Anatomía Del Hígado y de Las Vías Biliares

Anatomía del hígado y de las víasbiliares

D. Castaing, L.-A. Veilhan

La anatomía morfológica «clásica» del hígado individualiza dos lóbulos principales(derecho e izquierdo), y dos lóbulos accesorios (cuadrado y caudado o de Spigel). Laanatomía funcional, descrita más recientemente, se basa en la distribución de lospedículos portales y de las venas suprahepáticas en el interior del hígado. Éste se divideen dos partes (hígados derecho e izquierdo). Cada hígado se divide en dos sectores(anterior y posterior) y cada sector en dos segmentos, salvo el sector posterior izquierdo,que sólo contiene un segmento. Un segmento complementario rodea la vena cava. Portanto, existen ocho segmentos independientes en el hígado. La anatomía real, un pocodistinta de esta anatomía teórica debido a las numerosas variaciones, puede explorarsemediante los métodos morfológicos, en especial con la ecografía peroperatoria.© 2006 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Anatomía; Hígado; Hepático; Segmentación; Segmento; Pedículo;Convergencia

Plan

¶ Introducción 1

¶ Anatomía morfológica 1Aspecto exterior 1Descripción 2Mecanismos de fijación del hígado 2

¶ Anatomía funcional 3División de los pedículos glissonianos 4Venas suprahepáticas 4Fisuras 5Segmentación hepática 5Correspondencia con las otras sistematizaciones 7

¶ Elementos del pedículo hepático 8Vena porta y sus ramas 8Arterias hepáticas 8Vías biliares extrahepáticas 9Relaciones anatómicas entre los elementos de la tríadapedicular 11Redes linfáticas 11Nervios 11

¶ Anatomía real 12

■ IntroducciónLa cirugía hepática moderna se basa en el concepto

de la división anatómica vascular del hígado de Couin-aud [1], Tung [2] y Bismuth [3]. El conocimiento perfectode las diferentes relaciones entre el aspecto exterior delhígado (anatomía morfológica) y los planos vasculares(anatomía funcional) es indispensable para el cirujano,tanto para las técnicas de exéresis hepática, como parala cirugía biliar intrahepática. El cirujano recibe una

ayuda considerable de esta concordancia anatómicagracias a los métodos morfológicos actuales, como laecografía (incluida la peroperatoria), la tomografíacomputarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y laarteriografía, que proporcionan datos en dos y tresdimensiones sobre el hígado, su vascularización y losprocesos patológicos [4].

■ Anatomía morfológicaSe trata de la anatomía «clásica», basada en el aspecto

exterior del hígado, como aparece en la laparotomía ola laparoscopia.

Aspecto exteriorLa forma general del hígado suele compararse con la

de la mitad superior de un ovoide seccionado siguiendosu eje mayor, con un gran extremo derecho y uno máspequeño izquierdo, en posición acostada y transversalbajo el diafragma. Se trata de un órgano de una relativaplasticidad, que se adapta a la cara inferior de la cúpuladiafragmática derecha y que sobresale respecto a laregión antropilórica, la primera porción del duodeno yla cabeza del páncreas, el ángulo derecho y la porciónderecha del colon transverso.

El aspecto es liso, de consistencia flexible, de colora-ción parda rojiza, constituido por un parénquima friableque está rodeado de una cápsula fibrosa delgada (capafibrosa o cápsula de Glisson). Sus dimensiones, volumeny peso presentan una gran variabilidad. El peso es de1.400-1.500 g en el cadáver (alrededor de 1/50.° del pesocorporal), pero en realidad, en la persona viva, es máselevado, de 2.300-2.500 g, pues está lleno de sangre [5].

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1Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Descripción (Fig. 1)

Cara superiorLa cara superior o diafragmática es convexa en el

sentido anterosuperior, adaptada al diafragma. Su partederecha es ancha y se afila de forma progresiva hacia laizquierda. En la unión de sus dos tercios derechos conel tercio izquierdo presenta la inserción del ligamentosuspensorio o falciforme. Éste es un repliegue peritonealsagital que une el hígado al diafragma. Este ligamentose prolonga mediante el ligamento redondo, que seextiende entre el borde anterior del hígado y la paredabdominal anterior. Este ligamento separa el hígado endos partes: los lóbulos derecho e izquierdo.

Cara inferiorLa cara inferior o visceral es oblicua en sentido

inferoanterior izquierdo. Está recorrida por tres surcosque dibujan a grandes rasgos la letra H:• un surco transversal, correspondiente al hilio hepático

(porta hepático), que es el punto por donde penetrano salen los elementos del pedículo hepático;

• un surco anteroposterior derecho (fosa de la vesículabiliar) correspondiente al lecho de la vesícula biliar ofosita cística;

• un surco anteroposterior izquierdo (fosa del liga-mento redondo) que contiene en su mitad anterior elligamento redondo, después la parte anterior de larama porta izquierda y en su mitad posterior elligamento venoso (de Arancio). En el feto, el con-ducto venoso de Arancio comunica la vena umbilical(retorno venoso placentario) mediante la parte ante-rior de la rama porta izquierda con la vena cardinalposterior derecha (futura vena cava inferior). La venaumbilical y el conducto venoso de Arancio se obstru-yen durante los primeros días de vida mediante unatrombosis debida a la desaparición de la circulaciónumbilical. Sólo la porción de la rama porta izquierda

permanece permeable. La vena umbilical se convierteen el ligamento redondo y el conducto de Arancio seconvierte en el ligamento de Arancio. Este meca-nismo explica la aparición de cavernomas portales enlos niños cuando la trombosis se extiende a la ramaporta izquierda y al territorio portal.Estos tres surcos dividen la cara inferior del hígado en

cuatro zonas distintas:• una parte derecha correspondiente sólo a la parte del

lóbulo derecho situada a la derecha de la vesículabiliar;

• una parte central anterior, el lóbulo cuadrado, limi-tado por el surco umbilical a la izquierda, el lecho dela vesícula a la derecha y el hilio por detrás, quepertenece al lóbulo derecho;

• una parte izquierda que corresponde al lóbuloizquierdo descrito con anterioridad;

• una parte central posterior, el lóbulo de Spigel olóbulo caudado, que pertenece, de hecho, sobre todoa la parte posterior del hígado situada entre la venacava inferior por detrás, el hilio por delante y el surcode Arancio sobre la izquierda.

