PROYECTO DE TRABAJO E INVESTIGACIÓN PARA MÉDICOS RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Necesidad del proyecto:

Hasta la fecha, la práctica clínica en Atención Primaria sigue el modelo bio-médico donde: a) se considera la enfermedad como independiente a la persona que la padece; b) se establece una separación entre la mente y el cuerpo y, c) a cada enfermedad se le supone un agente causal específico. Sin embargo, en la Atención Primaria, y más específicamente en la Medicina de Familia, el modelo bio-médico necesita una revisión al constatar en la realidad clínica que: a) la enfermedad no es independiente a la persona que la padece; por tanto, b) la separación mente-cuerpo -al descubrirse que la mayoría de los patógenos asociados con enfermedades recurrentes, solo tienen efectos patológicos cuando las personas se encuentran en circunstancias de estrés fisiológico-, queda diluida en su formulación cartesiana; y, c) en el ámbito humano, considerado éste como un sistema complejo, la causa y el efecto no actúan de forma lineal sino, más bien, las causas pueden ser circulares (Mcwhinney 1995) y, por tanto, cada efecto ejerce influencia reciproca sobre la causa que lo produjo por retroalimentación.

El cambio de paradigma de lo bio-médico a lo bio-psico-social (Engel 1980), -y que algunos autores han propuesto para resolver uno de los problemas de los sistemas sanitarios occidentales, aquel que se formula como "la paradoja de la salud" y donde a mayor nivel científico y tegnológico no se corresponde una disminución de las demandas y una mayor satisfacción de los usuarios, sino por el contrario, un incremento de las demandas e insatisfacción de pacientes y profesionales-, puede ser un cambio de paradigma pero se trata ante todo, a nuestro modo de ver, de poner en consideración dos cuestiones importantes: primero, cómo se produce el proceso de cambio en el profesional de una clínica

centrada en la enfermedad a una clínica centrada en el paciente; y, segundo, cuales son las nociones y postulados que el médico tiene que conocer para poder así adecuar su práctica clínica a la realidad asistencial que se plantea en este nuevo milenio, donde las patologías ya no se corresponden exactamente al enfermar propiamente físico de la revolución industrial, sino más bien, su presentación corresponde a frecuentes situaciones de malestar emocional, depresión y angustia que es el modo, cada vez más habitual, como los pacientes acuden a la consulta en esta "sociedad del conocimiento" del siglo XXI. En este sentido no nos sorprende, que la directora general de la OMS Gro Harlem Brundtland vaticine para el futuro "un aumento espectacular de las enfermedades mentales", a partir de los resultados de un estudio realizado por el Consorcio internacional de la OMS para la epidemiología psiquiátrica con datos relativos a 30.000 personas de siete países y publicado en el último Boletín de esta organización. Ante esta forma de presentación de las enfermedades, nos parece necesario una clínica que no sea exclusivamente parcial, sintomática, sino también, capaz de tomar la enfermedad como una metáfora, como la expresión del malestar de un sujeto en conflicto. Y es constatando, que alrededor de la mitad de las consultas que se le hacen al Médico de Familia tienen un marcado carácter psicógeno y, por tanto, requieren de un abordaje dinámico de la enfermedad que urge, que el Médico de Familia, adquiera una formación de la que hoy en día, a todas luces y a nivel general, carece.

El Análisis de la Consulta.

Llamamos Análisis de la Consulta a un dispositivo de trabajo para la formación de médicos y mires de familia en los aspecto psicológicos y de relación transferencial que se ponen en juego en su práctica clínica con los pacientes.Este dispositivo se nutre de la experiencia que han aportado los Grupos Balint en el trabajo de Atención Primaria pero amplia sus referentes teóricos -al asumir las aportaciones del Dr. Lacan- y se diferencia en su metodología ya que no hay

preselección de candidatos, ni análisis de la contratrasferencia. Y el material de trabajo del que se sirve alterna la presentación de la historia clínica, el vídeo de una entrevista o, incluso, la presencia del paciente en la presentación. Tomar las entrevistas, en tiempo real y en un soporte audiovisual, donde se hace un análisis o puntuación de algunas secuencias significativas de las cosas que ocurren en ellas, nos parece la forma más adecuada, a estos tiempos, para retomar lo que pueda ser rescatable de una tradición clínica: la de "presentación de enfermos" que ha servido a generaciones de médicos y psiquiatras para su formación como clínicos en los aspectos psi. Este medio nos parece útil para introducir de forma práctica algunos conceptos, que son necesarios para el conocimiento de los aspectos psicológicos que se ponen de relieve en el encuentro del paciente con el médico.

