Ana María Baz Lomba Angel Asorey Carballeira S . Medicina … · ¿Iniciaríais tratamiento...
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Ana María Baz LombaAngel Asorey CarballeiraS . Medicina InternaCHUVI. Hospital Meixoeiro
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ANTECEDENTES PERSONALES
Mujer de 59 años.¿Fotosensibilidad a Cefalosporinas?Hipercolesterolemia.Esofagitis tipo A.Incontinencia urinaria.Crioterapia de CIN II.IQ: -Tunel carpiano bilateral.
-Miringoplastia OD. -Tx córnea OD. Cataratas AO.
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HISTORIA CLÍNICAPRIMER INGRESO: (27 Marzo-6 Abril)
• CLÍNICA:
Dolor en hipocondrio izquierdo +
Sd. febril ( 15 días ) +
vómitos y alt. hábito intestinal ( 5 días ).
• EF: Sin hallazgos de interés.
•Analítica: Hemograma: N (10% cayados). Coagulación y bioquímica normales.
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EC del PRIMER INGRESO
• RX TÓRAX:
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EC del PRIMER INGRESO• RX ABDOMEN:
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¿Iniciaríais tratamiento antibiótico empírico?
1) SI
2) NO
Sd.febril sin foco conocido , estable hemodinámicamente y solamente con neutrofilia +
desviación izquierda como alt. analíticas.
En situaciones de gravedad o deterioro rápido del estado general.
CIPROFLOXACINO + METRONIDAZOL
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EC del PRIMER INGRESOUrocultivos: negativos.
Hemocultivos: +Estreptococo milleri.
Grupo G: intermedius. Se aisla en la orofaringe, piel y tracto intestinal.
COCOS GRAMPOSITIVOS
¿Realizaríais una búsqueda del foco infeccioso?
¿Qué estudios complementarios solicitaríais?
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EC del PRIMER INGRESO• TAC ABDOMINAL :
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EC del PRIMER INGRESO• TAC ABDOMINAL:
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EC del PRIMER INGRESO
Otras pruebas diagnósticas solicitadas :
Ecocardiograma: Sin datos de endocarditis.
Colonoscopia: Micropólipo colónico.
Serología para salmonela, brucella, fiebre Q y hidatidosis: negativas.
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PRIMER INGRESO
• DIAGNÓSTICO:Bacteriemia por Estreptococo milleri de
etiología no aclarada.
¿Cúanto tiempo debe mantenerse el tratamiento antibiótico ?
14 días
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HISTORIA CLÍNICA• 9 Abril (S.Urgencias):Fiebre ( 39.5ºC ) + vómitos biliosos sin dolor
abdominal.EF: sin hallazgos de interésPC: -Analítica.
-Rx tórax-abdomen.Diagnóstico: ITU.Tratamiento: Telitromicina ( 15 d ).
• Recurrencia de Sd. Febril Moxifloxacino (7 d)
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HISTORIA CLÍNICASEGUNDO INGRESO: (20 Abril- 9 Junio)
• CLÍNICA:Sd. Febril ( 39.5ºC) + Sd. Miccional.• EF:TA:100/60, tª.39.5ºC, FC:104 lpm.Mal estado general, sudorosa. Buena perfusión .
Normocoloreada. Eupneica. CyC: No adenopatías. No IVY. ACP:Normal. Abdomen:Sin hallazgos de interés. EEII: No edemas.
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EC del SEGUNDO INGRESO• ANALÍTICA (urgencias):Hemograma: 22.420 leucos (N:87.4%), hb:10.7,
hcto:31.6, plaquetas:555.000.Coagulación: Normal.Bioquímica : Normal.Sistemático y sedimento urinario : Normal.
Rutina: GGT:136, FA:327, Fe:4, ferritina:573, transferrina:151, IST:2%, VSG:110, PCR:108,
H.Tiroideas: Normales,Proteinograma: pr. inflamatorio, Ca 125: 91, Ca 19.9 y AFP: Normales.
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EC del SEGUNDO INGRESO
• RX TÓRAX Y ABDOMEN:
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EC del SEGUNDO INGRESO
• TAC ABDOMINAL :
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¿Con qué patologías debería hacerse el diagnóstico diferencial?• Lesión hipodensa intrahepática:1) Absceso hepático piógeno2) Quiste hidatídico 3) Absceso amebiano4) Tumor 1º o metastásico5) Quiste simple / Poliquistosis hepática6) Hemangioma hepático7) Hiperplasia nodular focal
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¿Qué otras pruebas complementarias realizaríais ?
• ETIOPATOGENIA :1) Vía biliar (30%)2) Vía portal (24%)3) Vía hematógena (15%)4) Contigüidad (4%)5) Criptogenética (25%)6) Trauma hepático y otras (5%)( CE,Q. hidatídico, A. Amebiano, metástasis,
Tx, embolización )
Colangio-RNM
ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO
Hemocultivos, urocultivos y coprocultivos : negativos
Evaluación completa gastrointestinal*
Arch Surg.1989 May;124(5):561-4
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¿Qué pauta antibiótica elegiríais?