Mecanismos de fijación del hígado(Fig. 2)

Vena cava inferiorEl hígado está unido a la vena cava inferior por las

venas suprahepáticas, de corta longitud, que representansu principal medio de fijación.

Ligamento frenohepáticoSe trata de una zona de adherencia muy laxa, de la

cara posterior del hígado a la parte vertical deldiafragma.

Ligamentos peritoneales• El ligamento falciforme, o ligamento suspensorio, es

triangular y está constituido por dos láminas perito-neales provenientes de la reflexión del peritoneovisceral hepático sobre el peritoneo diafragmático. Anivel del borde anterior del hígado, el ligamentofalciforme contiene el ligamento redondo, vestigio dela vena umbilical.

• El ligamento coronario, que consta de una láminaanterosuperior, reflexión del peritoneo visceral de lacara superior del hígado sobre el diafragma (en suparte media alrededor de la vena cava, se continúacon el ligamento falciforme en sentido anterior) yuna lámina inferior, que es una reflexión del perito-neo visceral de la cara inferior del hígado sobre elperitoneo parietal posterior.

• Los dos extremos laterales del ligamento coronarioconstituyen los ligamentos triangulares derecho e

Figura 1. Morfología hepática: vistas anterior e inferior. 1.Lóbulo izquierdo; 2. ligamento redondo; 3. lecho de la vesícula;4. lóbulo cuadrado; 5. hilio; 6. lóbulo de Spigel; 7. lóbuloderecho.

Figura 2. Medios de fijación del hígado (vista posterior): elligamento triangular izquierdo, el derecho y la parte posterior dela vena cava retrohepática son retroperitoneales. 1. Ligamentotriangular izquierdo; 2. vena cava inferior; 3. ligamento triangularderecho.

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2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

izquierdo, formados por la unión de la lámina ante-rosuperior e inferior del ligamento coronariocorrespondiente.

Epiplón menorUne el hígado con la curvatura menor del estómago

y con la primera porción del duodeno. Presenta unborde derecho, donde se unen sus dos láminas perito-neales anterior y posterior, envolviendo los elementosdel pedículo hepático. Asimismo, a nivel del ligamentode Arancio, las dos láminas se relejan de nuevo, y seprolongan por el peritoneo visceral del hígado hacia lacara inferior del lóbulo izquierdo y hacia la cara anteriordel lóbulo de Spigel. Además, presenta un borde dia-fragmático, que se extiende del borde derecho delesófago a la cara posterior del lóbulo izquierdo y unborde gastroduodenal, del borde derecho del esófago alo largo de la curvatura menor del estómago hasta lacara posterosuperior de la primera porción del duodeno.El epiplón menor consta de tres partes:• una parte superior próxima al esófago y que contiene

las estructuras vasculares y nerviosas dirigidas alhígado (porción densa);

• una parte media transparente (pars flaccida);• una parte inferior derecha que contiene el pedículo

hepático (pars vasculosa).En esta anatomía descriptiva «clásica», deben seña-

larse algunos puntos:• el ligamento falciforme divide la cara superior el

hígado en dos porciones desiguales: el lóbuloizquierdo y el lóbulo derecho (mucho más volumi-noso);

• en la cara inferior:C el lóbulo izquierdo está aislado del resto del hígado

por la fisura del ligamento redondo por delante yel surco del conducto de Arancio por detrás;

C el lóbulo derecho está dividido en dos partesseparadas por la inserción de la vesícula biliar; elhígado derecho a la derecha, y el lóbulo cuadrado(que carece de límite marcado en la cara superiordel hígado) situado a la izquierda del surco de lavesícula biliar y a la derecha de la fisura del liga-mento redondo;

C el lóbulo de Spigel (o proceso caudado) se sitúa pordetrás del surco del hilio, a la izquierda de la venacava, por detrás del surco de Arancio.

■ Anatomía funcionalDe forma paralela a esta anatomía «morfológica», en

la actualidad existe una descripción más reciente, mejoradaptada a la cirugía, que se denomina anatomía fun-cional. Esta descripción se inició por Cantlie [6] en1898 y se ha completado por los trabajos de McIndoe yCounseller en 1927 [7], Tung en 1939 [2], Hjorstjö en1931 [8], y por Goldsmith y Woodburne en 1957 [9].Couinaud la institucionalizó en 1957 [1] y es estasistematización (la más utilizada en la actualidad), laque emplearemos en esta descripción.

Esta sistematización funcional se basa en la organiza-ción de la menor unidad funcional del parénquimahepático: el acino, según Rappaport [10]. Se trata de una

estructura parenquimatosa hepática cuyo centro es unespacio porta y la periferia una vena centrolobulillar (enrealidad, a caballo sobre dos lobulillos). Cada espacioporta contiene una rama de la arteria hepática, unarama de la vena porta y un conductillo biliar). Loshepatocitos se disponen en láminas de una célula degrosor que forman un capilar, el sinusoide. Estos sinus-oides convergen hacia la vena centrolobulillar. De estemodo, un lobulillo hepático tiene su propio aportesanguíneo arterial y porta, su propio drenaje biliar y undrenaje venoso por la vena centrolobulillar. Las venascentrolobulillares, al converger, forman las venas supra-hepáticas. Las ramas de la vena porta y de la arteriahepática con su conductillo biliar correspondiente sedividen a medida que discurren juntos por el seno delparénquima hepático hasta el lobulillo. En el interior dedicho parénquima, el conjunto está rodeado por unaproyección fibrosa de la cápsula de Glisson, por lo querecibe el nombre de «pedículo glissoniano». Las porcio-nes del hígado, vascularizadas de esta manera, sonindependientes entre sí, y están separadas por las venassuprahepáticas. Pueden tratarse (extirparse) sin compro-meter el funcionamiento del resto del parénquimahepático.

