Anatomía fisiologíaContenido Antes de comenzar Herramientas de aprendizaje Introducción Módulo...

Manual de Capacitación

del oído y sistema nervioso centralAnatomía y fisiología

Metadiemildihidroergocristina + piracetam

Para uso exclusivo del representante AlmirallPara uso exclusivo del representante Almirall

Contenido

Antes de comenzarHerramientas de aprendizaje

Introducción

Módulo 1. Anatomía y fisiología del oído y sistema nervioso centralIntroducciónAnatomía del oído

Oído externo

Oído medio

Oído interno

Manteniendo el equilibrioEquilibrio

¿Cómo se mantiene el equilibrio?

En resumen, ¿qué papel juega el oído en el mantenimiento del equilibrio?

Perdiendo el equilibrio

Resumen

Autoevaluación

Módulo 1. Anatomía y fisiología del oído y sistema nervioso central

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Antes de comenzar

En este manual, aprenderemos como se relaciona el oído con el equilibrio y como Metadiemil® (piracetam-dihidroergocristina metansulfonato) mejora algunos síntomas de las diversas enfermedades que producen los trastornos del equilibrio.

Herramientas de aprendizaje

Este manual incorpora las siguientes herramientas instructivas para el aprendizaje y comprensión de los contenidos:

• Para ayudarte a recordar lo más importante encontrarás cajas de informa-ción, en las que se destacan los puntos fundamentales que no puedes dejar de conocer.

• Añadiremos la mayor cantidad posible de figuras y tablas para que entiendas perfectamente la información.

• La primera vez que se usa un término nuevo, éste se encuentra resaltado y definido al margen, cerca de donde se menciona.

• Cada módulo cuenta con un cuestionario de autoevaluación que te permitirá conocer tu nivel de aprendizaje.

El manual está dividido en módulos con los siguientes temas:

Módulo 1. Anatomía y fisiología del oído y sistema nervioso central.

Módulo 2. Patologías relacionadas con la pérdida de equilibrio y producción de sonidos anormales.

Módulo 3. Metadiemil®, farmacocinética y farmacodinamia.

Módulo 4. Competencia de Metadiemil®.

Esperamos que este manual de capacitación te sea de utilidad y aprendas los principios fundamentales que rigen la fisiología y patología del oído, así como la farmacología de Metadiemil®.

Introducción

En la evolución de las especies, el hombre ha adquirido junto con algunos prima-tes superiores algunas características que lo diferencian de otras, una de ellas es la de marchar erguido sobre las piernas gracias a que podemos mantener el equilibrio. Llamamos sentido del equilibrio a la orientación espacial que provocan básicamente 3 sistemas, el oído, la musculatura esquelética y articulaciones y los receptores de la piel. Estos tres sistemas se encuentran interconectados con el cerebro y la vista de modo que ocurre la sensación de equilibrio.

El centro del equilibrio necesita recibir información del medio ambiente para conocer cuál es la posición que debe adoptar el cuerpo. Así, los ojos indican la posición del horizonte visual, es decir la relación del cuerpo con el piso. Permiten reconocer si se trata de un plano inclinado, del vacío, etc. Los oídos, captan las diferentes ace-leraciones y desaceleraciones, si vamos en línea recta o estamos rotando, etc., y finalmente las articulaciones perciben sensaciones táctiles profundas de acuerdo a la posición en que ellas se encuentren.

Metadiemil® es un fármaco que actúa en patologías del equilibrio que se produ-cen por trastornos que ocurren en el oído. Por esa razón vamos a comenzar des-cribiendo detalladamente la anatomía de este órgano y nos adentraremos luego en la fisiología del equilibrio.

En este manual se pretende transmitir todo el conocimiento para poder abordar al médico con ideas claras, no hacerte un experto en otorrinolaringología, por lo tanto trataremos de expresarnos con ideas simples que te ayuden a entablar un diálogo productivo con el médico y comunicarles el mensaje mercadológico que con Me-tadiemil® queremos llevar.

5Módulo 1. Anatomía y fisiología del oído y sistema nervioso central

Módulo 1. Anatomía y fisiología del oído y sistema nervioso central

IntroducciónEl oído tiene dos funciones, la función auditiva y también nos ayuda a mantener el equilibrio y a conocer si avanzamos en línea recta, si estamos rotando o si acelera-mos o desaceleramos, aún con los ojos cerrados.

Por esta razón vamos a estudiar la anatomía y fisiología del oído como primer paso para entender los trastornos del equilibrio.

Anatomía del oídoVamos a revisar la anatomía del oído porque es importante conocerla, sin embargo, cabe aclarar que solamente el oído interno está relacionado con los trastornos del equilibrio. Todos los demás componentes del oído, junto con parte del oído interno están destinados a cumplir la función principal de este órgano, que es escuchar. El oído humano se encuentra dividido en oído externo, medio e interno (figura 1).

De este último salen las conexiones nerviosas que lo relacionan con el cerebro donde llegan los impulsos nerviosos. Esas conexiones nerviosas sirven para dos cosas, el equilibrio y la audición, aunque los nervios que transmiten estos impul-sos son distintos como veremos más adelante.

Figura 1. Diagrama del oído humano: oído externo, medio e interno

Impulso nervioso. Es un men-saje electroquímico que transmi-ten los nervios. Se originan en el sistema nervioso central o en los órganos de los sentidos.


El oído humano se encuentra dividido en tres partes: oído externo, medio e interno.

Oído externoEstá formado por el pabellón auricular u oreja, el cual dirige los sonidos hacia el conducto auditivo externo a través del orificio auditivo. El conducto auditivo ex-terno es un tubo de unos 2.5 cm de largo, cuya función es transportar el sonido. El otro extremo del conducto está cubierto por la membrana timpánica o tímpano, que constituye la entrada al oído medio.

El oído externo va desde la oreja hasta el tímpano. Su función es la de recolectar las ondas sonoras y encauzarlas hacia el oído medio.

La oreja es la parte visible del oído desde el exterior (figura 2). Está formada por cartílago y piel; su misión principal es conducir las ondas sonoras hasta el conducto auditivo, localizar la dirección del sonido y brindar protección al resto del oído.

Las tres funciones principales del oído externo son: recolectar las ondas sonoras y encauzarlas hacia el oído medio, proteger el oído medio contra daños, minimizar la distancia entre el oído interno y el cerebro. La oreja también sirve para determinar la dirección de los sonidos.

Figura 2. Oreja o pabellón auricular


Oído medioEstá constituido por una cavidad llena de aire, dentro de la cual se hallan tres hue-secillos, unidos entre sí formando articulaciones. Estos se llaman martillo, yunque y estribo. Uno de los extremos del martillo se adhiere al tímpano (figura 3).

Mientras que por el otro lado, el estribo se une al oído interno. El oído medio se co-munica con el exterior del cuerpo a través de la trompa de Eustaquio, un conducto

que llega hasta las vías respiratorias y permite igualar la presión del aire a ambos lados del tímpano (figura 4).

El martillo, el yunque y el estribo for-man una cadena. Éstos se encargan de transmitir al oído interno las vibra-ciones sonoras que llegan por el aire. Las ondas sonoras hacen que el tím-pano vibre (ver figura 4); las vibracio-nes mueven el martillo, desplazando al yunque y al estribo, que está co-nectado a la ventana oval, la puerta de entrada al oído interno.

El oído medio es una cavidad que contiene tres huesecillos: yunque, estribo y martillo; su función consiste recoger las ondas de sonido que recibe del oído externo, convertir-las en vibraciones y llevarlas hasta el oído interno.

Figura 4. Huesecillos del oído

Figura 3. Membrana timpánica vista desde el oído externo


El tímpano transmite las vibraciones sonoras al interior del oído medio, transformándolas en ondas mecánicas. Se llaman mecánicas porque mueven los tres huesecillos (martillo, yun-que y estribo).

En resumen, el sonido viene por el oído externo, llega al tímpano y lo hace vibrar. Las vibraciones del tímpano se transmiten a lo largo de la cadena de huesecillos (martillo, yunque y estribo), de tal modo que la base del estribo vibra en la ventana oval.

Oído internoRepresenta el final de la cadena de procesamiento del sonido y el lugar donde existen los componentes principales del sistema del equilibrio. El oído interno está formado por la cóclea y el sistema vestibular (figura 5), a los cuales en conjun-to se los denomina laberinto por su forma complicada.

La cóclea o caracol, es un conducto rígido en forma de espiral de aproximadamen-te 35 mm de longitud, lleno con dos fluidos de distinta composición (ver figura 5).

Laberinto es sinónimo de oído interno o sistema vestibular

El sistema vestibular o laberinto posterior está formado por el utrículo, el sáculo y tres canales semicirculares (llamados anterior, posterior y lateral) [ver figura 5].

El sistema vestibular es el órgano más importante para mantener el equilibrio. Cada una de estas estructuras contiene células especializadas para detectar ace-leración y desaceleración, ya sea lineal (como es el caso de sáculo y el utrículo) o rotación (canales semicirculares) y son fundamentales para el equilibrio.

Figura 5. Oído interno

Cóclea

MáculaSáculo Utrículo

Canalsemicircular

superior

Crestaampolar

Canalsemicircular

posterior

canal semicircular

lateral

Además en el oído interno, hay tres conductos peque-ños llamados conductos o canales semicirculares. Están situados justo encima de la cóclea. Estos pequeños con-ductos tienen mucho en co-mún con la cóclea: están lle-nos de líquido y tienen miles de cilios microscópicos. Pero tienen una función diferen-te: la cóclea sirve para oír y los conductos semicirculares para el equilibrio.

Después de que las ondas sonoras se conviertan en vi-braciones en el oído medio, entran en el oído interno. Las vibraciones llegan a la cóclea, un conducto pequeño y en-roscado en el oído interno. La cóclea está llena de líquido y recubierta de células con mi-les de cilios en la superficie. Estos cilios son como los pe-los que tienes en la cabeza, pero tan pequeños que solo los ves con microscopio

Utrículo. Parte del oído inter-no de los vertebrados, situada sobre el sáculo, con el cual contribuye a la formación del laberinto membranoso.

Sáculo. Pequeño órgano membranoso situado de-bajo del utrículo y soldado con éste que comunica con el vestíbulo de la cóclea.


El sistema vestibular (sáculo, utrículo y tres canales semicircula-res) es la parte del oído que nos ayuda a mantener el equilibrio.

El sáculo y el utrículo detectan aceleración y desaceleración lineal (como acelerar o frenar en un carro).

Los canales semicirculares detectan movimientos de rotación como el que producimos al girar.

La arteria basilar, tradicionalmente conocida como tronco basilar, es una arteria que proporciona sangre oxigenada al cerebro. Esta es una arteria que se origina en la arteria vertebral, que a su vez se ramifica en arteria basilar y de alli se divide en la arteria auditiva interna. El principal suministro de sangre al oído interno es a través de la arteria auditiva interna o arteria laberíntica. La arteria auditiva interna se divide en dos ramas: la arteria vestibular anterior y la arteria coclear común.

Cuando la arteria basilar sufre de estrechamiento por alguna causa como ateros-clerosis, entonces se disminuye la irrigación en el oído interno y se produce vértigo (vértigo vertebrobasilar).

La arteria vestibular anterior proporciona el suministro a los canales semicirculares.

La arteria coclear común forma dos divisiones, la arteria coclear y la arteria vesti-bulococlear. Esta es la fuente del suministro de sangre a la mayor parte del sácu-lo, utrículo y parte de los canales semicirculares. (Figura 6)

Manteniendo el equilibrio

EquilibrioEl equilibrio es el estado del cuer-po en el que todas las fuerzas so-bre él se compensan a fin de man-tener una postura. Es decir, es la habilidad de controlar y mantener la postura del cuerpo.Como men-cionamos, los canales semicircu-lares y el vestíbulo del oído interno están relacionados con el sentido del equilibrio. Estos canales con-tienen un líquido llamado endolin-fa y tienen en sus paredes células ciliadas que detectan los cambios de posición de la cabeza (figura 7).

El equilibrio es la capacidad para conservar la orientación del cuerpo y sus partes en re-lación con el espacio exterior.

Aterosclerosis. Enferme-dad de los vasos sanguíneos caracterizada por el depósito de grasas en las paredes de las arterias, que disminuyen la luz de los vasos, dificultan-do la circulación de la sangre, y que al desprenderse, pue-den conducir a su obstruc-ción y producir un infarto de mayor o menor extensión.

Si el suministro de sangre al oído interno es inadecuado, las células no pueden produ-cir un metabolismo ópitmo y comienzan a funcionar mal. Este mal funcionamiento hace que se envíen señales altera-das hacia el SNC producien-do los síntomas de vértigo.

Figura 6. Irrigación del oído interno

Arteriaauditivainterna Arteria

vestibularanterior

Canales semicirculares

Anterior

Posterior

Lateral

Arteria coclearcomún

Coclea Vestíbulo

interna Arteriavestibularanterior

Anterior

Posterior

Lateral

Arteria coclearcomún

Coclea Vestíbulo


El equilibrio es el estado del cuerpo en el que todas las fuerzas sobre él se compensan a fin de mantener una postura. Es decir, es la habilidad de controlar y mantener la postura del cuerpo.

Los tres canales semicirculares se extienden desde el vestíbulo formando ángulos más o menos rectos (90°) entre sí, lo cual permite que los órganos sensoriales registren los movimientos que la cabeza realiza en cada uno de los tres planos del espacio: arriba y abajo, hacia adelante y hacia atrás, y hacia la izquierda o hacia la derecha (figura 8).

Figura 7. Canales semicirculares y ampliación de los cilios que nos hacen mantener el equilibrio

Cilio

Fibras nerviosas hacia la rama del nervio vestibular

Cúpula Cresta acústica

Conductos semicirculares

Ampollas

Cresta acústica y cúpula

Rama del nervio vestibular

Cuando mueves la cabeza, la endolinfa en los conduc-tos semicirculares se mueve también. El líquido mueve los cilios, que envía un mensa-je nervioso al cerebro sobre la posición de tu cabeza. En menos de un segundo, el ce-rebro averigua dónde está tu cabeza y a que musculos en-viar mensajes para que man-tengas el equilibrio.

Figura 8. Canales semicirculares distribución espacial


Sobre las células con cilios del vestíbulo se encuentran unos cristales de carbo-nato de calcio conocidos como otolitos (arenilla del oído en lenguaje coloquial). Cuando la cabeza está inclinada, los otolitos cambian de posición y los pelos que se encuentran debajo responden al cambio de presión (figura 9).

Los ojos y ciertas células sensoriales de la piel y de tejidos internos, también ayudan a mantener el equilibrio; pero cuando el laberinto del oído está dañado, o destruido, se producen problemas de equilibrio. Es por eso que quien padece una enfermedad o un problema en el oído interno no puede mantenerse de pie con los ojos cerrados sin tambalearse o sin caerse.

¿Cómo se mantiene el equilibrio?Para mantener el equilibrio, el cerebro debe procesar un flujo constante de infor-mación desde algunas “zonas de información” que se describen a continuación: el ser humano posee dos tipos de equilibrio: el estático, que es cuando está quieto de pie, y el dinámico, que es cuando se mueve, camina o corre. En su con-dición bípeda, logra un adecuado equilibrio estático y dinámico gracias al sistema general de equilibrio, y gracias a la acción continua, simultánea y congruente de tres subsistemas: vestibular (oído), visual (ojos) y la sensibilidad muscular (mús-culos, huesos y articulaciones).

El sistema general integra en el “cerebro” toda la información útil para mantener al sujeto estable y con equilibrio (figura 10), y ésta le llega de manera continua desde de los tres subsistemas ya mencionados. Cada parte o elemento de información se compara con la que llega desde los otros sistemas y con ciertos patrones de equilibrio que el individuo ha adquirido en el transcurso del tiempo (con la expe-

Figura 9. Otolitos y su cambio de posición

Los ojos y ciertas células sensoriales de la piel y de te-jidos internos, también ayu-dan a mantener el equilibrio; pero cuando el laberinto del oído está dañado, o destrui-do, se producen problemas de equilibrio.


riencia), para realizar en todo momento los ajustes posturales necesarios, que permitan mantener el centro de gravedad del cuerpo dentro del área que consti-tuye la base de sustentación.

El laberinto membranoso del oído Interno (ver figura 9), capta estímulos de equilibrio y los transmite al nervio vestibular.

Este conduce información propioceptiva desde el utrículo y sáculo, lo envía a los núcleos vestibulares que se encuentran en el tallo cerebral [figura 11], a la mé-dula espinal, cerebelo y corteza cerebral (ver figuras 10 y 11). Allí se procesa esta información y se envía la respuesta al resto del cuerpo. Si en algún momento el centro de gravedad sale de dicho espacio se produce una pérdida de equilibrio con eventual caída al suelo, salvo que ciertos reflejos posturales vuelvan a disponer dicho centro de gravedad dentro del área de seguridad del equilibrio.

Los núcleos vestibulares que se encuentran en el tallo cerebral, la médula espinal, cerebelo y corteza cerebral procesan toda la información que les llega del medio ambiente, incluyendo el oído interno y se envía la respuesta al resto del cuerpo a fin de mantener el equilibrio.

Propioceptiva.La propiocepción es el senti-do que informa al organismo de la posición de los múscu-los, es la capacidad de sentir la posición relativa de partes corporales

Núcleos vestibulares. For-man parte del sistema nervio-so central (ver figura 11). Son las terminales de los nervios que salen del sistema vestibu-lar del oído interno. En el hu-mano sano, los núcleos ves-tibulares coordinan la visión en movimiento, por ejemplo cuando uno gira la cabeza, los ojos siguen al movimien-to, y los núcleos vestibulares se encargan de coordinar la visión y el equilibrio para no caerse. Por eso una falla de los núcleos vestibulares produce pérdida del equilibrio y vértigo.

Figura 10. Integración del sistema nervioso central con el oído para mantener el equilibrio

Médula espinal

Músculo

Corteza

Cerebelo

Sistemaneurovegetativo

Sistema reticular

Núcleosoculares

Laberinto

Nervio vestibular

Núcleos vestibulares


En resumen, ¿qué papel juega el oído en el mantenimiento del equilibrio?El equilibrio se evalúa por la marcha y la estabilidad general del cuerpo que co-necta el oído al cerebro, transmitiendo los impulsos nerviosos desde las células pilosas en el oído interno hasta el cerebro, donde en realidad se realiza la percep-ción auditiva y de propiocepción (equilibrio).

El cuerpo percibe el sentido de la postura y controla el equilibrio a través de los órganos del equilibrio (situados en el oído interno). Estos órganos tienen conexio-nes nerviosas con áreas específicas del cerebro (figura 12).

Figura 12.La información generada en el oído interno se envía al cerebro para registrarla y éste a su vez emita una señal

Figura 11. Disposición anatómica de los núcleos vestibulares y nervios vestibulares del oído interno


La causa del vértigo puede ser consecuencia de anormalidades en el oído, en la conexión nerviosa del oído al cerebro o en el propio cerebro. Son muchos los trastornos que suelen afectar al oído interno y causar vértigo. El oído interno está comunicado con el cerebro por medio de nervios y el control del equilibrio está localizado en la parte posterior del cerebro (cerebelo). Cuando el flujo sanguíneo a esta zona del cerebro es inadecuado (enfermedad conocida como insuficiencia vertebrobasilar), la persona puede manifestar varios síntomas neurológicos, entre ellos vértigo. Como ya vimos, la insuficiencia en la arteria basilar puede disminuir la irrigación y por lo tanto disminuir la concentración de oxígeno (hipoxia) en el oído interno y el tallo cerebral, produciendo vértigo debido a disminución en el metabolismo de sus células y a la mala transmisión de las señales al SNC.

