ANALISIS INTEGRAL DE UN CASO DE LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN PEDIATRIA.

PRESENTADO POR:

Lizette Benavides Villamizar

Silvia Juliana Granados Suarez

Cindy Carolina Montañez Velasco

Helbert Leonel Núñez Pérez

DR. MIGUEL ENRIQUE OCHOA

UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

MEDICINA – INTERNADO

SALUD PÚBLICA

2013

INDICE

1. Introducción2. Objetivos3. Justificación4. Marco teórico

4.1. Historia natural de la enfermedad4.2. Epidemiologia

5. Módulos5.1. Módulo de historia clínica5.2. Módulo de atención primaria5.3. Módulo de vigilancia epidemiológica5.4. Módulo de administración

6. Análisis por módulos6.1. Análisis de historia clínica6.2. Análisis de atención primaria6.3. Análisis de vigilancia epidemiológica6.4. Análisis de administración

7. Priorización del problema7.1. Análisis atención primaria7.2. Plan de mejoramiento atención primaria

8. Costos9. Conclusiones10. Anexos 10.1. Anexo 1: Tabla: Plan de mejoramiento de APS.

10.2. Anexo 2: Historia clínicaBibliografía

1. INTRODUCCIÓN.

La vigilancia de la salud pública es la función esencial de la salud pública asociada a la

responsabilidad estatal y ciudadana de protección de la salud individual y colectiva

consistente en el proceso sistemático y constante de recolección, organización, análisis,

interpretación, actualización y divulgación de datos específicos relacionados con la salud y

sus determinantes, para su utilización en la planificación, ejecución y evaluación de la

práctica de la salud pública.

En los últimos años, se ha producido una evolución del concepto de vigilancia

epidemiológica hacia el concepto de vigilancia en salud pública, y el enfoque de la

vigilancia se ha ampliado para abarcar la administración de los servicios incluyendo los

procesos y el impacto. Esto implica la necesidad de fortalecer y fomentar las capacidades y

los recursos para cumplir esta función.

En Colombia el Ministerio de Protección Social se ha encargado de reglamentar por medio

de la Resolución 412 del año 2000 las actividades, procedimientos e intervenciones

obligatorias para garantizar la protección específica, la detección temprana y atención de

enfermedades de impacto en salud pública. Junto a ello ha creado guías para la

promoción y prevención de dichas enfermedades.

La vigilancia de la salud pública ofrece información actual y un aviso adelantado para los

tomadores de decisiones sobre problemas de salud a los que deben prestar atención en

relación a un cierto grupo de población. Es una herramienta clave para prevenir los brotes

de enfermedades y poder así desarrollar respuestas adecuadas cuando las enfermedades

se empiezan a propagar. En la actualidad existe la necesidad absoluta de capacitar y

equipar a los trabajadores de salud en los países en desarrollo con las habilidades y

tecnología adecuadas para la vigilancia de enfermedades.

Para poder ser útil, la vigilancia de la salud pública debe ser tratada como una iniciativa

científica, aplicándosele métodos rigurosos para tratar preocupaciones clave de salud

pública. Los problemas a los que se enfrentan el mundo desarrollado y en desarrollo son

cada vez más parecidos y coinciden entre sí. El incremento de las epidemias mundiales, en

especial, requiere de la existencia de redes integradas mundiales que incluya a los

trabajadores de salud, a investigadores, y gobernantes.

Las leucemias en niños constituyen una enfermedad rara. Sin embargo, a nivel mundial se

estima que corresponden a cerca de 30% de las neoplasias malignas que se presentan en

niños y de éstas más de 75% son leucemias linfoides agudas (LLA), siendo esta la primera

causa de cáncer en niños menores de 15 años y se caracteriza por un comportamiento

biológico y terapéutico diferente a la LLA del adulto.

El presente trabajo busca hacer un análisis exhaustivo de uno de los eventos de

notificación obligatoria y de gran interés en salud pública por tratarse de niños menores

de 15 años. Mediante este trabajo se pretende evaluar la los factores que juegan un

papel importante en el desarrollo de la enfermedad tales como atención integral y

oportuna del caso seleccionado a través de una adecuada atención primaria, manejo de

historia clínica, vigilancia epidemiológica, y procesos administrativos, respecto a las

acciones reglamentarias que idealmente se debieran implementar, todo esto con el fin de

generar una reducción y eliminación de la leucemia linfoide aguda en niños.

2. OBJETIVOS

GENERAL

Realizar el análisis integral con fines académicos, de las diferentes variables que

estuvieron presentes en el momento de la atención de un caso de notificación obligatoria

en el Hospital Universitario de Santander (leucemia linfoide aguda en niños menores de

15 años), para aplicar los conocimientos previamente aprendidos de la reglamentación

nacional respecto a eventos de importancia en salud pública y reconocer fortalezas y

deficiencias desde la primera atención y plantear un plan de mejoramiento de la situación.

ESPECIFICOS

Investigar sobre la historia natural de la enfermedad y entender su progresión en el tiempo.

Identificar los principales factores de riesgo en el desarrollo de una leucemia linfoide aguda, para que de esta manera se puedan plantear soluciones.

Poder analizar retrospectivamente un caso real de leucemia linfoide aguda en niños en el HUS, para poder extrapolar la teoría a la práctica clínica

Tener conocimiento de las Resoluciones 1995 de 1999 y 412 de 2000. revisar el protocolo de vigilancia y control de leucemia linfoide aguda, para que

aplicando estos conocimientos, se evalúe la atención integral de los pacientes que ingresen por esta patología.

Identificar las posibles dificultades (médicas o administrativas) durante las diferentes etapas de la atención de la enfermedad, para realizar una crítica constructiva tomando como referencia el modelo a presentar basado en las últimas actualizaciones y marco legal vigente.

Verificar el adecuado proceso de notificación de leucemia linfoide aguda en el Hospital Universitario de Santander y la implementación de las acciones que surgen a partir de este, como es la aplicación de un protocolo de tratamiento.

3. JUSTIFICACIÓN

Es importante y oportuno hacer un análisis exhaustivo de uno de estos eventos (leucemia

linfoide aguda en menores de 15 años) presentes en nuestro medio, específicamente en el

Hospital Universitario de Santander, para detectar las falencias en la atención básica

integral en estos casos, buscar las posibles causas y plantear en base a ello posibles

soluciones.

4. MARCO TEORICO.

4.1. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN NIÑOS.

DEFINICIÓN.

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una enfermedad maligna caracterizada por la

proliferación clonal anormal de las células progenitoras linfoides, lo que conlleva a falla en

la función medular e infiltración local y a distancia de sangre periférica, meninges, hígado,

riñones, bazo, testículos y ganglios, entre otros sitios. Aunque la supervivencia de los

pacientes con LLA ha mejorado notablemente en los países desarrollados, la mortalidad

sigue siendo alta en los que están en desarrollo.

El 95% de las leucemias en el niño son agudas (leucemias caracterizadas por la

proliferación rápida de células tumorales fundamentalmente blastos); de las cuales

aproximadamente 75% son leucemias linfoides y 25% son mieloblásticas. 5% de las

leucemias corresponden a leucemias crónicas de tipo mielocíticas crónicas y

mielomonocíticas crónicas juveniles.

EPIDEMIOLOGÍA.

MUNDO: Las leucemias en niños constituyen una enfermedad rara. Sin embargo, a nivel

mundial se estima que corresponden a cerca de 30% de las neoplasias malignas que se

presentan en niños y de éstas más de 75% son leucemias linfoides agudas (LLA).

AMÉRICA: En el continente americano, comparado con los demás continentes, los niños

presentan un riesgo incrementado de presentar una leucemia. En Suramérica, Colombia

tiene junto con Ecuador las tasas de incidencia más altas con 6 casos nuevos por 100.000

menores de 15 años (tasas ajustadas por edad) en niños y 5,6 casos nuevos por 100.000

menores de 15 años en niñas

COLOMBIA: Las estimaciones para Colombia en 2002 fueron de 2.081 casos nuevos de

cáncer y 1.181 muertes por cáncer en menores de 15 años; de éstos, las leucemias

aportaron 814 casos nuevos y 608 muertes, con una proporción similar en niños y niñas.

En el año 2005, de acuerdo con la información de estadísticas vitales del DANE se

registraron en Colombia 18.400 defunciones en menores de 15 años, de las cuales 833

(4,5%) fueron cánceres. De éstas, 377 (45%) correspondieron a leucemias (C91 a C95) de

cualquier tipo.

SANTANDER: En cuanto a las LAP desde el inicio de su vigilancia la notificación se ha

mantenido constante y sin mayores cambios en su tasa, generalmente el tipo linfoide es el

más frecuente y durante el 2011 se presentaron 24 casos, representando una tasa de

4,6:100.000 menores de 15 años, la cual correspondió con el 79,2% de los casos; tres de

los casos resultaron ser fatales, todos en niñas de 7 años (un caso de mieloide) y 12 años

(dos casos de linfoide), afiliadas al régimen subsidiado.2 (Diagnóstico de Salud de

Santander. Edición especial de la Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander •

Año 7 • número 1 • enero - abril de 2012)

FACTORES DE RIESGO.

El inicio de algunas leucemias a muy temprana edad condujo a formular la hipótesis de su

origen in útero debido a mutaciones que ocurren luego del contacto materno o paterno a

determinadas exposiciones que afectan al feto en gestación e, incluso, se ha evaluado el

efecto de estos factores sobre las células germinales progenitoras desde antes de la

concepción de los individuos. Entre los factores de riesgo tenemos:

1. Síndromes genéticos asociados: síndrome de Bloom, la anemia de Fanconi y la ataxia-

telangiectasia, síndrome de Down.

2. Exposición a radiación ionizante tanto in útero como posnatal.

3. Exposición a pesticidas e hidrocarburos en distintos momentos de la concepción.

4. Consumo de alcohol y el uso de sustancias psicoactivas en la madre gestante.

5. Consumo de productos derivados del tabaco durante la gestación.

6. Uso de sustancias hormonales durante el embarazo, particularmente anticonceptivos

orales, utilizados para inducir abortos.

CLASIFICACIÓN.

A. CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA FAB (Clasificación Morfológica Franco-Americana-

Británica): La FAB es un sistema de clasificación para leucemias, basado en morfología de

los blastos, estructura y citoquímica (tinciones químicas y actividad de la célula) y el

número de células.

TIPO L1 (Linfoblastos L1): suelen ser menores que los linfoblastos L2, con escaso

citoplasma y nucléolosapenas visibles. Aproximadamente el 85% de los niños con LLA

tienen morfología L1.

TIPO L2 (Linfoblasto L2): son más grandes que los linfoblastos L1 con gran

heterogeneicidad en sutamaño, tienen nucléolos prominentes y citoplasma más

abundante. La morfología L2 estápresente en el 14% de los casos de LLA.

TIPO L3 (células tipo Burkitt): son grandes y se destacan por su profunda basofilia

citoplasmática.Frecuentemente poseen vacuolización y son morfológicamente idénticos a

las células del linfomade Burkitt. Representan el 1% de la morfología de LLA. Los

linfoblastos L3 poseeninmunoglobulinas de superficie y otros marcadores característicos

de células B. La LLA L3 tieneel peor pronóstico global.

CLÍNICA.

Las características de presentación de la enfermedad (síntomas y los signos) son muy

variadas pero en general reflejan el grado de falla medular en mantener la hematopoyesis

normal y lo extenso del compromiso extramedular.

TABLA N°1: Características clínicas al diagnóstico en niños con leucemia aguda. Fuente: Protocolo de vigilancia y control de leucemias. Fecha: 2011/07/25.

Instituto Nacional de Salud-Colombia.

Síntomas constitucionales: astenia, debilidad, pérdida de peso, sudoración nocturna.

Síntomas por infiltración de la médula ósea: por desplazamiento de la serie roja produce

anemia, de la serie blanca infecciones (fiebre), de la serie plaquetar diátesis hemorrágica

(púrpura, epistaxis, gingivorragias etc ).

Síntomas por infiltración de algún órgano o tejido: la hepatomegalia, hipertrofia gingival,

infiltración de la piel y menos frecuente SNC suele darse en el 5% de las linfoblásticas y en

el 1% de las mieloblásticas (M4 y M5). En las linfoblásticas puede aparecer dolor óseo

espontáneo o a la presión, por infiltración subperiostica, así como adenopatías y

esplenomegalia en el 70-80% de los casos. Con mayor frecuencia la infiltración de piel y

mediastino se produce en las variedades T.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico precoz (detección de una enfermedad presintomática) en leucemias agudas

pediátricas es inexistente debido a que la enfermedad siempre es una enfermedad

diseminada y cuando es sospechada se encuentra en la etapa sintomática donde

generalmente ya es posible establecer el diagnóstico clínico.

El establecimiento del diagnóstico puede verse afectado en primer lugar por el tiempo

transcurrido entre el primer síntoma de la enfermedad detectado por un familiar y la

primera consulta con un médico y en segundo lugar por el tiempo entre el momento en

que el caso es valorado por un médico hasta la confirmación.

A partir del diagnóstico por aspirado de médula ósea (mielograma), se puede iniciar el

tratamiento. Sin embargo, el diagnóstico completo requiere que se hagan los exámenes

de citogenética para identificar el cariotipo así como los exámenes para identificar el

inmunofenotipo En la gama de pruebas y procedimientos podemos encontrar:

Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para verificar los signos generales de

salud, como la revisión de signos de enfermedad, masas o cualquier otra cosa que parezca

anormal. Se toman también los antecedentes médicos de las enfermedades y los

tratamientos previos del paciente.

