ANAMNESIS Y EXAMEN FISICOProf.: Patricia López C

E.U

El esquema general de la anamnesis comprende:

Datos personales Anamnesis próxima (enfermedad actual) Anamnesis remota familiar personal.

DATOS PERSONALES:

Nombre completo Edad o fecha de nacimiento Lugar de nacimiento (útil para establecer

prevalencia de enfermedades en el lugar) Sexo (útil en caso de que el paciente presente

lesiones que impidan reconocer fácilmente su sexo)

Domicilio (para ubicarlo si es necesario, por ejemplo en casos de tuberculosis)

Escolaridad Profesión u oficio (por posibilidad de presentar

enfermedad profesional) Previsión

ANAMNESIS PRÓXIMA:

Fecha de comienzo de los síntomas y signos Enumeración cronológica de los síntomas y

signos que presenta el paciente Condiciones o hechos desencadenantes de la

enfermedad (a que atribuye el paciente su enfermedad)

Tratamiento efectuado/medicación Evolución en el tiempo (curso de la enfermedad)

ANAMNESIS REMOTA FAMILIAR:

Buscará antecedentes familiares de enfermedades relevantes como:

• Diabetes• Tuberculosis• Epilepsia• Cáncer• Dislipidemias• Enfermedades cardiovasculares (hipertensión

arterial, IAM, ACV, etc.)

ANAMNESIS REMOTA PERSONAL: Antecedentes gineco-obstétricos (cuando

proceda)

Antecedentes mórbidos personales: Enfermedades anteriores Operaciones Accidentes Alergias Diabetes Tuberculosis Epilepsia Hipertensión arterial Cáncer Enfermedades de transmisión sexual o

venéreas

Hábitos: Consumo de tabaco, alcohol o drogas Medicamentos de uso frecuente Alimentación: tipo de alimentación e

intolerancias alimentarias Problemas psíquicos: depresión,

neurosis, tratamientos psiquiátricos, uso habitual de tranquilizantes.

Antecedentes socioeconómicos: Antecedentes laborales Ingreso mensual Composición del grupo familiar Tipo de vivienda (urbana, rural,

sólida, madera, propia, arrendada, etc.)

Condiciones sanitarias (agua potable, alcantarillado, etc.)

ANAMNESIS POR SISTEMAS: Realizado ya el esquema general de la anamnesis, es

útil preguntar por sistemas.

Esta versión es útil para verificar que no se han omitido signos o síntomas de importancia y además para explorar otras patologías que presente el paciente.

Siempre debe preguntarse por apetito, estado de ánimo, energía, sueño, variaciones de peso, cambios de carácter, hábitos intestinal y miccional.

ANAMNESIS GINECO-OBSTÉTRICA:

La anamnesis gineco-obstétrica posee algunas características especiales en cuanto a los elementos a precisar. Son relevantes:

Menarquía y menopausia Carácteristicas del flujo menstrual Metrorragia Flujo genital Dismenorrea Paridad (GPA) Operaciones gineco-obstétricas Uso de métodos anticonceptivos/TRH

Menarquía: fecha de la primera regla. Ocurre normalmente entre los 9 y 15 años de edad.

Menopausia: última regla en la vida de la mujer. Ocurre entre los 45 y 50 años de edad.

Hipomenorrea: flujo menstrual escaso y de corta duración (1 a 2 días).

Hipermenorrea: sangrado abundante, a menudo con coágulos, de duración normal (hasta 8 días).

Polimenorrea: sangrado menstrual cíclico más frecuente de lo normal, cada 15 a 20 días.

Oligomenorrea: flujo menstrual que se presenta más alejado, cada 36 a 90 días.

Metrorragia: es un sangrado de origen uterino, de cualquier cuantía, generalmente abundante, que aparece fuera del periodo menstrual.

Sus causas son tumores benignos o malignos (miomas uterinos, cáncer cervicouterino o de endometrio), alteraciones hormonales o enfermedades hemorragíparas (que son extrauterinas y provocan un efecto en el útero).

Leucorrea: flujo vaginal persistente, de color blanco, a veces amarillo o verdoso.

Suele acompañarse de prúrito vulvovaginal.

Indica colonización microbiana, parasitaria o mixta de la vagina o sus glándulas anexas.

