Cesfam Concn

Fonoaudiologa

ANAMNESISNombre: _______________________________________________________ Fecha: ____________Fecha de Nacimiento: _________________ N Ficha Hospital: ____________ Previsin: _________Domicilio: _________________________________________________________________________Informante: __________________________________ Telfonos: ____________________________Derivado por: _______________________________________________________________________Nombre del Padre: __________________________________________________________________ C.I.: _____________________ Edad: _______________ Escolaridad: ________________________Trabajo: ________________________________________ Cargo: ____________________________Nombre de la Madre: _______________________________________________________________C.I.: _____________________ Edad: _______________ Escolaridad: ________________________Trabajo: ________________________________________ Cargo: ____________________________Edad al Parto: ___________________ Fratra: ____________________________________________Otros: _____________________________________________________________________________Antecedentes del Embarazo:Sntomas de Aborto: __________________________________________________________________Enfermedades Infecciosas: _____________________________________________________________Hipertensin Arterial: _________________________________________________________________Desnutricin: _______________________________________________________________________Medicamentos Cales?: _______________________________________________________________Otros: _____________________________________________________________________________Antecedentes del Parto:De trmino: ______________________ Peso: _________________ Talla: _____________________ Factor R.H.: ______________ Recambio de Sangre: ________________________________________Normal: _____________ Cesrea: ___________ Frceps: ______________ Apgar: _____________Atendido por: ___________________________ En: _______________________________________Otros: _____________________________________________________________________________Desarrollo Motor:Afirm la cabeza a los: ___________ meses - Se sent a los _____________ meses _________ apoyo.Gate a los ___________ meses - Se par a los ___________ meses - Camin a los __________ mesesControl Esfnteres: ______________ Enuresis: _____________ Encopresis: ___________________Otros: _____________________________________________________________________________Desarrollo del Lenguaje:Primeras Palabras: ___________________________________________________________________Dificultades Comprensin: _____________________________________________________________Dificultades Expresin: _______________________________________________________________Otros: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Alimentacin:Tuvo alimentacin materna: ________________ hasta los ________________ meses.Succin pecho materno: _____________________ Uso de chupete hasta los _______________ meses.Uso de la mamadera hasta los ___________ meses. Succin digital u otro elemento ________________Incorporacin de comida slida a los _______________ mesesAntecedentes Mrbidos:Enfermedades orgnicas: _____________________________________________________________Operaciones: ______________________________________________________________________Convulsiones: _______________________________________________________________________Traumas: __________________________________________________________________________Enfermedades sensoriales:Vista: _____________________________ Odo: _________________________________________Otros: ____________________________________________________________________________rea Social:Familiar con dificultades de lenguaje u otro: ________________________________________________Actualmente vive con: ______________________ Situacin actual de los padres: _________________El menor est a cargo de ___________________________________________________ durante el daRelacin con sus padres o familiares: ____________________________________________________Independencia en las Actividades de la Vida Diaria: _________________________________________Actitud frente a sus pares: _____________________________________________________________Antecedentes escolares:

AOCURSOCOLEGIO

Yo, ________________________________________________________________________, autorizo al Consultorio _______________________________a evaluar Fonoaudiolgicamente a

__________________________________________________, las veces que sea necesario, en mi calidad de padre (madre) o tutor del menor.

Valparaso, ______ de ___________________ de _______

Edad:_________ : ____________

Evaluacin: ____/____/____ Hora: _____

Fonoaudilogo: ______________________

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