Análisis orina

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  • IINNVVEESSTTIIGGAACCIINN DDEE NNUUEEVVOOSS

    CCRRIITTEERRIIOOSS DDEE UUNN AANNLLIISSIISS DDEE

    OORRIINNAA

    Autores: M Beln Ruiz Gmez M Jos Snchez Pino

  • IINNDDIICCEE

    INTRODUCCION 5 RECOGIDA DE LA ORINA 5 CARACTERISTICAS FSCAS DE LA ORINA 6 CARACTERISTICAS QUIMICAS DE LA ORINA 10 SEDIMENTO URINARIO 17 OTROS PARAMETROS 42 BIBLIOGRAFIA 44

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    INTRODUCCIN La orina se produce en los riones (figura 1), su composicin varia en funcin de la necesidad de

    conservar o eliminar determinados solutos. La principal funcin de la orina es la eliminacin del exceso de agua y solutos, junto con numerosos productos metablicos y sustancias extraas, como son los frmacos y sus metabolitos.

    Figura 1. Riones El empleo rutinario del anlisis de orina sirve para detectar determinados componentes no presentes en

    individuos sanos, pero que son encontrados en una amplia gama de enfermedades renales y extrarenales La orina es un ultrafiltrado del plasma que se origina en el glomrulo, que a medida que atraviesa los

    tbulos va modificando su volumen y composicin. Existen unos mecanismos de control que van a mantener la concentracin adecuada de agua y ciertos solutos como sodio, potasio, calcio y fosfato en el organismo.

    RECOGIDA DE ORINA El mtodo de eleccin es obtener la muestra de la porcin media de la miccin de orina. Es

    recomendable lavar antes los genitales con una solucin antisptica suave y aclarar bien, siendo imprescindible cuando se va a realizar un cultivo bacteriolgico.

    El recipiente normalmente usado es un frasco de plstico desechable de boca ancha con tapn de rosca.

    A veces hay que realizar un cateterismo de la vejiga para obtener muestras adecuadas sobre todo en pacientes con dificultades en la miccin, en nios pequeos con problemas en la recogida y en mujeres durante el periodo menstrual.

    En lactantes y nios de corta edad se puede utilizar una bolsa de plstico con un adhesivo para que el

    nio orine directamente en la bolsa. La orina se debe refrigerar para su conservacin, cuando no va a ser analizada en un periodo breve de

    tiempo. A temperatura ambiente las muestras se descomponen con rapidez, las bacterias producen amoniaco que origina un aumento del pH, que provoca la disolucin de los cilindros. La glucosa disminuye por el consumo bacteriano y las clulas sanguneas se deterioran, llegando a lisarse.

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    La muestra ms adecuada es la primera orina de la maana por ser la ms concentrada. A lo largo del da puede estar ms diluida por el aumento de consumo de lquidos.

    Algunas determinaciones son ms eficaces con muestras obtenidas en determinados momentos del da,

    por ejemplo, la glucosuria se detecta ms fcilmente en muestras obtenidas 2-3 h despus de una comida, la proteinuria puede aparecer despus de actividad o de haber tenido posicin ortosttica.

    Las sustancias presentes en la orina se excretan en concentraciones variables durante el da, siendo

    necesario recolectar las muestras con un rgimen horario para cuantificar de modo exacto, como ocurre con la creatinina, glucosa, protenas totales, electrolitos, hormonas y urea.

    La orina de 24 h es la muestra ms adecuada para realizar determinaciones cuantitativas. Una inadecuada recogida de la orina de 24 horas puede originar errores analticos. Para realizar una

    adecuada recogida de la orina de 24 horas es necesario que el paciente descarte la primera orina de la maana y recolecte toda la orina durante las 24 h siguientes incluyendo la primera orina emitida de la maana del da siguiente. El envase debe guardarse refrigerado durante todo el periodo de recoleccin.

    Para el anlisis bsico de orina solamente necesitamos una orina aleatoria, preferentemente la primera

    de la maana. El anlisis bsico de orina incluye: 1. Caractersticas fsicas de la orina: aspecto, olor, volumen, densidad y osmolalidad. 2. Determinaciones qumicas: protenas, glucosa, cuerpos cetnicos, hemoglobina, bilirrubina,

    urobilingeno. 3. Examen microscpico del sedimento urinario centrifugado: clulas, cilindros, cristales, bacterias y

    levaduras. El anlisis de orina sigue siendo en la prctica mdica, la primera aproximacin en el diagnstico de las

    enfermedades renales. La mayora de los enfermos afectados de nefropatas crnicas permanecen asintomticos durante mucho tiempo y no suelen presentar anomalas en un examen clnico de rutina.

    CARACTERISTICAS FISICAS DE LA ORINA ASPECTO OLOR VOLUMEN DENSIDAD Y OSMOLALIDAD 1. Aspecto El color amarillo tpico de la orina se debe a una serie de pigmentos, algunos proceden de la sangre y

    otros son producidos de forma endgena en la orina. En un individuo sano la intensidad de color depende de la cantidad de orina, siendo ms coloreada cuanto menos cantidad de orina elimina.

    El color de la orina cambia en muchas enfermedades: - Los pigmentos biliares dan una coloracin amarilla, amarilla-marrn. - Las porfirinas y la hemoglobina producen una coloracin marrn-rojiza. - Las melaninas dan un color marrn-negro. - Puede tener diferentes colores con la ingestin de ciertos tintes, alimentos y drogas. La orina, que es clara cuando est recin emitida, puede hacerse turbia, al cabo del tiempo, debido a la

    formacin de depsitos de fosfatos, oxalatos o uratos. Estas sustancias existen en la orina de individuos sanos, pero pueden aumentar en distintas enfermedades. En las personas con una infeccin de las vas urinarias puede estar turbia recin emitida.

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    2. Olor En las infecciones urinarias por microorganismos que degradan la urea da olor a amoniaco. En la

    cetoacidosis diabtica, suele oler a acetona. En muchas enfermedades por errores innatos del metabolismo, como la fenilcetonuria, la enfermedad de jarabe de arce, la acidemia isovalrica y la malabsorcin de metionina, se eliminan sustancias que dan a la orina un olor caracterstico.

    3. Volumen Depende de la ingesta de lquidos y de las prdidas extrarrenales. El organismo aumenta o disminuye el

    volumen de orina para mantener el balance hdrico. Existe un mnimo obligatorio de excresin de orina, que se produce aunque exista ayuno de lquidos,

    siendo en individuos adultos jvenes es de 400-500 ml/da y esta cifra aumenta con la edad. En ciertas enfermedades se produce una excrecin de agua inadecuada para mantener la homeostasis.

    Las alteraciones en el volumen de orina pueden ser causadas por: Inadecuada perfusin renal Obstruccin urinaria Insuficiencia renal aguda. Existe una importante alteracin del volumen urinario en las siguientes circunstancias: En casos de diuresis osmtica como en la Diabetes Mellitus En la insuficiencia renal crnica En la recuperacin de una insuficiencia renal Diabetes inspida Alteraciones hidroelectrolticas (hipercalcemias, y prdida de potasio) Defectos tubulares congnitos 4. Densidad y osmolalidad Son ndices que van a depender de la concentracin total de solutos. La densidad de la orina oscila entre 1,002 y 1,035. Se suele medir mediante tiras reactivas que van a

    cambiar de color segn la densidad. Los cambios de la concentracin inica de la muestra estn en relacin con un sistema indicador de pH y

    las lecturas se calibran en trminos de densidad. Debido a su fcil medicin, la densidad es muy utilizada en el tratamiento de los pacientes con riesgo de

    litiasis de vas urinarias, para monitorizar la ingesta de lquidos, especialmente durante los meses clidos. Puede presentar falsos positivos en orinas con alta concentracin de protenas y falsos negativos en

    orinas alcalinas. Orinas con densidad fija baja (aproximadamente 1,010) suele indicar dao renal severo con alteracin

    tanto de la capacidad de concentracin como de dilucin. La diabetes inspida presenta una densidad baja debido a la ausencia de ADH, produciendo la prdida

    de la capacidad de concentracin de la orina, presentando valores entre 1,001 y 1,003. Existen otras enfermedades que van a producir orinas con densidades bajas como son glomerulonefritis, pielonefritis y diversas anomalas renales.

    La densidad suele ser alta en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia adrenal, enfermedades

    hepticas y fallo cardaco congestivo. Se eleva cuando hay prdida excesiva de agua (deshidratacin), como en casos de sudor, fiebre, vmitos, y diarreas.

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    A diferencia de la densidad, la osmolalidad depende de la concentracin total de partculas independientemente de la masa de las partculas individuales.

    En adultos jvenes oscila entre 50-1300 mOsm/ Kg, con valores normales entre 500-850 mOsm/Kg. Se mide en pacientes con alteraciones de la hidratacin y en el diagnstico diferencial de las oligurias.

    Es importante considerar la osmolalidad de la orina en relacin con la del plasma. Cuando el agua libre es excretada, la osmolalidad de la orina es menor que la del plasma. Esto ocurre en

    la diabetes inspida y en la polidipsia psicgena. Es mayor en orina que en plasma en SIADH y en deshidratacin. CARACTERISTICAS QUIMICAS DE LA ORINA Ph PROTEINURIA GLUCOSURIA CETONURIA HEMOGLOBINURIA Y MIOGLOBINURIA BILIRRUBINA Y UROBILINOGENO 1. pH El pH de la orina oscilar entre 4,5-8,0. Los valores suelen ser ms bajos despus del ayuno nocturno y

    ms altos despus de las comidas. En los pacientes con cistinuria o hiperuricemia hay que alcalinizar la orina para reducir el riesgo de

    litiasis, para ello se administra bicarbonato y citrato sdico. En estos pacientes, la medida del pH nos sirve para ver el cumplimiento del tratamiento y ajustar la dosis.

    Si la orina est infectada por microorganismos que degradan la urea se obtienen valores altos,

    frecuentemente por encima de los fisiolgicos, asociados a olor a amoniaco. En determinadas situaciones clnicas puede resultar fundamental la distincin entre orina materna y el

    lquido amnitico fetal. El pH normal de la orina suele ser prximo a 6, mientras que en el lquido amnitico el pH es generalmente de 7 o superior. El lquido amnitico se caracteriza por presentar una alta densidad y una concentracin de protenas notablemente superior a la orina, sin embargo los niveles de urea y creatinina son mucho ms reducidos, similares a las concentraciones de la sangre.

    En las enfermedades que cursan con alteraciones del equilibrio cido-base, la determinacin del pH de

    la orina permite estudiar la capacidad del rin para compensar dicho trastorno. En la acidosis metablica encontramos una orina cida, con aumento de su acidez titulable [H2PO4-] y la

    concentracin de amonio [NH4+]. En los enfermos con cetoacidosis diabtica se excretan gran cantidad de iones hidrgeno por la orina en

    forma de iones amonio [NH4+]. En la acidosis respiratoria tambin encontramos una orina acidificada, con aumento de la concentracin de iones amonio [NH4+].

