Análisis Crítico de la Literatura Biomédica

¿Qué es la MBE?

Es la integración de la mejor evidencia de investigación con la experiencia clínica y expectativas de los pacientes

•Evidencia de Investigación: Investigación clínica basada en pacientes sobre la certeza y precisión de pruebas diagnósticas (incluyendo el ex. Físico), el poder de marcadores pronósticos y la eficacia y seguridad de regimenes preventivos, terapéuticos o paliativos.•Experiencia Clínica: la habilidad para usar nuestra experiencia pasada para identificar el status de cada paciente.•Expectativas de los pacientes: preferencias, preocupaciones, integradas en una decisión destinada a satisfacerlo

¿Por qué el rápido interés por la MBE?

1. Necesidad diaria de información válida.

2. Ineficiencia de los métodos clásicos por su obsolescencia (libros), frecuentemente discordante (expertos), o volumen aplasatante (revistas médicas).

3. Disparidad entre habilidad y conocimiento.

4. Nuestra incapacidad de estudio.

¿Cómo podemos practicar la MBE?

1. Convirtiendo la necesidad de información en una pregunta con respuesta.

2. Encontrando la mejor evidencia para contestar la pregunta.

3. Análisis crítico de la evidencia acerca de su validez, impacto y aplicabilidad.

4. Integrar la evidencia válida a nuestra experiencia clínica y nuestros pacientes.

5. Evaluar nuestra eficacia en los pasos 1 a 4 para mejorarlos con la experiencia

Cuestionándose preguntas respondibles

Paso 1

Escenario Clínico

• Mujer de 35 años usuaria de DIU se presenta al SU con dolor 10/10 en flanco derecho, constante, de inicio súbito. Está muy inquieta, deambulando por el pasillo, algo irritable. Refiere haber tenido cálculos renales hace 5 años, pero que el dolor no es igual. Su FUR fue hace 3 semanas y ha tenido relaciones sexuales frecuentes últimamente. No refiere disuria pujo ni tenesmo vesical.

Escenario Clínico

• Al examen físico destaca afebril, bastante comprometida por el dolor, bien hidratada y perfundida, algo taquicárdica.

• Puño percusión positiva en fosa lumbar derecha, blumberg esbozado en FID, RHA (+) y examen ginecológico con DIU in situ, resto N/E.

• Combur Test Sangre +2 Leucocitos +1

Preguntas Clínicas

1. ¿Cuáles son las causas de dolor en FID en una mujer que pueden alterar el examen de orina?

2. ¿Cómo un cólico renal puede dar irritación peritoneal?

3. ¿Cómo es la experiencia del dolor para una mujer?

Tipos de Preguntas

• Preguntas de Base (Background):

1. Preguntas con un verbo (¿Qué causa?¿Cómo hace?)

2. Aspectos propios de una enfermedad (cianosis, hipoxemia, blumberg, etc)

Preguntas Clínicas

1. En mujeres con dolor en FID sugerente de cólico renal ¿Existe algún hallazgo en el combur test que confirme o descarte la enfermedad?

2. En pacientes con cólico renal ¿Existe algún AINE más efectivo que otro para el tratamiento del dolor?

3. ¿Cuál es la probabilidad que una mujer con cólico renal desarrolla una ITU a posteriori?

Tipos de Preguntas

• Diagnóstico, pronóstico o tratamiento. Preguntas de Primer Plano (Foreground)

1. Paciente y/o problema de interés.

2. Intervención Principal (definida someramente, incluyendo exposición a un FR, prueba diagnostica, factor pronóstico, tratamiento, percepción del paciente, etc.)

3. Comparación de intervenciones.

4. Resultado clínico de interés.

Preguntas de Base o Primer Plano

Fondo

Primer Plano

A B C

Experiencia Clínica

Fuentes de Preguntas Clínicas

1. Hallazgos clínicos

2. Etiología

3. Manifestaciones Clínicas de una enfermedad

4. Diagnóstico diferencial.

5. Pruebas diagnósticas

6. Pronóstico

7. Terapia

8. Prevención

9. Experiencia y manejo

10.Mejoramiento personal

¿Por qué hacerse preguntas clínicas?

1. Nos ayudan a enfocarnos directamente al problema que nuestro paciente necesita.

2. Nos ayuda a enfocarnos directamente en nuestras necesidades de conocimiento.

3. Nos ayuda a aprender estrategias de búsqueda.4. Sugiere la forma que tienen las respuestas útiles.5. Nos ayuda a comunicarnos claramente con nuestros colegas.6. Al enseñar, ayuda a los alumnos a comprender mejor lo

enseñado.7. Al responder nuestras preguntas nuestra curiosidad se

refuerza, conocimiento se restaura y nos volvemos clínicos mas rápidos, precisos y felices.

