ANAMNESIS ¿Qué se debe valorar inicialmente?

1. DIAGNÓSTICO desde la consulta del médico de familia. ANAMNESIS EXPLORACIÓN

Dr. Álvaro Pérez Martín Álvaro. Médico de Familia. Grupo de Reumatología de SemFYC.

ANAMNESIS ¿Qué se debe valorar inicialmente?La primera aproximación o evaluación a realizar ante un paciente con dolor osteoarticular conlleva la realización de una anamnesis completa, especialmente de las características del dolor:

Se debe valorar la intensidad, localización, irradiación, patrón temporal (si es continuo o no), tiempo de evolución, circunstancias o causas que lo desencadenan, producen o modifican y clínica acompañante.

¿Existen distintos patrones de presentación del dolor? (I)Debemos diferenciar un dolor de origen de características mecánicas del dolor de tipo o patrón inflamatorio:

El primero se caracteriza por aumentar con la movilidad y mejorar con el reposo, presentando rigidez de poca duración (generalmente menos de 30 minutos), pudiendo presentar derrame articular, no suele acompañarse de síntomas inflamatorios como calor o rubor.

El dolor de características inflamatorias generalmente persiste con el reposo, suele presentar aumento de la temperatura y derrame sinovial en la/s articulaciones afectadas, sin deformidades importantes, pudiendo despertar por la noche; presenta también una rigidez después del reposo más duradera de más de 30 minutos.

¿Existen distintos patrones de presentación del dolor? (II)

Mecánico Inflamatorio

Empeora con el ejercicioMejora con el reposoDe inicio bruscoDiurnoNo síntomas de afectación orgánicaRigidez matinal <30’

Mejora con la deambulaciónEmpeora con el reposoDe inicio insidiosoNocturnoAfectación del estado generalRigidez matinal >30’

¿Existen distintos patrones de presentación del dolor? (III)

Ante dolores con clínica muy intensa, sin relación clara con la actividad física, sin sintomatología inflamatoria, ni degenerativa, debemos descartar un dolor simulado.

Cuando la causa del dolor es de origen articular suele ser difuso y no bien localizado, relacionándose tanto con la movilidad pasiva como con la activa, mientras que el periarticular es más preciso y superficial, desencadenándose con la movilidad pasiva y las maniobras contra resistencia.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...?

Extremidades superioresHombro, codo y mano

¿Cómo explorar un hombro doloroso? (I)

Inicialmente con la inspección se deben buscar deformidades, asimetrías o atrofias musculares (deltoides, bíceps, etc.).

Posteriormente con la palpación se deben valorar estructuras como el acromion, la apófisis coracoides, el troquiter, las bolsas subacromial y subdeltoidea o el tendón del bíceps.

En las maniobras exploratorias se debe tener en cuenta tanto la movilidad activa como pasiva, valorándolas siempre bilateralmente.

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? ¿Cómo explorar un hombro doloroso? (II)

El rango de la movilidad normal es en abducción 180º, aducción 50º, flexión 180º, extensión 50º, rotación interna 90º, rotación externa 90º.

Las maniobras de movilización pasiva del brazo permiten valorar la existencia de capsulitis o de afectación de la bolsa subacromial.

Las maniobras contrarresistencia son positivas en lesiones musculares y tendinosas, y negativas en lesiones articulares. Con esto podemos detectar patología en el tendón del bíceps, del subscapular, el infraespinoso y el redondo menor.


EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? ¿Cómo explorar un hombro doloroso? (III)

Diagnóstico Maniobras exploratorias Clínica

Artritis glenohumeral Movimientos activos y pasivos limitados y dolorosos

Dolor de hombro generalizadoSignos inflamatorios

Capsulitis adhesiva Limitación de movimientos activos y pasivos

Mujeres de mediana edad con patologías asociadas (diabetes, hipotiroidismo, etc.)

Bursitis subacromial Limitación de movimientos activos y pasivos

Dolor muy intenso en todo el hombro, con signos inflamatorios y dolor a la presión del espacio subacromial

Tendinitis del supraespinoso Arco doloroso medioManiobra de ApleyManiobra de HawkinsManiobra de JobeManiobra de Yocum

Dolor en la cara lateral del hombro, sobre todo nocturno

Tabla 1. Exploración del hombro doloroso crónico (I)



¿Cómo explorar un hombro doloroso? (IV)

Diagnóstico Maniobras exploratorias Clínica

Rotura del supraespinoso Maniobra caída de brazoArco doloroso medio

Postraumatismo en pacientes jóvenesEn mayores de 40 años, comienzo gradual con hombro doloroso crónico y debilidad para la abducción

Tendinitis del infraespinoso Maniobra de Patte Dolor en la cara lateral del hombro

Tendinitis del subescapular Maniobra de rotación interna resistida

Dolor de localización poco específica

Tabla 1. Exploración del hombro doloroso crónico (II)


EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Codo (I)

Con la inspección buscaremos deformidades articulares, asimetrías o signos de bursitis y a la palpación tocar la epitróclea, el epicóndilo, el olécranon y el triángulo de Nelaton (codo flexionado a 90º).