No obstante, tal y como lo ha descrito Couinaud, estasistematización tiene el inconveniente de no considerarel hígado en posición anatómica en la cavidad abdomi-nal, es decir, rodeando a la columna vertebral y ocu-pando el hipocondrio derecho. Los términos clásicosparamedial y lateral corresponden a una descripción«cadavérica» de un hígado colocado en una mesa; enuna posición funcional, es más conveniente hablar deanterior y posterior [3] (Fig. 3).

“ Puntos esenciales

El hígado consta de dos lóbulos principales(derecho e izquierdo) y de dos lóbulos accesorios(cuadrado y caudado).El límite entre los lóbulos derecho e izquierdocorresponde al plano del ligamento redondo y delligamento falciforme.

Figura 3. Modificaciones de la inclinación de las fisuras porta-les respecto a la horizontal, según se considere la anatomía sobreuna mesa ex vivo o in vivo.A. Ex vivo. 1. Anteromedial; 2. posterolateral.B. In vivo. 1. Anterior; 2. posterior.

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División de los pedículos glissonianos(Fig. 4 y 5)

En el hilio del hígado, el pedículo hepático se divideen dos pedículos (derecho e izquierdo), que separan elórgano en dos partes independientes: el hígado derechoy el hígado izquierdo. Entre ambas se sitúa la fisuraportal principal (media). Esta división se sitúa en laparte derecha del hilio. La porción hepática situada pordetrás del hilio y el lóbulo de Spigel están a parte,porque reciben aferencias de los pedículos glissonianosderecho e izquierdo.

El pedículo glissoniano derecho es corto y se divideenseguida, penetrando en el parénquima hepático, endos ramas de segundo orden (anterior y posterior), que

determinan dos porciones hepáticas, los sectores ante-rior y posterior. Estas dos ramas están separadas por lafisura portal derecha en la que discurre la vena supra-hepática derecha. Cada una de estas dos ramas se dividea su vez en dos ramas de tercer orden, superior einferior, de las que cada una irriga una porción dehígado denominada «segmento».

En la izquierda, el pedículo glissoniano izquierdo eslargo, y se sitúa en la parte izquierda del hilio alpermanecer en posición extrahepática. Se curva haciadelante, más o menos recubierto por un puente paren-quimatoso. Termina en fondo de saco, prolongado porel ligamento redondo (el receso de Rex), que corres-ponde a la terminación del vestigio de la vena umbilicaltrombosada. Se divide en tres ramas: una posterior,situada a nivel del codo, y dos anteriores a ambos lados(derecho e izquierdo) del receso de Rex.

La fisura portal izquierda divide el hígado izquierdoen dos sectores: superior y anterior. Esta fisura portalizquierda no es la fisura umbilical, pues ésta no es unafisura portal. En una fisura portal existe una venasuprahepática, mientras que en la fisura umbilical existeun pedículo portal. La fisura portal izquierda se encuen-tra, de hecho, por detrás del ligamento redondo, en ellóbulo izquierdo, en cuyo interior se encuentra la venasuprahepática izquierda. De este modo, el sector anteriordel hígado izquierdo consta de la parte del lóbuloderecho situada a la izquierda de la fisura portal princi-pal (segmento 4) así como de la parte anterior dellóbulo izquierdo (segmento 3).

Cada pedículo glissoniano de tercer orden vascularizay drena la bilis de un territorio denominado segmento,que recibe una vascularización portal y arterial y quedrena por un conductillo biliar. Estos segmentos hepá-ticos permiten una extirpación quirúrgica anatómica.

Venas suprahepáticas (Fig. 6)

Existen tres venas suprahepáticas principales quedesembocan en la vena cava: la vena suprahepáticaizquierda, la intermedia y la derecha.• La vena suprahepática izquierda se sitúa entre los dos

sectores posterior y anterior del lóbulo izquierdo quedrena. Está formada por la confluencia de variasvenas. El tronco suele ser corto y posterior, a vecescon una parte superior extraparenquimatosa. Seadhiere por detrás al ligamento de Arancio. Lo másfrecuente es que se una al tronco de la vena suprahe-pática intermedia para formar un corto troncocomún, que puede recibir una vena diafragmáticainferior izquierda.

• La vena suprahepática intermedia está formada por launión de dos ramas (derecha e izquierda) en la partemedia del hígado, en el plano del hilio. Discurre enla fisura principal del hígado, que separa el hígadoderecho del izquierdo, del que recibe una parte de susangre.

• La vena suprahepática derecha es un grueso troncovenoso (a veces muy corto) que desemboca en elborde derecho de la vena cava. Drena los sectoresanterior y posterior del hígado derecho. En realidad,pueden existir varias venas suprahepáticas derechas,cuya terminación está separada a nivel de la venacava. La vena superior tiene un tronco muy corto yancho, formado por la reunión de varias venas ante-riores y posteriores, y desemboca en la vena cava a unnivel inferior al de la vena suprahepática intermedia.Es constante. En alrededor del 20% de los casos existeuna vena inferior principal, y drena la parte inferiordel hígado derecho. Puede tener una gran relevanciacuando se plantea una extirpación de la parte supe-rior del hígado derecho. Puede encontrarse fácilmentemediante ecografía [11].

Figura 4. División de los pedículos glissonianos en el mo-mento de la penetración en el parénquima hepático (sólo serepresentan las ramas portales y los conductos biliares).

Figura 5. Representación esquemática de la anatomía funcio-nal del hígado. Las tres venas suprahepáticas principales, situadascada una en una fisura portal, dividen el hígado en cuatrosectores, cada uno de los cuales recibe un pedículo portal. Lasvenas suprahepáticas y los pedículos portales se intercalan comolos dedos de ambas manos. 1. Vena cava inferior y las tres venassuprahepáticas; 2. rama portal derecha; 3. rama portal izquierda;a: fisura portal derecha; b: fisura portal principal (media); c: fisuraportal izquierda.



Fisuras (Fig. 5 y 6)

Las fisuras son las fronteras entre los diferentesterritorios. Pueden ser suprahepáticas (situadas entre dosterritorios de venas suprahepáticas), y contienen, portanto, los pedículos glissonianos, o porta (situados entredos territorios porta) en cuyo caso contienen las venassuprahepáticas. Debido a la vascularización del hígado,sólo las fisuras portales son fundamentales para lapenetración al interior del parénquima.

