Análisis bioético César Romero III Medicina.pdf

8/18/2019 Análisis bioético César Romero III Medicina.pdf

1/12

1

Facultad de Medicina

Universidad de Chile

Análisis bioético en el paciente oncológico

Alumno: César Romero UrraDocentes: Dra. Christel Hanne

Dr. Julio Espinoza

Asignatura: Fundamentos éticos, antropológicosy humanísticos de la medicina III


2/12

2

Índice

I. Introducción y metodología de análisis Página 3

II. Antecedentes del dilema ético

II.1 Diagnóstico y evolución de la

enfermedad

II.2 Enfrentamiento emocional a la

patología

II.3 Intervención, responsabilidad y roles

de los profesionales de la salud

II.4 Antecedentes económicos, familiares y

sociales

II.5 Problemas judiciales reales o

potenciales

II.6 Situación actual y pronóstico

Página 4

Página 5

Página 5

Página 6

Página 7

Página 7

III.Planteamiento del problema Página 7

IV. Cursos de acción Página 8

V. Análisis de los cursos de acción según los

principios bioéticos

Página 8

VI. Posibles consecuencias de cada curso de acción Página 9

VII. Toma de la decisión final Página 10

Referencias Página 12


3/12

3

I. Introducción y metodología de análisis

El análisis de dilemas bioéticos resulta especialmente complejo cuando se aborda la situación de un

paciente oncológico. Si bien algo similar ocurre con otros casos de análisis, donde por ejemplo la

problemática yace a partir de una mala relación médico paciente, una negligencia médica o en la

inequidad de acceso a diagnóstico y tratamientos, el paciente oncológico está en conflicto con la

preservación de su vida misma en la mayoría de las situaciones. Por ello, se debe ser especialmente

cuidadoso en la toma de la decisión ante un dilema bioético, puesto que tendrá repercusiones no solo en

la longevidad, sino que también en la calidad de la vida que se lleva.

Otro aspecto importante en el enfrentamiento al dilema de un paciente oncológico, es que, en tiempos

actuales, la autonomía ha tomado un rol de mayor importancia en la toma de decisiones, en relación a

tiempos anteriores, en los que tradicionalmente se ha privilegiado la no maleficencia y el alargamiento

del tiempo de vida. Los estudios en oncología en los últimos años se han preocupado no solo de cuánto

vivirá el paciente con el tratamiento ofrecido, sino que ha tomado un rol preponderante el cómo vivirá;

por ejemplo, las reacciones adversas al tratamiento de quimioterapia.

Por lo anterior, es que la metodología en que analizaré el caso que propondré a continuación debiese

ser sumamente cuidadosa a fin de analizar como una esfera el problema principal de la paciente. El

método a utilizar es el propuesto esencialmente por Diego Gracia (Simón et al, 1999), que consiste en

analizar primeramente los antecedentes y el primer acercamiento a la paciente. Este incluye la historia

clínica con los aspectos relevantes para el caso, los aspectos psicológicos, emocionales,

socioeconómicos y la intervención de los profesionales de salud. Posteriormente, se planteará el

problema principal a analizar, puesto que el caso pudiese tener múltiples problemáticas de distinta

naturaleza pero que son de importancia secundaria al principal. De allí, a través de los principios

bioéticos y las consecuencias concretas de los cursos de acción, se procederá a tomar la decisión final

para este dilema.

El análisis bioético según este método no puede iniciar sin un sistema de referencia que nos permitadefinir qué consideraremos como éticamente aceptables (Simón et al, 1999):

“Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de

cualquier otro, siempre como un fin en sí mismo, y nunca solamente como un medio, porque las

personas tienen dignidad y no precio.”


4/12

4

“Obra de tal manera que siempre consideres que todas las personas son iguales y merecen igual

consideración y respeto; no le hagas pues aquello que no desearías que te hicieran a ti.”

Con estas consideraciones preliminares, procederé a iniciar la presentación del caso y el dilema ético

que está en juego.

II. Antecedentes del dilema ético

La paciente que será presentada en este análisis, de iniciales M.A.L. y de sexo femenino, tiene 50 años

y es diseñadora de interiores. Es esposa y madre de dos hijos, vive en una parcela a minutos de Santiago

camino a Melipilla.

