaron los resultados del presente estudio con los resultados de otros autores desde un punto de vista anatómico y quirúrgico. Se concluye que el borde inferior de la mandíbula puede servir como un punto de referencia importante para evitar lesiones en el nervio; cuando se encuentra por encima de él, un colgajo subplatismal es satisfactorio, pero por debajo de él, un colgajo subfascial es mucho más seguro.

Palabras clave: colgajo subfascial, colgajo subplatismal, nervio marginal mandibular

INTRODUCCIÓN

De las ramas del nervio facial, la rama marginal mandibular es la más frecuentemente lesionada en procedimientos quirúrgicos. La lesión da como resultado una parálisis deformante de los músculos depresores del ángulo de la boca. Puede ser lesionada en la parotidectomía [3,13], la escisión de la glándula submandibular [12], la endarterectomía carotídea

[1,2], la ritidectomía y la cirugía de liposucción [10] o durante la disección del cuello [15]. La alta incidencia de lesiones de la rama marginal mandibular es debido a la falta de una descripción precisa del recorrido de este nervio en la mayoría de los libros de texto de anatomía conocidos [19, 20]. Los libros de texto de anatomía de autores británicos, franceses, alemanes e italianos describen las ramas extraparotídeas del nervio facial de una manera coherente, por lo general distinguiendo cinco ramas. Sin embargo, las opiniones divergen en relación con el nervio marginal mandibular [18]. Intraoperatoriamente se han establecido muchos métodos para evitar el daño de la rama marginal mandibular, que no se basan en el conocimiento de la localización de la rama, sino en estrategias para aislar esta estructura en una capa de grasa o fascia [19]. Por tanto, este trabajo se llevó a cabo con la atención centrada en la localización precisa del nervio marginal mandibular en relación con las estructuras adyacentes y con el objetivo de sugerir, de ser posible, la mejor manera de exponerlo y evitar daños del mismo.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio se llevó a cabo en el mortuorio de cadáveres de la Facultad de Medicina de la Universidad King Abdul-Aziz. Los experimentos se llevaron a cabo con el conocimiento y consentimiento de los familiares de los sujetos. El estudio fue éticamente aprobado por el Comité de Bioética de la Facultad de Medicina de la Universidad King Abdul-Aziz. Un total de 50 sujetos humanos, tanto hombres como mujeres y de edades comprendidas entre 19 a 68 años, se utilizaron post mortem en el estudio actual. En cada caso se hizo una incisión en la piel alrededor de 5 cm por debajo y paralelo al borde inferior de la mandíbula desde el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo hasta el borde anterior del otro. Se realizó un colgajo subplatismal y se reflejó hacia arriba, a forma de “degloving”, a nivel del labio inferior. Se identificó y siguió con precisión la rama marginal mandibular desde su salida de la glándula parótida, hasta su terminación en los músculos del labio inferior. La relación del nervio al labio inferior se determinó en ambos lados.

RESULTADOS

Los resultados de este estudio pueden ser mejor presentados bajo los siguientes encabezamientos: El nervio marginal mandibular representado por una rama

En 16 de los 50 casos (32%) de este estudio el nervio marginal mandibular estuvo representada por una rama (Tabla 1). En 6 casos

(12%), el nervio estaba por encima del borde inferior de la mandíbula (Fig. 1-3). En estos casos el nervio emergió del borde anterior de la glándula parótida, a unos 5-8 mm por encima del borde inferior de la mandíbula, y por lo general discurría de forma recta, paralela al borde inferior de la mandíbula (Fig. 2, 3). En otros casos, el nervio se inclinaba hacia abajo, hacia el borde inferior de la mandíbula, y luego hacia arriba simulando una suave curva, y desaparecía profundamente en el músculo triangular de los labios, alrededor de 15-25 mm por encima del borde inferior de la mandíbula (Fig. 1).

Figura 1. El nervio marginal mandibular derecho (n) que emerge de la glándula parótida (p). Transita sobre el músculo masetero (m), un ganglio linfático (d), la arteria facial (f) y profundamente al músculo triangular de los labios (o). Observe que todo el recorrido del nervio está por encima del borde inferior de la mandíbula (flecha).

Figura 2. El nervio marginal mandibular derecho (n) transitando hacia arriba y paralelo al borde inferior de la mandíbula (flecha) en todo su recorrido, hasta desaparecer profundamente al musculo triangular de los labios (o).

Figura 3. La capa superficial de la fascia parótida (pf) es incidida y reflejada con pinzas arteriales para mostrar el nervio marginal mandibular derecho (n), que se extiende profundamente en ella y por encima del borde inferior de la mandíbula (flecha) hasta el músculo triangular de los labios (o). Observe el músculo masetero (m), la arteria facial (f) y el músculo cutáneo del cuello (pl).

Cuando el nervio estaba por encima del borde inferior de la mandíbula, estaba profundo a la capa superficial de la fascia parotídea y superficial a la arteria facial (Fig. 1-3). En 10 de los 50 casos (20%) el nervio emergió de la glándula parótida unos 10-15 mm por debajo de la mandíbula y curso intrafascialmente (en la fascia de revestimiento general del cuello) realizando una suave curva hacia arriba para cruzar el borde inferior de la mandíbula enfrente de la arteria facial. Luego discurrió hacia arriba, sobre el cuerpo de la mandíbula, desapareciendo profundamente en el músculo

triangular de los labios, alrededor de 14-23 mm por encima de su borde inferior (Fig. 4, 5).

Figura 4. El nervio marginal mandibular derecho (n) que emerge de la glándula parótida (p). Transita intrafascialmente y por debajo del borde inferior de la mandíbula (flecha), cruza frente a la arteria facial (f) y desaparece profundamente en el musculo triangular de los labios (o). Se observan los músculos masetero (m) y platisma.

Figura 5. La parte inferior de la glándula parótida (p) está completamente disecada para mostrar el nervio marginal mandibular derecho (n), que se extiende intrafascialmente (flechas) y superficialmente a la glándula submandibular, que se ve a través de un agujero en la fascia de revestimiento general (d), por debajo del borde inferior de la mandíbula (flecha). Las ramas bucal (b) y cervical (c) se ven emergiendo

en común con el marginal mandibular de la división inferior (cervicofacial) del nervio facial (F).