CAT’s

Critically

Appraised

Topic

Ejemplo

• Enfermedad Blanco: Cólico Renal

• Intervención: ¿Existe algún AINE más efectivo que otro en el tratamiento del cólico renal?

• Resultados: Disminución del dolor en el tiempo, necesidad de opiáceos de rescate

Ejemplo

• Estrategia de Búsqueda: Medline, key words “renal colic”, “nsaid”. Búsqueda limitada a RCT y SR de RCT desde 1980 a 2003.

• 38 resultados, 17 realmente eran RCT, sólo 6 cumplían con criterios de validez.

Artículos Excluidos

Droga 1 Droga 2 DiferenciaTenoxicam 20 mg IV Ten + Isosorbide 5 mg SL Si

Tenoxicam 20 mg IV Buscapina Compuesta No

Piroxicam 40 mg IM Diclofenaco 75 mg IM No

Ketorolaco 30 mg IM Diclofenaco 75 mg IM No

Flubiprofeno Buscapina Compuesta No

Dipirona 1g ev/im Dipirona 2g ev/im No

Dipirona 1g ev/im Dipirona 2g ev/im No

Diclofenaco 75 mg IM Buscapina Compuesta No

Ketoprofeno 100 mg IV Noramidopiryna No

Desmopresina 40 ug IN Diclofenaco Ambos No

Artículos Seleccionados

Droga 1 Droga 2 Diferencias

Diclofenaco 75 mg IM Indometacina 50 mg IV Si

Dipirona 2,5g + Antiespasmodico IV

Ketorolaco 30 mg IV No

Dipirona 2,5g + Antiespasmodico IM

Diclofenaco 75 mg IM No

Dipirona 2 g Diclofenaco 75 mg IM No

Diclofenaco 75 mg IM Piroxicam 20 mg SL No

Diclofenaco 75 mg IM Ketorolaco 60 mg IM No

Conclusiones de la búsqueda

• Importancia de la evidencia válida: demuestra que no existe ningún AINE superior a otro.

• ¿Puede ser ésta evidencia válida aplicada a mis pacientes?: La muestra y resultados es perfectamente extrapolable a cualquier paciente.

• Conclusión final del proceso: La búsqueda contribuyó al desarrollo personal y comunitario médico al botar algunos mitos sobre el cólico renal.

Conclusiones Finales y Recomendaciones

• Podemos decirle a los alumnos que escriban “recetas” para nosotros:– Los alumnos aprenden a hacer preguntas– Los alumnos nos ven admitir que tenemos vacíos del

conocimiento y “practicar lo que predicamos”– Añade diversión a las visitas– Los alumnos comienzan a aprender su futuro rol como

docentes.

• La habilidad de cuestionarnos nos hace reconocer nuestras áreas vacías del conocimiento

¿Cómo Encontrar la Evidencia?

Paso 2

Bases de Datos orientadas en MBE

• ¡Quemen sus LIBROS tradicionales!– En general aportan buen background pero mal foreground.– Requisitos: Referencias fuertes, revisado anualmente, deben

explicitar los criterios de selección de evidencia.

• Invertir en Bases de Datos centradas en MBE.– EBMR: http://gateway.ovid.com– Cochrane Library (CL): http://www.cochrane.org– Best Evidence: http://www.acponline.org– Medline: http://www4.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi/

Como controlar la Evidencia que nos llega

• Compartir nuestras Revistas Tradicionales.• Invertir en Revistas Basadas en la Evidencia y

Sitios Web: – ACP Journal CLub (1991), EBM, EB Mental Health, EB Nursing,

EB Health Care Policy and Practice y EB Cardiovascular Medicine.

– Peds Journal Club http://www.infopoemds.com/POEMS/POEMS_Home.htm

– Neurosurgery http://www.brown.edu/Departments/Neurosurgery/EJC/journ.html

– Critical Care http://ahsn.lhsc.on.ca

Estrategia General de Búsqueda

Problema Clínico

Definir la Pregunta

Elegir el Recurso más Apropiado

Diseñar una Estrategia de Búsqueda

Resumir la Evidencia

Aplicar la Evidencia

Elegir el 2° Recurso más Apropiado

Diseñar una Estrategia de Búsqueda

Resumir la Evidencia

Aplicar la Evidencia

ResultadosPobres

Problema 1

• El Sr. Labra es un contador son sobrepeso de 56 años de edad y DM2 diagnosticada hace 11 años. Hasta el momento ud. No ha detectado complicaciones de su DM la cual controla en forma bastante adecuada con Metformina, pero su presión ha estado moderadamente elevada (158/94) en los últimos controles. Usted es su tratante hace 2 años, en los que no ha logrado hacerlo bajar de peso

Problema 1

• Ud. Le recomienda iniciar terapia antihipertensiva, pero él se muestra reticente, diciendo que prefiere los “remedios naturales” y le pide que ud. Le diga que beneficios obtendría de comenzar la terapia (recuerde que su paciente es contador).