Fue diagnosticada el año 2004 de carcinoma de ovario, siguiendo el tratamiento médico por solo un

tiempo, y, en el año 2009, se hallaron metástasis múltiples en diafragma, peritoneo e hígado. Desde esa

fecha, sigue en tratamiento quimioterapeútico con problemas secundarios graves asociados a este último.

II.1 Diagnóstico y evolución de su enfermedad

La paciente, con antecedentes familiares de cáncer de ovario y mama, consulta el año 2004 por un

bulto anormal y móvil presente en su abdomen, realizándose los estudios correspondientes y siendo

diagnosticada de cáncer de ovario. Inicia con tratamiento de quimioterapia, utilizando cisplatino como

fármaco principal, y se somete a cirugía en el mismo año. El pronóstico en ese entonces era de alta

sobrevida, de un 80 % a 5 años (grado II según la etapificación TNM), sin embargo, se negó a continuar

con sesiones de quimioterapia de protocolo debido al cuadro depresivo que asociaba al tratamiento del

cáncer, y secundariamente, por el alto costo de mantención para una familia que inclusive contaba con

una buena situación económica. Se mantiene en controles de rutina, no obstante, estos son irregulares.

En el año 2009, se evidencian metástasis múltiples en hígado, peritoneo y diafragma, por lo que

decide volver a realizar el tratamiento de quimioterapia, ahora con una esperanza de sobrevida mucho

menor (20% a 5 años, grado IV según la etapificación TNM), porcentaje aún suficiente para que la

familia decidiera continuar con el tratamiento.

Desde ese año, ha tenido múltiples problemas de salud; el año 2010 debió hospitalizarse por 4 meses

debido a una peritonitis como complicación de su enfermedad. Desde el año 2011 que se añaden

complicaciones iatrogénicas del tratamiento con cisplatino; hipertensión arterial e insuficiencia renal que

requiere hemodiálisis trisemanal. El 25 de febrero de este año (2013) ingresa grave al Hospital Clínico


5/12

5

de la Universidad de Chile debido a una crisis hipertensiva maligna que provoca edema cerebral y

amaurosis bilateral transitoria.

En la actualidad, se encuentra hospitalizada por un cuadro de derrame pleural que debe manejarse para

poder continuar con la quimioterapia, que según relata, será con un nuevo fármaco que podría causar

menos efectos colaterales, el carboplatino. Según estudios y ensayos clínicos, el cisplatino y el

carboplatino son igualmente eficaces en el tratamiento del cáncer de ovario avanzado (Advanced

Ovarian Cancer Trialists Group, 2008), sin embargo, se ha caracterizado clásicamente como menos

nefrotóxico y neurotóxico (Treskes et van der Vijgh, 1993). Aún así, ello depende del paciente, la dosis

y el estadio en el que está la enfermedad. Su pronóstico en la actualidad es de un 15 % de sobrevida a 5

años (TNM IV).

No refiere dolor ni complicaciones directas de su enfermedad, al momento de la entrevista se mostró

animada pero con signos de compromiso del estado general manifestadas principalmente como una baja

de peso y síndrome anémico. Ella conoce los antecedentes de su patología, y refiere que a mediano

plazo seguirá con el tratamiento tradicional. Sin embargo, los médicos ya le han dado a conocer su

escasa probabilidad de éxito, y a largo plazo, el manejo será de dolor y otros síntomas si su enfermedad

no es curada.

II.2 Enfrentamiento emocional a la patología

En un inicio, la noticia del cáncer fue devastadora para ella. A ello se sumó el compromiso orgánico

que ocasionaba el tratamiento, que llevó a que cursara un cuadro depresivo que indujera el cese temporal

de la terapia. Contó con apoyo profesional y del ambiente familiar, y desde que se descubrieron

múltiples metástasis, volvió al curso de acción terapeútico.

La visión actual de su patología, según la entrevista, es de mayor tranquilidad y templanza, y con sus

frases literales, se hace innecesaria una descripción de lo que se percibió en la conversación; "He hecho

todo lo que debía hacer, fui y soy feliz, pero aún no me doy como perdedora de la batalla", manifiesta

espontáneamente a la conversación. En lo personal, realmente admiré su temple en relación a la grave

condición que le aquejaba,

II.3 Intervención, responsabilidad y roles de los profesionales de la salud

Uno de los roles fundamentales de los profesionales de salud es la prevención, y no solo el diagnóstico,

tratamiento y curación. La detección precoz del cáncer es trascendental en su posterior manejo, y los


6/12

6

antecedentes familiares como indicadores de predisposición genética son datos que el clínico nunca debe

descartar, y que debe estudiar con sumo cuidado.