    Del mismo modo, en la depleccin de potasio puede producirse una orina ligeramente cida a pesar de

    existir una alcalosis metablica concomitante. Esta depleccin de potasio se produce en la alcalosis metablica hipokalimica que ocurre en los vmitos prolongados, hipercorticismo o administracin prolongada de diurticos.

    En la acidosis tubular clsica o distal (tipo I), el filtrado glomerular es normal, pero la capacidad tubular

    para acidificar la orina, es decir, producir iones amonio [NH4+] e intercambiar hidrogeniones por cationes se encuentra alterada. Como consecuencia se produce una acidosis sistmica con hipercloremia e hipokaliemia (acidosis hiperclormica) y una orina alcalina. El pH de la orina es relativamente alcalino (siempre superior a 6,5, an administrando sustancias acidificantes como el cloruro amnico cuya

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    administracin no puede bajar el pH de la orina por debajo de 5,5). Suele cursar con hipercalciuria e hipocitraturia. Tambin disminuye en la orina la concentracin de iones amonio [NH4+], y la acidez titulable [H2PO4-].

    La acidosis tubular proximal (tipo II) se caracteriza por la prdida de bicarbonato [HCO3-] en la orina. Se

    caracteriza desde el punto de vista bioqumico por presentar un aumento de la excrecin fraccionada de bicarbonato (FE HCO3-), que es igual o superior al 15%. La prueba de acidificacin de la orina con sobrecarga de cloruro amnico, a diferencia de la ATR distal, s consigue acidificar la orina a pH inferior a 5,5. Este tipo de acidosis se produce en enfermedades tubulares proximales como el sndrome de Fanconi.

    En la alcalosis metablica tambin se produce una orina alcalina, con elevados niveles de bicarbonato

    urinario [HCO3-], aunque est disminuida la formacin de amonio [NH4+]. En la alcalosis respiratoria, la orina es alcalina con aumento de la excrecin de bicarbonato [HCO3-]. El pH urinario se mide con tiras reactivas, que contienen como indicador el rojo de metilo y el azul de

    bromotimol. Se miden comparando la coloracin con las graduaciones cromticas del azul al naranja. No presenta falsos positivos pero si presenta falsos negativos en orinas con altas concentraciones de protenas.

    2. Proteinuria El rin interviene en el mantenimiento de la homeostasis de las protenas del organismo gracias a que

    el capilar glomerular presenta una permeabilidad selectiva para las protenas, actuando como un tamiz que impide casi por completo su eliminacin en la orina, porque las clulas tubulares captan la mayora de las protenas filtradas.

    Esta selectividad depende principalmente de cuatro factores: 1. El tamao de la molcula proteica: La membrana basal glomerular y membranas de las hendiduras constituyen verdaderos filtros de mayor

    a menor permeabilidad. As molculas de pequeo tamao como la inulina (PM: 5.200) se filtra por completo.

    La albmina (PM: 69.000) se filtra slo en cantidades limitadas. La mioglobina (PM: 17.000) se filtra ms

    que la albmina pero menos que la inulina. En casos de sobreproduccin, como ocurre en las lesiones de los msculos esquelticos puede aparecer en la orina en grandes cantidades de mioglobina (rabdomiolisis).

    2. La carga elctrica de la molcula: Al pH habitual del plasma, la albmina se encuentra cargada negativamente, disminuyendo su

    permeabilidad, debido a la existencia del polianin negativo que recubre los pedicelos de las clulas epiteliales de los capilares glomerulares y que la repele.

    Se piensa que en algunas enfermedades existe una alta permeabilidad a la albmina debido a la

    prdida de este polianin, lo que provoca una elevada proteinuria, es el caso de la enfermedad por cambios mnimos.

    3. La diferencia de gradiente proteico a ambos lados de la pared capilar. 4. Los cambios en el flujo sanguneo renal La proteinuria se define como la excrecin urinaria de protenas, en cantidad superior a los 150 mg/24

    horas. Normalmente la cantidad de protena excretada por la orina es de 40 a 80 mg diarios. Sin embargo se acepta como valores normales entre 100 y 150 mg diarios. Estas oscilaciones son debidas a variaciones biolgicas y a diferencias en los mtodos empleados en la determinacin de la proteinuria.

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    Las protenas encontradas normalmente en la orina dos tercios proceden del plasma (2/3), y el tercio restante del propio rin y de las vas urinarias.

    La albmina constituye el 40% de este grupo, el resto son globulinas, residuos de molculas de

    inmunoglobulinas, sobre todo cadenas ligeras, y otras protenas. De las protenas de origen renal, la principal es la mucoprotena de Tamm-Horsfall o uromucoide,

    procedente de la secrecin tubular de la rama ascendente del asa de Henle y de las clulas del tbulo distal. Esta mucoprotena de alto peso molecular puede precipitar en la mitad distal de la nefrona en condiciones de pH cido y alta concentracin de electrlitos, como sucede en el tbulo distal, con la formacin de los cilindros hialinos.

    Desde el punto de vista anatmico y de gran inters clnico se pueden clasificar las proteinurias en dos

    grandes grupos: proteinurias renales y postrenales. 2. a. Proteinurias renales Dentro de las renales se distinguen dos tipos: glomerulares y tubulares. 2. a.1. Proteinuria glomerular Se debe al aumento de la cantidad de protenas filtradas en el glomrulo. Las fracciones que se

    encuentran en la orina son las mismas del plasma, pero en distintas proporciones. Dentro de este grupo se encuentran la mayora de las proteinurias de las nefropatas glomerulares. La proteinuria glomerular puede clasificarse segn el concepto de selectividad en proteinurias selectivas

    y no selectivas. 1. La proteinuria glomerular selectiva est compuesta casi exclusivamente de albmina, que constituye

    ms del 80% de la proteinuria, con pequeas cantidades de globulinas de pequeo peso molecular, sobre todo beta-globulinas.

    Slo atraviesan el filtro glomerular las protenas de bajo peso molecular. Las restantes globulinas de

    mayor peso molecular no atraviesan la membrana glomerular. Este tipo de proteinuria se observa en el sndrome nefrtico con lesiones glomerulares mnimas, que

    acostumbra a responder a la administracin de corticoides. 2. La proteinuria glomerular no selectiva se caracteriza por la prdida renal de albmina y grandes

    cantidades de globulinas de alto peso molecular (gammaglobulinas y alfa-2-macroglobulina). Suelen acompaar a enfermedades renales, sobre todo glomerulares de mala evolucin y peor

    pronstico. El estudio de la selectividad glomerular de las protenas presenta inters pronstico en la sensibilidad del

    sndrome nefrtico frente al tratamiento con esteroides. En estos casos puede utilizarse el cociente proteinuria/proteinemia:

    Un cociente inferior a 0.1 es indicativo de una proteinuria selectiva y sensibilidad a los esteroides. Los valores superiores a 0.2 indican una proteinuria no selectiva. Valores entre 0.1 y 0.2 carecen de valor pronstico. Esta prueba analtica tan simple puede realizarse en cualquier laboratorio y es particularmente

    importante en la especialidad de pediatra, donde se aplica con mayor reserva la indicacin para una biopsia renal.

    Este cociente slo puede aplicarse cuando la proteinuria sea superior a 2 g/l, para evitar que la

    reabsorcin tubular influya de forma cuantitativa en el patrn de filtracin glomerular.

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    Ante una proteinuria glomerular es interesante el estudio electrofortico de las protenas de la orina, ya que el tamao de las protenas separadas electroforticamente permite extraer mltiples conclusiones sobre los diferentes niveles de lesiones de la nefrona. Cuando existen graves alteraciones de la membrana basal glomerular aparecen en la orina macroprotenas tales como la alfa-2-macroglobulina (PM: 900.000), la IgG (PM: 155.000) y la transferrina (PM: 90.000), mientras que una albuminuria combinada con la transferrina sugiere lesiones glomerulares leves (diversas formas de glomerulonefritis).

    Existe un ndice que mide la selectividad de filtracin glomerular basado en el cociente entre los

    aclaramientos de dos protenas de distinto PM. Aclaramiento de IgG (PM: 155.000) ndice de Cameron =----------------------------------------------------------- Aclaramiento de transferrina (PM: 90.000) Cuando el ndice de depuracin de la fraccin [IgG]/[Transferrina] o Indice de Cameron: Es inferior a 0,1 en las proteinurias selectivas como la que se produce en la mayora de los nios con

    nefrosis lupoide y en el sndrome nefrtico con lesiones mnimas en la membrana glomerular Se encuentra entre 0,1-0,2 las proteinurias medianamente selectivas, ejemplo; la glomerulonefritis

    membranosa crnica, Es superior a 0,2 en las proteinurias no selectivas como la glomerulonefritis membranoproliferativa,

    enfermedad renal en la cual la arquitectura renal est muy deteriorada y progresa rpidamente a insuficiencia renal.

    2. a.2. Proteinuria tubular La proteinuria tubular est compuesta por protenas, principalmente globulinas, de bajo peso molecular

    (globulinas alfa-2 y beta). Es la llamada triple globinuria de Traeger, con pesos moleculares inferior a la albmina (entre 10.000 y 20.000 daltons). Generalmente la proteinuria es discreta, no sobrepasando los 2 g/24 horas.

    Se produce en aquellas nefropatas que cursan con lesiones tubulares que impiden la reabsorcin de las

    protenas de bajo peso molecular filtradas en el glomrulo. Suele aparecer en diversas enfermedades renales, como la pielonefritis aguda, la pielonefritis crnica en

    actividad, la enfermedad qustica medular, rechazo del trasplante renal y en los trastornos tubulares congnitos, como el sndrome de Fanconi, cistinosis, y enfermedad de Wilson.

    Diversas globulinas son utilizadas como marcadores especficos de la funcin tubular. Entre ellas

    destacan la -1-microglobulina y la 2-microglobulina (PM: 11.600), presentando una buena sensibilidad en la deteccin de las alteraciones de reabsorcin en los tbulos proximales.

    La hemoglobina y la mioglobina aparecen en una proteinuria por produccin excesiva o rebosamiento.

    Estas hemoprotenas no van inicialmente asociadas a enfermedades glomerulares o tubulares, pero su acumulacin puede producir lesin renal por necrosis tubular aguda.

    La proteinuria de Bence-Jones es un caso especial de las alteraciones de la reabsorcin tubular de las

    protenas de bajo peso molecular asociada al aumento de la produccin de una protena filtrable. Es decir, es una proteinuria de sobreproduccin, producida por una sntesis descontrolada de cadenas ligeras monoclnicas de tipo kappa o lambda.

    Aparece una proteinuria de "rebosamiento" prerrenal con sobrecarga de la capacidad de reabsorcin

    tubular. Las protenas de Bence-Jones tienen la propiedad de precipitar entre 45-55C y de redisolverse a

    temperaturas ms altas. Se identifica por inmunoelectroforesis, previa concentracin de la orina.

