Analgésicos Opiodes

UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE:Dra. Marrgarita Martinez Marmanillo ALUMNA:  

El empleo de analgésicos opioides constituye la piedra angular de varias técnicas analgésicas en anestesia, control del dolor posoperatorio y en las clínicas de dolor.

En la práctica de la anestesia su administración debe ajustarse en el tiempo para coincidir con la estimulación anestésica y quirúrgica máximas y su uso en el tratamiento del dolor crónico y en las enfermedades terminales requiere del conocimiento farmacocinético y farmacodinámico esencial de estos agentes.

I N T R O D U C C I Ó N

I) H I S T O R I A

‘’Opiáceo’’ es toda aquella sustancia que deriva del opio

Planta se llama ‘’Amapola ’’ o también conocida como ‘’Adormidera’’ y cuyo nombre científico es Papaver somniferum

Se conoce desde hace mucho tiempo en el mundo.

Existen más de 100 especies. Los sumerios la llamaban la

planta DE LA FELICIDAD. LOS EGIPCIOS lo usaban

para calmar el dolor de parto de las faraonas y estas para acallar el llanto de sus niños.

En EL ORIENTE Y CHINA fue usada para disentería.

En la historia del opio y de los opiáceos, se remonta al siglo III a.C cuando se encuentran los primeros escritos sobre el opio. Teofrasto describió el jugo de la Amapola como meconium. Así mismo Hipócrates se refirió a esta misma como adormidera.

I) SISTEMA OPIODE ENDOGENO

Los opiodes son analgésicos potentes que actúan uniéndose a receptores específicos de membrana denominados receptores opiodes. Estos receptores, conjuntamente con los péptidos opiodes endógenos constituyen un sistema modulador de la nocicepcion, conocido como el Sistema Opiode Endógeno.

El organismo dispone de un sistema de modulación de la nocicepción mediado por una serie de péptidos que actúan sobre los mismos receptores que utilizan los opiáceos tipo morfina, simulando sus efectos.

Endorfinas Encefalinas Dinorfinas

Participa en la actividad analgésica.

Se encuentra principalmente en la adenohipófisis e hipótalamo

Participa en la regulación de la transmisión dolorosa.

Se encuentran principalmente en las vías del dolor del SNC y Periférico y también en tejidos extranerviosos TGI (células insulares pancreáticas)

Se encuentran principalmente en el hipotálamo, sustancia gris periacueductual, formación reticular.

mu kappa deltamu

RECEPTORES OPIOIDES

Ampliamente distribuidos en el SNC

398 aminoácidos

Efectos exitatorios opuestos a la depresiónAlta afinidad por la encefalina

372 aminoácidos

Analgesia central y espinalAlta afinidad por la encefalina

380 aminoácidos Analgesia supraespinal y espinal

Localizados en encéfalo Efectos antinociceptivos frente a estímulos de alta intensidad

ɥ1 Producción de analgesia supraespinal Sedación Acción antidiurética

ɥ2 Depresión respiratoria

inhibición del tracto gastrointestinal Sedación Bradicardia

Alta afinidad por la encefalina (β endorfina)

Receptores ɥ

Receptores κProducción analgesia supraespinal y espinal en respuesta a estímulos mecánicos y viscerales

Disminuyen reflejos visceromotores Favorece la diuresis κ1

κ2

κ3

Alta afinidad por la dinorfina (Dinorfina A)

Producen analgesia en

control del dolor visceral

Reducen Sensibilización y

activación de fibras aferentes viscerales

Receptores δ

Analgesia espinal Depresión respiratoria Analgesia inducida por estrés

Hipotensión

δ1 Analgesia raquídea

δ2 Analgesia Supra raquídea

Son receptores “acompañantes” que potencian las acciones de los receptores mu y kappa.

Son poco conocidos , pero característicamente modulan la antinocicepciòn térmica a nivel de la médula (percepción del estímulo térmico como sensación dolorosa).

Los agonista opioides producen analgesia, ésta acción está mediada por receptores opioides acoplados a la proteína Gi (que median acciones inhibitorias). Inhibición de la actividad de la

adenilciclasa, disminuyendo la síntesis y concentración intracelular de AMPc (segundo mensajero).

Apertura de los canales de K+ sensibles al voltaje de las neuronas postsinápticas.

Cierre de los canales de Ca++ dependientes del voltaje de las neuronas presinápticas.

Estos cambios producen una hiperpolarización de la membrana neuronal, en consecuencia se inhibe la actividad bioeléctrica de la neurona y una reducción de la capacidad de liberar el NT.