El nervio marginal mandibular representado por dos ramas

En 20 de los 50 casos (40%) el nervio marginal mandibular estuvo representado por dos ramas (Tabla 1). En 8 casos (16%) las dos ramas estaban por encima del borde inferior de la mandíbula. La rama superior salió de la glándula parótida unos 15-20 mm por encima del borde inferior de la mandíbula y transito casi paralela a él, cruzando superficial (8%) o profunda (8%) a la arteria facial para desaparecer profundamente en el musculo triangular de los labios (Fig. 6). La rama inferior surgió de la glándula parótida unos 3-11 mm por encima del borde inferior de la mandíbula. Por lo general, inclinada hacia abajo hasta el borde inferior de la mandíbula y luego ascendía y cruzaba superficialmente a la arteria facial para después desaparecer profundamente en el musculo triangular de los labios, ya sea por separado o después de unirse a la rama superior (Fig. 6).

Figura 6. El nervio mandibular marginal derecho (n) está representado por dos ramas, que transitan sobre el músculo masetero (m) por encima del borde inferior de la mandíbula (flecha). La superior cruza profundamente a la arteria facial (f), mientras que la inferior cruza superficialmente a ella. Los dos nervios se unen profundamente a los músculos del labio inferior (L), que fueron incididos para mostrarlos. Se observan la glándula parótida (p) y la rama bucal (b) del nervio facial.

En 12 casos (24%) las 2 ramas surgieron de la glándula parótida de 10-23 mm por debajo de la mandíbula, ya sea como dos ramas separadas o como un tronco que se dividía inmediatamente en dos ramas (Fig. 7). Estas transitaron intrafascialmente (en la fascia de revestimiento general)

hasta el punto de cruce con el borde inferior de la mandíbula. La rama superior cruzaba el borde inferior de la mandíbula, ya sea frente al músculo masetero (8%) o la arteria facial (16%). La rama inferior cruzaba el borde inferior de la mandíbula enfrente de la arteria facial (14%) o anterior a la arteria facial (10%). Luego transitaron sobre el cuerpo de la mandíbula para desaparecer profundamente en el musculo triangular de los labios (Fig. 7).

Figura 7. El nervio mandibular marginal derecho (n) está representado por dos ramas, que salen de la glándula parótida (p) y transitan por debajo del borde inferior de la mandíbula (flecha). Una rama cruza el borde inferior de la mandíbula enfrente del músculo masetero (m) y las otras cruzan anterior a la arteria facial (f).

El nervio marginal mandibular representado por tres ramas

En 14 de los 50 casos (28%) el nervio marginal mandibular estuvo representado por tres ramas (Tabla 1). La rama superior salió de la glándula parótida unos 10 a 40 mm por encima del borde inferior de la mandíbula, transitando superficial (20%) o profunda a (8%) a la arteria facial cubierta por la capa superficial de la fascia parótidea. Luego curso profundamente al músculo triangular de los labios para unirse a las otras ramas (Fig. 8). La rama del medio emergió de la glándula parótida de 8 a 24 mm por encima del borde inferior de la mandíbula (Fig. 11) o 2-10 mm por debajo de la mandíbula (Fig. 9, 10). Estas últimas ramas cruzaron el borde inferior de la mandíbula, ya sea enfrente al músculo masetero (4%) o la arteria facial (12%) o anterior a la arteria facial (2%) (Fig. 8-11). La rama inferior apareció de 2-15 mm por debajo de la mandíbula, cruzó el borde inferior de la mandíbula enfrente de la arteria facial (22%) o anterior

a la arteria facial (16%). Ascendió sobre el cuerpo de la mandíbula para desaparecer profundamente en el musculo triangular de los labios, donde por lo general se unió a las otras ramas (Fig. 8-11).

Figura 8. El nervio mandibular marginal izquierda (n) saliendo de la glándula parótida (p) y representado por tres ramas: dos por encima del borde inferior de la mandíbula (flecha) transitan sobre el musculo masetero (m) y están cubiertos por la capa superficial de la fascia parotídea (pf). La rama inferior transita por debajo de la mandíbula. Observe que la rama superior cruza profunda, la rama del medio superficial y la rama inferior anterior, en relación a la arteria facial (f). Las tres ramas se unen profundamente con el musculo triangular de los labios (o), que fue incidido para mostrarlas.

Figura 9. El nervio mandibular marginal derecho está representado por tres ramas: uno sobre el borde inferior de la mandíbula (flecha) sobre el músculo masetero (m). Las otras ramas transitan por debajo de la mandíbula y se dividían en muchas ramas, que cruzan el borde inferior de la mandíbula enfrente de la arteria facial (f) y anterior a ella. Observe el músculo platisma reflejado (pl) y el curso intrafascial de la rama media (flechas).

Figura 10. El nervio marginal mandibular derecho (n) emerge de la glándula parótida (p) y está representado por tres ramas: una transita sobre el músculo masetero (m) por encima del borde inferior de la mandíbula (flecha) y dos ramas por debajo de la mandíbula cruzando su borde inferior, una frente a la arteria facial (f) la otra anterior a ella.

Figura 11. El nervio mandibular marginal izquierdo (n) está representado por tres ramas: las ramas superior y media surgen en común con la rama bucal del nervio facial. Ellas transitan sobre el músculo masetero (m). La rama inferior sale de la glándula parótida (p) en el ángulo de la mandíbula y se extiende hacia abajo hasta un punto a unos 13 mm por debajo de la mandíbula antes de dividirse en dos ramas terminales que ascienden y cruzan el borde inferior de la mandíbula, una frente a la arteria facial (f) y la otra anterior a ella, para después desaparecer profundamente en el músculo triangular de los labios (o).

La relación del nervio marginal mandibular a la fascia profunda

Todas las ramas que pasaban por encima del borde inferior de la mandíbula estaban siempre profundas a la capa superficial de la fascia parotídea (Fig. 3). Sin embargo, todas las ramas del nervio que pasaban por debajo del borde inferior de la mandíbula transitaban intrafascialmente (en la fascia de revestimiento general del cuello) (Fig. 4, 5, 9).

La relación del nervio a los músculos del labio inferior

En todos los casos del presente estudio (100%) el nervio marginal mandibular curso profundamente a los músculos del labio inferior (Fig. 1, 6, 8).