Recuento sanguíneo completo (RSC) con diferencial: procedimiento mediante el cual se

toma una muestra de sangre y se analiza lo siguiente:

La cantidad de glóbulos rojos y plaquetas. La cantidad y el tipo de glóbulos blancos. La cantidad de hemoglobina (la proteína que transporta oxígeno) en glóbulos

rojos. La parte de la muestra compuesta por glóbulos rojos.

Aspiración de la médula ósea y biopsia : extracción de una muestra de médula ósea,

sangre, y un trozo pequeño de hueso mediante la inserción de una aguja en el hueso de la

cadera o el esternón. Un patólogo observa las muestras de médula ósea, sangre y hueso

bajo un microscopio para verificar si hay signos de cáncer

Análisis citogenético : prueba de laboratorio en la que se observan bajo

un microscopio las células de una muestra de sangre o de médula ósea para verificar si

hay ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos. Por ejemplo, en la LLA positiva

para el cromosoma Filadelfia, parte de un cromosoma se traslada a otro cromosoma. Esto

se llama "cromosoma Filadelfia". También se pueden realizar otras pruebas, como

la hibridación fluorescente in situ (HFIS), para determinar si hay ciertos cambios en los

cromosomas.

Inmunofenotipificación: prueba en la que se observan bajo un microscopio las células de

una muestra de sangre o de médula ósea para verificar si los

linfocitos malignos (cancerosos) empezaron siendo linfocitos B o linfocitos T.

Estudios químicos de la sangre : procedimiento en el cual se examina una muestra de

sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias liberadas a la sangre por

los órganos y tejidos del cuerpo. Una cantidad poco común (mayor o menor que lo

normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad en el órgano o el tejido que la

elabora.

Radiografía del tórax : radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax. Un rayo X

es un tipo de haz de energía que puede atravesar el cuerpo y plasmarse en una placa que

muestra una imagen del interior del cuerpo.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE SOPORTE

El tratamiento o cuidado médico de soporte consiste en corregir las alteraciones

secundarias a la leucemia como son la infección, el sangrado, la anemia, alteraciones

metabólicas y electrolíticas, disfunción hepática o renal, etc. Para ello el paciente es

hospitalizado y simultáneamente se implementa medidas preventivas para

complicaciones como la desparasitación, la valoración por odontopediatría,

psicología/psiquiatría.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Se divide en diferentes fases de las cuales vale la pena diferenciar las siguientes para el

caso de la leucemia linfoide aguda (LLA)

A. Inducción a la remisión clínica y hematológica: incluye varios medicamentos según el

protocolo.

B. Prevención o profilaxis de sistema nervioso central: se administra 1, 2 o 3 agentes vía

intratecal mediante una punción lumbar, obtención de líquido cefalorraquídeo para

estudio de las células. Este procedimiento se repite en varias fases del tratamiento;

incluye entre 11 a 15 punciones durante todo el tratamiento.

C. Consolidación: el paciente es hospitalizado para hidratación e infusión continua de

quimioterapia además de medicamentos intratecales.

D. Mantenimiento (medicamentos por vía oral)

E. Reintensificación

F. Mantenimiento

Entre los esquemas de tratamiento encontramos:

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA INFANTIL RECIÉN DIAGNOSTICADA (RIESGO

ESTÁNDAR).

El tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) de riesgo estándar durante

las fases deinducción, consolidación, intensificación y mantenimiento puede incluir los

siguientes procedimientos:

Quimioterapia combinada. Quimioterapia combinada seguida de trasplante de células madre con células

madre de un donante. Participación en un ensayo clínico de un nuevo régimen de quimioterapia. Participación en un ensayo clínico de un régimen nuevo de quimioterapia

combinada y quimioterapia intratecal administrado junto con radioterapia o sin ella, o un trasplante de células madre. La dosis o el plan de administración dependen del grupo de riesgo del paciente después de la terapia de inducción.

La terapia dirigida al SNC para tratar o prevenir la diseminación de las células leucémicas hasta el cerebro y la médula espinal puede incluir los siguientes procedimientos:

Quimioterapia intratecal. Quimioterapia sistémica en dosis altas. Radioterapia. Participación en un ensayo clínico de un nuevo medicamento contra el cáncer,

dosis de ciertos medicamentos contra el cáncer y el uso de radioterapia dirigida al cerebro.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA INFANTIL RECIÉN DIAGNOSTICADA (RIESGO ALTO).

Leucemia linfoblástica aguda infantil de células T: El tratamiento de la leucemia

linfoblástica aguda infantil (LLA) de células T puede incluir los siguientes procedimientos:

Quimioterapia combinada. Participación en un ensayo clínico de un régimen de quimioterapia nuevo. La terapia dirigida al SNC para tratar o prevenir la diseminación de

las células leucémicas hasta el cerebro y la médula espinal puede incluir los siguientes procedimientos:

Quimioterapia intratecal. Quimioterapia sistémica en dosis altas. Radioterapia. Participación en un ensayo clínico de un nuevo medicamento contra el

cáncer, dosis de ciertos medicamentos contra el cáncer y el uso de radioterapia dirigida al cerebro.

Lactantes con LLA.

El tratamiento de los lactantes con LLA puede incluir los siguientes procedimientos:

Quimioterapia combinada La quimioterapia seguida de un trasplante de células madre de un donante ha sido

estudiada, pero no se está claro si este tratamiento mejora la supervivencia. Participación en un ensayo clínico de quimioterapia, seguida de un trasplante de

células madre de un donante para lactantes con ciertos cambios en los genes. Participación en un ensayo clínico de quimioterapia combinada y terapia

dirigida con un inhibidor de la tirosina cinasa. La terapia dirigida al SNC para tratar o prevenir la diseminación de

las células leucémicas hasta el cerebro y la médula espinal puede incluir los siguientes procedimientos:

Quimioterapia intratecal. Quimioterapia sistémica en dosis altas.

Niños y adolescentes con LLA

El tratamiento de la LLA en niños y adolescentes (10 años y más) puede incluir los

siguientes procedimientos:

Quimioterapia combinada. Participación en un ensayo clínico de un régimen nuevo de quimioterapia

combinada. Participación en un ensayo clínico de un medicamento nuevo contra el

cáncer, dosis nuevas de ciertos medicamentos contra el cáncer y el uso de radioterapia dirigida al cerebro. La dosis dequimioterapia o el plan de administración depende del grupo de riesgo del paciente después de laterapia de inducción.

La terapia dirigida al SNC para tratar o prevenir la diseminación de las células leucémicas hasta el cerebro y la médula espinal puede incluir los siguientes procedimientos:

Quimioterapia intratecal. Quimioterapia sistémica en dosis altas. Radioterapia. Participación en un ensayo clínico de quimioterapia intratecal y quimioterapia

sistémica en dosis altas, y el uso de radioterapia.

LLA infantil positiva para el cromosoma Filadelfia.

El tratamiento de la LLA infantil positiva para el cromosoma Filadelfia puede incluir los

siguientes procedimientos:

Quimioterapia combinada seguida de terapia dirigida con un inhibidor de la tirosina cinasa (mesilato de imatinib).

Quimioterapia combinada seguida de un trasplante de células madre con células madre de un donante.

Participación en un ensayo clínico de quimioterapia combinada y un inhibidor nuevo de la tirosina cinasa, con trasplante de células madre o sin este.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA INFANTIL RECIDIVANTE

El tratamiento estándar de la leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) recidivante para la

leucemia que vuelve a la médula ósea puede incluir los siguientes procedimientos:

Quimioterapia combinada. Quimioterapia con irradiación total del cuerpo o sin ella, seguida de un trasplante

de células madre, utilizando células madre de un donante. El tratamiento estándar de la leucemia linfoblástica aguda infantil (LLA) recidivante

para la leucemia que vuelve fuera de la médula ósea puede incluir los siguientes procedimientos

Quimioterapia y radioterapia para el cáncer que vuelve solo a los testículos. Quimioterapia combinada y quimioterapia intratecal, con radioterapia dirigida al

cerebro o a la médula espinal para el cáncer que vuelve solo al cerebro y la médula espinal.

Algunos de los tratamientos que están en estudio en ensayos clínicos para la LLA infantil

recidivante incluyen los siguientes procedimientos:

Medicamentos nuevos contra el cáncer y tratamientos nuevos de quimioterapia combinada.

Quimioterapia combinada y nuevas clases de terapia dirigidas.

PRONOSTICO

En el pronóstico de las leucemias agudas pediátricas intervienen una serie de factores de

los cuales algunos están relacionados con la biología y los subtipos específicos de la

leucemia y otros con factores de índole social.

Dentro de los factores socioeconómicos relacionados con el pronóstico están la distancia

geográfica para el tratamiento, la adherencia al mismo así como a medidas sencillas que

reduzcan las infecciones de niños en tratamiento y el estado de nutrición de los niños.

Investigadores mexicanos demostraron que los niños mal nutridos tuvieron menores

posibilidades de permanecer en remisión completa que aquellos mejor nutridos.

Las diferencias en el acceso al tratamiento, el tipo de tratamientos administrados y las

condiciones socioeconómicas se ven reflejadas en la razón incidencia/mortalidad que para

el año 2002 en Estados Unidos fue 5,1 (Globocan), mientras que en Colombia para el

mismo año fue 1,3 indicando una letalidad altísima de las leucemias agudas.

A pesar de que las diferencias raciales y socioeconómicas en la supervivencia de los niños

con leucemia se han estudiado ampliamente, varios estudios han encontrado que tanto

los niños afroamericanos como americanos caucásicos tienen la misma supervivencia si se

someten al mismo tratamiento con la misma adherencia (1)

El pronóstico (probabilidad de recuperación) puede depender de los siguientes aspectos:

La edad en el momento del diagnóstico, el sexo y la raza. El número de glóbulos blancos en el momento del diagnóstico. Si las células leucémicas se originaron en linfocitos B o en linfocitos T. Si se manifestaron ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos. Si el niño tiene el síndrome de Down. Si la leucemia se ha diseminado hacia el cerebro, la médula espinal o los testículos. Cuán rápido y cuánto disminuye la concentración de células leucémicas después

del tratamiento inicial.

Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:

Si las células leucémicas surgieron de linfocitos B o linfocitos T.

Si el niño tiene riesgo estándar o riesgo alto de LLA. La edad del niño en el momento del diagnóstico. Si hay ciertos cambios en los cromosomas de los linfocitos, como el cromosoma

Filadelfia.

Para la leucemia que recidiva (vuelve) después del tratamiento inicial, el pronóstico y las

opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:

Tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento inicial y el momento en que la leucemia recidiva.

Si la leucemia recidiva en la médula ósea o fuera de la médula ósea. (2)

Riesgo bajo (35%):

Pacientes con LLA de estirpe B precoz, entre 2 y 6 años de vida con menos de 25.000

blastos al diagnóstico, sin compromiso de sistema nervioso central y respuesta rápida a

prednisona. La mayoría son CD10 positivos (LLA común), y un alto porcentaje son

hiperdiploides. La sobrevida a largo plazo de este grupo es mayor al 90%.

Riesgo intermedio (45%):

Pacientes con LLA B o T, menor de 2 años o mayor de 6 y/o 25.000 o más blastos iniciales,

con o sin compromiso de sistema nervioso central y respuesta rápida a prednisona. Este

grupo tiene una sobrevida a largo plazo alrededor de 75%.

Riesgo alto (10%):

Pacientes con respuesta mala a prednisona o persistencia de enfermedad en médula al día

15. La sobrevida de este grupo bordea al 60%, gracias a tratamientos mucho más intensos

que los demás.

Riesgo muy alto (10%):

Pacientes con translocación t(9;22) o t(4,11), LLA estirpe T con mala respuesta a

prednisona o día 15, todos los pacientes que no tienen remisión medular en el día 33.

Estos niños son candidatos a transplante alogenico de médula ósea al conseguir la primera

remisión. La sobrevida de este grupo bordea el 35%, la que ha mejorado en pacientes que

consiguen acceder a trasplante alogénico. (3)

CLASIFICACION DE CASOS

5. MODULOS. (Ver anexo 1)

5.1 MODULO HISTORIA CLINICA

RESOLUCION 1995 DE 1999

El ministerio de salud tiene la facultad de expedir las normas correspondientes al

diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las

historias clínicas.

DEFINICIONES

La historia clínicas un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, registra

cronológicamente las condiciones de salud del paciente, actos médicos y procedimientos.

Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del

paciente o en los casos previstos por la ley.

Estado de salud: Se registra en los datos, informes acerca de la condición física psíquica y

mental, cultural y económica que pueden incidir en la salud del usuario.

Equipo de salud: profesionales, técnicos y auxiliares, que realizan la atención directa así

como los auditores, que realizan la evaluación de calidad del servicio brindado.

Existen tres tipos de archivos para el manejo de la historia clínica, en el Archivo de

Gestión reposan las historias de los usuarios activos y de quienes no han utilizado el

servicio en los últimos 5 años. En el archivo central se encuentran las historias de los

usuarios que no han utilizado el servicio hace más de 5 años. En el archivo histórico están

las historias que deben ser conservadas permanentemente.

Características de la historia clínica:

Integralidad: Aspectos científicos, técnicos y administrativos de la atención de salud en

fases de fomento, promoción, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación de la enfermedad, como un todo e interrelacionado con sus dimensiones,

personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: en la secuencia cronológica que ocurrió la atención.

Racionalidad científica: Es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y

registro de las acciones en salud, de modo que evidencie en forma lógica, clara y

completa, el procedimiento que se realizó en la investigación, diagnóstico y plan de

manejo.

Disponibilidad: poder utilizar la HC en el momento que se necesita, con limitaciones de la

ley.