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    2. b. Proteinurias postrenales Las proteinurias postrenales y de origen parenquimatoso renal estn constituidas por molculas

    proteicas del rin o de las vas urinarias, que pasan a la orina. Se encuentra la mucoprotena de Tamm-Horsefall, enzimas de membrana, protenas celulares, protenas derivadas de las hemorragias de las vas urinarias, etc.

    Las infecciones del tracto urinario, la litiasis y la prostatitis son las causas ms frecuentes de proteinuria

    postrenal. La eliminacin de las protenas incorporadas a nivel postglomerular varia considerablemente. Su estudio presenta escaso inters desde el punto de vista diagnstico.

    El anlisis de la proteinuria puede hacerse de forma semicuantitativa con un amplio nmero de test de

    tipo colorimtrico (tiras reactivas), o de forma cuantitativa midiendo la cantidad eliminada en 24 horas. Los test colorimtricos de tiras reactivas se basan en la propiedad de las protenas de alterar el color de

    algunos indicadores cido-base (azul de bromofenol, o tetraclorofenol-tetrabromosulftalena). As el azul de bromofenol vira hacia amarillo en soluciones sin protenas, pero en presencia de protenas el color vira a verde y despus a azul al aumentar la concentracin de protenas. Debido a la elevada afinidad de los indicadores cido-base para los grupos amino, el mtodo muestra una especial sensibilidad para la albmina (protena tpicamente catinica a pH fisiolgico, rica en grupos aminos) en relacin con otras protenas eliminadas en la orina. Otras protenas y las mucoprotenas de las vas urinarias slo producen reacciones positivas a concentraciones mayores.

    Las tiras reactivas pueden utilizarse en el escrutinio de las proteinurias con un margen de seguridad

    suficiente cuando se trate de confirmar o no la existencia de una proteinuria. Sin embargo, un resultado negativo no excluye una proteinuria clnicamente importante. Pueden aparecer falsos negativos en las proteinurias tubulares con eliminacin masiva de protenas de bajo peso molecular, en la microalbuminuria del diabtico y en la proteinuria de Bence Jones.

    Los falsos positivos se producen, principalmente, por frmacos que contienen bases de amonio

    cuaternarias, orinas muy alcalinas. Actualmente, los mtodos para la determinacin cuantitativa de la proteinuria se pueden dividir en dos

    grupos: - Mtodos tubidimtricos o nefelomtricos (cido tricloroactico y sulfosaliclico). Estos mtodos se

    basan en una precipitacin con cido tricloroactico o sulfosaliclico y posterior lectura fotomtrica de la turbidez formada, empleando un patrn de albmina humana.

    - Mtodos de fijacin de colorantes (azul de Cromassie y Rojo Ponceau-S). En todos ellos, se debe valorar las prdidas diarias de protenas; por ello es ms til la cuantificacin de

    la proteinuria por unidad de tiempo, la cual es independiente de la diuresis. Por tanto se debe conocer, adems de la concentracin de protenas en la orina en g/l, el volumen urinario.

    Con el cido sulfosaliclico la turbidez formada con la albmina es casi 3 veces superior a la que se

    origina con las globulinas. Sin embargo, el cido tricloroactico precipita con ms afinidad a las globulinas, principalmente a las gammaglobulinas, con la que manifiesta una mayor turbidez que con la albmina.

    Los mtodos utilizados para la determinacin cuantitativa de la proteinuria no presentan buenos

    coeficientes de variacin, por lo que su precisin analtica es baja. De todos ellos, el mtodo turbidimtrico del cido sulfosaliclico es el que presenta una mayor imprecisin, con un mayor coeficiente de variacin (CV). Las pruebas basadas en la fijacin de las protenas urinarias a los colorantes (azul de Coomassie, cloruro de benzetonio, y Ponceau-S) presentan CV muy inferiores al sulfosaliclico, y por tanto una mejor precisin analtica.

    3. Glucosuria La deteccin de glucosuria debe despertar la sospecha de la existencia de diabetes mellitus mientras no

    se pruebe lo contrario por medio de determinaciones hechas en sangre, ya que las pruebas para la

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    demostracin de la existencia de glucosuria, aisladamente consideradas, son insuficientes, no slo porque puede presentarse glucosuria en ausencia de diabetes mellitus, sino tambin porque puede presentarse la diabetes en algunos casos sin glucosuria.

    La glucosa es una molcula de bajo peso molecular que se filtra libremente en el glomrulo renal.

    Normalmente, el tbulo renal proximal reabsorbe prcticamente toda la glucosa filtrada mediante un proceso de transporte activo que presenta un lmite superior denominado transporte mximo (Tm). El valor de Tm de la glucosa es de 180-250 mg/min/1,73 m2, que se corresponde con una glucosa plasmtica de 180 mg/dl.

    Aproximadamente, en el 80% de los individuos normales la glucosuria no se presenta mientras la glucosa de la sangre no llegue a cifras de 140-190 mg/dl, lo cual constituye el umbral renal normal, en el cual se consigue la saturacin de los tbulos renales con glucosa, que generalmente se acepta prximo a 180 mg/dl.

    Sin embargo, la glucosuria puede presentarse en individuos con cifras normales de glucosa en sangre, lo

    que se llama glucosuria renal normoglucmica. Esta puede presentarse en las glomerulonefritis, las nefrosis, etc, como resultado de excrecin glomerular elevada, de reduccin de la reabsorcin tubular de la glucosa, o por combinacin de estos dos factores.

    La glucosuria renal tambin se produce durante el embarazo. Desde hace mucho tiempo se bien

    conocido que el embarazo representa un estado diabetgeno que se manifiesta por unas mayores necesidades de insulina, secundario al incremento fisiolgico de las hormonas diabetgenas (estrgenos, prolactina, somatotropina corinica, cortisol y progesterona). Debido a ste carcter diabetgeno de la gestacin, el 50% de las embarazadas normales presenta glucosuria en algn momento de la gestacin. Esta glucosuria es debido a un aumento en el filtrado glomerular y a una disminucin de la reabsorcin tubular.

    Por otro lado, el umbral renal para la glucosa algunas veces se encuentra por encima de lo normal, lo

    que da como resultado que la glucosuria no se presente mientras la glucosa de la sangre no alcance cifras de 190 a 220 mg/dl y a veces mayores. Esto puede ocurrir, especialmente, en la diabetes mellitus.

    La glucosa en orina se determina cualitativamente mediante tiras reactivas. En caso positivo, nunca se

    debe referir en cruces, sino que hay que dosificar por el mismo mtodo de la sangre, pero con orina diluida al 1/10 y expresarse en g/l.

    Las orinas con densidad elevada, alta concentracin en cuerpos cetnicos o sometidas bajas

    temperaturas pueden originar resultados falsos negativos cuando la glucosuria es dbil. Es frecuente observar episodios de glucosuria con hiperglucemia producida como consecuencia de la

    intolerancia a los hidratos de carbono que se produce en diversos trastornos endocrinolgicos: En el sndrome de Cushing, el cortisol aumenta la produccin heptica de glucosa

    (gluconeognesis) a largo plazo, y tambin se opone a los efectos de la insulina a nivel perifrico. En la acromegalia, el aumento de la produccin de la hormona del crecimiento produce una

    alteracin de la tolerancia a la glucosa y diabetes en una alta proporcin de los pacientes. En el feocromocitoma, las catecolaminas producen un incremento de la produccin heptica de

    glucosa, que se produce por dos mecanismos; por medio de la degradacin del glucgeno heptico (glucogenolisis), y por aumento de la gluconeognesis. La catecolaminas tambin actan dificultando la captacin perifrica de la glucosa e inhibiendo la secrecin de insulina.

    El hipertiroidismo puede cursar con hiperglucemia y glucosuria en los pacientes con tirotoxicosis,

    que son secundarias al aumento de la glucogenolisis y al aumento de la metabolizacin de la insulina. El glucagonoma es un tumor pancretico muy poco frecuente, caracterizado por la hiperproduccin

    de glucagn que origina una diabetes secundaria con hiperglucemia y glucosuria por aumento de la glucogenolisis y gluconeognesis.

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    Las enfermedades pancreticas que cursan con prdida importante de islotes funcionantes van tambin asociadas a glucosuria con hiperglucemia, como la hemocromatosis, pancreatitis, fibrosis qustica y carcinoma pancretico.

    La glucosuria tambin puede ser consecuencia de una alteracin de la funcin tubular renal, como

    ocurre en la necrosis tubular aguda. En las enfermedades del transporte tubular renal se encuentra deteriorada la reabsorcin de glucosa, aminocidos, bicarbonato, fosfatos y sodio. Este patrn aparece en el sndrome de Fanconi (que cursa con glucosuria, aminoaciduria, bicarbonaturia y fosfaturia). Existen diversas enfermedades asociadas a una disfuncin tubular renal con glucosuria como la galactosemia, cistinosis, intoxicacin por metales pesados (plomo, oro y mercurio) y el mieloma mltiple.

    La intolerancia a la lactosa aparece durante los primeros meses de vida y cursa con retraso en el

    crecimiento. El defecto de digestin de los disacridos conlleva a la produccin de un efecto osmtico (atraccin de agua a la luz intestinal) y a su ulterior fermentacin bacteriana en el colon, con liberacin de cidos grasos de cadena corta y cido lctico, entre otros. Aparece dolor y distensin abdominal, vmitos intensos, flatulencia, diarrea con heces ftidas y espumosas y, en casos avanzados, retraso pondoestatural. Se detectan niveles altos de lactosa en la orina, con disfuncin tubular y aminoaciduria.

    Las pruebas de reduccin del cobre se utilizan para descartar la glucosuria y otros azcares reductores

    como la galactosa, fructosa, lactosa y pentosas que no son detectados por la tira reactiva de la glucosa-oxidasa. De todas ellas, la prueba cualitativa de Benedict es la ms sensible a las sustancias reductoras de la orina. El sulfato de cobre reacciona con las sustancias reductoras de la orina (SRO), que convierte el Cu++ en xido cuproso.

    Solucin alcalina Cu++ + SRO -------------------------------------> Cu+ Cu+ + OH- -----------------------------> CuOH (amarillo) CuOH -----------------------------------> Cu2O (rojo) + H2O La sacarosa no es un azcar reductor y por tanto su presencia en la orina no puede detectarse ni con la

    glucosa-oxidasa ni con las pruebas de reduccin del cobre (test de Benedict-Clinitest). El dficit de sacarasa acompaa a ciertas enfermedades intestinales como la celiaqua. La intolerancia a

    la sacarosa se produce por una deficiencia hereditaria de las enzimas intestinales sacarasa y isomaltasa. Aparece con sntomas similares a la intolerancia a la lactosa, durante las primeras semanas de vida.