DISCUSION

La lesión de la rama marginal mandibular del nervio facial resulta en una deformidad cosmética significativa debido a una parálisis de los músculos del labio inferior que es difícil de corregir. El conocimiento preciso de la relación anatómica del nervio permitirá la identificación segura y la conservación de esta importante estructura. Hay reportes divergentes en la literatura acerca de la anatomía del nervio marginal mandibular. La mayoría de los libros de texto de anatomía se refieren a la rama marginal mandibular como un solo nervio. Los resultados descritos aquí demostraron que se trataba de una sola rama en el 32% de los casos, 2 ramas en el 40% de los casos y tres ramas en el 28% de los casos. Resultados similares fueron reportados por Dingman y Grabb [6], que encontraron una sola rama en el 20%, 2 ramas en el 67%, 3 ramas en el 9% y 4 ramas en el 4% de sus cadáveres. Los resultados del presente estudio mostraron que la relación del nervio marginal mandibular hasta el borde inferior de la mandíbula no es el mismo en todos los casos. Se encuentra una sola rama por encima del borde inferior de la mandíbula en un 12% y por debajo de la mandíbula en el 20% de los casos. Cuando el nervio estaba representado por dos ramas se encontraron ya sea por encima (16%) o por debajo (24%) del borde inferior de la mandíbula. En los casos donde el nervio fue representado por 3 ramas, la superior estuvo siempre por encima (28%) y la inferior siempre por debajo (28%) y la del medio estaba ya sea por encima (14%) o por debajo (14%) del borde inferior de la mandíbula. La emergencia del nervio marginal mandibular por encima del borde inferior de la mandíbula ha sido reportada por muchos autores. Conley et al. [4] confirmó que el nervio se extendió 1-2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula en todos los casos. Williams et al. [20] y

Romanes [16] mencionaron que el nervio marginal mandibular deja la glándula parótida y transita debajo el borde inferior de la mandíbula y luego lo cruza para inervar los músculos del labio inferior, sin hacer referencia al sitio de este cruce. Sin embargo, McMinn [11] mencionó que el nervio cruza el borde inferior de la mandíbula en el borde anterior del masetero, superficial a la arteria facial. Freilinger et al. [7] y Corriea y Zani [5] mencionaron que el nervio cruza el borde inferior de la mandíbula a medio camino entre el ángulo y la protuberancia mentoniana.De hecho, el sitio de cruce del nervio en el borde inferior de la mandíbula es variable. El presente estudio mostró que el nervio puede cruzar el borde inferior de la mandíbula enfrente del músculo masetero o frente a la arteria facial o anterior a la arteria facial (Tabla 1). Stern, [19], así como Dingman y Grabb [6] indicaron que cuando el nervio es anterior a la arteria facial este está por encima del borde inferior de la mandíbula en todos los casos.Para evitar lesiones en el nervio marginal mandibular Kennedy y Poole [9] sugieren la exposición, ligadura y sección de la arteria facial por debajo del borde inferior de la mandíbula. El muñón distal de la arteria se refleja hacia arriba para formar un bucle que retrae el nervio con ella. El presente estudio mostró que el nervio puede estar relacionado con la arteria facial; en el 12% de los casos cruzando a nivel del músculo masetero y en el 14% de los casos anterior a la arteria facial, por lo que esta técnica no sería de valor para garantizar la seguridad del nervio. Por otra parte, los resultados presentados aquí, así como los de Dingman y Grabb [6], muestran que el nervio puede estar representado por 2 ramas que cruzan, una superficial y otra profunda a la arteria; la manipulación de la arteria facial en este caso pone en serio peligro el nervio. La parte distal de la rama marginal mandibular fue encontrada, por la mayoría de autores entre ellos el estudio actual, profunda a los músculos del labio inferior. Al mismo tiempo Stern [19], menciona que el nervio discurrió a través del músculo platisma, anterior a la arteria facial. Liebman et al. [10], además de Greyling y Meiring [8], demostraron que el nervio transita superficialmente a medida que viaja a inervar a los músculos efectores. La relación del nervio marginal mandibular con la fascia profunda del cuello es raramente mencionada por los libros de texto de la anatomía y cirugía a pesar de su gran importancia desde el punto de vista quirúrgico. El presente estudio demostró que, por encima del borde inferior de la mandíbula, el nervio sale de la glándula parótida y transita sobre el músculo masetero cubierto por la capa superficial de la fascia parotídea hasta que desaparece profundamente en el músculo triangular de los labios. Por otro lado, por debajo de la mandíbula, el nervio transita intrafascialmente (en la fascia de revestimiento general) hasta el punto donde cruza el borde inferior de la mandíbula. Resultados similares

fueron descritos por Stern [19] y Rudolph [17], quienes reportaron que los nervios sobre el cuerpo de la mandíbula transitan cubiertos por la fascia maseterina hasta los músculos del labio inferior. Nelson y Gingrass [14] mencionaron que el nervio marginal mandibular transita superficial a la glándula submandibular en la fascia de revestimiento del cuello. Stern, [19] menciona que, independientemente del tipo de incisión empleada en la piel, el primer paso en la disección del cuello es por lo general desarrollar un colgajo subplatismal. El curso intrafascial (en la fascia de revestimiento general) del nervio marginal mandibular en la parte superior del cuello, cuestiona la validez de hacer un colgajo subplatismal rutinariamente en disecciones cervicales superiores. De hecho un colgajo subfascial, incluyendo a la fascia de revestimiento general, sería mucho más razonable y más seguro. La reflexión de un colgajo subfascial permitirá al cirujano trabajar en un campo libre del nervio marginal mandibular.

CONCLUSIÓN

En conclusión, el presente estudio demostró que el borde inferior de la mandíbula puede ser utilizado como un punto de referencia importante para evitar lesiones en el nervio. En las operaciones por encima del borde inferior de la mandíbula un colgajo subplatismal sería satisfactorio, mientras que por debajo del borde inferior de la mandíbula un colgajo subfascial (incluyendo la fascia de revestimiento general) sería mucho más seguro, a condición de que la incisión se encuentre al menos una pulgada por debajo de la mandíbula.