La causa del vértigo puede ser consecuencia de anormalidades en el oído, en la conexión nerviosa del oído al cerebro o en el propio cerebro.

Perdiendo el equilibrioEn cuanto a las alteraciones del oído cabe mencionar, por orden de frecuencia, el vertigo posicional paroxístico benigno, la neuritis vestibular, prebivértigo, y la enfermedad de Ménière, que representan 54% de las consultas por mareo y vérti-go. Otras causas de origen otológico o periféricas, como los tumores (neurinoma del acústico), traumáticos, infecciosos, tóxicos o idiopáticos, suponen 3%. En el módulo 2 se describirán en detalle cada una de estas patologías.

Causas de desequilibrioEl desequilibrio acompaña a un número importante de enfermedades; en oca-siones, algunas de ellas pueden causar tanto vértigo como desequilibrio en la postura y la marcha.

Enfermedades que afectan el SNC. Lesiones vasculares (en la corteza cerebral o la vía para llegar a la corteza), enfermedad de Parkinson, atrofias multisistémi-cas, enfermedades cerebelosas, y otras.Lesiones medulares: degenerativas (canal estrecho medular), desmielinizantes y vasculares.

Enfermedades del sistema nervioso periférico: polineuropatías sensitivas.

Efectos colaterales de ciertos fármacos: hipnóticos, sedantes, antiepilépticos.

Desequilibrio multisensorial: es decir compromiso de dos o más sistemas utili-zados de manera natural para mantener el equilibrio (visual, vestibular y sensorial de los miembros).

Los trastornos del equilibrio, resultan de enfermedades que afectan cualquiera de las es-tructuras relacionadas con el equilibrio (tanto central como periférico).

Hipoxia. falta de oxígeno en un sector del cuerpo que produce desde disminución del metabolismo celular has-ta muerte de las células. En general se produce por falta de irrigación sanguínea en una zona corporal.

Cerebelo. El cerebelo (del latín “cerebro pequeño”) es una re-gión del encéfalo (el encéfalo es todo lo que se encuentra den-tro del cráneo, es decir el cere-bro, cerebelo y tallo cerebral), cuya función principal es de integrar las vías sensitivas y las vías motoras. Existe una gran cantidad de haces nerviosos que conectan el cerebelo con otras estructuras encefálicas y con la médula espinal.


ResumenEn la figura 13 se integra todo lo visto en este módulo.

1. A través de la visión se pueden observar las distancias de los obje-tos y establecer referencias espacia-les. Situaciones en las que no existen referencias visuales como oscuridad o giros, la dificultad para mantener el equilibrio es mayor.

2. El sistema vestibular es el más importante para mantener el equili-brio, está situado en el oído interno y formado por varias estructuras: el vestíbulo, donde se encuentran el

utrículo y el sáculo, integrado por las células receptoras sensoriales ciliadas y los canales semicirculares, que son tres y están orientados en los tres planos del espacio. Este órgano informa de la posición de la cabeza en su relación con la gravedad y con la aceleración lineal.

3. Todos los órganos sensoriales envían la información recibida al cerebro a tra-vés de la médula alojada en el interior de la columna. El cerebro procesa esta información y la devuelve a los músculos para que realicen los ajustes necesarios en cuanto a la tensión y estiramiento muscular para reajustar el movimiento. Es un proceso subconsciente rápido, que se realiza de modo reflejo.

Figura 13. Resumen de las bases fisiológicas para mantener el equilibrio


Autoevaluación Módulo 1. Anatomía y fisiología del oído y sistema nervioso central

1. Nombre dos funciones del oído externo.

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2. ¿Cómo se denominan los tres huesos del oído medio?

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3. El oído medio es una cavidad cerrada llena de líquido.

a) Verdadero

b) Falso

4. ¿Cómo se denomina el conducto que conecta el oído medio con el exterior y regula la presión?

a) Trompa de Falopio

b) Trompa de Eustaquio

c) Trompa de Arquímedes

d) Trompa de Galeno

5. Las vibraciones que mueven los huesecillos del oído están generadas por:

a) La cóclea

b) El pabellón auricular

c) El cerumen

d) El tímpano

6. La cóclea está llena de dos fluidos de diferente composición.

a) Verdadero


b) Falso7. ¿Qué disposición tienen los canales semicirculares?

a) Casi perpendicular entre sí formando los ejes cartesianos

b) Paralelos entre sí, formando un plano

c) En diagonal formando un paralelepípedo

d) No tienen ninguna disposición en particular

8. Dentro de los canales semicirculares existen pelos que mueven unos cristales de carbonato de calcio llamados:

a) Estalactitas

b) Estalagmitas

c) Otolitos

d) Osteófitos

9. Nombre los tres subsistemas que forman el sistema general de equilibrio.

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Respuestas: 1. Recolectar las ondas sonoras y encauzarlas hacia el oído medio; proteger el oído medio contra daños; minimizar la distancia entre el oído interno y el cerebro; 2. Martillo, yunque y estribo; 3. b; 4. b; 5. d; 6. a; 7. a; 8. c; 9. Ojos, oídos y músculos.


Patologías relacionadas con la

pérdida de equilibrio y producción de sonidos anormales


Metadiemildihidroergocristina + piracetam

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Contenido

Módulo 2. Patologías relacionadas con la pérdida deequilibrio y producción de sonidos anormalesTrastornos del equilibrio

VértigoClasificación

Epidemiología

Causas

Vértigo provocado por alteraciones del sistema

nervioso central

Diagnóstico

Síndromes clínicos relacionados con vértigo

Enfermedad de MénièreEpidemiología

Causa

Calidad de vida en enfermedad de Ménière

Diagnóstico

Tratamiento

AcúfenosEpidemiología

Causa

Afectación en la calidad de vida

Diagnóstico

Tratamiento

Tratamiento del vértigo en generalPrincipales medidas a tomar en el tratamiento del vértigo

A) Antihistamínicos

B) Vasorreguladores

C) Neurotróficos (nootrópicos)

D) Psicotrópicos

E) Diuréticos

F) Sedantes vestibulares

G) Corticoides e inmunosupresores

Autoevaluación

Módulo 2. Patologías relacionadas con la pérdida de equilibrio y producción de sonidos anormales

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3Módulo 2. Patologías relacionadas con la pérdida de equilibrio y producción de sonidos anormales

Módulo 2. Patologías relacionadas con la pérdida de equilibrio y producción de sonidos anormales

Trastornos del equilibrioLos trastornos del equilibrio se manifiestan por mareo, vértigo y/o inestabilidad, y suelen presentar una cierta complejidad en el diagnóstico. Por ello, el médico siempre comienza realizando la historia clínica y la anamnesis, ya que aporta una idea aproximada del problema que afecta al paciente.

Las causas más comunes son el vértigo posicional, neuritis vestibular, la enferme-dad de Ménière y en los ancianos la presbiastasia.

VértigoEl vértigo es un síntoma que se define como la ilusión de movimiento del entorno o de sí mismo. El paciente lo describe bajo diferentes aspectos, como: sensación de inseguridad al caminar, sensaciones rotatorias, sensación de flotar en el aire, sensación de cabeza vacía, etc. De manera habitual, la sensación de movimiento es de balanceo, giratorio o de desplazamiento, propio o del lugar donde uno está parado (como inclinación del suelo o precipitación al vacío), aunque obviamente, en realidad esas modificaciones en el sujeto o entorno no suceden.

El mareo es una alteración del equilibrio en el que se engloban sensaciones des-agradables de vacío en la cabeza, inseguridad e inestabilidad, sensación de ma-lestar y de desmayo inminente, todo ello acompañado de náusea y vómito, sudo-ración fría y palidez. Puede ser una sensación permanente, o bien aparecer solo en situaciones específicas como viajes en barco o avión o al asomarse al vacío.

El vértigo es una ilusión de movimiento del entorno o de sí mismo.

El mareo también es una alteración del equilibrio pero con sensación de malestar y de desmayo inminente, acompañado de náusea y vómito, sudoración fría y palidez.

ClasificaciónEl vértigo se puede clasificar de muy diversas formas. La más utilizada se basa en la localización de la enfermedad que lo causa y los divide en peri-férico y central.

El vértigo periférico es el causado por afectación del laberinto (oído interno) y nervio vestibular (que lleva la información del equilibrio desde el oído interno al cerebro), y es el más frecuente; los pacientes suelen presentar pérdida de audi-ción, zumbidos, presión y dolor en el oído.

Anamnesis. Término médico empleado en los conocimien-tos y habilidades de la semio-logía clínica, para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al mé-dico durante una entrevista clínica, con el fin de incorpo-rar dicha información en la historia clínica.

Presbiastasia. alteración del equilibrio producida por los cambios involutivos en los di-versos sistemas que partici-pan en el mantenimiento del equilibrio. Básicamente es el desequilibrio producido por el envejecimiento


El vértigo central se debe a la alteración en las vías y los centros nerviosos del tallo o de la corteza cerebral. En estos casos son frecuentes las alteraciones de la marcha y postura, con inestabilidad llamativa, visión doble, problemas para la deglución, cefalea intensa, etc.

El vértigo periférico es el causado por una lesión localizada en los receptores vestibulares utrículo, sáculo y conductos semi-circulares o en el componente vestibular del nervio vestibulo-coclear.

El vértigo central es debido a la alteración en las vías y los cen-tros nerviosos del tallo o de la corteza cerebral.

También se lo puede clasificar como agudo, subagudo y crónico. El vértigo agu-do se trata de un estado de instalación brusca o rápidamente progresiva en mi-nutos o en pocas horas. Puede deberse a muchas causas, entre las más impor-tantes están la meningitis aguda, síncope cardiaco, accidente vascular cerebral, arritmia cardiaca, entre otros.

Entre el vértigo subagudo se encuentran aquellos casos en que los mareos o el vértigo progresan gradualmente en varias semanas. Algunos son pacientes que tienen una condición claramente determinante del vértigo; otros tienen el mareo como síntoma inicial, al cual se añaden nuevos sín-tomas en su curso ulterior, y así le obligan a buscar ayuda médica.

Aquellos que sufren vértigo crónico son pacientes que se quejan de sensaciones de mareo o de vértigo que se mantienen por meses o años. Algunos pacientes los experimentan sólo en forma episódica, es decir, en la forma de crisis que tienen un comienzo, un curso y una periodicidad bien definidos. Pero otros los tienen en forma continua, o como ellos dicen “todos los días, pero no todo el día”. Entre las causas más frecuentes está el vértigo postural paroxístico benigno, neuritis vestibular, entre otros.

EpidemiologíaCualquier persona puede padecer vértigo. Los síntomas de inestabilidad pueden aparecer desde la infancia hasta en la tercera edad. Si se pregunta a amplio un número de personas entre 18 y 65 años si ha padecido vértigo, 20% (1 de cada 5) de ellas responde de manera afirmativa.

Cerca de 20% de las personas entre 18 y 65 años ha sufrido vértigo.

El vértigo se clasifica en cen-tral (cuando es producido por alteración en las estruc-turas del SNC como los nú-cleos vestibulares o corteza cerebral, por ejemplo en es-clerosis múltiple) o periférico (cuando es producido por las estructuras que trasmiten información al SNC como el oído interno, nervios vesti-bulares, etc, como por ejem-plo en presbivértigo y enfer-medad de Ménière.

EL vértigo también se clasifi-ca en agudo (de aparición re-pentina como en una menin-gitis), subagudo (en que los mareos o el vértigo progresan gradualmente en varias se-manas) y crónico (en el cual las sensaciones de mareo o de vértigo que se mantienen por meses o años).


• Aproximadamente 1 de cada 7 personas presentaría un episodio de vértigo en su vida.

• El vértigo corresponde a una anomalía del sistema vestibular (desde la recepción de la señal, envió de la señal o traducción en el cerebro).

• El vértigo puede deberse a muchas causas.

• 20% experimentaron vértigo lo bastante grave para que afectara sus actividades cotidianas.

Las cifras antes mencionadas se modifican al estudiar una población de edad diferente. El niño suele sufrir crisis espontáneas breves, que con los años se van curando o se transforman en migrañas; por lo regular, se trata de problemas del oído medio que se manifiestan con vértigo.

En adultos mayores de 60 años, se observan cuadros de vértigo multisensorial que evolucionan a una inestabilidad crónica. En estos casos, fallan los tres sistemas del equilibrio (vista, oído y músculo-articular) que deben coordinarse en el cerebro. En estos pacientes, el mareo y vértigo representan la tercera causa de consulta después de la fatiga y el dolor torácico, ya que pueden conllevar a alguna caída.

En los pacientes mayores de 60 años, el mareo y vértigo repre-sentan la tercera causa de consulta después de la fatiga y el dolor torácico.

CausaEn general, la causa del vértigo en 44% de los pacientes es vértigo perifé-rico, al cual también se le conoce como vestibulopatía periférica; en 11% vértigo central (sistema nervioso); en 16% psiquiátrica; en 16% multifactorial (tiene varias causas), y en 13% es de origen desconocido. También puede de-berse a causas infrecuentes, como enfermedad vascular cerebral (6%), arritmia cardiaca (1.5%) y tumor cerebral (< 1%).

La causa más frecuente de vértigo es la vestibulopatía perifé-rica (44%), mientras que el central ocupa el 11%.

El vértigo periférico siempre hace referencia a una alteración del sistema vesti-bular del oído interno. El sistema vestibular por alguna razón envía información incorrecta al sistema nervioso, más específicamente a los núcleos vestibulares y estos no pueden coordinar de manera adecuada la vista con el movimiento y se produce un desequilibrio en el cuerpo que lleva a sufrir de vértigo.

Vestibulopatía periférica.Cuando el sitio de la enfer-medad es en el oído interno y/o nervio del equilibrio.


Ese envío de información incorrecta puede ser causada porque no funcionan bien los canales semicirculares, (debido a que tienen demasiado líquido o las célu-las tienen algún problema o existen sustancias que chocan contra las células confundiéndolas) o a que los nervios que llevan la información que sale de los canales semicirculares tienen algún daño poca irrigación sanguínea que produce hipoxia, es decir bajo contenido de oxígeno en las células, que hace que el impulso nervioso se transmita inadecuadamente.

El vértigo central en cambio siempre es un problema que afecta de manera directa el sistema nervioso central e independientemente de que la informa-ción que le llega desde el sistema vestibular es correcta, el sistema nervioso central no la puede procesar.

Ahora bien, como vimos los núcleos vestibulares son parte del SNC, podemos decir que en cuanto al equilibrio, es el primer paso dentro del sistema nervioso central. Pero de allí, como vimos en la figura 10 el SNC envía información a la corteza cerebral, a la médula espinal y cualquiera de estas partes del sistema nerviosos central que se encuentre dañada puede traer como consecuencias el síntoma de vértigo. Por ejemplo, la esclerosis múltiple, produce un deterioro de las neuro-nas de la corteza cerebral y por lo tanto causa vértigo central.

Incidencia en la calidad de vidaAunque la mortalidad es bajísima y las necesidades de ingreso hospitalario y las de mantener a una persona mayor en cuidados especiales son reducidas, la implica-ción del vértigo en el declive funcional del paciente, en la sensación de incapacidad y de mala calidad de vida es muy alta. Hoy en día, son habituales los estudios de calidad de vida para conocer y medir de manera correcta la respuesta a determina-dos tratamientos para el vértigo.

Por otra parte, cuando se tratan y eliminan las crisis de vértigo en enfermedad de Ménière o en pacientes con inestabilidad crónica, por ejemplo, uno de los primeros aspectos que reconoce el paciente es que mejora su calidad de vida. A veces, estar 2-3 meses sin crisis es suficiente para encontrar que la calidad de vida y relaciones personales, laborales, familiares y/o sociales han mejorado de manera significativa.

Entre los pacientes con vértigo es frecuente encontrar niveles muy altos de an-siedad y depresión. La causa de esto es multifactorial; sin duda, incide un cierto rasgo personal previo a sufrir el vértigo.

La implicación del vértigo en el declive funcional del paciente, en su sensación de incapacidad y de mala calidad de vida es muy alta.

DiagnósticoEn la patología vertiginosa, una historia clínica adecuada es una parte funda-mental de la consulta. El siguiente paso es la exploración física, que consiste en una minuciosa exploración otorrinolaringológica, abarcando oído, fosas nasales,


nasofaringe, cavidad oral y laringe. El objetivo no es sólo explorar su anatomía, sino valorar de manera detenida la función, que aporten información sólida para la diferenciación entre vértigo central y periférico. Posteriormente, se lleva a cabo un estudio de la función auditiva mediante audiometría tonal y vocal para conocer el grado de audición y comprensión de palabras.

En ocasiones, es necesario precisar más este estudio mediante pruebas de fun-ción auditiva periférica (estudio de las otoemisiones acústicas) y central (poten-ciales evocados auditivos). La exploración específica del sistema vestibular se basa en el estudio de un fenómeno reflejo, denominado nistagmo.

La exploración específica del sistema vestibular se basa en el estudio de un fenómeno reflejo denominado nistagmo.

Con frecuencia, el paciente con vértigo no presenta nistagmo espontáneamente, por el cual se procede provocarlo, nistagmo provocado, al cambiar al paciente de la posición inicial de sentado al decúbito supino (de espaldas boca arriba), la-teral derecho e izquierdo (boca arriba, del lado derecho y del izquierdo), lenta o rápidamente y con los movimientos de la cabeza rápidos hacia los lados y arriba, abajo y en todas las circunstancias en las cuales refiera la aparición de mareo o vértigo (figura 14).

Además hay otras pruebas con equipos de última generación para valorar el nis-tagmo como: la videonistagmografía (figura 15) y la estimulación rotatoria sin-usoidal (figura 16); la primera detecta, por medio de una serie de cámaras de alta definición, la posición y la velocidad de movimiento del ojo en todos los sentidos y ejes, correlacionando de manera directa esta respuesta con el estímulo al oído interno. La aceleración rotatoria necesita ser un movimiento preciso, controlable y replicable, para lo cual el sistema de movimiento debe cubrir requisitos de función muy estrictos.

Otoemisiones acústicas. Son sonidos producidos por la actividad coclear en todo sistema auditivo normal. Es un método objetivo, no inva-sivo, que permite detectar de manera temprana la pérdida auditiva en neonatos, evaluar el sistema eferente olivar me-dial coclear y otras patologías.

Potenciales evocados auditivos. Exploración fun-cional del sistema nervioso que evalúa la función senso-rial acústica y sus vías, por medio de respuestas provo-cadas frente a un estímulo específico, conocido y nor-malizado.

Nistagmo. Es un movimien-to involuntario e incontro-lable de los ojos. El movi-miento puede ser horizontal, vertical, rotatorio, oblicuo o una combinación de estos.

Figura 14. Estudio del nistagmo provocado


La videonistagmografía y la estimulación rotatoria sinusoidal permiten valorar el nistagmo.

La posturografía dinámica es una nueva técnica de exploración que permite una evaluación global del equilibrio, estudiando la información que desde cada uno de los sistemas implicados llega continuamente al cerebro (figura 17).

La posturografía dinámica es una nueva técnica de explora-ción que permite una evaluación global del equilibrio.

