ANATOMÍA QUIRÚRGICA

DEL CORAZÓN

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

DEL CORAZÓN

DRA. SARA BERRIOS OLMOS

RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL

HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA-ARRIARÁN

DRA. SARA BERRIOS OLMOS

RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL

HOSPITAL CLÍNICO SAN BORJA-ARRIARÁN

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• El 10 de julio de 1893, el Dr. Daniel Hale Williams uncirujano de Chicago, realizó la primera cirugía exitosaque involucra una herida de arma blanca documentadaen el corazón, incluyendo al pericardio y el corazón.

• El 09 de Septiembre de 1896, el Dr. Ludwig Rehn,cirujano de Alemania, realizó la primera sutura exitosade una herida cardíaca humana.

• Un conocimiento profundo de la anatomía del corazónes un requisito previo para completar con éxito losinnumerables procedimientos realizados por el cirujanocardiotorácico.

Dr. Ludwig Rehn

Dr. Daniel Hale

Williams

Temas a tratarTemas a tratar

1. Forma y ubicación del corazón: posición y relaciónrespecto a otros órganos torácicos.

2. Incisiones utilizadas para exponer el corazón paradiversas operaciones.

3. Las cámaras y válvulas cardíacas.

4. Arterias y venas coronarias.

5. Tejidos de conducción importantes peroquirúrgicamente invisibles.

Forma y ubicación del corazónForma y ubicación del corazón

• Ubicación: dentro del mediastino

medio.

• Eje largo: paralelo al tabique

interventricular.

• Eje corto: perpendicular al eje

largo al nivel de válvulas atrio-

ventriculares.

Forma y ubicación del corazónForma y ubicación del corazón

Forma del corazón: pirámide

de tres lados ubicada en el

mediastino medio.

Relación con la Caja torácica Relación con la Caja torácica

Anteriormente, el corazón está cubierto por el esternón y los cartílagos

costales de las costillas tercera, cuarta y quinta.

Relación con los Pulmones y Pericardio Relación con los Pulmones y Pericardio

Pericardio Pericardio

Seno Oblicuo del pericardio

Seno Transverso del pericardio

Pericardio parietal

Relaciones Posteriores Relaciones Posteriores

Posteriormente, el corazón se encuentra en el esófago y la bifurcación

traqueal y los bronquios que se extienden hacia el pulmón.

Nervios Mediastínicos: N. Frénico Nervios Mediastínicos: N. Frénico

Nervios Mediastínicos: Nervio Vago (X)Nervios Mediastínicos: Nervio Vago (X)

Visión Posterior

Plexo

Esofágico

(porción

anterior)

Tronco Vagal

Posterior

Plexo

Esofágico

(porción

posterior)

Visión Anterior

N. Vago

N. Laríngeo

Recurrente

izquierdo

N. Laríngeo

Recurrente

Derecho

Tronco Vagal

Anterior

Incisiones

Quirúrgicas

Incisiones

Quirúrgicas

Esternotomía MediaEsternotomía Media

Toracosternotomía Transversal Bilateral

(Incisión Clamshell)

Toracosternotomía Transversal Bilateral

(Incisión Clamshell)

• Indicaciones: exposición de los espacios pleurales y el

corazón.

- Trasplante doble pulmón secuenciales bilaterales.

- Trasplantes de corazón y pulmón.

• Ventajas: el mejor acceso de todas las incisiones

torácicas para ambos hemitórax y para el mediastino

anterior y medio.

• Desventajas:

- La recuperación es la mas difícil de todas las

incisiones torácicas.

- Riesgo de lesión de Nervios frénicos.

- Mala exposición del mediastino posterior.

Toracotomía Anterolateral Toracotomía Anterolateral

• Indicaciones:

- Injerto de derivación aislada de la arteria coronaria circunfleja o

para la exposición del lado izquierdo de la válvula mitral.

- Trauma torácico.

• Ventajas:

- Posibilidad de ampliación contralateral, cervical y abdominal.

- Recuperación mas rápida que toracotomía posterolateral.

- Mejor función del hombro en el postoperatorio.

- Preserva el musculo dorsal ancho para un eventual colgajo.

• Desventajas:

- Limitaciones en la visión de hemitórax posteroinferior

- Riesgo de lesionar nervio torácico largo y toraco-dorsal.