REFERENCIAS

file:///C:/Users/MEDICOS1/Downloads/16011-18470-1-PB%20(1).pdf

Indian J Surg Oncol. 2012 Mar; 3 (1): 8-11.Publicado en Internet el 2012 Ene 10.

VARIACIONES ANATOMICAS DEL NERVIO MARGINAL MANDIBULAR

PG Balagopal, Nebu Abraham George, y P. Sebastián

Division of Surgical Oncology, Regional Cancer Centre, Trivandrum, 695011 India

Resumen

El nervio marginal mandibular (NMM) es una rama del nervio facial. Los músculos inervados por este nervio son responsable de la simetría facial, expresiones faciales y la fonación. El objetivo fue estudiar el patrón de ramificación y las variaciones en la posición del nervio marginal mandibular. Se incluyeron en el estudio 202 pacientes que se sometieron a disección del cuello entre junio del 2005 y octubre del 2006 en el Centro Regional de Cáncer, Trivandrum, India. Durante la disección del cuello, fue identificado el nervio mandibular marginal alrededor del punto donde la arteria facial cruza el borde inferior de la mandíbula. Una vez que se identificó el nervio, se siguió tanto hacia atrás como hacia adelante hasta que se expuso todo el nervio. Se observó la posición del nervio y su relación con el punto donde la arteria facial cruzo el borde inferior de la mandíbula y se registraron el número y la posición de cada una de las ramas. En 161 de los 202 pacientes (79,7%) el NMM tenían una sola rama. Se observaron dos ramas en 26 pacientes (12,9%). Se observaron tres ramas, no son poco comunes, en 14 pacientes (6,9%) y cuatro ramas en un paciente. Se debe hacer todo lo posible para preservar todas las ramas del NMM para asegurar la estética y disminuir la morbilidad. La distancia media desde el borde inferior de la mandíbula hasta el punto donde el nervio marginal mandibular cruzó la arteria facial, para todas las ramas en su conjunto, fue de 1,73 mm por debajo de la mandíbula. En 49 pacientes hubo anastomosis entre el NMM y la rama cervical del nervio facial. El punto donde la arteria facial cruza el borde inferior de la mandíbula es un punto de referencia fiable para localizar el NMM. Es

muy común la variación en el patrón de ramificación del nervio marginal mandibular.

Palabras clave: nervio mandibular marginal, la arteria facial, disección del cuello.

Introducción

El nervio marginal mandibular es una rama del nervio facial que emerge del borde anterior de la parte inferior de la glándula parótida en el cuello donde se encuentra por debajo del platisma y la capa de revestimiento de la fascia profunda. A continuación, cursa superficial a la arteria y la vena facial y entra en la cara cruzando el borde inferior de la mandíbula e inervando los músculos de la parte inferior de la cara y el labio inferior. El trayecto del nervio marginal mandibular suele ser variable [1]. La porción cervical del nervio es vulnerable a la lesión durante la disección del triángulo submandibular para extirpar los ganglios linfáticos en el nivel 1b como parte de una disección del cuello en los cánceres de cabeza y cuello. La lesión de este nervio resulta en asimetría facial, desviación del ángulo de la boca, babeo, dificultad del habla y la masticación. A fin de lograr una extirpación completa de los ganglios linfáticos del nivel 1b, sin dañar el nervio marginal mandibular, el nervio debe ser identificado y conservado en la parte cervical de su curso. Esto requiere un conocimiento detallado de su curso en el cuello y sus variantes anatómicas, que son bastante comunes. El propósito de este estudio fue estudiar las variaciones en la ramificación y el curso del nervio marginal mandibular.

Pacientes y métodos

El estudio fue realizado entre 202 pacientes (144 varones y 58 mujeres) que se sometieron a la disección del cuello como parte del tratamiento para el cáncer de cabeza y cuello entre junio de 2005 y octubre de 2006 en el Servicio de Cabeza y Cuello del Centro Regional del Cáncer, Trivandrum, India. Los pacientes fueron posicionados en decúbito supino con el cuello extendido y la cabeza girada hacia el lado contralateral. La parte superior del cuello fue expuesta para elevar con cuidado el colgajo cervical superior en el plano subplatismal hasta 1 cm por encima del borde inferior de la mandíbula. La arteria facial se encontraba palpando su pulsación en el borde inferior de la mandíbula. En este punto se abrió cuidadosamente la fascia sobre la arteria facial y se disecciono la arteria cerca de 1 cm por encima y por debajo de la mandíbula hasta que el nervio marginal mandibular se encontraba cruzando la arteria, como se muestra en la Fig. 1. La distancia desde el borde inferior de la mandíbula

hasta el punto donde el nervio marginal mandibular cruzaba la arteria facial se midió como se muestra en las Figs. 2 y 3. El nervio fue entonces muy cuidadosamente diseccionado hacia atrás hasta el punto de salida de la parótida y hacia adelante hasta que cruzara el borde inferior de la mandíbula para entrar en el rostro. Se anotó el número de ramas del nervio y se midió la distancia de cada rama desde el borde inferior de la mandíbula hasta el punto donde cruza la arteria facial. Una vez que se identificaron el nervio marginal mandibular y sus ramas, preservadas y protegidas; se extirpo por completo el contenido del triángulo submandibular como parte de la disección del cuello.

Figura. 1. Muestra el borde inferior de la mandíbula (M) y la arteria facial diseccionada (FA) con el nervio marginal mandibular (NMM) que cruza la arteria facial por debajo del borde inferior de la mandíbula.

Figura. 2. Diagrama que muestra el punto donde el nervio marginal mandibular (NMM) cruza la arteria facial (FA), y la medida (a-b), que es la distancia en la que el NMM fue identificado cruzando la arteria facial desde el borde inferior de la mandíbula.