    4. Cetonuria La cetonuria se produce tras el aumento del metabolismo de los lpidos. Las grasas son almacenadas

    en forma de triglicridos. La insulina estimula la lipognesis y controla el metabolismo heptico de los cidos grasos junto con el glucagn. En condiciones de ayuno, los cidos grasos perifricos son movilizados por la lipasa tisular local. Estos cidos grasos libres pueden ser oxidados por los tejidos y aproximadamente el 30% es captado por el hgado, donde se produce acetil-CoA mediante un proceso denominado beta-oxidacin.

    Beta-oxidacin cidos grasos libres Acetil-CoA Una parte del acetil CoA se condensa formando acetoacetato que, a su vez, puede ser reducido a beta-

    hidroxibutirato o por descarboxilacin producir acetona.

    Acetil-CoA + Acetil-CoA Acetoacetato

    Acetoacetato Beta-hidroxibutirato

    Acetoacetato Acetona + CO2

    Todos los cuerpos cetnicos son una fuente til de energa para el msculo y el SNC (en ayunas) y se filtran libremente en el glomrulo renal. Sin embargo, la acetona por su gran volatilidad, es excretada en

  • 16

    gran parte por el pulmn, por lo que en la orina aparece en menores cantidades. La orina contiene principalmente beta-hidroxibutirato (78%) y acetoacetato (20%).

    Los cuerpos cetnicos estn compuestos por acetona, cido diactico (acetoactico) y beta

    hidroxibutrico.

    Oxidacin descomposicin

    Ac. beta hidroxitrico Ac. Diabtico Acetona

    En la orina recientemente emitida o fresca las cantidades de cido diactico son de tres a cuatro veces mayores que las de acetona. Cuando la orina permanece en reposo, sin embargo, las cantidades de acetona aumentan, como resultado de la descomposicin del cido diactico.

    Los cuerpos cetnicos no son considerados como metabolito anormales, sino como productos terminales

    de la oxidacin de los cidos grasos por el hgado y que pasan a la sangre. Cuando el hgado contiene cantidades normales de glucgeno, no produce ms cetona que la que puede

    ser utilizada por los msculos y por otros tejidos de la economa. Cuando la dieta es deficiente en carbohidratos, especialmente la glucosa, o cuando hay deficiencia del

    metabolismo de los carbohidratos (diabetes), se produce una disminucin del glucgeno heptico, lo que origina una sobreproduccin de cidos grasos a partir de las grasas del organismo, con produccin excesiva de cetonas (cetognesis). En tales circunstancias, la produccin de cetonas excede la capacidad de los tejidos para oxidarlas, como sucede en la diabetes mellitus no controlada, lo que causa cetosis, caracterizada por la acumulacin de cetonas en la sangre (cetonemia) y su excrecin por la orina (cetonuria).

    En la sangre y otros lquidos tisulares estas cetonas se combinan con bases, lo cual, en el caso de la

    cetosis diabtica, reduce las reservas alcalinas del organismo, con reduccin concomitante del poder de combinacin del plasma con el CO2 y se constituye as la acidosis.

    La significacin clnica ms importante de la cetonuria estriba en la relacin que guarda con la diabetes

    mellitus. En consecuencia, son de importancia las pruebas para la investigacin de la glucosa, puesto que un aumento progresivo de la cetonuria es de pronstico grave, como resultado del peligro de la produccin de los cidos diactico y beta hidroxibutrico.

    La presencia de estos cidos en la orina, especialmente el cido betahidroxibutrico, indica la existencia

    o la amenaza del temible coma diabtico. Tambin se puede presentar cetonuria: Despus de la anestesia. Despus de ayuno, debido al catabolismo de las grasas, aun en individuos normales. Deshidratacin, diarreas graves, fiebre, hepatitis, vmitos, inanicin. La determinacin en la orina de los cuerpos cetnicos se realiza mediante tiras reactivas basadas en la

    reaccin con el nitroprusiato. Los resultados se expresan como negativo o positivo (de 1 a 3 +). Las orinas muy pigmentadas o con grandes cantidades de metabolitos de L-dopa pueden dar falsos positivos.

    5. Hemoglobinuria y mioglobinuria La presencia de hemoglobina libre en la orina se designa con el nombre de hemoglobinuria,

    generalmente debida a aumento de la destruccin de los eritrocitos en la sangre, ocasionalmente en los riones, rara vez en la orina misma. Existen distintos tipos de hemoglobinuria, debido a diversos factores etiolgicos:

    Hemoglobinuria producida por el ejercicio, resulta de la hemlisis dentro de los vasos renales

    consecutiva al ejercicio muscular excesivo.

  • 17

    Hemoglobinuria paroxstica del fro, debida a la aglutinacin de los eritrocitos producida por el fro. Hemoglobinuria con mioglobinuria, debida a lesiones graves producidas por traumatismo o

    compresin prolongada de los msculos de las extremidades. Hemoglobinuria sintomtica, originada por quemaduras graves, que producen aumento de la

    fragilidad osmtica de los eritrocitos. La determinacin de hemoglobina en orina se realiza mediante tiras reactivas. Los resultados se

    expresan como negativo o positivo (de 1 a 3 +). Como la prueba est basada en la actividad peroxidasa de la hemoglobina, es sensible a los oxidantes y peroxidasas presentes en la orina (hipoclorito, peroxidasas microbianas). Los glbulos rojos intactos producen manchas desiguales en la zona de reaccin. Pueden aparecer falsos negativos en presencia de cido ascrbico y nitritos.

    A continuacin, citamos las principales causas de hemoglobinuria: Hemoglobinuria paroxstica nocturna Hemoglobinuria de los corredores de fondo Dficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Anemia hemoltica autoinmune inducida por frmacos Hemoglobinuria paroxstica por fro Enfermedad por crioaglutininas Paludismo La hemoglobinuria puede ser consecuencia de un ejercicio fsico intenso (marcha, maratn, ciclismo,

    krate, etc), en el cual se produce un traumatismo directo de los eritrocitos.

    Orina

    Bilirrubina

    Urobilingeno

    Ictericia hemolticas

    Negativo (-)

    Positivo (+)

    Hepatopatas adquiridas

    Positivo (+)

    Positivo (+)

    Obstruccin biliar

    Positivo (+)

    Negativo (-)

    Al igual que la bilirrubina, la determinacin urinaria del urobilingeno tambin se lleva a cabo mediante

    tiras comerciales. Se expresa en negativo o positivo (de 1 a 3 +). No se dosifica. Se ha de determinar con rapidez porque pasa a urobilina. La prueba est basada en la reaccin de Ehrlich, por lo que es sensible a todas las sustancias que reaccionan con este reactivo (porfobilingeno, cido paraaminosaliclico). Los frmacos que contienen colorante azoicos pueden enmascarar la reaccin, en presencia de cido ascrbico y con nitritos. Falsos positivos con frmacos como indican o la iodina.

  • 18

    SEDIMENTO URINARIO CILINDROS LEUCOCITOS HEMATIES CELULAS EPITELIALES CRISTALES PARASITOS CONTAMINANTES Una evaluacin cualitativa y cuantitativa del sedimento urinario, proporciona adecuada informacin para

    la mayor parte de los diagnsticos y necesidades clnicas. El procedimiento consiste en: 1. Mezclar perfectamente la muestra (agitando) y tomar unos 10 ml que se colocan en un tubo de

    centrfuga cnico. 2. Centrifugar a 2.000 r.p.m. durante 5 minutos. Actualmente existen autores que dicen que hay que

    centrifugar a 1500 r.p.m durate 3 minutos. 3. Eliminar el lquido sobrante. 4. Pasar una gota del sedimento a un portaobjetos y taparla con un cubreobjetos. Si queremos colorear, se deja penetrar por capilaridad una gota de azul de metileno entre el porta y el

    cubreobjetos. Podemos colorear tambin con azul de metileno ligeramente acetificado (si no tememos estropear los

    elementos cristalinos), solucin de lugol, con rojo neutro y con solucin diluida de eosina. Para colorear un fresco antes de hacer la preparacin, no hay ms que mezclar una gota de sedimento y

    colorante sobre el porta y depositar el cubreobjetos. Las preparaciones coloreadas sirven ms que nada para examen citolgico.

    Un mtodo para facilitar la demostracin de los cilindros es la tincin de contraste con tinta china. Para

    ello el sedimento de orina recogida por centrifugacin se vuelve a centrifugar en solucin salina fisiolgica en cantidad, aproximadamente, igual a la de la orina que se haba inicialmente empleado. Se agita por inversin y se vuelve a centrifugar. De este nuevo sedimento una vez eliminada la solucin fisiolgica se toma una pequea gota con pipeta Pasteur y se deposita en un porta. Al lado se coloca otra pequea gota de tinta china (especial para microscopa), se mezclan con el ngulo del cubreobjetos y se tapa con ste.

    La observacin se har con el microscopio vertical, con el condensador bajo y diafragmentando lo

    necesario. Para el examen de conjunto se utilizar el objetivo seco dbil. Seco y fuerte para precisar detalles. La observacin debe hacerse preferentemente en el plazo de una-dos horas.

    Debemos observar de 10 a 15 campos de poder informar entre mrgenes, no muy grandes, pero s

    exactos. Por ejemplo 20 a 25 leucocitos/campo o 1 cilindro hialino/3 campos. En un sedimento urinario podemos observar: - Clulas formes (hemates y leucocitos). - Clulas epiteliales. - Cilindros de diferentes tipos. - Cristales variados. - Levaduras u hongos. - Bacterias. - Espermatozoides. - Parsitos. - Glbulos de grasa.

  • 19

    - Artefactos y materias extraas resultantes de la contaminacin accidental. La presencia de hemates dismrficos en el sedimento urinario es caracterstica de un sangrado de

    parnquima renal y se asocia ms frecuentemente a una lesin glomerular, pero tambin puede aparecer en afecciones tubulares o intersticiales.

    Para discriminar el origen glomerular o tbulo intersticial de la hematuria renal se deben utilizar otros

    parmetros del urianlisis; la presencia de una proteinuria intensa, cilindros hemticos, cilindros grasos y clulas con inclusiones lipdicas sugiere una lesin glomerular, mientras que el hallazgo de un nmero importante de clulas tubulares renales y cilindros con restos tubulares orienta hacia una posible lesin tbulo-intersticial.

    1. Cilindros La composicin de los cilindros es aun confusa y controvertida, a ello contribuye la inexistencia de

    estudios moleculares clarificadores. Actualmente se conoce que la matriz fundamental de un cilindro est compuesta por la gelificacin de

    una glicoproteina excretada por el epitelio columnar de la porcin ascendente post-asa de Henle del tbulo distal, denominada protena de Tamm-Horsfall.