El resultado de la historia clínica y de la exploración clínica junto con las pruebas auditivas y vestibulares, ofrecen una idea precisa de la localización del origen del vértigo (central o periférico) y en muchas ocasiones de la causa del mismo,

Figura 15. Videonistagmografía

Figura 16. Estimulación rotatoria sinusoidal


aunque a veces es preciso reali-zar estudios de imagen más finos, como la resonancia magnética y la tomografía axial computarizada (TAC) de oído.

Si bien el otorrinolaringólogo dispone de los medios adecuados para el estudio de los pacientes con vértigo, su trabajo debe ser considerado dentro del que lleva a cabo un equipo de diversos es-pecialistas: internista, neurólogo, rehabilitador y, en ocasiones, of-talmólogo y traumatólogo.

Síndromes clínicos relaciona-dos con vértigoVértigo posicional pa-roxístico benigno (VPPB). Es el vértigo que se produce bá-sicamente por cambios de posi-

ción, sin una causa aparentemente determinada. Se desencadena al realizar un movimiento brusco y habitualmente las maniobras desencadenantes son acos-tarse o incorporarse de la cama, al girar la cabeza hacia uno u otro lado cuando se esta acostado al hiperextender el cuello para tomar algo de una estantería alta, agacharse doblando el cuerpo, etc. El origen de este problema es la existencia de otolitos o detritos, que son restos de tipo calcáreo, es decir como pequeñísimas piedritas de una sustancia llamada carbonato de calcio, en uno de los conductos del oído interno; cada vez que el paciente se mueve, irrita al oído interno y genera la sensación de vértigo (figura 18).

Figura 17. Posturografía dinámica

Figura 18. Detritos en el oído interno causantes de VPPB

Detritos en canal semicircular posterior

Oído interno(cóclea)


No se conoce la incidencia en la población general, pero de los pacientes que recurren a la consulta del otorrinolaringólogo por síntomas de vértigo, 45% se le diagnosticó VPPB.

Los síntomas característicos son vértigo rotatorio de corta duración, nauseas, vómito ocasional.

Para su tratamiento, después de la adecuada historia clínica y exploración de las posibles causas desencadenantes, se realiza una maniobra de reposición que in-tenta extraer dicho material del canal (figura 19). Y solo en situaciones específicas se administra tratamiento farmacológico.

El tratamiento del VPP es por maniobra de reposición, y solo en situaciones específicas se administra tratamiento farma-cológico.

Neuritis vestibular. Se trata de una lesión inflamatoria del nervio vestibular por lo que el paciente presenta sólo vértigo sin pérdida de audición ni zumbidos o acúfenos (figura 20). Es una crisis única, intensa, de larga duración (3-6 días) con mareo y náusea, que da paso a una sensación de inestabilidad de 2-3 semanas.

Los estudios epidemiológicos atribuyen la neuritis vestibular a una inflamación viral selectiva del nervio vestibular, a menudo ocasionada por un resfriado común, sarampión, paperas o mononucleosis. También problemas con la arteria vesti-bular que hace que no se irrigue bien el oído interno y por esa falta de irriga-ción se produce falta de oxígeno a las células y comienzan a funcionar mal.Se cree que causa entre 10 y 20% de los vértigos periféricos.

Figura 19. Maniobras para extraer los otolitos del canal semicircular

A

B

Canalposterior

Canal superior

Partículas

Canalposterior

Utrículo

Canalsuperior

Partículas

Utrículo

Canalposterior

Canal superior

Partículas

Canalposterior

Utrículo

Canalsuperior

Partículas

Utrículo

Gravedad

Gravedad45º45º

Nervio vestibular. Es el encar-gado de la función del equi-librio. Está conformado por varias ramas que provienen de los canales semicirculares. Posteriormente corre parale-lo al nervio coclear y se intro-duce en la porción lateral del tronco cerebral a nivel de bul-bo raquídeo hacia los núcleos dorsales ventrales y centrales para por último, mediante la vía auditiva, llegar a la corte-za auditiva mediante la radia-ción auditiva y transmitir los impulsos nerviosos referen-tes al equilibrio.

Acúfenos. Es la percepción de un sonido sin que exista fuente sonora externa que lo origina


Los síntomas más comunes son nauseas, vómito, vértigo rotatorio, sensación de oscurecimiento, sensación de cabeza grande.

El tratamiento consiste en eliminar los síntomas iniciales para luego comenzar un protocolo de rehabilitación vestibular. Se efectúan unos ejercicios de control de mirada y postura cuando al paciente se le provoca un determinado movimiento de cabeza. La rehabilitación vestibular suele compensar el déficit de equilibrio en el oído. En la neuritis vestibular se recomienda reposo, debido a que si el paciente no se mueve no le da vértigo. La neuritis vestibular responde bien a vasodilatado-res y fármacos que aumentan el flujo sanguíneo en el oído interno como Ginkgo biloba, betahistidina y dihidroergocristina.

Enfermedad de MénièreLa enfermedad de Ménière (EM) se caracteriza por episodios de vértigo espon-táneo y recurrente, acompañado de hipoacusia y acúfeno intermitente. Los sín-tomas típicos se desarrollan en una secuencia de aparición, primero es la sensa-ción de plenitud ótica (como si tuviera el oído tapado), seguida de hipoacusia, o agravación de ésta si ya existe, aparición o aumento de la intensidad del acúfeno, y sensación de vértigo que, en ocasiones, se acompaña de náusea y vómito, sólo se presenta de este modo al inicio en 30% de los pacientes.

La tríada de síntomas de la enfermedad de Ménière son: vértigo, hipoacusia y acúfeno.

Síndrome menieriforme: presencia de sólo dos síntomas de la tríada y de cualquier etiología.

Figura 20. Fisiopatología de la neuritis vestibular

Oído interno

Inflamación delnervio vestibular


EpidemiologíaLa incidencia de EM varía entre 21-50 casos/100 000 habitantes/año. Al parecer, varía de acuerdo a factores geográficos; en Reino Unido, 157/100 000; en Suecia, 46/100 000; en Francia, 7.5/100 000, y en Estados Unidos 15/100 000. No hay investigaciones que describan la epidemiología en México. Esta patología se pre-senta preferentemente en mujeres entre 40 y 60 años.

La mayor prevalencia de EM se observa en las sociedades más desarrolladas y en las clases media y alta.

La mayor frecuencia de aparición se observa en la cuarta década de la vida, y es poco frecuente antes de los 20 años de edad.

CausaLos síntomas de la EM están asociados con un cambio en el volumen del líquido dentro del oído interno. Una parte del oído interno, compuesto por el laberinto óseo y el membranoso (figura 21). El laberinto óseo recubre al membranoso, es necesario para la audición y el equilibrio, y como vimos, está lleno de un líquido denominado endolinfa.

Cuando movemos la cabeza, la endolinfa se mueve, dando lugar a que los recep-tores nerviosos que se encuentran en las células ciliadas del laberinto membra-noso envíen señales al cerebro sobre el movimiento del cuerpo. Un incremento de endolinfa puede causar el ensanchamiento o dilatación del laberinto membra-noso, situación conocida como hidrops endolinfático y entonces las señales enviadas hacia el SNC son equivocadas produciendo vértigo.

Al oído interno también se le llama laberinto ya que entre la có-clea y los canales semicirculares se forma una especie de forma de laberinto. Por eso a veces a la inflamación del oído interno se le conoce como laberintitis.

El aumento de volumen dentro del laberinto engaña a los receptores nerviosos de las células ciliadas y envíanseñales equivocadas al cerebro, provocando vértigo.

DiagnósticoEl diagnóstico de la EM es clínico, tras la realización de una buena anamnesis. Es importante interrogar al enfermo acerca de la frecuencia, duración e intensidad de las crisis de vértigo. En la mayoría de los casos, es mejor pedir al paciente que des-criba la primera crisis de vértigo, que es la que más se recuerda, por la ansiedad que generó.


Al inicio de la enfermedad, la audiometría puede ser normal , pero conforme avan-za aparece hipoacusia de percepción que afecta las frecuencias graves. La EM evoluciona a una pérdida auditiva progresiva, a la vez que disminuye la intensidad del vértigo, instaurándose una inestabilidad permanente.

El diagnóstico de la enfermedad de Ménière es clínico.

TratamientoEn el periodo de crisis, el tratamiento se propone disminuir la intensidad de los síntomas y, sobre todo, del vértigo, pues es el síntoma más limitante. Para ello, se emplearán los fármacos como betahistina, molécula antagonista de los receptores H3, a la vez que agonista parcial de los H1, produce vasodilatación a nivel de los capilares, arteriolas y arcadas arteriovenosas de la estría vascular y del ligamento espiral. No interfiere en la compensación vestibular a pesar de tener cierto efecto en la función del nervio vestibular y núcleos está indicado en EM porque si produce compensación vestibular. Algunos médicos utilizan fármacos que aumentan el flujo sanguíneo en el oído interno como Ginkgo biloba y dihidroergocristina.

La utilización de gentamicina o corticoides por vía intratimpánica está indicada en el paciente con enfermedad de Ménière.

Al tratamiento farmacológico se deben añadir medidas higiénicas, como la re-comendación durante las crisis de abandonar cualquier actividad que se esté llevando a cabo, adoptar la posición de reposo en un lugar tranquilo, y prevenir los cambios rápidos de postura. Es recomendable una alimentación baja en sal.

Finalmente, existen diferentes técnicas quirúrgicas que se utilizan cuando los tratamientos anteriores no han sido efectivos. Se dividen en dos grandes grupos: las que se denominan conservadoras, cuya finalidad es controlar el vértigo a la vez que mantienen la audición del paciente, por lo que para indicarlas éste debe tener una audición socialmente útil; y las destructivas, fundamentalmente la labe-rintectomía, que tienen indicación cuando la audición en el oído afectado no es útil para la vida de relación.

El tratamiento de la enfermedad de Ménière comprende ciru-gías, fármacos y medidas higiénicas.

Presbiastasia y presbivértigo

Se ha propuesto el término presbiastasia para abarcar el desequilibrio producido por el envejecimiento, con el compromiso global de todos los sistemas implica-dos en el equilibrio. La presbiastasia no corresponde en realidad a una enferme-dad, sino que es una consecuencia natural del proceso de envejecimiento que afecta a los órganos responsables del equilibrio.La alteración del equilibrio producida por los cambios involutivos en el receptor

Vasodilatación. Es la capa-cidad de los vasos sanguí-neos (arterias y venas) de dilatarse frente a estímulos químicos secretados por cé-lulas inflamatorias, el endo-telio (óxido nítrico), aferen-cias nerviosas o fármacos. Esto genera una disminución de la presión arterial cuando ocurre en el territorio arterial o bien un aumento en el flujo de sangre a esa zona.


vestibular se denomina presbivértigo, y a la alteración del equilibrio, consecuencia de las alteraciones en los diversos sistemas que participan en su mantenimiento, la llamamos presbiastasia.

La presbiastasia es una sensación continua de inestabilidad, con dificultad para mantener el equilibrio en situaciones sensoriales difíciles y a su vez con exacer-baciones de vértigo rotatorio.

La mayor parte de las enfermedades del anciano pueden causar por sí mismas vértigo y desequilibrio: insuficiencia vertebro-basilar, hipertensión arterial esencial, arteriosclerosis, cervicoartrosis. Todas ellas producen menor irrigación en las arte-rias del oído interno, lo cual conlleva a hipoxia, es decir falta de adecuada oxigena-ción, en las células del oído interno, lo que produce que estas manden información inadecuada al SNC donde son procesadas produciendo el desequilibrio.

En el presbivértigo, las sensaciones vertiginosas y las alteraciones del desequi-librio suelen ir precedidas de presbiacusia (pérdida de la audición por envejeci-miento) y presbitinnitus (aparición de ruidos anormales debido al envejecimiento). De forma subjetiva, los pacientes notan pequeños vértigos que desaparecen rá-pidamente, con sensación de giro de las cosas o de tendencia a la caída, como si fallara el suelo. Se suele presentar al cambiar de posición, por ejemplo al levan-tarse de la cama o de un asiento.

Básicamente se quejan de inseguridad e inestabilidad. El diagnóstico del presbi-vértigo se fundamenta en datos positivos y negativos de exclusión de otros pro-cesos. No debe existir patología cardiovascular, neurológica, osteoarticular o en-docrina que pueda determinar por sí sola o en combinación con el envejecimiento una alteración de la orientación en el espacio o del equilibrio. Debe diferenciarse el presbivértigo del vértigo senil patológico. Este último involucra otras patologías, funcionales, orgánicas sobreañadidas, que alteran el funcionamiento del sistema vestibular como diabetes mellitus, aterosclerosis, hipertensión, artrosis de las vér-tebras cervicales, entre otras.

El tratamiento del presbivértigo se realiza con vasodilatadores y nootrópicos como dihidroergocristina y piracetam. El primero ayuda aumentando el flujo sanguíneo en la zona deteriorada, mejorando la oxigenación y reclutando la mayor canti-dad de células todavía en buenas condiciones. El segundo, piracetam, estabiliza las membranas de las células deterioradas devolviéndoles su funcionalidad en la transmisión de los impulsos nerviosos (transmisión de información) y aumentando la resistencia a la hipoxia.

También existen tratamientos quirúrgicos, aunque sólo en casos especiales cuan-do el deterioro es muy importante.

AcúfenosEl acúfeno es la percepción de un sonido sin que exista fuente sonora externa que lo origina. Se trata de un síntoma, no de una enfermedad y no debe ser confundi-do con alucinaciones auditivas. Puede afectar a uno o a los dos oídos, o referirse a la cabeza y percibirse como un tono puro y sencillo o, con más frecuencia,

Recordemos que presbi-vértigo es la dificultad para mantener el equilibrio de-bida a cambios involutivos por envejecimiento del siste-ma vestibular (oído interno), mientras que la presbiastasia es la alteración del equilibrio por envejecimiento de los di-versos sistemas (músculos, SNC, articulaciones, vista) que mantienen el equilibrio


como ruidos complejos (murmullo de mar, chorro de vapor, grillo, tim-bre, etc.) [figura 22].

Acúfeno es la percepción de unsonido sin que exista fuente sonora externa.

Epidemiología Aunque su prevalencia no es bien conocida, es un síntoma tan fre-cuente que la mayoría de la pobla-ción, en algún momento de su vida lo ha padecido, pero sólo en un pe-

queño porcentaje produce molestias suficientes para requerir su abordaje. Su fisiopa-tología no es clara, aunque se piensan que están implicadas varias áreas del sistema nervioso central y periférico, lo que explicaría la distinta percepción del síntoma por los pacientes y justificaría, en parte, la débil respuesta a los diferentes tratamientos.

Es un síntoma tan frecuente que la mayoría de la población, en algún momento de su vida lo ha padecido.

CausaCualquier punto de la vía auditiva, cuando se lesiona, puede generar un acúfeno. En los últimos años, el acúfeno ha dejado de ser considerado un fenómeno pura-mente coclear y se ha convertido en una manifestación del SNC, una alteración en los sistemas de compensación de las vías auditivas centrales frente a una agresión, por lo general, periférica.

El origen del acúfeno puede ser una disfunción del oído; sin embargo, la loca-lización anatómica de las estructuras que generan la actividad neural anormal percibida como acúfeno, puede no estar localizada en el oído, sino en el SNC. Cualquier desequilibrio a lo largo de la vía auditiva afecta tanto la función coclear bilateral como el procesamiento de señales relacionadas con el sistema nervioso, y es susceptible de generar la percepción de un sonido fantasma.

Afectación en la calidad de vidaEl sistema límbico conecta el nivel sensorial con el emocional. Por eso es el respon-sable de las modificaciones a nivel emocional que produce el acúfeno, principalmen-te de sentimientos de angustia y depresión.

Figura 22. Diversidad de sonidos que se perciben con los acúfenos

Sistema límbico. Es un sis-tema formado por varias es-tructuras cerebrales que ges-tiona respuestas fisiológicas ante estímulos emocionales. Está relacionado con la me-moria, atención, instintos sexua-les, emociones (por ejemplo placer, miedo, agresión), per-sonalidad y la conducta.


En particular, el acúfeno altera la actividad cognitiva en dos sentidos: produce in-terrupciones en el proceso de asimilación de la información por no escuchar bien y por lo tanto conlleva a errores repetidos produciendo ansiedad y depresión. El resul-tado final es que 75% de los pacientes con acúfenos tiene trastornos psicológicos.

DiagnósticoPara su adecuada evaluación y manejo es imprescindible un interrogatorio general y una descripción detallada del sonido que refiere el paciente.

La anamnesis debe estar orientada a conocer sus características, si es pulsátil (va al ritmo del corazón), continuo, persistente o intermitente.

Además, se aconseja el uso de índices de severidad del acúfeno para establecer el impacto del mismo en la calidad de vida, ya que no existe una correlación clara entre la percepción subjetiva de molestia y la intensidad sonora referida por el paciente y valorada por la acufenometría (figura 23).

TratamientoExisten dos posibilidades de tratamiento farmacológico, la aplicación tópica y la vía general. Aunque veremos cada uno en el módulo de competencia menciona-remos algunos:

Antiisquémicos (Ginkgo biloba y trimetazidina). Si bien hay resultados aislados positivos, sus resultados no están aún validados en ensayos clínicos serios.

Vasodilatadores (dihidroergocristina y derivados, etc.). Tienen un uso restringido solamente cuando el acufeno es de origen vascular generalizado.

Figura 23. Acufenometría

Antiisquémicos. Medica-mentos que aumentan el flujo sanguíneo aunque no son va-sodilatadores en sí mismos.

Vasodilatadores. Medica-mentos que aumentan el flujo sanguíneo porque dilatan las arterias y aumenta la canti-dad de sangre que ingresa al oído interno.

Medicamentos hemorreo-lógicos. Medicamentos que disminuyen la viscosidad de la sangre, mejorando la entre-ga de O2 y mediante la auto-rregulación de viscosidad dis-minuye el volumen sanguíneo cerebral en las zonas donde no se necesita y se aumenta en las que se necesita mayor cantidad de sangre.


Medicamentos hemorreológicos (pentoxifilina). Su efectividad no está contrasta-da, y algunos no están permitidos en diversos países.

Ototóxicos (ácido acetilsalicílico, estreptomicina, furosemida). Medicamentos que producen una disfunción del oído medio, como si fuera una cirugía pero quí-mica. Pueden actuar favorablemente en ciertas dosis y cierto tipo de acúfenos, particularmente en los de origen intracoclear.

Reguladores del metabolismo del calcio (nimodipino y derivados). Por el momento, sus resultados, inicialmente esperanzadores, no están validados en estudios clínicos serios.

Tratamiento del vértigo en generalExisten múltiples alternativas terapéuticas en pacientes con vértigo, las cuales pueden agruparse de la siguiente manera:

• Tratamiento farmacológico: sintomático o etiológico.

• Maniobras de liberación y reposición de partículas: destinadas al tratamiento del VPPB (también llamadas maniobras de Semont y Epley).

• Tratamiento kinesiológico: destinados a la rehabilitación vestibular general.

• Tratamiento quirúrgico: globalmente denominados procedimientos destructi-vos o ablativos (consisten el destruir por medio de procedimientos quirúrgicos o químicos los sectores del oído interno que generan la asimetría de la función vestibular.