Toracotomía Posterolateral Toracotomía Posterolateral

• Indicaciones: procedimientos que involucran el

arco aórtico distal y la aorta torácica descendente.

• Ventajas: la que proporciona mejor visión de todo

el hemitórax.

• Desventajas:

- Gran lesión de músculos extratorácicos y

partes blandas.

- Mayor tiempo de recuperación.

Cámaras cardiacas

y Grandes Arterias

Cámaras cardiacas

y Grandes Arterias

Relación Cámaras cardiacas y grandes arterias Relación Cámaras cardiacas y grandes arterias

La unión auriculoventricular está orientada oblicuamente,

quedando mucho más cerca de la vertical que del plano horizontal.

Las válvulas tricúspide y pulmonar están ampliamente separadas por la curvatura

interna del corazón revestida por el seno transverso.

Las válvulas mitral y aórtica se encuentran adyacentes entre sí, con continuidad

fibrosa de sus valvas.

La válvula aórtica ocupa una posición central, encajada entre las válvulas tricúspide

y pulmonar.

.

Reglas básicas de anatomía cardíaca:

1. Las cámaras auriculares se encuentran a la derecha de sus ventrículos

correspondientes.

2. La aurícula y el ventrículo derechos yacen anteriores a sus contrapartes del lado

izquierdo. Las estructuras septales entre ellas están orientadas oblicuamente.

3. En virtud de su posición en cuña, la válvula aórtica está directamente relacionada

con todas las cámaras cardíacas.

Cuerpo fibroso central: donde convergen las valvas de las válvulas aórtica, mitral

y tricúspide, se encuentra cefálica y anterior al tabique atrioventricular muscular.

Componente principal del esqueleto fibroso del corazón y está formado en parte por:

1. El trígono fibroso derecho, un engrosamiento del lado derecho de el área de

continuidad fibrosa entre las válvulas aórtica y mitral.

2. Trígono fibrosos izquierdo.

3. Tabique membranoso, la división fibrosa entre el tracto de salida del ventrículo

izquierdo y las cavidades cardíacas del lado derecho.- Componente auriculoventricular entre la aurícula derecha y el ventrículo izquierdo

- Componente interventricular.

Aurícula DerechaAurícula Derecha

Se divide en dos: orejuela

(apéndice atrial), vestíbulo y

componente venoso.

La unión del apéndice y el

componente venoso

(aurícula) determinada por

→ surco terminal.

Formada por músculos

pectíneos.

En el tabique Interauricular

la Fosa Oval

Desemboca la VCS y VCI.

Orificio del Seno coronario

Septum Auricular Septum Auricular

• La incisión más común en la aurícula derecha se realiza en el apéndice auricular

paralelo y anterior al surco terminal, que muestra:- Superficie septal extensa entre la válvula tricúspide y los orificios de las venas cavas,

incluye la apertura de la fosa oval y el orificio del seno coronario.

• El tabique verdadero entre las cámaras auriculares está prácticamente confinado

a la fosa oval.

Nodo SinusalNodo Sinusal

• El Marcapasos Natural del Cuerpo,

forma parte del Sistema de conducción

eléctrica del corazón.

• Estructura en forma de huso que

generalmente se encuentra a la derecha

o lateral a la unión cavo-atrial superior.

• El suministro de sangre proviene de una

rama de la arteria coronaria derecha en

aproximadamente el 55% de los

individuos y una rama de la arteria

circunfleja en el 45%.

Nodo AuriculoventricularNodo Auriculoventricular

• Ubicación: Triángulo de Koch, que está delimitado por el tendón de Todaro,

la valva septal de la válvula tricúspide y el orificio del seno coronario

• Tener presente para evitar daños quirúrgicos a la conducción

auriculoventricular.

El haz auriculoventricular (de His) penetra

directamente en el vértice del triángulo de Koch

antes de continuar ramificándose en la cresta

del tabique ventricular.

Válvula Tricúspide Válvula Tricúspide

• Posee las válvulas: septal,

anterior y posterior.

• Los extremos periféricos se

describen como comisuras.

• Las valvas están atadas a

las comisuras por cordones

en forma de abanico que

surgen de los músculos

papilares prominentes.

Aurícula izquierdaAurícula izquierda

• Se divide en Orejuela (Apéndice atrial), vestíbulo y componente venoso.

