UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES

“UNIANDES”

NOMBRE: Josseline Nicole Rendón Villalva

CURSO: Segundo “A”

FECHA: 17/06/2015

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

ANATOMÍA II

ANATOMÍA II

ANASTOMOSIS PORTO-CAVA

La anastomosis porto-cava consiste en una derivación total o parcial del flujo portal en la vena cava. Es el tratamiento de referencia para las hemorragias secundarias a ruptura de várices esofágicas. Se trata de una anastomosis termino-lateral directa entre el tronco portal seccionado y la vena cava infra hepática.

La importancia de mantener un flujo sanguíneo portal en el hígado y una limitación del paso de la circulación sanguínea esplácnica a la circulación general son los factores de riesgo identificados en la encefalopatía porto-cava. Por esta razón, en 1967, Henri Bismuth y J. Hepp hicieron el primer reporte que “se puede estimar que la anastomosis porto-cava ideal será aquella que mantenga una suficiente presión portal que evite las hemorragias digestivas altas y que permitan dejar una presión portal ligeramente superior a la normal para conservar el aporte sanguíneo portal al hígado“. Esta fue la razón por la cual se iniciaron los shunts parciales, como las anastomosis porto-cava latero-lateral.

Las anastomosis selectivas como la espleno-renal distal de Warren pierden rápidamente su selectividad debido a la aparición de una circulación colateral espleno-portal por la pared gástrica (várices gástricas).

Anastomosis porto-cava calibrada

La disección se inicia siempre por la vena cava infrahepática, la cual se diseca completamente desde el proceso papilar del lóbulo de Spiegel, sin liberar el ángulo cólico derecho, ni el marco duodeno-pancreático.

El peritones delante de la vena cava es generalmente espeso, hipervascular, sobretodo en los casos de ascitis o ascitis sobreinfectada. Se incide el peritoneo, hasta llegar a la pared venosa. y liberar 1 a 2 cm del borde derecho de la misma. Aquí se debe realizar una rueba de clampage con una pinza de Satinsky.

Se procede a disecar la vena porta, siempre buscando la arteria hepática derecha, la cual debe siempre protegerse. Se libera la cara anterior de la vena porta y a ese nivel se liga la vena pancreático-duodenal superior. Se libera igualmente la cara inferior y se diseca el borde proximal unos 2 cm. Se realiza una prueba de clampaje.

Confección de la Anastomosis

El calibre puede ser de 8 a 12 mm. El diámetro depende del gradiente de presión portocava que debe medirse por punción directa. Entre mayor sea el gradiente, mayor debe ser el diámetro. Normalmente se utiliza el de 8 mm. Un shunt de 12 mm es prácticamente un shunt total.

No se deben cerrar las incisiones peritoneales, y no se debe dejar ningún tipo de drenaje infra-hepático.

Anastomosis Porto-Cava termino-lateral

Esta anastomosis fue durante mucho tiempo el gold satndard. Actualmente no se realiza, excepto en una circunstancia particular: en caso de carcinoma hepatocelular asociado. De hecho, la trombosis portal tumoral, frecuentemente asociada, es aspirada por el flujo hepatopeta producido por la obstrucción de las ramas portas obstruídas, y obstruye la prótesis rápidamente, por lo cual se recomienda cerrar el muñón portal y realizar una anastomosis termino-lateral.

Se debe liberar toda la vena porta, siendo la disección inferior, bastante difícil por la presencia de nódulos linfáticos. Debe escogerse bien la zona donde se va a realizar la anastomosis de manera que no se produzcan acodamientos de la vena porta. Debe resecarse el proceso papilar del lóbulo de Spiegel, si el borde inferior de este lóbulo es muy inferior, para evitar esta complicación.

Anastomosis Porto-Cava latero-lateral

Tiene como objetivo teórico preservar un flujo portal, y descomprimir el sinusoide, y desaparecer así, el origen sub-capsular de la ascitis. Actualmente no está indicada. La única indicación que queda actualmente es el Síndrome de Budd-Chiari agudo o crónico, donde el lóbulo de Spiegel no es demasiado grande, y puede permitir la realización de la anastomosis.

Puede ser una anastomosis directa, después de una buena movilización de la vena cava y porta. Lo más frecuente es colocar un injerto de vena yugula autóloga (más recomendable que una prótesis).

A Nivel de la Vena Porta

Una trombosis portal es frecuente en el paciente cirrótico (10%). Esta trombosis portal es generalmente diagnosticada por ecografía. Si es completa, es una contra-indicación para la realización de la anastomosis porto-cava, y debe realizarse otra derivación.

Si es una trombosis parcial, ya sea reciente o crónica, no es una contra-indicación. Y se puede realizar una anastomosis sobre el área de menor obstrucción. En caso de trombosis reciente, la vena porta debe disecarse en toda su longitud, algo que puede ser difícil por la inlamación del tejido periportal. La vena porta es clampada y abierta; se extraen los trombos, hasta que exista un adecuado flujo portal.

En caso de trombosis crónica parcial, puede existir un engrosamiento de la pared venosa que puede ser importante (>1 cm de espesor). Cuando se realice la anastomosis se debe tomar en cuenta toda la pared venosa, lo cual puede ser difícil por la rigidez de la vena.

A Nivel del Pedículo Hepático

La principla dificultad es la existencia de una arteria hepeatica derecha. No debe ser ligada, aunque sea de pequeño calibre, porque la asociación de una derivación portal y una interrupción arterial puede llevar a una necrosis del tejido hepático devascularizado.

Dificultades con Respecto al Volumen del Hígado

La atrofia derecha hace difícil la movilización del hígado hacia arriba para descubrir el pedículo hepático hacia la derecha, y la atrofia izquierda tira el pedículo izquierdo hacia la izquierda, frecuentemente delante de la columna vertebral.

Una hipertrofia del lóbulo de Spiegel y de su proceso papilar, frecuente en las cirrosis, puede dificultar considerablemente la realización de una anastomosis. En los casos que lo amerite, debe resecarse este proceso, para que la anastomosis sea más sencilla.