AnaMagdalenaVargasMartínez! R1EnfermeríaFamiliaryComunitaria! · 2016. 5. 30. ·...

Ana Magdalena Vargas Martínez R1 Enfermería Familiar y Comunitaria

�  Varón de 79 años. �  AP: EPOC estadío II de la GOLD, FA crónica, Insuficiencia cardíaca, HDA en paciente con úlcera bulbar y erosiones astrales, Síndrome de Mallory-‐Weiss (2000), Hernia de hiato, ArtriQs reumatoide corQco-‐dependiente, Adenoma de próstata grado I, EQlismo crónico (5 cervezas-‐vino/día), Anemia crónica.

�  Tratamiento habitual: Seguril 40 mg. 1 comp./día, Espirinolactona 100 mg. 1 comp./día, Plusvent 2 inh/día, Bisoprolol 2.5 mg 2 comp./día, Urolosin 1 comp./día, Zyloric 1 comp./día, Dezacort 6 mg./día, Tardyferon 1 comp./día, Sintrom s/p.

� Hora de acQvación: 18.50h. Hora de llegada: 18.55h. � MoQvo de llamada: PCR � A la llegada al domicilio… inconsciente, cianosis, Glasgow 3 puntos, ambas pupilas 5NR y asistolia.

La familia lo relaciona con la toma de Moxifloxacino. �  Iniciamos maniobras SVA … � Durante el SVA…IOT nº8, acceso venoso periférico nº18 en MSI, Adrenalina IV según protocolo.

� …tras 15 min. de RCP avanzada recobra ritmo en TSV a 150 lat./min, GCS 3 puntos y pupilas 2NR.

�  Se procede a la sedación con 15 mg. IV de Midazolam Traslado a

HIC

� Hora de acQvación: 18.50h. Hora de llegada: 18.55h. � MoQvo de llamada: PCR � A la llegada al domicilio… inconsciente, cianosis, Glasgow 3 puntos, ambas pupilas 5NR y asistolia.

La familia lo relaciona con la toma de Moxifloxacino. �  Iniciamos maniobras SVA … � Durante el SVA…IOT nº8, acceso venoso periférico nº18 en MSI, Adrenalina IV según protocolo.

� …tras 15 min. de RCP avanzada recobra ritmo en TSV a 150 lat./min, GCS 3 puntos y pupilas 2NR.

�  Se procede a la sedación con 15 mg. IV de Midazolam

Advertencias y precauciones Miastenia gravis. Trastornos SNC u otros factores que predispongan a convulsiones o a reducción del umbral, suspender jo. en caso de aparición. Proarritmia en curso (p. ej. isquemia aguda de miocardio, prolongación intervalo QT) por riesgo mayor de arritmia ventricular (torsades de pointes incluida) y parada cardiaca, en especial mujeres y ancianos; interrumpir jo. y realizar ECG.

Traslado a HIC

•  Ingreso en UCI: -‐  Exploración al ingreso: TA: 55/20 FC:100 Tª:34 Respiratorioà hipovenQlación en ambos campos pulmonares con sibilancias espiratorias de predominio izquierdo.

Cardiovascularà arrítmico sin soplos. Abdomenà globuloso, blando, depresible. GCS: 3 puntos. Pupilas mióQcas. MusculoesqueléQcoà Mala perfusión. -‐  Pruebas complementarias: AnalíQca ECGà Eje izquierdo, arrQmico FA a 100 lpm, alargamiento del QT, T negaQvas en V1.

Rx Tórax à ICT aumentado de tamaño, no imágenes de condensación, SCF libres, TOT normoposicionado.

Hemoglobina 10,1 g/dl

Hematocrito 30,6 %

Glucosa 223 mg/dl

Urea 76 mg/dl CreaHnina 1,37mg/

dl Proteínas totales

4,3 g/dl

Calcio 7,2 mg/dl GOT 120 UI/l GPT 42 UI/l

-‐  Evolución: En UCI monitorización electrocardiográfica y hemodinámica, perfusión conQnua con adrenalina, corQcoterapia y profilaxis habituales.

Monitorización del nivel de conciencia (coma vegetaQvo con GCS 3 puntos y crisis mioclónicas indicaQvas de sufrimiento cerebral masivo por anoxia)

Sedación de supresión de la acQvidad epilepQforme. Exitus 14/04/2012

Los cursos de SVI enseñan: Ø  el reconocimiento y; Primer eslabón de la cadena de supervivencia Ø  el tratamiento del paciente que se deteriora mediante la aproximación ABCDE. Trata fundamentalmente sobre la resucitación en instalaciones hospitalarias de pacientes agudos, pero estos mismos principios se aplican en cualquier área clínica de salud, como por ejemplo; centros de salud.