La fisura principal, sagital o media, corresponde alplano que pasa por la vena suprahepática intermedia (osagital). Se trata de un auténtico plano que separa los

elementos vasculares y biliares de los dos pedículosglissonianos principales derecho e izquierdo. Es decir,que es el plano de separación entre el hígado derecho eizquierdo (línea por la que pasan las hepatectomíasderecha e izquierda). Corresponde a un plano imagina-rio que une el punto medio del lecho de la vesícula conel borde izquierdo de la vena cava inferior. Esta fisuraforma un ángulo de 75° con el plano horizontal.

La fisura portal derecha corresponde al plano quepasa por la vena suprahepática derecha. Divide elhígado derecho en dos sectores: el sector anterior (oparamedial) y el sector posterior (o posterolateral).Según Couinaud [1], este plano es difícil de identificar enla superficie del hígado y pasa entre el borde derecho dela vena cava y un punto situado a media distancia dellecho de la vesícula y del borde derecho. En realidad,según Tung [2], sigue una línea paralela al borde lateraldel hígado, a lo largo de la inserción del ligamentotriangular.

La fisura portal izquierda corresponde al trayecto dela vena suprahepática izquierda, y separa el hígadoizquierdo en dos sectores: el sector anterior (o parame-dial) izquierdo, a su derecha, constituido por la parte dellóbulo derecho situada a la izquierda de la vena supra-hepática intermedia y de la parte anterior del lóbuloizquierdo, y el sector posterior (o lateral) izquierdo. Lafisura izquierda forma un plano de dirección casitransversal de alrededor de 45°, ligeramente oblicuo ensentido anterior, extendido entre el borde izquierdo dela vena cava inferior hasta la punta del lóbulo izquierdo.Esta fisura portal izquierda es, claramente, distinta a lafisura umbilical donde discurre la rama porta izquierda.

El lóbulo caudado tiene venas hepáticas independien-tes de las tres venas suprahepáticas principales y quedrenan directamente en la vena cava retrohepática, loque explica la hipertrofia del lóbulo de Spigel en lossíndromes de Budd-Chiari.

Segmentación hepática (Fig. 6-11)

La división de los pedículos glissonianos y la interpo-sición de las venas suprahepáticas, que acaba de descri-birse, permiten una auténtica «fragmentación» delhígado en ocho porciones independientes denominadassegmentos:• el segmento 1, correspondiente al lóbulo de Spigel;• el segmento 2, correspondiente al sector posterior

izquierdo;• los segmentos 3 y 4, que constituyen el sector ante-

rior izquierdo, y que se localizan uno a la izquierda(segmento 3) y el otro a la derecha (segmento 4) dela fisura umbilical y del ligamento redondo;

Figura 6. Anatomía fragmentaria del hígado. Obsérvense lasmodificaciones del eje de la vena suprahepática derecha enfunción de que el hígado esté en situación plana (trabajo deanatomía) «ex vivo» o situado en posición real «in vivo». Lossegmentos 6 y 7 se convierten entonces realmente en posterioresy no posterolaterales. 1. Vena cava inferior; 2. vena porta.A. Hígado «ex vivo».B. Hígado «in vivo».

Figura 7. Situación respectiva de los ocho segmen-tos hepáticos, en la superficie del hígado.



• el segmento 5, correspondiente a la parte inferior y elsegmento 8 a la parte superior del sector anteriorderecho;

• el segmento 6, correspondiente a la parte inferior y elsegmento 7 a la parte superior del sector posteriorderecho.De este modo, el hígado izquierdo consta de los

segmentos 4, 3 y 2, y el hígado derecho de los segmen-tos 8, 7, 6, y 5. Debe observarse que:• los límites del segmento 1 son, en realidad, bastante

imprecisos, porque no posee un pedículo único ypertenece según sus pedículos vasculares glissonianosal hígado derecho y al izquierdo. Drena por variasvenas hepáticas de pequeño calibre (las venas deSpigel) de forma directa a la vena cava inferior. Estaposición especial, posterior al hilio, sin un únicoconducto biliar propio, sino con varios conductoscortos que drenan de forma directa en los conductosderecho e izquierdo, o a nivel de la convergencia,explica por qué el segmento 1 se invade con muchafrecuencia por los cánceres del hilio (tumor de Klats-kin) y por qué es razonable realizar la extirpación deeste segmento en las exéresis de este tipo de cáncer;

• según Couinaud [12, 13], el segmento 1 no sería másque la parte izquierda de un sector posterior, corres-pondiente a toda la porción del hígado situada pordelante de la vena cava. Este sector posterior com-prendería un noveno segmento situado a la derechay justo anterior a la vena cava;


El hígado se divide en dos partes (hígados derechoe izquierdo).Cada hígado se divide en dos sectores (anterior yposterior).La separación entre los cuatro sectorescorresponde al plano de las tres venassuprahepáticas.Cada sector se divide en dos segmentos, salvo elsector posterior izquierdo, que sólo contiene unsegmento.Un segmento complementario rodea la vena cava.Por tanto, existen ocho segmentos indepen-dientes en el hígado.Cada segmento recibe un pedículo glissonianoindependiente (que contiene una rama de la venaporta, una rama arterial y un conductillo biliar).

Figura 8. TC abdominal con contraste. Corte horizontal quepasa por la parte superior del hígado y muestra la situación de lossegmentos respecto a las venas suprahepáticas.

Figura 9. TC abdominal con contraste. Corte horizontal quepasa por el plano de la rama portal derecha, correspondiente a launión de los segmentos superiores (7 y 8) e inferiores (5 y 6) delhígado derecho.

Figura 10. TC abdominal con contraste. Corte horizontal quepasa por la rama portal izquierda (a la derecha se aprecian aún lossegmentos 7 y 8 porque el corte se sitúa por encima del plano dela rama portal derecha).

Figura 11. TC abdominal con contraste. Corte horizontal quepasa por la vesícula y los segmentos inferiores del hígado.