Mecanismo de acción

CLASIFICACIÓN

SEGUN SU ESTRUCTURA QUIMICA

SEGUN SU POTENCIA ANALGESICA

SEGUN SU ORIGEN

SEGÚN SU AFINIDAD POR LOS RECEPTORES

1. SEGUN SU ESTRUCTURA QUIMICADERIVADOS DE LAS 4 FENIL PIPERIDINA

E. PENTACICLICA: morfina codeína, heroína,

naloxona, naltrexona.E. HEXACÍCLICA: Brupenorfina.E. TETRACÍCLICA: Dextrometorfano, levorfán, butorfanol.E. TRICÍCLICA: Pentazocina.E. BICÍCLICA: Petidina, d-propoxifeno.

DERIVADOS DE 3,3 DIFENILPROPILAMINA:

Metadona.

DERIVADOS DE LA 1,2 Y 1,3 DIAMINAS:

Fentanil, sufentanil, alfentanil

1. SEGUN SE ESTRUCTURA QUIMICA

2. SEGUN SU POTENCIA ANALGESICA

OPIACEOS DEBILES : Codeína, d-propoxifeno,

tramadolOPIACEOS POTENTES : Morfina, Petidina, Metadona, Fentanilo, Sufentanilo, Alfentanilo, Buprenorfina, Naloxone, Naltrelxone.

CLASIFICACIÓN DE LOS OPIOIDES:3. SEGÚN SU ORIGEN

NATURALES:Fenantrenos: Morfina,Codeína, tebaína.

Benzilisoquinolinas:Papaverina, noscapina

DERIVADOS SEMISINTÉTICOS:Derivados de la morfina: Heroína = dia-cetilmorfina, naloxona.

Derivados de la tebaína:Etorfina, bupremorfina,oximorfona , oxicodona,Apomorfina.

DERIVADOS SINTÉTICOS:Serie Morfina:LevorfanolS. Difenilpropilamina:Metadona, Propoxifeno (Darvon)S.Benzomorfina:PentazocinaS. Meperidina:Meperidina = petidina = demerol, alfentanilo < fentanilo <Sufentanil < lofentanilo < Carfentanilo < remifentanilo.De acción Local, Derivados dela piperidina:Difenoxilato (Lomotil)Loperamida (Donofan)

4. SEGÚN SU AFINIDAD POR RECEPTORESAgonistas Morfina,Heroína,

Fentanilo y sus derivados,meperidina,etorfina

Actividad sobre receptores muTambién actúan sobre los receptores K y delta

Agonistas Parciales

Buprenorfina Actividad sobre receptores mu,impidiendo que otros fármacos se unan a ellos,pero sólo los activan parcialmente

Agonistas-Antagonistas

Nalorfina,Nalbufina,Pentazocina,ciclazocina,butorfanol.

Agonistas K y antagonistas mu

Antagonistas Naloxona,Naltrexona Alta afinidad por los tres receptores: los Bloquean

FARMACOCINÉTICAAbsorción La absorción de morfina en el TGI es errática y sometida a un

intenso metabolismo de primer paso (biodisponibilidad=12-36%),y por ello se administra por vía parenteral.La vía oral puede ser útil para ciertos opiáceos que tienen buena absorción GI, Por ejm codeína (biodisponibilidad=50%)

Distribución

La Morfina circula ligada a proteínas en un 35% y su distribución es bicompartamental, alcanzando niveles elevados en órganos bién irrigados riñones, hígado, bazo, pero pobre en Ms. estriado (A pesar de esto constituye su principal reservorio por su gran masa) y cerebro.

Para los más lipofílicos como el Fentanilo, su distribución es tricompartamental pues el tejido adiposo se convierte en su principal reservorio.

FARMACOCINÉTICAMetabolismo

La morfina se metaboliza fundamentalmente en el hígado por procesos de conjugación con el ácido glucorónico, formando metabolitos más polares que son eliminados por el riñón. Un 5% puede metabolizarse a nivel pulmonar. El TVM de la morfina es de unos 80-140 min

Eliminación Morfina se excreta por vía renal (85%), y en menor proporción por la bilis(7-10%) en circulación enterohepática. 9-12% de la dosis se excreta en forma inalterada.

Acciones farmacologicas de losHipnoanalgesicosAnalgesiaLos opiodes producen analgesia eficaz con respuesta clínica importante en casi todas las situaciones de dolor de cualquier tipo, intensidad y localización. La acción analgésica es “selectiva”, debido a que no afecta otras modalidades sensoriales como térmica, tactil, auditiva, y no afecta la conciencia.

Acciones sobre la pupila:La morfina y sus derivados producen constricción pupilar (miosis), se debe principalmente a la activación de receptores kappa ubicados en el núcleo pretectal pupilar del III par . En casos de intoxicación la pupila es usualmente puntiforme por la intensa miosis, constituyendo un signo patognomónico de esta intoxicación .