• Apéndice auricular : unión limitada con el vestíbulo y los músculos pectinados se ubican casi

exclusivamente dentro del apéndice.

• Es una cámara relativamente inaccesible.

• Recibe sangre oxigenada proveniente de los pulmones → Desembocan las 4 venas

pulmonares.

• Forma la mayor parte de la porción superior.

• Fosa oval en el tabique interauricular.

Válvula MitralVálvula Mitral

• Soportada por los músculos papilares anterolateral y posteromedial.

• Valva anterior: corta, relativamente cuadrada y protege aproximadamente 1/3 de la

circunferencia del orificio mitral → continuidad fibrosa con la válvula aórtica.

• Valva posterior: menos profunda pero protege aproximadamente 2/3 de la circunferencia del

orificio mitral → está conectado a la parte parietal de la unión auriculoventricular.

• Las valvas de la válvula mitral están soportadas por un anillo de colágeno bastante denso.

Ventrículo derechoVentrículo derecho

• Expulsa la sangre hacia los

pulmones por la arteria pulmonar.

• Porciones:

- Entrada: rodea la válvula

tricúspide y su aparato de

tensión.

- Trabecular apical que se

extiende hasta el ápice.

- Porción de salida y válvula

pulmonar

• Tiene músculos papilares y

cuerdas tendinosas.

• Septum Interventricular separa los

dos ventrículos.

Tracto de salida VD

y válvula pulmonar

Tracto de salida VD

y válvula pulmonar

• Tracto de salida → consiste en un infundíbulo, una estructura muscular

circunferencial que soporta las valvas de la válvula pulmonar.

• Las valvas tienen uniones semilunares.

Ventrículo izquierdoVentrículo izquierdo

• Expulsa la sangre mediante la

arteria Aorta por todo el cuerpo.

• Componentes:

- Entrada que rodea y está

limitado por la válvula mitral y

su aparato de tensión.

- Los dos músculos papilares

ocupan posiciones

anterolaterales y

posteromediales

- Trabecular apical que se

extiende hasta el ápice.

Ventrículo izquierdoVentrículo izquierdo

• Contiene muchos músculos

papilares y cuerdas tendinosas.

• Septum o tabique IV, que

separa los dos ventrículos.

• Su forma es mas alargada y

cónica que el derecho.

Tracto de Salida VITracto de Salida VI

Porciones:

• Septal: principalmente muscular,

también incluye la porción

membranosa del tabique ventricular.

• Cuadrante posterior: cortina fibrosa

que se extiende desde el esqueleto

fibroso del corazón a través de la

valva anterior de la válvula mitral y

soporta las valvas de la válvula

aórtica en el área de continuidad

aorto-mitral.

• Cuadrante lateral: es muscular y

consiste en el margen lateral de la

curvatura interna del corazón.

Válvula Aortica Válvula Aortica

• La válvula aórtica consta principalmente de tres valvas semilunares.

• Ubicación central, la válvula aórtica está relacionada con cada una de las

cámaras y válvulas cardíacas.

• En sístole: las valvas se empujan hacia arriba y lejos del centro de la luz aórtica.

• En diástole: las valvas caen pasivamente en el centro de la aorta.

• Dos de los tres senos aórticos dan lugar a arterias coronarias, de donde surgen

sus designaciones como senos derechos, izquierdos y no coronarios.

Arterias Coronarias Arterias Coronarias

Arteria coronaria IzquierdaArteria coronaria Izquierda

• Seno de Valsalva Izquierdo origina el Tronco principal de la A.

Coronaria Izq:

- Sentido anterior, inferior y a la izquierda entre el Tronco A.

pulmonar y el apéndice auricular izquierdo.

- Longitud: 1-2 cm.

- Se divide en A. Descendente Anterior Izquierda y A. Circunfleja.

Arteria Descendente Anterior IzquierdaArteria Descendente Anterior Izquierda

- Sentido anterior e inferior en el surco

interventricular anterior hasta el ápice del

corazón

- Origina ramas: diagonales (2-6), perforantes

septales y ventriculares derechas.

- Primera diagonal es la más grande →

conocida como la A. intermedia).

- Ramas perforadores septales (3-5) se

ramifican perpendicularmente al tabique

ventricular → suministran sangre a los 2/3

del tabique ventricular.

- Las ramas ventriculares derechas,

suministran sangre a la superficie anterior

del ventrículo derecho.