++++++------+++--+++++
--++--++-+++---++
++--++-----++++++++++++
+++++++++++++++++++++++---++++++++
Amoxi-clavulánicoAmpicilinaAztreonamCefotetanCeftriaxonaCiprofloxacinoCotrimoxazolAminoglucósidosVancomicinaMetronidazolClindamicinaImipenemPiperacilina-Tazobactam
EnterococoP.aeruginosaGN anaerobios
GN aerobios
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Abscesos hepáticos piógenos• TRATAMIENTO:1. ANTIBIOTERAPIA:• Combinación de 2 o + :cefalosporinas de 2ªo 3ª G , penicilina o ampicilina +- aminoglucósido + metronidazol o clindamicina.
• Monoterapia:Meropenem/Imipenem.*Piperacilina-tazobaactam/ Ticarcilina-clavulánico.• Si alergia a betalactámicos:cipro/levofloxacino+metronidazol.
( Rev Clin Esp 1997;197:494-499 )
Abscesos hepáticos piógenos• TRATAMIENTO:1. ANTIBIOTERAPIA:• Combinación de 2 o + :cefalosporinas de 2ªo 3ª G , penicilina o ampicilina +- aminoglucósido + metronidazol o clindamicina.
• Monoterapia:Meropenem/Imipenem.*Piperacilina-tazobaactam/ Ticarcilina-clavulánico.• Si alergia a betalactámicos:cipro/levofloxacino+metronidazol.
( Rev Clin Esp 1997;197:494-499 )
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Actitud diagnóstica y terapeutica1) Drenaje percutáneo guiado por
ECO/TAC (PAA / DCP)
2) Drenaje quirúrgico abierto
Prevotella loeschiiBGN anaerobio, flora normal de
mucosas (oral, tracto GI y vagina)
1. Abscesos no abordables por PAA.
2. Patología abdominal asociada intervenible
3. Fracaso del tratamiento antibiótico, PAA/DCP
4. Signos peritoneales (Ruptura/hemorragia)
5. Abscesos de pared gruesa con pus viscoso, multiloculados.
6. Ascitis
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TAC ABDOMINAL de control
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TAC ABDOMINAL de control
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TAC ABDOMINAL del PRIMER INGRESO
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N Engl J Med, Vol.345,No.23-December 6, 2001
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¿Qué hacer...?
1) Tratamiento médico.2) Extracción del cuerpo extraño por
endoscopia.3) Laparoscopia exploradora .4) Cirugía abierta.
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO
SOSPECHA CLÍNICA
Visualización radiológica: ECO/TAC
Patología intraabdominal
coexistente
CIRUGÍA
Únicos o múltiples>3 cm Múltiples <2 cm
CDP PAA
Antibioterapia según hemocultivos y cultivo del contenido del absceso
Reevaluación : Abscesograma
•Historia y EF
•FA/Bilirrubina
•RX tórax/abdomen
•Hemocultivos
•Antibioterapia empírica
CPRE / drenaje percutáneo para la obstrucción biliar Contenido
viscoso
No mejoría en 48-72 h
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Gracias por vuestra atención...
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Abscesos hepáticos piógenos• CLINICA:• SÍNTOMAS:
Fiebre : 90%-100%Escalofrios :33-88%Astenia , nauseas, vómitos.Anorexia: 38-80%Pérdida de peso: 25-68%Tos seca( 11-28%)–hipo- dolor pleurítico derecho (irritación diafragmática).Dolor en hipocondrio derecho, irradiado a hombro: 90-100%dolor torácico pleurítico: 9-24%FOD
•SIGNOS:Normal: 38%
Hipersensibilidad en hipocondrio derecho:41-72%
Hepatomegalia: 51-92%
Masa:18%
Ictericia:23-43%
Signos torácicos( MV basal derecho) :11-48%
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Abscesos hepáticos piógenos• EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:• ANALÍTICA:
Anemia de enf. Crónica: 50-80%.Leucocitosis ( N ): 75-96%.Hipoalbuminemia.
Fosfatasa alcalina: 95-100%.Transaminasas: 48-60%.Enzimas de colestasis.Bilirrubina: 28-73%.AP: 71-87%
• HEMOCULTIVOS :+ 50%.• Cultivo del contenido de los abscesos
Diagnóstico
Microbiológico
73-100%
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Abscesos hepáticos piógenos
• TÉCNICAS DE IMAGEN:• RX TÓRAX: Patológica 1:2
-Inespecíficos: Elevación del hemidiafragma derecho, nivel hidroaéreo subdiafragmático, atelectasia, neumonitis, consolidación y derrame pleural.
• RX ABDOMEN:-Nivel aéreo / hidroaéreo intrahepático o aire en la vía biliar.
• ECOGRAFÍA: S: 79-87%.-Masa hipoecogénica oval o redondeada con bordes
irregulares. Septos internos o cavidades residuales.- Evaluación de la vía biliar.
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Abscesos hepáticos piógenos• TÉCNICAS DE IMAGEN: • TAC con contraste:-de elección. S: 95-100%.->1cm-Áreas hipodensas bien delimitadas y con realce periférico
con contraste ev. Gas(20%).
• RNM:intensidad en T1 spin-echo, intensidad en T2, realce
periférico en anillo con bordes internos definidos con gadolinio y edema perilesional.
• Gammagrafía con tecnecio, galio o indio:S:80-85%