La tolerancia observada para muchas de las acciones de la morfina, no se desarrolla para el efecto sobre la pupila.

Efectos excitatorios

Con dosis suprafarmacológicas suelen observarse convulsiones.

Este comportamiento epileptoide de los opiodes se debe a una interferencia de circuitos inhibitorios en hipocampo con neuronas gabaérgicas.

Acciones sobre la respiración: La morfina produce una clara y permanente depresión de la respiración, por acción directa sobre el centro respiratorio.

El mecanismo de depresión respiratoria (u2), está relacionado con la activación de receptores mu, y kappa. Los opiodes inhiben de esta manera, la respuesta del centro respiratorio al incremento de CO2.

La respuesta de los quimiorreceptores aórticos y carotídeos a la disminución de PO2 , no se afecta.

Disnea: La morfina, y otros opiodes suprimen el efecto penoso de la sensación de disnea, que padecen algunos pacientes, por acción central. De allí, su utilidad en el edema agudo de pulmón, donde disminuyen el síndrome de sufrimiento.

Tos: La morfina y derivados( sobre todo codeína dionina, y dextrometorfán), producen inhibición del centro de la tos, al activar receptores opiodes del núcleo solitario del tallo cerebral. Son útiles agentes antitusivos. Se trata de una propiedad que tienen todos los opiodes, pero sólo algunos son utilizados en terapéutica, para este fin.

Bronquios: Las dosis altas de morfina, pueden provocar broncoconstricción, probablemente por liberación de histamina, por lo que su uso en asmáticos debe ser cuidadoso.

Acciones sobre el centro del vómito

Del mismo modo que la apomorfina, la morfina y derivados producen frecuentemente vómitos, y estado nauseoso.

Este efecto colateral indeseable, se debe a estimulación de la zona quimiorreceptora gatillo, que descarga en el centro del vómito en la zona postrema del bulbo en la base del cuarto ventrículo.

Aparato cardiovascular:

Con dosis clínicas de morfina, se observan muy pocos efectos sobre la presión arterial, frecuencia, y ritmo cardíaco, en cambio las mismas dosis son capaces de producir vasodilatación arteriolar, con disminución de la resistencia periférica e inhibición de los reflejos barorreceptores.

Por lo tanto, cuando los pacientes en decúbito dorsal elevan la cabeza, sufren hipotensión ortostática, y puede haber desmayo.

Acciones sobre el tracto gastrointestinal:

El uso del opio para aliviar la diarrea y la disentería (amebiasis), precedió durante muchos años a su empleo como analgésico.

Estómago: La morfina, incrementa la secreción de HCL

Los opiodes reducen la actividad gástrica, incrementan el tono del antro pilórico y primera porción del duodeno, retardando marcadamente, hasta en 12 hs. el vaciamiento gástrico, lo que retarda la absorción de las drogas administradas por vía oral.

Intestino delgado: Los alcaloides del opio reducen marcadamente las contracciones peristálticas propulsivas.

se observan espasmos periódicos. La parte superior del intestino delgado, especialmente el duodeno es la más afectada.

La secreción pancreática y biliar disminuyen retardándose la digestión de los alimentos en el intestino delgado.

El agua se absorbe más completamente desde el quimo debido al paso demorado del contenido intestinal, y así aumenta la viscosidad del quimo.

Todas estas acciones desempeñan un papel importante en los efectos antidiarreicos de los opiodes.

Intestino grueso: Las ondas peristálticas propulsivas disminuyen o desaparecen con la morfina y el tono aumenta hasta llegar al espasmo.

La demora del paso del contenido, causa desecación de las heces, lo que a su vez retarda su avance a través del colon.

El tono del esfínter anal y otros esfínteres aumenta marcadamente y el reflejo de la defecación disminuye debido a las acciones centrales de la droga.

Los pacientes que reciben crónicamente opiodes, son constipados

Acciones sobre el tracto biliar:

La morfina y derivados provocan un marcado incremento de la presión del tracto biliar que suele acompañarse de los síntomas clásicos del cólico biliar. Se debe a un espasmo de la musculatura lisa del tracto biliar, incluso del esfínter de Oddi, lo que impide el vaciamiento de la vesícula biliar.

La atropina, solo se opone parcialmente a esta acción de la morfina, pero la naloxona la inhibe totalmente .

Acciones sobre el uréter y la vejiga: Las dosis terapéuticas de morfina producen incremento del tono y las contracciones del uréter.

Lo mismo ocurre con el detrusor de la vejiga, lo que a veces ocasiona urgencia para miccionar.

El tono del esfínter de la vejiga está también aumentado, lo que puede provocar dificultad en la micción o en la cateterización en caso de intoxicación.