Figura 3. Demostración del NMM cruzando la arteria facial por debajo del borde inferior de la mandíbula

Resultados

En 161 de los 202 pacientes (79,7%) el NMM tuvo una sola división. En los demás se había ramificado y estaba en forma de dos ramas en 26 (12,9%) pacientes, tres ramas en 14 (6,9%) pacientes y cuatro ramas en un paciente. En los pacientes con una sola rama, el nervio cruzó la arteria facial por debajo del borde inferior de la mandíbula en 97/161 (60%) pacientes, en el borde inferior de la mandíbula en 42/161 (26%) de los pacientes y por encima del borde inferior, en 22/161 (14%) pacientes. Entre los pacientes con dos ramas, una cruzaba la arteria facial por encima del borde inferior de la mandíbula y la otra cruzaba el borde inferior en 16/26 (61,5%) pacientes, mientras que en 7/26 (26,9%) pacientes una rama cruzaba el borde inferior y la segunda cruzaba por debajo del borde inferior de la mandíbula. En un paciente, una rama cruzaba por encima del borde inferior de la mandíbula y la otra rama por debajo del borde inferior de la mandíbula. En otro paciente ambas ramas cruzaban la arteria facial por debajo del borde inferior de la mandíbula. Entre los pacientes con tres ramas del nervio marginal mandibular, dos ramas cruzaban la arteria facial por debajo y una rama por encima del borde inferior de la mandíbula en 4/14 (28,5%) pacientes. En 9/14 (64,2%) pacientes, dos ramas cruzaban la arteria facial por debajo del borde inferior de la mandíbula y la tercera rama cruzaba la arteria en el borde inferior de la mandíbula. En un paciente todas las ramas cruzaban la arteria facial por debajo de la mandíbula. En el único paciente que tenía

cuatro ramas del nervio, tres de las ramas cruzaban la arteria facial por debajo del borde inferior de la mandíbula y la cuarta rama cruzaba por encima del borde inferior de la mandíbula. La rama más baja cruzaba la arteria facial 8 mm por debajo del borde inferior de la mandíbula y la rama más alta cruzaba la arteria 5 mm por encima del borde inferior de la mandíbula. La distancia media desde el borde inferior de la mandíbula hasta el punto donde el nervio marginal mandibular cruzaba la arteria facial para todas las ramas en su conjunto fue de 1,73 mm por debajo de la mandíbula (SD 1.57 mm). En nuestra serie encontramos que las mujeres de 20/69 (29%) tenían más de una rama del nervio marginal mandibular, y en los hombres 20/132 (15%) tuvieron múltiples patrones de ramificación. El NMM con cuatro ramas fue visto en un varón. La disfunción temporal se observó en 39/202 (19%) pacientes, y casi todos se recuperaron en el transcurso del tiempo.

Discusión

El nervio marginal mandibular, es una rama del nervio facial que inerva los músculos triangular de los labios, cuadrado del mentón, mentoniano y orbicular de los labios (fibras inferiores). La parte de este nervio que se encuentra en el cuello superior se encuentra en estrecha relación con los ganglios linfáticos perifaciales a lo largo de los vasos faciales en el triángulo submandibular. Puesto que la incidencia de metástasis a ganglios linfáticos perifaciales en el cáncer oral se ha reportado en un 35% y la incidencia de metástasis oculta es 27%, es mandatorio una extirpación completa de los ganglios linfáticos del nivel 1b incluyendo los ganglios linfáticos faciales en el cáncer oral, ya que estos ganglios son los sitios primarios de drenaje linfático en el cáncer oral [2]. Esto podría causar lesiones en el nervio que resulta en asimetría facial, desviación de la comisura de los labios, babeo, dificultad del habla y masticación. Las técnicas descritas para evitar la lesión del nervio incluyen la colocación de una incisión cervical baja y una ligadura baja de la vena facial y voltearla sobre hacia el extremo craneal del paciente. Estas técnicas podrían proteger el nervio, pero no son adecuadas para pacientes con malignidad, ya que no permiten extirpar los ganglios linfáticos por completo. Una eliminación completa de los ganglios linfáticos del nivel 1b podría lograrse sin daño permanente al nervio mandibular marginal sólo si el nervio se identifica, preserva y protege durante la cirugía. Para ello es imprescindible un conocimiento detallado de su anatomía y sus patrones de ramificación.En el pasado, cuando la cirugía radical fue el dictamen en los cánceres de cabeza y cuello, la morbilidad del nervio marginal mandibular fue ensombrecida por otras morbilidades más graves y la comunidad médica mayormente lo ignoró. Este aspecto de la cirugía de cabeza y cuello no

recibió mucha atención hasta hace poco. Con los avances en el tratamiento multimodal y un mayor énfasis en la cirugía de conservación, preservación de la función y la estética, se produjo una reducción global de las otras morbilidades de cirugía de cabeza y cuello y el nervio mandibular marginal y su disfunción ha recibido considerable atención. La anatomía del nervio marginal mandibular y lo más importante es su curso variable en los distintos pacientes. Hasta hace poco todos los estudios sobre el nervio marginal mandibular se realizó en cadáveres donde los tejidos están contraídos y relativamente inmóviles [3]. Dingman y Grabb describen el nervio en relación con el borde inferior de la mandíbula [4]. En sus hallazgos, encontraron que cuando el trayecto del nervio marginal mandibular era posterior a la arteria facial, se encontraba por encima del borde inferior de la mandíbula en el 81% de los cadáveres disecados y en el 19% se encontraba una o dos ramas que transitaban hasta 1 cm por debajo de la mandíbula. Por el contrario si el nervio se encontraba por encima de la arteria facial nunca transitaba por debajo del borde inferior de la mandíbula. En contraste durante la disección del cuello, con el cuello del paciente extendido y girado hacia el lado contralateral hay una variación abrupta del curso y la posición debido a la extensión del cuello y la tracción sobre la capa de revestimiento de la fascia profunda. Baker y Conley [5], a partir de su experiencia en parotidectomías reporto que el nervio marginal mandibular casi siempre tenía un curso de 1 a 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. Este estudio demuestra claramente la diferencia en el curso del nervio marginal mandibular en cadáveres conservados y durante la disección real del cuello. Hasta hace poco se pensaba que el nervio marginal mandibular era un solo nervio sin ramificaciones. Esta enseñanza clásica se contradice con los estudios de Dingman que reportaron dos ramas en el 67% de los especímenes disecados y Wang [6] quien describió dos o más ramas en el 68%. Nelson et al. describe tres ramas en todos los casos [7]. Nuestro estudio mostró dos ramas en el 12,8% de los pacientes y tres o más ramas en el 6,9% de los pacientes. A pesar de que existe una gran variación en el número de ramas y de su ubicación en relación a la arteria facial, la distancia media al borde inferior de la mandíbula era sólo de 1,73 mm de nuestro estudio. Esto indica que una rama del nervio podría estar fácilmente situada cruzando la arteria facial dentro de unos pocos mm del borde inferior de la mandíbula. Una vez identificada una rama es seguida hacia atrás a la parótida y las otras ramas, si las hay, también se pueden identificar. Una búsqueda extensa en la literatura no reveló ninguna serie que comparara el patrón de ramificación del nervio marginal mandibular y el sexo de la persona. En nuestra serie hasta un 30% de mujeres y 15% de varones tuvieron múltiples ramas del nervio marginal mandibular. La disección alrededor del nervio para su identificación conduce a neuropraxia temporal en el 16-23% de los pacientes, que por

lo general tiene una duración de unas pocas semanas [8,9]. Nuestro estudio también tuvo una tasa similar de paresia del nervio temporal.