    La protena de Tamm-Horsfall es el derivado proteico ms abundante en la orina de los sujetos normales y est presente en los riones de todos los mamferos placentarios. Su especificidad hace pensar que tiene que ser muy importante para el rin, pero su funcin todava no se conoce, aunque a lo largo del tiempo se le han ido atribuyendo funciones ms o menos demostradas:

    - Preventiva de infecciones urinarias - Preventivo de agregacin cristalina - Detoxificante renal - Protector osmtico. Se caracteriza por su capacidad de polimerizarse dando lugar a geles hidroflicos de pesos moleculares

    altsimos y con gran contenido acuoso que recubren y tapizan todos los epitelios del rbol urinario. La capacidad de gelificacin se incrementa por la presencia de cationes de calcio y sodio, por la

    albmina, medios de radiocontraste y protena de Bence-Jones. El gel formado es transparente y por lo tanto invisible al microscopio ptico, ni siquiera usando contraste de fases.

    En caso de lesin glomerular y dependiendo de su grado, pierde paulatinamente la selectividad de la

    unidad filtrante, dejando pasar protenas plasmticas de mayor peso molecular. Producindose interacciones entre estas protenas plasmticas y el gel hidroflico que rodea el rbol urinario.

    En una segunda fase, la captacin paulatina de molculas proteicas del ultrafiltrado cambia en mayor o

    menor medida, dependiendo de la concentracin existente, las condiciones fisico-qumicas del entorno mediante el cual el gel pierde agua y cuando se alcanza el punto isoelctrico se produce la coagulacin.

    El complejo formado exhibe un rea cortical con gran capacidad reactiva, por lo que puede captar en su

    trayecto hacia el exterior elementos de la ms diversa ndole (clulas epiteliales, leucocitos, hemates, grnulos minerales o lipdicos), dando lugar a los distintos tipos de cilindros. Sin embargo, los estudios con anticuerpos monoclonales no han podido ratificar para el cilindro creo una configuracin molecular parecida, por lo que son los cilindros ms enigmticos tanto en su formacin como en su composicin molecular.

    La hiptesis ms barajada en la actualidad es que el cilindro creo sera el resultado evolutivo de la

    degeneracin de los cilindros epiteliales, previo paso por la fase grnulo-lipdico o bien la modificacin molecular de los cilindros lipdicos de origen plasmtico. La evolucin molecular vendra dada por la unin seriada y progresiva de los grnulos lipdicos para formar un mayor componente graso. Este desequilibrio fomentara el proceso de fusin grasa, acelerndolo progresivamente al perder su capacidad de ionizacin y transformando cada vez ms el cilindro en un componente apolar, produciendo una deshidratacin y

  • 20

    desionizacin del gel acuoso de la matriz original, una progresiva invasin del cilindro por material lipdico hasta acabar en el recubrimiento a modo de pelcula.

    1. a. Cilindros hialinos Los cilindros hialinos son los

    ms simples desde el punto de vista estructural. Estn compuestos, fundamentalmente, de protenas, sin inclusiones.

    Parecen estar formados

    exclusivamente por protenas de Tamm Horsfall gelificada. Son semitransparentes e incoloros, muy poco refringentes, con un ndice de refraccin muy cercano al del medio que lo rodea, lados paralelos, bordes redondeados y forma cilndrica. Deben observarse con iluminacin dbil (figura 2).

    La presencia de cilindros hialinos en pequeo nmero no posee significacin clnica; sin embargo, se

    pueden encontrar con frecuencia en nefropatas agudas y crnicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prcticamente, cualquier situacin en que aparezca aquella. Tambin aparecen de forma transitoria despus del ejercicio fsico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva.

    La presencia de cilindros hialinos en pequeo nmero no posee significacin clnica; sin embargo, se

    pueden encontrar con frecuencia en nefropatas agudas y crnicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prcticamente, cualquier situacin en que aparezca aquella. Tambin aparecen de forma transitoria despus del ejercicio fsico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva.

    Pueden encontrarse cantidades llamativas en diversas situaciones como la deshidratacin y estrs fsico,

    pero sin lesin del parnquima renal. Esta situacin clnica aparece en la llamada pseudonefritis del atleta, que se caracteriza porque el aspecto de la orina recuerda la nefritis, con aparicin de proteinuria, cilindruria y hematuria de carcter reversible, con ausencia de lesiones renales.

    1. b. Cilindros hialino-granulosos Son cilindros hialinos que en su circulacin

    por el sistema colector adquieren en su superficie una escasa o moderada proporcin de granulaciones de diferente origen (figura 3). Estas granulaciones son pequeas, redondas y de estructura amorfa, su composicin se cree que es mineral (hidroxi o carboxi apatita).

    Figura 3. Cilindro hialino-granulosos. La presencia de cilindros hialinos-granulosos en pequeo nmero no posee significacin clnica; sin

    embargo, se pueden encontrar con frecuencia en nefropatas agudas y crnicas, asociados a proteinuria y por ello pueden observarse en, prcticamente, cualquier situacin en que aparezca aquella. Tambin aparecen de forma transitoria despus del ejercicio fsico, durante la fiebre y en la insuficiencia cardiaca congestiva.

  • 21

    1. c. Cilindros granulosos Los cilindros granulosos son bastante

    gruesos, de contornos bien definidos. Uno de los lados puede ser curvo y el otro recto y su superficie se encuentra sembrada de granulaciones ms o menos finas. Terminan, generalmente, por una extremidad redondeada en dedo de guante, o pueden estar parcialmente rotos (figura 4). Figura 4. Cilindro granuloso.

    La naturaleza de las granulaciones sigue sin estar clara y es motivo de controversia. Es probable que su

    composicin sea variable dentro de un mismo cilindro, ya que un mismo cilindro presenta granulaciones pequeas no birrefringentes y granulaciones grandes birrefringentes, que proceden de restos de lisosomas leucocitarios. Pueden contener hemates, glbulos blancos o gotitas de grasa.

    Al igual que los cilindros hialinos, los cilindros granulosos pueden aparecer en orinas de individuos

    sanos, pero se ha encontrado que aparecen en una mayor proporcin en procesos crnicos. As se ha descrito que su presencia puede sugerir la existencia de una nefropata (pielonefritis o glomerulonefritis).

    1. d. Cilindros leucocitarios Los leucocitos pueden penetrar en la luz de los tbulos renales desde el intersticio, a travs de las

    clulas epiteliales renales y entre ellas. Existen diversas enfermedades renales como la pielonefritis, glomerulonefritis, nefritis intersticial, nefritis

    lpica, e incluso el sndrome nefrtico que pueden presentar cilindros leucocitarios, acompaados en ocasiones de abundantes leucocitos neutrfilos e inflamacin intersticial del rin. Sin embargo, es la pielonefritis la que con ms frecuencia presenta dichas alteraciones celulares.

    Los cilindros leucocitarios se observan de forma caracterstica en infecciones localizadas en el

    parnquima renal (pielonefritis aguda), pero, en ocasiones, pueden aparecer en enfermedades renales inflamatorios no infecciosas como la glomerulonefritis, nefritis intersticial, nefritis lpica (nefritis de colagenosis). Su presencia, no obstante, exige siempre una investigacin bacteriolgica de la orina. Los leucocitos pueden alcanzar la luz del tbulo a travs de la desestructuracin glomerular en enfermedades que cursan con inflamacin aguda inespecfica. Slo en este caso, la aparicin de los cilindros leucocitarios se asocia a piuria, hematuria, proteinuria y cilindruria de otros tipos.

    Los cilindros leucocitarios

    aparecen cuando los leucocitos quedan atrapados en una matriz proteica. Suelen tener forma cilndrica y estar repletos de leucocitos (figura 5).

    Figura 5. Cilindros leucocitarios Si los leucocitos estn bien conservados, la identificacin es relativamente fcil. Sin embargo, los

    leucocitos se encuentran muchas veces en estado de degeneracin y los detalles de su estructura citolgica pueden ser poco netos.

  • 22

    La identificacin se facilita con el uso de la tincin de Sternheimer-Malbin con la que aparecen los ncleos de los leucocitos teidos de color prpura o naranja, e inmersos en una matriz hialina de color rosado.

    Sin embargo, en la pielonefritis tambin pueden aparecer otros elementos formes como los cilindros

    granulosos, epiteliales y creos. 1. e. Cilindros hemticos Los cilindros hemticos poseen glbulos rojos en

    mayor o menor nmero, alternando, a veces, con finas granulaciones. Presentan color rojo anaranjado que le confiere la hemoglobina.

    Los bordes de las clulas son definidos y resulta

    visible la forma uniformemente esfrica de los eritrocitos (figura 6).

    Figura 6. Cilindro hemtico Muy a menudo, sin embargo, dichos eritrocitos se han deteriorado y estn fundidos en masas de restos

    celulares. En tales casos, la identificacin puede ser difcil, excepto si se ha conservado el color caracterstico de la hemoglobina; entonces se habla de un cilindro de sangre o hemoglobina. La presencia de cilindros hemticos indica hemorragia dentro de la nefrona, que puede ser resultado de una lesin glomerular como la que se ve en la nefritis hemorrgica aguda o una enfermedad manifestada por necrosis vascular, como ocurre en la periarteritis nodosa.

    Aparecen frecuentemente en distintos tipos de glomerulonefritis, la nefropata por depsito de IgA, la

    nefritis lpica, la endocarditis bacteriana subaguda y el infarto renal. Tambin pueden aparecer en el sedimento urinario de pacientes con necrosis tubular renal acompaada

    de inflamacin intersticial, etc. 1. f. Cilindros epiteliales Los cilindros epiteliales, a diferencia de los hialinos, poseen relativamente poca matriz proteica. Estn

    constituidos, fundamentalmente, por las clulas epiteliales descamadas resultantes de una enfermedad renal intrnseca con afectacin tubular.

    El proceso comienza con la prdida del cemento intercelular del epitelio tubular, posteriormente, las

    clulas se desprenden y, por ltimo, se fusionan. La identificacin exacta de un cilindro de clulas epiteliales solamente es posible cuando los entornos de

    las clulas estn suficientemente intactos como para permitir su diferenciacin de los leucocitos. En general, las clulas epiteliales son mayores que los leucocitos y suelen presentar ms degeneracin citoplasmtica hialina y grasa. La tincin supravital, la microscopa de contraste de fases y la tincin de Papanicolaou permite distinguir los cilindros de clulas epiteliales tubulares de los cilindros leucocitarios.

    La presencia de cilindros de clulas epiteliales renales es indicativa de lesin tubular, apareciendo

    generalmente en los casos de necrosis tubular aguda, la enfermedad vrica producida por CMV o la exposicin a determinados medicamentos y txicos.

  • 23

    En diversos tipos de intoxicaciones por metales pesados (plomo, mercurio y talio), tetracloruro de carbono, etilenglicol y salicilatos es frecuente encontrar en el sedimento clulas tubulares libres y formando parte de los cilindros, indicativo de la existencia de una necrosis tubular aguda.

    En el diagnstico precoz del rechazo renal del aloinjerto es muy til la observacin de clulas epiteliales

    tubulares renales y sus correspondientes cilindros. 1. g. Cilindros creos Los cilindros creos tpicos se pueden distinguir por su

    color amarillo cristalino y su aspecto frgil (figura 7). Se distinguen de los hialinos por su alto ndice de refraccin. Adems, son ms opacos y, por lo general, ms cortos y anchos. Su tamao es variable, siendo, en ocasiones, extremadamente grandes e irregulares, mientras que otros pueden semejar sacacorchos.

