ANALGESIA DEL PARTO

ANALGESIA DEL PARTOVasco Ordoez FResidente Anestesiologia y ReanimacionUnivalle.

ANALGESIA DEL PARTOEtapa IFibras A-D-C y por Fibras simpticasSegmentos T10-11-12 y L1. El dolor es generado por dilatacin del cuello uterino.Tipo visceral. moderada intensidad, difuso y referido a sacro y crestas ilacas.

Etapa IIEstmulo de la compresin y distensin del perin y piso plvico. Vas aferentes somticas y del nervio pudendo.Los segmentos S2-3-4. Tipo somtico.intenso, y requiere de mayores dosis de anestsicos locales para su manejo.

Ubicacin del Dolor en T de PL1Cuerpo y CuelloS2S4Vagina, vulva y perinT10MotorT51 etapa2 etapa50403020100Lumbago CrSd clnicosCausalgiaExtr. fantasmaNeuritisDentalArtritisAccidentesAmputacin dedoMagulladuraFracturaCorteLaceracinTorceduraIntensidad del Dolor en T de PEscala de Dolor de McGillT de PPrimpara no entrenadaPrimpara entrenadaMultpara

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Efectos Por SistemasCardiovascularAumento del GC en 50 a 100%Adems se eleva la PA, RVS Secundariamnete el consumo de oxgeno.

GastrointestinalLiberacin de gastrina. Inhibicin refleja de la motilidad y funcin gastrointestinal.Regurgitacin y Aspiracin pulmonar.Acentuados con el uso de opioides.Respiratorio Incremento de 15 a 20 veces del volumen corriente y del volumen minutoDescender la PaCO2 con la consecuente alcalosis respiratoria.Desviacin a la izquierda de la curva de saturacin.La hipocapnia que se produce posterior a cada contraccin uterina, provoca hipoventilacin.

Dinmica uterinaLa contractilidad uterina puede aumentar, disminuir o incoordinarseLa noradrenalina aumenta la actividad uterinaMonitoria los 20 minutos por disminucion de los contra reguladoresEn cambio la adrenalina y el cortisol la reducen.

FetoLa reduccin transitoria del flujo intervelloso.Agravada por la descarga simptica e hiperventilacin. Normalmente este fenmeno es compensado por la reserva de O2 del feto.

ANALGESIA EN OBSTETRICIA

Tcnicas no farmacolgicas:HipnosisAcupunturaTENS (estimulacin elctrica transcutnea)Psicoprofilaxis

Tcnicas farmacolgicasAnalgesia parenteralAnalgesia inhalatoriaAnestesia generalAnestesia regional-Local-Troncular (paracervical, pudenda)-Bloqueos neuraxiales (caudal, epidural, lumbar, espinal, combinada)ANALGESIA PARENTERALAnalgesia parenteral

La mayora de los frmacos atraviesan la barrera placentaria Difusin simple Los opioides (meperidina). La meperidina (Petidina o Demerol) es uno de los opiodes ms utilizados.EV en dosis de 25 a 50 mg cada 2 horas, inicia a los 510 minutos , vida media es de 3 horas. La dosis IM es de 50100 mg cada 46 horas y el efecto se inicia a los 30 a 45 minutos. Atraviesa la barrera placentaria en un 70%.Mxima captacin fetal ocurre aproximadamente a las 3 horas .La vida media en el recin nacido es de 18 a 23 horas.REMIFENTANIL Y TRABAJO DE PARTO

La indicacin de los opioides estara en pacientes en trabajo de parto inicial, con mucho dolor y que en ese momento no pueden recibir analgesia regional.ANALGESIA INHALATORIANiveles variables de analgesia materna

No produce:Inconsciencia materna Inhibe los reflejos protectores de la va area superior.

Auto-inhalacin de xido nitroso en el inicio de la contraccin uterina.

Sin que el anestsico supere el 50%.

Cooperacin de la paciente.

Hipoxemia durante su administracin (opioides)

Esta tcnica no reemplaza al anestesilogo.ANALGESIA GENERALActualmente su uso es escasoPrdida del esfuerzo materno.Aumenta la incidencia FrcepsAspiracin, Retarda la lactancia.Mayor depresin del neonato.

Cesrea de emergenciaRpida induccin.Predecible y controlable del efecto de las drogas administradas.Ausencia de bloqueo simptico.Anestesia localLa infiltracin perineal con anestsicos locales.

La anestesia neuroaxial es insuficiente durante el expulsivo.

Se utiliza lidocana al 1%-2% 100 a 200 mg diluidos.

Slo provee anestesia cutnea en la regin perineal, sin relajacin muscular.ANESTESIA TRONCULARInterrumpir la va del dolor:cervical y uterino.

BloqueoPlexo paracervical.Pudendo.

No produce hipotensin materna.

Baja toxicidad.