Principales medidas a tomar en el tratamiento del vértigoDurante las crisis. Reposo absoluto y oscuridad y puede administrarse algún se-dante, o también pueden administrarse algunos antivertiginosos; y solo en casos excepcionales los neurolépticos. Genéricamente, los medicamentos antivertigi-nosos se conocen como intervencionistas del aparato vestibular. Realizan su acción modificando la transmisión nerviosa en algún punto de la vía vesti-bular al bloquear receptores de neurotransmisores. Se utilizan sustancias de diferentes grupos farmacológicos para tal efecto.

Durante los periodos entre las crisis o como tratamiento sostenido, para evitar la crisis. Debe ir dirigido el tratamiento a que el paciente no aumente su hipoacusia y existen diversos tipos de tratamiento, entre ellos citaremos los corticoides, los diuréticos, los vasodilatadores (dihidroergocristina), los anti-histamínicos y los diversos calcioantagonistas. Junto a estos tratamientos deben asociarse unas conductas higiénico-dietéticas.

Ototóxicos. Medicamentos que producen una disfunción del oído medio, como si fuera una cirugía pero química.

Reguladores del metabolis-mo del calcio. Medicamen-tos que actúan sobre la trans-misión nerviosa.


Tratamiento quirúrgico. Existen ciertas técnicas quirúrgicas como son la neu-rectomía vestibular, la laberintectomía química y la quirúrgica. Dependerá del es-pecialista la técnica a seguir y debe valorarse las características de cada paciente.

Dentro de lo posible, siempre es deseable realizar un abordaje fisiopatológico de las causas desencadenantes para dar el tratamiento y recomendaciones adecua-das. Los fármacos empleados pueden agruparse en función de su acción, como se muestraa continuación.

A) AntihistamínicosBetahistidina, fenotiazina, mezclizin, prometazinaEntre los fármacos más estudiados en relación con la supresión del vértigo están los antihistamínicos. Los núcleos vestibulares transmiten sus señales a través de un sistema histaminérgico, es decir usan a la histamina como transmisor del impulso nervioso. Los antihistamínicos bloquean esta ruta. Además son potentes bloqueadores de otros neurotransmisores que envían señales desde el sistema vestibular (en el oído interno) a los ganglios vestibulares (en el tallo cerebral). A continuación se verá como betahistidina es un antihistamínico pero también tiene propiedades vasorreguladoras.

B) Vasorreguladores (vasodilatadores)Sonaquellos fármacos que regulan el flujo sanguíneo a través de vasodilatación o vasoconstricción. Vinburnina, cinarizina, Ginkgo biloba, dihidroergocristina, dihi-droergotoxina, raubasina, pentoxifilina, betahistina, flunarizina, vincamina, nicer-golina y nimodipino.

La acción de los vasorreguladores, como dihidroergocristina, se basa en disminuir resistencias periféricas de la circulación cerebral y, también del oído interno, mejorando su circulación sanguínea.

C) Neurotróficos (nootrópicos)Piracetam, citicolinaSon sustancias relacionadas estructuralmente con el GABA (piracetam), cuya ac-tividades sobre la sinapsis del sistema nervioso central es bien conocida ya que se ha demostrado que inhibe el nistagmo inducido, también activa la corteza cerebral de forma selectiva. Han reportado el alivio del vértigo tanto de origen central como periférico, restaura la fluidez y normaliza la función de membrana de las neuronas. El cambio en la fluidez de la membrana puede alterar la transducción de señal en diversos receptores de neurotransmisores y lograr una mejor comunicación entre los receptores y el cerebro. Esto se verá en detalle en el siguiente módulo.

Piracetam restaura la fluidez y normaliza la función de membrana de las neuronas en la transmisión de los impul-sos nerviosos (transmisión de información) y aumentando la resistencia a la hipoxia.

GABA (ácido gamma-amino-butírico). Es el principal neuro-transmisor inhibitorio cerebral. Deriva del aminoácido ácido glutámico. Tras la interacción con los receptores específicos, GABA es recaptado de manera activa por la terminación sináp-tica y es metabolizado.


D) Psicotrópicos Sulpirida, diazepam, haloperidolMientras que la sulpirida parece actuar regulando las funciones periféricas en las fases agudas de un ataque vertiginoso contribuyendo a la más rápida resolución de la crisis, su modo de actuación no ha sido claramente establecido. Su uso pro-longado puede acarrear efectos indeseables a nivel neurológico y endocrinológi-co, por lo que no debe ser empleado como preventivo. Algunos médicos recurren directamente a la sedación del paciente mediante diazepam o haloperidol hasta que cede la crisis.

El uso prolongado de sulpirida puede acarrear efectos inde-seables a nivel neurológico.

E) Diuréticos Furosemida, espironolactona, acetazolamida, clortalidona, etc.Se basan en la existencia de una retención líquida en el oído interno en casos de vértigo de Ménière, si bien es discutida su actuación a nivel del órgano cócleo-vestibular. Si se emplean es preciso contrarrestar la pérdida de electrolitos que producen algunos de ellos y la posible hipotensión secundaria que puede empeo-rar cuadros de origen confuso.

Los diuréticos intentan eliminar el exceso de agua en el oído interno durante la enfermedad de Ménière.

F) Sedantes vestibulares TietilperazinaSu efecto se realiza sobre el receptor periférico pero también sobre los centros reguladores de la integración vestibular a nivel central como demuestra su acción antihemética pura. Se utiliza en fases agudas para disminuir el umbral de exci-tabilidad laberíntica. Se ha descrito un retraso en la compensación vestibular en casos de patologías destructivas del laberinto (fracturas, contusiones, neuronitis y laberintitis) cuando su uso se prolonga.

G) Corticoides e inmunosupresoresDebido a los recientes conocimientos de la intervención de factores inmunológi-cos en la patología sensorial del oído interno, en un pequeño número de casos, el tratamiento de esta entidad se realiza mediante esteroides e inmunosupresores.

En algunos casos el origen del vértigo puede ser de origen inmune, en ese caso son de utilidad los corticoides.


Autoevaluación

Módulo 2. Patologías relacionadas con la pérdida de equilibrio y producción de sonidos anormales.

1. El vértigo es un síntoma definido como una ilusión de movimiento del entorno o de sí mismo.

a) Verdadero

b) Falso

2. El mareo es una alteración del equilibrio también, pero con el agravante de:

a) Sensaciones desagradables

b) Fiebre

c) Dolor articular

d) Todas las anteriores

3. El vértigo se clasifica según la localización en:

a) Periférico

b) Central

c) Ambas son correctas

4. ¿Cuál es la causa más frecuente de vértigo?

a) Periférica

b) Psiquiátrico

c) Tumor cerebral

d) Arritmia cardiaca

5. Para diagnosticar vértigo de origen vestibular, el síntoma característico es:

a) Inestabilidad postural

b) Nistagmo

c) Miopía

d) Todas las anteriores


6. La prueba diagnóstica que evalúa de manera integral los tres sistemas de equi-librio se llama:

a) Videonistagmografía

b) Estimulación rotatoria sinusoidal

c) Posturografía

d) Todas evalúan los tres sistemas de equilibrio

7. La neuritis vestibular es una lesión inflamatoria del nervio vestibular por lo que el paciente presenta vértigo, pérdida de audición y zumbidos.

a) Verdadero

b) Falso

8. Nombre la tríada de enfermedad de Ménière.

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

9. La evolución natural de la enfermedad de Ménière es a una pérdida auditiva progresiva.

a) Verdadero

b) Falso

10. ¿Qué porcentaje de pacientes con acúfenos tiene síntomas psicológicos per-sistentes?

a) 10%

b) 50%

c) 75%

d) 90%

11. ¿A qué grupo de fármacos para el tratamiento del vértigo pertenece dihidroer-gocristina?

a) Sedantes vestibulares

b) Diuréticos

c) Neurotróficos (Nootrópicos)

d) Vasorreguladores


12. ¿A qué grupo de fármacos para el tratamiento del vértigo pertenece pirace-tam?

a) Sedantes vestibulares

b) Diuréticos

c) Neurotróficos (Nootrópicos)

d) Vasorreguladores

Respuestas: 1. a; 2. a; 3. c; 4. a; 5. b; 6. c; 7. b; 8. Vértigo, hipoacusia, acúfeno; 9. a; 10. c.; 11. d; 12. c.



farmacocinética y

farmacodinamia

Contenido

Módulo 3. Metadiemil® (piracetam + dihidroergocristina), farmacocinética y farmacodinamia

IntroducciónPiracetam

Farmacocinética

Mecanismo de acción (farmacodinamia)

Piracetam, eficacia clínica individual

DihidroergocristinaFarmacocinética

Mecanismo de acción (farmacodinamia)

Dihidroergocristina, eficacia clínica

Eficacia clínica conjunta de Piracetam + Dihidroergocristina (Metadiemil®)Información para prescribir Metadiemil®

Autoevaluación Módulo 3. Metadiemil®, farmacocinética y farmacodinamia

3333

4

7

1315

16

17

1925

28

3Módulo 3. farmacocinética y farmacodinamia

Módulo 3. Metadiemil® (piracetam + dihidroergocristina), farmacocinética y farmacodinamia

IntroducciónMetadiemil® es un medicamento indicado en el tratamiento de vértigo de dis-tintos orígenes, alteraciones del equilibrio por diferentes causas, así como de los acúfenos. Ha sido comercializado en España con el nombre de Diemil® des-de hace varios años. Metadiemil® contiene dos ingredientes activos: Piracetam y Dihidroergocristina (DHEC), los cuales tienen diferente mecanismo de acción. Piracetam es un medicamento de los llamados nootrópicos, también conocidos como fármacos inteligentes porque se utilizan para mejorar la memoria, pero que además tiene acción sobre el vértigo al estabilizar la membrana de las neuronas y mejorar la transmisión de la información. La DHEC es un vasodilatador cerebral, que ayuda en los casos en los que el flujo sanguíneo en el cerebro y el oído interno se encuentra disminuido.

A continuación veremos el mecanismo de acción de cada uno de ellos en profundi-dad y luego su efectividad clínica individual para posteriormente ver cómo actúan de manera conjunta en vértigo y otras patologías relacionadas.

PiracetamHace casi 40 años, se estableció el concepto de nootrópico, que deriva del griego noos = mente y tropos = giro, el cual describía las propiedades de nuevos com-puestos, entre los que se encontraba Piracetam, cuya primera referencia para el tratamiento del mareo o vértigo fue en 1966, año en que se publicó su patente (Gouliaev 1994).

El Piracetam se utiliza para el mareo desde 1966.

El Piracetam, cuya fórmula molecular es C6H10N2O2 (figura 24), tiene un peso molecular de 142.15 g/mol (Gouliaev 1994).

FarmacocinéticaLa definición de los términos far-macocinéticos puede encontrarse en el apéndice A.

Piracetam se absorbe muy bien lue-go de la administración oral, con una biodisponibilidad de prácticamente 100%. En los humanos, alcanza los niveles máximos de concentración en plasma luego de 35-40 minutos de haberse ingerido (Gouliaev 1994).

Figura 24. Estructura del Piracetam

N O

CONH2

Biodisponibilidad. Término farmacocinético que alude a la fracción de la dosis del fárma-co administrado, que alcanza su blanco terapéutico, es decir el órgano o célula donde pro-duce su acción o lo que es lo mismo que llega hasta el tejido sobre el que realiza su actividad.


Prácticamente, se excreta sin cambios metabólicos por la orina; es decir, Pirace-tam no se metaboliza en el cuerpo humano. Tiene una vida media de 7.7 h en el sistema nervioso central, mientras que su vida media en plasma es menor (5 h), resultando en una acumulación dentro del cerebro con el tiempo (Gouliaev 1994).Piracetam cruza la barrera hematoencefálica de manera lenta debido a su hidro-filicidad, alcanzando su pico máximo de concentración en cerebro luego de 3 h de ingerido (Gouliaev 1994).

Piracetam se elimina casi sin cambios por orina. Piracetam tiene una biodisponibilidad de prácticamente 100%.

Mecanismo de acción (farmacodinamia)La estructura del Piracetam se encuentra relacionada a la del ácido gamma-amino butírico (GABA) [figura 25], pero no posee ninguna actividad de neurotransmisor.

Su mecanismo de acción en el vértigo no ha sido totalmente aclarado. Como se mencionó Piracetam es altamente hidrofí-lico, es decir, se mezcla muy bien en agua y puede interaccionar con las membranas celulares de las neuronas. Sin embargo, hasta hace poco, esto no había sido to-mado en cuenta como un probable meca-nismo de acción (Muller 1999).

El Piracetam se une físicamente y de manera dependiente de la dosis a la cabe-za polar de los fosfolípidos de la membrana celular de las neuronas, induciendo la restauración de la estructura laminar de la membrana, caracterizada por la for-mación de complejos móviles a través de la membrana de fármaco-fosfolípido, es decir piracetam unido a fosfolípidos formando un complejo (figura 26).

A esto probablemente se deba una mejoría en la estabilidad de la membrana, lo que permite a las proteínas de la membrana y transmembrana mantener o reco-brar la estructura (normal) tridimensional o el enrollamiento esencial para man-tener o recuperar su función de transmitir el impulso nervioso, haciéndolas más resistentes a los cambios del medio ambiente, como la hipoxia por reducción del flujo sanguíneo en el oído interno o en el SNC. Piracetam restaura la fluidez, es decir, la estructura de la membrana (mosaico fluido) y normaliza la función de membrana de las neuronas (ver figura 26).

Piracetam se une a la cabeza polar de fosfatos de los fosfolípidos de las membranas y organiza estas estructuras.

Metabólicos (cambios). Es el proceso por el cual el organismo consigue que los fármacos dejen de ser sustancias activas para convertirse en no activas.

Hidrofilicidad. Hidrófilo de la pa-labra griega hydros (agua) y philia (amistad); es el comportamiento de toda molécula que tiene afini-dad por el agua. Hidrofilicidad se refiere a qué tanto es hidrófilo.

Dependiente de la dosis. Tér-mino farmacológico que se refie-re a que cuanto mayor cantidad de fármaco mayor acción tiene. En este caso cuanto más pirace-tam se ingiera, más se unirá a la membrana de las neuronas.

Figura 25. Estructura química del GABA

H3N

O-

+ O

El Piracetam se une a la membra-na celular de la neurona, restau-rando su estructura, mejorando la transmisión del impulso nervioso y haciéndolas resistentes a la dis-minución del flujo sanguíneo.


El mecanismo de restauración de la fluidez, es decir de la estructura de mosai-co fluido, principal acción del Piracetam, ha sido estudiado en diversas patolo-gías, como por ejemplo en la restauración funcional del cerebro del anciano. En esta patología, la fluidez de los fosfolípidos se encuentra aumentada, es decir, la membrana celular de las neuronas está desorganizada. Cuando se incuban es-tas membranas neuronales con Piracetam, la fluidez se normaliza por completo. Sin embargo, experimentos similares en animales jóvenes no alteran la fluidez, lo que indica que Piracetam sólo actúa cuando las membranas de las neuronas presentan alteraciones patológicas (Muller 1999). Ésta es una de las bases de la actuación de Piracetam en presbivértigo y presbiastasia, comprobada en estu-dios clínicos que veremos más adelante.

Piracetam sólo actúa en neuronas afectadas y en las neuronas normales no tiene efecto alguno.

El cambio en la fluidez de la membrana puede alterar la transducción de señal en diversos receptores de neurotransmisores. Se ha comprobado que el incre-mento en la fluidez tanto in vivo como in vitro puede corregir las señales intrace-lulares de los receptores muscarínicos.

Los receptores muscarínicos son parte de una familia de receptores llamados colinérgicos (que son activados por el neurotransmisor acetilcolina). Piracetam incrementa el número de receptores muscarínicos en la corteza cerebral y el hipocampo, lo que mejora la transmisión de las señales nerviosas entre el oído interno y el SNC (Muller 1999).

El cambio en la fluidez de la membrana puede alterar la trans-ducción de señal en diversos receptores de neurotransmisores.El Piracetam restaura la fluidez y normaliza la función de mem-brana de las neuronas afectadas por hipoxia.

Figura 26. Estructura de la membrana celular antes y después de piracetam

La estructura de la membrana se restaura con el agregado de Piracetam. Observe como el mosaico fluido en la figura de la izquierda es irregular, mientras que a la derecha ha recuperado su fluidez.

PiracetamFosfolípidos de membranaPiracetamFosfolípidos de membrana Modelo del mosaico fluido

de la membrana celular. Des-de el punto de vista estructural, la membrana de una célula está compuesta por dos capas de lípidos cuya distribución y con-figuración se representa como un mosaico fluido (líquido). Los fosfolípidos en la membrana for-man una bicapa lipídica con las cabezas polares dirigidas hacia el exterior y las colas hidrofóbi-cas hacia el interior de la bicapa. Así pues, todas las membranas biológicas son entidades diná-micas, estructuras fluidas, pues la mayoría de sus lípidos y pro-teínas son capaces de mover-se en el plano de la membrana, cumpliendo diversas funciones entre ellas la de transportar el im-pulso nervioso como en el caso de las neuronas.

Modelo del mosaico fluido de una membrana celular, donde se ven las proteínas que realizan el transporte selectivo y que se en-cuentra insertadas en ella.

Transducción de señal. Al unir-se los neurotransmisores a los receptores, éstos envían señales al interior de la célula para que se realicen acciones metabólicas.

Neurotransmisor. Sustancia sinte-tizada por las neuronas del sistema nervioso que actúa como transmisor químico de la información nerviosa.

In vivo. Del latín: dentro de lo vivo, significa que ocurre o tiene lugar dentro de un organismo. En ciencia, in vivo se refiere a expe-rimentación hecha dentro o en el tejido vivo de un organismo vivo.


Los anticolinérgicos se han utilizado en el tratamiento del vértigo, aunque no todos son aptos para tratar este padecimiento debido a que deben atravesar la barre-ra hematoencefálica. Los más utilizados son escopolamina y la homatropina.Piracetam estabiliza las membranas y normaliza la transmisión colinérgica mejorando el vértigo (figura 27).

Piracetam estabiliza las membranas y normaliza la transmisión nerviosa, lo que mejora el vértigo.

Un resumen de la actuación de Piracetam sobre la estabilización de membranas puede verse en la figura 28.

In vitro. Del latín: dentro del vi-drio, que se refiere a una técnica para realizar un determinado ex-perimento en un ambiente contro-lado fuera un organismo vivo. La fecundación in vitro es un ejemplo ampliamente conocido.

Muscarínico. Receptor de ace-tilcolina sensible a muscarina, un alcaloide tóxico hallado en la Amanita muscaria (hongo mosca).

Hipocampo. Estructura en el ce-rebro que desempeña un rol prin-cipal en la función del aprendizaje y la memoria y participa en con-vertir a la memoria a corto plazo en memoria a largo plazo.

Anticolinérgico. Sustancia que bloquea los efectos de la acetil-colina en la transmisión de los im-pulsos nerviosos, y como una de sus consecuencias tiene efectos negativos sobre la memoria.

Barrera hematoencefálica. Es una barrera entre los vasos san-guíneos y el cerebro. Ésta impide que muchos fármacos o algunas sustancias tóxicas la atraviesen, al tiempo que permite el pasaje de nutrientes y oxígeno.