    Figura 7. Cilindro creo Se asocian con enfermedades renales crnicas, inflamacin y degeneracin tubulares, pueden aparecer

    en una gran variedad de enfermedades renales como pielonefritis, glomerulonefritis, necrosis tubular aguda, insuficiencia renal, sndrome nefrtico y rechazo agudo de trasplante renal. Sin embargo, los cilindros creos se observan con frecuencia en la insuficiencia renal crnica, y cuando son exageradamente anchos se les denomina cilindros de la insuficiencia renal, cuya aparicin indica una atrofia tubular avanzada, una dilatacin tubular o ambas, reflejando sin duda una enfermedad renal en fase terminal.

    En el sedimento de enfermos con sndrome nefrtico aparecen frecuentemente cilindros hialinos,

    granulosos, epiteliales y grasos. En estadios avanzados de observa cilindros creos. Los cuerpos grasos ovales son clulas tubulares que han absorbido lipoprotenas ricas en colesterol y

    triglicridos que han sido filtradas en los glomrulos lesionados del sndrome nefrtico. Estos cuerpos grasos y lipoides presentan una fuerte birrefringencia y aparecen en forma de gotas, siendo muy caracterstico de estos enfermos, pero no es exclusivo ya que tambin se detectan en otros procesos. No existe hematuria, dato de gran valor clnico.

    2. Leucocitos Pueden entrar en cualquier punto del tracto urinario, desde el

    glomrulo hasta la uretra. Se considera normal hasta 2 leucocitos por campo.

    Por lo general, tienen forma esfrica y color gris. Son de mayor tamao

    que los hemates pero ms pequeos que las clulas del epitelio renal (figura 8).

    Figura 8. Leucocito en orina. Pueden aparecer de forma aislada o en acmulos. La mayora son neutrfilos. Los leucocitos se

    encogen en orinas hipertnicas y se hinchan o lisan en orinas hipotnicas o alcalinas. El aumento de leucocitos en la orina est asociado a procesos inflamatorios del tracto urinario y zonas

    adyacentes. Los leucocitos son atraidos hacia las zonas inflamadas.

  • 24

    La presencia de un gran nmero de leucocitos en orina, en especial cuando se encuentra en acmulos, es muy sugestiva de infeccin aguda como pielonefritis, cistitis o uretritis.

    Los cilindros leucocitarios constituyen una evidencia de los leucocitos provienen del rin. Los acmulos

    de lecucocitos son tambin altamente sugestivos de origen renal, su presencia debe informarse. Tambin se observan leucocitos en patologa no infecciosa como glomerulonefritis aguda, nefritis lpica,

    acidosis tubular renal, deshidratacin, fiebre, estrs y en la irritacin no infecciosa del urter, vejiga o uretra. Es interesante la deteccin y cuantificacin en orina de los leucocitos eosinfilos. Su presencia en el

    sedimento urinario se asocia a diversos trastornos txico-alrgicos como la nefritis intersticial por drogas o frmacos (enfermedad tubulointersticial asociada a hipersensibilidad a medicamentos como la penicilina y sus derivados).

    Tambin se ha descrito en enfermedades parasitarias como la esquistosomiasis, as como diversas

    nefropatas e infecciones urinarias. El 50% de las pacientes con enfermedad renal ateroemblica presentan eosinofiluria.

    Clsicamente se ha utilizado la sedimentacin celular y la tincin de Giemsa, Wright, Papanicolaou o

    Diff-Quit para la deteccin de eosinfilos en la orina, pero los resultados obtenidos han sido pobres. Actualmente se recomienda la citocentrifugacin de una muestra de orina reciente, y posterior tincin de Hansel (azul de metileno y eosina Y en metanol) como tcnica de eleccin. Se considera eosinofiluria la presencia de ms de un 1% de eosinfilos en el sedimento teido.

    3. Hemates Por lo general, no se encuentran hemates en condiciones

    normales en la muestra de orina centrifugada. Sin embargo, no se debe considerar patologa la presencia de uno o dos hemates por campo de 40x. La tasa de excrecin media es, aproximadamente, de 150.000 a 300.000 hemates diarios.

    Cuando la cantidad de sangre presente en la orina es pequea

    la primera evidencia de hematuria puede consistir en la presencia de un diminuto botn rojo en el fondo del tubo tras la centrifugacin. Cantidades muy pequeas slo se harn aparentes al examinar microscpicamente el sedimento concentrado. Aunque se puede confirmar tambin mediante la utilizacin de pruebas qumicas para la hemoglobina (tiras reactivas urinarias o el test de la bencidina).

    Microscpicamente los glbulos rojos aparecen con forma de lentes bicncavas carentes de ncleo

    (figura 9). Son ms pequeos que los leucocitos y las clulas. Figura 9. Hemates Conviene sealar, que la concentracin de la orina puede afectar al aspecto de los hemates. En la orina

    con densidad elevada, los eritrocitos tienden a adoptar formas dentadas o crenadas (figura 10), mientras que cuando la densidad es menor que la del plasma, tienden a hincharse o lisarse formando clulas sombra o fantasmas libres de hemoglobina.

    Figura 10. Eritrocitos crenados. Muy a menudo los eritrocitos pueden

    confundirse con las levaduras. Para diferenciarlos se adiciona el colorante eosina, tindose los hemates y las levaduras no. El ClH (cido clorhdrico) rompe hemates y no levaduras.

    La hematuria puede ir asociada a una gran

  • 25

    variedad de enfermedades renales y no renales. Clsicamente, la hematuria se clasifica en dos grupos: 1. Hematuria glomerular Glomerulonefritis primaria (lesiones mnimas, lesiones focales como la enfermedad de Berger o

    lesiones generalizadas). Glomerulonefritis secundaria. Nefropata mesangial IgA. Nefropatas glomerulares secundarias (endocarditis bacteriana, LES, sndrome de Alport) 2. Hematuria no glomerular 2.1. Hematuria no glomerular de origen renal Tumores renales (hipernefroma y nefroblastoma) Nefritis tubulointersticial *- Necrosis tubular aguda. Rin poliqustico Traumatismos Enfermedades vasculares del rin 2.2. Hematuria no glomerular de origen en la va urinaria Litiasis Pielonefritis aguda y crnica Cistitis necronizantes. Prostatitis Tumores La hematuria es un sntoma serio de enfermedad subyacente que no debe ser ignorado. Las tiras

    reactivas son extremadamente sensibles para la deteccin de la hematuria. En ausencia de una causa urolgica y si la orina es estril, la mayora de los casos son debidos a una glomerulonefritis.

    El estudio del sedimento urinario de pacientes con glomerulonefritis aguda postestreptoccica presenta

    hematuria en el 100% de los casos. Se trata de una hematuria tpicamente glomerular, con hemates dismrficos, que aparecen distorsionados, fragmentados y de menor tamao.

    Son frecuentes los cilindros hemticos, sobre todo en los pacientes con hematuria macroscpica.

    Tambin pueden aparecer leucocitos aislados, clulas epiteliales tubulares y ocasionalmente cilindros hialinos. En el 80-90% de los casos aparece una proteinuria de tipo glomerular, que suele ser ligera, inferior a 0,5 g/da en el 50% de los enfermos. La eliminacin urinaria de sodio est disminuida, con excrecin fraccionada de sodio inferior al 1%.

    Los hemates se han clasificado en Dismrficos o Glomerulares y en Isomrficos o Post- glomerulares. En la dcada de los ochenta, el trmino Isomorfia se adjudic exclusivamente a hemates sin

    alteraciones morfolgicas, siendo el resto denominados como Dismorfia. Mediante ensayos experimentales se observaron que algunas de estas alteraciones no eran especficas de lesin glomerular.

    Actualmente se considera como alteraciones especficas o Dismorfia: 1. Acantocito o hemate polidiverticular, con aspecto de anillo y prolongaciones en forma de vescula

    (Figura 11). 2. Hemates anular, tiene forma de anillo, con ambos contornos, interno y externo bien definidos (figura

    12). 3. Estomatocito o hemate vaco. Tiene forma cncava y un rea clara y pequea en su interior

    (figura13).

  • 26

    4. Hemate especular, similar al crenado, con prolongaciones cortas y uniformes por toda su superficie (figura 14).

    5. Mixtos (procedentes de combinaciones de los anteriores) Figura 11. Acantocito Figura 12. Hemate anular Figura 13. Estomatocito Figura 14. Hemate especular El mecanismo patognico ms probablemente implicado en la produccin de hemates dismrficos es el

    dao mecnico sufrido en su paso a travs de la membrana basal glomerular y/o de los espacios intertubulares de los tbulos.

    Las formas que ms claramente se asocian a hematuria de origen renal son el acantocito o hemate

    polidiverticular y el hemate anular. Por tanto, son estos tipos morfolgicos los que se deben buscar con preferencia en el sedimento urinario.

    Se han clasificado como Isomorfia, los hemates normales, hemate gigante, hemate fantasma, hemate

    septado, hemate estrellado y el hemate monodiverticular. La hematuria de origen no renal suele ser siempre isomrfica. La presencia continua de hemates isomrficos obliga un rpido y completo estudio urolgico del paciente, ya que las neoplasias son una de las principales causas de sangrado urolgico aislado.

    La presencia de hemates dismrficos en el sedimento urinario es caracterstica de un sangrado de

    parnquima renal y se asocia ms frecuentemente a una lesin glomerular, pero tambin puede aparecer en afecciones tubulares o intersticiales.

    La hematuria renal puede tener dos orgenes; glomerular y tubulointersticial.

  • 27

    Para discriminar el origen glomerular o tbulointersticial de la hematuria renal se deben utilizar otros parmetros del urianlisis; la presencia de una proteinuria intensa, cilindros hemticos, cilindros grasos y clulas con inclusiones lipdicas sugiere una lesin glomerular, mientras que el hallazgo de un nmero importante de clulas tubulares renales y cilindros con restos tubulares orienta hacia una posible lesin tbulo-intersticial.

    Diversos autores han propuesto la utilizacin de autoanalizadores hematolgicos frente al clsico

    examen por microscopa de contraste de fases para detectar con rapidez y claridad los hemates dismrficos. Al analizar la distribucin de volumen de los hemates (VCM) se obtiene diferencias significativas entre los de origen renal y no renal. Los hemates de origen no renal presentan una distribucin y VCM similares a los hemates de sangre perifrica, mientras que las caractersticas de los hemates de origen renal presentan un menor VCM.

    Otros autores utilizan exclusivamente la forma de la curva de distribucin de los hemates (RDW). En las

    hematurias de origen no renal aparece una curva estrecha, homognea, con un pico agudo que indica una poblacin uniforme de hemates (hemates isomrficos), mientras que en las hematurias renales se observa una curva ancha y poco uniforme que refleja los diferentes tamaos y formas de los hemates (hemates dismrficos).

