Ana María Orlandi

Unidad Endocrinología

HIPOTIROIDISMO “Manejo de la paciente en edad reproductiva. Casos clínicos”

Ana M. OrlandiUnidad Endocrinología

Hospital T. Alvarez

HIPOTIROIDISMO: “Manejo de la paciente en edad reproductiva. Casos clínicos”

TÓPICOS A DISCUTIR Mujer embarazada con sospecha de hipotiroidismo. Qué hormonas solicitar para permitir

el diagnóstico? Cuales son los niveles hormonales que confirman eutiroidismo?

Qué hacer una vez diagnosticado la hipofunción durante el embarazo? Hay diferencia en la conducta ante hipotiroidismo subclínico o clínico?

Si una mujer toma Levotiroxina y manifiesta deseos de embarazo, debe tomarse algún recaudo?

En que embarazada debería pedirse TSH como screening?

Mujer gestante con aTPO (+) y eutiroidismo, se debe tomar alguna conducta?

Manejo de T4 en el post-parto.

Qué alteraciones fetales pueden ocurrir en hijos de madres con hiper e hipotiroidismo?

Qué ocurre con la hipotiroxinemia?

La tiroiditis post parto requiere siempre tratamiento?

Mujer con sospecha clínica de hipotiroidismo¿ qué hormonas solicitaría para permitir el diagnóstico?¿Cuáles son los niveles hormonales que dan seguridad de eutiroidismo?

EVALUACIÓN TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO EN MUJERES SANAS DE AREAS

YODO SUFICIENTES. (SOLDIN 2004)

Trimestre de Embarazo 1º 2º 3º

TSH (mUI/L) 0,89 ± 0.58 1.17 ± 0.08 1.16 ± 0.08T3 total (ng/dl) 174 ± 6 182.6 ± 6.3 208.2 ± 7.2T4 total (µg/dl) 10 ± 0.3 10 ± 0.3 10.1 ± 0.3T4 libre (ng/dl) 0,96 ± 0.03 0.8 ± 0.02 0.8 ± 0.02Tg (µg/L) 15.5 ± 1.96 14.9 ± 2.05 18.6 ± 2.8

FUNCION TIROIDEA: RANGOS DE REFERENCIA Y CORRELACION CLINICA-OBSTETRICA

Mereshian, P; Bergoglio, L y col RAEM 2006, 43, Supl.

TSHmU/ml

T4 total ug/dl

T3 total ng/ dl

T4 libre ng/dl

T3 libre pg/ml

I T3 L

I T4 L

1º T 1.7± 0.8 11.6± 2.2 173± 40 1.26± 0.1 3.5± 0.6 152± 39 10.3± 2.5

2º T 2.0± 0.8 12.3± 2 198± 36 1.1± 0.1 3.22± 0.5 150± 28 9.3± 1.8

3º T 2 ± 0.8 12 ± 2.8 191± 29.7 1.0± 0.2 3 ± 0.6 143± 23 9 ± 2.7

Control 1.7 ± 0.8 8.5± 1.3 126± 19 1.25± 0.1 2.9± 0.4 123± 5.4 7.8± 1.6

T4 T, T4L, T3T en cada T ≠ a controles ( p<0.05)TSH no ≠ entre embarazadas y controles

Para T3T y T4 T se debe ajustar el rango de no embarazadas en un factor de 1.4

Stagnaro Green, A Thyroid 2011

Eur Thyroid Journal Jun 2014

Nov 2009Paciente 28 a concurre para evaluación tiroidea por antecedentes fliares. de tiroideopatía (padre operado de TH y hermano con H-)Sin St de disfunción. Ciclos regulares . E: 1 P: 1 EF: Bocio difuso 35 g aumentado de consistencia. Se solicita TSH T4L aTPO ECO

TSH 2.50 T4L 1.10 aTPO 268 ECO: Heterogénea, difusa con nódulo de 4.5 mm en LISe cita para control períódico o ante gesta

Octubre 2010TSH 2.81 T4L 1.2 ECO estable. Cito ante busqueda de gesta para actualizar TSH

Febrero 2011Test embarazo + Solicito perfilA los 7 días aporta de 7° semana gesta TSH 3.30 T4L 1.11 . Se inicia T4 32.5 ug/d

Cursó todo el embarazo con igual requerimiento y valores TSH y T4L normales en cada TParto Sep 2011 ( cesárea) s/p. RN s/p PNN normal . Lactancia si. Se suspende T4

Mayo 2012A 4 meses de suspensión de T4 TSH 16.80 T4L 0.48 Lactancia si Sin ST ni SG de hipotiroidismoSe reitera labo al mes