• Ud. Le pide que por favor vuelva a su consulta en 2 hrs. más.

Pregunta Contestable

• En un hombre de diabético tipo 2 y con hipertensión leve, ¿La terapia farmacológica antihipertensiva, provee algún beneficio plausible?

Conclusiones de su Búsqueda

• La terapia con IECA o Beta Bloqueadores en Diabéticos Hipertensos reduce el riesgo de muertes relacionadas a la DM2 y las complicaciones secundarias a la DM2.

• El Sr. Labra acepta iniciar terapia con Enalapril 5mg día.

Problema 2

• La señora Labra, queda muy impresionada con su prontitud y exactitud.

• Ella es una mujer sana de 55 años, practica Tai Chi tres veces por semana y juega Bridges regularmente con sus amigas. Le cuenta que hace 2 años que no tiene regla y que en su última visita al Ginecólogo éste le recomendó que iniciara HTR para disminuir su riesgo CV.

Problema 2

• Ella le cuenta que está bastante reticente ya que sus amigas que toman HTR se encuentran bastante “peludas” y que una de ellas tubo un “preinfarto” el año pasado.

• Además, su profesora de Tai Chi, tiene 78 años, nunca ha tomado ningún medicamento y dice: ”parece de 50”

Pregunta Clínica

• En mujeres post menopáusicas sanas, ¿Previene la HTR la morbilidad mortalidad cardiovascular?

Conclusiones

• Le expone los datos a la Sra. Labra, la que balanceando los riesgos vs los beneficios decide consultar nuevamente a su ginecólogo.

Problema 3

• Ud. va a almorzar preparándose para el turno de la tarde, se va a lavar los dientes después del almuerzo, y se da cuenta que se acabó su enjuague dental…mientras se lava los dientes se pregunta

• ¿Sirve realmente de algo realizarse el enjuague?

Pregunta Clínica

• En personas con dentadura sana, los enjuagues bucales, ¿previenen la aparición de caries o enfermedades periodontales?

Problema 4

• Luego de haberse comprado su enjuague bucal, se dirige a la urgencia, cuando un colega lo ataja, y conociendo su buena voluntad y sus conocimientos de MBE le pide que lo ayude a decidir si le realiza o no un angio-TAC a un paciente con sospecha de TEP.

Pregunta clínica

• En pacientes con sospecha de TEP, el angio TAC, ¿tiene una certeza adecuada para establecer el diagnóstico?

Problema 5

• Mujer 34 años, soltera, sin hijos, sin MAC.• Dolor de 12 hrs de evolución en cuadrante inferior

derecho abdominal, punzante, mediana intensidad 6/10, se agrava a cambios de posición, malestar general, calofríos, sin diarrea, vómitos ni FV.

• 3 parejas sexuales en el último año, HIV (-), FUR 3 semanas atrás, sin otros antecedentes.

• Moderadamente comprometida, Tax/rect 38,2/38,6; FC 94, dolor en FID, sin rigidez ni masa, blumberg dudoso, moderadamente ansiosa, ex. Ginecológico leve dolor a la mobilización cervical.

• Bramedil Compuesto ev, GB 11.000, OC 4 GR, 5 Leu, 2 Pio 4, bacterias escasa cantidad.

Escenario Clínico

• DD: Apendicitis Aguda, PIP, EE.• IC a ginecólogo o subir directamente a pabellón.• Ginecólogo ocupado en pabellón.• La semana pasada murió una artista de TV por un

incidente anestésico, por una apendicectomía, que se comentó entre los internistas y anestesistas que no era tal.

• Padre (abogado), irritable, ansioso y algo violento.

Escenario Clínico

• Radiólogo: “para que te haces problemas, si hace como uno o dos años salío en la New England un artículo que decía que el TAC cortaba el queque en estos casos, ¿acaso no sabes que 20% de las apendicectomías son en blanco? Mándamela y en 45 minutos te tengo la respuesta si la operas o no.”

Pregunta Contestable

• Una TC de abdomen que no demuestre apendicitis aguda o un PIP ¿Es lo suficientemente precisa como para no intervenir a la paciente?