    La aparicin de ms de un 80% de hemates dismrficos puede ser considerada patognomnica de

    afeccin del parnquima renal (alto VPP), pero hay que tener siempre presente que un predominio de hemates normales o isomrficos no permite la exclusin de la patologa renal (bajo VPN).

    Las hematurias no renales se caracterizan por presentar, cuando se examina por microscopa de

    contraste de fases, una poblacin muy uniforme y homognea de hemates que pueden aparecer con una morfologa muy conservada, similar a la observada en sangre perifrica (hemates isomrficos), aunque tambin se observan hemates estrellados, formas gigantes o formas fantasma de un hemate normal. Los hemates isomrficos aparecen en la enfermedad poliqustica renal, neoplasias renales y extrarrenales, infeccin del tracto urinario (ITU) y traumatismos.

    4. Clulas epiteliales Las clulas epiteliales pueden ser de tres tipos: 4. a. Clulas del epitelio tubular Se denominan de vas altas (rin y ureter). Tienen

    unas dimensiones, aproximadamente, un tercio mayores que los leucocitos. Pueden tener prcticamente el mismo dimetro en todas direcciones (clulas cuboideas) o estar alargadas segn un eje (clulas columnares) (figura 15).

    Figura 15. Clula de epitelio tubular Las clulas que proceden del epitelio del urter tienen

    un pequeo ncleo, mientras que las renales poseen un ncleo abundante. Son caractersticas las clulas en raqueta procedentes de la pelvis renal.

    Cuando estas clulas se encuentran incluidas en la matriz de cilindros se puede establecer su origen

    tubular; pero cuando estn libres en la orina no se puede hacer ninguna interpretacin en cuanto a su lugar de origen.

  • 28

    4. b. Clulas de epitelio de transicin Proceden de la vejiga. Su dimetro es de

    dos a cuatro veces mayor que el de los leucocitos. Su forma tiende a ser piriforme o redondeada, a veces con una prolongacin en forma de cola (capa profunda). El ncleo es oval o redondo y pequeo. Figura 16. Clulas de epitelio de transicin (tincin de rojo neutro). Cuando aparecen en gran nmero indican la existencia de un proceso patolgico causante de exfoliacin anormal.

    4. c. Clulas de epitelio escamoso Proceden de la vejiga y de la uretra.

    Son grandes y aplanadas, con dimetro variable segn el grado de madurez.

    Tpicamente, el ncleo est reducido a

    una pequea masa de cromatina con membrana nuclear intacta. Su presencia no es significativa a menos que se encuentren en gran nmero.

    Las clulas pavimentosas de vagina

    tienen forma de huso o de hoja, dobladas sobre s mismas, observndose con frecuencia en la orina de mujeres, sobre todo en la edad madura y en el embarazo (figura 17). Figura 17. Clulas de epitelio escamoso

    En toda muestra de orina podemos encontrar en el examen microscpico de su sedimento con la

    presencia de algunas clulas del epitelio de diversos segmentos del conducto urinario. Un notable aumento en su nmero es signo de alteracin patolgica a nivel de su origen. A veces,

    pueden localizarse ste por la configuracin de las clulas, sobre todo si proceden del epitelio vaginal; sin embargo, hay que proceder con cautela antes de decidir, pues la mayora de las clulas alteran mucho su forma primitiva por efecto de cambios degenerativos.

    5. Cristales 5. a. Orinas cidas En orinas cidas podemos encontrar los siguientes tipos de cristales: 5. a.1. Cristales de cido rico. Son cristales romboidales, aislados, cruzados o en roseta. Tambin pueden aparecer como placas

    irregulares de forma rectangular o hexagonal (figura 18). Ocasionalmente, el cido rico puede aparecer amorfo.

  • 29

    Figura 18. Cristales de cido rico. La mayora tienen color amarillo rojizo por la absorcin de pigmentos urinarios. Los cristales de cido

    rico no poseen significacin clnica, a menos que se presenten en grandes cantidades en la orina recientemente emitida, lo que debe sugerir la idea de trastornos en el metabolismo del cido rico (gota) o de la existencia de algn clculo en las vas urinarias, especialmente si sta eliminacin del cido rico va asociada con hematuria, clulas del epitelio tubular y cilindros hialinos y/o epiteliales.

    5. a.2. Cristales de uratos amorfos Los uratos amorfos, generalmente, se

    encuentran aumentados en la orina concentrada de los estados febriles, o bien, la mayor parte de las veces, proceden de la alimentacin.

    Se presentan como granulaciones

    oscuras que confieren al sedimento un color amarillo-anaranjado o rosado (figura 19). Se disuelven al calentar, pero no se disuelven rpidamente en cido actico.

    Figura 19. Cristales de urato amorfo 5. a.3. Cristales de oxalato clcico. Los cristales de oxalato clcico son incoloros y su tamao es variable. Pueden presentarse bajo tres

    formas cristalinas distintas: el monohidratado, dihidratado y trihidatrado. En el sedimento aparece principalmente: la forma monohidratada y la dihidratada.

    Aunque generalmente aparecen en orinas cidas, tambin pueden visualizarse en orinas alcalinas con

    pH=7. La hiperoxaluria se presenta en casos de diabetes o hepatopata. Tambin en dietas ricas en oxalato

    (tomate, ajo, naranja, repollo, esprragos) y oxalosis primaria familiar (enfermedad metablica rara). Puede aparecer tambin como consecuencia de la ingesta elevada de cido ascrbico, que se

    metaboliza a cido oxlico, y en la intoxicacin por etilenglicol. El etilenglicol es metabolizado ms

  • 30

    rpidamente que el metanol, tambin por la va de la deshidrogenasa alcohlica. La toxicidad por etilenglicol principalmente se debe a la accin del glicolato y a la precipitacin a oxalato clcico.

    Estudios epidemiolgicos han demostrado que la cristaluria de oxalatas que se presenta en el 69% de

    los litisicos idiopticos (91% presentan forma dihidratada y 9% monohidratado) y en el 20% de los individuos normales (slo presentan la forma dihidratada).

    5. a.3.a. Oxalato clcico monohidratado (figura 20) Se presenta en forma de discos bicncavos alargados o de finos prismas aciculares monoclnicos

    agregados por un eje central que le dan aspecto de reloj de arena o pesas de gimnasia. Se ha demostrado la presencia de oxalato clcico monohidratado en el 100% de las cristalurias por

    hiperoxaluria primaria, en el 8-15% de litiasis clcica idiomtica y en 0.5-1% de los sujetos normales. En la prctica es ms importante detectar un cristal de forma monohidratada que dihidratada. El consumo de etilenglicol origina la presencia masiva en orina de grandes cristales principalmente de

    su forma monohidrata, ya que etilenglicol es transformado en el hgado a acido oxlico. 5. a.3.b. Oxalato clcico dihidratado (figura 21) El oxalato calcio dihidratado cristaliza en unidades cristalinas pertenecientes al sistema tetragonal,

    constituida por la unin por su base de dos pirmides tetragonales. La visin en proyeccin vertical les da una figura denominada de sobre en carta.

    En ciertos casos, las dos pirmides pueden estar separadas unas de otras por un engrosamiento

    progresivo de la arista que marca su unin, observndose cristales con doce caras, denominados dodecadricos.

    Figura 20. Oxalato clcico monohidratado Figura 21. Oxalato clcico dihidratado 5. a.4. Cristales de cido hiprico. Su observacin en el sedimento urinario es muy rara. Aparece en orinas cidas o neutras. Su aspecto es

    incoloro y aparecen como barras finas en forma de prismas hexagonales, agujas o placas romboidales largas y estrechas.

    Su presencia en el sedimento urinario no tiene significacin clnica y puede ser debido a la ingesta de

    frutas, verduras u otros alimentos de alto contenido en cido benzoico.

  • 31

    5. a.5. Cristales de 2,8-Dihidroxiadenina Su aspecto es como esferolitos en apareciencia

    amorfos, de color marrn-rosado y tamao variable, pero un examen ms cuidadoso y a mayor aumento, permite observar un aspecto radial y anisotropa (figura 22). Aparece en orinas cidas, pero es se disuelve a pH alclinos, siendo insolubles en medios con pH > 9.

    Figura 22. Cristales de 2,8-dihidroxiadenina. Su

    inters clnico es que aparecen en la deficiencia hereditaria del enzima adenin-fosforribosil-transferasa, produciendo un acumulo de un metabolito intermediario del metabolismo de la adenina, la hidroxi-adenina. Esta enfermedad gentica es rara, pero la incidencia de litiasis renal en los enfermos que presentan cristaluria es muy elevada (80%)

    5. a.6. Cristales de tirosina y leucina Los cristales de tirosina y leucina suelen

    aparecer juntos en la orina cida, por lo general, como resultado de una grave enfermedad heptica en la que existe una destruccin o necrosis tisular importante del tejido heptico como ocurre en la hepatitis fulminante, hepatitis txica e insuficiencia heptica aguda.

    A menudo presentan color amarillo, debido a la

    presencia de ictericia (bilirrubina). Los cristales de tirosina adoptan la forma de agujas finas aisladas, en haces o en rosetas. Tambin pueden presentar forma tubular (figura 23).

    Figura 23. Cristales de tirosina Los cristales de leucina pueden aparecer de forma polidrica o como gotas de aceite con radios y estras

    concntricas (figura 24). Tambin como manojos irregulares. Figura 24. Cristales de leucina 5. a.7. Sustancias medicamentosas Todas los medicamentos que se eliminan por el rin son susceptibles en determinadas circunstancias

    de cristalizar en la orina. Dejando aparte motivos cientficos, la cristaluria medicamentosa solamente tiene inters si se acompaa de sntomas o signos clnicos ( dolor clico, hematuria, oligoanuria, insuficiencia renal y litiasis). Pueden aparecer tanto a pH cido como bsico dependiendo del medicamento que se este tomando.

  • 32

    La identificacin de las cristalurias medicamentosas es un examen complicado que requiere el concurso de mtodos analticos ms sofisticados. Los cristales de una misma sustancia son tan pleomrficos en su presentacin o tan similares entre diversos medicamentos que la descripcin morfolgica casi nunca es determinante.

    Ante una sospecha de cristaluria medicamentosa, el primer paso es averiguar si el enfermo toma dicha

    medicacin. El segundo paso es practicar una serie de reacciones fsico-qumicas que en muchos casos permitir un diagnstico presuntivo bastante fiable. El diagnstico de confirmacin se realiza por medio de espectrografa infrarroja, cromatografa bidimensional, etc.