Junio 2012TSH 7.97 T4L 0.56 . Suspendió lactancia . Recuperó ciclos. Control

Al año parto TSH 2.28 T4L 0.90 aTPO 14 ( h 0.5)

Noviembre 2013Cursando gesta de 8 semanas concurre con laboratorio pedido TSH 2.29 T4L 0.93 aTPO 0.44Por antec previo se reitera TSH en 2 semanas

Diciembre 2013Semana 10° gesta TSH 0.59 T4L 1.18

Ultimo control Abril 2014Gesta sem 30° TSH 2.42 T4L 0.82 FPP 10/6

Una vez diagnosticado el hipotiroidismo durante el embarazo ¿ qué hacer ?¿Hay diferencias en la conducta de acuerdo a si el hipotiroidismo es clínico o subclínico?

Casey 2006; Casey 2007; Davis 1988; Harborne 2004; Leung 1993; Abalovich 2002; Haddow 1999; Pop 1999

Eur Thyroid Journal Jun 2014

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZODIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO

• T4 LIBRE normal (HS) o baja (HC)

• TSH elevada (NHANES III > 4.12 mUI/L ) (Casey 2005, >97.5 percentilo para la edad gestacional: 2.74 a 5.09 mUI/L) • Anti TPO

• TRAb (pacientes con historia de Basedow)

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZORECOMENDACIONES

Si el hipotiroidismo clínico se diagnostica durante el embarazo, los TFT deben normalizarse lo antes posible mediante rápido tratamiento con L-T4. Se busca alcanzar TSH menores de 2.5 mUI/L en el primer trimestre ( o 3 mUI/L en el 2º y 3º) o bien rangos de TSH específicos para cada trimestre. Los TFT deberían repetirse luego de 30 a 40 días de tratamiento. (Recom A) ATA 2007

ATA 2011ATA 2011

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZORECOMENDACIONES

El hipotiroidismo subclínico ha demostrado estar asociado con eventos adversos para la madre y el feto (Recom B).

Aunque la eficacia del tratamiento con L-T4 no ha sido probada debidamente, el panel recomienda el reemplazo con L-T4, dado los potenciales beneficios sobre los potenciales riesgos ( Recom. I ) ATA 2007

ATA 2011

ETA 2014

Si la mujer toma Levotiroxina y manifiesta sus deseos de embarazar ¿debe tomarse algún recaudo?

Effects of increased thyroxine dosage pre-conception on thyroid function during early

pregnancy.

Rotondi et al. Eur J Med 151: 695-700,2004 Objetivo: Comparar los efectos del embarazo sobre T4L en 25 mujeres hipotiroroideas tratadas con diferentes dosis de T4 pre embarazo.

Grupo 1 (14 pac) con dosis parcialmente supresiva de L-t4 para mantener TSH media de 0.48 muI/ L y una T4L de 1.52 ng/ml. en pre-concepción.

Grupo 2 (11 pac) mantuvieron igual dosis de L-T4 para mantener TSH media de 1.84 y T4 L de 1.17 ( p< 0.001 vs el grupo 1) pre concepción.

Durante el embarazo : TSH : grupo1 1.33 vs grupo 2 2.40 (p NS)

T4L : grupo 1 1.28 vs grupo 2 1.05 (p< 0.01)

Grupo 2: 36% de T4L normal baja vs 0% grupo 1 (p <0.05)

Concluyen En mujeres que en pre-concepcion alcanzan TSH en niveles normales bajos , el ajuste de la dosis de T4 muestra beneficios en la evaluación de la función en los primeros meses de embarazo.

Loh y col Thyroid 2009

Negro R y col JCEM 2010

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

RECOMENDACIONES

Si se diagnosticó el hipotiroidismo antes del embarazo, se recomienda ajustar la dosis de LT4 para que la TSH no sea mayor de 2.5 mUI/L previo a la concepción. ( Recom. B ) ATA 2007

Abril 2008Paciente 25 años con antecedente de 4 abortos espontáneos. Ultimo 2 meses antesde consulta. Antec. Fliar: tía con tiroideopatía. Aporta de 3/2008 TSH 3.7Refiere test de embarazo +. Se indica extracción urgente perfil y comenzar T4 25 ug/d

Mayo 2008TSH 3.60 T4L 1.06 aTPO < 10 aTg < 20 . Se aumenta T4 a 50 x 3 y 25 x 4

Octubre 2008Sem 32° de gesta bajo T4 50 x 4 y 62.5 x 3 TSH 1.69 T4L 0.90

Diciembre 2008Parto por cesárea RN 3.390 PPN normal Lactacia si. Se disminuye T4 a 50 ug/d

Al año del parto Bajo T4 25 ug/ d TSH 1.84 T4L 1.35. Se suspende T4 y cito ante busqueda de gesta

Octubre 2010TSH 4.12 T4L 1.11 aTPO neg. Se indica T4 25 y 37. 5 en dias alternos

Febrero 2013Aborto espontáneo 1/2013. Bajo T4 25 ug/d y sin controles en últimos 2 años

¿En qué embarazadas debería pedirse TSH como screening?