• el lóbulo izquierdo de la anatomía clásica correspondeal sector posterior izquierdo (segmento 2) y a la parteizquierda del sector anterior izquierdo (segmento 3).Está rodeado por la rama porta izquierda por laderecha, que representa el plano de sección durantelas lobectomías izquierdas;

• el lóbulo cuadrado no corresponde más que a la parteanterior e inferior del segmento 4, que es mucho másvoluminoso, sobre todo en su parte superior. Por esosuelen distinguirse dos subsegmentos del segmento 4:el subsegmento 4b, que corresponde al lóbulo cua-drado, y el subsegmento 4a, que corresponde a laparte superior del segmento 4, por encima del lóbulocuadrado;

• la fisura portal izquierda, en realidad, está situada pordetrás del ligamento redondo, en el lóbulo izquierdo,en el punto por donde discurre la vena suprahepáticaizquierda (Fig. 6). De este modo, el sector anterior delhígado izquierdo consta de la parte del lóbulo dere-cho situada a la izquierda de la fisura principal y dela porción anterior del lóbulo izquierdo. La divisiónen dos segmentos de este «sector» es contradictoriacon el esquema general, porque pasa a lo largo de unpedículo porta. Tal como lo ha señalado Bismuth [3],sería más justo considerar esta porción como unúnico segmento, de forma que el hígado izquierdoestaría constituido por dos segmentos, uno anterior yotro posterior;

• por último, según el mismo principio, puede descri-birse una anatomía subsegmentaria siguiendo lasdivisiones de los pedículos glissonianos en el interiorde los segmentos. Esto puede ser de especial utilidaden los pacientes en los que la exéresis deba serlimitada (cirróticos, rehepatectomías, etc.). Los sub-segmentos se han descrito de forma adecuada para elsegmento 8 [14], donde se distingue un subsegmento8 anterior, medio y posterior, y a nivel del segmento4, donde se distingue un subsegmento 4a y otro 4b.

Correspondencia con las otrassistematizaciones (Cuadro I)

La descripción funcional de la anatomía hepática hadado lugar a varias interpretaciones distintas. La utiliza-ción de términos comunes (lóbulo, sector, segmento)para identificar las entidades anatómicas diferentes hagenerado una cierta confusión que repercute en lalectura de los artículos anglosajones que tratan sobre lacirugía hepatobiliar. La literatura científica anglosajonaha permanecido durante mucho tiempo fiel a la divi-sión del hígado descrita por Healey y Schroy [15] y porGoldsmith y Woodburne [9], para quienes el órgano secompone de cuatro «segmentos» correspondientes deforma parcial a los cuatro sectores de Couinaud.

La fisura principal (media) divide el hígado en dosporciones funcionales independientes: el lóbulo derechoy el lóbulo izquierdo de Healey y Schroy, correspon-dientes al hígado izquierdo y al hígado derecho deCouinaud. Aquí surge una primera fuente de confusión,porque el lóbulo derecho y el lóbulo izquierdo nocorresponden a la definición de la anatomía clásica deun lóbulo.

El lóbulo derecho de los autores anglosajones (hígadoderecho de Couinaud) está dividido por la fisura lateralderecha en dos zonas, denominadas segmentos porHealey y Schroy (sectores de Couinaud). El lóbuloizquierdo de los autores anglosajones (hígado izquierdode Couinaud) se divide en dos segmentos por Healey ySchroy, a ambos lados del surco umbilical: segmentosparamedial y segmento lateral (este último correspon-diente al lóbulo izquierdo de la anatomía clásica).Couinaud ha señalado precisamente que el surco umbi-lical no corresponde al trayecto de una vena suprahepá-tica, por lo que propone dividir el hígado izquierdo enun sector paramedial izquierdo y en un sector lateralizquierdo, a ambos lados de la fisura portal izquierda,que es el plano de la vena suprahepática izquierda.

Por último, Couinaud divide los sectores en segmen-tos, siguiendo las divisiones de los pedículos glissonia-nos de tercer orden y, del mismo modo, Healey ySchroy dividen sus segmentos en porciones. Los seg-mentos y las porciones de Healey y Schroy correspon-den respectivamente a los sectores y segmentos deCouinaud. Aquí también existe una confusión denomenclatura, porque un segmento de Healey y Schroyconsta de dos segmentos que representan un sector deCouinaud.

Cuadro I.Correspondencia entre la clasificación de Couinaud [1] y las clasificaciones anglosajonas [9, 15].

Couinaud 1957 [1] Healey y Schroy 1953 [15]

Healey y Schwartz 1957Goldsmith y Woodburne 1957 [9]

Lóbulo - -

Los lóbulos derecho e izquierdo están separa-dos por la fisura umbilical

Hígado Lóbulo Lóbulo

El hígado derecho y el hígado izquierdo es-tán separados por la fisura portal principal

La división entre los lóbulos derecho e izquierdoestá marcada por la fisura lobular (línea de Cant-lie)

La división entre los lóbulos derecho e izquierdoestá marcada por el plano interlobular (línea deCantlie)

Sector Segmento Segmento

Segmento Área Subsegmento


El hígado derecho contiene los segmentos 5, 6, 7,y 8.El hígado izquierdo contiene los segmentos 2, 3 y4.El lóbulo derecho contiene los segmentos 4, 5, 6,7, y 8 (es decir, el hígado derecho más elsegmento 4).El lóbulo izquierdo contiene los segmentos 2 y 3(por lo que no equivale al hígado izquierdo).El lóbulo cuadrado corresponde a la porcióninferior (y anterior) del segmento 4.El lóbulo caudado corresponde a la porción lateralizquierda del segmento 1.



■ Elementos del pedículohepático

El pedículo infrahepático, denominado por lo generalpedículo hepático, está contenido en la parte inferiorderecha del omento menor o porción vascular. Agrupalas estructuras vasculares que aportan la sangre alhígado, la vena porta y la(s) arteria(s) hepática(s), asícomo las vías biliares extrahepáticas. A estos tres ele-mentos principales deben unirse los elementos «acceso-rios»: los nervios y los vasos linfáticos hepáticos.

Vena porta y sus ramasLa vena porta lleva al hígado la sangre venosa de la

porción infradiafragmática del tubo digestivo, delpáncreas y del bazo. Se trata de una vena voluminosa de8-10 cm de longitud y de 15-20 mm de diámetro.