Reconocimiento del paciente críHco y prevención de la parada cardíaca

Cadena de prevención

Educación

Monitorizar

Reconocimiento

Pedir ayuda

Respuesta

EDUCACIÓN Ø  cómo observar a los pacientes Ø  interpretación de los signos Ø  reconocimiento de los signos de empeoramiento Ø  uso de la aproximación ABCDE Ø  habilidades simples para estabilizar al paciente mientras llega la ayuda experta

MONITORIZACIÓN

Ø  Valoración del paciente

Ø Toma y registro de las constantes vitales

Ø Se puede incluir el uso de instrumentos de monitorización electrónicos

RECONOCIMIENTO Ø  Herramientas disponibles para idenQficar pacientes que necesiten monitorización o intervenciones adicionales

Ø Hoja de seguimiento de constantes vitales

Ø Una serie de predeterminados “criterios de alerta” para indicar la necesidad de ⇧ la monitorización o alertar pidiendo ayuda mas experta

PETICIÓN DE AYUDA Ø  Deberían seguirse protocolos de alerta universalmente conocidos y comprendidos

Ø  Todas las áreas clínicas de salud deberían asegurarse de que todos tengan potestad de solicitar ayuda.

Ø  Herramientas de comunicación como el STVR ( Situación-‐ Trasfondo-‐ Valoración-‐ Recomendación) o RHVP (Razón-‐ Historia-‐ Signos vitales-‐ Plan) debería usarse para solicitar ayuda

RESPUESTA

Ø Segura;

Ø en un Qempo específico y;

Ø por un personal con las habilidades y experiencia apropiadas en cuidados agudos y críQcos

Reconociendo al paciente críHco

Respuesta a la enfermedad críHca

�  Los signos clínicos de enfermedad críQca son similares sea cual sea la causa subyacente à fallos en los sistemas respiratorio, cardiovascular y neurológico.

�  Las puntuaciones de alerta precoz son dinámicas y la frecuencia de la observación debería aumentar.

�  EEMà Médicos y enfermeros de las unidades de intensivos y medicina general, y responden a criterios de alerta específico.

�  Cualquier miembro del equipo sanitario puede acQvar al EEM.

�  Criterios de llamada al EEM.ppt

Criterios de llamada al EEM

Vía aérea Amenazada

Respiración Todas las paradas respiratorias. Frecuencia respiratoria <5 min-‐1 Frecuencia respiratoria >36 min-‐1

Circulación Todas las paradas cardíacas. Frecuencia cardíaca <40 min-‐1

Frecuencia cardíaca >140 min-‐1

TAS <90 mmHg

Neurología Descenso súbito del nivel de conciencia. Descenso en GCS > 2 puntos. Convulsiones prolongadas o repetidas

Otros Cualquier paciente que produzca inquietud y que no encaje en los criterios anteriores.

Early warning score (EWS) Puntuación 3 2 1 0 1 2 3

Pulso (min-‐1 ) ≤40 41-‐50 51-‐90 91-‐110 111-‐130

≥131

Frecuencia respiratoria (min-‐1)

≤8 9-‐11 12-‐20 21-‐24 ≥25

Temperatura (o C)

≤35.0 35.1-‐36.0 36.1-‐38.0 38.1-‐39.0 ≥39.1

TA sistólica (mmHg)

≤90 91-‐100

101-‐110 111-‐249 ≥250

SatO2 (%) ≤91 92-‐93 94-‐95 ≥96

Oxígeno inspirado

Aire Cualquier oxigenoterapia

AVDR Alerta (A) Voz (V)

Dolor (D)

Sin respuesta (R)

Protocolo progresivo basado en la EWS

Escalamiento

EAP Frecuencia MÍNIMA de observación

Acción de registro Acción del médico

3-‐5 Cada 4 horas Informar a la enfermera al cargo

6 Cada 4 horas Informar al médico El médico lo ve en menos de una 1 hora

7-‐8 Cada hora Informar al médico. Considerar monitorización conQnua.

El médico lo ve en menos de 30 min. y lo comenta con el médico veterano y/o equipo médico

≥9 30 min. Informar al médico. Iniciar la monitorización conQnua.