Sus causas más frecuentes son trichomona vaginalis y cándida albicans.

Dismenorrea: Dolor pelviano asociado al flujo menstrual.

Puede acompañar o preceder a la regla (premenstrual).

Su intensidad puede variar desde un leve malestar hasta un dolor muy intenso que requiere tratamiento medicamentoso o reposo en cama.

EXÁMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Los puntos principales del examen físico general son:

Posición y decúbito Marcha Facies Estado de conciencia Constitución y estado nutritivo Piel, fanéreos y linfáticos Pulso arterial Presión arterial Respiración Temperatura

POSICIÓN Y DECÚBITO La actitud o postura

de pie debe ser firme, recta, sin oscilaciones.

Posición antiálgica: El dolor puede provocar posiciones viciosas o contracturas.

Lo mismo ocurre con las alteraciones neurológicas, que pueden causar posturas características.

Decúbito es la actitud del paciente acostado en la cama.

Este puede ser: Activo: el paciente

cambia de posición a voluntad.

Pasivo: el paciente no puede cambiar de posición a voluntad.

Indiferente: al paciente le da lo mismo la posición en que está.

Obligado: es la forma en que el paciente está mejor.

Existen una serie de decúbitos obligados que son relevantes

Ortopnea: el paciente debe estar sentado o semisentado. Si se acuesta se ahoga. Es una manifestación de insuficiencia ventricular izquierda

Supino: acostado boca arriba. Habitualmente asociado a cuadros abdominales agudos, con las rodillas flectadas frecuentemente

Lateral forzado izquierdo o derecho: se relaciona a derrames pleurales

Genupectoral (plegaria mahometana): el paciente abraza sus rodillas. Se da en derrames pericárdicos

Opistótonos: el paciente se apoya solo en la región occipital y en los talones, y el resto del cuerpo describe un semicírculo. Se da en tetania

Gatillo de escopeta: típico de meningitis meningocócica. Cabeza estirada hacia atrás y rodillas flectadas.

MARCHA Si no hay contraindicaciones, se debe hacer caminar

al paciente, observando estabilidad, braceo, simetría corporal, largo de los pasos,etc.

Las siguientes marchas son patológicas: Hemiplejía orgánica: el brazo pegado al cuerpo, con la pierna

paralizada arrastrándola hacia fuera (marcha del segador)

Atáxica o festinante: pérdida del centro de gravedad. Similar a la persona ebria

Paraplejia espástica: pasos pequeños, levantando apenas la punta de los pies y contorneándose para avanzar

Polineurítica: pierde la capacidad de doblar el pie, levantando el pie más de la cuenta. También se le llama steppage o paso de parada (militar).

FACIES Es la expresión de la fisonomía.

Normalmente es simétrica, compuesta, con movimientos y pliegues faciales normales.

Las siguientes son facies patológicas: Febril: rubicundez, sudor y mirada brillante. Renal: Edema en los párpados. Hipertiroidea: ojos saltones. Cushingoide: cara en medialuna o luna llena. Se da en

uso de corticoesteroides. Mitral: con eritema malar y en cianosis. Peritoneal o hipocrática: pérdida de la grasa de la

cara. Nariz afilada. Ojos hundidos rodeados de halo rojo azulado.

CONCIENCIA Y ESTADO PSÍQUICO DEL PACIENTE

Definiremos conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y de lo que a uno le rodea.

Es un fenómeno psíquico complejo, que incluye estado de vigilia, orientación, atención e inteligencia.

El estado de normalidad corresponde a un paciente lúcido, conciente y bien orientado en tiempo y espacio.

CONSTITUCIÓN Y ESTADO NUTRITIVO

Se define constitución o hábito como el aspecto morfológico o complexión del individuo según predominio de diferentes segmentos corporales y diámetros transversales o longitudinales.

Existen diversas clasificaciones o biotipos Ectomórfico-leptosplácnico-microesplácnicos Mesomórfico-atlético-normoesplácnico endomórfico-pícnico-macroesplácnico

En la evaluación del estado nutritivo se debe incluir:

Registro de peso, talla e índice de masa corporal

Descripción del panículo adiposo y masa muscular

Alteraciones más frecuentes: sobrepeso, obesidad, enflaquecimiento y caquexia

PIEL, FANÉREOS Y LINFÁTICOS

LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS: Mácula: mancha

plana, hipo o hiperpigmentaria localizada, mide entre 3 a 5 mm.