Conclusión

El nervio marginal mandibular muestra una considerable variación en su ramificación y su curso en la parte superior del cuello. A menos que se identifican el nervio y sus ramas, es vulnerable a las lesiones mientras realizamos una extirpación de los ganglios del nivel 1b durante las disecciones cervicales para el cáncer oral. El nervio se pudo identificar fácilmente en la proximidad del punto donde la arteria facial cruzó el borde inferior de la mandíbula.

Referencias

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3372596/

Indian J Plast Surg. 2010 Jan-Jun; 43(1): 60–64.

RAMA MARGINAL MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL: UN ESTUDIO ANATÓMICO

Arvinder Pal Singh Batra, Anupama Mahajan y Karunesh Gupta1

Department of Anatomy, SGRD Institute of Medical Sciences and Research, Amritsar, Punjab, India1Chakitsa Hospital, Amritsar, Punjab, India

RESUMEN

La sonrisa es una de las expresiones más naturales e importantes de la emoción humana. El hombre utiliza sus labios principalmente para registrar sus emociones. Por lo tanto, la menor asimetría o debilidad alrededor de los labios y la boca pueden transformar esta expresión agradable en una deformidad evidente y angustiosa, especialmente cuando el paciente sonríe. La musculatura peribucal, la mayor parte de la cual es inervada por la rama marginal mandibular del nervio facial, es el principal factor en esta expresión. Por lo tanto, una lesión de este nervio durante un procedimiento quirúrgico puede distorsionar la expresión de la sonrisa, así como otras expresiones faciales. Este nervio a menudo es lesionado por los cirujanos en los procedimientos quirúrgicos de la región submandibular, como la extirpación de la glándula submandibular, debido a la falta de conocimiento preciso de las variantes en sus recorridos, las ramas y las relaciones. En el presente estudio, 50 mitades faciales fueron disecadas para estudiar el origen, el recorrido, la terminación, las ramas, los músculos inervados por él, sus anastomosis con otras ramas del nervio facial, del mismo lado como del lado opuesto y sus relaciones con las estructuras circundantes. Se encontró la rama marginal mandibular del nervio facial superficial a la arteria facial y a la vena facial (anterior) en todos los casos (100%). Por lo tanto la arteria facial se puede utilizar como un reparo anatómico importante en la localización del nervio marginal mandibular durante los procedimientos quirúrgicos. Tal estudio puede ayudar en la planificación de incisiones precisas y exactas,

y en la prevención el daño no reconocido de este nervio durante los procedimientos quirúrgicos.

Palabras clave: nervio facial, nervio marginal mandibular, sonreír, distorsión

INTRODUCCIÓN

Todos los músculos de la expresión facial reciben inervación del nervio facial. [1] De las cinco grandes ramas del nervio facial, la rama marginal mandibular del nervio facial inerva los músculos del labio inferior. La causa más frecuente de parálisis de este nervio es la lesión iatrogénica durante las operaciones en las regiones submandíbular o parotídeas. [2,3] La rama marginal mandibular corre hacia delante por debajo del ángulo de la mandíbula, debajo del platisma, en un primer momento superficial a la parte superior del triángulo digástrico y luego gira hacia arriba y adelante a través del cuerpo de la mandíbula para inervar los músculos del labio inferior. Una persona con lesión de la rama marginal mandibular del nervio facial presenta una deformidad muy visible al abrir la boca, sonreír o al hacer muecas. Esto es debido a la parálisis de los músculos del labio inferior de ese lado. La corrección de la deformidad resultante puede requerir procedimientos quirúrgicos complejos, como las transferencias musculares locales de la porción anterior del músculo digástrico, del platisma, o libres como la del músculo dorsal ancho o del extensor corto de los dedos. También existen técnicas de resección parcial del labio en el lado afecto. [4] Por lo tanto, el conocimiento de las principales variaciones de este nervio es esencial para prevenir su daño y la resultante parálisis residual deformante.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente estudio se llevó a cabo en el Departamento de Anatomía, Sri Guru Ram Das del Instituto de Ciencias Médicas e Investigación de Amritsar. Cincuenta mitades faciales fueron tomadas de cadáveres adultos embalsamados independientemente de la edad y el sexo. Se les realizo una incisión submandibular, extendiéndose posteroinferiormente desde el trago de la oreja hasta la sínfisis mentoniana, discurriendo por debajo y paralelo al borde inferior de la mandíbula. Después de la reflexión del colgajo de piel y la fascia, el músculo platisma se separó de las estructuras subyacentes mediante disección roma. Se identificaron la arteria facial y la vena facial (anterior) cerca del ángulo anteroinferior del músculo masetero. A continuación, el nervio se trazó desde el vaso posteriormente hasta el borde anteroinferior de la glándula parótida y

anterior a su terminación cerca de la línea media donde se entremezclo con fibras de los músculos del labio inferior. Como las ramas terminales eran muy finas y difíciles de seguir, estas se diseccionaron lo más distalmente posible con la ayuda de una lupa de aumento 4× para rastrear los nervios faciales. Se observó el modo de origen, terminación, recorrido y número de ramas del nervio marginal mandibular del nervio facial. Se registró su relación con el ángulo y borde inferior de la mandíbula, con la arteria facial, con la vena facial (anterior) y otras estructuras circundantes. Se observaron sus anastomosis periféricas con otras ramas del nervio facial del mismo lado y del lado opuesto.

