Luis Mario Salazar Astrain

HISTORIA CLINICA

TRAUMATOLOGÍA

Anamnesis de la

enfermedad actual

MOLESTIAS ARTICULARES

Carácter

Rigidez o limitación de movimientos

Cambios de tamaño o contorno

Tumefacción o enrojecimiento

Dolor constante o con algún movimiento en e

special

Afectación uni o bilateral

Intolerancia en las actividades diarias

Bloqueo o lasitud articular

Hechos asociados

Hora del día

Movimientos determinados

Lesiones

Actividades extenuantes

Clima

Factores temporales:

Cambios en la frecuencia o carácter de los ep

isodios

Mejora o empeora a lo largo del día

Forma de comienzo (lenta o rápida)

Tratamientos previos intentados

Ejercicio

Reposo

Reducción de peso

Fisioterapia

Calor

Hielo

Férulas

Medicaciones

Salicilatos

AINES

Antirreumáticos

Corticoides

Con o sin receta

Terapias alternativas o complementarias

Molestias musculares

Carácter Limitación de movimiento

Debilidad o fatiga

Parálisis

Temblor

Tics

Espasmos

Torpeza de movimientos

Agotamiento

Dolor

Molestia

Factores precipitantes intentados

Lesión

Actividades extenuantes

Movimientos bruscos

Tensión

Tratamientos previos intentados

Calor

Hielo

Férulas

Reposo

Masajes

Medicaciones:

Relajantes musculares

Salicilatos

AINES (con o sin receta)

Terapias alternativas o complementarias

Molestias esqueleticas

Carácter

Dificultad para caminar o cojera

Entumecimiento

Hormigueo o sensación de presión

Movimientos dolorosos

Crepitación con el movimiento

Deformidad o cambios en el contorno del esq

ueleto

Hechos asociados

Lesión

Fracturas recientes

Actividades extenuantes

Movimientos bruscos

Tensión

Posmenopausia

Tratamientos intentados

Reposo

Férulas

Quiropraxia

Acupuntura

Medicaciones

Terapia hormonal sustitutiva

Calcio

Calcitonina (con o sin receta)

Terapias alternativas o complementarias

Lesiones

Sensación en el momento de producirse la lesión Clic

Desgarro

Entumecimiento

Hormigueo

Atrapamiento

Bloqueo

Aspereza

Chasquido

Calor

Frio

Mecanismo de lesión

Traumatismo directo

Sobrecarga

Cambio brusco de dirección

Contracción forzada

Sobreestiramiento

Dolor

Localización

Tipo

Comienzo (brusco o gradual)

Factores que lo alivian o agravan

Posición mas cómoda

Tumefacción

Localización

Aparición (con la actividad o el traumatismo)

Tratamientos intentados

Reposo

Hielo

Calor

Férulas

Lumbalgia

Inicio agudo o gradual

Carácter del dolor y sensación:

Desgarro, dolor quemante o continuo

Entumecimiento u hormigueo

Localización y distribución (uni o bilateral)

Irradiación a glúteos, ingle o miembro inferior

Desencadenado por tos, estornudo o movimi

entos bruscos

Hechos asociados:

Traumatismos

Tareas ocupacionales o no ocupacionales qu

e expliquen elevación de elementos pesados

Conducir largas distancias

Actividades deportivas

Cambio en la postura

Deformidades

Tratamientos intentados

Reposo

Evitar el estar parado o movimientos bruscos

Quiropraxia

Medicaciones

Relajantes musculares

Analgésicos

Terapias alternativas o complementarias

ANTECEDENTES MEDICOS

Traumatismos:

Nervios

Tejidos blandos

Huesos

Articulaciones, problemas residuales

Infecciones óseas

Cirugía articular u ósea, amputación o artroscopia

Enfermedades crónicas:

Cáncer

Artritis

Anemia drepanocitica

Hemofilia

Osteoporosis

Alteraciones renales o neurológicas

Deformidades esqueléticas o anomalías congénitas

HISTORIA FAMILIAR

Anomalías congénitas de cadera o pie

Escoliosis o problemas de espalda

Artritis:

Reumatoide, osteoartritis, espondilitis anquil

osante, gota

Alteraciones genéticas

Ontogénesis imperfecta

Enanismo

Raquitismo

Hipofosfatemia

hipercalciuria

HISTORIA PERSONAL Y SOCI

AL

Profesión

Pasada y actual

Levantamiento de pesos y posibilidad de l

esiones accidentales

Precauciones de seguridad

Uso de apoyo vertebral

Articulaciones forzadas crónicamente

Movimientos repetitivos

Ejercicio

Cantidad, tiempo y frecuencia

Tensión sobre articulaciones especificas

Entrenamiento general:

Deporte (nivel de competición, tipo de calzad

o y características de la pista de atletismo)

Calentamiento y enfriamiento con el ejercicio

Capacidades funcionales

Cuidados personales

Comer, Bañarse, Vestirse, Arreglarse, Evacua

ciones

Otras actividades

Trabajo casero

Caminar

Subir escaleras

Cuidar mascota

Uso de prótesis

Peso:

Aumento reciente, sobrepeso o peso inferior a su

estructura corporal

Altura:

Altura máxima alcanzada, cambios de cualquier t

ipo

Nutrición:

cantidad de calcio, vit. D, calorías y proteínas

Toxicomanías:

Alcohol y tabaco

En caso de lactantes y ninos

Historia del parto

Presentación, tamaño mayor del correspondi

ente para su edad gestacional, lesiones dura

nte el nacimiento (fracturas o lesiones nervios

as)

Escaso peso al nacer, prematuridad, maniobr

as de reanimación, ventilación asistida o mec

ánica (puede producir anoxia = alteraciones d

el tono muscular)

Hitos pequeños y grandes en el desarrollo

motor, adecuación a la edad cronológica

Cualidad de movimientos

Espásticos, flácidos, rigidez en rueda dentad

a

Dolor en pierna

Carácter:

localizado o generalizado, en el musculo o la a

rticulación

Limitación de movimientos, asociación con mo

vimientos,

Traumatismos

Aceleraciones del crecimiento

Comienzo:

Edad

Brusco o gradual

Nocturno al descansar

Con actividad

Participación en competiciones deportivas

EXPLORACION FISICA

INSPECCION

Capacidad para permanecer erecto

Simetría de las partes del cuerpo

Alineación de las extremidades

Lordosis, cifosis o escoliosis

Tamaño de extremidades

Deformidades importantes

Crecimientos óseos

Alineación

Contorno y simetría de longitud

Posición

Músculos: hipertrofia o atrofias evidentes,

fasciculaciones y espasmos

PALPACION

Palpar cualquier zona, dolorosa, caliente,

tumefacta, fluctuación de una articulación

(relacionada con derrame), crepitante y re

sistencia a la presión

En ultimo lugar la palpación de articulacio

nes afectadas

Crepitación cuando 2 superficies óseas rozan

Con el movimiento de un tendón dentro de la

vaina tendinosa

GAMA DE MOVIMIENTOS

Activo y pasivo, de todas las articulacione

s principales y sus respectivos músculos

No debe haber dolor, limitación de movimi

ento, movimientos espásticos, inestabilida

d articular, deformaciones o contractura

La diferencia entre la gama de movimient

os activo y pasivo muestra debilidad musc

ular o una alteración articular

Utilizar goniómetro para medir el ángulo d

e forma exacta

Se debe comenzar con la articulación total

mente extendida o en posición neutral

Flexionarla todo lo que pueda

Medir ángulos de máxima flexión y máxima ex

tensión y compararlos con los esperados

FUERZA MUSCULAR

La valoración suele acompañarse del rang

o de movimiento de la articulación asociad

a

Pedir primero al paciente mover los músculos

para hacer flexión y extensión de la articulaci

ón

Hacer resistencia contra la contracción musc

ular

Comparar fuerza de ambos lados y debe hab

er simetría en resistencias

ARTICULACIONES Y MUSCU

LOS ESPECIFICOS

Articulación temporomandibula

r

Con el dedo delante de los pabellones aur

iculares

Abrir y cerrar la boca (3-6cm entre dientes su

periores e inferiores)

Mover lateralmente la mandíbula inferior a ca

da lado (1-2 cm en cada dirección)

Protruir y retraer la mandíbula

COLUMNA CERVICAL

Columna dorsal y lumbar

Hombros

Codo

Mano y muñeca

Cadera

Pierna y rodillas

Pies y tobillos

Bibliografía

Manual Mosby de Exploracion Fisica, 5ta

Edicion. Pág. .711 - 731