Figura 27. Piracetam mejora la fluidez de la membrana y por lo tanto la transmisión de la señal nerviosa

Antes de Piracetam

Con Piracetam

Figura 28. Mecanismo de estabilización de membranas neuronales por acción del Piracetam

PIRACETAM

Unión a la membrana celular (unión física de las cabezas polares de los fosfolípidos)

Restauración de la integridad de la membrana

Restauración de la fluidez de la membrana

Normalización de la función de la membrana

Células

Localización del déficit

Efecto de Piracetam

Células roja Plaquetas Neurona MitocondriaPared del vaso

Sistemas vasculares

Normalización

Mejoría de la circulación

Sistemas neurológicos

Mejoría de la función neuronal

Restauración Mejoría del metabolismo


El Piracetam posee efectos neuronales y vasculares:

• A nivel neuronal, el Piracetam ejerce su efecto de actividad de membrana en varias formas: Aumenta una variedad de tipos de neurotransmisión de modo primario a través de la modulación post-sináptica de la densi-dad y actividad de los receptores.

• Protege y restaura las habilidades cognoscitivas después de varias afec-ciones cerebrales como hipoxia, intoxicaciones y terapia electroconvulsiva.

• Protege contra los cambios inducidos por la hipoxia en la función ce-rebral y el desempeño, como se observa a través de las evaluaciones psicométricas y electroencefalográficas (EEG).

• A nivel vascular, ejerce su efecto hemorreológico en las plaquetas, los eritrocitos y las paredes de los vasos, incrementando la deformabilidad de los eritrocitos y disminuyendo la agregación plaquetaria, la adhesión de los glóbulos rojos o eritrocitos a las paredes vasculares y los vasospasmos capilares.

• En los eritrocitos, mejora la deformabilidad de la membrana eritrocitaria, disminuye la viscosidad sanguínea y previene la formación de coágulos.

• En las plaquetas, el aumento de dosis de Piracetam se asocia con una reducción dosis-dependiente en las funciones plaquetarias (medidas a tra-vés de pruebas de agregación) sin cambio significativo en la cuenta de plaquetas. Se observó también una prolongación del tiempo de sangrado.

• En los vasos sanguíneos, reduce la adhesión eritrocitaria al endotelio vascular y posee un efecto estimulante directo sobre la síntesis de prostaciclinas en el endotelio sano.

• En los factores de coagulación, reduce los niveles plasmáticos de fibrinógeno y factores de von Willebrand e incrementa el tiempo de sangrado.

Piracetam, eficacia clínica individualLos primeros estudios que hicieron sospechar la utilidad de Piracetam en vértigo, fueron realizados en conejos en 1967. El tratamiento con Piracetam disminuye el nistagmo inducido por estimulación eléctrica en estos animales. Posteriormente, se realizaron los primeros estudios clínicos en humanos donde se demostró que Piracetam disminuye de modo significativo el nistagmo, ya que demuestra acción sobre el núcleo vestibular (Oosterveld 1980).

El vértigo tiene diversos orígenes y como vimos en la clasificación puede ser agudo o crónico, así como periférico o central. Por esa razón vamos a dividir los estudios en aquellos realizados en vértigo producido por traumatismos craneales, vértigo central y periférico en el mismo estudio (Oosterveld 1999).

Cuando no hay una transmisión fluida del impulso nervioso, se altera la información enviada y se traduce en el sistema nervioso como alteración y en el caso del sistema vestibular como vértigo.

Piracetam actúa tanto a nivel neuronal como vascular.

Habilidades cognoscitivas. Habilidades de la vida diaria que requieren de un conocimiento previo. Por ejemplo hacer funcio-nar un aparato, leer un libro, etc.

Hemorreológico. La hemorreo-logía es la ciencia que estudia las propiedades del flujo sanguíneo y su interacción con los elemen-tos formes. Por tanto, un fárma-co hemorreológico es aquel que modifica las propiedades físicas de la sangre, haciéndola menos viscosa porque deforma los he-matíes y los hace más flexibles.

Eritrocitos. Glóbulos rojos de la sangre.

Vasospasmos. Contracción abrupta de los vasos capilares que tiene como consecuencia la detención del flujo sanguíneo.

Endotelio vascular. Membrana delgada compuesta de una sola capa de células conjuntivas planas, que tapiza el aparato circulatorio en su parte interna (Recubrimiento in-terno de los vasos).


Vértigo postrauma cranealEn 1975, Aantaa analizó 60 pacientes con vértigo debido a traumatismo craneal ocurrido en los últimos 2 a 6 meses (Aantaa 1975). Encontró que la administración de Piracetam, 2.4 g/día durante 8 semanas, mejoró el vértigo y el dolor de cabeza de manera significativa (Oosterveld 1999). La desaparición de los síntomas de vértigo se corroboró objetivamente por la disminución del nistagmo espontaneo, así como la desviación al caminar con los ojos cerrados (Aantaa 1975). En la figura 29 puede verse el porcentaje de pacientes con desaparición de vértigo luego de 8 semanas de tratamiento con Piracetam o con placebo.

Piracetam mejoró el vértigo y el dolor de cabeza de modo significativo en pacientes con trauma craneal.

Resultados similares fueron reportados por Hakkarainen en 60 pacientes con vér-tigo postraumático de hasta 12 meses de duración, que fueron tratados con 4.8 g/día de Piracetam. Luego de 8 semanas de tratamiento, Piracetam redujo de manera significativa el vértigo y además encontró mejoría en el dolor de cabeza y otros síntomas.

Uno de los estudios más recientes del tratamiento del vértigo postraumático fue realizado por Agrawal y Gowda. Estos investigadores demostraron con modernas técnicas de imagen la mejoría en la perfusión cerebral, es decir el aumento del flujo de sangre al cerebro, luego del tratamiento con Piracetam 2.4 g/día durante 6 semanas. Utilizando tomografía de emisión de fotones, puede verse en la figura 30 como luego de 6 semanas de tratamiento la perfusión aumenta (zonas grises a la izquierda se ven blancas en la misma zona a la derecha) (Agrawal 2007). El mecanismo por el cual Piracetam aumenta el flujo sanguíneo, es al disminuir la agregación y promover la deformabilidad de los glóbulos rojos y disminuir la vis-cosidad de la sangre en general. Al hacer más deformables a los glóbulos rojos, estos pueden penetrar en vasos sanguíneos más pequeños, que se encontraban

Piracetam mejora la perfusión cere-bral debido a su efecto hemorreo-lógico.

Después de que las ondas so-noras se conviertan en vibracio-nes en el oído medio, entran en el oído interno. Las vibraciones llegan a la cóclea, un conducto pequeño y enroscado en el oído interno. La cóclea está llena de lí-quido y recubierta de células con miles de cilios en la superficie. Estos cilios son como los pelos que tienes en la cabeza, pero tan pequeños que solo los ves con microscopio

Figura 29. Porcentaje de pacientes libres de vértigo luego de 8 semanas de tratamiento con Piracetam o placebo

Pac

ient

es (%

)

p < 0.01

71

0

10

20

30

40

50

60

70

80

29

8 semanas

Piracetam Placebo

71

29

Con Piracetam aproximadamente 71% de los pacientes se encuentran libres de nistagmo luego de 8 semanas de tratamiento, mientras que placebo sólo produce 29% de cura en el nistagmo, probablemente porque se ha producido compensación vestibular.

Prostaciclinas. Es uno de los miembros de la familia de molé-culas lipídicas conocidas como eicosanoides. Las prostaciclinas actúan principalmente previ-niendo la formación y agrega-ción plaquetaria, en relación con la coagulación de la sangre. Es también un vasodilatador eficaz.

Fibrinógeno. Es una proteína so-luble del plasma sanguíneo pre-cursor de la fibrina, esta proteína desempeña un importante papel en el proceso de coagulación.

Factor de von Willebrand. Factor de la coagulación san-guínea. Es la anomalía de la coagulación que se hereda más comúnmente.

Nistagmo. Es un movimiento in-voluntario e incontrolable de los ojos. El movimiento puede ser ho-rizontal, vertical, rotatorio, oblicuo o una combinación de éstos.


casi cerrados a causa de aterosclerosis o coágulos y así aumenta el flujo sanguí-neo en esa zona.

Piracetam revierte el déficit de sangre en el cerebro, mecanismo por el cual se dismi-

nuyen los síntomas clínicos de un traumatismo de cráneo, entre los que se encuentra el vértigo (Agrawal 2007).

Piracetam revierte el déficit de sangre en el cerebro.

Vértigo de origen centralUn estudio clínico doble ciego tuvo el propósito de demostrar la eficacia de Pira-cetam sobre los síntomas vertiginosos en pacientes con vértigo central. Para ello tomaron 22 pacientes con vértigo central de varias causas (esclerosis múltiple, tu-mor en el cerebelo, distrofia cerebelar, arteriosclerosis cerebral, entre otras) a los que les administraron Piracetam 400 mg 2 veces/día durante una semana, luego una semana de descanso en la que recibieron placebo y finalmente una semana más de tratamiento (Oosterveld 1980).

Los pacientes fueron interrogados antes y después de cada periodo semanal, y se los sometió a pruebas de equilibrio.

Los pacientes reportaron que durante el tratamiento con Piracetam el síntoma de vértigo era menor. También indicaron que su movilidad había aumentado, pero que no detectaban ningún cambio respecto a su capacidad de sueño (Oosterveld 1980). Aunque el tratamiento fue ciego, 90% de los pacientes prefirieron el trata-miento con Piracetam al placebo. No se observaron efectos adversos atribuibles al fármaco en este estudio.

Reperfusión. Lograr la perfusión (cantidad de sangre que irriga una zona determinada) en un lugar donde se había perdido.

Figura 30. Reperfusión del cerebro luego del tratamiento con Piracetam

La zona gris marcada con la flecha en la izquierda significa que la sangre fluye menos por ese punto debido a un estrechamiento de los vasos sanguíneos. A la derecha vemos un área blanca en el mismo lugar, señal de que se aumento la cantidad de sangre (perfusión) que pasa por ese punto.

Ciego (tratamiento). Se refiere al proceso de asignación del medi-camento, en el cual el paciente ni el doctor que receta sabe que está tomando el paciente, sólo un investigador designado cono-ce que tipo de pastillas toma, de esta manera ni el médico tratante ni el paciente se predispone a los resultados que obtendrá en su in-vestigación.


90% de los pacientes con vértigo de origen central prefirieron el tratamiento con Piracetam al placebo.

Vértigo por envejecimiento (Presbivértigo)Otro estudio realizado por Fernandes en 1985 midió objetivamente el nistagmo con un método llamado electronistagmografía (ENG) en pacientes con presbi-vértigo periférico (Fernandes 1985). La ENG es un examen para evaluar los mo-vimientos oculares involuntarios (nistagmo) y voluntarios. Este examen evalúa el nervio motor ocular común, que va del cerebro a los ojos. Se colocan parches, llamados electrodos por encima, por debajo y al lado de cada ojo. Los electrodos registran los movimientos oculares que ocurren cuando se estimula el oído inter-no y los nervios circundantes, al instilar agua caliente y fría en el conducto auditivo externo en momentos diferentes. Cuando el agua fría entra al oído, debe causar movimientos oculares rápidos de lado a lado (nistagmo). Los ojos deben moverse lejos del agua fría y retornar lentamente.

Enseguida, se coloca agua caliente en el oído y ahora los ojos deben moverse rápidamente hacia el agua caliente y luego alejarse en forma lenta. Se le puede solicitar a los pacientes que utilicen sus ojos para seguir objetos, como luces centelleantes. Los electrodos detectan la duración y velocidad de los movimien-tos del ojo y una computadora registra los resultados. La electronistagmografía suministra mediciones exactas de los movimientos oculares, detectados por los cambios eléctricos que dichos movimientos producen. Es más objetiva que la simple observación después de vaciar agua fría o caliente dentro de los oídos.

El presbivértigo, como vimos no corresponde en realidad a una enfermedad, sino que es una consecuencia natural del proceso de envejecimiento que afecta a los órganos responsables del equilibrio. Esto supone para el paciente una sensación continua de inestabilidad, con dificultad para mantener el equilibrio en situaciones difíciles como caminar en terreno no completamente planos o con ligeros obstácu-los y que también tiene sensación de vértigo rotatorio. Debido al envejecimiento, no sólo los receptores vestibulares se ven afectados, sino que también el equilibrio es menos eficiente en el proceso de información y en la ejecución de respuestas motoras para mantener dicho equilibrio. El término presbivértigo se debe a lesiones degenerativas propias de la edad, en la función vestibular propiamente dicha. La ENG se realizó antes y después del tratamiento con Piracetam. Durante la ENG, se registran los movimientos oculares (figura 31).

Como vemos en la figura 32, el patrón normal tiene forma sinusoidal o de movimiento de péndulo. En cambio los pacientes con nistagmo tienen un patrón de movimiento de rue-da dentada (figura 33). Luego del tratamiento con Piracetam 800 mg 3 veces/día durante un mes, el patrón de ENG cambió de manera significativa (figura 34).

El nistagmus es un tipo de mo-vimiento involuntario de los ojos. Usualmente es de lado a lado, pero a veces es de arri-ba a abajo o en forma circular (movimiento rotatorio incontro-lable). El movimiento varía entre lento y rápido y usualmente in-volucra ambos ojos.


Los autores concluyeron que Piracetam es un fármaco recomendable para el tratamiento de presbivértigo.

Piracetam, al arreglar la comunicación entre neuronas (corri-giendo los impulsos nerviosos) en el paciente con presbivértigo, mejora los síntomas.

Figura 31. Electronistagmografía

En esta se registran los movimientos oculares. En distintos canales pueden verse los movimientos separados del ojo izquierdo y derecho, que como se ve en la figura normalmente se mueven de manera paralela.

Figura 32. Patrón normal de movimiento durante la ENG

Movimientopendular

Como vimos en la descripción de la ENG, los ojos se mueven alejándose del oído al que se instila agua fría, produciendo un patrón en forma de seno. Esto no quiere decir que los ojos se muevan de arriba hacia abajo, es la forma de registro la que se ve así. Los ojos por supuesto se mueven alejándose del oído con agua fría como ya se vio.

Figura 33. Patrón de rueda dentada en paciente con nistagmo

Movimientopendular

Aquí el patrón de forma de seno se ve totalmente distorsionado, el paciente tiene un patrón llamado de rueda dentada ya que los movimientos de los ojos no se producen solamente consecuencia del agua fría instilada sino de su propio nistagmo.


Piracetam es un fármaco recomendable para el tratamiento de presbivértigo (periférico) ya que reduce el nistagmo de modo significativo.

Vértigo de origen central y periféricoRosenhall desarrolló un protocolo de estudio en pacientes con vértigo crónico de origen central (18 pacientes, de origen cerebrovascular) o periférico (52 pacientes, Méniere, VPPB, disfunción vestibular) a fin de demostrar la eficacia de Piracetam en este tipo de pacientes. Para ello, 143 pacientes (23 a 89 años) fueron divididos al azar en dos grupos, para recibir 800 mg de Piracetam 3 veces/día durante 2 meses o placebo. Los pacientes fueron evaluados antes, al mes y a los 2 meses de tratamiento. El resultado principal era determinar la frecuencia y severidad del vértigo medida por el paciente. Para ello utilizó una escala visual análoga donde 0 es ausencia de síntomas y 10 el síntoma más severo de nausea y vértigo que pudiera sentir. El médico realizó cada 4 semanas la evaluación otológica detallada, así como la presencia de nistagmo, la capacidad de fijar la mirada y la capacidad de perseguir objetos con los ojos (Oosterveld 1999).

Luego de 4 y 8 semanas de tratamiento, el grupo tratado con Piracetam redujo de manera significativa la frecuencia de episodios de vértigo comparados con el grupo placebo, pero no hubo diferencia entre grupos en la severidad de los mismos (figura 35).

Piracetam reduce de manera significativa la frecuencia de episodios de vértigo central o periférico.

La tolerancia de Piracetam fue similar a la de placebo. Treinta pacientes en el gru-po Piracetam y 27 en el grupo placebo reportaron eventos adversos, siendo los más comunes: dolor de cabeza, sudoración, palpitaciones y ansiedad. En conclu-sión, Piracetam reduce el número de episodios agudos de vértigo, mejorando el malestar y el desbalance en los intervalos entre episodios de vértigo postraumático, central o periférico (Oosterveld 1999).

Piracetam provee una mejoría en los síntomas, reduciendo el número de episodios agudos y mejorando el malestar y el desbalance en los intervalos entre episodios de vértigo postraumático, central o periférico y es muy bien tolerado por los pacientes.

Figura 34. Mismo paciente que en la figura 33 luego del tratamiento con Piracetam

Movimientopendular

Al tratarse con Piracetam, el patrón de movimiento sinusal retorna a prácticamente la normalidad, lo que indica la reducción del nistagmo.

Otológica. Referente al oído.

Piracetam es útil tanto para vér-tigo periférico como central.


DihidroergocristinaLa Dihidroergocristina (DHEC) es un alcaloide derivado del ergot, con potente ac-ción sobre los receptores de dopamina tanto in vivo como in vitro (Drago 1992). El ergot, es un hongo que crece en el cereal centeno, por lo que también se le llama cornezuelo del centeno (figura 36), que contiene una gran cantidad de sustancias alcaloides conocidas en conjunto como ergolinas o alcaloides del ergot.

Figura 35. Resultados principales a las 4 y 8 semanas detratamiento con Piracetam

* P < 0.05

0-20 -18 -12 -8 -4 84

Piracetam

Núm. o puntuación VAS (mm)

Placebo

A

** P < 0.01* P < 0.05

Piracetam

Placebo

Cambios desde la línea basal después de 4 semanas (n = 143)

Cambios desde la línea basal después de 8 semanas (n = 143)

A

BB

Núm. de episodios de vértigo

Severidad del vértigo

Severidad de náusea y vómito

Entre ataques:

• Severidad del vértigo

• Severidad del desequilibrio

• Efecto al caminar

Núm. de días de incapacidad

Núm. de episodios de vértigo

Severidad del vértigo

Severidad de náusea y vómito

Entre ataques:

• Severidad del vértigo

• Severidad del desequilibrio

• Efecto al caminar

Núm. de días de incapacidad

*

NS

NS

*

**

NS

*

*

NS

NS

NS

NS

NS

NS

0-20 -18 -12 -8 -4 84Núm. o puntuación VAS (mm)

Observe cómo el eje de las X tiene números positivos y negativos. Los negativos significan que aumentaron los síntomas mencionados y los positivos que disminuyeron. Es claro que Piracetam disminuye todos los síntomas mencionados en la figura. Placebo tiene un efecto fluctuante, algunos síntomas se mejoran y otros empeoran, debido probablemente a un efecto de compensación vestibular luego de 4 u 8 semanas o bien al propio efecto psicológico del placebo.

Alcaloide. Son moléculas que se encuentran en algunos vege-tales y están formadas por car-bono, hidrógeno, oxígeno y, prin-cipalmente, nitrógeno. Producen acciones fisiológicas característi-cas; por ello, algunas drogas se basan en su actividad. Muchos alcaloides se obtienen ya de for-ma sintética.

Dopamina. Neurotransmisor del grupo de las catecolaminas. Par-ticipa en numerosas funciones nerviosas que van desde el con-trol motor hasta el manejo de los estados depresivos.


La DHEC es un alcaloide dihidrogenado (con dos hidrógenos). Esta diferencia en la estructura química tiene una notable importancia clínica, ya que se ha demostrado que la administración de DHEC va seguida de una vasodilatación activa y de un descenso de la presión arterial de las arterias periféricas y centrales, mientras que estos efectos no se han detectado después de la administración de los alcaloides naturales, encontrados en el cornezuelo del centeno (Ordosgoitia 1987).