OrigenLa vena porta nace de la confluencia en ángulo recto,

en la cara posterior del istmo pancreático, de trestroncos venosos: la vena mesentérica superior (dedirección vertical y ascendente), la vena esplénica(horizontal) y la vena mesentérica inferior (de direcciónoblicua ascendente y derecha), que suele drenar en lavena esplénica para constituir el tronco esplenomesa-raico. Este confluente portal se sitúa a la altura de lasegunda vértebra lumbar, un poco a la derecha de lalínea media.

RecorridoEl tronco de la vena porta así formado se dirige en

sentido oblicuo hacia arriba, a la derecha y haciadelante, cruzando oblicuamente la vena cava inferior.Entre la vena cava inferior por detrás, la vena porta y elpedículo hepático por delante se sitúa el hiato deWinslow. En su trayecto ascendente, la vena porta sesepara enseguida de la cara posterior del páncreas, cruzala cara posterior de la primera porción duodenal ypenetra en el borde derecho del omento menor, dondees el elemento más posterior. A nivel del hilio hepático,la vena porta se divide en dos ramas que penetran enel interior del parénquima hepático, donde se ramifi-can:• una rama derecha corta, cuya dirección continúa la

del tronco principal;• una rama izquierda larga, que se separa casi en

ángulo recto y discurre por el hilio antes de penetraren el hígado, curvándose hacia delante para terminarmediante el receso de Rex.Durante su recorrido, la vena porta recibe colaterales:

por la izquierda, la vena coronaria estomáquica y lavena pilórica y por su derecha, la vena pancreatoduode-nal superior derecha y las venas císticas.

Variantes (Fig. 12)

En la izquierda, las variantes son frecuentes y serefieren sobre todo al número de pedículos segmenta-rios. Aunque suele existir un pedículo único del seg-mento 2, a nivel de los segmentos 3 y 4 suelen existirdos o tres pedículos, más o menos próximos entre sí.

En la derecha, las variantes son más significativas: elpedículo derecho no existe en cerca del 20% de loscasos, de forma que las dos venas anterior y posteriortienen un origen distinto del tronco porta. A veces setrata de una auténtica trifurcación. El pedículo derechoposterior no existe en el 30% de los casos, de forma quelas ramas segmentarias de los segmentos 6 y 7 tienen unorigen distinto. Las venas segmentarias pueden sermúltiples.

Arterias hepáticas (Fig. 13)

La vascularización arterial hepática se caracteriza poruna variabilidad extrema [16]. La distribución arterial se

segmento 4

segmento 4

segmento 5

segmento 6

segmento 8

Figura 12. Variaciones del origen de las ramas portalessegmentarias.

Figura 13. Variaciones de las arterias hepáticas. La disposicióntípica de arteria hepática media que vasculariza todo el hígado(hepática media/totalidad del hígado), representada en la figurasuperior, se encuentra en el 76% de los casos. 1. Rama derechade la arteria hepática media; 2. arteria coronaria estomáquica; 3.tronco celíaco; 4. arteria esplénica; 5. arteria mesentérica supe-rior; 6. rama izquierda de la arteria hepática media; 7. arteriahepática media; 8. arteria gastroduodenal.



origina de las variaciones de dos dominios anatómicosdiferentes, pero muy relacionados:• por una parte, la triple vascularización del hígado

primitivo: arteria hepática izquierda que nace de laarteria gástrica izquierda (antes arteria coronariaestomáquica), arteria hepática media originada de laarteria hepática común o de la aorta, y arteria hepá-tica derecha, que nace de la arteria mesentéricasuperior;

• por otra parte, las posibles modificaciones del origende la arteria gástrica izquierda (antes coronaria esto-máquica), de la arteria hepática común (que nace enla mayoría de los casos del tronco celíaco) y de laarteria mesentérica superior (originada sobre todo deforma aislada en la aorta).Es fundamental conocer estas variaciones, debido a su

implicación en el estudio de todas las exploracionesmorfológicas, en especial de las arteriografías del«tronco celíaco/mesentérico superior», que puedensolicitarse durante la preparación de una cirugíahepática.

Disposición habitualLa disposición habitual (tipo 1, 76% de los casos) se

caracteriza por la ausencia (o atrofia) de las arteriashepáticas derecha e izquierda, y por una arteria hepáticacomún originada del tronco celíaco que, tras el naci-miento de la arteria gastroduodenal, da lugar a la arteriahepática propia (o mejor, a la arteria hepática media) alpie del pedículo hepático (Fig. 14).

La arteria hepática media tiene un trayecto oblicuoascendente, hacia la derecha y hacia delante. Terminabifurcándose en dos ramas (derecha e izquierda) quepenetran en el interior del parénquima hepático. Parano generar confusión, es preferible denominar a lasramas de división de esta arteria como rama derecha yrama izquierda de la arteria hepática, en lugar dearterias hepáticas derecha e izquierda. La arteria hepá-tica media proporciona varias colaterales: la arteriapancreatoduodenal (que nace siempre de la arteriahepática común), la arteria gástrica derecha (antesarteria pilórica) y la arteria cística.

Disposiciones menos frecuentes (Fig. 15, 16)

La arteria hepática media sólo vasculariza el hígadoderecho o el hígado izquierdo, y la irrigación arterial delresto del órgano se realiza por una arteria hepáticaizquierda (10%, tipo 2), o bien por una arteria hepáticaderecha (11%, tipo 3). En el 6% de los casos, la arteriahepática media ha regresado en su totalidad. Las dosarterias hepáticas (derecha e izquierda) se reparten lavascularización (2,3%, tipo 4), o bien la derecha asegura

la totalidad (1,5%, tipo 5). En el 6% de los casos, laarteria hepática media se divide de forma precoz antesdel origen de la arteria gastroduodenal.

Vías biliares extrahepáticasLos dos conductos hepáticos (derecho e izquierdo)

forman la vía biliar principal o conducto hepáticocomún. La vía biliar accesoria (vesícula y conductocístico) es un divertículo de la vía biliar principal. Aquísólo se describirá la porción superior de la vía biliarprincipal, que tiene implicaciones de cara a lashepatectomías.