Por lo tanto la morfina en las vías urinarias produce hipertonía, que se debe más a un espasmo del esfínter vesical, que a contracciones de la musculatura lisa de los uréteres.

Acciones sobre el útero: La morfina prolonga la duración del parto, relaja el cuello uterino y reduce la intensidad y frecuencia de las contracciones.

Atraviesa la placenta, por lo que puede afectar al feto y deprimir la respiración del recién nacido.

Acciones sobre la piel: La morfina y sus derivados, provocan usualmente vasodilatación, lo que ocasiona rubicundez, sobre todo en la cara.

Este efecto puede deberse parcialmente a la liberación de histamina, lo que puede explicar también el prurito y el incremento de sudoración frecuentemente observada luego de la administración de morfina.

Acciones sobre el sistema inmune:En los adictos a la heroína se observaron respuestas linfoproliferativas reducidas.

Por el momento no se saben con claridad la trascendencia de estos efectos y tampoco su mecanismo de acción.

TOXICIDAD Y EFECTOS INDESEADOS

Los efectos tóxicos directos de los analgésicos opioides que son extensión de sus acciones farmacológicas agudas incluyen depresión respiratoria, náusea, vómito y estreñimiento. Además, deben considerarse tolerancia y dependencia, el diagnóstico y tratamiento de las sobredosis y las contraindicaciones.

A. TOLERANCIA Y DEPENDENCIA

La dependencia farmacológica de un tipo de opioide es marcada por un síndrome de abstinencia o privación relativamente específico

1. Tolerancia: Aunque la aparición de tolerancia se inicia con la primera dosis de un opioide, en general no se hace manifiesta en clínica hasta después de dos a tres semanas de exposición frecuente a dosis terapéuticas ordinarias.

el remifentanilo, en los cuidados posoperatorios y en unidades de cuidados intensivos ha mostrado inducir tolerancia a los opioides en término de horas.

La tolerancia aparece más fácilmente cuando se administran dosis grandes a intervalos breves y disminuye al mínimo por el uso de cantidades pequeñas del fármaco con intervalos más prolongados entre dosis.

2. Dependencia física. Es una acompañante invariable de la tolerancia a la administración repetida de un opioide de tipo μ.

Los signos y síntomas de abstinencia incluyen rinorrea, bostezos, escalofríos, piel de gallina (piloerección), hiperventilación, hipertermia, midriasis, dolores musculares, vómito, diarrea, ansiedad, y hostilidad. El número e intensidad de los signos y síntomas dependen en gran parte del grado de dependencia física que se desarrolla

La administración de un opioide en ese momento

suprime los signos y síntomas de abstinencia

casi de inmediato.

3. Dependencia psicológica.

La euforia, la indiferencia ante los estímulos y la sedación, por lo general causados por los analgésicos opioides, en especial cuando se inyectan por vía intravenosa, tienden a promover su uso compulsivo. El adicto experimenta efectos abdominales

Esos factores constituyen los motivos primarios para el riesgo de abuso de opioides y son reforzados en forma intensa por la aparición de dependencia física. El trastorno se ha vinculado con la disrregulación de regiones cerebrales que median la recompensa y el estrés.

 B. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES TERAPÉUTICAS

1.Uso de agonistas puros con agonistas parciales débiles.

hay riesgo de disminución de la

ANALGESIACuando se administra un agonista parcial débil, como la pentazocina,a un paciente que también recibe un agonista completo (p. ej.,morfina

La retención de dióxido de carbono causada por la depresión respiratoria produce vasodilatación cerebral

2. Uso en pacientes con lesiones de la cabeza.

En pacientes con presión intracraneal alta esto puede originar alteraciones letales de la función cerebral.

3. Uso durante el embarazo. En pacientes gestantes con uso crónico de opioides, el feto puede presentar dependencia física dentro del útero y manifestar síntomas de abstinencia

4. Uso en pacientes con alteración de la función pulmonar.

En enfermos con una reserva respiratoria limítrofe, las propiedades depresoras de los analgésicos opioides pueden llevar a insuficiencia respiratoria aguda.  

5. Uso en pacientes con alteración de la función hepática o renal.

Puesto que la morfina y sus congéneres se DEGRADAN PRINCIPALMENTE EN EL HÍGADO, puede cuestionarse su uso en pacientes con coma prehepático

La semivida es prolongada en pacientes con alteración de la función renal y pueden acumularse: en estos casos se disminuye

Los enfermos con insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) y aquellos con hipotiroidismo (mixedema) pueden tener respuestas prolongadas o exageradas a los opioides. 

6. Uso en pacientes con enfermedad endocrina.

MUCHAS GRACIAS