Arteria Circunfleja Arteria Circunfleja

- Surge de la A. Coronaria Izquierda en ángulo

recto con la A. Descendente Anterior.

- Se desplaza a lo largo del surco

auriculoventricular izquierdo.

- En 10 a 15% de los pacientes puede dar

origen a la A. Descendente Posterior

(dominancia izquierda), irrigando también en

Nodo AV.

- Las ramas primarias son los marginales

obtusos que suministran sangre a la cara

lateral del miocardio VI, incluido el músculo

papilar posteromedial.

- Ramas adicionales suministran sangre a la

AI y, en 40 a 50% de los casos, al nodo

sinusal.

Arteria coronaria derechaArteria coronaria derecha

Ramas Ventriculares

anteriores

Rama Infundibular

Rama Posterolateral

derecha

• En 50 a 60% de la población la arteria hacia el nodo sinusal surge de la porción

proximal de la A. coronaria derecha.

• El suministro de sangre al nodo AV (en pacientes con circulación dominante derecha)

surge de la Rama del nódulo AV

• A. Marginal Derecha irriga la pared libre anterior del ventrículo derecho.

• La A. posterolateral derecha emite:- Ramas que irrigan la superficie posterior del ventrículo izquierdo.

• A. Descendente posterior corre a lo largo del surco interventricular posterior, emite:- Ramas perforantes del tabique posterior → 1/3 posterior del miocardio septal.

Ramas

Ventriculares

anteriores

Rama

Infundibular

Rama

Posterolateral

derecha

Tiene perforantes septales que

son importantes colaterales a la A.

descendente anterior izquierda.

Las venas coronarias Las venas coronarias

• La circulación venosa se puede dividir en tres sistemas:- Seno coronario y sus tributarios

- Venas ventriculares derechas anteriores

- Venas cardiacas menores o de tebesio que vacían la sangre directamente en la aurícula

derecha.

• Un amplio grado de colateralización entre estas venas y las arterias coronarias

y la escasez de válvulas dentro de las venas coronarias permiten el uso de

cardioplejía retrógrada del seno coronario para la protección del miocardio

intraoperatorio.

Seno coronario y sus tributariosSeno coronario y sus tributarios

Seno

coronario

Vena

cardiaca

magna

Vena oblicua

de aurícula

izquierda (de

Marshal)

Vena

Posterior del

VI

Vena cardiaca

media

Vena cardiaca

menor

Vena

cardiaca

mayor

Venas

cardiacas

anteriores

Vena

cardiaca

menor

- Vena Cardiaca Mayor o Magna que discurre paralela

a la arteria coronaria descendente anterior izquierda.

Se dirige hacia la izquierda en el surco AV izquierdo.

- Ramas ventriculares izquierdas marginales y

posteriores.

- Vena Oblicua de Marshall en margen posterior de AI

- Vena cardíaca media, se origina en el vértice y tiene

curso paralelo a la arteria coronaria descendente

posterior → drena directamente en la aurícula

derecha o en el seno coronario justo antes de su

orificio.

- Vena cardiaca Menor: se extiende posteriormente a

través del surco AV derecho.

• El seno coronario drena predominantemente el VI y recibe aproximadamente

el 85% de la sangre venosa coronaria.

• Se encuentra dentro del surco atrioventricular posterior y desemboca en la

aurícula derecha.

Bibliografía Bibliografía

1. Cohn, L. (2012). “Cardiac Surgery in the Adult”, United States,

4° Edición, Mc Graw Hill, pp. 21-41.

2. Anatomía - Configuración Interna del Corazón (Atrios,

Ventrículos, Válvulas, Músculos Papilares)

https://www.youtube.com/watch?v=Ew_z9SCYGVA

3. Anatomía - Irrigación del Corazón (Dominancia, Codominancia,

Anastomosis Coronaria)

https://www.youtube.com/watch?v=31_mN3zyqfk

4. Exposición quirúrgica toráxica

https://es.slideshare.net/Cirugias/exposicin-quirrgica-torxica

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

DEL CORAZÓN

ANATOMÍA QUIRÚRGICA

DEL CORAZÓN

DRA. SARA BERRIOS OLMOS

RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL

DRA. SARA BERRIOS OLMOS

RESIDENTE DE CIRUGÍA GENERAL