RESULTADOS

La Tabla 1 presenta el número de ramas del nervio marginal mandibular del nervio facial en los distintos niveles. De los 50 cadáveres estudiados para la rama mandibular marginal del nervio facial, 44 (88%) tenían una sola rama en su origen, 46 (92%) tenían una sola rama en su recorrido y 42 (84%) de los cadáveres tenía más de dos ramas en su terminación. Esto demostró que las ramas del nervio estaban más en la terminación que en su origen y su recorrido.

No. de ramas

No. de muestras

%

A la salida Único 44 88.0Dos 6 12.0Más de dos -- --

Durante el curso Único 46 92.0Dos 4 8.0Más de dos -- --

Cerca de la terminación

Único 2 4.0

Dos 6 12.0Más de dos 42 84.0

Tabla 1. Número de ramas de la rama marginal mandibular del nervio facial en los distintos niveles

La Tabla 2 presenta la relación de la rama mandibular marginal del nervio facial con las estructuras circundantes. De los 50 cadáveres estudiados, la rama marginal mandibular del nervio facial estaba superficial a la arteria facial y la vena facial en el 100% de los casos.

Estructura Relaciones No. de muestras

%

Con el borde inferior de la mandíbula, y por delante de la arteria facial

Encima del borde inferior 50 100.0

Debajo del borde inferior - -A lo largo del borde inferior

- -

Con el borde inferior de la mandíbula, y posterior a la arteria facial

Encima del borde inferior 8 16.0

Debajo del borde inferior 16 32.0A lo largo del borde inferior

26 52.0

Con el ángulo de la mandíbula Encima del ángulo de la mandíbula

8 16.0

Debajo del ángulo de la mandíbula

16 32.0

A lo largo del ángulo de la mandíbula

26 52.0

Con la arteria facial y sus ramas Superficial a la arteria facial y sus ramas

50 100.0

Profundo a la arteria facial y sus ramas

- -

Con la vena facial (anterior) Superficial a la vena facial (anterior)

50 100.0

Profundo a la vena facial (anterior)

- -

Tabla 2. Relación de la rama marginal mandibular del nervio facial con las estructuras vecinas.

La Tabla 3 muestra las anastomosis de la rama marginal mandibular del nervio facial con otros nervios. De los 50 cadáveres estudiados la rama marginal mandibular del nervio facial, tuvo anastomosis con la rama bucal del nervio facial del mismo lado en 6 (12%) y con el nervio mentoniano en 14 (28%).

No. de hemicaras

%

Anastomosis con la rama bucal del nervio facial del mismo lado 6 12.0

No. de hemicaras

%

Anastomosis con la rama bucal del nervio facial del lado opuesto - -

Anastomosis con cualquiera de las ramas del nervio facial que no sea la rama bucal (ambos lados)

- -

Anastomosis con el nervio mentoniano 14 28.0

Tabla 3. Anastomosis de la rama marginal mandibular del nervio facial con otros nervios

DISCUSIÓN

En base a la disección de 50 mitades de la cara, se encontró a la rama marginal mandibular del nervio facial emergiendo del borde inferior de la glándula parótida en el 88% de los casos [Figura 1]. Termina, con más frecuencia (88%), en pequeñas múltiples ramas, que se fusionan con las fibras de los músculos triangular de los labios, cuadrado del mentón y mentoniano. La rama marginal mandibular del nervio facial era una sola rama en el 32% de los casos, y en el 68% de los casos estaba compuesta por dos o más ramas. [5] En un segundo estudio, se encontró una rama en el 28% de los casos, dos ramas en 52% de los casos, tres en el 18% de los casos y cuatro en el 2% de los casos. [6] En el presente estudio, se encontró que, en su salida, la rama marginal mandibular del nervio facial tenía solo una rama en 88% de los casos [Figura 2] y dos ramas en 12% de los casos. Ninguna de las muestras mostró más de dos ramas a la salida o durante el recorrido; sin embargo, en 84% de los casos, había más de dos ramas [Figura 3] en la terminación [Tabla 1].

Figura 1. La rama marginal mandibular del nervio facial emergiendo del borde inferior de la glándula parótida. (1) Arteria facial, (2) Vena facial, (3) Rama marginal mandibular del nervio facial, (4) Glándula parótida.

Figura 2. Una sola rama del nervio marginal mandibular a su salida

Figura 3. Tres ramas del nervio marginal mandibular cerca de su terminación.

La relación de la rama marginal mandibular del nervio facial con el borde inferior de la mandíbula es muy importante quirúrgicamente. La rama marginal mandibular del nervio facial esta siempre por encima del borde inferior de la mandíbula y anterior a la arteria facial. La posición de esta rama es variable cuando esta por detrás de la arteria facial; y está por encima del borde inferior de la mandíbula en el 81% y por debajo del borde inferior de la mandíbula en el 19% de los casos. [7] En el presente estudio, la rama mandibular marginal del nervio facial estuvo siempre por encima del borde inferior de la mandíbula y por delante de la arteria facial, a lo largo del borde inferior en un 52% y por debajo del borde inferior en el 32% de los casos cuando era posterior a la arteria. Estos resultados de la rama mandibular marginal del nervio facial a lo largo del borde inferior de la mandíbula se han descrito en la literatura. [8,9]La distancia de la rama marginal mandibular del nervio facial hasta el borde inferior de la mandíbula se ha estudiado en varios trabajos, [10,11] y varía desde 1,4 hasta 1,75 cm. En el presente estudio, la distancia del nervio desde el borde inferior de la mandíbula varió de 0,9 a 1,4 cm, con una distancia media de 1,2 cm, que está de acuerdo con las observaciones realizadas por otros trabajos. La rama marginal mandibular del nervio facial debe buscarse en todo procedimiento quirúrgico cerca