Triángulo de Nelaton


EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Codo (II)

La bolsa olecraniana sólo se palpa en procesos traumáticos o inflamatorios.

La movilidad normal del codo es:• flexión: 145°

• extensión: 0º respecto a la vertical

• hiperextensión si más de -10º

En las maniobras exploratorias realizar tanto la flexión como la extensión y la pronosupinación de forma activa, pasiva y contrarresistencia.


EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Codo (III)

La presencia de dolor sólo con la movilidad contrarresistencia orientaría a patología músculo-tendinosa, mientras que si aparece sólo con los movimientos activos y pasivos orientaría a una patología a la intraarticular.

El dolor suele estar muy localizado en caso de patología periarticular, pudiendo ser un dolor articular profundo, un dolor pobremente localizado en algunas neuropatías o un dolor más difuso como el referido de la región cervical o del hombro.


EXPLORACIÓN. ¿Cómo explorar, que signos buscar, que maniobras realizar….? Codo (IV)

Dolor en codo-antebrazo-muñeca

Región lateral y posterior de codo-antebrazo Epicondilitis

Región medial y anterior codo-antebrazo Epitrocleitis

Región posterior codo Bursitis olecraniana

Codo de forma difusa Pronación dolorosa

Región radial de muñeca Tendinitis de De Quervain, fractura escafoides, rizartrosis

Antebrazo-muñeca Fr. Colles, esguince muñeca

Tabla 2. Exploración del hombro doloroso crónico


EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Mano (I)

En primer lugar con la inspección y palpación se deben buscar deformidades articulares, existencia de nódulos de Heberden (articulaciones interfalángicas distales) o Bouchard (interfalángicas proximales) o atrofias tanto en zona tenar como hipotenar (la primera indicaría afectación del nervio mediano y la segunda del cubital).

Con la palpación se pueden valorar estructuras como la apófisis estiloides, el escafoides (tabaquera anatómica) o el hueso ganchoso, también si existe tenosinovitis de los músculos flexores.


EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Mano (II)

Los rangos máximos de movimientos normales son una flexión de 60-90º, extensión de 60-90º y movimientos laterales de 20-30º.

Como maniobras exploratorias puede ser útil realizar las de Tinel (hormigueo en el área del nervio mediano al percutir en la superficie palmar de la muñeca), Phalen (parestesias con flexión forzada prolongada) o Finkelstein.

Maniobra de Finkelstein Maniobra de Tinel


EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Cadera (I)

Con la inspección es importante valorar la existencia de dismetrías en los miembros inferiores y el tipo de marcha.

A la palpación se deben explorar principalmente la parte externa cadera (trocánter mayor) y las bursas, buscando la existencia de puntos dolorosos.

También debe explorarse la espina ilíaca anterosuperior, el ligamento inguinal y la posible existencia de signos sugerentes de sacroileítis (dolor con la presión sobre las espinas ilíacas anterosuperiores Maniobras de FABERE).

Extremidades inferioresCadera, rodilla

y pie

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Cadera (II)

A la exploración se debe valorar tanto la flexión, extensión, abducción, aducción y rotación, siendo la rotación interna generalmente lo primero en afectarse.

Los rangos de movimientos normales son:• una flexión de hasta 90º con la rodilla extendida y 120º con la

rodilla flexionada,

• una abducción de hasta 45º

• y una aducción de hasta 40º


y pie

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Cadera (III)

Clínica Diagnóstico

Tendinitis trocantérea Dolor con abducción resistida Calcificaciones o irregularidad del reborde óseo en radiografía

Ciática Irradiación hasta el pie Alteraciones sensitivas y motoras RM, CT

Artrosis de cadera Limitación y dolor con la movilidad pasiva

Cambios radiográficos y criterios clínicos

Artritis séptica Dolor intenso, flexo de cadera, fiebre, síntomas de afectación general

Signos inflamatorios Análisis de líquido sinovial


y pie

Tabla 3. Diagnóstico diferencial del dolor de cadera (I)

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Cadera (IV)

Clínica Diagnóstico

Cadera en resorte Chasquido audible con aducción y rotación interna

Exploración y radiografía normal

Necrosis avascular cabeza femoral

Hábitos del paciente. Corticoides sistémicos, alcoholismo, coagulopatías, LES

Gammagrafía ósea o RM

Fracturas ocultas Dolor con la deambulación Dolor con movimientos pasivos

Radiografía o RM

Tumores primarios o metástasis

Síndrome constitucional Pruebas de imagen


y pie

Tabla 3. Diagnóstico diferencial del dolor de cadera (II)

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Rodilla (I)

Con la inspección se valorará la existencia de asimetrías (atrofia del cuádriceps), signos de derrame, tumefacción y alteraciones de la alineación (existencia de varo o valgo).