La DHEC ha demostrado que se une a los receptores -adrenérgicos y los blo-quea, impidiendo la acción de la adrenalina y noradrenalina y por lo tanto tiene una actividad vasodilatadora periférica, es decir, de las arterias que se encuentran fuera del sistema nervioso central. Noradrenalina se encuentra presente siempre estimulando de manera basal la constricción de las arterias (figura 37). La es-timulación constante de noradrenalina sobre su receptor (aumento de la señal) produce vasoconstricción. Si esta señal es bloqueada (disminuida) como lo hace DHEC, se produce vasodilatación.

Pero también posee actividad de vasodilatación central, consistente en el estímulo del centro vasodilatador del cerebro (Ordosgoitia 1987).

El principal regulador de la presión arterial es una estructura nerviosa que se localiza en el tallo del encéfalo, principalmente en el bulbo raquídeo, este centro recibe el nombre de centro motor cardiaco o centro cardiovascular, porque interviene tanto en el movimiento del corazón como en el juego de vasoconstricción o vasodila-tación. La DHEC regula la función de este centro y produce vasodilatación de las arterias del cerebro.

Figura 36. Cornezuelo del centeno


La DHEC al bloquear los receptores adrenérgicos recibe poca estimulación del neurotransmisor noradrenalina por lo que el vaso sanguíneo aumenta de diámetro y se crea la vasodilatación.DHEC es un vasodilatador cerebral.

FarmacocinéticaLa definición de los términos farmacocinéticos puede encontrarse en el apéndice A. Estudios farmacocinéticos de DHEC en gotas se llevaron a cabo en voluntarios sanos. Se les administró 3 ml de gotas conteniendo 2 mg/mL de la DHEC y se midió por radioinmunoensayo la concentración plasmática de esta en intervalos de tiempos regulares. Se calcularon diversos parámetros farmacocinéticos (tabla 1) [Coppi 1992].

Como su presentación es en gotas, el tiempo que requiere para disolverse es

Figura 37. Mecanismo de vasodilatación

TiempoDisminución de la señal

Neurona simpática

Señales eléctricasdesde las neuronas

Tiempoactividad tónica

Liberación de NAa sus receptores

TiempoAumento de la señal

Vasoconstricción

Noradrenalina

NA = Noradrenalina

Receptores alfa

Cambio en laseñal eléctrica

Vasodilatación

Liberación de NAa sus receptores

Tabla 1. Parámetros farmacocinéticos de la formulación en gotas de Dihidroergocristina (modificado de Coppi 1992)

Parámetro Dihidroergocristina gotas

Vida media de eliminación t1/2 (h)

Concentración máxima (Cmax) [ng/l]

Tiempo máximo (tmax) [h]

Área bajo la curva de concentración-tiempo (ABC 0-∞) [ng/l h]

17.831 ± 4.493

612.5 ± 102.37

0.78 ± 0.13

3987.11 ± 997.15


aproximadamente 0 minutos, por lo tanto puede ingresar rápidamente al torrente sanguíneo. DHEC tiene una vida media bastante prolongada pero un tmax corta, lo que indica que actúa rápidamente y por largo tiempo. La explicación de cada parámetro farmacocinético la puedes encontrar en el apéndice A.

DHEC se elimina principalmente por vía biliar, aunque pequeñas cantidades pue-den encontrarse en orina (Wadworth 1991). En sujetos sanos el aclaramiento plas-mático total se reduce 30% en los ancianos respecto de los jóvenes y se produce un incremento de 2.5 veces en la biodisponibilidad, posiblemente por una reduc-ción en la tasa de extracción plasmática (Wadworth 1991).

Mecanismo de acción (farmacodinamia)El mecanismo de acción de DHEC en vértigo fue estudiado en ratas a las cuales se les extrajo el oído interno (laberinto –laberintomía-), causándoles síntomas oculares y posturales, como nistagmo espontáneo, inclinación de la cabeza y el cuerpo hacia el lado del cual fue extraído el oído, entre otras cosas. Estos síntomas desaparecen con el tiempo por un fenómeno llamado compensación vestibular. DHEC acelera la compensación vestibular, como fue determinado por Rampello y Drago. Las ratas tratadas con DHEC muestran menor número de caí-das que las tratadas con placebo (Rampello 1999).

Luego de la laberintomía, el núcleo vestibular del cerebro del mismo lado en el que se llevó a cabo la cirugía sufre una dramática disminución de la actividad dopaminérgica, es decir disminuye la concentración de dopamina. La vía dopa-minérgica controla los mecanismos responsables del nistagmo y de la orientación espacial. Los animales sometidos a laberintomía tienen niveles bajos de neuro-transmisores dopaminérgicos. Es posible que la facilitación de la compensación vestibular en animales tratados con DHEC se pueda explicar por el incremento de este neurotransmisor cerebral que este fármaco produce. Además, los alcaloides del ergot pueden aumentar el flujo sanguíneo en el oído interno, por lo que este efecto puede ser importante en la compensación vestibular (Rampello 1999).

La vía dopaminérgica controla los mecanismos responsables del nistagmo y de la orientación espacial. DHEC puede actuar por 2 mecanismos, por un lado aumenta la dopamina en los núcleos vestibulares y el aumento de flujo sanguíneo en el oído interno.

Cuando se produce una disminución, aunque sea transitoria, del flujo sanguíneo, la cantidad de oxigeno que llega a las células se reduce, fenómeno conocido como hipoxia, el cual disminuye de modo significativo el metabolismo celular. Esta reducción de los requerimientos metabólicos de las células sensorias del nú-cleo vestibular en el tallo cerebral o en el laberinto resulta en una falla en la función en el sistema vestibular debido a mala transmisión de señales de las neuronas del oído interno al SNC, principalmente a los núcleos vestibulares (Gavalas 2003). Es esta la razón por la cual DHEC, un vasodilatador a nivel central, tiene efectos sobre el síntoma vertiginoso otras patologías debidas a falla en la irrigación como los acúfenos o el presbivértigo, donde la falta de irrigación es debida a la ateros-clerosis o arterioscleorisis propia de la edad.

Laberintomía. Cirugía para ex-traer el oído interno.


La DHEC produce vasodilatación, por lo que incrementa el aporte de oxígeno a las estructuras relacionadas con el equilibrio (oído y SNC), por lo que mejora los síntomas de vértigo e incrementa el neurotransmisor dopamina por lo que disminuye el nistagmo.

En resumen, la DHEC actúa por dos mecanismos (figura 38), por un lado el aumento del flujo sanguíneo en el oído interno, núcleo vestibular y otras zonas del laberinto que puede contribuir a la compensación vestibular y por otro lado, el aumento de dopamina en el núcleo vestibular que recompone la concentración de neurotrans-misor y por lo tanto disminuye nistagmo.

Dihidroergocristina, eficacia clínicaEl núcleo vestibular es considerado como el más afectado por la disminución del flujo sanguíneo en el cerebro debido a la localización y al gran tamaño que ocupa comparado con otros grupos de núcleos (Gavalas 2003). Ya desde 1983, Litter indicó que la DHEC por vía intravenosa en personas normales, pero especialmente en personas con trastornos vasculares cerebrales, produce un aumento del consumo de oxígeno y vasodilatación (Ordosgoitia 1987).

Por estas razones los alcaloides dihidrogenados resultan adecuados para el tratamiento de los problemas de irrigación ya sean centrales o periféricos (Ordosgoitia 1987).

Figura 38. Resumen de los mecanismos de acción de DHEC en vértigo

Dihidroergocristina (DHEC)

Vasodilatacióncentral

Aumento de flujo sanguíneo

Disminución de la hipoxia

Restauración del metabolismo celular

Normalización de la transmisión de señal nerviosa

Incremento dopaminérgico

Aumento de dopamina vestibular

Facilitación de la compensación

vestibular

Consecuencia final del tratamiento

Efecto principal

Núcleo vestibular. Forma par-te del sistema nervioso central. Es la terminal de los nervios que salen del sistema vestibular del oído interno. En el humano sano, coordina la visión en movimien-to, por ejemplo cuando uno gira la cabeza, los ojos siguen al mo-vimiento, y el núcleo vestibular se encarga de coordinar la visión y el equilibrio para no caerse. Por eso su falla produce pérdida del equilibrio y vértigo.


Un estudio clínico investigó sobre la eficacia de DHEC sobre el vértigo central (Gavalas 2003). Este protocolo multicéntrico, reclutó 350 pacientes entre 23 y 88 años con vértigo de localización central y/o inestabilidad de origen vestibular. Se administró 6 mg de DHEC 2 veces/día durante 90 días.

El paciente evaluó la frecuencia, intensidad y duración del vértigo, de manera ba-sal, es decir 2 semanas antes de comenzar el tratamiento y luego con intervalos de 4 semanas una vez iniciado este. El médico en cada visita analizó el nistagmo y otros exámenes oculomotores (Gavalas 2003) [figura 39].

El núcleo vestibular es considerado como el más afectado por la disminu-ción del flujo sanguíneo en el cerebro debido a la loca-lización y al gran tamaño que ocupa comparado con otros grupos de núcleos.

Los pacientes reportaron que la DHEC disminuyó de modo signi-ficativo la frecuencia, duración e intensidad de las crisis de vértigo, pero también de los síntomas neu-rovegetativos acompañantes. En paralelo, también reportaron exce-lentes resultados en los estudios objetivos. DHEC fue bien tolerada.

DHEC parece producir un efecto terapéutico real en el vértigo y otros trastornos que producen desbalan-ce de origen central (Gavalas 2003).

DHEC es una sustancia poco tóxi-ca, pero a dosis elevadas puede producir náuseas y vómitos; por vía intravenosa puede ocasionar hipotensión ortostática con mareos y cefaleas (Ordosgoitia 1987), sin embargo, varios estudios han re-portado que los eventos adversos son leves y DHEC es bien tolerada (Gavalas 2003).

La DHEC se utiliza tanto para vértigo periférico como central.

La DHEC disminuye de modo significativo la frecuencia, dura-ción e intensidad del vértigo.

Neurovegetativos. Relativo al sistema nervioso vegetati-vo, parte del sistema nervioso que controla el funcionamien-to de las vísceras, glándulas y músculos involuntarios. Los trastornos neurovegetativos son alteraciones o perturbaciones como sudoración fría, palidez, taquicardia.

Figura 39. Evaluación del médico y del paciente del tratamiento del vértigo con DHEC

Evaluacióndel médico

Evaluacióndel paciente

Excelente37.8%

Buena46.9%

Media8.1%

Deteriorado0.3%

Excelente37.8%

Buena46.9%

Insuficiente2.2

Media8.1%

Muy mejorado37.8%

Mejorado46.9%

Sincambios

5.3%

Muy mejorado37.8%

Mejorado46.9%


La DHEC reduce de modo significativo el vértigo y los síntomas que lo acompañan. La DHEC es bien tolerada.

Eficacia clínica conjunta de Piracetam + Dihidroergocristina (Metadiemil®)Ordosgoitia, llevó a cabo un ensayo clínico observacional sobre la aplicación de la asociación Piracetam y Dihidroergocristina en cuadros vertiginosos de diferente etiología (tabla 2) (Ordosgoitia 1987).

El estudio se realizó con la intención de comprobar la eficacia terapéutica de la aso-ciación Piracetam (3,200 mg) y Dihidroergocristina (6 mg) en vértigos de diferente etiología cuyo tratamiento no era quirúrgico. Ambas sustancias se prescribieron durante 3 meses antes de valorar los resultados definitivos (Ordosgoitia 1987).

Se seleccionaron 55 casos diagnosticados en base al interrogatorio clínico y completados con investigaciones especializadas (Ordosgoitia 1987).

Desde el punto de vista objetivo se encontró una mejoría relativa del trazado elec-tronistagmográfico y pruebas audiométricas (Ordosgoitia 1987).

Los resultados pueden verse en las figuras 40 a 44. El 66.6% de los pacientes con vértigo laberíntico se encontraba libre de síntomas luego de 3 meses de tra-tamiento, presentándose mejoría en 22.2% y sin variación en el resto (11.1%). Las cefaleas o dolores de cabeza desaparecieron en 75% de los pacientes así como las manifestaciones vegetativas en 77.7%. El resto de los parámetros medidos puede verse en la figura 42. La combinación elimina el vértigo en 66.6% de los casos, las cefaleas en 75% y la inestabilidad en 66.6% de vértigo atribuido a pro-blemas en el laberinto.

66.6% de los pacientes con vértigo laberíntico se encontraba libre de síntomas luego de 3 meses de tratamiento con Piracetam + DHEC.

Tabla 2. Etiología de las patologías vertiginosas (Ordosgoitia 1987)

Vértigo laberíntico (enfermedad de Ménière) 18 casos

Vértigo retrolaberínticos o neuritis vestibular (por afectación de la primera neurona del nervio vestibular. Se cree que la causa es viral) 14 casos

Vértigos cervicales (por compresión de las arterias cervicales, recordar que estas se transforman luego en la arteria basilar (irriga al cerebro) y esta a su vez en la auditiva interna que irriga el oído interno) 20 casos

Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) 3 casos


Figura 40. Mejoría de los síntomas en pacientes con vértigo laberíntico luego de 3 meses de tratamiento con Piracetam + DHEC (Ordosgoitia 1989)

Pac

ient

es (%

)

0

10

20

30

40

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100

Síntoma

Mejoría Sin variaciónAsintomáticos

Vérti

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mo

66.6

22.2

11.1

5038

11.1

7525

77.7

22.2

66.6

33.3

55.5

44.4

0 000

66.6

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77.7

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66.6

33.3

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44.4

La combinación elimina el vértigo en 66.6% de los casos de vértigo laberíntico, las cefaleas en 75% y la inestabilidad en 66.6% de vértigo atribuido a problemas laberínticos es decir por afectación del oído interno.

Figura 41. Mejoría de los síntomas en pacientes con vértigo retrolaberín-tico luego de 3 meses de tratamiento con Piracetam + DHEC

Pac

ient

es (%

)

0

10

20

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Síntoma


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72,4

222

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14

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18.1

87.5

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40

57.1

42.9

0 0 0

72.4

221

.42

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45.5

36.4

18.1

87.5

14.3

6040

57.1

42.9

La combinación elimina el vértigo en 72.42% de los casos, las cefaleas en 60%, los acúfenos en casi la mitad de los casos y la inestabilidad en 85.7% de vértigo atribuido a problemas retrolaberínticos es decir por afectación de la neurona del nervio vestibular.


Figura 42. Mejoría de los síntomas en pacientes con vértigo posicional benigno luego de 3 meses de tratamiento con Piracetam + DHEC

(% d

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Síntoma

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100

100

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100

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La combinación elimina el vértigo en 100% de los casos, las cefaleas en 100%, los acúfenos 100% de los casos y la inestabilidad en 100% de vértigo posicional paroxístico.

Figura 43. Mejoría de los síntomas en pacientes con vértigo cervical luego de 3 meses de tratamiento con Piracetam + DHEC

La combinación elimina el vértigo en 80% de los casos, las cefaleas en 80%, los acúfenos 75% de los casos de vértigo cervical. Este último es un tipo de vértigo producido por la alteración importante de los orificios de las vértebras cervicales, a través de los que pasan las arterias vertebrales que llevan el riego a las áreas vestibulares y a los laberintos. En torsión o flexoextensión forzada del cuello, puede fallar el aporte sanguíneo y provocarse un vértigo giratorio, de mayor o menor duración, según el daño ocasionado. También por presión mantenida por contracturas cervicales.

Pac

ient

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)

0

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55

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El sistema nervioso autónomo (SNA), está compuesto por una serie de estructuras nerviosas que comparten su origen y acompañan, al sistema nervioso somático, compartiendo con él estructuras centrales y periféricas. Manifestaciones vegeta-tivas son náusea, vómito, sudoración, taquicardia y aumento o disminución de la presión arterial, todas ellas ligadas a la activación del SNA. En el caso del vértigo, las más comunes de las manifestaciones vegetativas son: palidez, sudoración y náuseas.

La nucalgia, las parestesias en las manos, especialmente en los dedos meñique y anular y la inestabilidad son todos síntomas del vértigo cervical. A esto debe sumarse dolor de cabeza in-tenso, alteraciones visuales y auditivas, cansancio y confusión.

Considerando los resultados obtenidos, es preciso indicar que la asociación Piracetam y Dihidroergocristina ha demostrado actuar de modo favorable en varios tipos de vértigo como laberíntico, retrolaberíntico, cervical y posicional benigno. Esto se evidencia por la evolución satisfactoria de los síntomas en la mayoría de los pacientes, sobre todo en aquellos en los que el componente vascular era más manifiesto.

Nucalgia. Dolor en la nuca.

Parestesias. Sensación anor-mal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensación de hormigueo, adormecimiento en algún miembro o extremidad como pies o manos.

Figura 44. Mejoría de los síntomas vegetativos en pacientes con todo tipo de vértigo luego de 3 meses de tratamiento con Piracetam + DHEC

Pac

ient

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Mejoría Sin variaciónAsintomáticosVe

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55

Los síntomas vegetativos que acompañan al vértigo son náusea, vómito, taquicardia e hipotensión arterial, la combinación Piracetam + DHEC elimina dichos síntomas en 90% de los casos. Otros síntomas como dolor de nuca, parestesias e inestabilidad se eliminan en promedio en 90% de los pacientes.


La asociación de Piracetam + Dihidroergocristina ha demostrado actuar de modo favorable sobre todos los tipos de vértigo.

Piracetam + DHEC produjeron la desaparición o mejoría del nistagmo espontáneo, lo cual ocurrió en muchos casos, como indicamos en los resultados (Ordosgoi-tia 1987). La tolerancia fue buena. Se registró ligera somnolencia en 3.6% de los pacientes, que cedió espontáneamente al cabo de unos días, sin que fuera nece-sario suspender el tratamiento ni adoptar medidas complementarias. Los autores registraron un caso de intolerancia gástrica, por lo cual fue necesario suspender el tratamiento; sin embargo el paciente tenía antecedentes de úlcera péptica.

La desaparición de las cefaleas que se presentaron como síntoma acompañan-te puede relacionarse con la del vértigo, ya que aparecieron simultáneamente y puede ser debida a una relajación de los músculos del cuello al disminuir o des-aparecer el vértigo.

En un estudio llevado a cabo por Pons Rocher, se comparó el tratamiento de vértigo con Piracetam + DHEC vs. placebo en 50 pacientes (mayoritariamente in-suficiencia vertebro-basilar y minoritariamente vértigo vestibular central y vértigo vestibular mixto). De éstos, 19 recibieron placebo, 16 tomaron Piracetam 1.6 g + 3 mg de DHEC (grupo A) y 15 siguieron el tratamiento con Piracetam 0.8 g + DHEC 1.5 mg (grupo B), todos cada 12 horas durante 90 días.

En el grupo placebo se observó una desaparición de los síntomas en 68.5% de los pacientes, mientras que en el grupo A, 93.7% y en el grupo B 100% de los pacientes estuvieron libres de síntomas (Pons Rocher 1999). Ninguno de los pa-cientes empeoró sus síntomas. Asimismo se observó una disminución significa-tiva de los síntomas vegetativos en los grupos A y B comparado con placebo. En los análisis objetivos del vértigo, se observó una mejoría considerablemente mayor en el grupo B (Piracetam 0.8 g + DHEC 1.5 mg) comparado con los otros dos grupos. Este autor concluye que el tratamiento de Piracetam + DHEC es efec-tivo, produciendo mayor normalización de los exámenes objetivos que el placebo (Pons Rocher 1999)

En otro estudio ciego controlado con placebo, realizado en Brasil por Ganaca y cols., se trataron 40 pacientes con vértigo periférico consecuencia de un síndrome laberíntico. Todos fueron diagnosticados a través de un examen otoneurológico. Se les administró Piracetam 400 mg + DHEC 1 mg cada 8 h durante 40 días consecutivos. La combinación de Piracetam + DHEC demostró ser más eficaz que el placebo en el tratamiento del vértigo periférico. No se registraron efectos colaterales de importancia, razón por la cual la tolerabilidad fue considerada excelente (Gananca 1985).