Oportunidad: Registro simultáneo o inmediato después que ocurre la prestación del

servicio.

Obligatoriedad: de registrar observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las

acciones en salud.

Diligenciamiento: Clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar

espacios en blanco y sin utilizar siglas, cada anotación con fecha y completa además

nombre completo y firma del autor.

Apertura e identificación de la historia clínica:

Con el número de cédula para los mayores de edad, tarjeta de identidad en mayores de 7

años y el número de registro civil para los menores de 7 años. Extranjeros con el número

de pasaporte o cédula de extranjería. Si no existe número se hará con el número de CC de

la madre o del padre seguido con el consecutivo de acuerdo al número de orden en el

grupo familiar.

Componentes: Identificación del usuario, registros específicos y anexos.

Identificación del usuario: Apellidos y nombres completos, estado civil, documento de

identidad, fecha de nacimiento, edad sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio,

lugar de residencia, nombre y teléfono del acompañante, aseguradora y tipo de

vinculación.

Registros específicos: Datos e informes de un determinado tipo de atención. Los

contenidos deben ser los necesarios para la adecuada atención, adoptando los formatos y

medios de registro que respondan a sus necesidades.

Anexos: Documentos de sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las

acciones realizadas al usuario en los procesos de atención: consentimiento informado,

procedimientos, declaración de retiro voluntario, entre otros. Los reportes de paraclínicos

pueden ser entregados a los pacientes una vez que el resultado sea registrado en la HC.

Imágenes diagnósticas podrán ser entregadas luego de registrar los reportes de

interpretación.

Organización y manejo del archivo de historias clínicas: Obligatorio para todos los

prestadores de salud.

Custodia de la historia clínica: a cargo del prestador de servicios que la generó en el curso

de la atención; se puede entregar copia al usuario o a representante legal cuando lo

solicite.

Acceso a la historia clínica: Podrán acceder: el usuario, el equipo de salud, autoridades

judiciales y de salud en los casos previstos por la ley y demás personas determinadas por

la ley.

Retención y tiempo de conservación: 20 años a partir de la fecha de la última atención;

mínimo 5 años para el archivo de gestión y 15 años para el archivo central; después podrá

destruirse.

Medios técnicos de registro y conservación de la historia clínica: Pueden ser utilizados

medios físicos o técnicos como computadoras y medios magneto-ópticos; los programas

que utilicen para el manejo de las HC, equipos y soportes documentales, deben tener

mecanismos de seguridad que imposibiliten su modificación una vez sea guardada. Se

debe permitir la identificación del personal responsable de los datos consignados.

Comité de Historias Clínicas: Vela para que se cumplan las normas para el correcto

diligenciamiento y manejo de las historias clínicas.

5.2. MÓDULO DE ATENCION PRIMARIA EN SALUD.

GUIA 1 RESOLUCION 412: Guía técnica para la detección temprana de las alteraciones del

crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años.

Instrumentos:

En las actividades de atención integral del niño sano se diligenciarán los siguientes

instrumentos:

Historia nacional unificada de control del niño sano Carné de salud infantil nacional unificado: es obligatoria su expedición e importante

registrar toda la información resolución 001535 de 2002 Curvas de crecimiento: en cada historia individual deben estar las curvas de

crecimiento de peso/edad, talla/edad y perímetro cefálico/edad (para los menores de 3 años). En las instituciones además estarán disponibles las curvas de peso para la talla e índice de masa corporal para la edad, que se utilizarán cuando se sospeche sobrepeso, obesidad o desnutrición aguda. En el menor de 5 años se utilizarán hasta el 2006 las curvas de crecimiento NCHS recomendadas por la Organización Mundial de la Salud, a partir de 2007 se utilizarán las curvas internacionales diseñadas por la OMS.

Actividades Primer año.

Consulta prenatal.

La consulta prenatal es realizada de acuerdo con los lineamientos de la guía específica por

el médico general o la enfermera, se incluye la educación en promoción de salud y en

prevención de las enfermedades más frecuentes del recién nacido. Es necesario cumplir

con el esquema de vacunación establecido en la Guía de PAI y motivar a las madres para

que den de lactar al recién nacido.

Inscripción a programa de crecimiento y desarrollo

Debe hacerse tan pronto el niño nazca por parte del personal de salud que atiende al

recién nacido o por parte del personal que hace el primer control. En el caso de los niños

que nacen en instituciones no relacionadas con las aseguradoras la inscripción estará a

cargo de los servicios locales de salud. La identificación e inscripción de los niños debe

hacerse antes de la salida del organismo de salud donde ocurra su nacimiento.

Si éste se produce por fuera de una institución de salud la inscripción se hará en el menor

tiempo posible, al primer contacto del niño con las instituciones de salud. Durante la

inscripción se debe motivar la participación y apoyo del padre, la madre u otro cuidador

interesado en las consultas de crecimiento y desarrollo del niño o joven, e informar a los

participantes sobre cada uno de los procedimientos a realizar en un lenguaje sencillo y

apropiado.

Valoración integral del recién nacido

La realiza el pediatra o médico general, según los niveles de atención. Debe hacerse en el

momento del nacimiento o en los primeros días de vida, por el profesional que atienda el

niño. Se diligencia la historia del servicio y la historia clínica perinatal simplificada, cuyo

desprendible, con los datos del niño, se debe entregar a los padres o acudientes.

Comprende un examen físico completo del recién nacido, sus datos antropométricos, su

edad en semanas, el apgar, revisión de hemoclasificación del niño, pruebas serológicas de

la madre y registro de datos patológicos de la madre que sean relevantes para la salud del

niño. Debe hacerse el seguimiento y registro del esquema de vacunación del RN y orientar

sobre lactancia materna a la madre.

Visita domiciliaria al recién nacido y su familia

Se hace en la primera semana de vida, por el auxiliar de enfermería o en su defecto el

promotor de salud, miembro de un equipo con profesional calificado (enfermera, médico

general, médico de familia o pediatra) que asesora, guía y soporta las acciones. Se educa y

orienta a la familia, se resuelve en inquietudes sobre los cuidados de la madre y el niño, se

capta al niño para la consulta de niño sano y a la madre para las actividades postnatales.

Se confirma la información sobre el núcleo familiar y condiciones de la vivienda, se orienta

sobre el registro civil y la afiliación al sistema de seguridad social en salud. Se consigna en

el registro de actividades del funcionario que hace la visita y en la historia del niño.

Controles de niño sano

Durante el primer mes, pediatra o médico general A los dos meses, enfermera profesional A los cuatro meses, pediatra o médico general A los seis meses, enfermera profesional A los nueve meses, enfermera profesional A los doce meses, pediatra o médico general.

Consulta de primera vez por pediatría o medicina general.

Es el conjunto de actividades mediante las cuales el pediatra o médico general,

debidamente capacitado en crecimiento y desarrollo, evalúa el estado de salud y los

factores de riesgo biológico, psicológico y social, para detectar precozmente

circunstancias o patologías que puedan alterar su crecimiento y desarrollo. Se realizan

dentro de la consulta las siguientes acciones:

Elaboración de historia clínica: La historia clínica comprende: datos completos de identificación; composición y funcionalidad familiar; personas encargadas del cuidado del niño; condiciones de vivienda; patologías familiares; condiciones de embarazo y parto, datos del recién nacido; alimentación (lactancia materna, complementaria, alimentación actual); revisión del estado de vacunación de acuerdo con el esquema vigente; revisión de resultados de exámenes paraclínicos (tamizaje para

hipotiroidismo, hemoclasificación, serologías de la madre, el niño y otros); valoración de crecimiento (toma de peso, talla y perímetro cefálico hasta los tres años de edad); valoración de desarrollo sicomotor (escala abreviada del desarrollo hasta los cinco años y prueba del desarrollo cognitivo en mayores); examen físico completo; diagnóstico de riesgos genéticos, ambientales y sicosociales, y diagnóstico de condición de salud y estado nutricional.

Diligenciamiento del carné de salud infantil: Diligenciamiento del carné de control de salud Infantil, explicación del mismo y entrega a padres o acudientes.

Asignación del próximo control: Se hará en todos los casos, incluso cuando el niño sea remitido a otro nivel de atención. Se exceptúan las situaciones especiales (Numeral 11), en que el niño va a seguir siendo atendido en otra institución.

Asignación de cita para actividad de educación en puericultura: Se informa a los padres o acudientes de la importancia de esta actividad y se les asigna la cita para la misma.

Remisiones: En caso de necesidad, se diligencian las remisiones correspondientes.

Registro de la actividad: Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes.

Actividades de educación en puericultura

A pesar de que no se ha demostrado el costo efectividad de estas acciones se hallan

fuertemente recomendadas. Las hacen los integrantes del equipo de salud, según

disponibilidad y temáticas a tratar. Se desarrolla desde el primer nivel de atención, con

grupos de padres o cuidadores de niños de la misma edad. Su frecuencia es:

Padres y cuidadores de niños de 0 – 3 meses Padres y cuidadores de niños de 3 a 6 meses Padres y cuidadores de niños de 6 a 9 meses Padres y cuidadores de niños de 9 a 12 meses.

Sus características son las siguientes:

Agente de salud responsable: esta actividad puede ser realizada por cualquier agente de salud integrante de los equipos de promoción y prevención, previo entrenamiento en la misma. La responsabilidad del cumplimento de la acción está en cabeza de los

programas de promoción y prevención, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud

Número de participantes: participan un máximo de veinte padres o acudientes. Tiempo de duración: una hora. Contenidos: los contenidos se deben ajustar a las necesidades y características

culturales de cada comunidad. Se deben abordar varios de los siguientes temas: características del grupo atareo, alimentación adecuada, estimulación oportuna, buen trato, crianza humanizada, prevención y manejo de las enfermedades y problemas más frecuentes de la edad

Metodología: se usa una metodología participativa. Se recomienda la metodología de taller, siguiendo las guías presentadas en los anexos 1 y 2 para los talleres de promoción de la salud y crianza, respectivamente

Registro: se registra en la historia de cada niño asistente y en el carné de salud infantil y se diligencia el registro de actividades correspondiente.

Consejería en lactancia materna

La realizan los integrantes del equipo de salud que hayan recibido la capacitación

respectiva. Se hace por demanda o por remisión. Puede ser una actividad individual o

colectiva.

Actividad colectiva: se ofrece a toda la comunidad. Se realiza en grupos de máximo veinte madres con una duración de una hora. Se hace educación en lactancia materna, se resuelven las inquietudes de los asistentes. Se registra en la historia de cada niño y en el carné de salud infantil. Se diligencia el registro de actividades correspondientes.

Consulta individual: se hace por demanda o por remisión de cualquiera de los consultantes del niño. Se atiende como consulta prioritaria. Se registra en la historia de cada niño y en el carné de salud infantil. Se diligencia el registro de actividades correspondiente.

Suplementación con hierro

La prescribe el profesional que realice el control del niño. Se dará suplementación con

hierro a todos los niños a una dosis de 2 mg/kg/día de hierro elemental durante treinta

días cada seis meses, a partir de los seis meses de edad hasta los 5 años de edad.

Búsqueda activa

Se realiza cuando un recién nacido niño inscrito no asiste al primer control, cuando un

niño menor de un año no asiste al control asignado o cuando la comunidad detecta un

niño menor de un año que no está asistiendo a controles. Se puede hacer telefónicamente

y, en caso de no respuesta o de no existir teléfono, se debe hacer una visita domiciliaria.

La actividad debe quedar consignada en la historia del niño y, en el caso de la visita

domiciliaria, en el carné de salud infantil. En caso de que el niño no sea llevado a los

controles de salud, a pesar de la visita domiciliaria, se reporta la situación al sistema de

protección (Sistema nacional de bienestar familiar).

Niños de 1 a 5 años

Controles de niño sano

Estas actividades deben ser realizadas desde el primer nivel de atención.

15 meses: enfermera profesional 18 meses: pediatra o médico general 24 meses: pediatra o médico general 30 meses: enfermera profesional 36 meses: pediatra o médico general 42 meses: enfermera profesional 48 meses: pediatra o médico general 54 meses: enfermera profesional 60 meses: pediatra o médico general.

Actividades de educación en puericultura

Las hacen los integrantes del equipo de salud, según disponibilidad y temáticas a tratar. Se

desarrollan con grupos de padres y cuidadores. Su frecuencia es de cada seis meses para

los grupos que se describe a continuación.

Padres y cuidadores de niños de 1 a 2 años Padres y cuidadores de niños de 2 a 3 años Padres y cuidadores de niños de 3 a 5 años.

Actividades de prevención y promoción en salud oral

Debe ser contemplado en todos los controles estimulando acciones preventivas que

incluyen un método adecuado para el cepillado y la garantía de hábitos alimentarios sanos

que aseguren la calidad de los dientes y eviten la formación de caries. Vigilancia estricta y

envío a odontología de acuerdo con la guía específica.

Valoración auditiva

A todo niño con factores de riesgo de hipoacusia se le debe realizar potenciales evocados

auditivos de tallo, en el período neonatal o en los primeros meses de vida. Los factores de

riesgo son:

Ventilación mecánica por más de cinco días, Peso en el momento del nacimiento inferior a 1.500 g, Hiperbilirrubinemia grave neonatal, Malformaciones craneofaciales, Meningitis bacteriana a cualquier edad, Accidente hipóxico isquémico a cualquier edad, Traumatismo craneoencefálico severo, Empleo de medicamentos ototóxicos en ciclos sucesivos, Presencia de otitis media aguda recidivante o crónica persistente durante más de tres

meses Otras infecciones que se asocien con hipoacusia, Antecedentes familiares de sordera neurosensorial.