Confluente biliar superior o convergenciabiliar

La reunión de los dos conductos biliares hepáticosderecho e izquierdo siempre es extraparenquimatosa yse realiza en el hilio del hígado, donde define la con-vergencia biliar superior. Esta disposición habitual seencuentra en el 68% de los casos.

El conducto hepático izquierdo se forma por lareunión de los conductos segmentarios de los segmentos2 y 3, por encima del receso de Rex. En esta porción es

Figura 14. Arteriografía en fase celíaca. Disposición arterialhabitual: arteria hepática media que vasculariza todo el hígado.

Figura 15. Arteriografía en fase celíaca. Variación anatómica:arteria hepática media (que vasculariza el hígado derecho) +arteria hepática izquierda (que vasculariza el hígado izquierdo).

AHM AHI

AHD

Figura 16. Arteriografía en las fases celíaca y mesentérica.Variación anatómica: paciente con tres arterias hepáticas (dere-cha = AHD, media = AHM e izquierda = AHI). La imagen se haobtenido por superposición de la radiografía de la fase celíacacon la de la fase mesentérica superior.



extrahepático y se dirige en sentido transversal en elinterior del hilio, de izquierda a derecha. Al principio sesitúa en el borde superior de la rama portal izquierda ydespués se curva para cruzar su borde anterior y unirseal conducto derecho. Durante este trayecto, recibe deuno a tres conductos del segmento 4 y uno o dos delsegmento 1. Es bastante largo: 1,5-3,5 cm.

El conducto hepático derecho está formado por launión de los dos conductos principales (derecho ante-rior y posterior). Este confluente suele estar por encimade la rama derecha de la vena porta, en posición extra-hepática. El conducto derecho es corto y vertical: 0,5-2,5 cm. Se reúne con el conducto izquierdo bien frentea la cara anterior de la rama portal derecha, o bien anivel de la bifurcación, por encima y a la derecha de ladivisión de la arteria hepática, cuya rama derecha cruzala cara posterior del conducto hepático común en suorigen. El ángulo que forma la convergencia es variable,entre 70-90°, pero casi siempre con la rama izquierda enhorizontal.

La convergencia está rodeada por la cápsula de Glis-son, cuyo engrosamiento a nivel del hilio forma la placahiliar. Esta peculiaridad permite un acceso más fácil(extrahepático) de los conductos biliares durante lasreparaciones biliares. También debe señalarse que laconvergencia biliar se sitúa cerca del borde derecho delpedículo hepático, lo que explica el gran riesgo de ligarla convergencia biliar o el conducto izquierdo al realizaruna hepatectomía derecha.

Al conducto hepático común se le une el conductocístico y se convierte, a partir de esta reunión, en elconducto colédoco. Esta distinción es muy arbitraria,porque la desembocadura del cístico tiene lugar a unnivel variable. Es mejor considerar la vía biliar principalen su conjunto y denominarla de forma indistintaconducto colédoco o vía biliar principal, que tiene unalongitud de 8-10 cm y un calibre variable, de 4-10 mm.La vía biliar principal desciende por el borde derechodel omento menor, en la parte anterior del pedículohepático, hasta la cara anterior de la vena porta, a cuyoborde derecho se une de forma progresiva. La arteriahepática media se sitúa a la izquierda de la vía biliar yen el mismo plano. La bifurcación en ramas arterialesderecha e izquierda se produce por debajo de la conver-gencia biliar, a una altura variable, y la rama derechacruza la vía biliar principal, pasando por lo general pordetrás de ella (pero en un 13% de los casos lo hace pordelante).

Variaciones de los conductos biliares(Fig. 17)

Son muy frecuentes a nivel de los conductos biliaresderecho e izquierdo:

• el conducto derecho puede no existir, de forma quelos conductos anterior y posterior drenan en con-junto en el conducto izquierdo (18%);

• el conducto derecho posterior, para unirse al hilio,suele pasar por encima y por detrás de la rama portaderecha sectorial anterior, describiendo la curva deHjörtsjö [8]. Su posición se denomina «epiportal». Enel 17% de los casos, pasa por debajo y por delante dela rama porta en posición hipoportal;

• el conducto sectorial derecho posterior (6%) o dere-cho anterior (8%) se une directamente a la conver-gencia biliar. A veces, el conducto sectorial se une alconducto hepático por debajo de la convergencia quese mantiene en posición anatómica, en cuyo caso sehabla de convergencia escalonada (Fig. 18);

• las anomalías del conducto izquierdo son menosfrecuentes: puede ser corto, e incluso inexistente. Elconducto derecho puede desembocar a más o menosdistancia por encima del izquierdo, de forma que laconvergencia está desplazada hacia la izquierda.También existen anomalías a nivel de la desemboca-

dura del conducto cístico en la vía biliar, que puedesituarse más o menos alta sobre el conducto derecho(Fig. 19).

Vascularización de las vías biliaresLas arterias de la vía biliar principal provienen sobre

todo de la arteria pancreatoduodenal superior derecha,que surge de la gastroduodenal y pasa a la cara anteriorde la vía biliar. A este nivel proporciona varias arteriolasque se anastomosan entre ellas, formando una profusared epicoledociana. Las dos arteriolas principales tienenun trayecto paralelo, una a la derecha y la otra a laizquierda de la vía biliar principal [17]. Esta red estáduplicada por otras dos redes intramurales: una en el


La arteria hepática media (o hepática propia) nacede la arteria hepática común (que se divide enarteria gastroduodenal y en arteria hepáticamedia).La arteria hepática izquierda, cuando existe, nacede la arteria gástrica izquierda (antes arteriacoronaria estomáquica).La arteria hepática derecha, cuando existe, nacede la arteria mesentérica superior y pasa pordetrás del tronco porta.Puede existir cualquier combinación entre estastres arterias, aunque la disposición típica es unaarteria hepática media, única, que vasculariza latotalidad del hígado (76% de los casos).

Figura 17. Variaciones anatómicas de los conductos biliares.



espesor de la pared del conducto y la otra submuco-sa [18], por lo que la vía biliar tiene una vascularizaciónabundante.