Pecas o esfélides

Placa: lesión pigmetaria aplanada

Petequia es un

capilar roto que causó una microhemorragia en la piel

Pápula: es un solevantamiento que mide 5 mm aproximadamente

Nódulo: es un solevantamiento mayor que compromete capas más profundas de la piel

Tumor: solevantamiento que tiene un crecimiento y persistencia en el tiempo

Vesícula: solevantamiento circunscrito que en el interior tiene líquido, que puede ser cristalino, purulento (pústula) o hemático

Bula o FLICTENA: se diferencia de la vesícula porque es más grande

Roncha: solevantamiento edematoso de color rosado o pálido, de extensión variable, pero de bordes netos. Casi siempre es pruriginoso, como es frecuente de observar en la urticaria.

Otras características a observar en la piel son:

Color Humedad Turgor Temperatura Fanéreos y linfáticos

Color:

Palidez: se debe evaluar en piel, mucosas (palpebral, oral) y lechos ungüeales

Rubicundez

Ictericia

Cianosis

Melanodermia: es un tinte negruzco de la piel por acumulación de melanina en una zona. Es normal en la areola, pezón, periné y zona genital.

Cloasma del embarazo

Hemocromatosis: se produce por acumulación de hemosiderina en la piel. Otorga a la piel un tinte sepia con cierto brillo.

Depigmentación: puede ser localizada a pequeñas áreas (leucodermia o leucoplaquia) o invadir áreas más extensas (vitiligo)

En caso de albinismo afecta a la piel, el cabello y los ojos.

Alteraciones vasculares de la piel

Arañas vasculares o nevos aracniformes (telangiectasias)

Púrpura: Acúmulos de petequias o hemorragias epidérmicas.

Circulación colateral: desarrollo anormal de la circulación venosa superficial que aparece en relación con la dificultad de retorno venoso

Temperatura y humedad de la piel

El análisis de ambas características en conjunto permite sacar mejores conclusiones semiológicas

Hidratación

Alteraciones locales v/s generalizadas

Cicatrices

Pueden poner en evidencia antecedentes omitidos en la anamnesis, ya que constituyen testimonios de patologías antiguas (operaciones, fístulas, heridas, etc.).

FANÉREOS Y ANEXOS

Pelo:

El hombre tiene una cabellera que tiende a despejarse en la región frontoparietal con las patillas uniéndose a la barba y bigote.

Vello pubiano con distribución romboidal en el hombre, y triangular en la mujer.

Alopecia difusa y areata

El vello axilar o pubiano puede ser escaso o nulo en hipertiroidismo (mixedema), cirrosis, senilidad y caquexia.

Hirsutismo: aumento del vello en la mujer

Uñas:

Coiloniquia: uña en forma de cuchara, es característica de la falta de fierro (anemia ferropriva crónica).

La uña en vidrio de reloj, con presencia de acropaquia, es característica de la hipoxia crónica

Hemorragias subungueales en astilla producto de EBSA

Onicolísis: destrucción de la uña (hongos, psoriasis)

Onicogrifosis: uña en forma de garfio

Onicocriptosis: uña encarnada.

GANGLIOS LINFÁTICOS El compromiso de los ganglios puede manifestarse a través

de los siguientes indicadores: ganglios palpables (adenopatías), estrías rojas en la piel (linfangitis superficial) y edema regional por obstrucción linfática (linfedema).

La descripción de una adenopatía debe incluir:

Localización: de acuerdo a la distribución ya mencionada. En niños es frecuente palpar los ganglios cervicales y retroauriculares, siendo esto normal.

Morfología: ganglios fusiformes, redondeados, de superficie regular o irregular.

Tamaño Consistencia: blando, gomoso, pétreo Sensibilidad: doloroso a la palpación, pruriginoso, doloroso Manifestaciones inflamatorias Movilidad o adherencia a planos vecinos: a mayor adherencia, mayor

probabilidad de malignidad. Libre o forma conglomerados de ganglios vecinos