Suplementación con hierro

La prescribe el profesional que realice el control del niño. Se dará suplementación con

hierro a todos los niños con una dosis de 2mg/kg/día de hierro elemental durante treinta

días cada seis meses.

Suministro de antiparasitarios

Lo prescribe el profesional que realice el control del niño. Se ha encontrado una pequeña

mejoría en el peso de los niños que viven en áreas endémicas de helmintos con el

tratamiento con antiparasitarios; sin embargo, la evidencia es débil. Se suministrará

albendazol en dosis única de 400 mg cada seis meses a partir de los 2 años de edad a

todos los niños. (AIEPI RECOMIENDA: 12-23MESES: ALBENDAZOL SUSPENSION

400MG/20ML, DAR 200MG Ó 10ML; PARA EFECTOS SOBRE ASCARIS LUMBRICOIDES,

TRICHURIS TRICHIURIA, ANCYLOSTOMA DUODENALE Y NECATOR AMERICANUS).

Condiciones especiales

Los niños que nazcan con una de las siguientes condiciones especiales: peso al nacer

menor de 2500 g y otros factores de riesgo pre, peri o postnatales, así como discapacidad

o enfermedad congénita, o los que sufran enfermedad grave en su primer mes de vida,

deben ser controlados en su crecimiento y desarrollo durante los dos primeros años por el

pediatra. En las localidades donde no hay servicio de pediatría serán controlados por el

médico general. La periodicidad de los controles será mensual en el primer año de vida y

bimensual en el segundo año. Los niños que tengan algún grado de discapacidad o una

enfermedad crónica con repercusión importante para su salud, deben ser controlados en

su crecimiento y desarrollo por el pediatra y el fisiatra hasta los 10 años de edad.

En las localidades donde no haya servicio de pediatría serán controlados por el médico

general. La periodicidad de los controles a partir de los 2 años de edad será semestral o

más frecuente, si así lo considera y justifica el pediatra o médico general tratante. Las

otras actividades de atención integral de salud serán las mismas que para el resto de la

población, a no ser que los profesionales de salud tratantes así lo consideren y justifiquen.

Los niños con limitación o discapacidad asistirán, además. A actividades individuales y

colectivas orientadas en un servicio de habilitación infantil para la realización de

programas de estimulación adecuada capacitando a padres y cuidadores en los cuidados

especiales que ellos necesiten. Los niños con problemas en su proceso de crecimiento

deben ser remitidos a la consulta de pediatría y a la consulta de nutrición. Los niños con

problemas en su desarrollo motor y del lenguaje deben ser remitidos a la consulta de

pediatría y fisiatría para un manejo integral en un servicio de habilitación-rehabilitación

infantil en el programa de estimulación adecuada según el caso.

VACUNACION.

BCG (Antituberculosa)

Pertenece al grupo de las vacunas vivas, derivada de una cepa de Mycobacterium bovis, la

cual fue atenuada por Calmette y Guérin en el Instituto Pasteur en Lille, Francia; siendo

aplicada por primera vez en humanos en 1921.

Hay varias vacunas disponibles actualmente, todas ellas derivadas de la cepa original; las

cuales tienen características diferentes en cuanto a crecimiento en cultivo y capacidad

para generar respuesta ante la tuberculina.

Estas diferencias pueden deberse a cambios genéticos resultantes en el tiempo y a las

diferentes técnicas de producción. Se presenta en forma liofilizada. Una vez reconstituida

deberá ser aplicada dentro de las primeras 6 – 8 horas.

La aplicación de la BCG produce además generalmente la aparición de una cicatriz

permanente en el sitio de la aplicación.

Justificación científico técnica

La eficacia reportada de la vacuna, varía ampliamente dependiendo de los métodos y

rutas de administración, así como de las características demográficas de la población

vacunada. La efectividad de la vacuna para las formas graves (TBC miliar y meníngea) en

niños varía entre el 60 y el 80%; y la efectividad global de la BCG es cercana al 50% para

tuberculosis pulmonar.

Indicaciones

Dada la incidencia de la enfermedad en nuestro país, se indica la aplicación de la vacuna

de forma ideal al momento del nacimiento (en dosis única) ó a cualquier edad, sin

necesidad de aplicar prueba de tuberculina previa.

ESAVI y contraindicaciones

Los ESAVI relacionados con la vacunación con la BCG son raros, la vacuna es considerada

de las más seguras, dentro de los ESAVI leves se puede presentar una ulceración local,

dependiendo de la cepa, la dosis, la edad y técnica de aplicación.

Dentro de los ESAVI moderados a grave podemos encontrar:

Derivadas de la vía de aplicación de la vacuna: incluyen la aparición de una adenopatía

axilar y/o cervical y la formación de una induración y posteriormente de una pústula en el

sitio de la aplicación; pueden persistir por un período de hasta 3 meses.

Ulceración del sitio de la vacunación: la linfadenitis supurativa regional y la formación de

lesiones caseificantes, con drenaje purulento en el sitio de la aplicación; pueden aparecer

en cualquier momento desde la aplicación hasta los 5 meses posteriores, y duran algunas

semanas.

El ESAVI grave es la infección diseminada por BCG. La osteítis por BCG afecta las epífisis de

los huesos largos y puede presentarse entre los 2 meses y los 4 años posteriores a la

aplicación de la vacuna. La incidencia reportada varía según la serie entre 0,01 y 43,3

casos por millón de habitantes. Estas lesiones esqueléticas pueden ser efectivamente

tratadas con medicamentos anti – tuberculosos, aunque en ocasiones puede ser

requerido además la utilización de tratamiento quirúrgico.

•Algunos reportes de ESAVI graves incluyen la aparición de eritema multiforme,

tuberculosis pulmonar y meningitis tuberculosa.

En general la aparición de estos ESAVI graves es mucho más frecuente en el caso de

personas inmunosuprimidas, aún cuando su incidencia no ha sido formalmente evaluada

en esta población mediante estudios prospectivos de adecuada calidad, pero la aparición

de infección diseminada por BCG ha sido reportada en por lo menos un niño y en un

adulto con inmunosupresión.

Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la eficacia protectora de la vacuna en

niños VIH positivos es disminuida y no reduce el riesgo de presentación de la enfermedad

en estos pacientes, así que en áreas de baja prevalencia de tuberculosis no se indica la

vacunación contra BCG en niños con VIH y en áreas en que la prevalencia es alta la OMS

recomienda la vacunación con BCG a los niños con infección asintomática.

En hijos de madre infectada por VIH o SIDA debe ser retrasada la aplicación de la dosis

hasta que se descarte totalmente la infección en el niño con recuento de CD4 igual o

inferior a 5.000. De igual forma debe ser retrasada en neonatos con un peso inferior a

2.000 grs.

Tampoco debe ser aplicada en aquellos individuos cuyas respuestas inmunológicas se

encuentren suprimidas por esteroides, agentes alquilantes, antimetabolitos o por

radiación. No se recomienda su uso en pacientes tuberculino positivos ni en embarazadas.

Estudios recientes han demostrado que la vacuna contra BCG da protección cruzada

contra la lepra, siendo el esquema para los contactos de pacientes con enfermedad de

Hansen (lepra):

Convivientes que presenten cicatriz de vacunación BCG previa, aplicarle una dosis de BCG.

Conviviente que no presenta cicatriz de vacunación con BCG previa aplicarle una dosis de

BCG y un refuerzo 6 meses más tarde.

Vacuna contra la Poliomelitis

Se encuentran disponibles dos vacunas de poliomielitis: una para administración oral –

VOP (tipo Sabin) y otra para administración parenteral – VPI (tipo Salk). Como resultado

de la vacunación de polio se ha logrado control de esta enfermedad alrededor del mundo.

En 1988 la organización mundial de la salud planteó como meta la erradicación de polio

para el año 2000. El último caso de poliomielitis salvaje en el hemisferio occidental ocurrió

en Agosto de 1991 en Perú, siendo el último reportado en Colombia en Mayo del mismo

año. En Septiembre de 1994 la Comisión Internacional para la Certificación de la

Erradicación de la Poliomielitis confirmó la erradicación de la poliomielitis de las Américas.

La estrategia implementada para erradicación de polio en las Américas, adoptada a nivel

mundial comprende los siguientes aspectos:

Alcanzar y mantener una cobertura de vacunación superior al 95%, con al menos tres

dosis de polio oral en niños menores de 1 año.

Desarrollar sistemas sensibles de seguimiento epidemiológico y de laboratorio para

parálisis flácida aguda.

Administrar dosis adicionales de polio oral a todos los niños menores de 6 años en

campañas de vacunación nacionales para disminuir rápidamente la circulación de virus

salvaje de polio. Vacuna oral de poliovirus (VOP o tipo Sabin) Es una vacuna preparada con

tres cepas de virus vivos atenuados de polio, causantes de la enfermedad. Cada dosis

contiene poliovirus tipo 1, 2 y 3 en una proporción, respectivamente, y contiene trazos de

neomicina B (7 microgramos), estreptomicina o polimixina. Se presenta en frascos goteros

de 10 a 25 dosis. Justificación científico técnica La Vacuna Oral de Poliovirus –VOP- tiene la

capacidad de provocar una respuesta inmunitaria en el intestino donde se produce

principalmente la multiplicación del virus salvaje de poliomielitis, simulando el proceso

natural de la infección. Estimula la producción de anticuerpos secretores Ig A y circulantes

Ig G. La vacuna se administra oralmente, infectando la mucosa del tracto gastrointestinal

permitiendo que los virus vacunales se excreten por las heces durante varias semanas; el

virus pasa también a los ganglios linfáticos y a la circulación sanguínea en la mayoría de los

vacunados. Lo anterior determina que la inmunización se pueda obtener de tres formas:

Inducción de producción de anticuerpos séricos, inducción de respuesta inmune local –

producción de Ig A en mucosa intestinal y por inmunidad de rebaño, que es la posibilidad

de que un niño no vacunado adquiera protección contra la enfermedad al entrar en

contacto con el virus vacunal excretado al ambiente por niños que han sido vacunados. No

obstante, los tres poliovirus muestran diferencias en su inmunogenicidad y en la

estabilidad de su atenuación siendo el tipo 3 más termolábil por lo que induce anticuerpos

de menor duración. Indicaciones En países en desarrollo con tres dosis de VOP se han

reportado tasas de seroconversión de 36% - 99%(73%), 77-100% (90%) y 40-99% (70%) a

los poliovirus tipo 1, 2 y 3 respectivamente, siendo estas tasas más bajas que las obtenidas

en países desarrollados, de ahí la necesidad de reforzar el esquema primario con dos dosis

adicionales. Dado el riesgo de importación de Poliovirus salvaje en las Américas, se hace

necesario aplicar refuerzos de la vacuna a menores de 6 años hasta lograr interrumpir la

circulación del virus salvaje en el mundo. La VOP confiere inmunidad de por vida al 95% de

los niños vacunados con tres dosis. Su eficacia ha sido comprobada con la erradicación de

la poliomielitis en 145 países. El Ministerio de Protección Social, el Comité Nacional de

Prácticas en Inmunización CNPI), la OPS y OMS recomiendan su utilización para lograr esta

meta en el resto del mundo. La Academia Americana de Pediatría (AAP) sigue apoyando la

recomendación de la OMS acerca del uso de la VOP para conseguir la erradicación global

de la poliomielitis, especialmente en países donde aún se declaren casos de polio natural.

ESAVI y contraindicaciones

Con respecto a ESAVI se encuentra que los casos de polio post-vacunal han sido

observados después de la introducción de vacunas de polio con virus vivo atenuado.

Pueden ocurrir ESAVI idiosincráticos (raros), por lo que la mayoría de los casos han

ocurrido en áreas de baja cobertura por más de dos años. Las cepas vacunales pueden

recuperar la neurovirulencia una vez se replican en el intestino, por lo que en población

que ha recibido vacuna de polio oral o población no vacunada que ha tenido contacto

directo con receptores de la misma (convivientes)4, xxxix, pueden aparecer casos de

parálisis postvacunal. El número de casos de polio post-vacunal se ha reportado en 1 por

cada 2 400.000 dosis de polio oral aplicadas en total, siendo de 1 caso por cada 1.400.000 ́�

a 3.000.000 para la primera dosis de vacuna y de 1 caso por cada 5 100.000 de las dosis ́�

subsecuentes de vacuna de polio oral. Para personas con algún tipo de inmunodeficiencia,

el riesgo aumenta entre 3.200 y 6.800 veces en comparación con pacientes sin

inmunodeficiencia.

En términos de contraindicaciones se tiene que:

En personas inmunocomprometidas no vacunadas se contraindica el uso de la vacuna de

polio oral, así mismo se contraindica en pacientes sanos convivientes con pacientes

inmunocomprometidos. En estos casos se indica el uso exclusivo de la vacuna de virus

inactivado.

Vacuna contra difteria, tos ferina y tétanos (DPT)

La DPT está disponible en el mercado desde hace más de medio siglo y su aplicación en los

menores de un año ha permitido evitar 70 millones de casos de tos ferina y 610.000

defunciones en el mundo por dicha causa. En Colombia desde su introducción en la

década de los 70 ha disminuido de manera considerable la morbilidad y mortalidad por

estas tres enfermedades que se encuentran sujetas a planes de control.

La DPT es un compuesto de dos toxoides (tetánico y diftérico) y una fracción completa o

celular del componente pertussis, absorbidos a un adyuvante, generalmente hidróxido o

fosfato de aluminio. Una dosis de DPT contiene 20 Lf de Toxoide Diftérico, 10 Lf de

Toxoide Tetánico y 16 Unidades Opalescentes de bacilos muertos (célula completa de

Bordetella pertussis) inactivados con formol e integrados en una suspensión.