Relaciones anatómicas entrelos elementos de la tríada pedicular(Fig. 20)

La vena porta es el elemento más posterior del pedí-culo hepático. La vía biliar principal, situada a lo largodel borde derecho de la vena porta, se separa en suparte inferior para formar con ella el triángulo interpor-tocoledociano, cruzado por la arteria y la vena pancrea-toduodenales derechas. La arteria hepática común,situada en el borde izquierdo de la vena porta, se divideal dar origen, en la parte izquierda y anterior de la venaporta, al pie del pedículo hepático, a la arteria gastro-duodenal y a la arteria hepática propia que discurresobre el borde izquierdo de la vena porta en posiciónepiportal. El trayecto de una posible arteria hepática

derecha, que nace de la arteria mesentérica superior, esmuy variable. Se sitúa, en cualquier caso, a la derechadel tronco porta.

Las vías biliares, sobre todo en la parte superior delpedículo hepático, están incluidas por completo en lacápsula y suele ser difícil disociarlas. Al contrario, lasadherencias del tronco porta y de sus ramas portales dedivisión son muy laxas y fáciles de disecar.

Redes linfáticasDeben distinguirse dos redes linfáticas hepáticas.

Redes linfáticas superficialesSon subcapsulares, provenientes de los espacios

interlobulillares superficiales. Drenan sobre todo hacia elpedículo hepático salvo:• las provenientes de la cara superior en la vecindad del

ligamento suspensorio, que llegan a los gangliosretroxifoideos supradiafragmáticos;

• los provenientes de las regiones posteriores e inferio-res, que drenan hacia los ganglios de las regionesretrocava e interaortocava;

• los que provienen de la cara superior en la vecindaddel ligamento coronario izquierdo y que llegan a losganglios celíacos.

Redes linfáticas profundasEstas redes drenan:

• o bien hacia el pedículo hepático, siguiendo lospedículos porta, hacia el interior de la cápsula deGlisson;

• o bien hacia los ganglios de la región laterocavasupradiafragmáticos, siguiendo el trayecto de lasvenas suprahepáticas.En el pedículo hepático, existen dos cadenas linfáticas

paralelas a la vena porta. Una de ellas, la derecha, essatélite de la vía biliar, y forma de modo sucesivo lacadena cística y después la cadena coledociana. A partirdel ganglio cístico, pasa por el ganglio de Quénuintercisticohepático (inconstante), y después por losganglios retroduodenopancreáticos superiores, antes dedrenar en los ganglios periaórticos. La otra, izquierda, essatélite de la arteria hepática. Existen 2-3 ganglios quejalonan su trayecto lateroarterial hasta los ganglioscelíacos.

NerviosLa mayor parte del plexo celíaco, pero también los

ganglios semilunares y el tronco del vago, forman el

Figura 18. Colangiografía por un drenaje de Kehr. Variaciónanatómica: convergencia escalonada con desembocadura deuno de los conductos derechos en la vía biliar principal.

Figura 19. Colangiografía durante un cateterismo retrógradode la papila. Variación anatómica: desembocadura del conductocístico en el conducto hepático derecho.

Figura 20. Relaciones anatómicas de los elementos de la tríadadel pedículo hepático. El conducto biliar está incluido en la placahiliar, mientras que las ramas portales están fijadas por un entra-mado laxo. 1. Placa hiliar; 2. peritoneo del pedículo hepático; 3.ligamento redondo; 4. arteria hepática media; 5. tronco portal.



plexo hepático, que puede dividirse en dos porcionesdistintas: el plexo anterior y el plexo posterior.

Plexo anterior o periarterialProcede de la parte izquierda del plexo celíaco y

constituye una red de malla ancha alrededor de laarteria hepática y de sus ramas. A lo largo de su reco-rrido, abandona varios filetes que siguen a las arteriasgastroduodenales y pilóricas; también emite filetes parael colédoco y el cístico, además de proporcionar losnervios laterales de la vesícula biliar. En su formacióninterviene el nervio gastrohepático, cuya raíz provienedel nervio vago, o bien del derecho y del izquierdo, quesigue la parte densa del omento menor y se une al plexoanterior en la parte superior e izquierda del hilio. Elplexo anterior parece distribuirse por el hígadoizquierdo.

Plexo posteriorSólo tiene de plexo el nombre, porque en realidad

está formado por tres o cuatro troncos nerviosos bienindividualizados, procedentes de la parte derecha delplexo celíaco:• nervio retrocoledociano, que abandona un filete para

el conducto cístico y la vesícula biliar (nervio externode la vesícula);

• un grupo retroporta formado por dos o tres nervios;• un nervio retroarterial.

El plexo hepático posterior, que penetra en la partederecha del hilio, parece distribuirse por el hígadoderecho.

■ Anatomía realLa anatomía arterial y portal es terminal a nivel del

hígado. Las fisuras sólo pueden atravesarse a nivel de lossinusoides. Si un pedículo se interrumpe, el parénquimahepático correspondiente, dentro de los límites de lasfisuras, se desvasculariza. Esto provoca una decoloraciónque marca los límites en la superficie.

La segmentación portal es por completo indepen-diente de la anatomía morfológica. Si se pasa por lasfisuras portales, se respetan los vasos portales, arterialesy los conductos biliares, aunque existe el riesgo de abriruna vena suprahepática. El conocimiento de la anato-mía real y no de la teórica es fundamental, sobre todosi una intervención previa o un proceso patológico hadesorganizado las referencias habituales (y aun así, sólola fisura portal principal es relativamente constante).

El empleo de la ecografía peroperatoria ha supuestoun progreso considerable en este ámbito [19]. El cirujano

puede identificar los distintos vasos en el hígado,seguirlos a lo largo de sus divisiones y de ese modotener una localización precisa de las fisuras portales y desu proyección a nivel de la superficie hepática.

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D. Castaing, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]).L.-A. Veilhan, Praticien attaché.Centre hépato-biliaire (CHB), hôpital Paul-Brousse, 12–14, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94804 Villejuif cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Castaing D., Veilhan L.-A. Anatomie du foie et des voiesbiliaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-760, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com/es

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