Resumen de Abstracts

Propiedad• Sensibilidad • Especificidad• LR+ • LR-

Valor

97-100%

89-100%

8.8-∞

0-0.03

Conclusión

• Al tener ~100% de sensibilidad, SeNEx• Llega la paciente con TC normal. Ud,

desconfiado hospitaliza a la paciente.• Al otro día, 7:30 AM, la encuentra

totalmente asintomática, por lo que la da de alta y deseando que no le pasen a ud. la cuenta de la noche de hospitalización.

Problema 6

• Reunión de servicio: disección linfática en cáncer gástrico

• Invitado de un prestigioso centro universitario, formado en Japón, quien defiende la disección extendida (D3)

• A ud le parece sospechoso, ya que en la última reunión del ACS, un invitado norteamericano señaló que las disecciones ampliadas aumentaban la mortlidad perioperatoria y no mejoraban la sobrevida.

Pregunta Clínica

• En pacientes portadores de cáncer gástrico, la disección linfática ampliada, ¿aumenta la sobrevida?

¿Qué términos usar?

• Gastric / Stomach?

• Cancer / Carcinoma / Adenocarcinoma / Neoplasms?

• Nodal Dissection / lymph node dissection?

¿Qué hacer?

• ¿Existirá algún “comodín”?

• ¿Estará medline estructurado de alguna forma?

¿Qué hacer?

• ¿Existirá algún “comodín”?

• ¿Estará medline estructurado de alguna forma?

MeSH (Medical Sub Hedings)

• Árbol de temas de medline

• Posee una estructura de jerarquías.

• Ej: Pancreatitis:All MeSH Categories • Diseases Category

– Digestive System Diseases • Pancreatic Diseases

– Pancreatitis

» Pancreatitis, Acute Necrotizing

» Pancreatitis, Alcoholic

Problema 7

• A media mañana, usted sube a ver si ya dieron de alta a su paciente de observación de apendicitis aguda.

• Se encuentra que no la han dado de alta por edema de la pierna, en eso pasa su jefe, el cual estaba al tanto de la situación el cual lo increpa por no haberle dejado tromboprofilaxis a su paciente, ya que según él, “está en todas las guías”

Pregunta clínica

• ¿Por qué me pasó esto a mí?

• ¿Por qué me pasó esto post-turno?

• En mujeres jóvenes, sin ACO, el reposo parcial, ¿es un factor de riesgo para presentar TVP?

• ¿Existe alguna guía que me permita conocer cuáles pacientes tienen mayor riesgo?

Resolución del caso

• Para su tranquilidad parcial de conciencia, la paciente era de bajo riesgo para TVP…

• Pero nunca debió haberse hospitalizado, al menos por sospecha de abdomen agudo

Mantenerse al día: un Complemento a la Resolución de

Problemas• NEJM 12.6%• JAMA 7.2%• Lancet 6.2%• Ann Intern Med 7.6%• BMJ 4.4%• Arch Intern Med 2.4%• Circulation 1.7%• Am J Med 1,2%• J Intern Med 1,2%

• Stroke (<1%)• J Am J Cardiol• J Gen Intern Med• Neurology• Diabetes Care• Gastroenterology• CMAJ• J Am Geriatric Soc

Referencias1. Sackett, Straud, Richardson, Rosenberg, Haynes. Evidence-Based Medicine. Second Edition,

Churchill Livingstone, London, 2000.2. Tight blood pressure control reduced diabetes mellitus-related deaths and complications and

was cost-effective in type 2 diabetes [Therapeutics] ACP Journal Club. v130:4, Jan-Feb, 1999. 3. Wassertheil-Smoller S, Hendrix SL, Limacher M. Effect of estrogen plus progestin on stroke in

postmenopausal women: the Women's Health Initiative: a randomized trial.JAMA. 2003 May 28;289(20):2673-84

4. Chlebowski RT, Hendrix SL, Langer RD. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: the Women's Health Initiative Randomized Trial. JAMA. 2003 Jun 25;289(24):3243-53.

5. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33

6. Reboussin BA, Greendale GA, Espeland MA. Effect of hormone replacement therapy on self-reported cognitive symptoms: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) trial. Climacteric. 1998 Sep;1(3):172-9.

7. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Effect of computed tomography of the appendix on treatment of patients and use of hospital resources.N Engl J Med. 1998 Jan 15;338(3):141-6.

8. Rao PM, Feltmate CM, Rhea JT. Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions. Obstet Gynecol. 1999 Mar;93(3):417-21.