Con la palpación exploraremos la tuberosidad tibial anterior, la inserción del tendón rotuliano, los cóndilos medial y lateral y la cabeza del peroné; otras maniobras estarán encaminadas a descartar la presencia de derrame articular (signo del témpano o signo de la ola) o puntos dolorosos; también se deben explorar las bolsas sinoviales (prerrotuliana, suprarrotuliana y anserina).


y pie

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Rodilla (II)

Los rangos máximos de movimiento normales son en decúbito supino:• flexión de 135°

• extensión normal de 0°

• posibilidad de hiperextensión hasta de -10º

Con la evaluación debe buscarse la presencia de crujidos articulares y derrames (maniobra de rebote rotuliano). La existencia del signo del bostezo indicaría posibilidad de daño de los ligamentos colaterales y el signo del cajón (anterior y posterior) en los ligamentos cruzados. Los meniscos se valorarían con las maniobras de Steinman I y II, la de Mc Murray o la de Apley.


y pie

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Rodilla (III)


y pie

Derrame articular Maniobra del choque, rebote o peloteo rotuliano

Ligamentos laterales Maniobra del valgo forzado a 0º y 30º para LLIManiobra del varo forzado a 0º y 30º para LLEManiobra del 4 de Moragas para LLE

Ligamentos cruzados Maniobras del cajón anterior y posteriorTest de Lachman para LCA

Rótulo Maniobra del cepilloSigno de placaje

Meniscos Maniobra de Mc MurrayTest de ApleyManiobra de Steinman I y IISigno de Finochietto para menisco interno

Músculos y tendones Movimientos contrarresistencia de flexión y extensión de la rodilla

Tabla 4. Exploración rodilla: maniobras específicas

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Pie (I)

Con la inspección se debe buscar la existencia de deformidad o tumefacción, valorando la presencia de callosidades en superficies de apoyo o la falta de alineación de los dedos. Las deformidades más frecuentes son el pie plano (arco longitudinal caído), el pie cavo (exageración del arco longitudinal), el hallux valgus y los dedos en martillo.

Con la palpación se deben buscar los puntos dolorosos, principalmente a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas, la inserción del tendón de Aquiles o a nivel del calcáneo. Se debe explorar las articulaciones subastragalina, tibioastragalina y la transversa del tarso. Los rangos de movilidad normal son 15º de flexión y 55º de extensión.


y pie

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar...? Pie (II)


y pie

Talalgias Metatarsalgias Alteraciones biomecánicas y deformidades del pie

Fascitis plantarTendinitis aquileaBursitis aquileaBursitis subcalcáneaEspolón calcáneoLesiones óseas

Debilidad muscular y de las almohadillas plantaresArtritis metatarsofalángicasBursitisNeurinoma de MortonSesamoiditisSíndrome del canal tarsianoFractura

Pie plano- cavoHallux valgus Dedos en martillo-garraPie zambo, equino, varo, valgo, etc.

Tabla 5. Síndromes dolorosos del pie

EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar….?

Con la inspección buscaremos asimetría, deformidades y lesiones derivadas de traumatismos recientes, evitando la movilidad si se sospecha fractura vertebral. Se valorarán las curvaturas normales o fisiológicas de la columna y su alineación, descartando o confirmando la existencia de escoliosis tanto funcional (compensada) como estructural (permanente), hipercifosis, hiperlordosis o cifoescoliosis.

A la palpación se valorarán las apófisis espinosas (más prominentes C7 y D1) y las partes blandas (musculatura paravertebral), buscando puntos de dolor, contracturas o fracturas.