Universal screening detects two-times more thyroid disorders in early pregnancy than targeted high-risk case finding

Jiri Horacek et al Eur J of Endocr(2010) 163 645–650

Se estudiaron 400 embarazadas seleccionadas al azar en sem 9ª - 11º. Se encontró: 41 (10,3%) con TSH > 3.5 mIU/l 8 (2%) con FT4 < 10 pmol/l y33 (8.3%) con aTPO-Ab > 50 IU/ml Un total de 65 mujeres (16.3%) tenían al menos una alteración para criterio de alto riesgo: TSH 10.3% T4L 2% aTPO (+) 8.3%49 mujeres fueron tratadas con T4 por TAI (42), H- (34) o ambos (27)

22/49 (45%) presentaron ≥ criterios de alto riesgo

Chang and Pearce - Journal of Thyroid Research 2013

CONCLUSIONES

No puede recomendarse el screening universal para el diagnóstico de disfunción tiroidea durante el embarazo hasta que estudios prospectivos demuestren claramente su beneficio sobre el costo.

Se acepta una estrategia « agresiva » basada en el descubrimiento de casos que encuadren en las condiciones anteriormente ennumeradas .

Esta estrategia requiere una estrecha colaboración entre obstetras y endocrinólogos.

Embarazada con aTPO+ y eutiroidea ¿alguna conducta endocrinológica?

Marzo 2012Paciente de 33 años cursando gesta de 22 semanas concurre a eval. Tiroidea con los siguientes estudiosSemana 1° o 2° gesta TSH 1.61 T4L 0.92 aTPO 122 aTg 75 ( h 4.1)Semana 18° TSH 2.26 T4L 1.12 aTPO 38 ( h 15)AP: E: 5 P 2 ( 1 hijo vivo) E 1 en curso A 2 (esp) Diagnóstico de trombofilia en tratamiento con heparina. Controles obstétricos normalesAF: Tía con hipotiroidismoEF: s/p .. Tiroides difusa, 30 grSe solicita laboratorio y ECO

Abril 2012Semana 27° TSH 1.93 T4L 0.90 aTg 50 ( h 40) ECO s/p Cito post parto

Junio 2012 Parto por cesárea sem 35° . Lactancia si. RN normal.

Abril 2014Cursando semana 10° gesta TSH 1.87 T4L 1.00

Junio 2014Semana 17° TSH 2.27 T4L 1.05

Agosto 2014Semana 23 ° TSH 2.35 T4L 0.93 FPP 10/2014

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

RECOMENDACIONES

Las mujeres con TAI + quienes se hallan eutiroideas al comienzo del embarazo, deben ser monitoreadas con TSH, pues se hallan en riesgo de desarrollar hipotiroidismo (Recom.A) ATA 2007

ATA 2011

Manejo con levo en el post parto ¿qué hacer con la medicación?

PREGNANCY POSTPARTUM L-T4

nVARIATIONL-T4 DOSE

n %VARIATIONL-T4 DOSE

g/day(X DS)

36 increased

25 69.4 decreased 39.26 17.67

8 22.2 unchanged 0

3 8.3 increased 20.8 7.22

13 unchanged

2 15.4 decreased 62.5

10 76.9 unchanged 0

1 7.7 increased 18.0

2 decreased1 50.0 unchanged 0

1 50.0 decreased 87.0

TOTAL 51**Pregnancies that could be followed up during the postpartum period.

VARIACIONES EN LOS REQUERIMIENTOS DE LEVOTIROXINA ENTRE EL EMBARAZO Y EL POST PARTO

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

RECOMENDACIONES

Luego del parto, la mayoría de las mujeres requieren descender la dosis de L-T4 (Recom A) a niveles similares a los de la preconcepción. El monitoreo de la función tiroidea debe realizarse, al menos durante los primeros 6 meses post parto. ATA 2007

ATA 2011

Qué alteraciones fetales pueden ocurrir en hijos de madres con hipotiroidismo?Qué ocurre con la hipotiroxinemia?