Justificación científico técnica

El esquema recomendado de la vacuna para tétanos y difteria tiene una eficacia del 95 %

al 98 % mientras que para la tos ferina es del 70 % a 85%, siendo más eficaz la vacuna de

célula completa, de allí que se recomiende su aplicación en poblaciones endémicas sobre

la DPT acelular a pesar de los ESAVI.

Existen dos formas de la vacuna que se diferencian en el componente pertussis, el cual

puede contener toda la carga antigénica del bacilo conformando la vacuna completa (DPT)

que es la que tenemos disponible dentro del PAI. La otra forma es la DPaT, la cual

contiene los siguientes componentes antigénicos, a saber:

Toxina pertussis.

Hemaglutinina filamentosa (FHA).

Proteínas de superficie.

Pertactina.

Fimbria – 2.

Fimbria – 3.

La DPaT tiene la ventaja de reducir los efectos adversos derivados del componente

completo de la pertussis guardando una eficacia similar, sin embargo se han descrito

ESAVI como eritema, edema y dolor en el sitio de la aplicación asociadas a fiebre en un

número mayor al habitual cuando se aplican la cuarta y quinta dosis de DPaT. No se

recomienda intercambiar las vacunas de DPaT de las diferentes casas fabricantes pues no

existe evidencia que sustente tal práctica. Indicaciones La cuarta dosis debe administrarse

un año después de la tercera dosis, siempre y cuando hayan transcurrido 6 meses desde la

tercera dosis y cuando no se pueda garantizar la asistencia del niño en los próximos 15 a

18 meses. A partir de los 6 años de edad y con refuerzos cada 10 años no es necesaria la

vacunación para Bordetella pertussis, razón por la cual se aplica la vacuna Td (tétanos y

difteria). Esta vacuna no debe congelarse nunca, su color debe ser lechoso y su aspecto

similar a motas de algodón. Antes de su aplicación debe lograrse una mezcla homogénea.

ESAVI y contraindicaciones

Los ESAVI son debidos al componente celular de la pertussis, ocurren en los primeros 7

días posteriores a la vacunación y comprenden:

Fiebre persistente de 38.5° C o más

Convulsiones dentro de las 48 horas siguientes a la dosis previa (convulsiones febriles

simples y complejas)

Llanto inusual sin causa aparente

Estado de choque o colapso

Trombocitopenia En estos casos se recomienda continuar el esquema con TD pediátrico o

la vacunación con DPaT. En niños mayores de 7 años o en casos de brote, se debe utilizar

Td, es decir, toxoide tetánico diftérico de tipo adulto. Son más raras pero pueden ocurrir

la reacción anafiláctica y la encefalopatía postvacunal, en los primeros 7 días siguientes a

la aplicación (0 – 10,5 casos por millón de aplicaciones), siendo estas las dos condiciones

en que se contraindica la vacunación con DPT. Ninguna de las dos vacunas debe aplicarse

si existen contraindicaciones absolutas para la vacunación.

Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B (Hib)

Es una vacuna no replicativa, cada dosis contiene 10 ug de polisacárido capsular (PRP) de

la cepa 20.752 conjugado a 30 ug de Toxoide tetánico (PRP-T) liofilizado en presencia de

lactosa. No se debe congelar.

Justificación científico técnica

La primera vacuna contra Hib se desarrolló a partir de Polirribitol Fosfato (PRP) purificado

y liofilizado y se autorizó para uso en humanos en 1985. Los estudios de eficacia

mostraron una utilidad limitada por no producir respuesta adecuada en niños menores de

2 años de edad, por esta razón unos años después se retiró del mercado.

Para mejorar la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna sobre la población objetivo

(mayores de 2 meses y menores de 2 años) se desarrollo a fines de los años 80s la

conjugación del polisacárido de la cápsula (PRP) con proteínas que tenían la función de ser

transportadoras del PRP. Esta estrategia originó una alta y eficiente respuesta

inmunológica a partir de los 2 meses de edad, mejorando además la respuesta de

memoria y adicionalmente produciendo incremento en los niveles de IgA secretora,

reduciendo así la condición de portadores en los receptores de la vacuna.

Indicaciones

Todo niño menor de dos años no inmunizado contra Hib debe completar el esquema

según su edad de inicio:

Menor de 12 meses: Aplicar 3 dosis

Entre 12 y 24 meses: Si tiene antecedente vacunal incompleto, se completa esquema. Si

no tiene antecedente vacunal de pentavalente, se aplica una dosis de esta vacuna y se

completa con monodosis de hepatitis B y DPT.

Antecedente de haber padecido la enfermedad. ESAVI y contraindicaciones Los ESAVI

leves como fiebre, son infrecuentes. A nivel local puede presentarse dolor o eritema leve

en el 5% a 25% de los vacunados. No se recomienda la aplicación en menores de 6

semanas de vida. Se contraindica en caso de reacciones alérgicas severas previas.

Vacuna contra hepatitis B

Colombia utiliza desde 2001 la vacuna pentavalente la cual incluye las vacunas contra

difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B y Haemophilus influenzae tipo b. A continuación se

especifican cada uno de los componentes de la vacuna.

La vacuna actualmente disponible es producida mediante tecnología ADN recombinante;

utilizándose en esta última un plásmido que contiene el gen para la síntesis del antígeno

de superficie de la hepatitis B (AgSHB) el cual es incorporado al Saccharomyces cerevisiae

(levadura de la cerveza), el cual se encarga de producir este antígeno de forma activa. Se

presenta en ampollas de 1 ml, para niños menores de 6 años la dosis recomendada es 0.5

ml.

Justificación científico técnica

La serie recomendada de tres dosis induce la formación de anticuerpos anti antígeno de

superficie (anti HBsAg) en más del 95% de lactantes, niños y adolescentes (> 10 mili

unidades internacionales - mIU / ml) XLV,, XLVI, XLVII; evitando más del 90 % – 95% de las

infecciones por el virus.

Indicaciones

La vacuna contra la hepatitis B deberá ser administrada tan pronto como sea posible luego

del nacimiento (Preferiblemente en las primeras 12 horas del recién nacido).

Se indica la aplicación de 3 dosis, la primera en cualquier momento, la segunda al menos

separada 4 semanas de la primera y la tercera separada al menos 8 semanas de la

segunda.

Existe la presentación como vacuna de hepatitis B y como vacuna combinada con DPT y

Haemophilus influenzae tipo b (pentavalente). Dado que la primera dosis recomendada

debe ser aplicada de lo posible inmediatamente después del nacimiento o en su defecto

hasta los primeros 28 días de nacido y considerando que las dosis subsecuentes están

incluidas dentro de la vacuna Pentavalente, el total de dosis aplicadas a un lactante es de

cuatro.

En recién nacidos pre término y con un peso inferior a 2.000 gramos, se debe esperar

hasta alcanzar 2.000 o más gramos de peso para recibir la dosis correspondiente, en caso

de ser caso de ser frutos de madres con HBsAg negativos.

En caso de que el fruto menor de 2.000 gramos sea hijo de una madre con HBsAg positivo,

se deberá administrar la primera dosis de la vacuna antes de las primeras 12 horas de vida

y no se contará ésta como parte del esquema, dando inicio a la vacunación habitual al mes

de vida y completando un total de 5 dosis.

Hijo de madre con antígeno de superficie para hepatitis B positivo

De forma ideal se deberá contar con títulos de HBsAg tomados en cada trimestre del

embarazo; de manera tal que en caso de tener positividad en este se deberá proceder a la

vacunación antes de las 12 horas de vida, continuándose con el esquema de Pentavalente.

De forma concomitante con la aplicación de la vacuna, se indica la aplicación de

Inmunoglobulina G anti Hepatitis B (HBIgG) 0,5 ml IM, antes de las 12 horas de vida del

neonato independientemente de su peso.

En el caso de productos de partos en los que se desconozca el estado infeccioso de la

madre, se deberá realizar la vacunación antes de las 12 horas de vida y se procederá a la

toma de los títulos de HBsAg en la madre. Se podrá entonces en caso de ser positivos

aplicar la HBIgG antes de los 7 días de vida.

ESAVI y contraindicaciones

Los ESAVI leves más frecuentes incluyen dolor en el sitio de la aplicación (3% – 29%) y

temperatura mayor de 37.7 o C (1% – 6% de los vacunados), fiebre en el 2 a 3% que

desaparece a los dos días, raramente ocurre hipertermia por encima de 38.8° C,

desfallecimiento, astenia, cefalea, náuseas, vómito, artritis, rash cutáneo y aumento

transitorio de las transaminasas.

Dentro de los ESAVI graves la anafilaxia es poco común y la incidencia reportada es de 1

caso por cada 600.000 vacunados, por lo que en caso de anafilaxia en dosis previa está

contraindicada una nueva dosis.

Los datos de grandes estudios epidemiológicos no han señalado vínculo entre la vacuna y

el síndrome de muerte súbita del lactante, la diabetes mellitus y las enfermedades

desmielinizantes incluyendo la esclerosis múltiple.

Vacuna contra el Rotavirus

Vacuna monovalente de virus vivos atenuados humanos, que semeja la infección natural,

sin causar la enfermedad, asegurando una respuesta inmune protectora. Está indicada

para la inmunización activa de lactantes contra gastroenteritis causada por rotavirus. Se

ha demostrado protección cruzada contra el serotipo g1 y los serotipos no g1. La vacuna

confiere protección de más del 70% de nuevos episodios de diarrea y de cerca del 100%

de cuadros de diarrea grave, producidos por el rotavirus es una vacuna liofilizada para uso

oral, exclusivamente.

Patogénesis

Los rotavirus tienen la capacidad de adherirse al revestimiento epitelial del tracto

gastrointestinal. El principal sitio de replicación del rotavirus son los entericitos maduros

sobre las vellosidades del intestino delgado alto, pero también se disemina hasta el íleon

(parte final del intestino delgado). Las lesiones en la mucosa se producen como resultado

de la destrucción selectiva de las puntas de las vellosidades del intestino.

Transmisión

Los mecanismos exactos de transmisión continúan siendo estudiados, pero el contacto

directo fecal-oral está considerado como el más importante. También hay evidencias de

propagación a través de gotitas de saliva y de secreciones del tracto respiratorio. El virus

es altamente infectante y muy estable en el medio ambiente: puede sobrevivir horas en

las manos e incluso días en superficies sólidas y permanece estable e infeccioso en heces

humanas hasta por una semana. Las personas con rotavirus excretan grandes cantidades

de partículas virales antes de que comiencen los síntomas de la enfermedad, durante todo

el curso de la diarrea y en un tercio de los casos, hasta una semana después de que los

síntomas terminan. Muchas personas excretan el virus sin presentar diarrea. El contagio

de persona a persona a través de las manos parece ser responsable de diseminar el virus

en ambientes cerrados, como hogares y hospitales. La transmisión entre niños en

guarderías es causada por el contacto directo y mediante alimentos o juguetes

contaminados. Las heces suelen contener 100 billones de partículas virales por mililitro, y

la dosis infecciosa es de 10.000 a 10 millones de partículas virales. Aunque el rotavirus ha

sido identificado en varias especies animales, tanto salvajes como domésticas, los

animales no parecen tener un papel importante como reservorios ni en la transmisión a

seres humanos.

Características clínicas

El vómito empieza temprano en el curso de la enfermedad y es seguido por la diarrea

acuosa, que puede ser blanda y de corta duración o severa, con deshidratación secundaria

a pérdidas de fluidos gastrointestinales. Son frecuentes la fiebre y el dolor abdominal. El

vómito y la fiebre ceden en los 2-3 días de la enfermedad y la diarrea suele persistir

durante 4 ó 5 días. Las infecciones tienden a ser más severas en niños entre 3 y 24 meses

de edad. Como se ha mencionado, los niños infectados por rotavirus durante los 3

primeros meses de edad suelen ser asintomático, probablemente debido a los anticuerpos

maternos. Asimismo, las personas con infecciones repetidas pueden ser asintomáticas o

presentar síntomas leves debido a la inmunidad adquirida por infecciones anteriores.

En Colombia al igual que otros países en desarrollo la Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)

sigue siendo una causa importante de muerte. Según el Departamento Nacional de

Estadísticas (DANE), entre 1990 y 2001 la mortalidad por diarrea paso de 45,4 a 21,5 por

100.000 menores de cinco años. Del estudio de evaluación de impacto de la introducción

de la vacuna realizado por la Universidad Nacional en el 2007 se extraen los siguientes

resultados de carga de enfermedad por EDA en Colombia.

Vacuna contra sarampión, rubéola y parotiditis – SRP

Es una vacuna liofilizada, con virus vivos atenuados de sarampión, rubéola y parotiditis,

obtenidos en cultivos de células de embrión de pollo, a la que se agregan azúcares

hipertónicos y gelatina como estabilizadores, contiene además antibióticos como la

neomicina o kanamicina. Se presenta en frascos de una o diez dosis.

Justificación científico técnica

La vacuna de sarampión, rubéola y parotiditis – SRP - tiene una eficacia del 95% contra el

sarampión y parotiditis y 98% para la rubéola aplicada a los 12 meses de edad, por lo que

se espera un alto grado de inmunización en la población vacunada. Anteriormente solo se

utilizaba la vacuna antisarampionosa, pero a partir de 1995 se incorporo al esquema

regular la SRP, dando inicio al Plan de Control de la Rubéola Congénita y de la Parotiditis y

manteniendo así el plan de erradicación del Sarampión.

El amplio uso de la vacuna contra sarampión ha llevado a la disminución de presentación

de Panenecafalitis esclerosante subaguda (PESA) hasta su virtual desaparición en Estados

Unidos, lo cual es una evidencia adicional del efecto protector de la vacuna (2).

