ANAMNESIS Y EXAMEN FISICO

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    07-Jul-2015
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EL INTERROGATORIO AL PACIENTE ES IMPORTANTE PARA DESPUES DEL EXAMEN LLEGAR A UN DIAGNOSTICO

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  • 1. Anamnesis y ExamenFsicoKAROZZI MAVILAUPCH

2. Punto de Partida 3. Relacin entre el Mdico y suPaciente Trascendental en una buena anamnesis La Importancia del saludo y la presentacin La barrera de la confianza El camino a una buenahiptesis diagnstica 4. Una buena anamnesis es suficiente para definir elcamino a seguir . 5. Historia Clnica 6. Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes- Antecedentes mrbidos- Antecedentes ginecoobsttricos- Hbitos- Medicamentos- Alergias- Antecedentes sociales y personales- Antecedentes familiares- Inmunizaciones Revisin por Sistemas 7. Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes- Antecedentes mrbidos- Antecedentes ginecoobsttricos- Hbitos- Medicamentos- Alergias- Antecedentes sociales y personales- Antecedentes familiares- Inmunizaciones Revisin por Sistemas 8. Identificacin del Paciente Nombre Edad Previsin Telfono RUT Actividad o Profesin 9. Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes- Antecedentes mrbidos- Antecedentes ginecoobsttricos- Hbitos- Medicamentos- Alergias- Antecedentes sociales y personales- Antecedentes familiares- Inmunizaciones Revisin por Sistemas 10. Qu lo hizo consultar? Motivo de ConsultaSntomaSntomasCardinal secundario s 11. Principales Motivosde Consulta 12. Dolor Ubicacin Irradiacin Tipo Intensidad Evolucin o Temporalidad Factores aliviantes oagravantes Manifestaciones asociadas 13. Tos Temporalidad: Aguda v/s Crnica - 2 semanas Tipo e Intensidad Con o sin expectoracin Tipo de expectoracin Manifestaciones asociadas 14. Disnea Respiratoria v/s Cardiaca Temporalidad - Aguda v/s Crnica. - Circunstancias en las que aparece Manifestaciones asociadas - Ortopnea - DPN - Sibilancias 15. Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes- Antecedentes mrbidos- Antecedentes ginecoobsttricos- Hbitos- Medicamentos- Alergias- Antecedentes sociales y personales- Antecedentes familiares- Inmunizaciones Revisin por Sistemas 16. Anamnesis prxima La parte ms importante de la Historia clnica Padecimiento actual Integrar antecedentespertinentes Uso de fechas - Consulto el jueves - Consulto el 12/3 17. Ejemplo Paciente: Antonieta Medina Castro Motivo de Consulta: Dolor retroesternal Anamnesis Prxima:Paciente, sexo femenino, de 53 aos, conantecedentes de HTA no controlada, tabaquismo ydislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AMpor un dolor retroesternal de carcter opresivo, quese irradia a brazo izquierdo, de inicio sbitomientras se encontraba durmiendo, de 30 minutosde evolucin, EVA 10/10, que no cede al uso deAINEs. 18. Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes- Antecedentes mrbidos- Antecedentes ginecoobsttricos- Hbitos- Medicamentos- Alergias- Antecedentes sociales y personales- Antecedentes familiares- Inmunizaciones Revisin por Sistemas 19. Cmo ser el resto de la historiade este paciente? Anamnesis Remota: Antecedentes Antecedentes mrbidos: HTA, Dislipidemia, Asma,Diabetes, Historia de cncer. Antecedentes ginecoobsttricos: Menarquia,Menopausia, FUR. Hbitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 aos.Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocana hace 15aos. Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina,amiodarona, atorvastatina, salbutamol. Alergias: A la penicilina. Antecedentes sociales y personales: Vive enValparaso, trabaja en la feria. Antecedentes familiares: Casada, marido alcohlico.Hijos drogadictos. Inmunizaciones: Refiere que no. 20. Estructura de la Historia Clnica Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes- Antecedentes mrbidos- Antecedentes ginecoobsttricos- Hbitos- Medicamentos- Alergias- Antecedentes sociales y personales- Antecedentes familiares- Inmunizaciones Revisin por Sistemas 21. Revisin por Sistemas Sntomas Generales Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular: Disnea capacidadfuncional I-II, Palpitaciones, edema de extremidadesinferiores. DPN, y ortopnea. Sistema Digestivo Sistema Genitourinario Sistema Endocrino Sistema Neurolgico 22. MISIN CUMPLIDAHe aqu la importancia de una buena anamnesis.Hasta aqu el diagnstico es claro:SNDROMECORONARIOAGUDO 23. Ahora Ahora vamos a ir a buscar al examen fsico signos clnicos que avalen nuestro diagnstico presuntivo. 24. Examen Fsico General 25. Examen fsico general Comienza antes del saludo. Exige del mdico unanlisis crtico del paciente desde el primer contactovisual. Debe abarcar: - Posicin y decbito - Marcha o deambulacin - Facie y expresin de la fisonoma - Conciencia y estado psquico - Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. - Piel y anexos - Sistema linftico - Pulso arterial - Respiracin - Temperatura - Presin arterial 26. Qu es normal?Paciente lcido, orientado temporoespacialmente. Endecbito activo. Deambulacin normal. Facie nocaracterstica. Constitucin mesomorfa. Piel deelasticidad y turgencia conservadas, mucosashidratadas. No se palpan adenopatas.Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.Frecuencia respiratoria: 16 rpm.Temperatura: 36 C axilar.PA: 120/80 mm de Hg. 27. Examen Fsico General1- Posicin y decbito - Decbito activo, pasivo, Decbitos forzados: - Posicin ortopneica - Posicin supino forzado: Rodillas semiflectadas Peritonitis aguda - Posicin en gatillo Meningitis - Decbito lateral forzado Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. - Opisttonos Tetano - Posicin genupectoral: Tambin conocida como plegaria mahometana Pericarditis exudativa. 28. OpisttonosPlegaria mahometanaDecbito pasivo Riesgo de escaras 29. Examen Fsico General2- Marcha o deambulacin- Marcha parkinsoniana.- Marcha atxica o tabtica- Marcha cerebelosa- Marcha equina o steppage- Marcha del hemipljico 30. Examen Fsico General3- Facies o expresin fisonmica HipotiroidismoHipertiroidismo Sd. Cushing Sd. Anmico 31. CaquexiaMongolismoParkinsonAcromegaliaLupus Eritematoso Sistmico 32. LES 33. Examen Fsico General4- Examen mental cuantitativo y cualitativoNivel de conciencia (Cuantitativo)- Capacidad de orientarse- Cmo se llama?- Qu fecha es hoy?- Dnde estamos?- Quin soy yo?- Compromiso cuantitativo de conciencia- Lucidez: Estado de plena alerta.- Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre ohablarle ms fuerte responde.- Obnubilacin: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Seencuentra algo confuso.- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos.- Coma: No se obtiene respuesta alguna. 34. Examen Fsico General5- Constitucin y estado nutritivo - Mesomorfo - Endomorfo - EctomorfoIMC : Peso / Talla2 35. Examen Fsico General6- Piel y anexos- Color. Humedad y untuosidad. Turgor yelasticidad. Temperatura. Lesiones.- Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uas(Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales plidos).7- Sistema linftico- Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales.- Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones lateralesdel cuello, espacios supraclaviculares Signo de Troisier: Adenopata en el espacio supraclavicularizquierdo derivado de Cncer gstrico.- Axilas- Regiones Inguinales 36. Examen Fsico General8- Pulso arterial - Forma - Amplitud - Frecuencia: Rtmico, Arrtmico (ACxFA)Dnde lo buscamos?Pulso radial, braquial, axilar, carotdeo, femoral, poplteo, pedio, tibial posterior.++++++ ++++ ++ +++++++ (-)++++(-) 37. Examen Fsico General TIPO COMENTARIO SE OBSERVA ENPulso magnus o amplio Relacionado con un volumen de eyeccin aumentado del Estados hiperkinticos, Bloqueo cardiacoventrculo izquierdo, pero de morfologa de onda normal completoPulso de amplitud Aqu se pierde la morfologa normalInsuficiencia artica, Ductus arteriosoaumentadapersistentePulso celler o en martillo de Tiene ascenso y descenso rpidos, asociado a amplitudInsuficiencia artica significativaaguaaumentada.Nota: La forma ptima de comprobarlo es levantando el brazodel paciente por sobre el corazn y tomar as la mueca yel pulso. Si de esta forma todava se siente hay CellerPulso parvus o pequeoRelacionado con un volumen de eyeccin reducido, se conserva Estenosis valvulares acentuadas, Infartomorfologa agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo dbito, Hipertensin pulmonar severaPulso tardus, en meseta o Ascenso ms lento, con cspide aplanada y sostenida yEstenosis artica acentuadaanacrnico amplitud ms bajaPulso bisferiensAmplitud aumentada y con doble cspide Enfermedad artica, Insuficiencia articapura acentuadaPulso dicroto Doble expansin pero sin amplitud aumentada, la segunda es Fiebre tifoidea ms dbil y retrazadaPulso alternanteUna pulsacin amplia y otra dbilInsuficiencia ventricular izquierdaPulso bigeminadoArritmia extrasistlica: Pulsacin normal seguida de otra masIntoxicacin digitlicadbil y anticipada (extrasstole) y es seguida de unapausa mas larga (pausa compensadora)Pulso de Kussmaul o Baja amplitud y eventual desaparicin del pulso en laTaponamiento cardiaco, Pericarditisparadjicoinspiracin. Lo paradjico es que cuando baja el pulso, lacontractivapresin venosa en la inspiracin en vez de colapsarsecomo es lo normal, aumentaPulso filiforme Escasa amplitud y rpido, apenas perceptible Bajo dbito cardiaco, Shock 38. Examen Fsico General9- Respiracin - Frecuencia - Relacin Inspiracin/Espiracin = 5:6 - Caractersticas Tipos - Hiperpnea o hiperventilacin - Respiracin de Kussmaul - Respiracin de Cheyne-Stokes - Respiracin de Biot. 39. Examen Fsico General10- TemperaturaFiebre sobre 37 axilar, sobre 37,6 rectal, sobre 37,3 en boca.Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado defiebre sobre 37.Tipos de fiebre* En un da* En varios das 40. Examen Fsico General11 - Presin Arterial Tabla: Clasificacin de la HTA por sus cifras PAS (mm Hg)PAD (mm Hg)Categora