El médico lo ve en menos de 15 min. Y lo comenta con el médico veterano y el equipo de UCI

Causas de deterioro y parada cardiorrespiratoria

� Obstrucción de la vía aérea

Cau

sas *Obstrucción parcial o

completa. *Depresión del SNC. *Sangre o vómito. *Cuerpo extraño (p. ej. diente, comida). *TraumaHsmo directo en cara o cuello. *EpigloHHs. *Edema faríngeo. *Laringoespasmo. *Broncoespasmo. *Secreción bronquial. *Traqueostomía o laringectomía bloqueadas.

Reco

nocimiento *Paciente

conscienteà se quejará de dificultad respiratoria. *Con obstrucción parcial los esfuerzos respiratorios serán muy ruidosos. *Una obstrucción total es silenciosa y no habrá movimiento de aire en la boca del pte. *Patrón de movimiento toraco-‐abdominal en “sierra o mecedora”.

Tratam

iento *Posición de

seguridad, si procede. *Apertura de la vía aérea (frente-‐mentón o tracción mandibular). *Sonda orofaríngea o nasal *Intubación elecHva o traqueostomía. *Sonda nasogástrica para vaciado de contenido gástrico si se considera. *Administrar oxígeno para conseguir una SatO2 entre 94-‐98% por pulsioximetría.

�  Problemas respiratorios •  Insuficiencia respiratoria crónicaà infección pulmonar, debilidad muscular o fracturas costales.

•  Depresión del SNCà disminución o abolición del eswmulo respiratorio. •  Lesión medular por encima de los segmentos tercero, cuarto y quinto de la médula espinalà no respiración espontánea.

•  Esfuerzo respiratorio inadecuado causado por debilidad muscular o lesión nerviosa (miastenia gravis, síndrome de Guillain-‐Barré y esclerosis múlQple).

• Malnutrición crónica, cifoscoliosis, dolor de fractura costal o esternal,… à debilidad generalizada.

•  Infección, exacerbación de la EPOC, asma, embolia y contusión pulmonar, SDRA`, edema pulmonar, neumotórax y hemotóraxà alteración del intercambio de gases.

Causas

•  Hipoxia e hipercapniaàirritabilidad, confusión, letargia y depresión del nivel de consciencia.

•  Cianosis. •  FR ≥ 25min-‐1 •  Pulsioximetría y gasometría arterial •  ⇧ PaCO2 à hipovenQlación

Reconocimiento

•  Administrar O2 a 15 l min-‐1 usando una máscara con reservorio de alta concentración y tratar la causa subyacente.

•  Una vez el pte. esté estable cambiar la máscara y buscar una SaO2 entre el 94 y 98%. (ej. AnQbióQcos, broncodilatadores, jo. esteroideo…)

•  Los pacientes con dificultad respiratoria y que se están agotando necesitan apoyo respiratorio (venQlación no invasiva)à pedir ayuda experta.

Tratamiento

�  Problemas circulatorios Causas

Problemas cardíacos primarios: -‐ Parada cardíaca súbita causada por arritmia secundaria a isquemia cardíaca o por un infarto de miocardio. -‐ Ritmo inicial más común de la PC es la FV.

Problemas cardíacos secundarios: -‐ Parada respiratoria primaria, anemia severa, hipotermia, shock sépQco severo.

Síndromes agudos coronarios: -‐ Angina inestable. -‐  Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IMSEST) -‐ Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IMEST)

�  Problemas circulatorios Causas

Problemas cardíacos primarios: -‐ Parada cardíaca súbita causada por arritmia secundaria a isquemia cardíaca o por un infarto de miocardio. -‐ Ritmo inicial más común de la PC es la FV.

Problemas cardíacos secundarios: -‐ Parada respiratoria primaria, anemia severa, hipotermia, shock sépQco severo.

Causas de fibrilación ventricular •  Sindromes coronarios agudos. •  Enfermedad cardiaca hipertensiva. •  Enfermedad valvular. •  Fármacos (p. ej. fármacos anQarrítmicos, anQdepresivos tricíclicos, digoxina). •  Enfermedades cardiacas congénitas Concentraciones electrolíQcas anormales •  Hipotermia. • Electrocución.

Síndromes agudos coronarios: -‐ Angina inestable. -‐  Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IMSEST) -‐ Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IMEST)

Reconocimiento

Síndromes coronarios agudos:

-‐ El IAM se presenta normalmente con dolor torácico como pesadez, presión o molesQa que a menudo irradia al cuello o garganta, a un brazo o a ambos, hacia la espalda o epigastrio. A veces se acompaña de eruptos.