Así, nuestra paciente que acudía regularmente al ginecólogo y que cuenta con antecedentes amplios de

predisposición genética de cáncer de ovario y mama, pues su hermana mayor falleció de aquello, y su

madre presentó ambos tipos de neoplasias en tratamiento en la actualidad, debió de ser de interés para el

médico antes de que manifestara el bulto por el que consultó. Es uno de los ejes que como futuros

médicos jamás debemos despreciar.

Por otro lado, cuando ella decidió dejar de someterse al tratamiento, los médicos, según refiere, le

indicaron todas las consecuencias de su decisión y en ningún caso permitieron que se desvinculara a

ellos, pues asistía a controles aunque irregularmente. Si bien en ese momento el cáncer estaba

controlado, debía terminarse con el esquema de tratamiento como medida preventiva, esquema que no se

terminó adecuadamente, Esta perspectiva se aleja de la visión paternalista de la medicina de antaño,

donde el médico tomaba las decisiones del tratamiento y el paciente hacía caso omiso en pos de la

curación. Aquí, el enfermo decidió qué hacer en su situación, recibiendo todas las recomendaciones del

equipo profesional que le indicó las consecuencias de su proceder. Este aspecto será vuelto a tocar,

dentro del análisis bioético con el principio de autonomía, principio que viene a ser fundamental en el

enfrentamiento de este caso.

II.4 Antecedentes económicos, familiares y sociales

La paciente es madre de dos hijos de 26 y 23 años (mujer y hombre, respectivamente), está casada y

vive en las afueras de Santiago, en una parcela camino a Melipilla. Junto a su esposo trabajaba como

diseñadora de interiores de recintos bancarios, refiriendo tener una vida holgada y recursos suficientes

para vivir adecuadamente. Su previsión es Consalud y tiene estudios superiores de diseño de interiores.

Específicamente hablando del entorno familiar, refiere tener una excelente relación con su esposo y lo

ha catalogado como su principal apoyo junto a sus hijos, que a pesar de ser adultos y no vivir con ella, la

visitan a diario en el hospital, donde lleva dos meses internada. Describe que ellos son quienes le animan

a continuar, y por eso es que sigue en tratamiento.

Su madre es otro pilar importante en su enfermedad, pues ella en la actualidad padece cáncer de mama

y su enfermedad está controlada y con excelente pronóstico. "Es mi ejemplo a seguir luchando", dice. Su

única hermana, por otro lado, falleció el año 2012 de su misma patología, siendo un golpe que refirió

como duro y doloroso, y que sigue afectándole en su decisión por continuar el tratamiento.


7/12

7

En temas monetarios, si bien refiere que su condición socioeconómica es privilegiada, el cáncer es una

enfermedad que potencialmente limita los recursos de la familia. En el 2004, los gastos en cirugía,

fármacos y quimioterapia fueron altísimos. Debido al cuadro depresivo que cursó, la creencia de que ya

estaba curada y el elevado costo, decide terminar con las últimas sesiones de quimioterapia, con la

consecuencia de encontrar metástasis múltiples cinco años más tarde

II.5 Problemas judiciales reales o potenciales

Podría pensarse que el cese del tratamiento vendría a transgredir el principio de no maleficencia y más

concretamente, pudiese ser considerado como una negligencia médica. En el año 2004, la paciente

declaró en un consentimiento informado estar expresamente consciente de las consecuencias de

abandonar las últimas 3 sesiones de quimioterapia, sin poderse atribuir imprudencia en el actuar

médico.