Úlcera péptica. Llaga en el revestimiento del esófago, del estómago o del duodeno; gene-ralmente causada por la bacte-ria Helicobacter pylori. Una úl-cera de estómago es una úlcera gástrica; una úlcera de duode-no es una úlcera duodenal.


En resumen, Metadiemil® (Piracetam + DHEC) [figura 45]:• Elimina los vértigos laberínticos de todo tipo en 88.8%

- 72.2% de los retrolaberínticos; - 100% de los posicionales benignos - 95-100% de los cervicales -Hasta 100% de los ocasionados por insuficiencia de la arteria basilar

• Elimina los acúfenos en 75% de los casos.• Elimina los síntomas vasomotores (náusea, vómito, taquicardia e hipotensión arterial).• Mejora la inestabilidad en más del 90% de los casos.• Presenta excelente tolerabilidad.

Figura 45. Mecanismo de acción conjunto de Piracetam + Dihidroergocristina


Información para prescribir Metadiemil®

Metadiemil®

Piracetam, Dihidroergocristina metansuIfonato

SoluciónFórmula: Cada 100 ml contienen:Piracetam 20 gDihidroergocristina metansulfonato 0.0375 gVehículo csp 100 ml

Indicaciones terapéuticasConsecuencias de arteriosclerosis cerebral. Trastornos circulatorios cerebra-les. Alteraciones del equilibrio, vértigos, inestabilidad y acúfenos de origen vascular. Síndromes menieriformes. Secuelas postapopléjicas y de los trau-matismos craneales.

Farmacocinética y farmacodinamia en humanosLas propiedades de Piracetam (aumento de las reservas energéticas de la célula favoreciendo la síntesis de RNA, fosfolípidos y proteínas) y las de Dihidroergo-cristina (acciones simpatolítica e inhibidora de fosfodiesterasa favoreciendo la irrigación cerebral y la activación de los procesos de neurotransmisión) son com-plementarias, dando lugar a una combinación que es más eficaz que cualquiera de las sustancias por separado. Evidentemente, la combinación de ambas sus-tancias rompe el círculo vicioso de la insuficiencia vascular cerebral, que iniciada en una alteración del metabolismo de la neurona, disminuye el flujo sanguíneo al cerebro y produce una deficiente utilización de 02, por el tejido nervioso.

Se ha estudiado la absorción de Piracetam por vía oral a humanos después de administrar 800 mg del mismo, a partir de los resultados obtenidos, se observó que los niveles más altos de Piracetam en plasma se presentaron a la media hora para Metadiemil®, Solución, después la curva farmacocinética desciende rápidamente hasta alcanzar el nivel de 6.95-8.71 μm de Piracetam/ml para, posteriormente, dis-minuir la pendiente y mostrar unos niveles de 3.89-5.66 μm/ml a las 6 horas.

La absorción oral de la Dihidroergocristina es menor al 15% de la dosis total, meta-bolizándose en un 80%. Sus metabolitos presentan propiedades similares a las de la dihidroergocristina. Su ciclo enterohepático es importante, lo que le proporciona una vida media mayor a 24 horas, con eliminación con vía digestiva. Se tiene una biodisponibilidad del 87.5 % para Metadiemil®, Solución.

ContraindicacionesHipersensibilidad al fármaco.

Precauciones generalesEn pacientes con bradicardia o hipertensión esencial debe tenerse prevista la posibilidad de complicaciones por los efectos cardiovasculares del medicamento.Por contener etanol como excipiente, puede ser causa de riesgo en pacientes con


enfermedad hepática, alcoholismo, epilepsia yen mujeres embarazadas y niños.Por contener glicerol como excipiente puede ser perjudicial a dosis elevadas. Puede provocar dolor de cabeza, molestias de estomago y diarrea.

Por contener sorbitol como excipiente puede causar molestias en el estómago y diarrea. No debe utilizarse en pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa.

Por contener sorbato de potasio como excipiente es perjudicial para pacientes con dietas pobres en potasio. El exceso de potasio puede producir, después de la administración oral, molestias en estómago y diarrea.

Restricciones de uso durante el embarazo y la lactanciaA pesar de no haber evidencia de teratogenicidad, no debe indicarse durante el embarazo y la lactancia.

Reacciones secundarias y adversasSon poco frecuentes, e incluyen congestión nasal, náuseas, vómitos, contracciones abdominales y anorexia.

Pueden producirse también erupciones cutáneas de origen alérgico, dolor de cabeza, ruborización o visión borrosa.

Se han descrito casos de hipotensión ortostática (especialmente en pacientes hipertensos) y bradicardia.

Interacciones medicamentosas y de otro géneroPuede potenciar la acción de medicamentos antihipertensivos, o de aquellos que disminuyan el ritmo cardíaco (digitálicos, betabloqueantes, etc.).

Alteraciones en los resultados de las pruebas de laboratorioNo se conocen a la fecha.

Precauciones en relación con efectos de carcinogénesis, mutagénesis, teratogénesis y sobre la fertilidad.Estudios efectuados en especies animales no mostraron efectos de carcinogénesis y no hay evidencia de teratogenicidad.

Dosis y vía de administraciónAdministración: Oral. Adultos. Dosis de ataque: durante las primeras semanas, 8 ml, 2 veces/día. Dosis terapéutica usual: 4 ml, 3 veces/día. Se aconseja emplear dosis más bien altas durante los pri-meros días de tratamiento. Se administrará preferentemente después de las comidas. Normas para la administración: La jeringa dosificadora se introducirá en el frasco de solución con el émbolo totalmente presionado. Aspirar hasta conseguir la dosificación indicada. El preparado se puede administrar directamente o mezclado con agua.


Sobredosificación o ingesta accidental, manifestaciones y manejo (antídotos)En caso de sobredosificación accidental puede aparecer dolor de cabeza, ruborización facial y congestión nasal, yen casos más graves, náuseas, vómitos, debilidad muscular, hipotensión acusada y como en casos extremos.Se instaurará medicación sintomática, tendiente sobre todo a mantener las hemodinámicas.

PresentacionesCaja con 1 frasco de 180 ml y jeringa dosificadora.

Recomendaciones para el almacenamientoConsérvese a temperatura ambiente a no más de 30° C. Las especiales carac-terísticas de Metadiemil®, Solución aconsejan conservar el frasco en un lugar templado. No debe guardarse en nevera ni en sitios fríos.

Leyendas de protecciónNo se use en el embarazo y lactancia.No se deje al alcance de los niños.Su venta requiere receta médica.Conserve el frasco bien tapado.CONTIENE 5% DE ETANOL.No se administre a menores de 16 años.Literatura exclusiva para médicos.

Hecho en España por: Industrias Farmacéuticas Almirall Prodesfarma, S.L. Ctra. Nacional 11, Km 593, 08740 Sant Andreu de la Barca, Barcelona España.

Para: Industria Farmacéutica Andrómaco S.A. de C.V. Andrómaco No. 104, Col. Ampliación Granada, México, D. F. 11 520.

Distribuido por: Almirall S.A. de C.V. Reg. No. 244M2007 SSA IPP No. HEAR 07330060100086/R2007LOGO


Autoevaluación Módulo 3. Metadiemil®, farmacocinética y farmacodinamia

1. ¿Cuáles son los ingredientes activos de Metadiemil®?

a) Piracetam + ergotamina

b) Piracetam + Dihidroergocristina

c) Dihidroergocristina + meloxicam

d) Meloxicam + Piracetam

2. ¿Cuál es la biodisponibilidad de Piracetam?

a) 50%

b) 60%

c) 80%

d) 100%

3. Piracetam es altamente hidrofóbico y atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica.

a) Verdadero

b) Falso

4. ¿Cuál es el mecanismo de acción de Piracetam en vértigo?

a) Estimular los receptores GABAérgicos

b) Estabilizar la fluidez de las membranas de las neuronas

c) Interaccionar con el alcohol

d) Unirse a un transportador hasta ahora desconocido

5. Piracetam se une a la cabeza polar de fosfatos de los fosfolípidos de las mem-branas.

a) Verdadero

b) Falso


6. ¿Piracetam es activo en qué tipo de vértigo?

a) Central

b) Periférico

c) Postrauma craneal

d) Todos los anteriores

7. ¿Cuál es el mecanismo de acción de DHEC?

a) Vasodilatador cerebral

b) Aumento de la dopamina en núcleos vestibulares

c) Aumento en el flujo sanguíneo de la cóclea


8. ¿Cuál es el núcleo cerebral más afectado por la disminución del flujo sanguíneo en el cerebro debido a localización y al gran tamaño que ocupa comparado con otros grupos de núcleos?

a) Núcleo supraquiasmático

b) Núcleo para ventricular

c) Núcleo vestibular


9. La asociación Piracetam + Dihidroergocristina ha demostrado actuar de modo favorable sobre todos los tipos de vértigo.

a) Verdadero

b) Falso

10. En general podemos decir que la efectividad de Piracetam + DHEC en el tratamiento del vértigo oscila entre 70 y 100% según el tipo.

a) Verdadero

b) Falso

Respuestas: 1. b; 2. d; 3. b; 4. b; 5. a; 6. d; 7. d; 8. c; 9. a; 10. a.



Competencia de Metadiemil®

Contenido

Módulo 4. Competencia de Metadiemil®

Nootrópico (clase terapéutica N06D)Vasoterapia cerebral y periférica (Clase terapéutica C04A1)Vasoterapia cerebral antagonistas del calcio (Clase terapéutica C04A2)Antivértigo (clase terapéutica N07C)

Autoevaluación


Apéndice A. Términos farmacocinéticos, significado

33

4

912

1315

3Módulo 4. Competencia de Metadiemil®


En el mercado se encuentran varios medicamentos para el tratamiento del vértigo que actúan de diversa manera. Veamos el modo de acción y las ventajas y des-ventajas de cada uno respecto de Metadiemil®.

Nootrópico (clase terapéutica N06D)

Nootropil®

Nombre comercial: Nootropil®, UCB.

Ingredientes activos: Piracetam.

Formulación: Piracetam 800 mg, 30 tabletas y Piracetam 20 g/100 mL, solución oral 125 mL..

Indicaciones: Tratamiento sintomático del síndrome psico-orgánico que incluye: pérdida de la memoria, trastornos de la atención y falta de dirección. Tratamiento del vértigo y los trastornos del equilibrio asociados, con excepción de los mareos de origen psíquico o vasomotor y como auxiliar en la insuficiencia vascular cere-bral, con excepción de los eventos isquémico y hemorrágico.

Acción: Ya vimos ampliamente el mecanismo de acción de Piracetam. Note que en las indicaciones se excluyen aquellos trastornos is-quémicos, que si están cubiertos por DHEC.

Ventajas y desventajas: La desventaja es que no cubre los eventos isquémicos, mientras que Metadiemil® es efectivo para los vértigos de tipo isquémico y otros ya descritos anteriormente. Recordemos que DHEC ac-túa aumentando el flujo sanguíneo en la cóclea, núcleo vestibular y otras zonas del laberinto que puede con-tribuir a la compensación vestibular y por lo tanto es mucho más efectivo en los vértigos que tienen origen por falta de flujo sanguíneo en el laberinto o los núcleos vestibulares llamados en general isquémicos.

Nootropil® no cubre los eventos isquémicos, mientras que Metadiemil® es efectivo para los vértigos de tipo isquémico y otros ya descritos anteriormente.

Isquémico. Sufrimiento celular causado por la disminución tran-sitoria o permanente del riego sanguíneo y consecuente dismi-nución del aporte de oxígeno (hi-poxia), de nutrientes y la elimina-ción de productos de desecho.


Vasoterapia cerebral y periférica (Clase terapéutica C04A1)

Cervilan®

Nombre comercial: Cervilan®, Laboratorio Sanofi-Aventis.

Ingredientes activos: Dihidroergocristina, lomifilina.

Formulación: lomifilina 80 mg, mesilato de Dihidroergocristina 0.8 mg, 30 grageas con capa entérica.

Indicaciones: Insuficiencia circulatoria cerebral, como vértigos de origen vascular, posicional agudo, por hiperventilación o postraumático; síndrome de Ménière, síndrome neurosensorial por insuficiencia vertebrobasilar y síndromes subjetivos consecutivos a traumatismos craneanos; laberintitis aguda. Trastornos por enveje-cimiento cerebral como los psicocomportamentales y los relativos al envejecimiento cocleovestibular, de mecanismo probablemente isquémico.

Acción: Lomifilina es un derivado de la teofilina (7-(5-Oxohexil) teofilina) que ha sido utilizado para el tratamiento de trastornos cerebrovasculares, La teofilina causa una importante vasoconstricción cerebral que reduce el flujo sanguíneo en las áreas no isquémicas del cerebro y aumenta el flujo sanguíneo secundario alrededor de la región isquémica.

Ventajas y desventajas: No existen estudios clínicos controlados utilizando lo-mifilina para el tratamiento del vértigo, ni de la enfermedad de Ménière. En el Diccionario de Especialidades Farmacéuticas, dice que cuando se administran simultáneamente DHEC y lomifilina en la proporción que presenta Cervilan®, la Dihidroergocristina se absorbe con mayor rapidez y alcanza niveles sanguíneos 2-3 veces más elevados que cuando se administra sola. Este efecto se debe a que la lomifilina modifica las propiedades hidrofílicas de la Dihidroergocristina, con lo que aumenta no sólo su absorción, sino también la rapidez con que se absorbe. La evolución de las tasas sanguíneas de esta última sugiere la actua-ción de un ciclo enterohepático que podría explicar la larga vida media de este principio terapéutico (3 a 4 horas). Realmente esto no tiene gran importancia si se tiene en cuenta que Metadiemil® tiene una presentación en gotas y su DHEC es completamente soluble como vimos en el capítulo de farmacocinética. Lomifilina no produce vasodilatación, sino que desvía la sangre para zonas del cerebro o del oído que más se necesitan, pero para hacerlo debe reducir el flujo en otras.Además, Metadiemil® tiene como ingrediente activo Pira-cetam, el cual estabiliza las membranas neuronales mejo-rando su funcionalidad y también disminuye la viscosidad de la sangre y aumenta la deformabilidad de los glóbulos rojos, lo cual hace que además de la vasodilatación, los glóbulos rojos lleguen a lugares que antes no podían.

No existen estudios clínicos controlados utilizando lomifilina para el tratamiento del vértigo, ni de la enfermedad de Ménière.


Sermion®

Nombre comercial: Sermion®, Pfizer.

Ingredientes activos: Nicergolina.

Formulación: Nicergolina 10 y 30 mg, 20 grageas.

Indicaciones: coadyuvante en los signos y síntomas asociados a la insuficiencia cerebral crónica, demencia presenil, senil y tipo Alzheimer.

Trastornos de la memoria, del sueño, de la sensibilidad táctil, visuales como fos-fenos, auditivos como vértigo y tinnitus, intelectuales como déficit en la retención y concentración; confusión, cefalea, síndromes afásicos y disártricos.

Acción: nicergolina es al igual que DHEC un alcaloide derivado del ergot. Se une a la musculatura lisa de los vasos sanguíneos y aumenta el flujo de sangre al ce-rebro. Investigaciones de hace algunos años sugieren un perfil farmacológico más complejo de la nicergolina lograron que se considere para el tratamiento de otras formas de demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer. Hay algunas pruebas de efectos positivos de la nicergolina sobre la cognición y el comportamiento y un efecto sobre la impresión clínica global apoya a los mismos y en la actualidad lo promueven para que sea prescrito para estas patologías

Ventajas y desventajas: Existen 3 estudios clínicos que hablan sobre el trata-miento de vértigo y síndromes vestibulares. Uno solo utiliza una buena cantidad de pacientes (96) (Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1976; 93: 771-4). Nicergolina produce también vasodilatación periférica, es decir en las arterias fuera del cráneo como las de las piernas y brazos, contrario a DHEC que sólo produce vasodi-latación central. Un estudio en paciente con tinnitus por trauma del oído mostró que sólo el 50% de los pacientes tiene remisión del tinnitus y 66.6% tiene alguna mejoría (Otolaryngol Pol 1997; 51 (Suppl 25): 281-284.). Mientras que Metadiemil® elimina los vértigos laberínticos de todo tipo en 88.8%, 100% de los posicionales benignos y elimina los acúfenos en 75% de los casos. Metadiemil®además elimina los síntomas vasomotores (náuseas , vómitos, taquicardia e hipotensión arterial) y mejora la inestabilidad en más del 90% de los casos. Además, Metadiemil® tiene Piracetam, que estabiliza las membranas neuronales mejorando la transmisión de las señales nerviosas entre el laberinto y el SNC. En resumen es mucho más efec-tivo que Sermion®.

Nicergolina es al igual que DHEC, un alcaloide derivado del ergot.Nicergolina produce también vasodilatación periférica, es decir en las arterias fuera del cráneo como las de las piernas y brazos, con-trario a DHEC que sólo produce vasodilatación central.

Fosfeno. Es un fenómeno óptico, caracterizado por la sensación de ver manchas luminosas, causa-da por la estimulación mecánica, eléctrica o magnética de la retina o corteza visual. Un ejemplo de fosfeno son los patrones lumino-sos que se ven al frotar los párpa-dos con bastante presión.

Afasia. Es la pérdida de capa-cidad de producir o comprender lenguaje, debido a lesiones en áreas cerebrales especializadas en estas tareas.

Disartria. Dificultad en la forma-ción de palabras o el discurso de ellas debido a la interrupción en los patrones estimulas del neuro-motor requerido para exactitud y velocidad del lenguaje.


Trental®

Nombre comercial: Trental®, Sanofi-Aventis.

Ingredientes activos: Pentoxifilina.

Formulación: Pentoxifilina 400 y 600 mg, 20 y 30 grageas de liberación prolongada y Pentoxifilina 300 mg solución inyectable.

Indicaciones: Enfermedad arterial periférica oclusiva (EAPO) y alteraciones arte-riovenosas, de origen arteriosclerótico o diabético como por ejemplo, claudica-ción intermitente o dolor en reposo, y alteraciones tróficas de la piel, como úlceras y gangrena.

Insuficiencia vascular cerebral y manifestaciones concomitantes como dificultad en la concentración, alteraciones de la memoria, vértigo, estados isquémicos y luego de accidente vascular cerebral. Trastornos circulatorios oculares o del oído interno, asociados a procesos vasculares degenerativos y alteraciones de la vista o el oído.

Acción: Pentoxifilina es un vasodilatador periférico, aunque tiene efectos cen-trales. Es decir que estaría más indicado en enfermedad arterial periférica que en trastornos cerebrovasculares. Sin embargo existe al menos un estudio que la utiliza con éxito para aumentar la circulación en la cóclea (Angiology. 2002; 53 Suppl 1: S23-6). Un solo estudio compara pentoxifilina con un alcaloide del ergot (no con DHEC, con otro). Ambos aumentan el flujo sanguíneo cerebral, pero en el grupo de pentoxifilina los síntomas como los acúfenos y vértigo mejoran más.