COMPLICACIONES FETALES ASOCIADAS A HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

Poppe K. and Glinoer D. Human Reproduction Update.9 (2) 1-13, 2003

COMPLICACIONES FETALES ASOCIADAS A HIPOTIROIDISMO DURANTE EL EMBARAZO

Poppe K. and Glinoer D. Human Reproduction Update.9 (2) 1-13, 2003

Frecuencia %* Hipotiroidismo Referencias Distres fetal en el parto Aumentada 14 OH Wasserstrum &

Anania (1995) Aumentada 31 OH Davis et al. (1988) Aumentada 9 SCH Leung et al. (1993) Aumentada 22 OH Leung et al. (1993)

Prematuro/ bajo peso al nacer

Aumentada

13 OH Abalovich et al. (2002) Aumentada 4 OH Leung et al. (1993) Malformaciones congénitas Aumentada 6 OH Abalovich et al. (2002) Aumentada 4 OH Leung et al. (1993) Aumentada 12 OH Davis et al. (1988) Aumentada 3 OH Abalovich et al. (2002)

Muerte fetal

Aumentada 8 OH Allan et al. (2000) Aumentada 9 - 20 OH Montoro et al. (1981) Muerte perinatal Aumentada 3 OH Allan et al. (2000)

* Porcentajes tomados (o recalculados) de los estudios mostrados en las Referencias

OH: hipotiroidismo clínico; SCH: hipotiroidismo subclínico

HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO

Las complicaciones son más frecuentes en hipotiroidismo clínico que en Hipotiroidismo subclínico ATA 2007

ETA 2014

HIPOTIROXINEMIA MATERNA Y DESARROLLO NEUROPSICOLOGICO

La tiroiditis post parto requiere siempre tratamiento?

TIROIDITIS POST PARTO

5-9 % de mujeres sin historia de enfermedad tiroidea

25% fase H(+) transitorio seguido de H(-)

35-40% H (-) o H (+) aislado

77% recuperan función dentro 1º año

11- 56% hipotiroidismo definitivo (niveles de TSH y aTPO más altos)

Relación con depresión post parto, presencia de bocio.

CASO CLINICO• Paciente 33 años consulta para evaluación tiroidea por astenia y

antecedentes madre y hermano con hipotiroidismo . Ciclos regulares. EF: s/p

Qué estudios solicita? TSH - T4 libre - aTPO Resultados: TSH 2.25 - T4 libre 1.14 - aTPO 21.6 Qué conducta adopta? Control periódico

• A 10 meses 1ª consulta cursa gesta de 3 meses. Clínicamente eutiroidea. • Qué estudios solicita? TSH T4 L aTPO Resultados: TSH 2.71 - T4 libre 1.07 aTPO 79 - aTg 353Qué conducta adopta? Tratamiento con T4 a dosis bajas ( 25 g/día). La misma se fue aumentando hasta dosis final de T4 de 50 y 37.5 g/día en

días alternos al 7º mes

• Aporta 9º mes de gesta TSH 1.04 T4 libre 1.14 (bajo T4 igual dosis) Parto eutócico (junio) varón sano, PNN normal. A dos meses postparto sin síntomas ni signos de disfunción. Lactancia (+). Qué conducta adopta? Se suspende T4 y estudio función tiroidea a 45 díasResultados: TSH: 27.97 T4 libre 0.56 aTPO 253 aTG 299 Clínicamente eutiroidea. No bocio ID: Tiroiditis postpartoQué conducta adopta? Tratamiento con T4 ? Control periódico ?

• A 2 meses TSH 9.41 T4 libre 0.82 Clínicamente eutiroidea. Se mantiene conducta expectante

• A 6 meses TSH 3.07 T4 libre 1.02 • Ciclos regulares desde 2/04. Continúa en control

• A 9 meses post parto TSH 1.89 T4 libre 1.04 aTPO 60 ATg 383

• A 3 años post parto TSH 1.60 T4 libre 1.25

SELENIO Y EMBARAZO

EVALUACION DE FUNCION TIROIDEA EN EMBARAZO: CONCLUSIONES

Necesidad de contar con rangos de referencia de embarazadas normales para los distintos trimestres de la gestación

Tener en consideración los grupos de riesgo para decidir el screening

Considerando la variabilidad de los test de función tiroidea en el embarazo, la determinación de TSH y de anticuerpos antitiroideos sería una adecuada estrategia para descartar disfunción y autoinmunidad tiroideas.

Discusión abierta acerca de screening universal o de casos de riesgo

SECTOR TIROIDES

Ana M. OrlandiAna PuscarGenoveva FrascaroliLaila BielskiLuciana Levi

Patricia SobradoAna SequeraGabriel Fideleff

Muchas gracias!!!!