II.6 Situación actual y pronóstico

Como se ha desarrollado en los apartados anteriores, en la actualidad la señora M.A.L se encuentra

internada debido a las complicaciones iatrogénicas de los fármacos para el control de las múltiples

metástasis. Su estado de salud no es óptimo, y con su familia están evaluando dejar el tratamiento

conservador a pesar de que el equipo médico quiera probar con un nuevo fármaco, el carboplatino, (que

pudiese tener menos efectos secundarios); y acudir al manejo del dolor y a terapias complementarias,

sobre la base de un pronóstico con tratamiento de quimioterapia de un 15% de sobrevida a 5 años, y 36

% a 1 año. Como pronóstico clínico, el oncólogo tratante le indicó a su familia un tiempo estimado de

vida de 4 meses sin el tratamiento.

III. Planteamiento del problema

La paciente M.A.L., de sexo femenino y de 50 años, quien padece metástasis múltiples de un

carcinoma primario de ovario, no considera pertinente continuar en tratamiento de quimioterapia debido

a las complicaciones y la repercusión en su calidad de vida que este tratamiento produce, pese a que

ofrece mayor sobrevida en comparación con el término de su aplicación.


8/12

8

IV. Cursos de acción

Ante un problema tan complejo como el planteado anteriormente, los cursos de acción parecen ser en

esencia dicotómicos; seguir o no seguir con el nuevo tratamiento planteado debido a los riesgos y la

deficiente calidad de vida que producen. Sin embargo, considero que hay al menos una posibilidad más,

que mezcla ambas posibilidades. Los cursos de acción propuestos son los siguientes:

IV.1 Terminar con el tratamiento y apoyar con terapias paliativas del dolor.

IV.2 Continuar el tratamiento de quimioterapia con el nuevo fármaco propuesto por el equipo médico

(Carboplatino).

IV.3 Continuar con el tratamiento de quimioterapia y evaluar su eficacia. Mantenerlo solo si obtiene los

resultados esperados.

V. Análisis de los cursos de acción según los principios bioéticos

En el análisis bioético de la problemática planteada, los principios que contrastan en su cumplimiento

son principalmente los de autonomía y no maleficencia, mientras que la beneficencia alcanza matices

distintos según la situación. Me parece que en este caso en particular, la justicia no toma un rol

preponderante pues el acceso a los tratamientos existe y está a la mano de la enferma, por lo que no será

analizado en detalle según cada propuesta . Así, tenemos el análisis de cada curso de acción como sigue.

V.1 La paciente decide suspender el tratamiento

En este caso, por decisión propia decidiría terminar con las sesiones de quimioterapia, por lo que la

autonomía se estaría ejerciendo a cabalidad. Sin embargo, la no maleficencia estaría siendo transgredida,

pues se tiene conocimiento que hay diferencia en la sobrevida con el tratamiento, estando inclusive la

posibilidad de curación. Así, se estaría dejando la patología a su suerte y el médico no actuaría

intentando combatirla.

En cuanto a la beneficencia, con el cese del tratamiento de quimioterapia, los efectos adversos tan

significativos que ha demostrado su uso no deberían estar presentes, y la aplicación de tratamientos

paliativos del dolor en conjunto con medicina complementaria pudiesen mejorar la calidad de vida de

esta mujer. El enfrentamiento al duelo de la paciente se haría en un contexto de mayor tranquilidad para


9/12


10/12

10

B. Es probable que las complicaciones provocadas por el cese del uso del fármaco no aparezcan, y

el tiempo restante de vida de la paciente sea superior en cuanto a calidad que con el tratamiento.

Ello constituye una propuesta subjetiva.

VI.2 La paciente decide continuar con el tratamiento de quimioterapia

A. La sobrevida arroja un pronóstico de un 36% a 1 año y 15 % a 5 años, por lo que la paciente

pudiese sobrevivir o lo que es más probable, fallecer de todas formas. Sin embargo, aquí son

posibles ambas opciones. Constituyen datos objetivos que, al igual que en el caso anterior, no

son arbitrarios.

B. La aplicación de un nuevo fármaco que ha sido probado y confirmado como menor injuriante,

constituye una evidencia objetiva respaldado por los ensayos clínicos correspondientes. Sin

embargo, su uso no asegura que estos cesen y se mejore la calidad de vida de esta mujer.

Pudiese ser factible que curse con nuevas complicaciones secundarias al fármaco nuevo a usar.

VI.3 La paciente decide probar los resultados del tratamiento, y mantenerlo según la evaluación

de estos últimos

A. Al igual que en el caso anterior, la sobrevida arroja un pronóstico de un 36% a 1 año y 15 % a 5

años, siendo posibles ambas opciones, sobrevivir o fallecer.