del ángulo de la mandíbula a una distancia de 1,5 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. [11] Por lo tanto, con el fin de evitar daños en el nervio en la región submandibular, se debe hacer la incisión de 1,5 cm o más por debajo del borde inferior de la mandíbula.La rama marginal mandibular del nervio facial hace una curva debajo y delante del ángulo, alrededor del ancho de un dedo por debajo de la mandíbula. [12] Al hacer una incisión de dos dedos de amplitud por debajo y paralelo al ángulo de la mandíbula, la rama marginal mandibular del nervio facial puede ser aislada en el colgajo superior. [13] En el presente estudio, el nervio se encontró discurriendo a lo largo del ángulo de la mandíbula en el 52%, por debajo en 32% y por encima en 16% de los casos. Cuando estaba por debajo del ángulo, la distancia varía de 1,1 a 1,6 cm, con un promedio de 1,5 cm desde el ángulo de la mandíbula. Esto está de acuerdo con otros estudios. [12,13] Por lo tanto, una incisión submandibular puede realizarse con seguridad alrededor de 2 cm por debajo y paralelo al ángulo de la mandíbula [Tabla 2].En el presente estudio, la rama marginal mandibular del nervio facial se observó superficial a la arteria facial y la vena facial anterior en el 100% de los casos, lo que está de acuerdo con las observaciones hechas por otros. [12,14,15] Por lo tanto, la arteria facial se puede utilizar como un reparo anatómico importante en el curso del nervio. Las pulsaciones de la arteria facial se pueden palpar fácilmente por el cirujano en el ángulo anteroinferior del músculo masetero. Este reparo es una guía importante en la localización de la rama marginal mandibular durante los procedimientos quirúrgicos [Tabla 3].Las anastomosis entre la rama marginal mandibular del nervio facial con otras ramas del nervio facial del mismo lado o del lado opuesto es raro; esto explica por qué el daño a este nervio generalmente causa parálisis permanente de los músculos del labio inferior de ese lado. En el presente estudio, se observó la anastomosis de la rama marginal mandibular del nervio facial con la rama bucal del nervio facial en sólo 6 (12%) de los casos [Figura 4]. En el 88% restante de los casos, no hubo anastomosis de este nervio con otra rama del nervio facial. La rama marginal mandibular del nervio facial no tiene anastomosis periféricas con otra rama del nervio facial. Por esta razón, la parálisis permanente homolateral de la mitad del labio inferior, inevitablemente, seguirá a la sección de la rama marginal mandibular del nervio facial. [16] En otros estudios la rama marginal mandibular del nervio facial se anastomosaba con la rama bucal en solo el 5%, 6,3% y 15% de los casos. [7, 17, 18] El presente estudio se corresponde con los hallazgos de otros trabajos. Se observó [17,18] la anastomosis de la rama marginal mandibular del nervio facial con el nervio mentoniano en el 28% de los casos [Tabla 3].

Figura 4. Anastomosis de la rama marginal mandibular del nervio facial con la rama bucal del nervio facial en el mismo lado, cerca de su salida de la glándula parótida.

CONCLUSIÓN

En base a la disección de 50 mitades de caras, se encontró a la rama marginal mandibular del nervio facial emergiendo del borde inferior de la glándula parótida en el 88% de los casos. Las anastomosis periféricas entre la rama marginal mandibular del nervio facial y la rama bucal del nervio facial se observaron solo en el 12% de los casos. Cerca de su terminación, con frecuencia se anastomosa con el nervio mentoniano (28%). Debido a la pobre anastomosis de la rama mandibular marginal del nervio facial con otras ramas del nervio facial en su distribución periférica, la lesión de este nervio causa una parálisis permanente de la musculatura inervada.En la mayoría de las disecciones (52%), se encontró a la rama marginal mandibular del nervio facial transitando a lo largo del ángulo y el borde inferior de la mandíbula. Se observó por debajo del borde inferior de la mandíbula en el 32% de los casos. Cuando transitaba por el ángulo y el cuerpo de la mandíbula, su distancia máxima estaba entre 1,6 y 1,4 cm, respectivamente. Por lo tanto, con el fin de evitar daños a la rama marginal mandibular del nervio facial, la incisión submandibular debe realizarse a 1,6 cm o más, por debajo del borde inferior y el

ángulo de la mandíbula. La rama marginal mandibular del nervio facial estaba superficial a la arteria facial y de la vena facial (anterior) en todos los casos (100%). Por lo tanto, la arteria facial se puede utilizar como un reparo anatómico en la localización del nervio marginal mandibular durante los procedimientos quirúrgicos.

REFERENCIAS

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2938626/

International Journal of Morphologyversión On-line ISSN 0717-9502

ResumenARAVENA, Pedro Christian et al. ESTUDIO ANATÓMICO DE LA DISTANCIA ENTRE EL MARGEN MANDIBULAR Y LA RAMA MARGINAL MANDIBULAR DEL NERVIO FACIAL: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA.  Int. J. Morphol. [online]. 2014, vol.32, n.1, pp. 327-333. ISSN 0717-9502.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95022014000100052.

La rama mandibular marginal del nervio facial (RMM) posee variaciones significativas en su relación con el margen inferior de la mandíbula (MIM), siendo importante su descripción topográfica para evitar su daño en procedimientos quirúrgicos submandibulares. El objetivo fue determinar la distancia RMM y MIM observadas en humanos. Se realizó una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos MEDLINE, "Science Citation Index Expanded" de Web of Science (ISI) y una búsqueda manual. Se seleccionaron artículos con análisis de 10 o más muestras y

que registraran la distancia entre el RMM y el MIM o Gonion. Se registró autor, países de origen, condición de la muestra, número de muestras, distancias promedio y máximas registradas. Los resultados se analizaron mediante estadística descriptiva y presentada en tablas. Se seleccionaron 17 artículos con mediciones de las distancias entre el RMM y MIM tanto en cadáveres como pacientes. En total, 1,408 muestras fueron disecadas. La distancia máxima registrada fue de 4.01 cm (promedio ±DE 1.64±0.92 cm, Min= 0,69; Max= 4,01). Diversos reportes sugieren que una incisión a 2 cm bajo el margen inferior de la mandíbula sería suficiente para evitar el daño al RMM. Sin embargo, con las distancias máximas observadas dicha incisión podría generar un daño. Por lo tanto, esta revisión sugiere la presencia del RMM a lo menos a 4 cm bajo el margen inferior de la mandíbula.

Palabras clave: Anatomía; Nervio Facial; Cirugía Oral; Cirugía Maxilofacial; Cuello; Revisión sistemática.

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-95022014000100052&script=sci_abstract