En términos generales el trabajo se centra: primero, en la observación de los aspectos discursivos del paciente, material donde se van a mostrar los índices y señales de la problemática subjetiva, es decir, del conflicto que se nos presenta. No hay otra herramienta más que el discurso y su envoltura formal, es decir, lo que dice y no dice el paciente y cómo lo dice y calla, para conocer de qué tratan sus inhibiciones, algunos de sus síntomas y su angustia; y, segundo cómo, en ese discurso y en su envoltura formal va a ser colocado la figura del médico. Es decir en definitiva, los aspectos de relación, transferenciales que se ponen en juego en el encuentro con el médico. Dos niveles diferenciados pero articulados al tiempo, -el primero nos ayudará a establecer el diagnóstico y el segundo a dirigir el tratamiento- que vamos a trabajar con el material clínico de que dispongamos.

Objetivos.

a)Sensibilización de los médicos de familia en los aspectos discursivos, psicológicos, que presentan los pacientes, y también de los componentes transferenciales, de relación en

la práctica sanitaria. Este objetivo tiene como fin evitar los "riesgos de colusión" (Tizon 1990), con la patología psíquica del paciente. Riesgos que se pretenden evitar con la identificación de problemas y conflictos que interfieren en las práctica médica y al mismo tiempo amplía la capacidad de contención del profesional.

b)Establecer y diferenciar lo que es un modelo centrado en la enfermedad o en el médico, a lo que es uno centrado en el paciente. Y para ello trasmitir conceptos, -cómo: dinámica, conflicto, estructura, identificación, alienación, sujeto etc. necesarios para comprender cómo la realidad psíquica interviene en el proceso de enfermedad- que permitan la identificación de las demandas que se presentan en A.P.

c) Configuración de "un sistema conceptual integrado" donde los profesionales de A.P. puedan ir estableciendo una dialectica integrativa. Esto no quiere decir que se pretenda la reducción de la enfermedad a una psicogénesis, en la cual no creemos, sino, más bien, se apunta a que el análisis de las situaciones cotidianas con los pacientes puede ayudar a la clarificación de los impasses que se producen en los tratamientos y así clarificar la toma de decisiones.

d) En definitiva lo que se pretende es la configuración de un grupo de trabajo que, tomando como base la clínica diaria introduzca criterios de racionalidad sanitaria que incidan decididamente sobre la demanda de los usuarios.Reduciendo así demandas innecesarias y ajustando en lo posible criterios de tratamiento y derivación.

Metodología.

El trabajo de taller de este dispositivo se diferencia en dos modulos, en el primero participan los alumnos de primero y segundo año, en el segundo los alumnos de tercer año.Primer Modulo : Una vez cada quince dias. Dos horas. De septiembre a Mayo. Presentación de entrevistas en video que ilustran y ejemplifican aspectos formales de y de contenido . Segundo Modulo: Una vez cada quince dias. Dos horas. De

Septiembre a Mayo. Presentaciones clínicas, leídas o con presencia, de casos que por diversas razones -dificultad diagnóstica, demandas demasiado frecuentes, impasse en el tratamiento, etc.- generan en el médico dificultad y preguntas.

En estas presentaciones se pretende que los aspectos puramente biológicos se amplien con la descripción de lo que dice el paciente de su enfermedad y también de lo que ocurre en el encuentro médico-paciente, osea de los aspectos más significativos del mismo.

Resultados.

Hace un año comenzamos, con un pequeño grupo de mires, un trabajo sobre lo que nos parece es una carencia básica en la formación de la especialidad de Medicina de Familia y que hemos expuesto más arriba : el entrenamiento en la "escucha" de los pacientes que vienen a la consulta.

Los resultados de este trabajo, donde se toma al paciente mismo como recurso sanitario y dónde se está aténto a la dinámica de identificaciones transferenciales que hay en juego en la relación médico-paciente- han incidido en los participantes en tres apartados importantes de su práctica: a) el llamado Sindrome de Burnout. b) la problemática en torno al cumplimiento terapéutico. c) la racionalidad del gasto farmacéutico.Cabe esperar que lo que por lógica y testimonio de los participantes ha quedado comprobado sea al mismo tiempo validado en una investigación cuantitativa en los años venideros.

José L. Serra. Dr. Ignacio Villaplana. Junio del 2000.