Ventajas y desventajas: Hay que tener precaución al utilizarla en ancianos ya que muchos de ellos son diabéticos y utilizan hipoglucemiantes. El efecto hipo-glucemiante de la insulina o de los antidiabéticos orales puede potenciarse con la administración de pentoxifilina. Por lo tanto debe tenerse precaución, por el riesgo incrementado de hipoglucemia. Además también muchos ancianos son hipertensos y utilizan antihipertensivos rutinariamente. La administración de pen-toxifilina puede aumentar el efecto hipotensor de los agentes antihipertensivos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), y otros fármacos con un potencial efecto hipotensor como los nitratos. Como Metadiemil® contiene Piracetam, podemos decir que tiene un efecto doble, es decir no sola-mente produce vasodilatación por la DHEC como puede hacerlo pentoxifilina, sino que estabiliza las membranas de las neuronas, reduce la viscosidad de la sangre y aumenta la reperfusión sanguínea gracias a la acción de Piracetam.

Pentoxifilina es un vasodilatador periférico, aunque tiene efectos centrales.Su eficacia es buena para aumentar el flujo sanguíneo en la cóclea.

Hipoglucemiante. Fármaco que disminuye la concentración de glucosa en sangre.

inhibidores de la enzima conver-tidora de angiotensina (IECA). Son una clase de medicamentos que se emplean principalmente en el tratamiento de la hiperten-sión arterial y de la insuficiencia cardiaca crónica y forman parte de la inhibición de una serie de reacciones que regulan la presión sanguínea: el sistema renina-an-giotensina-aldosterona.


Tebonin®

Nombre comercial: Tebonin®, Farmasa.

Ingredientes activos: Ginkgo biloba.

Formulación: Extracto seco de Ginkgo biloba (EGb 761) 80 mg, 20 y 24 grageas

Indicaciones: En el tratamiento del síndrome de deterioro intelectual con los siguientes síntomas: pérdida de la memoria, trastornos en la concentración e irritabilidad emocional.

Síndromes demenciales como demencia degenerativa primaria, demencia de origen vascular y mixta. Trastornos neurosensoriales como vértigo y tinnitus. Enfermedad arterial periférica, etapa II de la clasificación de Fontaine. Retinopatía diabética.

Acción: Se le han atribuido varios mecanismos de acción. Su mecanismo de acción es aumentar el flujo sanguíneo cerebral y disminución de los radicales libres a través de las propiedades antioxidantes de los flavonoides (Neuropsy-chopharmacology 2007; 32: 332-342).

En tercer lugar el Ginkgo evita la coagulación excesiva de la sangre.

Ventajas y desventajas: Existen estudios clínicos y hasta revisiones (HNO. 2007; 55: 258-63) que dicen que este extracto de Ginkgo biloba es útil para el tratamiento del vértigo. Este extracto (EGb761) contiene 24% flavonoides de Ginkgo biloba y 6% terpenoides. Se utiliza para el tratamiento de varias patolo-gías como vértigo, pérdida de memoria, falta de atención. En estudios clínicos probó tener eficacia en demencia o pérdida de memoria asociada a la edad, y en trastornos vasculares cerebrales. Su eficacia como agente nootrópico es controversial y varios estudios demuestran que no existe una mejoría real en los pa-cientes (Neuropsychopharmacology 2007; 32: 332–342).

Otro estudio clínico realizado en República Checa (Int Tinnitus J. 2000; 6: 54-5) demostró con métodos objetivos como nistagmografía que el extracto EGb761 reduce el tinnitus y el vértigo, mejorando la calidad de vida de los pacientes. Re-sultados similares se obtuvieron en un estudio en Polonia (Otolaryngol Pol. 2002; 56: 83-8) en 45 pacientes con vértigo, los cuales luego de 30 días de tratamiento con este extracto lograron la compensación vestibular, aunque también los que tomaron placebo tuvieron una compensación vestibular, los que tomaron Ginkgo biloba lo hicieron más rápidamente. En suma, este extracto si es efectivo para el tratamiento del vértigo y el tinnitus. Lamentablemente no existen estudios com-parativos con Piracetam o DHEC.

No olvidemos que Metadiemil® contiene Piracetam que revierte el déficit de san-gre en el cerebro, mecanismo por el cual se disminuyen los síntomas clínicos de un traumatismo de cráneo, entre los que se encuentra el vértigo y que además al


estabilizar las membranas puede reducir de manera muy significativa (en más del 70% de los pacientes) el nistagmo. En resumen, aunque Ginkgo biloba produzca vasodilatación y tenga algunos reportes en la literatura de su eficacia en combatir el vértigo, Metadiemil® tiene un mecanismo de acción más completo ya que combina un vasodilatador y un estabilizador de membranas de las neuronas.

Ginkgo biloba como agente nootrópico es controversial y varios es-tudios demuestran que no existe una mejoría real en los pacientes.El extracto EGb761 de Ginkgo biloba es efectivo para el tratamiento del vértigo y el tinnitus.No hay estudios comparativos con Ginkgo biloba y Piracetam o DHEC.

Vasodil®

Nombre comercial: Vasodil®,, Nycomed.

Ingredientes activos: Ginkgo biloba.

Formulación: Extracto seco de Ginkgo biloba estandarizado a 9.6 mg de glucó-sidos flavónicos calculados como quercetina y canferol 40 mg, con 24 comprimi-dos y 40 mg/mL de solución de 25 mL.

Indicaciones: Insuficiencia circulatoria cerebral y sus manifestaciones funciona-les, como: vértigo, tinnitus, acúfenos, alteraciones de la memoria, trastornos de las facultades intelectuales, trastornos de la motricidad, perturbaciones afectivas y del carácter. Secuelas de accidentes vasculares cerebrales y traumatismos cra-neoencefálicos. Trastornos neurosensoriales de causa vascular en otorrinolarin-gología y en oftalmología. Trastornos vasculares periféricos como síndrome de Raynaud y claudicación intermitente.

Acción: Es un extracto natural obtenido de las hojas verdes desecadas del árbol Ginkgo biloba. Ha sido cultivado en China por cientos de años para uso medicinal (Neuropsychopharmacology 2007; 32: 332-342).

Ventajas y desventajas: Cuando analizamos las ventajas de Tebonin® vimos la acción de Ginkgo biloba en el tratamiento de síndromes vertiginosos. Debemos agregar que solamente tiene probada eficacia vasorreguladora el extracto estan-darizado EGb761, el cual aparentemente no contiene Vasodil®, o al menos no lo especifica en su información para prescribir. Cabe destacar que la acción de Piracetam en Metadiemil® complementa la vasodilatación producida por DHEC ya que aumenta la deformabilidad de los glóbulos rojos y disminuye la viscosidad sanguínea. Adicionalmente, Piracetam estabiliza la membrana de las neuronas mejorando la transmisión de señales nerviosos entre el oído interno y el SNC.

Es un extracto natural obtenido de las hojas verdes desecadas del árbol Ginkgo biloba.


Vasoterapia cerebral antagonistas del calcio(Clase terapéutica C04A2).

Nimotop®

Nombre comercial: Nimotop®, Bayer.

Ingredientes activos: Nimodipino.

Formulación: nimodipino 30 mg.

Indicaciones: Tratamiento del síndrome de deterioro intelectual (demencias de-generativa primaria y vascular), es decir, síntomas y signos como pérdida de la memoria, dificultad para la concentración, irritabilidad, labilidad emocional y tras-tornos del sueño. Control del vértigo de origen periférico: laberintopatías de di-versas etiologías (enfermedad de Ménière, hidropes endolinfático, enfermedad vestibular no compensada, etc.); vértigo por síndrome de insuficiencia vertebro-basilar y asociado a transtornos del equilibrio en el adulto mayor. Auxiliar en el tratamiento del acúfeno.

Acción: nimodipino pertenece al grupo de medicamentos llamados bloqueantes de los canales del calcio. Se usa para prevenir y tratar los problemas causados por la ruptura de un vaso sanguíneo en la cabeza (también llamada ruptura de un aneurisma o hemorragia subaracnoidea). El nimodipino impide la entrada del calcio en las células, inhibiendo así las contracciones del músculo liso de los vasos sanguíneos. En un paciente con hemorragia cerebral, este efecto puede evitar la lesión cerebral secundaria a la isquemia. El mecanismo de acción preciso del medicamento es desconocido, pero los investigadores consideran que puede prevenir o aliviar el vasoespasmo cerebral.

Ventajas y desventajas: El efecto adverso más habitual del nimodipino es la hi-potensión. Otros efectos adversos son edema, diarrea, erupción cutánea, cefalea, náuseas y bradicardia (frecuencia cardiaca lenta). El nimodipino interactúa con muchos fármacos y alimentos. El consumo simultáneo de medicamentos anti-hipertensivos y de nimodipino puede incrementar el riesgo de hipotensión. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir los efectos del nimodipino debi-do a que inhiben la vasodilatación. Es necesario un control estrecho de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca de los pacientes que toman nimodipino. Tam-bién el médico debe valorar los miembros inferiores para descartar la aparición de edema. Nimotop® no contiene Piracetam, el cual estabiliza las membranas de las neuronas mejorando la transmisión nerviosa.

El nimodipino interactúa con muchos fármacos y alimentos. El consumo simultáneo de medicamentos antihipertensivos y de nimodipino puede incrementar el riesgo de hipotensión.


Stugeron®

Nombre comercial: Stugeron®, Janssen-Cilag.

Ingredientes activos: Cinarizina.

Formulación: cinarizaina 16 mg.

Indicaciones: Terapia de mantenimiento para síntomas de trastornos laberínti-cos, incluyendo el vértigo, mareo, tinnitus, nistagmo, náusea y vómitos. Profilaxis de náusea por mareos. Profilaxis de la migraña. Terapia de mantenimiento para síntomas de origen cerebrovascular, incluyendo mareos, zumbido de oídos (tinni-tus), cefalea de origen vascular, trastornos de conducta e irritabilidad, pérdida de la memoria y falta de concentración. Terapia de mantenimiento para síntomas de trastornos vasculares periféricos, incluyendo fenómeno de Raynaud, acrociano-sis, claudicación intermitente, alteraciones tróficas, úlceras varicosas y tróficas, parestesia, calambres nocturnos y extremidades frías.

Acción: La cinarizina se ha usado en el tratamiento sintomático de la náusea y el vértigo por enfermedades laberínticas y en la prevención de la cinetosis (mareo de los vehículos). También se emplea en el tratamiento de diversos trastornos vasculares, tanto cerebrales como periféricos. La cinarizina es un inhibidor de las sustancias que producen vasoconstricción. Cinarizina antagoniza la acción de diversas sustancias vasoactivas como angiotensina, histamina, serotonina, bradi-quinina, nicotina, etc. Es decir cinarizina no produce de por si vasodilatación, sino que inhibe la acción de sustancia que producen vasoconstricción. Esto puede también provocar vasoconstricción periférica. La cinarizina también atenúa los re-flejos vestibulares, provocados en los ojos (nistagmo) por excitación del laberinto. Este efecto no se debe a una acción sedativa general.

Ventajas y desventajas: Sus efectos colaterales son semejantes a los de los antihistamínicos de primera generación, es decir depresión, sopor y fatiga. Se han informado ocasionalmente reacciones dérmicas y parkinsonismo que ceden al suspender el tratamiento. Stugeron® produce vasodilatación pero carece de el mecanismo estabilizador de membranas de Piracetam contenido en Metadiemil®. Además, muchas veces la esclerosis de las arterias impide la vasodilatación y allí piracetam puede ejercer su acción disminuyendo la viscosidad sanguínea y mejorando la perfusión.


Antivértigo (clase terapéutica N07C)

Serc®

Nombre comercial: Serc®, Laboratorio Italmex.

Ingredientes activos: Betahistina.

Formulación: betahistina 16 mg.

Indicaciones: Antivertiginoso. Vértigo postural paroxístico benigno (VPPB). Enfermedad de Ménière (caracterizada por los siguientes síntomas: vértigo, acúfenos e hipoacusia progresiva).

Acción: La betahistina es un análogo de la histamina con efectos agonistas para los receptores H1 y antagonista para los receptores H3 que tiene efecto antivertiginoso.

A partir de un metaanálisis de 18 estudios clínicos, se concluye que tiene un efecto bueno en el 76% de los pacientes y muy bueno en 6% en pacientes con vértigo central y periférico. El efecto sobre los acufenos aparece como bueno en 62% de los pacientes y muy bueno en 10%. Se presentaron efec-tos adversos en 2 a 10% de los casos, principalmente dolor epigástrico.

El efecto terapéutico está particularmente demostrado en la enfermedad de Ménierè, destacándose una reciente revisión que la reconoce como el fármaco con mayor número de ensayos clínicos metodológicamente válidos que avalan su utilización.

Se han identificado varios de los mecanismos por los que actúa betahistina sobre el sistema vestibular. Betahistina aumenta el flujo sanguíneo vestíbulo-coclear por su antagonismo con los receptores H3 locales, con lo cual protege los órganos vestíbulo-cocleares sensoriales. A nivel central, en los núcleos vestibulares, beta-histina aumenta, la síntesis de histamina del núcleo vestibular por su antagonismo con los autorreceptores H3. Este mecanismo sería el responsable de promover y facilitar la compensación vestibular central.

Si bien, betahistina es ampliamente usada en el tratamiento de la enfermedad de Ménière y del vértigo, puede tener aún otras aplicaciones terapéuticas en desórdenes del oído interno, como el tinnitus, la pérdida súbita de la audición o la pérdida del oído inducida por ruido.

Ventajas y desventajas: betahistidina es un fármaco muy reconocido por los otorrinolaringólogos y los otoneurólogos para el tratamiento del vértigo y los acúfenos. Por ser un análogo de la histamina (receptores H1), puede producir erupciones cutáneas y en teoría su función es antagonizada por la ingestión de antihistamínicos, por lo que si el paciente tiene alguna alergia, tomar este


medicamento puede ser perjudicial ya que podría exacerbar la misma. Asimismo, si el paciente tiene gastritis o úlceras gástricas, la administración de betahistina puede producir un aumento considerable de los síntomas. Un dato curioso, la be-tahistina suprime el deseo de comer alimentos grasos, y algunos estudios lo están probando para bajar de peso.

Serc®, tiene un mecanismo completamente diferente al de los componentes ac-tivos de Metadiemil®. DHEC produce vasodilatación central y periférica aumen-tando el flujo sanguíneo e impidiendo que la hipoxia reduzca el metabolismo de las células receptoras tanto del oído medio como del SNC. Piracetam estabiliza las membranas de las neuronas devolviéndole la posibilidad de transmitir las señales nerviosas adecuadamente entre el laberinto y los núcleos vestibulares.

Asimismo, si el paciente tiene alergias, gastritis o úlceras gástri-cas, la administración de betahistina puede producir un aumento considerable de los síntomas


Autoevaluación Módulo 4. Competencia de Metadiemil®

1. Existe una gran variedad de estudios clínicos controlados utilizando lomifilina para el tratamiento del vértigo y la enfermedad de Ménière.

a) Verdadero

b) Falso

2. ¿A qué tipo de fármacos corresponde nicergolina?

a) Antiinflamatorios no esteroideos

b) Alcaloides del ergot

c) Analgésico


3. ¿Con qué pacientes hay que tener cuidado al prescribir Trental® (pentoxifilina)?

a) Diabéticos

b) Hipertensos

c) Ancianos

d) Todos

4. ¿Cuál efecto puede potenciar la pentoxifilina?

a) El efecto de los hipoglucemiantes

b) El efecto de los analgésicos y antiinflamatorios

c) El efecto anticoagulante

d) El efecto de los antibióticos

5. ¿Cómo actúa la pentoxifilina?

a) Aumenta el flujo sanguíneo cerebral

b) Aumenta el flujo sanguíneo periférico

c) Aumenta el flujo sanguíneo en la cóclea



6. ¿Cuál es el ingrediente activo de Nootropil?

a) DHEC

b) DHEC + Piracetam

c) Piracetam

d) Oxacetam

7. ¿Qué es el Ginkgo biloba?

a) Un árbol de México

b) Una hierba silvestre de Japón

c) Un árbol de China

d) Un flor de Yucatán

8. El extracto EGb761 de Ginkgo biloba es efectivo para el tratamiento del vértigo y el tinnitus.

a) Verdadero

b) Falso

9. Stugeron® es un vasodilatador ya que se une selectivamente a los receptores (sólo a estos receptores) alfa-adrenérgicos impidiendo la acción de adrenalina y noradrenalina

a) Verdadero

b) Falso

Respuestas: 1. b; 2. b; 3. d; 4. a; 5. d; 6. c; 7. c; 8. a; 9. b.


Apéndice A. Términos farmacocinéticos, significado

La farmacocinética estudia lo que le sucede al fármaco al ser introducido al or-ganismo. El fármaco al ingresar al cuerpo sufre varios procesos denominados: absorción, distribución, metabolismo y excreción.

Absorción de los medicamentosPara que un medicamento sea absorbido necesita traspasar la barrera celular lo que depende de su solubilidad. Recordemos que la membrana celular está for-mada por dos capas de lípidos, así que sustancias solubles en lípidos atraviesan fácilmente la membrana. Pero las solubles en agua necesitan de transportadores es decir moléculas que las tomen de un lado de la membrana y las lleven hasta el interior de la célula.

Distribución de los medicamentosSe le llama al paso que realiza el fármaco a los diferentes compartimentos del cuer-po. Se distribuye según su poder de disolución en agua. Recordemos que el cuerpo es gran parte agua y por tanto un fármaco soluble en agua se distribuye por casi todo el organismo. Si es soluble en lípidos se distribuirá en la grasa corporal.

Según como se distribuya el fármaco será su biodisponibilidad en el cuerpo, es decir la cantidad de fármaco libre en un momento dado. Solo el fármaco libre es el capaz de ejercer su acción, porque es el único que puede llegar al órgano blanco. Hay fármacos que se unen a proteínas y por tanto no están disponibles todo el tiempo. Cuando el fármaco libre se consume se libera un poco del unido a proteínas restableciendo el equilibrio.

MetabolismoEl metabolismo es una serie de reacciones que produce el organismo en el fár-maco administrado a fin de inactivarlo y eliminarlo. Los órganos encargados de metabolizar son fundamentalmente el hígado, riñón, pulmones, plasma, e intesti-no. Estos procesos metabólicos se realizan mediante reacciones químicas: óxido-reducción e hidrólisis.

Excreción o eliminación del fármacoEs la eliminación del fármaco del organismo. Esta es llevada a cabo fundamen-talmente por el riñón. También por el hígado, sudor, saliva, bilis, leche materna, intestino.

DefinicionesVida media de eliminación. Es el periodo de tiempo requerido para que la con-centración del fármaco en el organismo se reduzca exactamente al 50% de una dosis o cantidad determinada.

Área bajo la curva de concentración-tiempo. Es el área delimitada por el grá-


fico obtenida al representar la concentración plasmática en función del tiempo. En los estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia es importante determinar exactamente estas áreas para ver si son iguales entre el fármaco testigo y el que se está probando.

Concentración máxima. Es la cantidad máxima alcanzada por el fármaco en el plasma, es decir su pico máximo de concentración.

Tiempo máximo. Tiempo en que tarda en alcanzar la concentración máxima.

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