ColumnaDolor cervical, dorsal y lumbar


A la exploración se deben buscar alteraciones de la movilidad normal:• a nivel cervical, valoraremos la flexión, la extensión, la rotación y la movilidad

lateral (patologías como la artrosis limitan la movilidad, principalmente la extensión y la lateral, mientras que en las musculares la movilidad está bastante conservada

• a nivel lumbar valoraremos principalmente la flexión y la extensión



Los rangos de movilidad normales son: • a nivel cervical, una rotación de hasta 60-90, una flexión de 60-90, una extensión

de 60-90º y una flexión lateral de 30-60°

• a nivel dorsal, una rotación de 45-75º, y a nivel lumbar una flexión lateral de 30º

Existen maniobras para valorar la afectación de las distintas raíces nerviosas como:• la de Lasegue

• Lasegue invertido

• o Bragard



El objetivo diagnóstico ante una cervicalgia, dorsalgia o lumbalgia es identificar el origen y características del dolor, y descartar la presencia de signos de alarma que hagan sospechar patologías graves con mal pronóstico vital para el paciente.

Las causas más frecuentes de cervicalgia son los problemas mecánicos y la patología degenerativa, aunque existen otras etiologías posibles:

Reumatológicas Inflamatorias Infecciosas Neoplásicas, etc.



Fiebre, escalofríos o sudoración fuera de lo habitual

Astenia, anorexia, pérdida de peso, mal estado general

Dolor invalidante o que no mejora con tratamiento adecuado

Síntomas de reciente inicio en pacientes de edad avanzada

Alteración de esfínteres

Cambios en el hábito intestinal

Signos de radiculopatía bilateral o unilateral de varias raíces

Debilidad muscular progresiva

Ausencia de pulsos en extremidades

Tabla 6. Signos y síntomas de alarma en cervicalgia y dorsalgia



Dorsalgia: suponen el 10% del total de consultas por dolor de espalda, frecuentemente puede ser secundaria a problemas banales, aunque puede ser originada por diversas patologías (articulares, discales, osteomusculares, viscerales, etc.).

La causa más frecuente de dolor de espalda es la lumbalgia aguda inespecífica, el 80% de la población padecerá al menos un episodio en algún momento de su vida.


EXPLORACIÓN: ¿Cómo explorar, qué signos buscar, qué maniobras realizar…?

Posible causa de lumbalgia Signos de alarma en la historia clínica y exploración física Prueba complementaria

indicada

Cáncer Antecedentes de cáncerEdad mayor de 50 añosPérdida de peso inexplicableNo mejoría en un mes

RMN o Rx lumbar + VSG

Infección FiebreUso de drogas por vía parenteralInfección reciente (cutánea, urinaria)Factores de riesgo para infección (inmunosupresión, portador de sonda)

RMNAdicionalmente VSG

Fractura Antecedentes de osteoporosisEdad mayor de 50 añosUso de corticoidesTraumatismo grave

Rx lumbar

Síndrome de cauda equina

Retención de orinaPérdida del control de los esfínteresAnestesia en silla de montarDéficit motor progresivo

RMN

Tabla 7. Signos de alarma en lumbalgia y pruebas complementarias (I) (modificado del American Pain Society)



Posible causa de lumbalgia Signos de alarma en la historia clínica y exploración física Prueba complementaria

indicada

Espondilitis anquilosante

Edad menor de 40 añosRigidez matutinaNo mejoría con reposoDisminución de la movilidad lateralDolor alterno entre ambos glúteosDespertar debido al dolor en la segunda parte de la noche

Rx articulaciones sacroilíacas

Hernia de disco Dolor de espalda y pierna con distribución por raíz de nerviosa L4-L5 o S1Lasegue positivo

Si síntomas >4-6 semanas, RMNAdicionalmente EMG

Estenosis de canal Edad avanzadaDolor irradiado por la pierna, que se alivia con la sedestaciónClaudicación

Si síntomas >4-6 semanas, RMNAdicionalmente EMG

Tabla 7. Signos de alarma en lumbalgia y pruebas complementarias (II) (modificado del American Pain Society)


Para ampliar, consultar en:

Traumatología para el médico de familia. Cap. 3. Problemas traumatológicos abordables por el médico de familia.Patología traumatológica del miembro superior, patología traumatológica del miembro inferior, paciente virtual/área de evaluación.

Recordatorio de semiología. Exploración del hombro doloroso. A. Tejedor Varillas y JL. Miraflores Carpio. Jano 5-7 de septiembre de 2008. N. º 1.705 www.jano.es Madrid, España.

I. Pérez, I. Alcorta, G. Aguirre, G. Aristegi, J. Caso, R. Esquisabel. Guía de Práctica Clínica sobre Lumbalgia. Osakidetza 2007.

Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13. Guía de Práctica Clínica para la Lumbalgia Inespecífica. URL: www.Reide.org.

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. Capítulo 35. Problemas del sistema osteomuscular y del tejido conectivo. Semfyc.

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