Indicaciones

Se calcula que aproximadamente un 5% de los pacientes vacunados no desarrollan

anticuerpos contra sarampión, de allí que se prefiera la aplicación de una segunda dosis a

los 5 años.

ESAVI y contraindicaciones

Los ESAVI leves que se pueden presentar son las siguientes:

Fiebreenun5%a15%.

Exantema debido a la fracción de sarampión en un 3 % a 5%.

Artralgias leves y artritis transitoria.

Parotiditis que puede conllevar además a convulsión febril, sordera neurosensorial,

meningitis o encefalitis, exantema, orquitis o reacción anafiláctica a cualquiera de los

componentes de la vacuna.

Adenopatías entre el 5° y 12° día después de la vacuna, en el 10% de los vacunados.

Dentro de los ESAVI graves se puede presentar la encefalitis aguda y se calcula que podría

presentarse en una (1) por cada 300.000 a 1.000.000 de dosis aplicadas, comparada con

un caso por cada mil casos de sarampión natural; sin embargo no se ha demostrado que

estas alteraciones neurológicas sean imputables a la vacuna, se ha documentado también

de purpura trombocitopénica de curso benigno. En cuanto a contraindicaciones, no se

debe aplicar en casos de reacciones de hipersensibilidad marcada al huevo y a la

neomicina, en casos de inmunosupresión o inmunodeficiencia activa, pero se recomienda

aplicar a portadores asintomáticos del VIH, porque el riesgo y los efectos de una

enfermedad natural son mayores. Aunque no están demostrados los efectos

teratogénicos de esta vacuna sobre el desarrollo fetal, no se recomienda su aplicación a

mujeres embarazadas. Si ocurre vacunación inadvertida durante el embarazo, se deberá

notificar a la autoridad de salud correspondiente y hacer un seguimiento de la madre así

como del fruto de la gestación. En pacientes quienes han recibido inmunoglobulinas o

derivados sanguíneos, debe darse un tiempo suficiente para que disminuyan los

anticuerpos adquiridos por inmunidad pasiva y haya una adecuada respuesta a la vacuna.

Este intervalo oscila entre 3-6 meses a criterio del médico y ante posibilidad de brote

epidémico puede aplicarse en estos pacientes una dosis adicional de vacuna.

Vacuna contra fiebre amarilla (ANTIAMARÍLICA)

Está elaborada con virus vivos atenuados de fiebre amarilla cepa 17 D con dos subcepas

17D-204 y la 17DD que son cepas atenuadas obtenidas por la propagación de la cepa

salvaje ASIBI de la fiebre amarilla, por pases repetidos en huevos embrionados. Se

presenta en frascos de 5, 10, 20 y 50 dosis.

Justificación científico técnica

Es la forma más efectiva para prevenir la fiebre amarilla debido a que impacta la

incidencia de la enfermedad, detiene la propagación y difusión geográfica y previene la

aparición de brotes epidémicos. La vacuna tiene una eficacia cercana al 99% con una sola

dosis. Después de siete a diez días de su aplicación aparecen anticuerpos protectores que

perduran hasta por 30 años, no obstante se recomienda la revacunación cada 10 años. Un

vacunado queda inmunizado eficazmente desde el día 10 posterior a la dosis de

primovacunación e inmediatamente tras una dosis de revacunación.

Recomendada por la OMS para la prevención de la fiebre amarilla. En Colombia se aplica

masivamente en áreas de mayor riesgo desde 1934 con lo cual se ha disminuido el

número de casos confirmados de esta enfermedad. A partir de 1998 se incluyó dentro del

programa regular de vacunación para ser aplicada en zonas de mayor riesgo a todos los

mayores de 1 año como plan de control con el fin de evitar la urbanización de la

enfermedad, de igual manera, quienes viajen a estas zonas deberán vacunarse con al

menos 15 días de antelación.

Indicaciones

A partir del año 2003, es obligatoria en niños 12 a 23 meses en todo el país. En zonas

endémicas definidas por el Ministerio de la Protección Social para esta enfermedad se

debe aplicar a todas las personas entre 1 y 60 años. Los mayores de 60 años y hasta los 65

años de edad y gestantes, así como los niños entre 9 y 11 meses de edad, podrán

vacunarse teniendo en cuenta el riesgo de adquirir la enfermedad, previa valoración

médica.

En situaciones epidemiológicas especiales se puede emplear desde los 9 meses de edad,

pero nunca antes de ésta edad, por el riego elevado de desarrollar encefalitis.

ESAVI y contraindicaciones

Los ESAVI que se pueden presentar generalmente son leves, menos del 5% de los

vacunados tienen signos o síntomas como cefalea, mialgias, eritema, prurito, y fiebre,

entre los días 5 a 12 de la vacunación. También puede presentarse alergia.

Se contraindica en pacientes con las siguientes condiciones:

Inmunodeficiencias congénitas o adquiridas. (Ej. Antecedente de timectomía), leucosis,

linfomas, procesos neoplásicos o en terapia de larga evolución con corticoides,

antineoplásicos o radioterapia, así como en personas afectadas de infección por el VIH.

Alergia severa a la proteína del huevo (en caso de aplicación puede presentarse urticaria,

exantemas y crisis de bronquitis asmática (un caso por millón).

Reacción anafiláctica previa a la vacuna.

Pacientes menores de 9 meses (riesgo de encefalitis).

Haber recibido vacunación para cólera o fiebre tifoidea en las tres semanas previas.

Mujeres gestantes, a menos que el riesgo vital sea mayor, de acuerdo al área geográfica.

Mayores de 60 años de edad.

Vacuna contra influenza

Las vacunas contra influenza están constituidas por virus de la influenza inactivado. En los

periodos intrapandémicos, las vacunas por lo general se componen de virus relacionados

antigénicamente de manera cercana con las cepas circulantes de tipo A y B. En años

recientes, la vacuna contra influenza ha contenido tres virus inactivados – dos de tipo A

(H3N2 y H1N1), y uno de tipo B. La vacuna contiene 15 μg de cada antígeno de

hemaglutinina por dosis de 0,5 ml. También contiene timerosal, dependiendo del

laboratorio productor, como conservador y trazas de proteína de huevo.

Justificación científico técnica

La infección por el virus de la influenza (A y B), es de fácil adquisición y diseminación, se

calcula que el 10% de la población mundial la adquiere anualmente, con una mortalidad

considerable en mayores de 60 años, el virus tiene la propiedad de mutar sus antígenos

constantemente, lo cual obliga a realizar una vacunación anual de acuerdo a las

mutaciones virales. La vacuna contra la influenza varía en relación a la época estacional,

dado que el virus cambia rápidamente sus características antigénicas. Para ser efectiva, la

vacuna necesita estimular el sistema inmunitario contra las principales cepas de virus

circulantes. La vacuna contiene tres cepas, con la composición modificada cada año con el

fin de proteger contra aquellas cepas prevalentes, tanto en el hemisferio norte como en el

hemisferio sur, en donde la circulación de cepas de la influenza es diferente y ocurre en

diferentes meses del año (noviembre a abril en el norte y junio a septiembre en el sur).

Por lo tanto, la vacuna obtenida en uno de los hemisferios puede ofrecer protección

parcial contra las cepas circulantes en el otro hemisferio. En Colombia se utiliza la vacuna

que recomienda la OMS para el hemisferio norte o sur dependiendo de las cepas

circulantes.

La inmunogenicidad de la vacuna se encuentra entre 70 % y 80 %, la cual dura menos de

un año.

Indicaciones

Se aplica idealmente a los siguientes grupos:

Mayores de 60 años

Niños de 6 a 23 meses ESAVI y contraindicaciones Los ESAVI leves que se pueden

presentar son presencia de fiebre generalmente 6 a 24 h después de la vacunación,

reacciones locales en el 10% de los vacunados. Dentro de los ESAVI graves se ha

mencionado la posible asociación causal entre vacunación y Síndrome de Guillain-Barré.

Sin embargo, el pequeño riesgo calculado del síndrome en cuestión es mucho menor que

el de la influenza grave que pudo haber sido evitada por vacunación. La vacunación de

niños con asma o fibrosis quística con las vacunas actuales de virus inactivados de

influenza no se acompaña de un incremento detectable de las de los ESAVI. Con respecto

a las contraindicaciones se encuentra que los menores que han presentado una grave

reacción anafiláctica a los embriones de pollo o proteína de huevos u otros componentes

de la vacuna de virus inactivados pueden mostrar en raras ocasiones un tipo similar de

reacción a la vacuna mencionada. La vacuna así preparada (virus inactivados) se ha

administrado inocuamente a los niños con cualquiera de las condiciones anteriores,

después de pruebas cutáneas y, si así conviene, después de desensibilización pero, en

términos generales, será mejor no aplicarles la vacuna de virus inactivados ante el peligro

de reacciones, la posible necesidad de inmunización cada año y el hecho de contar con

quimioprofilaxia contra la influenza. Otras contraindicaciones son el primer trimestre del

embarazo y los lactantes menores de 6 meses de edad.

Ausencia de vacunación

La actuación será la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos en los

que se desconozca su situación vacunal. A continuación se expone la actitud a seguir ante

un menor de 18 años con calendario de vacunación previo inexistente o incompleto,

teniendo en cuenta que son pautas orientadoras, y que siempre será el profesional

sanitario el que valore cada caso particular. Al objeto de facilitar el cumplimiento se

pueden espaciar las vacunas previstas para una sola sesión en varios días.

El empleo de vacunas combinadas y la vacunación simultánea (2 ó más preparados

vacunales en la misma sesión) es una práctica eficaz (buena respuesta inmunológica a los

diferentes antígenos) y eficiente (oportunidad de vacunar), siempre que se tengan en

cuenta las condiciones generales (evitar la mezcla extemporánea de antígenos, diferentes

áreas anatómicas de inyección, etc.). En caso de decidir no simultanear la vacunación (por

ejemplo: por reticencias del vacunado o sus tutores) se administrarán primero las vacunas

que inmunicen frente a patología de mayor riesgo con relación a la edad del sujeto y

epidemiología de su entorno (generalmente antimeningocócica C, DTP y Triple vírica con

Hib en menores de 5 años o con hepatitis B -mejor combinada con hepatitis A- en

adolescentes).

Calendario a seguir en caso de no aportar la documentación de vacunación previa

DTP (Difteria, tétanos, pertussis) DTPa (Difteria, tétanos, pertussis acelular) VHB (Hepatitis

B) Hib (Haemophilus influenzae b)VPO (Polio oral) VPI (Polio inactivada) Mc (Meningitis C)

TV (Triple vírica: sarampión, rubéola, parotiditis)Td (Tétanos, difteria adulto).

1. Si existen dudas sobre recepción de dosis previas se administrará vacuna acelular de

tosferina

2. Si no se utilizan vacunas combinadas se puede dar en régimen 0, 1 y 6 meses

3. Según la edad de inicio de la vacunación: < 12 meses: 3 dosis; 12-14 meses: 2 dosis; > 15

meses: 1 dosis.

4. Según la edad de comienzo de la vacunación: 0-5 meses: 3 dosis; 6-11 meses: 2 dosis;

12 meses-5 años: 1 dosis.

5. A partir de los 12-15 meses (las dosis recibidas antes de los 12 meses no se contabilizan)

Vacunación en leucemia linfoide aguda

a) Las personas con leucemia linfoide aguda (LLA) en remisión, no pueden recibir vacunas

de virus vivos hasta que hayan transcurrido, como mínimo, tres meses desde el final de la

quimioterapia. Si necesitan recibir vacuna de la polio para comenzar o completar el

calendario de vacunación, se administrará la vacuna parenteral de virus inactivados.

1. La vacuna de la polio oral de virus vivos está contraindicada en convivientes el paciente,

aunque éstos sí pueden recibir cualquier otra vacuna viva.

2. La vacunación frente a H. influenzae tipo b está indicada, según las pautas habituales y

aunque el niño esté recibiendo quimioterapia. Sin embargo, si el niño es mayor de 15

meses, puede ser preferible administrar dos dosis de vacuna, en lugar de una sola como es

habitual, separadas por un intervalo de 1 ó 2 meses, para compensar la menor

inmunogenicidad en estos pacientes.

b) La vacuna neumocócica conjugada heptavalente está indicada en todos los niños

menores de 24 meses. En los mayores de esta edad, pueden realizarse pautas combinadas

con la vacuna conjugada heptavalente y la de 23 polisacáridos

c) La vacuna de la gripe está indicada. Si es posible, la administración debe realizarse 3-4

semanas después de suspender la quimioterapia, y con más de 1000 neutrófilos/mm3. Si

no se cumplen estas condiciones, la inmunogenicidad de la vacuna puede ser

notablemente menor, pero aumenta el riesgo de efectos secundarios.

Esquema recomendado

En base a la guía de vacunación de la resolución 412 de 2000 del Ministerio de Salud del

país y las guias practicas de vacunación de España, hay que combinar 2 esquemas

propuestos: el esquema de los pacientes sin historia de vacunación y el esquema de

vacunación para pacientes con leucemia linfocítica aguda. De este modo, el esquema

propuesto es el siguiente:

Se debe aplicar inmediatamente las siguientes vacunas:

DPT acelular, con refuerzo a los 2, 4 y 12 meses. VHB recombinante, con refuerzo a los 2 y 4 meses. Hib, se recomienda aplicar una dosis ahora, otra en 1 mes y los refuerzos

correspondientes a los 2, 4 y 12 meses. Polio IM, con refuerzo a los 2, 4 y 12 meses. Neumococo 23 valente, con refuerzo a los 12 meses.