-‐ Debemos considerar la angina inestable cuando hay un episodio prolongado y sin causa aparente de dolor torácico que nos hace sospechar un IAM, pero no tenemos un ECG definiQvo ni evidencia analíQca de IAM.

-‐ Las personas con dolor torácico necesitan atención médica urgente.

Riesgo de muerte súbita fuera del hospital: -‐ La enfermedad arterial coronaria es la causa más común de MCS. -‐ En pacientes con enfermedad cardiaca conocida, el síncope es un factor de riesgo independiente que aumenta el riesgo de muerte. -‐ Niños aparentemente sanos y adultos jóvenes que sufren una MCS pueden tener también signos y que deberían alertar a los profesionales sanitarios. -‐ Se recomienda una valoración en un centro especializado en el cuidado de personas con riesgo de MCS, a toda la familia de vícQmas jóvenes de MCS o a los que padecen una alteración cardiaca que aumente el riesgo de MCS.

Tratamiento

Síndromes coronarios agudos: -‐ Valoración clínica rápida y ECG de 12 derivaciones. -‐ Aspirina 300 mg. oral. -‐ Nitroglicerina; en modo de glicerina trinitrato sublingual (pasQlla o spray) -‐ Oxígenoà conseguir SatO2 94-‐98% (EPOCà 88-‐92%) -‐ Acceso venoso periférico. -‐ Tto. para el alivio del dolor. -‐ Suelen estar más confortable sentados. -‐ La administración de otros tratamientos dependerá del Qpo de síndrome coronario agudo. Las opciones incluyen la terapia fibrinolíQca (trombolisis) o intervención coronaria percutánea (p. ej. Angiogra{a coronaria y stent).

Resucitación en centros sanitarios y áreas clínicas

La secuencia exacta de acciones tras un parada intrahospitalaria depende de:

Ø  La localización (área clínica o no clínica, área monitorizada o no monitorizada).

Ø  Habilidades de los primeros actuantes. Ø  Número de actuantes. Ø Equipo disponible. Ø Sistema de respuesta hospitalario a la parada cardiaca y a las emergencias médicas.





Todos los profesionales de la salud deberían ser capaces de reconocer una PCR, pedir ayuda e iniciar

resucitación.





Todos los profesionales de la salud deberían ser capaces de reconocer una PCR, pedir ayuda e iniciar

resucitación.

•  Todas las áreas clínicas deberían tener acceso inmediato al equipo y medicación de resucitación. •  Debería estar familiarizado con la equipación de resucitación que se usa en su área clínica. •  El carro de paros debería comprobarse regularmente, para asegurarse que está preparado para su uso. •  Los (DEAs) deberían estar disponibles en áreas clínicas y no clínicas.

Aproximación del ABCDE A.   Reconocimiento de obstrucción de la vía

aérea: -‐  Habla -‐  Respiración dificultosa, angusQa,

atragantamiento -‐  Falta de aliento -‐  Respiración ruidosa (estridor, jadeo,

gorgoteo) -‐  Patrón respiratorio asincrónico, músculos

accesorios

B. Reconocimiento de problemas respiratorios: -‐ Mirar: ü Dificultad respiratoria ü Músculos accesorios ü Cianosis ü Frecuencia respiratoria ü Deformidades torácicas ü Nivel de conciencia

-‐ Escuchar: ü Respiración ruidosa ü Sonidos respiratorios -‐ Notar: ü Expansión ü Percusión ü Posición traqueal

C. Reconocimiento de problemas circulatorios: -‐ Observar al paciente -‐ Pulso: taquicardia, bradicardia -‐ Perfusión periférica: Qempo de llenado capilar -‐ Presión arterial -‐ Perfusión orgánica: ü Dolor torácico ü Estado mental ü Débito urinario -‐ Sangrado, pérdida de líquidos -‐Registrar y documentar un ECG

D. Reconocimiento de problemas neurológicos: -‐ AVDR o GCS -‐ Pupilas -‐ Signos de lateralización

E. Reconocimiento general: -‐hemorragias, lesiones, erupciones…

AnaMagdalenaVargasMartínez! R1EnfermeríaFamiliaryComunitaria! · 2016. 5. 30. ·...

Documents

Transcript of AnaMagdalenaVargasMartínez! R1EnfermeríaFamiliaryComunitaria! · 2016. 5. 30. ·...