No produce bloqueo motor ni retencin urinaria ni defecatoria.

No produce anestesia sacra por lo que requiere un segundo tipo de analgesia durante el trabajo de parto.

ANESTESIA NEUROAXIALAnalgesia epiduralAnatomaTcnica

Analgesia subaracnodea (raqudea)

Analgesia combinada espinal/epidural

Complicaciones

ANESTESIA NEUROAXIALSon las ms utilizadas y constituyen el standard de referencia.

Utilizacin simultnea por va neuraxial de distintos agentes.Dosis inferiores a las de cada agente en forma individualOtorga un efecto analgsico superior. Los beneficios de una analgesia de mayor potencia.Duracin se asocian a menores efectos adversos.Menor bloqueo motor e hipotensin materna

Agentes utilizados en analgesia neuraxial obsttrica1. Anestsicos locales:-bupivacana-lidocana

2. Opioides-fentanyl-sufentanyl

3. Agonistas alfa2 adrenrgico-epinefrina-clonidina

4. Colinrgicos-neostigminaLos agentes ms utilizados son: bupivacana, Fentanyl y sufentanyl.

BupivacanaInduce bloqueo sensitivo y motor intensoDosis dependiente.Presenta gran afinidad a protenas maternas.La morbimortalidad se asocia a inyeccin intravascular accidentalCardiotoxicidad Arritmias Depresin miocrdicaNeurotoxicidad (convulsiones)

LidocanaPresenta taquifilaxis Intenso bloqueo motor.Deterioro en el score neuroconductual neonatal.FentanylAlta liposolubilidad Potencia la analgesia de los anestsicos locales,Disminucin del bloqueo motor.El eventual riesgo de depresin respiratoria es similar al de otros opioides .Duracin de aproximadamente de 75 minutos.

SufentanylPresenta mayor liposolubilidad Potencia analgsica que fentanyl.Se usa principalmente por va intratecal donde induce una analgesia

EpinefrinaIntensificar el bloqueo sensitivo y motorpor su efecto analgsico a2 y mayor penetracin de anestsicos locales. Marcador de inyeccin EV accidentalAnestesia NeuroaxialPreparacinMonitorizacinECG-Sat O2-PANIPosicinDLI/DLD/SentadaAsepsiaGuantesDesinfectanteCampoGorro y mascarilla

Anatoma SNCCanal medularTransversalLongitudinal

Cono medular Cauda equinaSaco duralRacesDermatomas

T4T9S2-3-4C4C7VIA PIDURALVIA EPIDURAL

Espacio peridural o epidural

Ligamento amarillo - Duramadre.

Prdida de resistencia en la jeringa.

Catter epidural 3 a 4 cm.

Este tipo de analgesia tiene una latencia de 15 a 20 minutos.

Produce bloqueo sensitivo y simptico en el mismo nivel.

Bloqueo motor 4 segmentos ms abajo.Caracteristicas Volumenes mayores.

Mayor latencia.

Bloqueo menos predecible.

Mayor probabilidad de bloqueo diferencial

MaterialesEpiduralTrcar Tuohy 18, 17 o 16 G

DOSISDosis test Bupivacana 0.25% con vasoconstrictor, (3 ml).Dosis carga Bupivacana 0.125% + 50 mcg. de fentanilo,( 7 ml).MantenimientoBupivacana 0.10% + Fentanilo 1 mcg./ml.(10 - 12 ml./h).

Bloqueo por nivelesUna metamera = 1 1.5 cc de Bupivacana 0.25%

FENTANYL O SUBFENTANIL34

Anestesia SubaracnodeaPequeos volmenes.

Menor tiempo de latencia

Nivel mas predecible

Espinal

Los espacios L2-L3 o L3-L4Lnea horizontal entre ambas crestas ilacas.

Aguja espinal bisel (corta las fibras de la duramadre)Punta de lpiz con orificio lateral (separa las fibras)

Trcar punta de lpiz 25 o 27 G es lo ms recomendado.

Solucin anestsica: Bupivacana 0.5% 5 - 9 mgFentanyl 20 mcg

Anestesia SubaracnodeaPuncin

DOSIS

VolumenBupivacaina . 7 mgs a 10 mgs + fentanyl 25 mcgs

Bloqueo SimpticoHipotensinVasodilatacin Ret venosoBradicardia Tono IntestinoBroncoconstriccin T

Efectos ColateralesAnestsia combinadaCOMBINADA ESPINAL EPIDURALBuscando aunar los beneficios

Esta anestesia ofrece un rpido inicio.

profunda y uniforme distribucin

Analgesia postoperatoria.

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Anestesia RegionalCSEPacientes que se benefician con ACEE:- Trabajo de parto

- pacientes que desean o tienen indicacin de deambular

EpiduralSAEpiduralSALADM-ADM-A

Anestesia Combinada S-ETcnica

GRACIASSSSSS