Se debe aplicar la vacuna de varicela cuando la paciente cumpla los siguientes criterios:

Remisión de, al menos, un año Linfocitos en sangre periférica > 700 mm3 Plaquetas > 100.000 mm3 La quimioterapia de mantenimiento debe suspenderse durante una semana antes y

una después de la vacunación (dos semanas después en el caso de los esteroides).

Se debe aplicar la vacuna de la influenza cuando la paciente cumpla los siguientes

criterios:

3-4 semanas después del fin de la quimioterapia Neutrófilos > 1000 mm3

Se debe esperar 3 meses después del fin de la quimioterapia para aplicar vacunas de virus vivos atenuados, como la vacuna triple viral, la cual no necesita dosis de refuerzo; y como la vacuna de la fiebre amarilla, la cual se aplica cada 10 años. La vacuna de rotavirus no está indicada en el grupo de edad de la paciente.

5.3. MODULO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Vigilancia pasiva

La estrategia de la vigilancia de este evento se realiza a través de la vigilancia pasiva que

incluye los siguientes pasos.

Notificación de todo caso confirmado.

Investigación oportuna en todos los casos de muerte por leucemias después de la

notificación.

Oportunidad en el diagnóstico.

Orientación de las medidas de control.

Definición operativa de caso

Flujo de la información

Notificación

El proceso de notificación, verificación y seguimiento de casos, se realizará de la manera

que se describe a continuación y utilizando los formatos de notificación obligatoria

anexos:

Formatos de notificación y seguimiento de casos

Para la notificación se utilizara la Ficha Única de Notificación de datos básicos y

complementarios establecidas por el Instituto Nacional de Salud. Los datos básicos y

complementarios deberán reportarse de conformidad con la estructura y estándares de

datos definidos para el SIVIGILA y no podrán ser modificados por las direcciones

departamentales, distritales o municipales de salud, ni las entidades administradoras de

planes de beneficios, ni ningún otro organismo de administración, dirección, vigilancia y

control. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los entes

territoriales puedan tener información adicional para su propio uso. Los documentos guía

para visita de campo y análisis de mortalidad están dispuestos en la página

www.ins.gov.co. y los productos obtenidos de estos procesos deberán ser remitidos

trimestralmente al correo leucemia@ins.gov.co.

Análisis de los datos

El análisis de los casos de Leucemias Agudas Pediátricas notificados al SIVIGILA, se hará

periódicamente en intervalos no mayores a cuatro semanas con el fin de realizar:

Seguimiento a los casos probables. Se hará seguimiento a los casos notificados como

probables, con el objeto de promover que el diagnóstico definitivo se haga lo más pronto

posible, esta actividad es responsabilidad en primera instancia de los aseguradores y las

entidades territoriales. Seguimiento a los casos confirmados. Se hará seguimiento a los

casos notificados como confirmados, con el objeto de promover que el tratamiento se

instaure lo más pronto posible.

Seguimiento a las defunciones por leucemias agudas pediátricas. Se hará seguimiento a

los casos notificados como fallecidos, con el objeto de promover el estudio de caso y el

respectivo análisis de los decesos ocurridos. Estas actividades son responsabilidad de los

aseguradores y las entidades territoriales.

5.4. MODULO DE ADMINISTRACIÓN

ACCESIBILIDAD: “La primera definición que se puede atribuir a la accesibilidad proviene

del sector de la geografía y se refiere a la facilidad de acceder a un lugar, una persona o

una cosa.”, considerándose como: “la provisión eficiente de servicios sanitarios en

relación con las barreras organizacionales, económicas, culturales y emocionales.”, según

un artículo publicado en la revista cielo define la accesibilidad “como la forma en que los

servicios de salud se acercarían a la población. Este concepto fue entendido como un

problema de la oferta y sería necesario, desde esta óptica, eliminar las barreras que se

pudieran interponer.” Las barreras fueron:

Geográficas: accidente geográfico, o una barrera construida por el hombre (por ejemplo,

una autopista).

Económicas: falta de dinero.

Administrativas: horarios de atención o los turnos.

Cultural: centrada en que las diferentes culturas entre el personal de los servicios y la

población

COSTOS: En un sentido general, costo es lo que hay que entregar para conseguir algo, lo

que es preciso pagar o sacrificar para obtenerlo, ya sea mediante la compra, el

intercambio o la producción. En este último caso el costo representa lo que hay que

entregar a cambio para obtener los diversos insumos que se necesitan para su producción.

Hay diversas categorías de costos. Los costos fijos son los que no varían al aumentar la

producción, Los costos variables, por otra parte, son los que aumentan en cierta

proporción a medida en que se incrementa la cantidad producida

OPORTUNIDAD: la palabra oportunidad viene del latín “opportunitas” compuesto por

“op” que significa antes y “portus” que significa puesto, la oportunidad quería identificar

la llegada a un puerto seguro, luego de una travesía marítima, la oportunidad paso a ser el

momento indicado para realizar una acción y que esta tuviera resultados positivos.

Circunstancia favorable o que se da en un momento adecuado u oportuno para hacer

algo. Surgen en ciertos momentos de la vida y tienen que ser aprovechados para evitar el

arrepentimiento.

CREDIBILIDAD: Credibilidad son los componentes objetivos y subjetivos que definen la

capacidad de ser creído de una fuente o mensaje. La credibilidad se compone de dos

dimensiones principales: capacidad de generar confianza y grado de conocimiento, donde

ambas poseen componentes objetivos y subjetivos. Es decir, la capacidad de generar

confianza es un juicio de valor que emite el receptor basado en factores subjetivos. La

credibilidad ira de la mano con la verdad, debido a que si una persona posee credibilidad

quiere decir que no se le ha visto involucrado o juzgado por alguna mentira de ella.

EDUCACION ADMINISTRATIVA DEL SISTEMA: Es la educación que hace referencia al nivel

de conocimientos que debería impartirse acerca del funcionamiento administrativo del

actual sistema que rige en este caso la salud de la población, abarcando el conocimiento

de entes designados a resolver e informar a los usuarios sus dudas sobre el desempeño

administrativo al momento de ingresar a la institución.

6. ANALISIS POR MODULOS.

6.1. ANALISIS MODULO HISTORIA CLINICA

ANALISIS MODULO HISTORIA CLINICA

Basados en la resolución 1995 de 1999 se analizó los contenidos de la historia clínica del

caso de leucemia linfoide aguda en un menor de dos años de la siguiente manera:

Características de la historia clínica.

Integralidad: La historia clínica del caso de manera global posee todos los datos científicos

y sociodemográficos del paciente, de manera concreta e integral.

Secuencialidad: existe una adecuada secuencialidad en fechas y folios según cada ingreso

a un servicio, nota, evolución o valoración.

Racionalidad científica: Existen errores en el diligenciamiento, ya que en la mayoría de la

historia se encuentra que se copia y pega la información de días anteriores. Por otra

parte, también se evidencia un retraso en el enfoque diagnóstico e inicio de tratamiento

de la patología de base como sus complicaciones.

Disponibilidad: En el servicio se encontró disponible la historia clínica del paciente.

Oportunidad: no se evaluó puesto que a partir de la historia clínica no se puede saber si el

diligenciamiento ocurrió de manera simultánea o después de la atención inicial.

Obligatoriedad del registro.

La historia clínica cuenta con el registro de todas las intervenciones, atenciones,

conceptos y decisiones de los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen en la

atención del paciente.

Generalidades y numeración consecutiva de la historia clínica.

La historia ha sido diligenciada en forma clara, legible, sin tachones, sin dejar espacios en

blanco y de forma consecutiva gracias al formato electrónico utilizado en la institución.

Aunque presenta algunos errores de redacción, ortográficos y siglas que no tienen

reconocimiento internacional.

Apertura e identificación de la historia clínica.

Hay una apertura correcta e identificación adecuada del paciente dado que todo se

diligencia basado en la tarjeta de identidad.

Identificación del usuario.

De manera general y constante en todos los formatos de historia clínica de ingreso, nota o

evolución hace falta las casillas para llenar los datos de estado civil, sexo, fecha de

nacimiento, religión y ocupación.

Registros específicos.

Se pudo documentar del adecuado y completo diligenciamiento de la ficha de notificación

obligatoria de leucemias en menores de 14 años.

Anexos.

Se evidencia el anexo del formato de notificación de la patología, pero a nivel virtual no

hay evidencia de ningún otro anexo consignado en la historia clínica.

Obligatoriedad del archivo.

Se encuentra archivo único de historia clínica en etapa de archivo de gestión, organizado y

con adecuada prestación de servicios pertinentes, disponible a los respectivos

profesionales de la salud, que laboran en el Hospital Universitario de Santander.

Custodia de la historia clínica.

Se encuentra a cargo del Hospital Universitario de Santander, donde se presentó el

servicio.

Acceso a la historia clínica.

Tienen acceso a la respectiva historia clínica: el usuario, el equipo de salud pertinente y en

caso de ser requerido las autoridades judiciales y de salud determinadas en la ley.

De los medios técnicos de registro y conservación de la historia clínica.

La historia clínica se encuentra conservada en medio magnético-óptico y en físico

constituido por el sistema automatizado que se utiliza en el HUS.

Para el acceso de esta información, se protege la reserva de la historia clínica por medio

de una clave de acceso al sistema para cada profesional médico, evitando de esta forma la

modificación y acceso a personal no autorizado.

6.2. ANALISIS MODULO DE ATENCIÓN PRIMARIA

El análisis concerniente a la historia de esta paciente, refleja una verdadera catástrofe en

la atención primaria en salud, dado que nunca recibió una intervención por parte de algún

equipo de salud. Se trata de una menor de 2 años de edad, cuya familia procede de zona

rural de Cimitarra. En la historia clínica se documenta muy poca información acerca del

seguimiento durante el periodo de gestación de la mamá de la paciente y todos los

servicios en atención en salud que debió recibir desde el momento en que esta se

encontraba en gestación hasta la fecha actual en la que la niña ya alcanza la edad de dos

años. Al reinterrogarse a los familiares de la menor, se recolecta información que indica,

pobres controles prenatales por parte de la mamá, solo hizo dos, lo que muestra un

seguimiento insuficiente al proceso de gestación, poca información sobre los factores de

riesgo a los que estuvo expuesta la paciente desde este instante, los periodos de salud-

enfermedad de la mamá, su alimentación, etc. Por otro lado, se trata de una menor

producto de un parto domiciliario, que no recibió atención médica ni el manejo

profiláctico de todo recién nacido, no se sabe si el trabajo de parto presentó alguna

complicación que en el futuro pueda representar algún tipo de retraso en el desarrollo

psicomotor de la paciente. Otro problema que inició en ese momento fue la imposibilidad

de proveerle del esquema de vacunación PAI, lo que representa mayor exposición por

sensibilidad inmunológica, error que hoy representa grandes peligros en el estado de

salud de la paciente, altos costos para el sistema, mayor riesgo para la comunidad, y

pérdidas para la sociedad. Continuando con esta cadena de maltrato infantil por

negligencia, nunca se inscribió a la paciente en el programa de control y desarrollo, lo que

no ha permitido documentar los logros o los déficits de cada uno de los periodos de

desarrollo de la niña; no recibió atención médica que hiciera posible el seguimiento de su

estado de salud, no se le dio tratamiento si llegó a presentar algún proceso patológico,

etc. Muchas son las causas para este grave déficit en APS en este caso, dado que se trata

de una familia de escasos recursos económicos, que vive en una vereda en zona rural

distante al centro de atención medica en Cimitarra, con un nivel de educación bajo, con

pobre acceso a los servicios de salud, con desconocimiento de los programas de salud y

educación con los que cuenta su comunidad, con una pobre red de apoyo social que les

informe y les ayude a acceder de forma rápida y más fácil a los servicios que pueden

contribuir a suplir sus necesidades. Pero no se puede ser tan enfático en solo señalar a la

familia de la paciente, porque se trata de un problema no solo de dicha familia, sino de

una comunidad completa, donde el servicio de salud, por compromiso social, debió llegar

hasta las puertas de su casa, en búsqueda de un menor de edad al que no se le estaba

brindando todas las atenciones mínimas en promoción y prevención.

6.3. ANÁLISIS MODULO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Dentro de la historia clínica no existe ningun antecedente familiar o familiar que sugiera la

enfermedad, o algun sintoma presente previo exacerbacion del cuadro e ingreso a la institucion.

Por lo tanto, es claro la presentacion y notificacion de novo sin ninguna evidencia previa del

posible evento. A pesar de lo anterior, cabe resaltar que el diagnostico pudo ser realizado de

manera mas temprana y su tratamiento mas oportuno, si la paciente hubiese recibido una buena

atención primaria en salud, consistente en el manejo del parto, evaluación y manejo del recién

nacido, control de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones, en donde se pudo haber

evidenciado de manera mas rápida los síntomas iniciales de la enfermedad.

El caso es confirmado por la evidencia clara del cuadro clínico en un menor de 14 años con

hallazgos histopatológicos en el aspirado de medula ósea de células tumorales (blastos-

inmaduras).

6.4. ANÁLISIS MÓDULO ADMINISTRACIÓN

ACCESIBILIDAD: la familia de la paciente tiene algunas barreras de accesibilidad a los

servicios de salud, primero por el lugar en el que viven, tratándose de una finca en una

vereda que queda a 2 horas del centro de salud de Cimitarra, camino que deben recorrer

a pie, dado que por la zona no transitan vehículos.