B.

La aplicación del nuevo fármaco debiese ocasionar menores efectos secundarios como se dijo en

el punto anterior. En el caso que no se cumpla, se decidirá terminar con la terapia y se buscará

preservar la calidad de los últimos momentos de vida de la paciente, utilizando terapias del

manejo del dolor y medicina complementaria para asegurarla.

VII Toma de la decisión final

Los tres cursos de acción tienen implicancias favorables y desfavorables. Por un lado, el que se

abandone el tratamiento, llevará de forma casi inequívoca a la muerte de la paciente, sin embargo, con el

tratamiento del dolor, pudiese mejorar la calidad de vida que tiene actualmente. Para su contexto

socioeconómico, no obstante, está al alcance continuar con las sesiones, por lo que, si se siguen

practicando, respetaríamos la preservación de la vida. Ahora bien, si el resultado no es beneficioso, su

aplicación vendría en desmedro de sus últimos momentos, por lo que la tercera opción, que se intente el

tratamiento, pero si fracasa, la paciente decidiría terminarlo, sería la alternativa que combina la


11/12

11

autonomía de poder decidir por el propio porvenir, y la no maleficencia, mínimo bioético médico,

intentaría la sanación de la enferma en un primer momento. Si no es posible, se optará por mejorar las

condiciones físicas y psíquicas de vida de la paciente, con lo que la beneficencia también estaría siendo

respetada. La tercera opción constituye la de mayor armonía en cuanto al cumplimiento de los

principios.

Desde un punto de vista más pragmático, aun cuando los porcentajes de sobrevida con la quimioterapia

siguen siendo bajos, existe de todas formas la posibilidad de curación con ayuda de un equipo médico

experto y comprometido, como con el que se cuenta. El seguir con este es algo que la paciente tiene aún

en deliberación, pero que no ha descartado del todo. Si no resulta o le perjudica en el diario vivir, su

cese está al alcance de su mano. La tercera propuesta de acción sigue constituyendo el curso más

favorable del punto de vista pragmático.

Por la contraparte emocional, pude percibir en el desarrollo de la entrevista una actitud de tranquilidad

hacia la patología que no se traduce en resignación. Si bien no se quiere continuar con una vida

hospitalizada por complicaciones del tratamiento, un nuevo fármaco prometería no comprometerla de la

misma forma. Además, ella manifestó querer seguir viviendo, y no se encuentra rendida al curso natural

del cáncer. Creo, desde un punto de vista subjetivo, que la tercera opción sería la más adecuada para este

caso.

Por todo lo expuesto anteriormente, la decisión final propuesta para este dilema ético es continuar con

el tratamiento de quimioterapia con carboplatino solo si se obtienen resultados esperados. En el caso

contrario, la paciente por supuesto puede poner término a la terapia oncológica en cualquier momento.

“El ansia de vivir, como la renuncia a la vida, propia de una existencia cansada, son importantes en el

curso a tomar por el cuadro en estas o las otras personas. A la luz de la medicina actual será

obcecación negarse a estimar de peso, en el estallido y curso de la enfermedad, los conflictos venidos

del centro del alma, al deseo o no de vivir”

Armando Roa


12/12

12

Referencias

Advanced Ovarian Cancer Trialists Group (2008) Quimioterapia para el cáncer de ovario avanzado

(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update

Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,

2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Parkes CM, WeissR. (1983) : Recovery for bereavement. NewYork: BasicBooks, 1983.

Roa. A. (1998) El enfermo terminal y la muerte. Libro Etica y Bioética de Roa M., Ed. Andrés Bello, 1998,

cap. 24, pags. 238-250.

Simón P, Coureiro A, Barrio I (1999) Una metodologia de analisis de los problemas bioeticos En

Bioética para Clínicos Ed Triacastela Madrid 1999 pp. 233-237.

Treskes M, van der Vijgh WJ. (1993) WR2721 as a modulator of cisplatin- and carboplatin-induced side

effects in comparison with other chemoprotective agents: a molecular approach. Cancer Chemother

Pharmacol. 1993;33(2):93-106.

Análisis bioético César Romero III Medicina.pdf

Documents

Transcript of Análisis bioético César Romero III Medicina.pdf