    Su inters clnico es por su implicacin en procesos litognicos, que permite clasificarlos en: Agentes inductores:

    Acetozolamina Vitamina C Fenacetina Acidificantes Alopurinol Colestiramina

    Agentes integrantes:

    Ampicilina Sulfamidas Nitrofurantoina Triamterene Indinavir Azul de metileno

    5. a.7.a. Triamterene Se presenta en forma de prismas romboidales, que exhiben un color amarillento, en general de bordes

    finos o ms raramente con bordes gruesos (figura 25). Es muy parecido a los cristales de cido rico, pero su solubilidad por el calor, la reaccin de la murexida y el conocimiento de que el paciente toma triamterene es suficiente para un diagnstico presuntivo. Su confirmacin es por espectrofotometra infrarroja o cromatografa bidimensional.

    Figura 25. Cristales de triamterene.

  • 33

    5. a.7.b. Indinavir Se presenta en caractersticos finos prismas aciculares, birrefringentes, agrupados en haces incompletos

    o completos de gran tamao (figura 26). La cristaluria puede llegar a ser tan importante que aparece como

    arenillas o barro macroscpico. Sus caractersticas morfolgicas no permiten una diferenciacin segura de otros cristales. Sin embargo, se ha sugerido que todas aquellas cristalurias aciculares agrupadas en gavillas, insolubles al calor, insolubles en cidos y bases dbiles en pacientes que toman indinavir constituyen un motivo suficiente para establecer un diagnstico presuntivo.

    Su inters radica en que un 4% de los pacientes que lo toman,

    desarrollan litiasis. Figura 26. Cristales de Indinavir. 5. a.8. Cristales de bilirrubina La bilirrubina se presenta en forma de finos y pequeos prismas aciculares fuertemente coloreados de

    pardo rojizo, que se agrupan en haces simtricos (figura 27). Se suele confundir con los cristales de acido rico

    y urato monosdico. Se diferencia porque son muy solubles en cloroformo y cidos minerales. Adems, la orina de estos pacientes est intensamente coloreada del mismo color. En individuos normales no se detecta en orina, por lo que su presencia siempre es patolgica. Su presencia se asocia con patologas pre-hepticas (hemlisis de cualquier origen) o hepticas (hepatitis, cirrosis, etc), pero no como causa de litiasis.

    Figura 27. Cristales de bilirrubina 5. b. Orinas alcalinas En orinas alcalinas podemos encontrar los siguientes tipos de cristales: 5. b.1. Cristales de urato amnico Los cristales de urato amnico aparecen generalmente en orinas muy alcalinas. Se presenta en orina

    bajo dos aspectos distintos, que se relacionan con el pH y sugiere origenes distintos: Tipo I y Tipo II 5. b.1.a. Urato amnico tipo I (figura 28). Su aspecto es de esferolitos de tamao bastante uniforme, de color marrn y con marcada estriacin

    radial, que indican una disposicin ordenada de pequeos prismas aciculares. Se encuentra en orinas de pH entre 6,6 a 7,5. Suele encontrarse slo o acompaando a cristales de fosfato amnico-mangsico.

    Esta relacionada con una limitada hiperamoniognesis tubular secundaria de acidosis metablica. Su

    riesgo de litiasis es despreciable. 5. b.1.b. Urato amnico tipo II (figura 29) Su presenta en formaciones prismticas aciculares de color marrn oscuro, que se agrupan en hacer

    desordenados. Varios de estos haces se agregan en grnulos de tamao variable y con bordes irregulares que le dan aspecto de especulados. Se presenta en orinas con pH > 8.

  • 34

    Estn relacionados con lasuperproduccin de iones amonio procedentes de la urelisis secundaria a una infeccin por grmenes ureolticos. Su presencia es indicador de alto riesgo de litiasis

    Figura 28. Cristales de urato amnico I Figura 29.Cristales de urato amnico 5. b.2. Cristales de carbonato clcico Los cristales de carbonato clcico pueden cristalizar en tres sistemas distintos: Rombodrico, hexagonal

    y ortirrmbico. En el hombre slo cristaliza en la forma rombodrica. Se presenta en forma de romboedros con ligero tinte amarillo y transparente, que se pueden agrupar en rosetas.

    Se puede confundir con cristales de cido rico, pero se diferencia en su insolubilidad por calor, su

    extrema solubilidad en cidos y desprendimiento brusco de gas. Aparece en personas normales que ingieren grandes cantidades de vegetales o bicarbonato clcico. Su inters radica en que su presencia se asocia con infecciones ureolticas y coprecipitar junto con otros

    compuestos ureogenerados. 5. b.3. Cristales de fosfatos amorfos Los cristales de fosfatos amorfos se presentan

    como granulaciones que confieren al sedimento un color blanco (figura 30). Son solubles rpidamente en cido actico, pero no al calentar.

    En sujetos normales se encuentra en pequeas

    cantidades. En las orinas postprandials y en infecciones urinarias debidas a grmenes urealticos se incrementa su sntesis.

    No tienen un significado patolgico especial,

    excepto cuando son abundantes o frecuentes en individuos litisicos de fosfato clcico, ya que indican un riesgo de recidiva. Figura 30. Cristales de fosfato amorfo.

    5. b.4. Cristales de fosfato cido clcico Los cristales de fosfato cido clcico aparecen como delgados prismas monoclnicos aislados o

    formando rosetas, estrellas o gavillas (figura 31). Cuando existen dudas sobre su identificacin se puede comprobar su solubilidad en cidos, su insubilidad al calor y su cristalizacin a pH alclino.

  • 35

    En condiciones normales no aparece en individuos sanos. Es frecuente encontrarlo en dos tipos de patologas:

    Metbolicas Entre estas se encuentra la hipercalciuria

    y/o hiperfosfaturia, las cuales debido a trastornos en la acidificacin o a fugas tubulares de fosfato se excretan cantidades elevadas de calcio y/o fsforo, que alcanzan la saturacin y cristalizan. Siendo frecuentes en la litiasis clcica idiopticas.

    Del tracto urinario En estas quedan comprendidas todas

    aquellas que conllevan obstrucciones o estasis urinarios y presencia de catteres. La infeccin ureoltica y el remanso de la orina contribuyen a la coprecipitacin de fosfocarbonatos, fosfato amnico-magnesico y urato amnico

    Figura 31. Cristales de fosfato cido clcico 5. b.5. Cristales de fosfato triple Los cristales de fosfato triple (fosfato amnico-

    magnsico) son incoloros y presentan la forma tpica de atad o bien cristales plumosos (figura 32). Su cristalizacin suele aparecer a pH entre 7 y 9, aunque a veces puede aparecer a pH inferior a 7.

    Es un compuesto que no apaece en individuos

    normales. Su aparicin indica la existencia de una hiperamoniuria de origen infeccioso o metablico.

    Para su confirmacin es necesario utilizar orinas frescas para descartar que se produzcan despus de

    haber sido emitida la orina, por el aumento del pH como consecuencia del desarrollo y actividad metablica de bacterias ureolticas contaminantes. Figura 32. Cristales de fosfato triple.

    5. b.6. Cristales de sulfato clcico Los cristales de sulfato clcico presentan forma de agujas o prismas largos, finos e incoloros, semejantes

    a los de fosfato clcico. Son extremadamente solubles en cido actico a diferencia de los de fosfato clcico. No tienen inters clnico.

    5. c. Cristales anfteros 5. c.1. Cristales de cistina Los cristales de cistina aparecen como placas hexagonales finas e incoloras y con un alto ndice de

    refraccin (figura 33), semejantes a los cristales planos de cido rico, de los cuales se distinguen por su solubilidad en amoniaco y por su insolubilidad por el calor.

    El examen debe hacerse en orina reciente, porque los cambios de pH que se producen durante el

    almacenamiento, desdibujan los cristales hacindolos irreconocibles o porque las bacterias contaminantes de la orina tienden a redisolverlos.

    Figura 33. Cristales de cistina

  • 36

    Son raros, pero su presencia indica un error congnito poco frecuente del metabolismo denominado

    cistinuria. 5. c.2. Cristales de colesterol Los cristales de colesterol aparecen como placas

    transparentes hendidas regular o irregularmente (figura 34), solubles en cloroformo y ter, pero insolubles en alcohol. Figura 34. Cristales de colesterol.

    No se encuentra en la orina de individuos sanos. Son

    muy raros y su presencia siempre indica una situacin patolgica que se resume en dos procesos:

    La obstruccin abdominal o torcica del drenaje

    linftico

    Tumores intraabdominales. Aneurismas articos. Hipertrofia de los ganglios linfticos abdominales. Filariasis

    La ruptura de vasos linfticos de la pelvis renal. Iatrgenos (procedimientos quirrgicos) Invasivas (tumores plvicos) Infecciosas acompaadas de litiasis (clculos coraliformes ureogenerados)

    5. c.3. Cristales de creatina Los cristales de creatina (figura 35) son cristales

    birrefringentes, muy pequeos, de aspecto inicialmente rectangular, pero con una observacin cuidadosa se observan que tienen una configuracin pseudohexagonal.

    Se pueden confuir con oxalato clcico dihidratado

    dodecadrico, pero se diferencia en la ausencia de losvrtices bipiramidales.

    Figura 35. Cristales de creatina No se suele observar en individuos sanos, pero en ciertas

    situaciones fisiolgicas y patolgicas donde se producen un aumento de la creatinuria, que sobrepasa la capacidad de reabsorcin tubular y aparece en orina. Estas situaciones son:

    Fisiolgicas:

    Embarazadas. Puerperio. Nios prepuberales.

  • 37

    Adultos con dietas pobres en carbohidratos. Adultos con ayunos prolongados. Mayores de 70 aos.

    Patolgicas:

    Esclerosis miotrfica. Poliomielitis. Miastenia gravis. Distrofias musculares Miositis difusa.

    5. d. Clasificacin de las cristaluria Actualmente, existe una tendencia en clasificar las cristalurias en funcin de su significacin clnica, que

    divide las cristalurias en tres grandes grupos: Estructuras siempre significativas (2.8-Dihidroxi-adenina, cistina, tirosina, leucina, fosfato amnico-

    magnsico, urato amnico, xantina y carbonato clcico). Estructuras potencialmente significativas (Oxalatos, cido rico y sus sales, fosfatos y sulfamidas). Elementos que actuan como posibles focos litgenos (todos los anteriores ms idinavir y Triamterene. La valoracin patolgica de los cristales siempre significativos no tiene mayor dificultad que su correcta

    identificacin. En cambio, aquellos elementos que son potencialmente significativos, cuya presencia puede ser fisiolgica, diettica o patolgica, presentan dificultades en su interpretacin.

    Diversos autores han ido perfilando las distintas propiedades de los cristales que pueden orientar al

    analista y al clnico acerca de la validez y el significado real de los cristales. Estas caractersticas han de ser valoradas en orinas frescas, sirven adems para definir en todas las cristalurias su participacin en un proceso litgenico o para controlar un tratamiento farmacolgico.

    Por el momento se han propuestos cinco parmetros que analizan sendas propiedades mofo-

    cristalogrfica de los cristales (tamao, espesor, nmero, tasa de maclacin y tasa de agregacin) y un indicador (frecuencia) que corresponde al clnico. Por un lado hay que mi