OPORTUNIDAD: hubo una falla en este ítem, ya que entre las guías de manejo de la

resolución 412, en el programa de control y desarrollo en los menores de diez años, se

debe hacer una búsqueda activa de los menores de edad para inscribirlos al programa e

iniciar el control y seguimiento de su desarrollo, labor que en este caso no se hizo, porque

la paciente no había recibido ni la primera vacuna del PAI. Incluso, desde la misma

gestación, la mamá de la paciente hizo 2 controles prenatales, y el personal de salud no le

hizo seguimiento a esta gestante, ni hay registro de por lo menos una visita domiciliaria.

CREDIBILIDAD: surgen muchos interrogantes sobre las posibles razones reales que

expliquen la falta de acceso a los servicios de salud por parte de la familia de la paciente,

sin desmeritar los anteriormente explicados, sobre todo por el hecho de que se trata de

un parto domiciliario, después de que ya había hecho al menos un par de controles

prenatales, lo cual indica que no se desconocía completamente sobre los programas de

salud, sin embargo, entre los cuestionamientos se piensa en la falta de confianza y

credibilidad hacia el personal que labora en el área de la salud, en los servicios, en el

acceso a los mismos, en la facilidad y la agilidad con las cuales puedan adquirirlos, entre

otros.

COSTOS: este es uno de los ítems más afectados en este análisis, ya que se trata de una

enfermedad crónica, lo que implica grandes gastos por un tiempo indeterminado, que

posiblemente puede extenderse a años con la patología, en los cuales habrán periodos de

remisión y otros de recaída, lo que implica nuevas hospitalizaciones, por tiempo

indeterminado. A su vez, es una enfermedad que inmunocompromete a la paciente, lo

que la va a mantener más expuesta a desarrollar otros procesos patológicos, en su

mayoría de carácter infeccioso, y por ende esto incrementa los gastos en atención en

salud. El tratamiento requerido para el manejo de la misma, implica un esquema con

medicamentos de alto costo, por tiempo prolongado, contribuyendo al alto costo del

manejo de la patología. El porcentaje de curación de la enfermedad depende de muchos

factores entre los cuales juega un papel muy importante la adherencia al tratamiento,

pero teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente, la familia y su pobre red de

apoyo, las expectativas son bajas, lo que prolonga el proceso de enfermedad y todas las

complicaciones asociadas, contribuyendo a mayores costos. El antecedente de no estar

vacunada, la expone a un gran número de patologías, lo que obliga a aumentar los gastos

en recursos necesarios para prevenir la adquisición de las mismas, y si ya están presentes,

el incremento en los gastos se da por el manejo que éstas requieren.

7. PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

Magnitud Gravedad Posibilidad prevención

ImportanciaComunitaria

Tendencia Resultado

(X4) (X4) (X3) (X4) (X3)

Historia clínica 7 (28) 7 (28) 8 (24) 5 (20) 5 (15) 115

Vigilancia epidemiológica

4 (20) 3 (12) 6 (18) 6 (24) 5 (15) 89

Atención primaria

10 (40) 10 (40) 10 (30) 10 (40) 10 (30) 180

Administración 6 (24) 7 (28) 7 (21) 6 (24) 7 (24) 121

7.1 ANÁLISIS APS

7.2. PLAN DE MEJORAMIENTO PARA ATENCION PRIMARIA EN SALUD

(ver anexo 1)

Plan de mejoramiento para APS.

En el estudio del caso de este paciente nos hemos podido dar cuenta de las falencias y

fallas en el sistema de salud que no permiten que casos como estos y en una población

tan importante como lo son los niños, sean detectados y tratados a tiempo.

El problema en sí, se genera desde lo más básico y es el mismo sistema de salud. Este

sistema no se ajusta a las necesidades de la población, sobre todo a aquella que vive

alejada de cualquier servicio médico. Vemos que uno de los mayores problemas es la

accesibilidad a la salud y esto genera que muchas veces la gente no consulte

oportunamente y no se pueda dar el mejor tratamiento para sus enfermedades.

El otro gran problema consiste en la atención primaria que se le brinda a la comunidad, ya

que esta debería estar basada en una atención integral y de prevención hacia las

enfermedades prevalentes en cada grupo de edad, sin embargo vemos que esto no es así,

y que a los pacientes cada vez se les trata menos desde el punto de la promoción y

prevención, no se les brinda una atención integral, no se les da información completa y

adecuada, y no se les hace controles.

Sumado a esto es importante que el personal médico pueda brindar una atención basada

en calidad humana con los pacientes. Recordemos que los médicos no deben tratar

enfermedades sino pacientes. Últimamente los servicios de salud se han ido

deshumanizando tal vez por el mismo sistema de salud que así obliga a que sean las cosas,

y también porque el médico no se preocupa de generar una buena relación médico-

paciente. Recordemos que en la medida en que el paciente se sienta más a gusto con el

trato que recibe y que pueda generar una relación de confianza con su médico volverá a

sus controles, y en la medida en que el medico se preocupe por darle la mejor atención al

paciente, estará atento a que este no deje de consultar.

En una población tan importante para la sociedad como son los niños, se debe poner aún

más interés en que ellos reciban toda la atención en salud necesaria, y que estemos

pendientes en que están llevando un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo.

Recordemos que la salud no es un negocio ni mucho menos un lujo que solo algunos se

pueden dar. Es un derecho de cada uno de los ciudadanos y el estado debe velar por que

esto sea así.

8. COSTOS (aproximados)

PRODUCTOS O PROCEDIMIENTOS SOLICITADOS FACTURADOS

DEVOLUCIONES TOTAL

AMLODIPINO TAB 5MGR 39 34 5 0ACETAMINOFEN JARABE 150MGR/ML 3 1 2 0AMPICILINA SULBACTAM AMP 1,5GR 26 22 4 0VINCRISTINA AMP 1MGR 1 1 0 0LOSARTAN TAB 50MGR 8 8 0 0HIDROCLOROTIAZIDA TAB 25MGR 27 24 3 0TINIDAZOL FCOX15ML 3 3 0 0DEXTROSA SSN AL 5%/0.9% 4 4 0 0METHOTREXATE AMP 500MGR 1 1 0 0FUROSEMIDA AMP 2MGR/2ML 2 1 1 0SSN BOLSA 250CC 6 6 0 0SSN BOLSA 500CC 12 12 0 0DEXTROSA AL 5% POR 250CC 5 5 0 0ATROPINA SULFATO AMP 1MGR 1 1 0 0SODIO CLORURO AMP20MEQ/100ML 24 18 6 0PREDNISOLONA TAB 5MGR 84 84 0 0PIPERACILINA TAZOBACTAM AMP 4,5GR 5 5 0 0POTASIO CLORURO AMP 2MEQ/10ML 15 13 2 0DEXAMETASONA AMP 8MGR/2ML 2 2 0 0ALBENDAZOL FCO 400MGR/20ML 3 3 0 0DEXTROSA AL 5% POR 500CC 12 9 3 0SSN 0.9 BOLSA 100CC 11 11 0 0MIDAZOLAM AMP 5MGR 2 1 1 0LIDOCAINA AL1% SIN EPINEF. AMP 10 ML 1 1 0 0DOXORUBICINA AMP 10MGR 1 0 1 0CITARABINA AMP 6MGR 1 0 1 0AGUJA PARA BIOSIA M.O 15G 25MM EN 1 1 0 0

50MMAGUJA DESECHABLE 26X1 4 4 0 0ELECTRODO DE EKG PEDIATRICO 3 3 0 0EQUIPO DE ADMON DE COMP DE 1 LINEA 2 2 0 0EQUIPOS EN Y PARA ADMON DE SANGRE 3 3 0 0VENDA DE ALGODÓN 6X5 1 1 0 0CATÉTER INTRAVENOSO 22 6 6 0 0CATÉTER INTRAVENOSO 24 16 16 0 0CATÉTER INTRAVENOSO 20 1 0 1 0CÁNULA DE GUEDEL 1 1 1 0 0EQUIPO BOMBA DE INFUSIÓN SURTIDOS 13 10 3 0EQUIPO DE MICROGOTEO 5 4 1 0JERINGAS DESECHABLES 3ML 24 24 0 0JERINGAS DESECHABLES 5ML 112 112 0 0JERINGA DESECHABLE 10ML 107 107 0 0JERINGAS DESECHABLES 20ML 9 9 0 0JERINGAS GASES ARTERIALES 3 3 0 0AGUJA PARA BIOPSIA Y ASPIRACION M.O 11G X100MM

1 1 0 0

EQUIPO DE ADMON VOLUMETRICA DE SOLUCIONES

6 5 1 0

ADAPTADOR PARA CATÉTER 3 3 0 0MÁSCARA DE OXIGENO 1 1 0 0SONDA LEVINE NASOGÁSTRICADUODENAL 10

1 0 1 0

TOMA DE BIOPSIA/ASPIRADO POR ASPIRACION M.O

1 1 0 0

GRUPO 0.5 SERVICIOS PROFESIONALES DE CIRUGIA

1 1 0 0

GRUPO 0.5 SERVICIOS PROFESIONALES DE CIRUGIA

0 0 0 0

GRUPO 0.5 DERECHOS DE SALA DE CIRUGIA

1 1 0 0

MATERIALES DE SUTURA Y CURACION MEDICA

1 1 0 0

UNIDAD DE PLAQUETAS 16 16 0 0UNIDAD DE SANGRE POBRE EN LEUCOCITOS

3 3 0 0

APLICACIÓN DE CRIOPRECIPITADOS, PLAQUETAS, PLASMA

12 12 0 0

APLICACIÓN DE GLOBULOS ROJOS O SANGRE EN HOSP

3 3 0 0

QUIMIOTERAPIA INTRATECAL 2 2 0 0ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL 1 1 0 0

DOPPLER DE VASOS RENALES 1 1 0 0RX DE TORAX 2 2 0 0ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS 1 1 0 0

9. CONCLUSIONES.

Para concluir el trabajo es necesario hacer hincapié en la importancia de los siguientes

ítems:

La correcta realización de la historia clínica, según la resolución 1995 de 1999, es vital, pues con esta información que se instaura el manejo integral que requiere el paciente.

La historia clínica es un documento médico legal, porque es una fuente de información para el sistema de vigilancia y control de eventos importantes en salud pública. Además, de ser un documento con carácter de prueba legal ante cualquier proceso judicial.

En este caso, la gran mayoría de problemas se dieron alrededor de la atención primaria en salud, ya que prácticamente como podemos observar a lo largo del trabajo y en la historia clínica la niña nunca tuvo un manejo integral del recién nacido, ni controles de crecimiento y desarrollo, ni inmunizaciones. Todo esto fue revisado basado en la guía 412 que nos muestra el programa de atención primaria diseñado para el niño menor de dos años.

La atención primaria es el primer escalón en el manejo integral de un paciente, en el cual, el médico general juega un papel protagonista, ya que de él depende su realización, sumado de la ayuda y desempeño adecuado que preste las IPS, EPS y el estado, destinando el capital, las instalaciones y el personal idóneo y suficiente. Por lo tanto, es necesario crear políticas fuertes y de carácter obligatorio con planes de mejoramiento para fortalecer esta área con el fin de buscar el mejoramiento de la salud del país y calidad de vida de sus habitantes, ya que eso refleja el desarrollo del mismo.

Las leucemias en pacientes menores de 15 años es un evento de notificación obligatoria, por lo que exige que todo profesional de la salud tenga los conocimientos necesarios sobre la enfermedad, el proceso de vigilancia y control, con el fin de lograr una adecuada notificación y manejo de la patología, y de esta manera lograr un mejor registro de la incidencia de la enfermedad y manejo de ella para realizar un enfoque y mejoramiento en las políticas creadas hacia el control, prevención y diagnóstico precoz de esta entidad.

Finalmente, otro punto a mencionar sin ser menos importante que los anteriores, es la parte administrativa de los procesos en salud y atención integral de la

enfermedad que se han realizado en este caso, y que continuamente se realizan a diario para cada paciente, aunque en ocasiones no valoramos y olvidamos por ignorancia. Es claro que esta área en el momento de definir ingresos, recursos y políticas, juegan un papel vital, porque dependiendo de la buena inversión en los recursos según la prevalencia de la enfermedad y del uso razonable de ellos, podemos lograr que el sistema de salud sea sostenible y siempre haya la oportunidad de ofrecer un servicio completo a todos nuestros paciente.

BIBLIOGRAFIA.

1 Epidemiología de la Leucemia Linfoblástica Aguda en Pediatría: Incidencia, Mortalidad y Asociaciones Causales. Salud UIS 2007; 39: 116-123.

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3. Piñeros M., Pardo C., Otero J. Protocolo de vigilancia en salud pública de las leucemias agudas pediátricas. Revista Colombiana de cancerología. Bogotá D.C., Colombia. 2007; 11(4):219-227.

4. Protocolo para tratamiento de leucemia linfoide aguda en niños LLA-ACHOP 2006 basado en BFM-intercontinental 2002. Asociación Colombiana de Hematología y Oncología Pediátrica-ACHOP. Pag.2-25.

5. Diagnóstico de Salud de Santander. Edición especial de la Revista del Observatorio de Salud Pública de Santander. Morbilidad por Eventos de Notificación Obligatoria. Año 7. Número 1. Enero - Abril de 2012.

6. Boletín Epidemiológico INC. Ministerio de la Protección Social. Colombia. No. 2 año 2009.

7. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Tomo I, Guía 1: Guía para la detección temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 años. Guías y normas resolución 412 de 2000. Ministerio de la protección social, Colombia.

8. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública. Tomo I, Guía 6: Guía para la vacunación según el programa ampliado de inmunizaciones (PAI). Guías y normas resolución 412 de 2000. Ministerio de la protección social, Colombia.

9. Guía práctica de vacunaciones 2011. Picazo, J et al. Disponible en [http://www.vacunas.net].